Libro Ulceras

Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Coordinacin: Dr. F. Oliva Mompen Servicio de Ciruga Hospital La Merced y A.H.V.Macarena. Sevilla. Autores: Dr. F. Oliva Mompen Servicio de Ciruga Dr. J.L. Muoz Boo F.E.A del Servicio de Ciruga Hospital La Merced Sra. M.T Martnez Lao D.U.E Centro de Salud de Osuna Sra. N. Reina Glvez D.U.E Centro de Salud de Estepa Sr. J.A. Moreno Asencio D.U.E Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital La Merced Sra. E. lvarez Cabello D.U.E Servicio de Medicina Interna Hospital La Merced rea Hospitalaria V. Macarena. Sevilla. rea de Gestin Sanitaria de Osuna. 2.003 1 Dra. M. Manjn Collado Mdico de Familia del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital La Merced
Dra. M. Manjn Collado Mdico de Familia del Servicio de CC y U Hospital La Merced Sr. J.C. Huerga Domnguez Enfermero Educador Diabetes Unidad Educacin Teraputica Hospital La Merced Dr. E. Gamero de Luna Mdico de Atencin Primaria Centro de Salud de Osuna Dra. F. Pozuelo del Rosal F.E.A. del Servicio de Medicina Interna Hospital La Merced
I.S.B.N.: 84-689-0564-X D. LEGAL: CO-0087-05
NDICE Pags. 1. 2. Introduccin. Epidemiologa 5-10 Pie diabtico Fisiopatologa.. 11-17 Diagnstico.. 18-29 Clnica.. 30-35 Prevencin 36-44 Tratamiento.. 45-61 lceras por presin Etiopatogenia 62-64 Diagnstico.. 65-66 Clnica.. 67-70 Clasificacin. 71-74 Escalas.. 75-77 Prevencin. 78-87 Tratamiento 88-108 lceras venosas Diagnstico 109-124 Tratamiento 125-138
3.
4.
ANEXOS I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Gradientes o ndices tensionales Monofilamento de Semmens-Weinstein Diapasn Clasificacin de Wagner Correlacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica Programa de Educacin Teraputica en Diabetes Hoja de evaluacin del examen del pie Hoja de Seguimiento de las lceras por presin
INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA Autor: F. Oliva Mompen El objetivo del presente trabajo es facilitar los mtodos de evaluacin y las teraputicas ms efectivas para el control de un importante nmero de afectados por pie diabtico y lceras de miembros inferiores de naturaleza venosa o por presin (decbito). Con mucha frecuencia acuden a los Servicios Sanitarios pacientes con patologas mltiples, avanzada edad y lceras necrosis del pie y/o sitios anatmicos de apoyo. Generalmente, estn acompaadas de una infeccin sobreaadida. La aparicin de la lcera no suele ser aguda y tampoco se realiza la consulta en los dispositivos sanitarios de forma precoz, debido a las peculiaridades de los pacientes que suelen ser ancianos, generalmente con poca movilidad y, adems, nivel cultural bajo con comunicacin verbal deficiente de su padecimiento. Todas estas situaciones hacen que los pacientes lleguen a la puerta de Urgencias con complicaciones establecidas que requieren con frecuencia intervenciones quirrgicas y amputaciones. La escasa existencia de una adecuada prevencin sanitaria retrasa la evaluacin y tratamiento de este tipo de pacientes y favorece el desarrollo de complicaciones. Al mismo tiempo, es preciso unificar criterios de tratamiento para mejorar la asistencia, evitando la gran variabilidad de pautas de tratamiento que en ocasiones retrasan la curacin o, simplemente empeoran las lesiones previas, por existir mltiples productos comerciales a disposicin de los profesionales que son usados sin disponer de los criterios de la mejor evidencia cientfica. 4
Finalmente, la ingente inflacin de los costes sanitarios con el incremento progresivo de los gastos hace recomendable realizar un uso adecuado y racional de los productos suministrando una protocolizacin de las pautas de tratamiento que sean homogneas y fcilmente aplicables en nuestra Area Sanitaria de Osuna. EPIDEMIOLOGA Es necesario realizar un primer enfoque epidemiolgico debido a las importantes implicaciones de los pacientes afectados con el uso de los recursos sanitarios, la frecuencia de reingresos hospitalarios. Estos aspectos afectan a la calidad ofertada de los Centros Sanitarios y su conocimiento mejora las perspectivas de solucin de los pacientes con lceras por diabetes, presin o venosas. Datos epidemiolgicos en diabetes La diabetes es una enfermedad frecuente en Occidente y ocupa un lugar muy importante en nuestro medio, tanto por sus potenciales complicaciones como por el consumo de recursos (econmicos y sanitarios) y la alta frecuentacin de los pacientes en los Servicios de urgencia de los Hospitales. Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes evolucionar con una lcera en la pierna o en el pie durante el curso de su vida. Se ha establecido que el 3-4% de los pacientes con diabetes consumen el 1215% de todos los recursos sanitarios disponibles. En diversos estudios de costes realizados en Europa (Reino Unido y Holanda), se muestra que los costes relacionados con la cicatrizacin de las lceras de miembros inferiores se situaba en 15.000 Euros/paciente. Esta cifra se incrementa hasta los 45.000-63.000 Euros cuando se realiza una amputacin de dedos o supracondlea, respectivamente2.
En Europa, la prevalencia de la diabetes se sita en torno al 2-6% de la poblacin general y por cada diabtico conocido es probable que haya otro sin diagnosticar. Se pueden realizar clculos de extrapolacin de datos en poblaciones de nmero similar de habitantes a la nuestra (basados en el estudio realizado en Aragn por B. Tamayo3. As, sobre una poblacin de 7.240.000 habitantes se estima que el nmero de diabticos alcanza la cifra de 440.000 pacientes en toda la Comunidad autnoma, afectando a la Provincia de Sevilla con 1.715.000 habitantes, un total de 104.000 enfermos de diabetes (enfermos con enfermedad conocida + desconocida)4. La incidencia de la diabetes tipo 1 es de 10-12 casos nuevos por 100.000 habitantes/ao. En el tipo 2, es de 60-150 casos nuevos por 100.000 habitantes/ao. En el 85% de las amputaciones en diabticos se observa la existencia previa de una lcera en el pie, que condiciona la evolucin posterior a infeccin y necrosis, en el contexto de disminucin del flujo arterial, neuropata perifrica, deformidades y traumatismo menor previo en el pie. Se aaden otros factores que influyen en el desarrollo de lceras en el pie adems de las referidas, como son la existencia de callosidades, prominencias seas, calzado inapropiado, objetos dentro de los zapatos y la existencia de poca formacin cultural y bajo nivel socio-econmico 5,6.
La mortalidad por diabetes es 2-3 veces superior a la media cuando es diagnosticada despus de los 40 aos. En Europa, la tasa de muerte oscila entre 8-32/100.000 habitantes.
En Espaa, la tasa es de 23.2/100.000 habitantes, siendo superior en la mujer respecto al hombre (29.3 frente a 16.1). Datos epidemiolgicos en lceras por presin Las lceras por presin (UPP) se definen como la prdida de tejido ocasionada por isquemia secundaria a la presin mantenida sobre una prominencia sea. Como consecuencia de ello, se produce una interrupcin de la circulacin tisular, desarrollando una isquemia localizada que condicionar la aparicin de una necrosis del tejido afecto. La O.M.S. utiliza la incidencia de las UPP como un indicador para determinar la calidad de una red hospitalaria determinada. En un estudio realizado en Catalua7 sobre 811 pacientes tratados en un Centro de larga estancia (565 mujeres y 246 hombres), se observ una prevalencia de 108 casos de UPP en pacientes dentro del Centro sanitario, lo que supone el 13,3%. Es ms frecuente en mujeres que en hombres en una proporcin superior a 2:1. La incidencia de la UPP es superior en un 50% en los meses de verano probablemente debido a la deshidratacin por calor y dficit nutricional por inapetencia. Datos epidemiolgicos en las lceras venosas En la poblacin adulta la enfermedad varicosa de miembros inferiores es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica. Se calcula que el 15% padece de Insuficiencia venosa y el 0.5-1% llega a desarrollar una lcera en las piernas8.
En Espaa, en un estudio realizado9, se observ una prevalencia de varices en el 10% de la poblacin, existiendo una correlacin entre varices y la edad, sexo femenino, obesidad y embarazo. La prevalencia de lceras activas 0.1-0.2% y las lceras crnicas el 1%. Factores de riesgo: Edad: Se observa un incremento de varices a partir de la tercera dcada de la vida. Se producen cambios de prdida de elasticidad de los tejidos, favorecindose la presencia de dilataciones varicosas. Sexo: Predominio femenino de 5 a 1, debidos a mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales. Obesidad. Movilidad: La actividad laboral en bipedestacin favorece el desarrollo de varices frente a las que se realizan sentadas (prevalencia de 66% frente a 33% en el porcentaje de enfermedad varicosa). Herencia: Aunque no se ha demostrado una relacin directa, se observa un incremento en el seno de familias afectadas por varices10.
Bibliografa 1. Connor H.; Prevention of diabetic foot problema: identification and the team apporoach. In: Boulton,AJM; Connor, H. and Cavangh, PR (eds), The foot in Diabetes, 2nd ed. Wiley, Chichester, 1994:5767. Apelqvist, J.; Ragnarsson-Tennvall, G. et al. Diabeic foot ulcers in a multidisciplinary setting an economic analysis of primary healing and healing with amputacion. J. Int. Med. 1994; 235:463471. Tamayo, B.; Faure, E. et al. Prevalence of Diabetes and Impaired Glucose Tolerance in Aragon, Spain. Diabetes Care 1997;4:534-ss. 8
2.
3.
4. 5.
Fuente I.N.E. Padrn Municipal ao 1998. Consenso Internacional sobre el pie diabtico (CISPD). 2001. Pag. 20. 6. Apelqvist, J.; Agardh, C-D. The association between clinical factors and outcomr of diabetic foot ulcers.Diabetes Rev Clin Pract 1992;18:43-53. 7. Cordom, A. Clinica del Carmen. Estudio sobre lceras por presin (UPP). Villafranca del Peneds, 1997. Espaa. 8. Sidney, R. In: Varioose veins and telangectasias. St. Louis; 1993:12-47. 9. Estevan Solano, J. Enfermedad venosa en Espaa. Cuantificacin epidemiolgica. Hospital Central de Asturias. (Flevolinfologa; n1, pagina 2). 10. Lozano, F.; Jimenez-Cosso, JA.;Ulloa, J.: La insuficiencia venosa crnica en Espaa. Estudio Epidemiolgico RELIEF. Angiologa 2001;53 (1):5-16.
PIE DIABTICO. FISIOPATOLOGA Autor: F. Oliva Mompen El pie diabtico se define como la alteracin de base neuroptica, inducida por la hiperglucemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se produce la lesin y/o ulceracin del pie, previamente acontece un desencadenante traumtico sobre el mismo1. En el desarrollo del pie diabtico (PD) existen tres factores fundamentales: la neuropata, la isquemia y la infeccin. Sobre ellos acta la presencia de hiperglucemia mantenida (superior a 130 mgr) durante un perodo superior a los 10 aos como base fisiopatolgica que condiciona el desarrollo posterior del pie diabtico. Neuropata La neuropata es el conjunto de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa perifrica en los diabticos. Se presenta en el 50% de los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM) y supone un riesgo importante para el desarrollo de lceras en el pie 2,3. Entre los signos de neuropata se encuentran menor sensacin de dolor, ausencia de sudoracin y atrofia muscular. El aumento del umbral del dolor y la prdida sensorial conlleva vulnerabilidad ante pequeos traumatismos continuados, formacin de callosidades y deformaciones seas por subluxacin plantar de las articulaciones metatarsofalngicas y dorsal de la interfalngica 4,5. Cuando se desarrolla una ulceracin tras presin mantenida o traumatismo local, sta se localiza preferentemente en la porcin de
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apoyo de los metatarsianos primero y quinto, y a nivel del calcneo en su extremo posterior 6. La insensibilidad y deformacin del pie presentes en la neuropata provocan una marcha inestable. La presencia de microtraumas repetidos por calzado inadecuado, caminar descalzo o mal cuidado de las uas pueden ocasionar una lcera en el pie. La neuropata motora conlleva atrofia muscular y favorece la deformidad en flexin de los dedos de los pies, ello condiciona un aumento de la presin a la marcha bajo las cabezas de metatarsianos y en dedos del pie. La neuropata autonmica provoca anhidrosis, la piel se seca y aparecen grietas y fisuras. Al mismo tiempo, se desarrollan derivaciones arteriovenosas y el pie se presenta caliente, edematoso y con las venas dorsales distendidas 7. Diferencias entre lceras neuropticas e isqumicas
lceras neuropticas Sobre cabezas de metatarsianos. Hiperqueratosis. Pie con temperatura normal. Pie indoloro. Pulsos palpables lcera de base roja y sangrante. lceras isqumicas Zonas de traumatismo de calzado. Porcin distal, lateral de dedos o metatarsianos. No hiperqueratosis. Pie fro con alteracin trfica. No se palpan pulsos. lcera con fondo fibroso y dolorosa.
Adems de las lceras neuropticas y de las isqumicas puras, existen de forma frecuente un grupo mixto de lceras neuroisqumicas. Dado que se ha demostrado que la prdida sensorial es un importante factor predictivo de generacin de lceras en el pie, es esencial realizar, de forma peridica, una exploracin neurolgica a todos los pacientes diabticos. 11
Isquemia La isquemia de los miembros inferiores en la DM es de gran prevalencia afectando al 25% de todos los pacientes y es la causa ms frecuente de amputaciones de miembro inferior no traumtico. La enfermedad vascular perifrica (EVP) que ocasiona insuficiencia arterial es el factor de mayor importancia que se relaciona con la evolucin de una lcera de pie diabtico. Los factores que ms se asocian al desarrollo de arteriosclerosis son el consumo de tabaco, la hipertensin y la diabetes. La aterognesis produce acumulacin de lipoprotenas dentro de la pared de los vasos, a nivel del espacio subendotelial, que posteriormente sufre un proceso de oxidacin. Tras ello, los monocitos actan fagocitndolas produciendo proliferacin de clulas musculares lisas de la pared arterial. Durante este proceso se forman placas en la ntima, que pueden ulcerarse o fragmentarse desarrollndose un fenmeno de agregacin plaquetaria y trombosis 8. En los pacientes con DM se aceleran los cambios aterognicos que ocluyen arterias y desarrollan isquemia, existiendo ciertas caractersticas de la arteriosclerosis en la DM frente a los no diabticos.
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Diferencias de la arteriopata en diabticos y arteriosclerosis sin diabetes

Diabticos Ms habitual. Aparicin precoz. No diferencia por sexos. Evolucin ms rpida. Multisegmentaria. Bilateralidad. Ms distal (Troncos tibio-peroneos). No diabticos Espordica. Edad avanzada. Ms frecuente en el varn. Evolucin lenta. Afectacin frecuente ms proximal: sector aorto-iliaco y femoral. Unilateral con mayor frecuencia.
La arteriopata en la DM muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna (troncos tibioperoneos) y tiende a ser bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia por macroangiopata es cuatro veces mayor en el hombre y ocho en la mujer diabticos respecto a la poblacin general 9. En la oclusin arterial crnica la existencia de vasos colaterales compensa la demanda de flujo arterial. Segn Fontaine, existen cuatro etapas en la enfermedad vascular perifrica:
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Enfermedad arterial oclusiva sin sntomas clnicos Claudicacin intermitente Dolor isqumico en reposo Ulceracin / gangrena
La progresin de la enfermedad vascular se traduce en la aparicin de las etapas, sucesivamente. Sin embargo, existen pacientes que pueden tener una enfermedad oclusiva grave y no manifestar sntomas hasta las fases finales de la presentacin de gangrena, esto puede ser debido a la presencia de neuropata perifrica.
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Cuando se establece una enfermedad vascular perifrica en la DM puede evolucionar a la aparicin de isquemia crtica crnica, ello indica la existencia de un riesgo importante de amputacin sino se realizan los medios adecuados de revascularizacin del miembro afecto. Los criterios que definen en la actualidad la presencia de isquemia crtica son uno de los siguientes 10. 1. 2. Dolor isqumico en reposo persistente, que requiere analgesia por un perodo superior a las dos semanas. Ulceracin o gangrena del pie o de los dedos, con presin sistlica del tobillo < 50 mmHg o < 30 mmHg en el dedo.
Cuando no existe insuficiencia arterial crnica el cociente entre la presin arterial sistlica determinada en el tobillo respecto a la del brazo se establece en un rango de >0.9-<1.3. (ndice tobillo brazo: ITB). En la enfermedad vascular grave el ITB es <0.5 y cuando hay vasculopata moderada la cifra de ITB es de >0.5-<0.8. En cualquier caso, debe descartarse la existencia de isquemia grave (aunque no se halle presente la existencia de gangrena) en todo paciente con presencia de: dolor de reposo, ITB<0.5, ndice dedo pie/brazo<0.3. El ITB es posiblemente el factor pronstico de mayor importancia, ya que la presencia de un ITB<0.5 conlleva un riesgo relativo de 2.3 veces ms posibilidad de precisar ciruga arterial directa o sufrir amputacin mayor respecto a los que tienen ITB>0.5 11. Infeccin La infeccin del pie diabtico es una complicacin grave que conlleva a la necesidad de amputacin hasta el 25-50% de los casos. La presencia 14
de fisuras en la epidermis y erosiones favorecen la infeccin por bacterias, cuya flora suele ser polimicrobiana y con mayor incidencia de bacilos tipo Staphylococus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y tambin gram-negativos y anaerobios. Existe en el diabtico una disminucin de los mecanismos de defensa ante la infeccin inducida por la existencia de neuropata previa que provoca la aparicin de fisuras y lceras ante los repetidos microtraumas y presin sobre reas de apoyo y/o roce del pie. Existe adems, una alteracin de la respuesta inflamatoria habitual a la presencia de microorganismos que atraviesan la barrera cutnea, esto es debido a que los tejidos isqumicos y el incremento de la vasoconstriccin a nivel del pie impiden una respuesta normal de los polimorfonucleares que tienen afectada su capacidad de fagocitar bacterias. De igual forma, el dficit de insulina se asocia a un mayor grado de edema y disminucin de red capilar lo que favorece la disminucin de la tasa de granulocitos y su accin directa junto con los monocitos para fagocitar grmenes 11. Bibliografa: 1. Hatary, Y.: Diabetic peripheral neuropathy. Ann Inter Med 1987;107:546-59. 2. Boulton, A.J.M.; Gries, F.A.; Lervell, J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetic Med. 1998;15:508-514. 3. Young, M.J; Breddy, J.L.; Veves, A.; Boulton, A.J.M. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. Diabetes Care 1994; 17:557-561. 4. Greene, D.A.; Lattimer, S.A.; Sima, A.A.F. Pathophysiology of diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkins Diabetes Mellitus.EDS. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990. 5. Boulton, A.J.M.: Peripheral neuropathy and diabetic foot. The foot 1992;2:67-72.
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6.
Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga vascular. (SEACV). Junio, 1997: pgina 8. 7. Laing, P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (suppl 2): 11-19. 8. Jorneskog, G.; Brismar, K.; Fagrell, B: Prfonouncede skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control. Diabetologia 1998;4:410-415. 9. Armstrong, D.G., Lavery, L.A. : Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Phys 1998; March 15: 13251336. 10. Consenso internacional sobre el pie diabtico; 1999, pag. 37. Ros, E.; Fernandez Quesada, F.: Cardiovascular risk factors, 2002;11:3849.(k) 11. Blanes, J.I.; Lluch,.I.; Morillas, C. et al. En: Tratado de pie diabtico 2002; Cap II: pag 19-31.
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PIE DIABTICO. DIAGNSTICO Autoras: E. lvarez Cabello y M. Martnez Lao Anteriormente se ha descrito el pie diabtico como una entidad clnica en cuya instauracin y posterior evolucin interviene una fisiopatologa plurifactorial, bsicamente neuroptica, artroptica y vascular1. Vamos a exponer las bases de su diagnstico, fundamentalmente dirigido a establecer una profilaxis primaria efectiva. La exploracin deber realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 0 de la clasificacin de Wagner- ANEXO 4) y en los posteriores controles de seguimiento2. Es de tal importancia el diagnstico precoz, que la inspeccin del pie debe hacerse en simultaneidad al diagnstico de DM1. Definicin de pie de riesgo: alteracin de base neuroptica inducida por la hiperglicemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se produce previo desencadenante traumtico la lesin y/o ulceracin a nivel del pie (nivel evidencia 1)2. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO Una vez realizada la anamnesis que nos permite conocer los aspectos generales de la metabolopata, la fase diagnstica siguiente ser la inspeccin peridica. La ausencia de sntomas no significa que los pies estn sanos3.
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El examen del pie diabtico debe incluir: Inspeccin peridica y examen del pie de riesgo. Exploracin en el pie diabtico complicado.
INSPECCIN PERIDICA Y EXAMEN DEL PIE DE RIESGO Examen clnico. Exploracin neurolgica Exploracin osteoarticular. Exploracin vascular.
Examen clnico3 Debe examinarse a todos los pacientes diabticos al menos una vez al ao en cuanto a posibles problemas en el pie y a los pacientes con factores de riesgo demostrado con ms frecuencia (1-6 meses).
Historial: lcera/amputaciones previas. Anterior educacin del pie Aislamiento social Mal acceso a atencin sanitaria. Andar descalzo. Neuropata: Cosquilleo o dolor. Prdida de percepcin. Estado vascular Desaparicin del vello del dorso. Engrosamiento y deformidad de las uas (onicogriposis). Atrofia de tejido celular subcutneo. Rubor del pie en declive.
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Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas Piel
Claudicacin intermitente o dolor en reposo que mejora con el declive. Pulsos pedios y tibial posterior. Asimetra de temperatura y coloracin.
Color, temperatura, edema. Patologa de las uas, uas mal cortadas Ulceras. Callosidad, sequedad, grietas, maceracin interdigital.
Huesos/articulacin. Deformidades (dedo en garra, dedo en martillo). Prominencias seas. Prdida de movilidad. Pie de Charcot. Calzado/medias. Evaluacin del interior del calzado. Tacones. Compresin de las medias.
Exploracin instrumental neurolgica La prdida sensorial debido a polineuropata diabtica puede evaluarse usando las tcnicas siguientes: Percepcin de la presin: Monofilamento de Semmens-Weinstein (10 gramos) Lugares y forma de aplicacin en Anexo 23. Las zonas a explorar no estn totalmente consensuadas. No se aplicar en zonas con hiperqueratosis importantes o callosidades1. Su sensibilidad es del 95-100%.
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Su especificidad del 80% en la deteccin de pacientes con neuropata sensitiva1. Percepcin de la vibracin: Diapasn de 128 Hz. Forma de realizacin del examen en Anexo 33. Es predictiva de riesgo de ulceracin con una sensibilidad del 80% y especificidad del 60%1. Discriminacin: Pinchando con un alfiler (dorso del pie, sin penetrar en la piel)3. Sensacin tctil: Algodn hidrfilo (dorso del pie). Reflejos: Reflejo del tendn de Aquiles. Su ausencia indica existencia de neuropata. Su presencia no la descarta. Exploracin osteoarticular complementaria1 Adems de la inspeccin de la morfologa del pie, en ausencia de clnica, debe procederse a una exploracin complementaria basal, mediante radiografa simple en proyecciones anteroposterior y oblicua. Este estudio tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 63%,2 en cuanto a la identificacin de existencia de lesiones seas en los grados 0-1 de la escala de Wagner (Anexo 4). 20
En fases clnicas ms avanzadas grado 2-5 si existe sospecha de ostetis u osteomielitis y la exploracin simple no es concluyente, debe realizarse estudio complementario mediante TAC, RNM, que tiene una especificidad del 93 % y sensibilidad del 88%2 (nivel evidencia 1). Exploracin vascular. Exploracin funcional hemodinmica (EFH) Aunque el componente vascular no es un factor determinante en la instauracin del pie diabtico, s lo es en la precipitacin de las lesiones hacia las fases de necrosis y/o gangrena1. An en ausencia de clnica y positividad de pulsos, el EFH es preceptivo desde el mismo momento de establecer el diagnstico de la diabetes mellitus.
Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el diagnstico de las isquemia crnica de extremidades Exploracin funcional hemodinmica Estudios a realizar Doppler Bi-direccional ndices tensionales. Curvas de velocimetra. Test de esfuerzo. Morfologa Vascular Curvas de volumen de pulso Test de bloqueo simptico Tensin transcutnea O2, CO2 Temperatura cutnea Test de bloqueo simptico. Circulacin cutnea Morfologa y dinmica capilar.
Eco-Doppler Modo B Pletismografa
Oximetra Termometra
Lasser-Doppler Capilaroscopia
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Recomendaciones del consenso de la SEACV sobre PD. 1. Debe realizarse una exploracin vascular de despistaje de arteriopata asociada a pie diabtico en la que debe valorarse la presencia o ausencia de pulsos a nivel tibial posterior, pedio, poplteo y femoral. (Recomendacin 5). 2. Valoracin de la temperatura y color de la piel (nivel de evidencia 1)2 . (Recomendacin 5). 3. Sobre las exploraciones funcionales hemodinmicas (ndice Doppler) los ndices tensionales medidos mediante tcnica Doppler constituye un estudio preceptivo a realizar tanto en la anamnesis inicial como ante la sospecha clnica de la progresin de la arteriopata (nivel de evidencia 1) (Anexo 3). (Recomendacin 6). 4. Estos ndices tienen carcter de definicin de grado de isquemia y predictivo en cuanto a la viabilidad de la tcnica quirrgica de revascularizacin y eleccin del nivel de amputacin. Son definitorias de isquemia crtica: Presiones < de 50 mmHg a nivel maleolar Presiones < de 30 mmHg a nivel digial Indican pronstico incierto en cuanto a revascularizacin del sector Fmoro-Poplteo o nivel de amputacin distal: ndice M/B < 0.30 (Nivel de evidencia 1)2. (Recomendacin 7)
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5. Lser-Doppler. Poca utilidad en (Recomendacin 9). (Nivel de evidencia 4).
la
prctica
clnica.
6. Capilaroscopia. Su complejidad exploratoria lo hace de difcil aplicabilidad clnica. (Recomendacin 10). (Nivel de evidencia 1). 7. Termometra. Utilidad pronstica sobre la capacidad vasoactiva. (Recomendacin 11). (Nivel de evidencia 1). Valor predictivo en los test de bloqueo simptico cuando el aumento de temperatura en el dorso de la mano o el pie experimenta un diferencial de 3 o ms grados centgrados. Mayor fiabilidad que el test pletismogrfico de hiperemia reactiva. (Recomendacin 11). (Nivel de evidencia 1). 8. Exploracin angiogrfica.
Constituye la exploracin bsica e imprescindible sobre la que articular las tcnicas de revascularizacin. (Recomendacin 13). (Nivel de evidencia 1). EXPLORACIN EN EL PIE DIABTICO COMPLICADO Signos y sntomas que nos ayudan a valorar los signos de infeccin. - Generales: mal control metablico del paciente, fiebre, taquicardia, leucocitosis persistente, elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. - Locales: herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutneas con cambio de coloracin, eritema en el pie,.edema del pie, presencia de linfangitis, crepitacin en los tejidos adyacentes de la herida, supuracin evidente de los bordes de la herida a la presin.
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En las fases de complicaciones clnicas estadios 2-5 de la escala de Wagner. (Anexo 4), la exploracin debe precisar: 1 Estructuras afectadas. Profundidad de la infeccin. Flora microbiana.
Si tras la desbridacin de la lesin ulcerosa esta contacta con zonas seas debe asumirse la presuncin de osteomielitis con un valor predictivo positivo del 89%. Si el hueso est totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la certeza diagnostica es del 100%. El cultivo de la lcera es preceptivo en todas las circunstancias y debe realizarse sistemticamente previo a la pauta antibitica.. GRADIENTES O NDICES TENSIONALES La determinacin de la presin del tobillo es el mtodo ms utilizado para diagnosticar y cuantificar la enfermedad vascular perifrica. Sin embargo la presin del tobillo puede estar falsamente elevada debido a la calcificacin de las arterias 3. Realizados mediante doppler bidireccional (frecuencia de 7.5 mHz) interrelacionan la presin sistlica a nivel maleolar e infracondileo con la presin sistlica humeral1. Tensin sistlica en arteria tibial anterior y/o posterior IT = Tensin sistlica en arteria humeral. Se consideran como normales: valor > = 1.0-1.2 24
Son indicativos de alteracin hemodinmica: valor < 1

RELACIN T/B <0.5 >0.5 y <0.8 < 0.9 ALTERACIN Enfermedad Vascular Grave (afectacin multisegmentaria) Enfermedad Vascular Moderada( afectacin segmentaria) Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses
Correlacin clnico-hemodinmica en la Isquemia Crnica de extremidad inferior (Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada) Grado clnico de Clnica Lmites del ndice Leriche y Fontaine tensional maleolar Claudicacin intermitente a distancia larga 1.25-0.90 I (>500 m en terreno llano) IIa Claudicacin intermitente a distancia media ( 250-500m en terreno llano) Claudicacin intermitente a distancia media (< 250m en terreno llano Sintomatologa neurolgica en situacin de reposo ( disestesias, paresterias, hiperalgesia) Alteraciones del trofismo 0.90-0.60
IIb
0.60-0.40
III
<0.40
IV
Variable
MTODO DE MEDICIN DE PRESIN ARTERIAL SISTLICA POR TCNICA DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO PARA EVALUACIN DE RIESGO PARA EL PIE DIABTICO La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda Doppler. Debe utilizarse la medida ms alta de las dos. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5 minutos antes de la determinacin de la PAS. 25
El transductor de doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedias y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y despus se deshincha suavemente. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2mmHg/seg) para asegurar el punto exacto. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice Tobillo /braquial. (ITB) OSCILOMETRA5 Su finalidad es poner de manifiesto grficamente la amplitud de la pulsatilidad arterial, dndonos una informacin grosera del dficit circulatorio existente. No se puede hablar de valores oscilomtricos absolutos, normales o patolgicos, ya que existe una gran variabilidad entre las personas e incluso de unos aparatos a otros, por lo que las cifras obtenidas se comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del sujeto explorado. Para una exploracin completa se aplicar el manguito en el tercio superior del muslo, tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna y tercio inferior de la pierna, en ambos miembros inferiores y tanto en reposo como tras dos minutos de ejercicio vigoroso con dichos miembros. Hay autores que consideran que la aplicacin del manguito 26
en el tercio superior de ambas piernas, en reposo y tras ejercicio, nos da suficiente informacin en la mayora de los casos y est sujeta a menos errores. Normalmente el ndice oscilomtrico debe ser idntico para ambas extremidades para un mismo nivel y grado de presin y ste ndice ser mayor cuando la presin del manguito es igual a la presin sistlica del paciente medida a nivel braquial, disminuyendo su valor cuando la presin del manguito se aleja tanto por arriba como por debajo de la presin sistlica ya referida. Ante arterias calcificadas (hecho relativamente frecuente en diabticos) o presencia de arritmias la interpretacin de las curvas oscilomtricas se complica enormemente. Anexo 4. Clasificacin de Wagner6. DIAGNSTICOS ENFERMEROS MS COMUNES EN PACIENTES CON PIE DIABTICO7 Afrontamiento inefectivo. Aislamiento social. Desequilibrio nutricional por exceso. Deterioro de la adaptacin. Deterioro de la movilidad fsica. Disfuncin sexual. Incumplimiento del tratamiento: especificar. Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Riesgo de lesin. 27
Temor.
Bibliografa 1. 2. Marinel-lo, J.; Roma, L.; Carreo, P.et al:Tratado del pie diabtico, 2000; Cap VI Pag 113,137. Marinel-lo, J; lanes, J.L.; Escudero JR et al: l Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobe el Pie Diabtico. Angiologa 1.997. International Working Group on the diabetic foot. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico. 1.999. Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999. Daz Snchez, S.; Gordillo Lopez, F.J.; Gonzalez Gonzalez, A.I.; Puche Lpez, N.; Fernndez Vicente, T. Gua sobre patologa arterial y venosa. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Protocolos 2001. Doyma. Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122. NANDA
3. 4. 5.
6. 7.
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PIE DIABTICO. CLNICA Autora: F. Pozuelo del Rosal DEFINICIN (ver fisiopatologa): nivel de evidencia 11. CLASIFICACIN (1,2). Escala de Wagner 3: Grado 0: sin lesin trfica. Se consideran hiperqueratosis o grietas, deformidades (hallux valgus, pie cavo), micosis (pie de atleta y onicomicosis), verruca pedis, ampollas, onicocriptosis (ua encarnada), onicogrifosis (engrosamiento ungueal), onicocanxis (deformidad). Grado 1: lcera superficial con posible celulitis superficial. Grado 2: lcera profunda, no complicada, que afecta a tendn, hueso o cpsula sin osteomielitis (hacer radiografa). Grado 3: lcera profunda, complicada con manifestaciones infecciosas como osteomielitis y abscesos. Ingreso urgente. Grado 4: gangrena necrotizante limitada. Hospitalizacin para estudio de circulacin perifrica y valoracin de tratamiento quirrgico. Grado 5. Gangrena extensa con afectacin general. Hospitalizacin urgente. (Nivel de evidencia 1)1. DIAGNSTICO 1,4,5 Ha de ser exhaustivo en la identificacin y evaluacin del grado de participacin de todos los elementos fisiopatolgicos (neuroptico, seo, vascular y drmico). 29
Esta exploracin debe realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 1 de Wagner) y en los posteriores controles de seguimiento. Inspeccin peridica. En posicin supino incluyendo zapatos y medias. Identificacin del paciente de alto riesgo. Factores que detectarse a travs de la anamnesis y examen clnico: pueden
lcera previa Amputacin Falta de contacto social Falta de formacin Alteracin de la percepcin de proteccin Alteracin de la percepcin de vibracin Ausencia de reflejo aquleo Callosidades Deformidades del pie Ausencia de pulsos pedios Calzado inapropiado
El diagnstico de las patologas no ulcerativas se realiza generalmente por inspeccin. En la onicomicosis es efectiva la Tcnica de Koh para visualizar hongos y micelas. Generalmente no responde a tratamiento tpico y precisa tratamiento sistmico. En la verruga pedis es necesario comprobar el estado vascular antes de aplicar crioterapia, quimioterapia o ciruga. Evitar custicos. En las ampollas es importante verificar la causa y corregir. Slo se drenan las grandes a tensin.
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La onicocriptosis a veces precisa tratamiento quirrgico (matrictectoma total o parcial). Precisa una cuidadosa evaluacin vascular previa. NEUROPATA DIABTICA Puede originar lcera neuroptica. Se presentan en zonas de presin o deformidad del pie. Tiene tres localizaciones prevalentes: zonas acras de primer y quinto metatarsianos y zona posterior de calcneo. Suelen ser redondeadas, con callosidades periulcerativas e indoloras. Perfusin arterial correcta con pulsos pedios conservados. Definicin: presencia de sntomas o signos de disfuncin nerviosa perifrica en pacientes con diabetes mellitas, tras exclusin de otras causas. Diagnstico1,6,7: precisa un meticuloso examen neurolgico del pie. Algodn: valora la sensibilidad superficial. Reflejo aquleo: su ausencia indica neuropata pero su presencia no la descarta. Estas dos maniobras presentan un nivel de evidencia 11. Diapasn de 128 Hz: explora la sensibilidad vibratoria. Alfiler (si piel intacta): explora la discriminacin. Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 gr).
ARTROPATA NEUROPTICA Se manifiesta por fracturas espontneas asintomticas. Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis. En su fase ms avanzada origina una artropata global (de Charcot) y tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
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La artropata de Charcot se caracteriza por subluxacin plantar del tarso, prdida de la concavidad medial del pie por desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina y luxacin tarsometatarsal que puede existir o no1. La radiografa simple del pie (oblicua y anteroposterior) tiene una especificidad del 80 % y una sensibilidad del 63 % en los grados 0 y 1 de Wagner (nivel de evidencia 1). Si se sospecha osteomielitis habr que valorar TAC, RMN, gammagrafa asociada a pedigrafa dinmica. LCERA NEUROISQUMICA Necrosis generalmente seca en localizacin laterodigital que progresa rpidamente a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreaadida. Los pulsos suelen estar abolidos y suele existir una neuropata previa. PIE DIABTICO INFECTADO Celulitis superficial que en el 95 % de los casos es causada por un nico germen patgeno (estafilococo aureus o estreptococo). Infeccin necrotizante que afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana cuando se forman abscesos, el proceso se puede extender a los compartimentos plantares. Osteomielitis. Generalmente afecta a los dedos 1, 2 y 5. Cuando faltan inflamacin y dolor es difcil distinguirla de la artropata no sptica. La exteriorizacin sea en la base de una lcera tiene un valor predictivo del 100 %.
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ENFERMEDAD VASCULAR1,4 Diagnstico: Historia de claudicacin o dolor isqumico de reposo. Inspeccin: color y temperatura, variaciones posturales, ulceracin, necrosis cutnea o gangrena. Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores. Si no hay pulsos a este nivel, palpar poplteos y femorales (nivel de evidencia 1). Tensin arterial diferencial brazo/tobillo mediante doppler, en posicin supina si no objetivamos pulsos. Si es menor de 0'9 estamos ante una enfermedad arterial oclusiva.
ISQUEMIA CRTICA CRNICA Definida por uno de los dos criterios siguientes: 1. 2. Dolor isqumico persistente en reposo que requiere analgesia peridica durante ms de dos semanas. Ulceracin o gangrena del pie o los dedos.
Acompaado de presin sistlica en tobillo menor de 50 mmHg o en el dedo menor de 30 mmHg. ndice brazo/tobillo menor de 30 indica un pronstico incierto en cuanto a revascularizacin del sector fmoro-poplteo o nivel de amputacin distal (nivel de evidencia 1). La angiografa es una tcnica imprescindible si se van a realizar procedimientos de revascularizacin.
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En diabticos es importante realizar seriaciones completas para obtener informacin inequvoca del estado de los troncos tibio-peroneos en su sector ms distal y arco plantar (nivel de evidencia 1). Bibliografa: 1. 2. 3. Consenso de la SEACU sobre Pie Diabtico. Pag. 2. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie Diabtico. Calhoun, J.M.; Cantrell, J.; Cobos, J. et al. Treatment on diabetic foot infections: Wagner clasification, therapy and outcome. Foot Ankle 1988; 9:101-108. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico por el subgrupo de trabajo internacional sobre el Pie Diabtico. Complicaciones vasculares de la Diabetes. Advanced Wound Care. Brodsky, J.W. The diabetic and insensitive foot. J Orthop Surg 1989;3:1-8. Veves, A.; Sarnow, M.R. Diagnosis, classification and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Clin Pediat Surg 1995;12:19-30.
4. 5. 6. 7.
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PIE DIABTICO. PREVENCIN Autor: J.C. Huerga Domnguez INTRODUCCIN Si definimos prevencin como cualquier medida que permita reducir la posibilidad de aparicin de una afeccin o enfermedad o bien interrumpir o aminorar su progresin1,2, pueden clasificarse las actividades preventivas en 3 niveles: Prevencin primaria, secundaria y terciaria3,4. PREVENCIN PRIMARIA Conjunto de medidas sanitarias destinadas a disminuir la incidencia de alteraciones en el pie del paciente diabtico. 1. Control de complicaciones de la diabetes: El riesgo de lceras o amputaciones es mayor en las personas con diabetes que padecen complicaciones cardiovasculares, renales u oculares1, por lo que ser muy importante su deteccin y tratamiento precoz. 2. Control factores riesgos de vasculopata perifrica: Hiperglucemia, Tabaquismo, Hipertensin Arterial y Dislipemia.
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3. Valoracin pie diabtico: La inspeccin frecuente y el examen del pie van a ser fundamentales para identificar el riesgo de ulceracin o amputacin. Las principales guas clnicas para la diabetes mellitus1,8,10,11,12 coinciden en que esta sea al menos anual y en la que se valore: Neuropata, pulsos, piel, deformidades y calzado. En nuestra Comunidad Autnoma, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, en el Proceso Asistencial Integrado de la Diabetes Mellitus5,6, recomienda que se realice desde el momento del diagnstico de la DM2 y a partir de los 5 aos del diagnstico de la DM1, una exploracin anual completa del pie para la deteccin de pie de riesgo. La Neuropata perifrica con prdida de sensibilidad es uno de los principales predictores de lceras y amputaciones. Las herramientas que tenemos a nuestra disposicin para detectar la neuropata de una forma fcil, rpida y con evidencia cientfica contrastada son el monofilamento de 10 gr (5,07 Semmens-Weinstein) (Anexo 2) y el diapasn (128Hz) (Anexo 3)1,5-8,10-13, debiendo ser su uso habitual en cualquier nivel de atencin a personas con Diabetes, pues una deteccin precoz de esta afectacin va a permitir una actuacin teraputica en los estados ms iniciales, evitando as un importante porcentaje de lesiones y amputaciones. Segn el Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico13 existen una serie de factores relacionados con la aparicin de la lcera del pie y sobre la que tendramos que dirigir nuestra anamnesis y exploracin.
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Factores relacionados con la lcera de pie lcera/Amputacin previa Neuropata: Sensorial motora Traumatismo: Calzado inapropiado, andar descalzo, cadas/accidentes, objetos dentro de los zapatos. Biomecnica: Movilidad articular limitada, prominencias seas, deformidad / osteoartropata en el pie, callosidades. Enfermedad vascular perifrica. Situacin socio econmica: Clase social baja, mal acceso a atencin sanitaria, incumplimiento / desidia, poca formacin.
Hoja de evaluacin del examen del pie: el pie presenta riesgo si se dan cualquiera de los siguientes Deformidad o prominencia sea SI/NO Piel no intacta SI/NO Neuropata -Monofilamento indetectable SI/NO - Diapasn indetectable SI/NO Prdida anmala, callosidad SI/NO Prdida de movilidad articular SI/NO Pulsos en el pie - Arteria posterior tibial ausente SI/NO - Arteria dorsal del pie ausente SI/NO Decoloracin postural SI/NO Otros - lcera previa SI/NO -Amputacin SI/NO Calzado inadecuado SI/NO Acciones a realizar Medidas recomendadas Derivacin 3. Categorizacin del riesgo: 37
SI/NO SI/NO
Directrices prcticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabtico
Sistema de clasificacin de riesgos Categora 0 1 2 Perfil de riesgo Sin neuropata sensorial Neuropata sensorial Neuropata sensorial y signos de enfermedad vascular perifrica, deformidades en el pie, o ambos lcera previa Frecuencia de reconocimiento Una vez al ao Una vez cada 6 m Una vez cada 3 m
Una vez cada 1-3 m
5. Educacin teraputica: Una parte fundamental del tratamiento integral de la diabetes es la educacin diabetolgica y sta debe garantizar que el paciente adquiera los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para su autocuidado, dirigindola a motivar y capacitar al paciente para que se responsabilice del control de su enfermedad. Dentro de un programa educativo general, planificado y estructurado que debe recibir toda persona con Diabetes como parte de la prevencin primaria, debera incluirse la educacin teraputica sobre la higiene y los auto-cuidados del pie. As lo entiende tambin la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV)7, que recomienda, basndose en nivel de evidencia 1, instruir al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de profilaxis, y para tal efecto realiza una serie de recomendaciones para el autocuidado en el pie diabtico:
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Recomendaciones para la prevencin de lesiones en el pie diabtico: 1. Inspeccin diaria de los pies para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. 2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que deberan ser eliminados. 3. El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos: Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea Modificacin de zonas de apoyo conflictivas Aportacin de amplia superficie
Por tanto el tipo de zapato debe ser extraprofundo y ancho; cuando no exista deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a ortesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. 4. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. 5. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.
6. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. 7. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos.
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8. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo. 9. No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. 10. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. 11. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. 12. Aplicar crema hidratante despus del bao. 13. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora. PREVENCIN SECUNDARIA Cuando ya existe un pie de riesgo, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de la afeccin mediante el tratamiento precoz con el objeto de disminuir la categora de riesgo o evitar la aparicin de secuelas. Una vez realizada la valoracin y asignada una categora de riesgo, hablaramos de pie de bajo riesgo (categora 0), pie de riesgo (categora 1) y pie de alto riesgo (categora 2 y 3). Pie de riesgo La existencia de neuropata nos hace incluirlo como Pie de Riesgo, recomendndose control y exploracin cada 6 meses. El objetivo va dirigido a la autoinspeccin y el autocuidado, por lo que la educacin teraputica juega un papel fundamental en esta categora.
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Control y exploracin Se realizar anamnesis, examen del pie y calzado, y control de factores de riesgo de vasculopata perifrica. Ser importante el mensaje de deshabituacin tabquica en fumadores. Educacin teraputica sta debe ser planificada y estructurada, estableciendo objetivos y criterios de resultados especficos para cada paciente. (Anexo 6). Pie de alto riesgo Cuando la neuropata la asociamos a deformidad en el pie y/o vasculopata perifrica o han existido lesiones previas. El objetivo va dirigido a la utilizacin de calzado adecuado y evitar la aparicin de nuevas lceras si han existido previas. Control y exploracin Se recomienda el seguimiento cada 1-3 meses13. En funcin de los hallazgos, se establecern interconsultas con los especialistas correspondientes5,6: Podlogo: Durezas, callosidades, uas incrustadas. Traumatlogo: Malformacin estructural. Cirujano vascular: Afectacin vascular perifrica.
Educacin Teraputica Se intensificar la educacin del cuidado del pie. Programas de educacin bien organizados y de una forma continuada han demostrado una disminucin en la lcera del pie. Es importante que esta educacin 41
sea continua hasta que se alcancen los cambios en el comportamiento del paciente14. Los pacientes con pie de alto riesgo deben ser informados del peligro que corren y qu precauciones deben tomar. En primer lugar habra que valorar los conocimientos del paciente sobre este tema y sobre su capacidad para cuidarse por s mismo. El paciente debe comprender las implicaciones que entraa la prdida de la sensibilidad protectora y la importancia de revisarse diariamente los pies, cuidando la piel y las uas y seleccionando un calzado adecuado1. Formacin de profesionales de la salud Los profesionales de la salud deben recibir peridicamente formacin para mejorar los cuidados ofrecidos a los pacientes de alto riesgo13. PREVENCIN TERCIARIA Engloba todas aquellas actuaciones dirigidas al tratamiento de la lesin, lcera o gangrena, que suponen un riesgo de amputacin elevado, y tambin aquellas que fundamentalmente en forma de rehabilitacin, deben realizarse despus de la misma9. Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care 2003, 26, pg 78-79. Cuenca, E. Curso de Educacin Teraputica en Diabetes 2003. Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes. Figuerola, D. Hablemos de la comunicacin con los pacientes con Ed. A. Menarini Diagnostics, Barcelona 1997. FEAED. Educacin para la salud, conceptos bsicos. Curso de Educacin Teraputica en Diabetes 2003. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado DM1. 2002 42
6. 7.
8. 9.
10.
11. 12.
13. 14.
15.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado DM2. 2002 Marinel-lo, J.; Blanes, J.I.; Escudero, J.R.; Ibez, V.; Rodrguez, J. Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Pie Diabtico. Angiologa 1997; XLIX, 5: 193-230. Diabetes Australia Guideline. National evidence based guideline for the management of type 2 Diabetes Mellitus. 6 April 2001 Ibez, V.; Manzano, M.; Vzquez, P.; Fernndez, I. Estrategia de prevencin en Atencin Primaria y Hospitalaria. Tratado del Pie Diabtico. Cap.XIII. 1999. Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board. Clinical practice guidelines for treatment of diabetes mellitus. CMAJ 1993; 147: 679-712. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30. Hutchinson, A.; Mclntosh, A.; Feder, G.; Home, P.D.; Mason, J.; OKeeffe, C.; Young, R. (2000). Clinical Guidelines and Evidence Review for type 2 Diabetes: Prevention and management of foot problems. London: Royal College of General Practitioners International Working group on the diabetic foot. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico. 1999. Calle-Pascual, A.l.; Durn, A.; Bened, A.; Calvo, M.I.; Charro, A.; Daz, J.A.; Calle, J.R.; Gil, E.; Ibarra, J.; Maraes, J.P.; CabezasCerrato, J. Reduction in foot ulcer incidance: Relation to compliance with a prophilactic footcare program. Diabetes Care 2001, 24. 405-407. Consejera de Salud de la Junta Andaluca. Educacin para la Diabetes. 1998. Tema 8. Pg 193.
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PIE DIABTICO. TRATAMIENTO Autor: F. Oliva Mompen TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO Las lceras en el diabtico pueden ser isqumicas, neuropticas y mixtas y siguen un modelo de comportamiento similar a las de lceras por presin, ya que, en el caso frecuente de las lceras neuroisqumicas la disminucin de la sensibilidad en el pie y la hipoestesia facilitan lesiones por presin mantenida, en ausencia de defensa postural, y desarrollo posterior de isquemia que conduce finalmente a la necrosis1,2. Para realizar una correcta gradacin de las heridas y/o lceras a nivel del pie en el diabtico se debe recurrir a la escala de Wagner3(Anexo 4). Esta escala es muy til para la valoracin de las lesiones y establecer un pronstico en funcin del grado de afectacin. Principios generales PATOLOGIA NO ULCERATIVA: adems de la educacin del paciente y su entorno, es fundamental el uso de calzado adecuado, ya que el calzado inapropiado es la causa ms frecuente de desarrollo posterior de lceras. El calzado ha de ser adaptado a las deformidades previas y a la biomecnica del pie afecto. La anchura interna del zapato debe ser igual al ancho del pie y debe ser medido a ltima hora del da, por el posible edema asociado. En caso de sospecha de carga anmala, ha de ser corregido mediante plantillas de descarga y ortesis, como puede ser el uso de zapato con suela de balancn o la barra metatarsiana (retrocapital), que consigue descargar la presin sobre las cabezas de los metatarsianos. 44
LCERA EN EL PIE: cuando la lcera se hace presente se debe establecer una serie de medidas que, conjuntamente, favorezcan la adecuada cicatrizacin de la misma. Entre las medidas que deben ponerse en marcha, destacan: Alivio de la presin: El principio de descarga es fundamental para la evolucin favorable de las lceras. Para conseguir la descarga del pie con lcera se puede recurrir a: Reposo en cama (inconveniente que requiere varios meses para la curacin con los problemas subsiguientes al encamamiento). Muletas (problemas de sobrecarga del pie no afecto). Aparato de descarga total (ortesis): se compone de dos guas de aluminio en la pierna y estribo de apoyo del pie con descarga sobre la lcera (muy til, pero caro). Yesos de contacto total aplicados con almohadillado y confeccionando un balancn en la planta del pie desde el taln hasta la zona proximal de las cabezas de los metartasianos para evitar el apoyo de stas durante la marcha: Se ha demostrado que la limitacin de la movilidad de las articulaciones del tobillo y pie, provocan cambios en los parmetros de la marcha, aumentando la cadencia y disminuyendo la longitud del paso. Todo ello contribuye de manera efectiva a disminuir la fuerza vertical en la planta del pie4,5. Slo est indicado en los grados 1 y 2 de la escala de Wagner, ya que su uso no est recomendado en presencia de infeccin y/o necrosis tisular.
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Calzado ortopdico en talo, muy recomendable por tener el mismo principio que la barra retrocapital pero en forma de sandalia, cmodo para el paciente y disponible en cualquier ortopedia.
Evaluacin del rbol vascular: el conocimiento del estado vascular es fundamental para la respuesta al tratamiento en la lcera del pie (Ver Anexo 1). La exploracin vascular puede detectar la ausencia de pulsos pedios, tibial posterior o ambos. Si se evidencia un ndice tobillo/brazo de <0.8 (rango normal: >0.9-<1.3) significa vasculopata arterial moderada. Si se aprecian valores de <0.5 nos hallamos ante una enfermedad vascular grave. Si a esto se aade la presencia de dolor isqumico de reposo y presencia de lcera, se tratar de una isquemia crtica y es imprescindible una exploracin vascular ms amplia, para considerar la posibilidad de revascularizacin o amputacin del miembro6. Existen diferentes mtodos de evaluacin sobre el estado del rbol vascular, entre los ms utilizados destaca el esfigmomanmetro (determinacin neumtica de la presin arterial), el eco-doppler, la oximetra y la angiorradiologa (Ver Diagnstico). Con estos mtodos diagnsticos se puede determinar el grado de afectacin vascular y las posibilidades de revascularizacin del miembro afecto, mediante ciruga arterial directa (endarterectomia), colocacin de prtesis (bypass), o bien la dilatacin de las estenosis vascular, por tcnicas endoluminales, con o sin colocacin de stents. En caso de que el paciente no sea revascularizable por el grado avanzado de lesiones, ser candidato al uso de prostaglandinas o ciruga de amputacin en lesiones irreversibles.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO La administracin de antiagregantes plaquetarios es el ms utilizado. El Triflusal (Disgren) a dosis de 300 mgr/12 horas va oral, mejora el permetro de la marcha en los pacientes con diabetes y enfermedad vascular perifrica (EAP) y claudicacin intermitente (CI), as como el uso de Ticlopidina (Tiklid) que aumenta la marcha en un 10%, a dosis de 250 mg./12 horas. Se basan en estudios de recomendacin de expertos (nivel de evidencia II. Grado de recomendacin B)7. El Clopidogrel (Iscover) (75 mgr/da) es un nuevo antiagregante que muestra una mayor efectividad segn estudios basados en niveles de evidencia, con respecto a otras drogas incluida la aspirina (AAS)8. La aspirina, no obstante, no ha perdido vigencia y es recomendada a bajas dosis como antiagregante acreditado en pacientes con enfermedad arterial perifrica (75-350 mgr/da)9. En casos de claudicacin intermitente se recomienda asociacin con la Pentoxifilina (Elorgan, Hemovas) que ha demostrado un aumento significativo en la distancia de la marcha de 50 a 300 metros en pacientes con ndice tobillo/brazo <0.8 y enfermedad arterial perifrica con claudicacin intermitente. Las dosis recomendadas son entre 8001200 mg/ da. Papel de las Prostaglandinas En los casos de Enfermedad arterial perifrica (EAP) avanzada y presencia de isquemia crtica de los miembros inferiores (dolor en reposo y presencia de lceras y/o gangrena) la ciruga reconstructiva o repermeabilizacin por va endoluminal, tiene la indicacin principal. Existen, sin embargo diversas situaciones en las que el uso de prostaglandinas est indicado:
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INDICACION DEL USO DE PROSTAGLANDINAS Pacientes con isquemia crtica crnica, Grado III (dolor en reposo) y Grado IV (Lesiones trficas establecidas) evaluada como no revascularizable (edad, comorbilidades, ciruga previa). Tromboangetis obliterante (Enf. de Buerger). Pie diabtico, con lceras y amputaciones menores en isquemias lmites con mltiples lesiones arteriales en troncos distales. Post-ciruga arterial en pacientes con lesiones trficas extensas del pie y anastomosis del bypass en una arteria distal que no irriga directamente el pie (arteria peronea).
Las prostaglandinas son un potente vasodilatador, produce una inhibicin de la agregacin plaquetaria, adems actan sobre la activacin de los leucocitos y el dao del endotelio vascular. Las prostaglandinas que presentan este efecto corresponden al grupo de la PG tipo E-1. Diversos estudios han sido publicados sobre el uso de prostaglandinas en la isquemia crnica. En el ao 2000, el TASC, grupo de consenso internacional recomend que los pacientes con una extremidad viable en los que no sean posibles procedimientos de revascularizacin, tengan pocas posibilidades de xito o hayan fracasado previamente, y sobre todo cuando la alternativa sea la amputacin, pueden ser tratados con prostaglandinas10. La pauta de dosificacin con Alprostadil-alfadex (Sugiran) es: 60 microgramos ( 3 ampollas) en 250 ml de suero fisiolgico con infusin endovenosa durante 2-3 horas, con bomba de perfusin, cada 24 horas, durante 3 semanas (Lunes a Sbado). Los resultados publicados en estudios multicntricos informan que el beneficio obtenido en la mejora de la isquemia crtica (con disminucin del tamao de la lcera o mejora evidente del dolor de reposo) desaparece a los seis meses de la pauta teraputica y el alta hospitalaria 11 . Por ello, la durabilidad moderada de su efecto y beneficio es un punto polmico de su uso. 48
El tratamiento con prostaglandinas es efectivo en el perodo preoperatorio de la ciruga arterial, ya que disminuye el dolor de reposo y el consumo de analgsicos y en las arteritis, como adyuvante a la ciruga. TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA En el tratamiento de la lcera se han considerado aquellas afirmaciones en funcin del grado de evidencia cientfica12,13, segn las pruebas que las apoyan: Grado A: resultados de dos o ms ensayos clnicos controlados y randomizados, metaanlisis, con asignacin aleatoria. Grado B: resultados basados en ensayos clnicos sin asignacin aleatoria (no randomizados), estudios observacionales y series de casos. Grado C: basada en opinin de expertos. Cuidado de la herida Reducir el riesgo de infeccin con el lavado previo de manos (A). Desbridamiento frecuente de la herida y limpieza de la misma (A). Inspeccin cuidadosa de la herida (A). Colocacin de vendajes absorbentes, no adhesivos y sin presin, usando una preparacin que mantenga un ambiente hmedo en la herida (A). En caso de infeccin, debe ser instaurada una terapia sistmica de antibiticos, en pacientes con sepsis, celulitis u osteomielitis (A). Evitar la maceracin de los tejidos con baos prolongados (C). No realizar cultivos de la herida de forma rutinaria (las heridas suelen estar contaminadas). Se deben realizar cultivos si existen signos de infeccin (B). 49
El rea superficial de la lcera debe medirse peridicamente (B). Limpiar la herida con cada cambio de apsito (A). Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las heridas con gasa y esponjas. Evitar daar el lecho de la lcera usando una presin no excesiva para el arrastre mecnico de los restos necrticos (C). No limpiar la herida con productos antispticos (povidona yodada, Perxido de hidrgeno, hipoclorito sdico, cido actico), ya que producen toxicidad y alteraciones sobre los leucocitos, fibroblastos y tejido de granulacin. En caso de herida infectada se puede usar la povidona diluida al 10% y por un perodo limitado de das hasta el control de la infeccin (C). Utilizar solucin salina isotnica para la limpieza (C).
Desbridamiento La presencia de tejido necrtico, esfacelos o detritus son un medio propicio para el desarrollo de infecciones, por lo que ser preciso retirarlo de la herida, favoreciendo el crecimiento posterior del tejido de granulacin, ya que los esfacelos inician una respuesta inflamatoria y retrasa la curacin al presentar una barrera mecnica para la granulacin tisular. Desbridamiento cortante: se utilizar material estril, con guantes y tijeras o bistur. Se realizar una diseccin cortante de los tejidos desvitalizados retirando de la herida todo el tejido esfacelado. Tras su reseccin, el fondo de la herida y los bordes deben sangrar, lo que indica que el tejido resultante tiene viabilidad y perfusin. En caso de hemorragia, suele bastar realizar una compresin manual durante cinco minutos o, en caso de resangrar, realizar una sutura del vaso sangrante. Puede ser necesario realizar el desbridamiento espaciado en varias sesiones para lograr una limpieza completa de los esfacelos. A veces, es necesario recurrir a la administracin de analgsicos y, ocasionalmente al uso de anestsicos locales, que pueden ser aplicados en la herida en forma de gel de lidocana14, o bien mediante inyeccin en 50
sus bordes. Esta circunstancia no es muy habitual, ya que existe generalmente coexisten diferentes grados de neuropata que insensibilizan las zonas afectadas. Desbridamiento mecnico: en los casos de lceras profundas y extensas se puede usar ste mtodo que consiste en la colocacin de una gasa que acta como material desbridante primario. La gasa puede colocarse seca, absorbiendo el exudado de la lcera, o bien, hmeda en suero salino que se cambia cada 8-12 h segn la cantidad de flujo. En cualquier caso, al ser retirada elimina el tejido necrtico superficial. Sin embargo, este mtodo presenta el problema de que al retirarla, es dolorosa, daa el tejido sano y dificulta la epitelizacin, por tanto hoy da tiene una limitacin en su uso. Se pueden aadir productos que aceleren este tipo de desbridamiento, tales como la sacarosa (azcar comn) en grnulos o pasta, que actan por smosis y accin mecnica de limpieza. Tambin se pueden usar los dextranmeros (Debrisan) que son polmeros de dextrano hidroflico que forman una red tridimensional y absorben restos celulares y bacterias. El polvo de colgeno (Catrix), tambin forma una red que favorece la absorcin de exudado con detritus. El cadexmero yodado en forma de hidrogel con yodo al 9% es un buen antisptico y desbridante, se puede usar en forma de polvo o pomada, con cambios de apsito cada da o tres das, respectivamente. La catalasa (Biocatalase), se ha empleado como adyuvante a la limpieza del desbridamiento mecnico. As, la catalasa acta descomponiendo el perxido de hidrgeno en Agua y oxgeno realizando un efecto de limpieza en las lceras. No se debe mezclar con pomadas enzimticas15. Desbridamiento qumico: se puede utilizar en caso de ausencia de infeccin en la herida. Los productos proteolticos y fibrinolticos actan como agentes de destruccin de los tejidos desvitalizados. Son de fcil aplicacin, debiendo rellenarse las cavidades y tunelizaciones que 51
existan, requieren cambios frecuentes, Posteriormente, se cubre con un apsito.
varias
veces
al
da.
Estos productos inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y ablandan la escara aunque pierden su efectividad si existe gran induracin de la escara o en cavidades profundas, por ello, se indica en las lceras de tipo superficial. Los productos mas usuales son la colagenasa (Iruxol mono) que promueve y protege la formacin de colgeno nuevo, la quimotripsina (Dertrase) y la estreptoquinasa y estreptodornasa (Varidasa) que licuan las nucleoprotenas de las clulas muertas favoreciendo el arrastre de los detritus. Deben aplicarse cada 24 horas y cambiar el apsito siguiendo las normas descritas en el cuidado de la herida. La colagenasa permite la digestin de los componentes necrticos intensificando el efecto limpiador sobre la lcera. Una vez desaparecidos los tejidos esfacelados o necrticos, deben retirarse las pomadas y cambiar a otros productos cicatrizantes, ya que no deben emplearse durante la fase de granulacin de la herida16. Desbridamiento autoltico: se aplican apsitos no oclusivos que favorecen la accin de los enzimas y macrfagos presentes en la herida. Se usa con productos tipo Alginato clcico (Comfeel Seasorb) cuando existe gran cantidad de exudacin (absorben 15-20 veces su peso) tambin el hidrogel (Nugel, Comfeel purilon gel), cuando persiste el exudado pero est en fase de remisin, ambos tienen la caracterstica de crear un ambiente hmedo y ello favorece la eliminacin de los tejidos a desbridar. Necesita el hidrogel ser cubierto con otro apsito y debe cambiarse con frecuencia (desde 12 horas a tres das).
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Diferencias entre los tipos de curas

CURA SECA Ventajas Inconvenientes Fcil aplicacin y bajo coste. Adherencia de gasas con dao de tejidos en formacin. Mantiene la herida limpia y seca. Retraso de cicatrizacin por la ausencia Se puede realizar en cualquier de humedad. estadio de la lesin. Precisa cambios frecuentes al no ser Admite aadir otros productos. impermeable a los fluidos. CURA HUMEDA Ventajas Inconvenientes Mayor absorcin de exudado y Son ms caros. ambiente hmedo que favorece No deben emplearse en lesiones la rpida cicatrizacin tisular. infectadas. No daa clulas nuevas al retirar No suelen ser combinables con otros apsito. productos. Fcil aplicacin y retirada. Provocan recelo entre profesionales por Permiten espaciar las curas. aparente aumento del tamao de la lcera y el olor al retirarlos. Son ms impermeables. La gran diversidad de marcas y tipos Favorecen el desbridamiento, diferentes de productos contribuyen a la granulacin y epitelizacin. confusin en su uso.
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Tratamiento tpico con cura hmeda

Ulcera muy exudativa En fase de desbridamiento: ALGINATOS (NO OCLUSIVOS) Necesita apsito secundario. Comfeel seasorb, Askina-sorbsan, Cutinova alginate) Pueden usarse en heridas con infeccin. Se cambia cura cuando el apsito est impregnado. Ulcera exudacin media Ulcera poco exudativas
En fase de granulacin y En fase de necrosis y lceras epitelizacin: secas y/o profundas: HIDROCOLOIDES HIDROGELES (OCLUSIVOS) (NO OCLUSIVO) Slo se usa en heridas Por lo que precisa apsito superficiales, planas y en secundario de fijacin. fase de curacin. Comfeel plus, Cutinova Algoplaque film, hmedo, Aquacel, Varihesive plus, Geliperm
No se usan en heridas infectadas.
Slo se usan en heridas con infeccin si se aade terapia general con antibiticos.
No en necrosis seca. Cambiar cuando haya fugas Hidrata el tejido por su alto y no antes de 48 horas. contenido en agua. Propiedades analgsicas. Deben retirarse entre las 8-48 horas en presencia de infeccin y de 2 veces por semana si est limpia. Alivian el dolor.
Retirarlo antes de los 7 No mantener ms das. Usualmente 1 a 3 de 7 das, de forma veces por semana. habitual se cambia cada 48 horas. Se usan en heridas dolorosas. Retirar apsito con solucin salina. HIDRO-POLIMERICOS Son los ms usados en No tiene efecto heridas exudativas y en analgsico. fase de granulacin (Tielle, Askina,Allevyn) HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE En lesion periulceral y exudacin (Aquacel).
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Los alginatos, son sales que se extraen de ciertas algas y forma un polmero que tiene una gran capacidad de absorcin por lo que su uso est indicado en lceras muy exudativas. No tiene poder antiinfeccioso ni analgsico. Se debe recortar a la medida de la lesin a tratar para evitar la maceracin del tejido sano circundante. Se cambia el apsito cuando el exudado impregna completamente el mismo, habitualmente se realiza 3 veces por semana. Los hidrocoloides se basan en el uso de la carboximetilcelulosa que interacciona con los fluidos de la herida formando un gel que ayuda en el desbridamiento de la herida. Suelen ser impermeables a los lquidos y deben ser colocados cubriendo 2 cm de piel sana para evitar el despegamiento y la filtracin del exudado. Favorece la granulacin al estimular la creacin de neovasos en el lecho de la herida. Tiene el inconveniente de generar mal olor lo que, a veces provoca desconfianza en su uso. Tiene propiedades analgsicas y suelen cambiarse de 1-3 veces por semana, mximo 7 das. Lo ms novedoso en derivados de hidrocoloides es la comercializacin de los llamados apsitos hidrocapilares, que contienen una mezcla de hidrocoloide, hidropolimrico e hidrofibra (Versiva-Convatec), son muy verstiles en su uso y su aplicacin es de tipo oclusivo, con las caractersticas antes expuestas de los hidrocoloides. Existen tambin los apsitos de silicona, que se diferencian de los hidropolimricos en que stos no tienen un borde adhesivo como aquellos y ello favorece que se lesione menos la piel periulceral.
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Los hidrogeles se componen de diferentes sustancias (polmeros de almidn, pectinas, propilenglicol y alginatos) son productos que alivian el dolor e hidratan, as como buenos desbridantes autolticos. Los poliuretanos, en forma de espumas o gel, son semipermeables y permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de humedad y la infeccin por grmenes. Se usan ante heridas con mnimo exudado, pero no secas. No se usan en caso de infeccin de la herida. Se procede a su cambio 2-3 veces por semana, mximo cada 7 das. Al igual que los hidrocoloides no necesitan apsito secundario y en su retirada desprende mal olor, lo que puede inducir a error sobre la evolucin de la herida. Los apsitos de carbn activado se usan en heridas infectadas y tienen la caracterstica de absorber el material contaminado inmovilizando las bacterias en el apsito debido a la accin sinrgica de su contenido en plata y, adems eliminan el olor. Son fciles de aplicar, se colocan directamente sobre la lcera y precisan de un apsito secundario de retencin. Debido a su baja adherencia a la herida los cambios suelen ser cmodos para el paciente (Actisorb plus)19 , unas tres veces por semana. TERAPIA ANTIBITICA Las lceras en el pie diabtico suelen estar colonizadas o contaminadas, sta situacin no requiere tratamiento antibitico de entrada sino un seguimiento estrecho de la evolucin de la herida. Ante el cambio de la misma, con aparicin de signos inflamatorios y celulitis, se deber tomar muestra de cultivo de la lcera y establecer un adecuado tratamiento antibitico.
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POMADAS ANTIBIOTICAS: En casos de infeccin se pueden usar pomadas antibiticas que se aplicarn despus de limpiar la lcera con suero salino. Sulfadiazina argntica (Flammazine, Silvederma): Es bactericida frente a bacterias Gram positivas y negativas y particularmente frente a Pseudomona aeruginosa, E. Coli, Estafilococo aureus y Clostridium perfringens. El contenido en plata puede inactivar las pomadas proteolticas si se usan de forma conjunta. Nitrofurazona (Furacn): Se compone de nitrofurazona y una mezcla de polietilenglicoles. Neomicina y Bacitricina (Neo-Bacitrin): Tiene intenso poder bactericida frente a Gram positivos y negativos. Si bien el uso de estas pomadas est muy difundido, no tienen el grado de efectividad que posee la sulfadiacina argntica. ANTIBIOTICOS VIA GENERAL (oral o parenteral): si se dispone de cultivo y antibiograma se realizar el tratamiento en funcin de la sensibilidad de los grmenes al frmaco testado, teniendo en cuenta que en las infecciones agudas la flora presente suele ser de estafilococo aureus y estreptococo pyogenes. En los casos de infecciones cronificadas la flora suele ser polimicrobiana: aerobios Gram positivos (Estafilococo, Estreptococo) y negativos (Proteus, E. Coli y Pseudomona), tambin anaerobios Gram positivos y negativos. En caso de no disponer de antibiograma se debe realizar tratamiento emprico hasta disponer de pruebas de cultivo. La duracin del tratamiento se prolonga habitualmente de tres semanas a tres meses en funcin de la respuesta clnica y del grado lesional17,18. 57
Protocolo de tratamiento emprico antimicrobiano Infecciones de gravedad leve o leve-moderada (Escala de Wagner: grados 1 y 2) Rgimen ambulatorio. No antecedentes de infecciones ni ciruga previa. No antibiticos previos en las seis semanas anteriores.
CIPROFLOXACINO 750 mg/12horas va oral + CLINDAMICINA 300 mg. oral/8 horas. (se puede cambiar ciprofloxacino por ofloxacino 400 mg. oral/ 12 horas). Tambin se puede usar AMOXICILINACLAVULANICO 875/125 mgrs /12 horas.
Infecciones de gravedad moderada (Escala de Wagner: Grado 3) Situacin clnica deteriorada. Rgimen de ingreso hospitalario. No ciruga previa ni tratamiento antibitico en las seis semanas precedentes.
CLINDAMICINA 600 mg/ 6 horas iv + CEFOTAXIMA 1 gr/ 6 h. iv CEFTAZIDIMA 1gr/ 8 h. iv
Infecciones graves en paciente con mala situacin clnica y enfermedad recurrente (Escala de Wagner: grados 3,4 y 5) Rgimen de ingreso hospitalario.
IMIPENEM 500 mg/ 6 h. iv PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4 5 gramos / 6 h. iv (monoterapia).
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Bibliografa: 1. 2. Apelqvist, J. et al. Consenso Internacional sobre el pie diabtico. Separata sobre Directrices prcticas. Octubre 2001. Uccioli, L. Diabetic foot as a model of pressure ulcer. Fourth epuap open meeting. Pisa; Italia 28-30 September 2000.Comunicacin al Congreso. Wagner, F.W. The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatment. Foot Ankle 1981,2:64-122. Nancy, A.; Stotts. Rojo, amarillo y negro, un concepto tricolor para el cuidado de las heridas. Nursing. Ed. Espaola. (37-39) Dic. 1990. Garca Montes, I. En Tratado del pie diabtico. Cap. XI. Pag 233263. 1999. Ros, E.; Fernndez Quesada, F. Cardiovascular risk factors 2002; 11:38-49. Comit de expertos Consenso sobre aterotrombosis Clin Invest Arteriosclerosis 1998; 10 (supl.2). Zusman, R.M.; Chesebro, J.H. et al. Antiplatelet Therapy in the prevention of ischemic vascular events: Literature review and evidence-based guidelines for drug selection Clin Cardiol 1999; 22:559-573. Management of peripheral arterial disease (PAD). Transatlantic inter-society consensus (TASC). Journal of vascular Surgery 2000; 31, n 1. TransAtlantic Inter-Society Consensus. Magnagement of Peripheral Arterial disease.Journal of vascular Surgery 2000; 31 (Suppl) (1) Part. 2. The ICAI Study Group. Prostanoids for Chronic Critical leg Ischaemia. Ann Intern Med 1999; 130: 412-421. ETRS and The Wound Healing Society; 1999 (Burdeos) Francia. Congreso Europeo de Gerontologa. Ponencia del 4 congreso. 1999 (Berlin) Alemania. Soldevilla Agreda, J.J. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Bol Inf Farmacoter; Navarra 1999; 7 (2): 9-13. 59
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10.
11. 12. 13. 14.
15. Carrascal Gutirrez, M.I. et al; Prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Bol Farmacoter A.P. Zamora 1997:II (6):1-4. 16. Tratamiento local de las lceras por presin; Bol Ter Andal 2000:16 (5):18-19. 17. Escudero Rodrguez, J.R. et al: Tratado de pie Diabtico, 2000; Cap VII; pag. 94-98. 18. Gilbert, D.; Moellering, R. et al: The Sanford: Guide to antimicrobial therapy 2002, pag. 10. 19. Alonso Gmez, A. et Al (Grupo de trabajo de lceras de Valladolid) En: Gua de tratamientos para la curacin de lceras de piel, pag 111;2000.
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LCERAS POR PRESIN. ETIOPATOGENIA Autora: M. Manjn Collado La lcera por presin (upp) es una lesin de la piel que se produce como consecuencia de una presin ejercida sobre un plano o prominencia sea, provocando un bloqueo sanguneo (isquemia) a ese nivel. Como consecuencia se produce una degeneracin rpida de los tejidos, afectando a dermis, epidermis y tejido celular subcutneo, pudiendo llegar a destruir el msculo y alcanzar el hueso. La principal causa de su formacin es la presin mantenida entre dos planos duros: uno del paciente (prominencia sea) y otro externo (cama, silla, objetos)1,3,4. Kosiak demostr que una pequea presin de 70 mmHg mantenida durante dos horas puede originar lesiones isqumicas 2,3 . En pacientes con gran afectacin del estado general, sta puede ocurrir en un tiempo inferior a dos horas1. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatacin, extravasacin de lquidos e infiltracin celular, inicindose el proceso de la inflamacin manifestada por hiperemia y eritema cutneo. Este proceso es reversible si se retira la presin en 30 minutos. Si no desaparece la presin, se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que finalizacin con la necrosis y ulceracin3. Adems de estas fuerzas de presin directas, hay otras tangenciales o fuerzas de cizallamiento que se producen cuando el enfermo resbala, quedando la piel adherida al silln, o al desplazar ("subir") al paciente hacia la cabecera de la cama sin separar el cuerpo del colchn. Este deslizamiento hace que los tejidos externos se mantengan pegados a la 61
sbana, mientras que los profundos se deslizan hacia abajo. Este mecanismo de movimiento en direcciones opuestas produce estiramiento, obstruccin o desgarro del tejido2,3. Por ltimo existe la fuerza de friccin, producida por roce o arrastre, al tirar de las sbanas en los cambios de postura. Esta friccin puede erosionar la piel, perdiendo su funcin de barrera. Adems de la presin, la friccin y el cizallamiento (factor extrnseco) necesarias existen otros factores locales y generales (factor extrnseco) que ayudan al desarrollo de la lesin modificando la resistencia tisular y que son los factores de riesgo5. FACTORES DE RIESGO Factores no modificables: Edad. Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, coma,) Factores variables: Factores fisiopatolgicos: presin prolongada, fiebre, irritacin qumica, friccin o deficiencia de oxigenacin tisular. Estado del paciente: disminucin del nivel de conciencia, parlisis, incontinencia, alteraciones de la nutricin y estados deficitarios que retrasan la epitelizacin, obesidad, caquexia o deshidratacin. Enfermedades: ACVA y otras enfermedades neurolgicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, isquemia perifrica o hipotensin arterial, TVP, EPOC, anemia, insuficiencia renal. Fracturas seas y lesiones de la mdula espinal. Factores derivados de los tratamientos mdicos (sedantes, corticoides, citostticos), ciruga prolongada, sondajes, sueroterapia, frulas, fijaciones, reposo prolongado sin cambios posturales,
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exceso o defecto de higiene o uso de jabones o antispticos inadecuados1-4. Factores situacionales: arrugas en la ropa de cama, pijama, roce con objetos o superficies. Falta de educacin sanitaria en familiares, pacientes y cuidadores y falta de criterios unificados en la planificacin de curas.
Podemos establecer en relacin con los anteriormente expuestos varios grupos de riesgo: 1. Enfermos geritricos con grave deterioro general y escasa movilidad. 2. Pacientes con trastorno de aparato locomotor (enfermedades invalidantes o uso de frulas extensas o tracciones) 3. Pacientes comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos. 4. Pacientes neurolgicos con afectacin motora, sensitiva o psquica. 5. Lesionados medulares5. Es importante sealar que el tejido muscular es ms sensible a la isquemia que la piel, por lo que puede existir necrosis en tejidos profundos antes que en la piel.
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LCERAS POR PRESIN. DIAGNSTICO Autora: M. Manjn Collado Los dos pilares del diagnstico de la upp son la identificacin de la lesin y la valoracin del estado del paciente. El diagnstico de upp es fundamentalmente clnico y resulta fundamental para planificar el tratamiento encaminado a la correccin de factores de riesgo y tambin el tratamiento tpico6. Una vez identificada y clasificada segn el estado es necesario tener en cuenta que en un mismo estado la lesin puede presentarse en una o varias fases a la vez, tales como: fase inflamatoria, de destruccin, de reconstruccin y/o remodelacin o epitelizacin. Conviene identificar la presencia de tejido necrtico, esfacelar, de granulacin y/o de epitelizacin. El grado de exudacin servir para indicar el nmero de curas necesarias y la periodicidad de recambio del apsito3. Los objetivos ante el paciente que presenta upp son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificar los pacientes de alto riesgo. Valoracin del estado general. Tratamiento de los factores causales. Tratamiento de la enfermedad primaria. Aseguramiento de la continuidad de los cuidados. Informacin al paciente y familia o cuidadores, fomentando su participacin y cooperacin.
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Los objetivos ante la lesin son: 1. Valorar el estado de la lesin y clasificarla correctamente. 2. Favorecer la limpieza. 3. Identificar, prevenir y tratar la infeccin. 4. Eliminar los tejidos necrticos. 5. Facilitar el crecimiento del tejido de granulacin. 6. Evaluar continuamente la respuesta al tratamiento, empleando el registro como herramienta de control. La atencin al paciente con riesgo o presencia de upp ha de ser individualizada y deben incluirse en la atencin domiciliaria en atencin primaria: 1. Pacientes con alto riesgo por limitacin fsica permanente o transitoria que estn incapacitados para desplazarse al centro de salud. 2. Pacientes con alto riesgo remitidos recientemente por el hospital que precisen encamamiento prolongado. 3. Pacientes que presenten upp que no puedan desplazarse al centro de salud por limitacin fsica o que sean altas recientes hospitalarias. Tanto en este programa de atencin domiciliaria, como en atencin hospitalaria el diagnstico para establecer la pauta de actuacin ms adecuada se basar en los datos recogidos en la Hoja de Registro: I. II. III. Escala de valoracin acordada (Nova 5) Factores de riesgo asociados. Hoja de registro de la lcera que incluya: Estado de la lcera Localizacin Tamao y forma Cultivos Antigedad. Plan de cuidados. 65
IV.
LCERAS POR PRESIN. CLNICA Autora: M. Manjn Collado La aparicin de prdida tisular necrosis en zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo como consecuencia de una presin ejercida sobre otro plano se denomina lcera por presin5. El aspecto clnico que presentan las upp va variando a lo largo de su evolucin. En la fase aguda, al comienzo de su formacin, se presenta como una mancha parda sobre una prominencia sea. Este enrojecimiento persistente pueda presentar fenmenos inflamatorios. Si la presin no se alivia, comenzar a oscurecerse, hasta que llegue a desprenderse la placa necrtica, quedando una prdida de sustancia, cuyo fondo suele ser una prominencia sea o un tejido fascial. En la oquedad existen zonas desvitalizadas denominadas esfacelos. Cuando los procesos reparadores espontneos llegan a su mxima expresin aparece una zona de granulacin. Los productos de la invasin bacteriana y de la destruccin de tejidos producen una destruccin del nuevo epitelio, que se traduce clnicamente en anemia, fluctuacin de la temperatura y malestar general. En algunas ocasiones, el proceso supurativo puede establecer trayectos fistulosos, con destruccin de cpsulas articulares, artritis sptica, destruccin de la articulacin y sepsis5.
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LOCALIZACIN La localizacin de estas lceras depende de la posicin adoptada por el paciente. En decbito supino: cabeza, omplato, codo, sacro y talones. En decbito lateral: oreja, acromion, costillas, trocnter, cndilos y maleolos. En decbito prono: mejillas, acromion, mamas, genitales masculinos, rodillas y dedos.
INFECCIN ASOCIADA A UPP El diagnstico de infeccin asociada a una upp es: 1. Fundamentalmente clnico. Son signos de infeccin local: Exudado purulento Coleccin de pus localizada. Tejido necrtico. Inflamacin de los bordes. Mal olor.
2. Bacteriolgico. Mediante la recogida de cultivos del exudado. Ms de 100.000 colonias por gramo de tejido es indicativo de infeccin2,3. Complicaciones infecciosas asociadas a las upp: 1. Osteomielitis, que ser necesario confirmar mediante gammagrafa sea. 3. Celulitis. 4. Bacteriemia/sepsis. 67
Tcnicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera: 1. Aspiracin percutnea: es el mejor mtodo. Pasos: Desinfeccin de la piel perilesional con povidona yodada al 10 %, limpiando concntricamente. Si no se realiza la asepsia convenientemente se puede producir una diseminacin de la infeccin. Dejar secar durante un minuto. Puncin-aspiracin a travs de la piel ntegra periulceral seleccionando el lado con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos, con una jeringa estril y aguja IM con una inclinacin de 45 y aproximndose al borde de la lesin. Si no existe supuracin, llenar la jeringa con medio ml de suero fisiolgico y aspirar. Volver a desinfectar la zona. Introducir el material aspirado en un medio de transporte para aerobios y anaerobios.
2. Frotis mediante hisopo: de escasa rentabilidad porque recoge slo contaminantes de superficie. Pasos: Si fuera preciso desbridar quirrgicamente la lesin. Limpiar con suero fisiolgico. Rechazar el pus. Girar el hisopo con los dedos mediante movimientos rotatorios recorriendo los extremos de la herida en el sentido de las agujas del reloj, abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida. Colocar el hisopo en un tubo con medio de transporte. 3. Biopsia tisular de tejido no desvitalizado: es el procedimiento de eleccin por su alta efectividad diagnstica, pero est restringido a la atencin especializada2,3.
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Los grmenes ms frecuentes estn asociados a la flora cutnea y gastrointestinal. La infeccin suele ser polimicrobiana. La mayora de los grmenes suelen ser Gram negativos (Pseudomona aeruginosa, Proteus, E. Coli, Klebsiella), excepto en la fase de reparacin de la lcera en que predominan los Gram positivos (S. Aureus, S. Epidermidis y S. Faecalis)2. Otra complicacin importante en las upp es el DOLOR, debindose establecer un tratamiento analgsico adecuado si fuese necesario2,3.
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LCERAS POR PRESIN. CLASIFICACIN Autora: M. Manjn Collado Un sistema de clasificacin de las lceras por presin (upp) de fcil manejo y alto valor descriptivo permite un enfoque teraputico integral. ESTADOS El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en la lceras por Presin (GNEAUPP, 1997), ha recomendado, un sistema de clasificacin-estadiaje de las upp, concordante con el preconizado por el National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference (NPUAL, 1989) y aceptado por la Agency for Healthcare Quality and Research (AHQR) y European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)7, por ser el sistema ms aceptado internacionalmente y sometido a revisin permanente:
ESTADO GRADO I Eritema cutneo, que no palidece en 30 minutos tras retirar la presin. La piel est intacta. En pacientes con piel oscura, edema, induracin, decoloracin, calor local. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis de tejido subcutneo. Puede extenderse hacia abajo, pero sin afectar la fascia subyacente. Puede existir necrosis o exudado y bordes bien definidos a modo de labio.
ESTADO GRADO II
ESTADO GRADO III
Prdida total del grosor de la piel. Destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). ESTADO El exudado puede ser abundante. GRADO IV Tanto en este estado como en el III pueden aparecer cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos debe retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estado de la 2-4, 8 lcera .
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Adems del estado, es necesario la determinacin de otros parmetros como: TAMAO-MEDIDA Longitud y anchura: 1-3 cm Pequea 3-6 cm .... Mediana ms de 6 cm Grande Consideraremos la medida del dimetro mayor. Para realizar esta graduacin con exactitud, partiendo de la misma posicin del paciente en todos los casos, realizaremos el trazado del permetro de la lcera sobre un apsito transparente, que posteriormente reproduciremos sobre una hoja de papel. Los cambios en las reas permitirn evaluar el proceso de curacin. Definicin topogrfica o profundidad: Con un hisopo estril introducido en los lugares de ms profundidad de la lesin, determinaremos su medida una vez desbridada la lcera, establecindola como punto de referencia. Volumen: Sobre una amplia superficie de piel perilesional, previamente limpia y seca, aplicamos un apsito transparente adhesivo de poliuretano, bien adherido con la superficie plana a ras de la piel, cubriendo la lcera. A travs de una inyeccin introducimos suero salino fisiolgico hasta llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito. El volumen requerido para "llenar" la lesin, medido a travs de la jeringa
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microcalibrada nos dar el valor requerido. Este es el elemento de mayor validez en la comparacin de los diferentes tratamientos. FORMA Circular, ovalada, reniforme, herradura, serpinginosa, irregular. FONDO Superficial, profundo, forma de copa, festoneado, crateriforme, limpio, rugoso, purulento, esfacelado, necrtico, granuloso. BORDES Oblicuo, excavado, mellado, evertido, socavado. SECRECCIN Escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa. BASE Suave, infiltrada, con induracin. CURSO-EVOLUCIN Normal, trpida. DOLOR Ausencia de dolor, leve, malestar, fuerte, insufrible. INFECCIN Local, regional, sistmica. 72
PIEL PERILESIONAL ntegra, lacerada, macerada, eczematizada, celulitis. LOCALIZACIN Las localizaciones ms frecuentes son: regin sacra, talones, tuberosidades isquiticas, caderas y, en general, los puntos de mximo relieve seo2. EJEMPLO: lcera por presin, grado IV, de 4 cm, forma de herradura, con fondo crateriforme, bordes evertidos, secrecin purulenta, base infiltrada, evolucin trpida, que ocasiona en el paciente dolor leve, con infeccin local y piel perilesional macerada. En las evaluaciones semanales sera suficiente medir la profundidad, tamao, fondo (presencia o no de tejido necrtico, trayectos fistulosos o tunelizaciones, tejido de granulacin) y la secrecin.
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LCERAS POR PRESIN. ESCALAS Autora: M. Manjn Collado Las escalas de valoracin del riesgo de presentar UPP constituyen una herramienta objetiva para valorar y tomar decisiones y su empleo sistemtico contribuye a una mejora en los cuidados del paciente. El objetivo es identificar a las personas en riesgo as como los factores que las ponen en riesgo para poner en marcha los mecanismos de prevencin9. Son numerosas las escalas de valoracin de riesgo de las UPP. Ninguna de estas escalas est adoptada de manera universal. La escala Nova 5 es la propuesta por los autores por ser prctica y actual y se basa en cinco aspectos:
PUNTU ESTADO INCONTINEN ACIN MENTAL CIA 0 Alerta No 1 Desorienta Ocasional do limitada 2 Letrgico Urinaria o fecal importante 3 Coma Urinaria y fecal MOVILIDAD Completa Ligeramente incompleta Limitacin NUTRICIN ACTIVIDAD INGESTA Correcta Deambula Ocasionalmente Deambula con con ayuda ayuda Incompleta, Deambula siempre con siempre con ayuda ayuda No ingesta oral, No deambula ni parenteral superior a 72 horas y/o desnutricin previa
Inmvil
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Segn la puntuacin obtenida en la escala se obtienen 4 categoras de riesgo: 0 puntos. Sin riesgo De 1 a 4 puntos. De bajo riesgo De 5 a 8 puntos. De riesgo medio De 9 a 15 puntos.. De riesgo alto La valoracin se realizar al ingreso del paciente y se revisar peridicamente cada 7 das. En caso de que no existan cambios relevantes, se proceder a una nueva valoracin en ese momento8. Se consideran cambios relevantes: Intervencin quirrgica de ms de diez horas. Aparicin de isquemia de cualquier etiologa. Hipotensin arterial mantenida. Prdida o disminucin de la sensibilidad de cualquier origen. Prdida o disminucin de la movilidad de cualquier origen. Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo 24 horas (arteriografa, cateterismo). Los pacientes de alto riesgo o ingresados en la Unidad de Cuidados Crticos se valorarn diariamente. El resultado de la valoracin y la fecha de la siguiente se registrar en la Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de Enfermera1,8. La Hoja de Registro del paciente con upp (anexo 8)10: Bibliografa: 1. Protocolo de Cuidados en lceras por Presin. Ed. Direccin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba; 1999. 75
2.
Soldevilla Agreda, J.J. Gua Prctica en la Atencin de las lceras de Piel.4 edicin. Madrid. Grupo Masson. 1998. 3. Cuidados de Enfermera para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Grupo de Enfermera del Instutut Catal de la Salut para el Seguimiento de las lceras por Presin. Mayo 2002. 4. Tratamiento Local de las lceras por Presin. Boletn Teraputico Andaluz 2000; 16 (5). 5. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. http://www.secpre.org. 6. lceras: del abordaje global a la cura loca. Informacin Farmacoteraputica de la Comarca (INFAC). Vol 8 (3). Marzo 2000. http://www.euskadi.net/sanidad 7. Garca Fernndez, F.P.; Pancorbo, P.L.; Laguna, J.M. Una gua de prctica clnica para prevenir y tratar lceras por presin en pacientes con riesgo. Rev Mult Gerontol 2002; 12(1):38-42. 8. Directrices para el Tratamiento de las lceras por Presin. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). 1998. 9. Directrices de Prevencin del Grupo Europeo sobre lceras por Presin. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). 1998. 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre el Tratamiento de las lceras por Presin. http://www.gneaupp.readysaft.es
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LCERAS POR PRESIN. PREVENCIN Autores: N. Reina Glvez y J.A. Moreno Asencio PREVENCIN DE LAS UPP La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relacin con las lceras por presin1,9. Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables2,4. Las medidas preventivas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesin, para evitar que progrese y favorecer la curacin. PROTOCOLO DE CUIDADOS EN LAS LCERAS POR PRESIN. PREVENCIN Y TRATAMIENTO (Resumen de prevencin y tratamiento de las upp2)
Valorar riesgo Higiene corporal, ropa de cama. Lubricar la piel (aceite de almendras). Aliviar la presin y rozamiento. Cambios posturales, movilizar. Control alimentacin, hidratacin y requerimientos proteicos.
Sin riesgo
Con riesgo *
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Con riesgo *
APLICAR ACCIONES DE PREVENCIN
VALORAR ENTORNO DE CUIDADOS
No aparece lesin
Aparece lesin
Localizacin Estado Tipo de tejido en el lecho Secrecin Dolor Infeccin
Incompetente
Competente
VALORAR LESIN
ESTADO I
ESTADO II
ESTADO III-IV
Aplicar hidrocoli de en placa. Protecci n
Aplicar gel, pasta o grnulos en la parte profunda +placa superfici al
Limpia: hidrocoloide en placa
Tej necrtico o esfacelos: desbridamien to qco y/o enzimatico y/o autoltico+ap osito de cura en ambiente hmedo
Infecc local: evitar curas oclusivas. Comenzar por las menos contaminad as
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Infecc local: evitar curas oclusivas. Comenzar por las menos contaminadas
No resuelta: antibitico local > 2 semanas
Resuelta
No resuelta: cultivo+antibitico sistmico
Resuelta
Informar y educar. Mantener la piel seca. Limpieza con suero. No utilizar antispticos locales
CUIDADOS GENERALES DE PREVENCIN Incluye los cuidados aplicados al paciente que influyen de manera importante en el manejo de la Ulcera y en el individuo de forma integral. Control del estado general del paciente (factores de riesgo) Se debe actuar sobre los factores de riesgo de carcter modificable que intervienen en la gnesis de la UPP. Incidir especialmente en los grupos de riesgo. (Ver Etiopatogenia y Diagnstico de UPP, Factores de riesgo). Control de nutricin e hidratacin. Una lcera por presin puede ser un grave indicador de desnutricin3. Es importante seguir una dieta equilibrada que garantice un aporte nutricional completo ya que se ha demostrado la relacin entre el estado
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de nutricin y el riesgo de padecer lcera por presin. As mismo la malnutricin retrasa la regeneracin plstica de los tejidos1,3,7. Los primeros parmetros que indicarn un estado de malnutricin son: el valor de las protenas sricas totales inferior a 6 g/dl y el de albmina inferior a 3,5 g/dl. Otros parmetros a tener en cuenta son el contaje linfocitario menor 1800/mm3 y prdida de peso corporal mayor del 15%. Cuando se detecte malnutricin es necesario instaurar una dieta hiperproteica y/o hipercalrica (oral, enteral o parenteral) segn las necesidades del cada paciente5,7. Una dieta equilibrada es la que se ajusta a las necesidades de cada persona en funcin de la edad, gnero, actividad fsica, estado fisiolgico y patolgico y aporta todos los nutrientes sin carencias ni exceso. Se recomienda una ingesta entre 30 y 35 cal/kg/da y de 1,25 a 1,50 de protenas/kg/da.(1,3,7,10), as como aporte de vitaminas como vit C, B12, Ac. Flico y de hierro y zinc3. Es necesario tambin mantener un aporte hdrico ptimo con una ingesta mnima diaria de 1,5 a 2 litros de lquidos1,2,3. La terapia nutricional debe presentarse al paciente por escrito como parte de la prescripcin mdica ya que es esencial para la prevencin y tratamiento de las UPP.
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Educacin al paciente y familia. Soporte emocional e implicaciones del paciente y cuidador. Educacin sanitaria al paciente y la familia 1,3,7 Los programas de educacin sanitaria estructurados y adaptados a las caractersticas del paciente, la elaboracin de guas de recomendaciones para el autocuidado y la implicacin del paciente y de la familia en todo el proceso, son muy importantes para la prevencin de las lceras por presin. Tanto el paciente como su familia deben ser informados de la importancia y de las repercusiones del desarrollo de una lcera por presin. Han de conocer los factores de riesgo que influyen en su aparicin y cmo evitarlos o minimizarlos mediante las actividades de prevencin, siempre adaptadas a sus necesidades y recursos, sobre todo en el domicilio. Incluir informacin en los apartados: Fisiopatologa y factores de riesgo (nutricin). Valoracin de la piel y cuidados generales. Principios de los cambios posturales. Signos de alarma. Promocin de la salud.
Soporte emocional Las upp tienen importantes consecuencias en el individuo y familia, provocando cambios importantes en las Actividades de la Vida Diaria (AVD) debidos a los problemas fsicos, emocionales y sociales. 81
Por tanto es importante tener presente esta dimensin a la hora de planificar los cuidados. Valoracin y manejo del dolor: (Ver Complicaciones de las upp en el TTO de las upp.) Implicaciones del paciente y cuidador1 Es importante la implicacin del paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de los cuidados. No se debe culpabilizar el entorno de cuidados de la aparicin de lesiones sobre todo en el marco de pacientes terminales donde suele aparecer como fenmeno inevitable6,7. Siempre que haya un cambio de cuidador o profesional es de gran utilidad disponer de un informe de enfermera en el que se especifiquen los cuidados y pautas a realizar de forma clara y concisa, con el fin de asegurar la continuidad y uniformidad de criterio en el tratamiento. CUIDADOS ESPECFICOS DE PREVENCIN. Cuidados de la piel Observacin de la piel y puntos de apoyo1,2,3 Se aconseja examinar diariamente el estado de la piel para detectar cualquier alteracin: edema, eritema local, calor, turgencia, etc. que son signos de alarma. Hay que tener presente las zonas de mximo riesgo dependiendo de la posicin del paciente. Mantener la ropa de la cama sin arrugas.
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Vigilar con mayor atencin las zonas lesionadas con anterioridad ya que son susceptibles de desarrollar nuevas lceras. Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: sondas nasogstricas, mascarillas y gafas de oxgeno, tubos endotraqueales, sondas vesicales, catteres, drenajes, ostomas, frulas, sujeciones, etc. Higiene e hidratacin Mantener la piel limpia seca e hidratada. Usar en la higiene jabn neutro que no irrite ni altere el pH de la piel, aclararla y secarla minuciosamente. Aplicar crema hidratante de forma suave1,3. Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao. Usar compuesto lipdico tpico en zonas de riesgo (cidos grasos hiperoxigenados)2 o bien apsitos protectores (hidrocoloides o poliuretanos) en zonas de friccin que permitan la inspeccin continua y cuidados locales de la piel. Evitar los masajes en zonas enrojecidas y prominencias seas1,2. Incontinencia1,2,3 La humedad como consecuencia de la incontinencia macera la piel que se erosionar con facilidad. Inmediatamente despus de cada episodio de incontinencia se realizar la higiene adecuada de la zona. Valorar el uso de material para incontinencia, tcnicas de reeducacin de esfnteres, productos barrera, etc. Hay que prestar atencin a la colocacin de cuas y botellas.
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Eliminar o reducir la presin sobre los tejidos1,3 Mantenga la alineacin corporal, distribucin del peso y equilibrio. Respetar las necesidades de descanso, comidas y visitas del paciente. El material complementario no sustituye a la movilizacin, slo permiten espaciarlos ms. Es posible mejorar el estado del paciente en cuanto a movilidad y actividad con medidas de rehabilitacin, siempre que sean coherentes con los objetivos globales del tratamiento.
Para reducir o eliminar la presin usaremos: a) Tcnicas de posicin. b) Superficies de apoyo. Tcnicas de posicin Sentado: Sin lesin: Variar posicin al menos cada hora si es autnomo y facilitar cada 15 minutos el cambio de apoyo de su peso con cambio postural o realizando pulsiones. Si no es posible, se enviar a la cama. Con lesin: Evitar que permanezca sentado sobre la superficie de asiento; pero si por su patologa fuese preciso, se procurar un dispositivo de apoyo. Nunca tipo flotador o anillo. Encamado: 1. No apoyar sobre las UPP excepto que la situacin del paciente, nmero de lesiones u objetivos del tratamiento lo impidan.
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2.
3. 4.
Realizar cambios posturales de forma individualizada y siguiendo rotacin programada cada 2 o 3 horas durante el da y cada 4 horas en la noche. La cabecera de la cama no debe tener una inclinacin mayor de 30 para evitar cizallamiento en sacro y talones. Evitar contacto de prominencias seas entre s y evitar el arrastre. Movilice reduciendo las fuerzas tangenciales.
Superficies de apoyo Su eleccin se basa en la capacidad de reducir el nivel de presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de eliminar la friccin y cizallamiento. Considerar las necesidades especficas de cada paciente. La superficie ha detener las caractersticas: Eficacia: Disminuir y aliviar la presin tisular. Distribucin uniforme del peso. Control de temperatura y humedad en la superficie de la piel. Sencillez de manejo y mantenimiento. Buena relacin coste-beneficio.
Si no es posible disponer de este material especfico se pueden usar cojines normales o almohadones colocados de manera que realicen una funcin similar y liberen la presin de zonas de riesgo. Hay dos tipos de superficies:
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Estticas: Si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP. Dinmicas: El individuo no puede asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la UPP, es muy obesa o paciente que tienen lceras que no mejoran. TIPOS DE SUPERFICIES DE ALIVIO DE PRESIN Superficies estticas Superficies dinmicas Colchonetas-cojines estticos Colchones-cojines estndar de aire Colchones-colchonetas Colchones-cojines de agua alternantes de aire Colchonetas-cojines de fibra Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo Colchonetas de espuma de de aire grandes dimensiones Camas y colchones de Colchones de ltex posicionamiento lateral Colchones-cojines Camas fluidificadas viscoelsticos Camas baritadas
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LCERAS POR PRESIN. TRATAMIENTO Autores: N. Reina Glvez, J. A. Moreno Asencio y J.L.Muoz Boo El mejor mtodo de tratamiento es la prevencin INTRODUCCIN El objetivo teraputico consiste en alcanzar la mayor satisfaccin del paciente mediante la reconstitucin anatmica y funcional del estado fsico esperado. Las UPP son un importante reto para los profesionales en su prctica asistencial, por ello a la hora de indicar un tratamiento se deben contemplar los elementos siguientes: El paciente es un ser integral. Conseguir que paciente y familia se impliquen en la planificacin y la ejecucin de cuidados. Resaltar la importancia de las medidas de prevencin (Directrices generales de prevencin de Grupo Nacional para Estudio y Asesoramiento en lceras Por Presin) (GNEAUPP) Prctica asistencial basada en la evidencia cientfica. Considerar coste beneficio. Evaluacin de la prctica asistencial. Las directrices generales sobre el tratamiento se pueden ordenar: 1 Valoracin: (Ver Diagnstico UPP) Del paciente Del entorno De la lesin 2 Alivio de la presin sobre los tejidos. (Ver Prevencin UPP) 87
3 Cuidados generales. (Ver Prevencin UPP). 4 Cuidado local de la herida. 5 Cuidados paliativos. 6 Reparacin quirrgica y cobertura biolgica CUIDADO LOCAL DE LA HERIDA Cuidados bsicos Siguiendo las recomendaciones establecidas en el apartado de la prevencin, se ha de conseguir la recuperacin o mejora de los factores alterados. Desde el punto de vista local las recomendaciones bsicas incluyen: Generalmente se aconseja limpiar la herida con agua y jabn neutro, aclarar y secar y/o irrigar con solucin salina para facilitar el arrastre de los detritus sin daar ni destruir las clulas nuevas formacin, para lo que se aconseja una presin inferior a 4 kg/cc13,6,7,10 . El secado se debe realizar sin friccin y con gasas estriles para evitar la proliferacin de grmenes1. Es preciso eliminar los restos de curas anteriores y realizar un secado suave pero meticuloso3. Una vez conseguida la limpieza de la lcera se aplicar el tratamiento elegido, teniendo en cuenta la lesin y la proteccin de la piel periulceral1. Se aconseja hacerlo con un preparado a base de zinc2. Generalmente la piel periulceral es una lcera de estado I y como tal debe tratarse para evitar que evolucione. Los productos antispticos, tinturas o secantes no son de utilizacin prioritaria puesto que algunos de ellos pueden crear 88
sensibilizaciones o irritacin en la piel sana1,6,7,10. Los antispticos locales son txicos para los fibroblastos humanos2,6,7. No deben usarse de manera rutinaria, aunque se puede considerar su utilizacin cuando se requiera controlar la carga bacteriana5. Es recomendable el uso de productos que mantengan el grado de humedad suficiente en la herida.
Cuidados especficos de la lcera Cada uno de los cuidados que se establezcan tiene que ir en funcin del proceso evolutivo de la herida, as pues se establecer un tratamiento especfico dependiendo del estadio de la lcera y de la fase en que se encuentre. Este tratamiento ir cambiando segn la respuesta de la herida. I. Inflamacin / eritema: corresponde a una lcera estado I. Existen dos alternativas: Aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados o cremas con base de xido de zinc, cada 8-12 h. Proteccin de la zona lesionada con apsitos o pelculas. Usar apsito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorcin en placa2.
II. Destruccin: corresponde a una lcera en estadio II, III, o IV. En este mismo estado puede haber tejido necrtico, esfacelar, con flictenas o escaras.
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Se elegir el tratamiento ms adecuado en funcin de estas fases: Flictenas: como norma general, se aconseja no cubrirlas para facilitar un mejor seguimiento de su evolucin. En presencia de lquido escaso es preferible no vaciar la ampolla, pues el lquido se absorber y la piel ejercer de apsito. Aplicar povidona yodada en la propia ampolla y evitar la presin y la friccin de la zona lesionada. Si el lquido es abundante, se aconseja el vaciado del mismo de forma parcial, mediante la puncin en la parte inferior con jeringa y aguja estril. Despus se aplica la misma pauta de proteccin y cura que en el caso de flictena con lquido escaso. Tejido desnaturalizado (necrtico, escara o esfacelar): el tratamiento para estos casos ser el desbridamiento del tejido con el fin de evitar la proliferacin bacteriana y facilitar el crecimiento de clulas de tejido sano. El mtodo depender del estado del paciente y las caractersticas de la propia herida1,7. Existen varias tcnicas o productos para realizar el desbridamiento, selectivos y no selectivos: Quirrgico o parcial: es el procedimiento de primera eleccin y la opcin de mayor rentabilidad y rapidez3 .Consiste en retirar el tejido sin tocar el tejido sano, mediante una tcnica estril con pinza y bistur1. El material nunca debe ser arrancado3. Recortar en diferentes sesiones comenzando por el centro. En escaras ptreas secas se pueden usar durante varios das apsitos hidrocoloides o pomadas enzimticas favoreciendo su penetracin con cortes con bistur en la placa. Es aconsejable aplicar antilgico tpico (gel de lidocana al 2%)7. Est contraindicado en pacientes con problemas de la coagulacin6. Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y tcnica estril2,6. Se debe realizar antes de su 90
ejecucin una valoracin especial en pacientes en estados terminales de su enfermedad3. Se deben tener en cuenta objetivos de calidad de vida en el momento de decidir si se procede al desbridamiento y el sistema a utilizar5. Autoltico: consiste en mantener la herida en ambiente hmedo de forma constante, para favorecer la migracin celular1. Se aplica cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda2. sta es la forma de desbridamiento ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente7. Destacar el uso de hidrocoloides e hidrogeles5. Para evitar que se formen abscesos ser necesario rellenar parcialmente las cavidades y tunelizaciones con productos basados en la cura hmeda adems de la placa superficial2. Presenta una accin ms lenta en el tiempo7. Enzimtico (qumicos): consiste en la aplicacin de enzimas que degradarn la fibrina, la elastina y el colgeno desnaturalizado. Es una detersin qumica del tejido1. Aplicar productos enzimticos del tipo de la colagenasa; aumentar la humedad con suero fisiolgico2. Cuando vaya a ser utilizada es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, silicona, etc.7. Quirrgico completo: consiste en una limpieza profunda del tejido desnaturalizado hasta llegar al tejido sano. Esta tcnica es realizada en quirfano por el cirujano. Mecnico: se trata de una tcnica no selectiva y traumtica7 consiste en eliminar el tejido mediante aplicacin de apsitos hmedos que al secarse se adhieren al tejido y al retirarlos lo arrancan. Las tcnicas de desbridamiento no selectivo estn en desuso pues no respetan el tejido neoformado y retrasan la cicatrizacin. En ocasiones conviene realizar varias tcnicas de desbridamiento simultneamente para potenciar su efecto1-3,6. 91
III. Reconstruccin / Granulacin: en este caso la finalidad ser la formacin de tejido vascularizado y posterior crecimiento. Puede encontrarse en el estadio II, III y IV. Como norma general basaremos el tratamiento en el control de la humedad en dicha zona y en la proteccin del tejido neoformado para facilitar su crecimiento. IV. Remodelacin / Epitelizacin: se trata de un proceso de formacin y crecimiento de las distintas capas de la piel hasta su total cicatrizacin. Por la fragilidad de esta piel conviene protegerla hasta su total restauracin, para ello se puede utilizar el tratamiento de la lcera de estadio I. En todas las fases se deben utilizar unos apsitos que mantenga un ambiente hmedo en la zona de contacto entre la herida y el apsito5.
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Secuencia de la cura local de la UPP

ESTADIO I FASE Eritema DESBRIDA PRODUCTO MIENTO No Aplicar cidos grasos hiperoxigenados o crema con xido de zinc (cada 8-12 h). Proteccin de zona lesionada con apsitos o pelculas: hidocoloide-hidrorregulador de baja absorcin (transparente/extrafino) en placa. En zonas de taln: proteccin con dispositivos que eviten la presin, ej.: hidrfilo de poliuretano R Allevyn. Apsito de descarga: S lquido: poliuretano no fenestrado. No lquido: gasa + povidona yodada. Desbridamiento autoltico: hidrogel hidrocoloide. Desbridamiento enzimtico: pomada e
Epiteliza No cin
II
Flictena
Sin lquido
Desbrid amiento
Granula cin
No
Apsitos epitelizantes: hidrocoloides placa, poliuretanos, silicona. En parte profunda aplicar gel, pasta, o grnulos + apsito. Combinar autolticos: hidrogel, hidrofibra de hidrocoloide, enzimtico y/o quirrgico. Apsitos epitelizantes: hidrocoloides, poliuretanos, siliconas + productos de relleno: pasta, grnulos, cintas de alginato, hidrogel. (rellenar partes de la cavidad.) Autolticos: hidrogel, hidrofibra, alginato Enzimtico: pomadas. Apsitos de carbn y plata No cura oclusiva. Tratamiento tpico + antibioterapia sistmica por prescripcin mdica.
III
Desbrid amiento Granula cin
Si
IV
Si esfacelos
Infeccin
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El ABC de la cura local de la lcera de piel3,7: Retirar el apsito. Limpieza de la herida. Desbridamiento de los restos necrticos. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin. Seleccin y aplicacin de un apsito (cura hmeda).
Aplicacin de apsitos basado en la cura hmeda Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de las curas, menor manipulacin de la lesiones...) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional7. Debe individualizarse la cura, para ello se debe elegir el apsito adecuado que debe cumplir una serie de requisitos1,3,7: Proteger la herida de agresiones externas: fsicas, qumicas y bacterianas. Mantener el grado ptimo de humedad en el lecho de la lcera. Mantener seca la piel circundante. Poder ptimo de absorcin de forma que elimine y controle el exudado. Dejar en la lesin la mnima cantidad de residuos. Ser adaptable en zonas difciles Fcil aplicacin y retirada del mismo. Confortable para el paciente. Ser biocompatible. Coste-efectividad.
Para elegir el tipo de apsito se ha de hacer una minuciosa revisin de la herida teniendo en cuenta una serie de factores1,6,7:
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Localizacin, estadio y fase de la lesin. Tamao y profundidad de la lcera. Cantidad de exudado y presencia de tunelizaciones. Presencia de costra y escaras Estado general del paciente, as como de la piel perilesional Signos de infeccin. Nivel de asistencia, disponibilidad de recursos, coste/eficacia del apsito.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por el nivel de exudado y las caractersticas del mismo2,7. Los cambios frecuentes de apsito pueden daar el lecho lesional de la herida5. Si estamos usando el apsito adecuado segn el nivel de exudado, realizar los cambios segn las caractersticas del apsito. Si existen fugas con el apsito seleccionado deber cambiarse por uno con mayor poder absorbente2,5. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin ser necesario rellenar parcialmente las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda7. Existen censados en el mercado de EEUU alrededor de 2.300 productos diferentes para prevenir y tratar las lceras por presin3. No existe un apsito ideal, los ensayos clnicos para determinar la eficacia de estos productos son muy escasos6. Debido a la baja calidad metodolgica de los estudios realizados hasta el momento, no es posible indicar que ningn apsito sea superior al resto en el tratamiento de las lceras crnicas, aunque s hay aspectos parciales que parecen claros9. Algunos productos existentes en el mercado: 95
Alginatos Hidrogeles Hidrocoloides. Poliuretanos (hidrocelulares, hidropolimricos, silicona). Desbridantes: enzimticos y autolticos. Carbn activo (carbn activo + plata). cidos grasos hiperoxigenados. Protectores de barrera. Colgeno Apsitos grasos.
Existe otro sistema de curas que es la terapia de presin negativa. Es un apsito especial que se coloca en la herida al que se aplica presin negativa para eliminar el exudado y facilitar el tejido de granulacin. No se puede poner en costras necrticas y hay que tener precaucin en heridas sangrantes.
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APSITO Y PRODUCTOS Gasa simple Lminas semipermeabl es de poliuretano. Transparente semioclusivo (permeable a gas e impermeable a grmenes) No No Apsitos grasos Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Espumas polimricas (hidrocelular, hidropolimri co, silicona)
Hidrogel (amorfo, lminas, grnulos)
PROPIEDADES
Fibra natural hipoalergnic o antiadherente
Capa interna hidroflica (absorbe) Capa externa impermeable
ABSORBE EXUDADO
Alto y medio
Media alta
Con alginato, alta absorcin Rellena cavidades Alivian el dolor Media
DESBRIDAMIENTO
Hmeda s
No
No
Escaso
Si
INCONVENIENTES
Se adhieren y arrancan el tejido sano al retirarla. Fcil saturacin. Apsito secundario
Pueden macerar. Precisan apsitos secundarios. Epitelizacin Dermoabrasin superficial
Pueden macerar.
INDICACIN
Herida superficial en fase de epitelizacin no exudativas Prevencin
Algunas precisan apsitos secundarios. Riesgo de mal olor. lceras II, No en escaras III, IV negras ni exudativas necrticas. con tejido de granulacin hasta
Se secan fcilmente Precisan apsito de fijacin.
lceras cavitadas II y III Desbridamien to autoltico de tejidos
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Hidrocoloide (apsitos, pasta, grnulos, hidrofibra Hidroregulador protector: epitelizacin. Hreg transparente: granulacin a Baja media cicatrizacin. Con alginato: desbridamiento agranulacin. Grnulos: exudacin. S Pasta: ulc cavitadas Hidrofibra:abso rcin +desbridamient Mal olor y o. aspecto del exudado Es oclusivo: no en infeccin (excepto Prevencin y Hidrofibra). proteccin UPP Riesgo de I fugas. Mxima S escaso No Si Precisan apsitos secundarios. No en lceras necrticas. UPP de moderada a elevada exudacin independiente de que exista UPP grado II y No cortar el apsito, ntegro sobre la herida. lcera infectadas, muy exudativas y malolientes. Todas las lesiones exudativas sean cual sean el nivel de exudado Absorben grandes cantidades de exudado hemosttico Carbn: control del mal olor. Plata: inhibe crecimiento bacteriano No Hidrofibra + hidrocoloide
Alginatos
Carbn y plata Hidrocapilar
Nitrofurazona Sulfadiacina ag Fucidine Mupirocina Bacteriosttic o/ltico Gram+,-, pseudomonas Gram+ Antibitico No amplio espectro
xido de zinc Lanolina Vaselina cidos grasos hiperexgena do Protector piel
No
Tratamiento tpico de lceras infectadas o lceras que no
Proteccin de piel periulceral y prevencin de UPP
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las Segn caracterstic as de la lcera Escar a de fibrin a +++ ++ + ----+++ Necrosis Exudacin abundante Alginatos Poliurteanos hidroflicos (foams) Hidrocoloide Hidrofibra Hidrogel ++ +++ ++ +++ ++ +++
Exudacin ligera
Granulacin
Dolorosa
+++ +++
--+++
---
--+++ ---
+++ +++ +++
+++ --+
+++
---
+++
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++
Nuevas tendencias- Apsitos biolgicos8 Apsitos de colgeno Estn compuestos de colgeno de origen animal, desantigenizado, liofilizado y estril. Actan estimulando el tejido de granulacin, protegiendo la zona lesionada y promoviendo la hemostasia local. Est indicado en ulceras limpias, sin restos de esfacelos ni tejidos necrticos, cuando se precisa epitelizacin rpida o como sustitutivo temporal de la piel. Es de fcil aplicacin, directamente sobre la lcera, seco o empapado en suero fisiolgico, actuando inmediatamente y absorbindose rpidamente. Colgajos cutneos Los injertos de piel pueden usarse en lceras muy avanzadas, tras desbridamiento y extirpacin del tejido seo afectado, especialmente sobre salientes seos grandes como trocnteres, isquion y sacro. Las lceras muy grandes en pacientes jvenes puede que slo curen por medio de esta ciruga, pero en el anciano no suele emplearse por el alto riesgo de complicaciones postoperatorias y de lceras posteriores. TRATAMIENTO QUIRRGICO Requisitos bsicos para su indicacin11 Aceptable estado nutricional del paciente, con unas protenas totales de 6 grs/l como mnimo una albmina de 2 gr. ms.
100
Ausencia de anemia, con una hemoglobina no menor de 12. Ausencia de problemas urolgicos graves. Correccin previa de contracturas de miembros (terapia fsica, miorrelajantes, tenotomas de musculatura flexora). Correccin de espasticidad de miembros. Indicaciones Absolutas: Hemorragia arterial importante en lceras profundas. Sepsis sin otro foco aparente. Terapia antibitica sistmica y desbridamiento quirrgico, cobertura en un segundo tiempo. Osteomielitis con secuestros seos. Comunicacin de la upp con la articulacin de la cadera, con la subsiguiente artritis sptica. Fstulas uretrales o rectales. Malignizacin de la lcera.
Relativas: lceras de larga evolucin (ms de 12 meses) que no curan con alivio de presin y tratamiento conservador correcto. Lesionados medulares y politraumatizados con buen estado general y esperanza de vida grande. lceras por deformidades esquelticas.
101
La indicacin de ciruga en upp en ancianos es controvertida ya que persisten los factores desencadenantes de las lesiones, por lo que el ndice de fracasos es alto. Slo se indicara en pacientes seleccionados que puedan mantener descompresin en la zona. Dolor crnico secundario a la upp, refractario al tratamiento. Ulceras recurrentes.
Principios del tratamiento quirrgico Reseccin de la lcera, cicatriz circundante y bursectoma (en lceras trocantreas). Reseccin de prominencia sea subyacente. Reseccin de posibles calcificaciones de tejido blando. Hemostasia. Aspiracin-drenaje. Revestimiento del mun seo con colgajo de tejido blando (fasciamsculo) Revestimiento de la herida con colgajo regional de piel y grasa. COMPLICACIONES DE LAS UPP Contaminacin Toda destruccin tisular va acompaada de la presencia de microorganismos habituales en la dermis que pueden invadir el lecho de la herida pero su presencia no indica multiplicacin ni patogenicidad en 102
la misma. El concepto de contaminacin no implica que la herida est infectada1. Todas las upp estn sistemticamente contaminadas por bacterias. La flora habitual hallada es mixta, sobre todo grmenes aerobios procedentes de la piel, hallamos estafilococos en el 71%, pero tambin del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E Coli 29%, Pseudomonas 20%. La presencia de estafilococos es significativamente mayor en lceras que evolucionan a la curacin mientras que los enterococos abundan en las lceras perniciosas12. Colonizacin Supone la presencia de microorganismos que estn sujetos aun proceso de multiplicacin sin que generen sntomas clnicos. Infeccin Conlleva una elevada carga microbiana, la definicin establece que han de existir ms de 100.000 microorganismos por gramo de tejido, acompaado de los siguientes sntomas: inflamacin, calor, eritema, exudado purulento, dolor y olor1,3,7. El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica3. Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y desbridamiento1,3,7, usar apsitos de alginato clcico o hidrofibra. No usar apsitos oclusivos. Si la lcera no evoluciona al cabo de una semana se implantar un rgimen de tratamiento con una pomada antibitica local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan la lcera por presin y durante un periodo mximo de dos semanas (sulfadiacina argntica). Si al cabo de las dos semanas continuara con infeccin se debe realizar un cultivo para posteriormente instaurar tratamiento sistmico2,3,7. Si hay signos de infeccin nunca se deben realizar curas oclusivas2. A partir de una infeccin local de una upp pueden producirse, osteomielitis a nivel local, celulitis a nivel regional y bacteriemia/ 103
septicemia a nivel sistmico3. Las bacteriemias secundarias a lceras por presin son frecuentes y la mortalidad es elevada, muchas veces relacionadas con el deterioro del estado basal de estos pacientes3. Algunas recomendaciones para controlar la contaminacin e infeccin de las lceras por presin3: Proteja las upp de fuentes exgenas de contaminacin, especialmente las heces (mudas, colectores fecales, etc.) Use guantes limpios en cada paciente. Cuando trate varias lesiones en un mismo paciente atienda las ms contaminadas en ltimo lugar3,7. Lvese las manos antes de tratar a otro paciente3,5,7. Use instrumentos estriles para desbridar las lceras3,5,7. Los instrumentos utilizados en la tcnica de cura, as como los apsitos sucios y contaminados debern ser aislados y retirados en cada paciente para evitar contaminaciones cruzadas. (Normativa de eliminacin de residuos de la institucin). Intensificar limpieza + desbridamiento + antibiticos Dolor Es una complicacin muy frecuente, que supone un gran malestar y no se suele tener en cuenta. Usar escalas de valoracin del dolor y establecer el tratamiento analgsico adecuado (escala analgsica OMS) y medidas de confort. El tratamiento del dolor exige combinacin de fisioterapia, medicacin y tratamiento local de la herida 104
Maneje el dolor eliminando o controlando su causa. En lceras grado I y II el dolor es localizado y es una seal de alarma, pudindose aliviar haciendo cambios posturales. En dolor agudo la experiencia ha demostrado que los apsitos de cura hmeda, sobre todo hidrocoloides e hidrogeles tienen un efecto calmante sobre la herida.
Curas regulares No evoluciona favorablemente (2-4 semanas)
Antibitico local
(mx 2 semanas)
Efectivo contra gram+, gram- y anaerobios ( cido fusdico o sulfadiacida argntica) No responde Cultivos Bacteriolgico, cuantitativo y cualitativo
Identificado el germen
Tratamiento antibitico especfico sistmico
SEGUIMIENTO DE LAS UPP La pauta de seguimiento ha de establecerse de forma individualizada dependiendo de la lesin, paciente, entorno, cuidador principal, etc.
105
Es muy importante que todos los profesionales implicados sigan las pautas de cura establecidas acordadas por el equipo de atencin1. CRITERIOS DE DERIVACIN Sern los criterios acordados entre el personal mdico y de enfermera de ambos niveles asistenciales a travs de las direcciones de enfermera correspondientes. Ya sea del hospital al centro de salud o a la inversa. En caso de centro de salud al hospital se podra tomar como referencia: Paciente con UPP grado III y IV que no hubiese respondido a los cuidados minuciosos adecuadamente realizados, sern potenciales candidatos a ser derivados a niveles especializados. No olvidar estado general de salud, pronstico, capacidad de recuperacin y calidad de vida. Bibliografa: 1. Fuentesaz, C.; Blasco, C.; Martnez, M. et al. Cuidados de Enfermera para la prevencin y Tratamiento de las lceras por presin. Grupo de Enfermera del Institut Catala de la Salut. Lleida.2002. Ayora, P.; Carrillo, M.; Donaire, M. et al. Protocolo de Cuidados en lceras por Presin. Unidad de Docencia, Calidad e Investigacin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. 1999. Soldevilla Agreda, J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Grupo Masson. Madrid, 1998. Findlay, D: Manejo prctico de las lceras de decbito. Am. Fam. Physician 1997; 4, 4: 177-187. Directrices para el Tratamiento de las lceras por Presin. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).1998. Tratamiento local de las lceras por presin. Boletn Teraputico Andaluz 2000; 16. 106
2.
3. 4. 5. 6.
7.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin y Heridas Crnicas (GENEAUPP). Directrices Generales sobre el Tratamiento de las lceras por Presin. http://www.geneaupp.readysoft. 8. Viv Gisbert, A.; Cerd Olmedo, G.; Mnguez Mart, A. et al. Cuidados de Enfermera en el Tratamiento de las lceras por presin. http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm. 9. lceras: del abordaje global a la cura local. Informacin Farmacoteraputica de la Comarca (INFAC). Vol.8 (3). Marzo 2000. http://www.euskadi.net/sanidad. 10. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de las lceras por presin. Hospital General Universitari dElx. Servicio de Medicina Interna. http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/cabecera.html. 11. Garca Duque, O.; Gonzlez Gonzlez, I.; Fernndez Palacios, J. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y esttica. Tema 18. lceras por presin. 12. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. http://www.secpre.org.
107
LCERAS VENOSAS. DIAGNSTICO Autor: E. Gamero de Luna La Insuficiencia venosa crnica (IVC) afecta al 20-30 % de la poblacin adulta, incrementando su incidencia con la edad. Es 5 veces ms frecuente en la mujer y aparecen antecedentes familiares en un 5070% de los casos1-5. Aunque la ulceracin de las piernas se asocia fuertemente a la insuficiencia venosa, la quinta parte estos pacientes tiene problemas arteriales, solos o asociados a problemas venosos. La IVC se define por los cambios que en los miembros inferiores (MMII) provoca la stasis venulocapilar prolongada, secundaria a la hiperpresin venosa que tiene como sustrato anatomopatolgico la incompetencia del sistema valvular venoso (Esquema 1).
IDIOPTICO (Insuficiencia venosa esencial o sndrome varicoso simple) SECUNDARIO HIPERTENSIN VENOSA Sndrome postrombtico Traumatismo Reflujo a travs de las venas perforantes
SISTEMA VALVULAR INCOMPETENTE
Paso de sangre del sistema profundo al superficial
ESQUEMA 1. Fisiopatologa de la IVC
108
Se han valorado numerosos factores de riesgo. Sin embargo, slo se han encontrado evidencias de asociacin con: 1. 2. 3. 4. Edad: Su incidencia se eleva a partir de la 3 dcada de la vida Paridad mltiple Bipedestacin prolongada Obesidad. Slo se ha encontrado asociacin en mujeres
No se han encontrado evidencias respecto a la clase social, tabaquismo y herencia, a pesar de haberse observado un incremento en el seno de familias afectadas por varices. Sntomas Asintomtico Pesadez Cansancio de piernas Dolor en trayectos venosos Calambres musculares Prurito Signos Varices: Varculas (Telangiectasias, araas vasculares) Varices reticulares Varices tronculares
Se ha demostrado asociacin en mujeres de varices tronculares con sntomas de pesadez o tensin en piernas, dolorimiento y prurito. En hombres slo se han asociado con prurito. No se ha demostrado asociacin entre otros sntoma con otros tipos de varices. Los sntomas aumentan con el ortostatismo, calor y ejercicio; y disminuyen con el decbito, el fro y el reposo.
109
COMPLICACIONES
MPLICACIONES (1, 6, 9)
De las varices 1. Varicorragia 2. Varicoflebitis a. Tromboflebitis superficial b. Trombosis venosa profunda 3. Linfangitis De la hipertensin venosa 1. 2. Edema distal Lesiones drmicas: a. Dermatitis ocre b. Atrofia blanca c. Cianosis difusa 3. Trastornos trficos: a. Dermatitis eczematosa b. Lipodermatosclerosis (hipodermitis inflamatoria esclerosa) 4. Ulceracin venosa El tipo de variz no se relaciona con el grado de hipertensin venosa. La ulceracin s es ms frecuente en IVC secundaria a trombosis. CLASIFICACIN Existen numerosas clasificaciones. Aqu hemos elegidos la clasificacin CEAP10, recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular y la clasificacin de la limitacin funcional por su aspecto prctico para la valoracin de incapacidades.
110
Clasificacin CEAP La letra C evala los hallazgos clnicos C0 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa C1 presencia de telangiectasias o venas reticulares C2 varices C3 edema C4 cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.e.: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin C5 cambios cutneos con lcera cicatrizada C6 cambios cutneos con lcera activa Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si presenta sntomas La letra E se refiere a la etiologa Ec enfermedad congnita Ep enfermedad primaria o sin causa conocida Es enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo, Sndrome postrombtico...) La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el EcoDoppler Venas superficiales (As)* Venas profundas (Ap)* Venas perforantes* * Se aade un nmero en funcin de la vena afectada La P hace referencia a la fisiopatologa PR reflujo PO obstruccin PR O ambos
111
Clasificacin segn la incapacidad funcional de la IVC 0: Paciente asintomtico. 1: Paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin. 2: Paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin. 3: Paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin DIAGNSTICO Aqu nos ceiremos al diagnstico y valoracin de la lcera varicosa, por lo que, aunque se hace una resea al final, no entraremos en el diagnstico y valoracin de la insuficiencia venosa de forma exhaustiva. Para el diagnstico efectivo de la lcera varicosa debemos contemplar cuatro aspectos: 1. 2. 3. 4. Diagnstico diferencial del tipo de lcera Descartar procesos acompaantes Cuantificar y valorar la ulcera Aplicar exploraciones complementarias
Examen clnico 9, 11-17 El diagnstico del origen venoso de la ulceracin por medios exclusivamente clnicos no est completamente evaluado. Por el contrario, para su estudio es preciso el uso del Doppler color, tecnologa sta de no fcil acceso y con indicaciones muy precisas. (Tabla I). Por ello, a nivel comunitario, el diagnstico se realizar por los signos clnicos clsicos de ulceracin venosa, tras descartar enfermedades malignas, reumticas y arteriopata, para ello: 1. Definimos la lcera como la prdida de piel en la pierna o el pie (tpicamente desde el margen superior del malolo hasta la protuberancia del msculo gastrocnemio) que tarda ms de seis semanas en curar. 112
a.
Pregunte por la historia de las lceras, duracin, recurrencia, mecanismo de lesin y mtodos previos de tratamiento. Registe el tamao basal de la lera (C). El area de la superficie de las lceras debe ser medida a intervalos regulares para monitorizar el proceso. Mtodos tiles son: el medir la longitud mxima y anchura ([longitud x anchura] / 4); y el usar dibujos sobre film transparente (B). Pregunte por insuficiencia arterial: historia de claudicacin intermitente, cardiopata isqumica, diabetes, tabaquismo (o cese < 5 aos), hipertensin arterial (sistlica 160, diastlica 95), descenso unilateral de la temperatura cutnea, auscultacin del murmullo femoral y pulsos normales en una pierna y anormales en la otra (flojo o ausente) (A). Interrogue por diabetes y artritis reumatoide (B). Pregunte por factores corregibles que pueden empeorar la curacin, incluyendo tabaco, anemia y evidencia de malnutricin o alimentacin pobre (C). Ulceras arteriales tienen la apariencia de ulceras penetrantes, con la bases pobremente prefundida, y son plidas y secas; la piel circundante esta brillante, tensa y presenta rubor (C). Pregunte por insuficiencia venosa: Historia familiar de enfermedad venosa, historia personal de tronbosis venosa, historia de fracturas o de otras lesiones graves del estremo distal de la pierna, cirugia venosa previa, venas varicosas, historia previa de ulceraciones con o sin vendaje compresivo (B). lceras venosas generalmente poco profundas, humedas y aparece generalmente entre el tobillo y la rodilla; con
b.
c.
d.
e.
f.
113
frecuencia presenta complicaciones de la hiperpresin venosa y de las varices (C). g. Pregunte por procesos malignos: pueden ser causa y/o secuela de una ulceracion en la pierna (B). Signos sujestivos de malignidad : ndulos irregulares aparecidos en la superficie de la lcera, borde elevado o redondeado, tejido de granulacion elevado sobre la base de la ulcera, fallo al tratamiento, crecimiento rapido de la lcera (C). Toda las ulceras deberan ser examinadas usando ultrasonidos Doppler para determinar el ndice brazo trobillo (IBT). Un IBT <0.8 hace altamente probable la presencia de enfermedad arterial oclusiva perifrica (PAOD) (ver algoritmo en anexo I) (A). Adems el test debera ser considerado antes de iniciar el vendaje compresivo si el paciente tiene un IBT > 0.8 y presenta signos o sintomas de PAOD, artritis reumatoide, diabetes mellitus o vasculitis sistmica (C). La medida con Doppler del IBT debe ser realizada por personal entrenado para tomar estas medidas (B). El contemplar slo el pulso palpable es una regla insuficiente para descartar enfermedad arterial (B).
h.
i.
j.
k.
l.
m. La exploracin fsica basada en la palpacin y en las maniobras exploratorias clsicas: Schwartz, Trendelemburg y Perthes presentan una baja sensibilidad pero una alta especificidad para determinar la localizacin de los cayados y perforantes insuficientes y conocer el grado de permeabilidad del sistema venoso profundo (B). 114
n.
Repetir la medida del IBT cuando una lcera se deteriora, si no ha curado completamente en 3 meses, o cuando el paciente se presenta con recurrencias de cualquier pierna (B). Los pacientes con un IBT <0.6 debera ser considerados para remitir al cirujano vascular de referencia (C). Los anlisis bacteriolgicos de rutina de las lceras son innecesarios a menos que haya evidencia clnica de infeccin. (B).
o.
p.
Grados de evidencia (Tomado de: US agency for Health Care Policy and Research)
Grado de recomendacin Nivel de evidencia Ia A Ib IIa Concepto Evidencias procedentes de revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos aleatorios controlados La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorio. La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar La evidencia proviene de, al menos, un estudio cuasi experimental bien diseado. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos y/oexperiencias clnicas de autoridades de prestigio
IIb B
III
IV
115
Valoracin de la insuficiencia venosa (5,6,10,18) 1. 2. 3. 4. ANAMNESIS INSPECCIN PALPACIN PRUEBAS FUNCIONALES
Para detectar reflujos del sistema superficial al profundo: Prueba de Brodie Trendelemburg (Trendelemburg simple): valora la insuficiencia valvular del cayado delas safena interna. Prueba de Heyrdale-Anderson: similar a la prueba anterior pero valora la safena externa. Prueba de Ochsner Mahomer (Trendelemburg seriado): valora de manera muy general la topografa de las comunicantes insuficientes.
Todas estas pruebas son de escaso valor, pues se realizan sobre venas evidentes. Adems se contraindican en caso de lceras varicosas, pues la informacin que aportan no compensa las molestias que le suponen al paciente y el riesgo de agravar las lesiones. Para determinar la permeabilidad del Sistema Venoso Profundo: Prueba de Pratt: tolerancia a la marcha con venda elstica. Es la ms til de todas las pruebas. Consiste en colocar, con el paciente en decbito, una venda elstica hasta el muslo, obligndose de esta manera a que todo el retorno venoso se realice por el sistema profundo. Se considera positiva si aparece dolor o intolerancia al vendaje al caminar o realizar algn ejercicio. Prueba de Nario: de escaso valor Prueba de Perthes Delbet: de escaso valor
116
Exploracin instrumental Mtodos no invasivos Flujometra Doppler: aporta datos sobre la permeabilidad y funcionamiento del sistema venoso y del grado de insuficiencia de las perforantes. Eco Doppler, Duplex Scaning, Doppler Color: combina la informacin obtenida con el Doppler con la imagen ecogrfica. Pletismografa: mide las variaciones de volumen de un segmento del miembro, permitiendo valorar la permeabilizacin y distensibilidad venosa
Mtodos invasivos Flebografa convencional: aporta informacin a cerca de la anatoma venosa Flebomanometra: Realiza mediciones de presin que se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia venosa profunda. Flebografa radioisotpica: Utiliza fibringeno marcado con I131 Tc99. Su indicacin preferente es el diagnstico de la enfermedad tromboemblica profunda
Indicaciones para el examen con Duplex Scan Color de venas varicosas6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Venas varicosas recurrentes. Historia de tromboflebitis superficial. Historia de trombosis venosa profunda. Eczema varicoso Pigmentacin hemosidertica Lipodermatosclerosis Ulceracin fleblostsica.
117
MEDIDAS HIGINICAS EN LA IVC Y RECURRENCIA DE LAS ULCERAS VENOSAS (7, 12, 13, 17, 19) Reduccin de peso en caso de obesidad. (C) Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin. (C) Uso de calzado ancho y cmodo. Evitar el empleo de tacones. (C) Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos, para activar el bombeo muscular. (C) Deportes como la gimnasia, natacin, danza, bicicleta o golf favorecen el retorno venoso. Sin embargo, deben evitarse deportes que ocasionan variaciones bruscas de la presin venosa, tales como el tenis, squash, balonmano o baloncesto. Los programas de ejercicios pueden mejorar las distancias al caminar y el dolor en personas con claudicacin intermitente. (A) Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema. Dormir con la pies de la cama elevados unos 15 cm. (C) Evitar el calor y la exposicin solar prolongada. La aplicacin de fro ha de ser limitada a un tiempo reducido. (C) Evitar prendas ajustadas. (C) Llevar una contencin elstica adecuada (A). Adems el uso de compresin venosa reduce la recurrencia de lceras venosas. (A) No use anticoncepcin hormonal sin control mdico.
118
El masaje reporta poco beneficio. Se encuentra contraindicado en caso de flebitis. El drenaje linftico debe ser realizado por fisioterapeuta entrenado. Los baos termales (crenoterapia) aporta efectos dudosos en la IVC. No hay estudios rigurosos. No se han encontrado evidencias suficientes acerca de los efectos de rutsidos, estanozolol, ciruga venosa sobre la prevencin de la recidiva de las ulceras. DERIVACIN A UNIDADES
CRITERIOS DE ESPECIALIZADAS (18)
Criterios de derivacin a una Unidad de Ciruga Vascular: Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, ulceras venosas con evolucin desfavorable y sndrome postflebtico. Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica.
Criterios de intervencin quirrgica: Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes. Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes. 119
Contraindicaciones para la ciruga: Edad: En general no est indicada la ciruga de las varices en pacientes con ms de 70 aos. Linfedema. Varices secundarias a angiodisplasias o fstulas arteriovenosas postraumticas. Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa coadyuvante: osteoarticular, radicular. Obesidad mrbida. Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos. Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa asociada.
120
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas Ulcera en la pierna de ms de 6 semanas de evolucin
Realizar historia y examen clnico
existe arteriopata, reumatismos o diabetes? NO SI
Determinar ndice brazo tobillo
Derivar Atencin especiali zada > 0,8
< 0,6
0,6 0,8
Enfermeda d arterial severa
Ulcera venosa con enfermedad arterial moderada
Ulcera venosa con enfermedad venosa
Considerar derivacin al cardiovascular si es candidato de revascularizacion
Ensayar terapia compresiva dbil durante 3-12 meses si la ulcera no se deteriora
Ensayar terapia compresiva fuerte durante 3-12 meses Si la lcera no se deteriora
Continuar compresin
SI
Hay mejora de la lcera?
NO
Reconsiderar diagnstico, complicaciones y visita al especialista
Cicatriz?
SI
NO
Compresin a largo plazo y/o evaluacin quirrgica si es candidato a revascularizacin
Ulcera recurrente
121
Bibliografa 1. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannell WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med 1998; 4: 96-101. 2. Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV, Fowkes FGR. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999; 318: 353-356. 3. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994; 81: 167-173. 4. London NJM, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ 2000; 320: 1391-1394. 5. Daz Snchez, S; Gordillo Lpez FJ, Gonzlez Gonzlez AI, Puche Lpez N, Fernndez Vicente T. Gua sobre patologa arterial y venosa. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Protocolos 2001. Doyma. 6. London N, Nash r. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ 2000; 320: 1391-94. 7. Soldevilla Agreda, J.J. lceras de origen venoso en Gua prctica en la atencin de lceras de piel. Ed GARSI, SA. 8. Lozano F, Jimnez-Cosso JA, Ulloa J. La insuficiencia venosa crnica en Espaa. Estudio epidemiolgico RELIEF. Angiologa 2001; 53: 5-16. 9. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, Clement D, Norgren L, Baccaglini U et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management: summary of an evidencebased report of the VEINES task force. Int Angiol 1999; 18: 83102. 10. Nicolaides AN . Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation 2000;102: e126-e163 11. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. The New Zealand Guidelines Group. Dec. 1999 12. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: update software. 122
13. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: update software. 14. Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. BMJ 2000;320:698-701. 15. The Scottish Intercollegiate Guidelines Networks (SIGN) guideline, Care of Patients with Chronic Leg Ulcers, 1998. Disponible en: http://show.cee.hw.ac.uk/sign/home.htm 16. The Royal College of Nursings guideline, Management of patients with venous leg ulcers, 1998. Disponible en: http://www.rcn.org.uk/services/promote/clinical 17. Nelson EA, Cullum N, Jones J. Ulceras venosas en las piernas. Evidencia Clnica Concisa. Edicin 2, Mayo 2003. Grupo Editorial Legis SA. Bogot . Colombia. 18. Rodrigo Pends JA. Villa Estbanez R. Gua de manejo de la Insuficiencia venosa. [en lnea] [fecha de acceso 14/05/2003]. Disponible en [www.fisterra.com/guias2/venas.htm]. 19. Fronek HS. Conservative therapy for venous disease. American College of Phlebology [En lnea] [Fecha de acceso: 19/01/2003]. Disponible en: http://www.phlebology.org /syllabus4.htm
123
LCERAS VENOSAS. TRATAMIENTO Autor: J.L. Muoz Boo El objetivo del tratamiento es alcanzar la mayor satisfaccin del paciente, en el marco de unas consideraciones econmicas. Se consigue mediante la reconstitucin anatmica y funcional del estado fsico esperado en funcin de la edad, sexo y estado general de salud y por tanto, mediante la curacin, a largo plazo, de la lcera venosa. Conlleva tambin el tratamiento de la enfermedad que conduce a la ulceracin. TRATAMIENTO AMBULATORIO Terapia compresiva La compresin elstica es el tratamiento de primera eleccin en las lceras venosas no complicadas. Tiene como objetivo reducir el edema (evitando el estasis y la hiperpresin venosa en el miembro) y mejorar el retorno venoso1,2,3. Previamente a la realizacin de un vendaje compresivo para el tratamiento de una lcera venosa, adems de la toma de pulsos distales y oscilometra, es aconsejable la medida con Doppler del ndice tobillobrazo (ITB)4. Las medidas de compresin elstica estn contraindicadas en: Arteriopata obliterante en estadios III y IV. Ausencia de pulsos distales, oscilometra negativa y presin arterial sistlica maleolar menor de 80mmHg. Presencia de abscesos. ITB menos de 0.5. 124
Hay que tener especial cuidado en pacientes con ndice superior a 0.8 con sntomas o signos de enfermedad arterial oclusiva perifrica, artritis reumatoide, diabetes mellitus o vasculitis sistmica. Insuficiencia cardaca congestiva crnica descompensada.
ndice arterial y terapia compresiva5 NDICE ARTERIAL TERAPIA COMPRESIVA Mayor-igual 1 Hasta 60 mmHg 0'8 - 1'1 Hasta 40 mmHg 0'8 - 0'5 Hasta bien tolerado Igual-menor 0'5 No indicada Se ha demostrado como ms eficaz y con mayor tasa de curacin de lceras venosas, la terapia de alta compresin (40 mmHg en el tobillo, reduciendo hasta los 17mmHg en la rodilla). Pero slo se debe de usar cuando el ITB es mayor de 0.8 y la lcera es clnicamente venosa4. La compresin debe de ser selectiva, es decir, incrementada de forma concreta enfrente de la lesin, colocando un almohadillado en la zona requerida, por debajo del vendaje3. El vendaje debe de ser permanente, salvo en casos de dermatitis o lceras muy exudativas y realizado con vendas de extensin corta si el paciente deambula con regularidad3. En caso de que el paciente se niegue a llevar un vendaje fijo se le puede proponer el uso de medias de compresin, siendo ms efectivas las de compresin fuerte, aunque, si tampoco las tolera hay que recordar que mejor ser una compresin mediana que ninguna. Una vez cicatrizada la lcera, se debe continuar la contencin elstica. Se ha constatado que la falta de uso de medias de compresin est
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estrechamente asociada a la recurrencia de la lcera. Las tasas de recurrencia pueden ser ms bajas con las medias de compresin fuerte6. Habitualmente los productos ms empleados para evitar recurrencias son las medias o los calcetines elsticos. En general se acepta que es suficiente el uso de calcetines hasta la rodilla1,2. Asimismo se aconsejar no permanecer mucho tiempo de pie. Al menos cuatro veces al da, durante 20 minutos, se indicar reposo en posicin horizontal con la pierna elevada por encima del nivel cardiaco4,7. La posicin de Trendelembourg es la ms adecuada para realizar el vendaje compresivo. No debe de hacerse con el paciente sentado ni la pierna en declive. En enfermos con insuficiencia cardaca congestiva o muy obesos, se realizar en la posicin ms cmoda para el paciente. Ante la presencia de edema blando, ste debe ser reducido por elevacin del miembro inferior antes de aplicar el vendaje1. Se recomienda el vendaje multicapa, en sentido ascendente y con la vueltas de forma circular, disminuyendo la presin ejercida gradualmente a medida que se asciende1,2. En una venda de ancho 10cms, dos capas de venda (5 cm. de venda libre en cada vuelta) ejerce una presin de 15 mmHg; cuatro capas de venda (2 cm de venda libre en cada vuelta) producirn una presin de 40 mmHg. Antes de proceder al vendaje hay que efectuar la cura local de la ulcera. Se debe de colocar siempre por la maana, nada ms levantarse1.
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Tipos de vendas Extensin corta: extensin del 30-90%.Presin de reposo baja. Presin de trabajo alta. Recomendadas para vendajes prolongados. Extensin larga: extensin del 100-200%.Presin de reposo alta. No deben de usarse por la noche. No en arteriopatas graves. Segn elasticidad: Inelsticas: No extensibles. Alta presin de trabajo. Baja presin de reposo. Se aplican sin tensin. Elsticas: extensibles. Segn adhesividad: No adhesivas. Cohesivas: No se adhieren a la piel pero sus capas se adhieren entre si. Adhesivas: Cubiertas de composicin adhesiva (xido de zinc/caucho). Indicadas para vendajes prolongados. Presin de reposo: presin que ejerce la venda estirada al intentar recuperar su forma inicial. Presin de trabajo: la ocasiona la existencia que opone la venda a la contraccin muscular y el aumento resultante de volumen en la pierna.
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Tipos de medias Compresin Presin tobillo (Rodilla:

70 %, medio muslo: 50 %, raz muslo: 40 %)
Indicaciones Piernas cansadas Embarazo Varicosidades mnimas Profilaxis TVP Insuficiencia venosa crnica leve Tras esclerosis y tromboflebitis Profilaxis TVP alto riesgo lceras venosas Insuficiencia venosa crnica avanzada, postrombtica Edema linftico reversible lceras venosas Edema linftico irreversible Insuficiencia venosa crnica muy avanzada
Ligera/ Tipo 1
20-30 mmHg
Fuerte/ Tipo 2
30-40 mmHg
Muy fuerte/ Tipo 3
40-50 mmHg
Extra-fuerte/ Tipo 4
50-60 mmHg
Tratamiento local Limpieza Las ulceras pueden ser limpiadas con suero fisiolgico o con agua del grifo 3-5. La mayora de los antispticos son txicos para las clulas y su uso prolongado puede retrasar la cicatrizacin, por lo que su uso debera reservarse para la lcera que est sucia, infectada o que tenga escara. Como norma general se aconseja eliminar restos de antispticos y aclarar la lcera antes de realizar la cura oclusiva3,8. 128
Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las heridas con gasas o esponjas8. La opcin ms favorable es el lavado de arrastre usando jeringa y aguja de 0.9 mm. Desbridamiento Aunque no existen estudios que comparen el desbridamiento frente a la no intervencin, se considera necesaria su realizacin para la prevencin de la infeccin, facilitando a su vez la cicatrizacin9. Se puede realizar por distintas tcnicas, no existiendo evidencias a favor de un mtodo en particular2,4,9.
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PROPIEDADES AUTOLTICO Dextranmero Cadexmero Hidrogeles Alginatos MECANICO Mtodo de arrastre VENDAJE SECOHUMEDO HIDROTERAPI ENZIMATICO Destruye puentes de A COLAGENAS fibras de colgeno El vendaje secohmedo puede producir dolor al retirarlo Infrecuente Eliminacin Infrecuente fisiolgica por clulas fagociatarias sanguneas y enzimas proteolticas
DOLOR
RAPIDEZ DE ACCIN Retardada
INCONVENIENTES
COSTE
Mal olor. Maceracin de piel circundante si fugas de fluidos Precisa apsitos Inmediata No
Razonable
Bajo
Retardada
Precisa apsito seco Proteccin de piel circundante con Oxido de Zinc. Infrecuente Retardada
Ato
ENZIMATICO FIBRINO LISINA ENZIMATICO E.DORNASA E.QUINASA QUIRURGICO TIJERA BISTURI
Degrada fibrina pero no acta sobre colgeno Revuelve exudados fibrinosos y purulentos
Reacciones alrgicas
Ato
Infrecuente
Retardada
Precisa de apsito secundario. Antignico Frecuente,Precisa Inmediata de analgesia previa o anestesia
Ato
Precisa analgesia. CI en Bajo alteraciones de coagulacin.
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En caso de necesidad urgente de desbridamiento (celulitis, sepsis), ste se efectuara mediante tcnica quirrgica. En caso de que no exista necesidad urgente de desbridamiento se podra utilizar cualquiera de las tcnicas conocidas (quirrgica, enzimtica, autoltica, mecnica). Las escaras secas (del taln) en ausencia de edema, eritema, fluctuacin o drenaje no han de ser desbridadas quirrgicamente. Se aconseja el uso de apsitos que faciliten la cura hmeda, especialmente los hidrogeles10. Consejos para el desbridamiento quirrgico: Se realizar con tijera bistur, cortando no arrancando los tejidos. Se debe de hacer una extirpacin amplia de los tejidos, hasta tejido sangrante. Si se realizan en habitacin sala de curas, es aconsejable hacerlo en varias sesiones. En caso de escara ptrea, pueden usarse previamente pomadas enzimticas haciendo cortes radiales en la escara para facilitar la mejor penetracin de la pomada y reblandecer la escara. La primera cura despus del desbridamiento quirrgico se debe de hacer con apsito seco para evitar sangrado y retirarlo con ayuda de suero fisiolgico. Control de la infeccin La infeccin inhibe distintos procesos de la curacin de la lcera y por tanto debe de ser reconocida y tratada. 131
La infeccin se reconoce por los siguientes sntomas y signos clnicos: LOCALES Mal olor Eritema Edema Celulitis Linfangitis GENERALES Fiebre Leucocitosis Hiperglucemias repentinas en diabticos
Ante uno o ms de estos signos/sntomas est indicada la realizacin de un cultivo. El cultivo de la lcera se puede realizar por distintas tcnicas11: Aspiracin percutnea: es el mtodo ms fcil para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales. Tras lavado y desinfeccin de la piel perilesional con povidona yodada al 10% se realiza la puncin a travs de la piel ntegra, a ser posible en el lado de mayor presencia de granulacin o ausencia de esfacelos. Frotis mediante hisopo: no es aconsejable puesto que pueden detectar slo los contaminantes de superficie, por lo que tienen un dudoso valor diagnstico. Biopsia tisular: es el patrn oro por su alta efectividad diagnstica. Se toman las muestras de tejidos por escisin quirrgica en zonas con signos de infeccin. Un recuento de 100.000 colonias por gramo de tejido indica la presencia de infeccin3,5. El tratamiento de la infeccin incluir el uso de antibiticos sistmicos y medidas locales consistentes en lavado y desbridamiento. Est aceptado el uso de apsitos de alginatos y vendajes de carbn activado con cambios diarios3,8. 132
Las infecciones suelen ser polimicrobianas: S.pygenes, enterococos, enterobactericeos, Pseudomona, bacteroides, S.aureus. El antibitico debe ser elegido segn antibiograma. Los de uso ms frecuente son ciprofloxacino ms clindamicina o metronidazol, imipenem, piperacilna-tazobactan. Cura hmeda En contraste con el manejo seco de las heridas, la cura en condicione hmedas: Aumenta el aporte de oxgeno y nutrientes va endgena ya que favorece la neovascularizacin. Acidifica el pH de la zona creando un ambiente bacteriosttico. Favorece la migracin, proliferacin y diferenciacin tisular. Facilita el control del exudado. Disminuye el dolor. Disminuye el nmero de curas. Mantiene temperaturas adecuadas estimulando la fibrinolisis.
Existen gran variedad de productos y presentaciones para la realizacin de cura hmeda, agrupados fundamentalmente en relacin con su capacidad para proveer, retener o absorber fluidos, a su capacidad desbridante y a su composicin. Existen pocas evidencias con relacin a qu tipo de producto/apsito es el ms efectivo a la hora de mejorar los ndices de cicatrizacin2. En general se acepta que el apsito de hidrocoloide es adecuado para su uso en la mayora de las lceras venosas, dejando los apsitos de alginatos y las de hidrifibra de hidrocoloide para las lceras muy exudativas5. 133
En el tratamiento de las lceras venosas, y utilizando un vendaje de compresin, los apsitos de baja adherencia son tan efectivos como los de hidrocoloide12. Tratamiento general Nutricional En paciente obesos con lceras venosas, el proceso de cicatrizacin puede verse facilitado por la reduccin de peso. Se aconsejar tratamiento mdico en pacientes con IMC superior a 30 o con IMC entre 25-29.9 y patologa asociada como hipertensin arterial y diabetes mellitus5. Tratamiento farmacolgico Dolor La lcera venosa cursa con frecuencia con dolor moderado-severo que puede reducirse con el uso de vendaje compresivo y analgsicos5. Antes de cada cura se aconseja la administracin de analgsicos va general o bien de anestsicos tpicos (gel de lidocana al 1%)3,12. Tratamiento vasodilatador El uso de frmacos generalmente no est recomendado en el tratamiento de las lceras de las piernas2,5. Los pacientes que no responden o no toleran la terapia compresiva pueden beneficiarse del uso de Pentoxifilina4,14.
134
Su uso junto al vendaje compresor es discutido. Si bien parece ser efectivo, no se disponen de evidencias suficientes para aconsejar su uso sistemtico14. Tratamiento antibitico Slo se debe usar ente la evidencia de infeccin. Los antibiticos tpicos sensibilizan con frecuencia a los pacientes y deberan ser evitados2,4. Slo se podr considerar el inicio de un tratamiento antibitico tpico (Sulfadiazina argntica) en lceras limpias que no curan o que continan produciendo exudado despus de 2-4 semanas de curas regulares. La duracin del tratamiento no exceder las 2 semanas3. Corticoides tpicos Su uso vendr indicado por la existencia de eccema de contacto alrgico o irritativo. Se aconseja el uso de un esteroide potente en tratamientos cortos, mejor que preparados de baja potencia y tratamientos largos. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Criterios de hospitalizacin Ulceras grandes (mayores de 10 cm.) con gran prdida de sustancia. Edema importante. Signos de infeccin local o sistmica (linfangitis o celulitis). Evolucin trpida3,8.
135
Tratamiento quirrgico En general se admite que la ligadura de comunicantes insuficientes y la venoextraccin de safena interna y/o externa insuficientes favorecen la curacin de la lcera venosa y su recurrencia en pacientes con escaso cumplimiento de medidas de contencin elstica y posturales7,15. En lceras que no cicatricen despus de largos perodos de curaciones se puede plantear la realizacin de injertos cutneos. Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. Roldan Valenzuela, A. Terapia compresiva en la lcera venosa o estsica. http://arrakis.es/aroldanv/terapiacompresiva.htm. Jaio, N.; Lizundia, J.; Lpez, C.; Salaberri, Y. lceras: del abordaje global a la cura local. INFAC, vol 8 n3/marzo 2000. Soldevilla Agreda, J.J. Gua prctica en la atencin de las lceras de la piel. 4 edicin. Editorial Masson 1998. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. The New-Zealand Guidelines Group.Dic.1999. Werner, K.G. Normas para el tratamiento ambulatorio de las lceras venosas y mixtas arterio-venosas de las extremidades inferiores. http://www.cnhfi.org/ULCERAS. Nelson, E.A.; Bell-Syer, S.E.M.; Cullum, N.A. Compresin para prevenir la recidiva de lceras venosas (revisin Cochrane). En: Cochrane Library Plus. n 2, 2002 Oxford. Arcellus Imaz, I. Ulceras crnicas de las piernas. Tratado de Patologa y Clnicas Quirrgicas. Duran Sacristn H y otros. 2 edicin. Pg.842. McGraw-Hill-Interamericana.1997. Roldan Valenzuela, A. Tratamiento de las lceras vasculares. httm://www.arrakis.es/aroldanv/tratamiento.htm. Bradley, M.; Cullum, N.; Sheldon, T. The debridement of chronic wounds; a sistematic rewiew. Health Technology Assessment.1999;3(17Pt1). 136
6.
7.
8. 9.
10. Gua de tratamientos para la curacin de lceras de piel. rea de Atencin Primaria Valladolid Oeste. 11. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una UPP y otras heridas crnicas. http://www.gneaupp.org/documentos/muestras.htm. 12. Bradley, M.; Cullum, N.; Nelson, N.A.; Petticrew M, Sheldon T,Torgeson D. Sistematic rewiews of wounds care management: Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technology Assessment. 1999; 3(17 pt2). 13. Briggs, M.; Nelson, M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers (Cochane rewiew) In: The Cochrane Library. Issue 4, 2002 Oxford. 14. Jull, B.; Waters, J.; Arroll, B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers(Cochrane rewiew). In: The Cochrane Library. Issue 4 2002 Oxford. 15. Greenfield, L.J. "Enfermedades venosas y linfticas" Principios de Ciruga. Schwartz SJ y otros. 6 edicin. Pg 1040 InteramericanaMcGraw-Hill.
137
ANEXO 1
Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el diagnstico de las isquemia crnica de extremidades Exploracin funcional hemodinmica Estudios a realizar Doppler Bi-direccional ndices tensionales. Curvas de velocimetra. Test de esfuerzo. Morfologa Vascular Curvas de volumen de pulso Test de bloqueo simptico Tensin transcutnea O2, CO2 Temperatura cutnea Test de bloqueo simptico. Circulacin cutnea Morfologa y dinmica capilar.
Eco-Doppler Modo B Pletismografa
Oximetra Termometra
Lasser-Doppler Capilaroscopia
138
ANEXO 2 Monofilamento de Semmens-Weinstein El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que puede esperar. El paciente no debe poder ver si el examinador aplica el filamento ni dnde. Los tres lugares que se probarn en ambos pies se indican el la figura 1. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de la piel (figura 2a). Se aplica fuerza suficiente para que el filamento se doble o quede combado (figura 2b). La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del filamento debe ser de unos dos segundos. Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera, callosidad, cicatriz o tejido necrtico, y no sobre ellos. No hay que dejar que el filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto repetidamente con el lugar de prueba. Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente si siente la presin aplicada (si/no) y luego DNDE siente la presin aplicada (pie izquierdo/derecho). Se repite esta aplicacin dos veces en el mismo lugar, pero alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar). La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si los pacientes contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones. La percepcin de proteccin est ausente si dos de cada tres respuestas son incorrectas. Se anima a los pacientes durante la prueba.
139
ANEXO 3 Diapasn El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y relajado. Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (o el codo o las clavculas) del paciente, para que el paciente sepa qu esperar. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn ni dnde. El diapasn se aplica en una parte sea del lado dorsal de la falange distal del dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante (fig. 3). Se repite la aplicacin dos veces, pero alternndolas con al menos una aplicacin fingida, en la que diapasn no vibra. 140
La prueba es positiva si el paciente responde correctamente a al menos dos de tres aplicaciones y negativa (con riesgo de ulceracin) con dos de tres respuestas incorrectas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la prueba ms proximalmente (maleolo, tuberosidad de la tibia). Se anima al paciente durante la prueba.
141
ANEXO 4 Clasificacin de Wagner GRADO LESIN 0 Ninguna, pie de riesgo.
CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades seas. Destruccin del espesor total de la piel. Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso. Infectada.
lceras superficiales.
II
lcera profunda.
III
lcera profunda ms Extensa y profunda, secrecin, absceso (osteomielitis). mal olor. Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta. Todo el pie afectado; efectos sistmicos.
IV
Gangrena extensa.
Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981; 2:64-122
142
ANEXO 5 CORRELACIN CLNICO-HEMODINMICA EN LA ISQUEMIA CRNICA DE EXTREMIDAD INFERIOR (CLASIFICACIN DE LERICHE Y FONTAINE, MODIFICADA Grado de Clnica Lmites del ndice Leriche y tensional Fontaine maleolar I Claudicacin intermitente a 125 090 distancia larga (>500 m en terreno llano). IIa Claudicacin intermitente a distancia media (250-500 m en terreno llano). Claudicacin intermitente a distancia media (<250 m en terreno llano). Sintomatologa neurolgica en situacin de reposo (disestesias, parestesias, hiperalgesia). Alteraciones del trofismo. 090 060
IIb
060 040
III
<040
IV
Variable
143
ANEXO 6 Programa de Educacin Teraputica en DiabetesCuidados de los pies

Contenidos 1. Pie de riesgo. Alt neuropticas, vasculares. Deformidad. Lesiones de los pies. 2. Higiene y cuidado de los pies. Lavado y secado. Hidratacin. Cuidado de las uas: cmo cortarlas. 3. Eleccin del calzado, medias y calcetines. Actividades didcticas Valore conocimientos de los pacientes. Explique riesgos del pie en la persona diabtica. Criterios evaluacin - El paciente conoce los problemas que pueden tener los pies.
Examine el pie. Ensee cmo debe cuidarlo y mantener la higiene adecuada. Haga una sesin prctica.
- El paciente conoce y realiza la tcnica de higiene/cuidado de los pies. - Los pies del paciente estn correctamente cuidados
4. Inspeccin de los pies: bsqueda de callos, durezas, grietas, infecciones, cambios de color, heridas, lceras
5. Cuidados generales: ejercicio, tabaco, focos de calor, etc
Describa el calzado adecuado para cada momento. (segn actividad). Haga referencia al tipo de calcetines/medias. Explique cmo y con qu frecuencia debe inspeccionar los pies. Haga una demostracin prctica. De existir incapacidad para ello, haga que le acompae un familiar o allegado. Pregunte si fuma, practica algn deporte, qu sistema de calefaccin utiliza. Informe de los posibles riesgos.
- El paciente usa y conoce las caractersticas de un calzado adecuado y de las medias/calcetines.
- El paciente sabe los pasos de la inspeccin y la realiza.
- El paciente sabe que no debe fumar, y si lo hace, que debe abandonar el hbito. - Sabe que no debe usar fuentes de calor sobre las piernas. -Conocer los beneficios de la actividad fsica.
144
6. Revisiones peridicas y situaciones en que debe consultar.
Insista en la importancia - Hoja de citacin. de acudir a las citas - El paciente acude a las citas programadas. programadas. Indique que ante cualquier -Sabe las circunstancias con herida o problema relacin a sus pies en las que consultar con su mdico o debe consultar. enfermera lo ms rpido posible. Modificado de: Educacin para la Diabetes. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
ANEXO 7 Hoja de evaluacin del examen del pie El pie presenta riesgo si se dan cualquiera de los siguientes Deformidad o prominencia sea SI/NO Piel no intacta SI/NO Neuropata -Monofilamento indetectable SI/NO - Diapasn indetectable SI/NO Prdida anmala, callosidad SI/NO Prdida de movilidad articular SI/NO Pulsos en el pie - Arteria posterior tibial ausente SI/NO - Arteria dorsal del pie ausente SI/NO Decoloracin postural SI/NO Otros - lcera previa SI/NO -Amputacin SI/NO Calzado inadecuado SI/NO Acciones a realizar Medidas recomendadas Derivacin
SI/NO SI/NO
145
ANEXO 8 Hoja de seguimiento de lceras cutneas Nombre: Domicilio: Poblacin: Edad: DNI: Tfno:
Fecha de ingreso:.. Unidad de hospitalizacin. Proceso asistencial........ Principal cuidador. Entorno de cuidados (adecuado/inadecuado) LCERA 1 Localizacin..Antigedad: Frecuencia actual de curas: cada.horas ltima cura.. Curada con Tipo Aspecto Exudado Tamao Por presin Placa necrtica Escaso Dimetro >:.mm Arterial Esfacelos Moderado Dimetro <.mm Venosa Tejido de granul. Abundante Signos infeccin Neuroptica Epitelizacin Estado Exudado purulento Traumtica Cavitada I Bordes rojos Otra.. Tunelizada II Mal Olor Dolor Piel perilesional III Fiebre IV ltimo cultivo... LCERA 2 Localizacin
146

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Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas

Diferencias de la arteriopata en diabticos y arteriosclerosis sin diabetes

Eco-Doppler Modo B Pletismografa

5. Lser-Doppler. Poca utilidad en (Recomendacin 9). (Nivel de evidencia 4).

Son indicativos de alteracin hemodinmica: valor < 1

Directrices prcticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabtico

Una vez cada 1-3 m

existan, requieren cambios frecuentes, Posteriormente, se cubre con un apsito.

Diferencias entre los tipos de curas

Tratamiento tpico con cura hmeda

No se usan en heridas infectadas.

11. 12. 13. 14.

ESTADO GRADO III

APLICAR ACCIONES DE PREVENCIN

VALORAR ENTORNO DE CUIDADOS

Localizacin Estado Tipo de tejido en el lecho Secrecin Dolor Infeccin

Aplicar hidrocoli de en placa. Protecci n

Aplicar gel, pasta o grnulos en la parte profunda +placa superfici al

Limpia: hidrocoloide en placa

No resuelta: antibitico local > 2 semanas

No resuelta: cultivo+antibitico sistmico

Secuencia de la cura local de la UPP

Desbrid amiento Granula cin

Espumas polimricas (hidrocelular, hidropolimri co, silicona)

Hidrogel (amorfo, lminas, grnulos)

Fibra natural hipoalergnic o antiadherente

Capa interna hidroflica (absorbe) Capa externa impermeable

Con alginato, alta absorcin Rellena cavidades Alivian el dolor Media

Se adhieren y arrancan el tejido sano al retirarla. Fcil saturacin. Apsito secundario

Pueden macerar. Precisan apsitos secundarios. Epitelizacin Dermoabrasin superficial

Herida superficial en fase de epitelizacin no exudativas Prevencin

Se secan fcilmente Precisan apsito de fijacin.

lceras cavitadas II y III Desbridamien to autoltico de tejidos

Carbn y plata Hidrocapilar

xido de zinc Lanolina Vaselina cidos grasos hiperexgena do Protector piel

Tratamiento tpico de lceras infectadas o lceras que no

Proteccin de piel periulceral y prevencin de UPP

+++ +++ +++

Tratamiento antibitico especfico sistmico

SISTEMA VALVULAR INCOMPETENTE

Paso de sangre del sistema profundo al superficial

ESQUEMA 1. Fisiopatologa de la IVC

Valoracin de la insuficiencia venosa (5,6,10,18) 1. 2. 3. 4. ANAMNESIS INSPECCIN PALPACIN PRUEBAS FUNCIONALES

CRITERIOS DE ESPECIALIZADAS (18)

Realizar historia y examen clnico

existe arteriopata, reumatismos o diabetes? NO SI

Determinar ndice brazo tobillo

Derivar Atencin especiali zada > 0,8

Enfermeda d arterial severa

Ulcera venosa con enfermedad arterial moderada

Ulcera venosa con enfermedad venosa

Considerar derivacin al cardiovascular si es candidato de revascularizacion

Ensayar terapia compresiva dbil durante 3-12 meses si la ulcera no se deteriora

Ensayar terapia compresiva fuerte durante 3-12 meses Si la lcera no se deteriora

Hay mejora de la lcera?

Reconsiderar diagnstico, complicaciones y visita al especialista

Compresin a largo plazo y/o evaluacin quirrgica si es candidato a revascularizacin

Tipos de medias Compresin Presin tobillo (Rodilla:

Muy fuerte/ Tipo 3

RAPIDEZ DE ACCIN Retardada

ENZIMATICO FIBRINO LISINA ENZIMATICO E.DORNASA E.QUINASA QUIRURGICO TIJERA BISTURI

Precisa de apsito secundario. Antignico Frecuente,Precisa Inmediata de analgesia previa o anestesia

Precisa analgesia. CI en Bajo alteraciones de coagulacin.

Eco-Doppler Modo B Pletismografa