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DIABETICO
Septiembre 2004
Colaboradores : Drs. Eberhard Schultz., Roberto Oettinger., Ronald Schild.; Ivan Duhalde,
Roberto Carrasco.
INDICE
I. Introducción.
III. Objetivos.
IV. Diagnóstico
a. Clasificación del pie diabético, según Wagner
b. Clasificación fisiopatológica
c. Estudio a realizar en los diferentes grupos.
V.- Tratamiento
a. Medidas Generales
b. Manejo del pie neuropático.
c. Manejo del pie Isquémico
Alternativas quirúrgicas
- Revascularización
- Amputaciones: Menores y Mayores
d. Manejo del pie Neuroisquémico
VIII Evaluación
IX Bibliografía.
I. INTRODUCCION.
III. OBJETIVOS.
Lograr una correcta y precoz derivación al Policlínico de Cirugía Vascular del
Hospital Clínico Regional de Valdivia de los pacientes portadores de pie
diabético.
Estudiar precozmente a los pacientes en riesgo, para su manejo médico o
quirúrgico.
Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatría, confección de plantillas
de descarga, manejo y educación por Podólogo .
Reducir el número de amputaciones mayores y menores.
Revascularización temprana
Permitir una evaluación periódica de los resultados obtenidos.
IV. DIAGNÓSTICO:
A) CLASIFICACIÓN DE WAGNER
Grado 1: úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis
superficial.
Característica : Destrucción del espesor total de la piel.
Grado 2: úlcera profunda no complicada, afecta a tendón, grasa, cápsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Características: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.
Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, ante pie,
talón).
Característica: Necrosis de parte del pie
Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistémicos.
Característica: Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pie diabético séptico, se
considera una emergencia médico quirúrgica.
B) CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL PIE DIABETICO:
1.- NEUROPATICO:
- Pulsos presentes y normales
- Indoloro
- Caliente
- Ubicación plantar de la lesión
- Presencia de callos
- Pérdida de la propiocepción
- Deformidades óseas (pie de Charcot)
- Mal perforante plantar
2.- ISQUEMICO:
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Pie doloroso
- Pies fríos
- Ubicación en ortejos o márgenes
- Alteraciones sensitivas variables
- Disminución del flujo arterial total
- Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas
- Evaluación y estudio:
- Presiones segmentarias con Doppler
- Estudio con Doppler y cálculo de índices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal,
ITB< 0,9 insuficiencia arterial periférica de algún grado, ITB< 0,65
necesidad de evaluación por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario
plantear estudio angiográfico y resvascularización,)
- Pletismografía y estudio de presión de ortejo con fotopletismógrafo. En
nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello.
- Oximetría
- Estudio óseo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafía
- Angiografía: cuando existe claudicación invalidante, dolor nocturno o
en reposo, úlceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5
V.-. TRATAMIENTO:
a.- Revascularicación:
b.- Amputaciones
- Menores:
Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de
modificaciones relativamente simples del calzado.
- Amputación digital: Necrosis circunscrita a región acra.
- Amputación transfalángica: Lesión localizada en falange media y distal.
- Amputación transmetatarsiana: Lesión de varios dedos y sus espacios
interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar surco metatarso-falángico de la planta del pie.
- Amputación atípica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una
infección o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la función
pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.
La cirugía inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando
rescatar lo mas posible
- Mayores:
Requieren de ortesis para lograr una rehabilitación adecuada, la amputación
de muslo requiere 10 veces mas gasto energético para movilizarse que la
infrarotuliana. Para elegir el nivel óptimo tiene que considerarse: El índice
tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplíteos, las condiciones de la piel
etc.
- Amputación supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies
diabéticos Wagner V.
- La amputación de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en pie
diabético.
- Amputación infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y usar
menos energía para la marcha con prótesis, habitualmente la practicamos con un
colgajo músculo-cutáneo posterior y esta indicada en fracasos de amputaciones
transmetatarsianas en pacientes no revascularizables.
- Desarticulación de rodilla: Se puede usar como amputación de aseo, no la
usamos como amputación definitiva.
- Amputación supracondilea: Rápida de practicar y de buena evolución,
aunque le significa al paciente un mayor gasto energético para usar la prótesis.
Grados I y II:
- Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con
curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides según
corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceración. Preocuparse de la educación del
paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos.
Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (después de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel terciario.
Grado V:
- Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”,
por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando
una amputación de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.
VIII EVALUACIÓN:
Nivel primario:
Nivel terciario: