REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
UNEFA-NÚCLEO ANZOÁTEGUI
EXTENCION SAN TOME
T.S.U DE ENFERMERIA
4S-0302-D1

Caso Clínico aplicado a Paciente Masculino de 61 años de edad, con

Diagnostico Podopatia Diabética Wagner IV en medique del pies
izquierdo, Hospitalizada en el Servicio de Cirugía, en el Centro de Salud
Hospital General “Dr. Felipe Guevara Rojas” El Tigre, Municipio Simón
Rodríguez. Estado Anzoátegui

Profesores: Bachiller:
Antonio Rangel
V- 12.395.858
Lcdo. Ricardo Hernández
V- 30.840.414 4to Semestre de Enfermería
Enero 26 2023
 Caso Clínico aplicado a Paciente Masculino de 61 años de edad, con
Diagnostico Podopatia Diabética Wagner IV en medique del pies izquierdo,
Hospitalizada en el Servicio de Cirugía, en el Centro de Salud Hospital
General “Dr. Felipe Guevara Rojas” El Tigre, Municipio Simón Rodríguez.
Estado Anzoátegui
 INTRODUCCIÓN

El llamado «pie diabético» es el resultado de la coexistencia de neuropatía y

vasculopatía e infecciones y puede conducir a situaciones tan graves como la
gangrena. Por tanto, es una importante causa de morbimortalidad en los
diabéticos y, como consecuencia de las técnicas quirúrgicas empleadas
(amputación). Sin embargo, el pie diabético es la complicación crónica más simple
y fácilmente evitable de la diabetes mellitus.

Las lesiones más frecuentes en este sentido son las úlceras, con o sin infección, y
la gangrena. La neuropatía de Charcot y el edema neuropático son mucho menos
frecuentes.

En la mayoría de los casos, los factores responsables de la lesión pueden evitarse

mediante la formación adecuada del paciente. Además, el diagnóstico precoz y el
tratamiento adecuado de la lesión pueden mantener la integridad del pie y evitar
multitud de amputaciones.

La tasa de amputaciones en diabéticos es más de 15 veces mayor que en la

población general.
Resumen de Enfermería
Ingresa paciente, Masculino de 61 años de edad, natural del tigre y procedente de
la localidad, quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente 03 de
diciembre 2022, cuando comienza a presentar lesión tipo ampolla, en su dedo
Meñique del pie derecho, la cual evoluciona rápidamente a ulcera de bordes
irregulares, con salidas de secreción purulenta y fetidez con T/A: 120/90 mmHg
Pulso: 83 px’ Respiración: 19 rx’ Temperatura: 37 °C .Se encuentra
hospitalizada en el Servicio de Cirugía del Hospital General Dr. Felipe Guevara
Rojas con el diagnostico médico Pie diabético Wagner IV en dedo meñique del
pies derecho, el Paciente se encuentra consciente, orientado en los 3 planos;
Tiempo, Espacio y Persona. Se encuentra en la posición fowler, afebril al tacto,
signos vitales estables. En compañía de sus esposa, recibe hidratación a través
de catéter venoso periférico, ubicado en el dorso de mano izquierda, se le coloca
una sonda vesical y una bolsa recolectora de 400ml, la cual se ubica del lado
derecho de la cama.
 Exploración Física de la Enfermedad

Fisiología
Sistema Endocrino
El sistema endocrino, también llamado sistema de glándulas de secreción interna,
es el conjunto de órganos y tejidos del organismo, que segregan un tipo de
sustancias llamadas hormonas.
Se compone de glándulas y órganos como los siguientes: el hipotálamo, la
hipófisis, la glándula pineal, la glándula tiroidea, las glándulas paratiroideas, el
timo, las glándulas suprarrenales, el páncreas y los órganos reproductores
(ovarios en las mujeres y testículos en los hombres).
- Las glándulas endocrinas secretan sus hormonas directamente en el
torrente sanguíneo
- Las glándulas exocrinas liberan hormonas u otras sustancias en el
conducto
La diabetes es un problema común del sistema endocrino. Surge cuando el
páncreas de una persona no produce suficiente insulina.
Fisiopatología
La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles
elevados de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el tiempo conduce a
daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los
nervios. La más común es la diabetes tipo 2, generalmente en adultos, que ocurre
cuando el cuerpo se vuelve resistente a la insulina o no produce suficiente
insulina.
La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona
que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En la
diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la más común,
el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente
insulina, la glucosa permanece en la sangre.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios.
Puede dañar los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar
enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un
miembro.
Esta enfermedad es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal,
ataques cardíacos, derrames cerebrales y amputación de miembros inferiores. La
diabetes mal controlada aumenta las posibilidades de estas complicaciones y la
mortalidad prematura. Además, las personas con diabetes tienen mayor riesgo de
presentar enfermedades cardiovasculares y tuberculosis, especialmente aquellas
con mal control glucémico.
La podopatia diabética es una complicación crónica de la Diabetes, se puede
definir como: una lesión en el pie producto o no de evento traumático que mediado
por la neuropatía y disminución de la circulación del paciente pasa desapercibido
hasta originar una ulcera sobre infectada.
Como se produce:
Básicamente los pacientes diabéticos mal controlados o con hiperglicemias
sostenidas van a originar un daño en el sistema nervioso periférico (NEUROPATIA
DIABETICA) este daño en el nervio va a originar la disminución de las
sensaciones en los miembros inferiores, esto aunado al daño a nivel del endotelio
vascular (DAÑO EN LOS VASOS SANGUINEOS) origina una reducción del flujo
sanguíneo distal. Entonces la mala circulación y la falta de sensación hacen muy
vulnerables los pies de los pacientes diabéticos, presiones sostenidas o
traumatismo originan lesiones o ulceras de la podopatia diabética no es casualidad
que las ulceras aparezcan en sitio de prominencias Oseas como talón dedos una
vez que se originan estas ulceras la mala circulación hace muy difícil su
cicatrización favoreciendo la aparición de infecciones.
Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético
Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no
tejidos subyacentes.
Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
compromete el hueso o la formación de abscesos.
Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con
osteomielitis.
Grade 4: Gangrena localizada.
Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
Signos y síntomas
Los síntomas de la diabetes varían según cuánto se eleve el nivel de glucosa
sanguínea. Es posible que algunas personas, en especial las que padecen
prediabetes o diabetes
Tipo 2, no experimenten síntomas. En el caso de la diabetes
Tipo 1, los síntomas tienden a aparecer rápido y a ser más intensos.
Síntomas más habituales de un Pie Diabético:
- Hormigueos y calambres.
- Ausencia de sensibilidad.
- Aparición de úlceras en la piel del pie.
Algunos de los signos y síntomas de la diabetes tipo 1 y tipo 2 son:
 Aumento de la sed
 Micción frecuente
 Hambre extrema
 Pérdida de peso sin causa aparente
 Presencia de cetonas en la orina (las cetonas son un subproducto de la
descomposición de músculo y grasa que ocurre cuando no hay suficiente
insulina disponible)
 Fatiga
 Irritabilidad
 Visión borrosa
 Llagas que tardan en cicatrizar
 Infecciones frecuentes, como infecciones en las encías o en la piel, e
infecciones vaginales.
Tratamiento
Va a depender del grado de las lesiones pero independiente de las misma el
tratamiento principal seria mejorar las cifras de glicemias lo mejor posible para el
paciente una dosis de antibióticos vía parenteral y los casos graves requerirán o
Limpieza quirúrgica o hasta la amputación parcial del miembro afectado, siendo
Diabetes la primera causa de amputación en pacientes con ausencia de
traumatismo.

Análisis y síntesis de los datos

Datos de identificación
Nombre y apellido: O.A.R.M
Lugar de nacimiento: El Tigre Estado Anzoátegui Fecha: 22-07-1961 Edad: 61
Estado civil: Casado Dirección: Sector Bate 11 Comunidad las piedritas Teléfono:
0426-880-82-88 Grado de instrucción: Segundo año de secundaria
Oficio: Chófer
Fecha de ingreso: 03/12/22
Servicio: Cirugía
Historia clínica: 29-31-77
Habitación: 2-24
Motivo de ingreso: Pie Diabético Wagner IV en dedo meñique del pies izquierdo
Resumen de ingreso
Se trata de paciente Masculino de 61años de edad, la cual acude por presentar
lesión tipo Ampollosa en dedo Meñique de pie izquierdo, la cual evoluciona
rápidamente en una ulcera de bordes “irregulares” con salida de secreción
purulenta y fetidez. Es traído a nuestro centro por no presentar mejorías, ingresa y
es evaluada por medico traumatólogo que decide intervenir quirúrgicamente con
una intervención quirúrgica anterior del hallux del pies izquierdo
Antecedentes personales patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado a
los 40 años. Neuropatía diabética
Recupere ser insulino- dependiente
Refiere alergia a la ciprofloxacina desde su hospitalizacion
Refiere no ser diagnosticado Hipertenso
Antecedentes familiares:
Madre: diabetes mellitus tipo II Padre: Fallecido
Exploración signos vitales
T/A: 120/90 mmHg Pulso: 83 px’ Respiración: 19 rx’ Temperatura: 37 °C

Examen físico Datos objetivos

Condiciones generales: Se encuentra en posición semi-flower, paciente
consciente y con buena higiene recibiendo hidratación. Se observa sonda vesical
con bolsa recolectora de 400ml.
Cabeza: normocefálica, tamaño promedio, cabello corto, cuero cabelludo grasoso
y con evidencia de caspa. No hay evidencias de heridas o cicatriz.
Cara: Forma redonda, sin deformaciones, con pocas arrugas en los pliegues de
los parpados, evidencia de lunares en el rostro.
Ojos: Simétricos, pupilas normoreactivas, color marrón oscuro (Usa lente para
leer)
Cejas: Simétricas, bastante pobladas
Nariz: Tabique Nasal normoimplantado, fosas nasales permeables, sin
deformaciones.
Boca: Sin presencia de caries y usa prótesis total, sin inflamación en la garganta
Oído: Simétricos, no posee dolor, se observa poco cerumen
Cuello: Presente pulso carotideo y realiza movimientos sin presentar dolor.
Tórax: simétrico y sin alteraciones en la funcionalidad
Corazón: ritmo cardiaco estable
Abdomen: simétrico, plano, blando, sin muestra de dolor.
Pulmones: no presenta tos, ni sibilancia.
Miembros superiores: simétricos, no hay presencia de masas, no presenta dolor,
no edemas.
Miembros inferiores: Se evidencia presentar Amputación del dedo hallux y se
observa lesión tipo Ampollosa en dedo Meñique de pie Derecho, con presencia de
tejido necrótico.
Ano –recto: Sin explorar
Genitales: No explorado
Piel: tez morena, llenado capilar en 3 segundos y piel hidratada.
Neurológico y psicológico: Consiente ubicado en tiempo, lugar, espacio y
persona.
Valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon
Patrón 1: Percepción y manejo de la salud:
Usuario reconoce estar enferma y el motivo de su hospitalización. Tiene
conocimientos de su patología actual, Manifiesta dolor en la zona afectada por la
ampolla. Presenta alergia al medicamento ciprofloxacina en estos momentos y
cundo lo operaron la ves pasada no le pasó eso.
Patrón 2: Nutricional y metabólico:
Paciente refiere comer tres veces al día, no ha tenido cambios en su apetito. Ha
disminuido desde que ingreso el consumo de café. Consume jugos naturales y
comidas bajas en grasa y sal. Sin consumo vitamínico.
Patrón 3: Eliminación:
Se observa sonda vesical, por retención de líquidos, lo hace con poca frecuencia.
Sin problemas en sus evacuaciones 1 por día.
Control de Líquidos en 24hrs ingerido: 3850 ml. Eliminado: 2000 ml
Patrón 4: Actividad – ejercicio:
Refiere tener un estilo de vida muy activa, antes de que se generara la lesión en el
pie Derecho, tiene limitaciones a la hora de realizar las actividades cotidianas.
Patrón 5: Sueño – Descanso:
Paciente refiere tener problemas para conciliar el sueño, debido al dolor. Lo que
no le permite descansar correctamente.
Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo
Usuaria orientada sin deterioro cognitivo, está consciente, sin problemas al
responder las preguntas. Muestra disposición para colaborar con su familia.
Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto
Presenta preocupación por su estado de salud y se siente incómoda en la
hospitalización. Acepta la cirugía y tratamiento para su pronta recuperación.
Patrón 8: Rol – Relaciones
Esposa es la que se encarga de su cuidado y son el apoyo de la paciente durante
su hospitalización. No refiere tener problemas con sus demás familiares ni de su
círculo familiar.

Patrón 9: Sexualidad – Reproducción

Tiene 4 hijos, varones. Está casado De hace muchos años. Con una actividad
sexual activida desde hace años.
Patrón 10: Afrontamiento – Tolerancia al estrés
La paciente se encuentra inquieto, pero no había signo de estrés a pesar del dolor
y la incomodidad que sentía. Debido a que su esposa lo ayuda afrontar la
enfermedad
Patrón 11: Valores y creencias
Cristiano desde muy pequeño, confiando en Dios para su pronta recuperación.
Modelo aplicado
La teoría Déficit de autocuidado presentada por Dorothea Elizabeth Orem
La enfermería desde sus inicios se ha considerado como un producto social
vinculado al arte de cuidar, por lo que responde a la necesidad de ayudar a las
personas, cuando estas no tienen capacidad suficiente para proporcionarse a sí
misma o a las personas, que dependen de ellas, la calidad y cantidad de cuidados
para mantener la vida, identificando los problemas de salud y las necesidades
reales y/o potenciales de la persona, familia y comunidad que demandan
cuidados, generando autonomía o dependencia como consecuencia de las
actividades que asuma el enfermero.
Aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que
existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí
mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan
a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.
Estableció la teoría del déficit de autocuidado como un modelo general compuesto
por tres teorías relacionadas entre sí. La teoría del autocuidado, la teoría del déficit
de autocuidado y la teoría de los sistemas de enfermería, como un marco de
referencia para la práctica, la educación y la gestión de la enfermería.
Problemas y necesidades

PROBLEMAS NECESIDADES

No deambula Deambular

Dolor Homeóstasis

Retención Urinaria Orinar

Infección Ser tratado farmacológicamente

Diagnósticos de enfermería
Diagnostico Real
1. 00132 Dolor agudo relacionado con agentes físicos (lesión en capas de la
piel) manifestada por expresión facial y expresión verbal.
2. 00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección en el
tracto urinario, manifestado por retención de líquidos.
Diagnóstico de Riesgo

3. 00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionada con profilaxis

antibiótica inadecuada
 Planes de Cuidado

00088 Deterioro de la deambulación . Relacionado con el dolor y la incapacidad para realizar ciertos
movimientos, manifestado por intolerancia a la actividad física y dificultad para movilidad sin emplear
ayudas 

NOC Teorista NIC Razonamiento Evaluación

científico
[1909 Dorothea 6610
Conducta de Elizabeth Orem Identificación de
prevención de riesgos Pueden reducir
Teoría del déficit enormemente la
caídas.
del autocuidado: 6486 Manejo movilidad. El dolor La usuaria logró
1910 ambiental: crónico relacionado deambular en el lapso
Los cuidados seguridad
Ambiente con diversos de tiempo
enfermeros
seguro del trastornos médicos, establecido.
representan un 6490 Prevención
hogar procedimientos
servicio de caídas
quirúrgicos y
especializado
1828 lesiones traumáticas
que se distingue
Conocimiento también puede
de los otros
: prevención causar un efecto
servicios de salud
de caída. . considerable en la
ofrecidos porque
capacidad de un
está centrado
individuo para
sobre las
moverse..
personas que no
poseen la
capacidad para
ejercer el - Evitar la reacción
autocuidado. de efectos
Completando así segundarios en el
los déficit de usuario.
autocuidado
causados por el
desequilibrio -Durante la
entre salud y hospitalización del
enfermedad paciente y sus
cuidados se debe
ofrecer cierto nivel
de comodidad, para
su pronta
recuperació

Planes de Cuidado
Diagnóstico:
00132 Dolor agudo relacionado con agentes físicos (lesión en capas de la piel)
manifestada por expresión facial y expresión verbal
NOC Teorista NIC Razonamiento Evaluación
científico
[02101] Dorothea [2210]
Elizabeth Orem
Dolor efectos Administración de -La administración
nocivos Teoría del déficit analgésicos. de los
del autocuidado: medicamentos al La usuaria logró
La usuaria -Administrar los
paciente, deben ser disminuir la intensidad
lograra Los cuidados analgésicos a la
administrados a la del dolor en el lapso
disminuir la enfermeros hora
hora indicada para de tiempo
intensidad representan un correspondiente
evitar establecido.
del dolor en servicio para evitar picos y
complicaciones.
30 minutos. especializado valles de la
que se distingue analgesia.
de los otros
servicios de salud -Llevar a cabo - Evitar la reacción
ofrecidos porque aquellas acciones de efectos
está centrado que disminuyan los segundarios en el
sobre las efectos adversos usuario.
personas que no de los analgésicos.
poseen la - Mantener un -Durante la
capacidad para ambiente cómodo hospitalización del
ejercer el paciente y sus
y otras actividades
autocuidado. cuidados se debe
que ayuden en la
Completando así ofrecer cierto nivel
relajación para
los déficit de de comodidad, para
facilitar la
autocuidado su pronta
respuesta a la recuperación.
causados por el analgesia.
desequilibrio
entre salud y
enfermedad.

Planes de Cuidado
Diagnóstico:
00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección en el tracto urinario,
manifestado por retención
NOC Teorista NIC Razonamiento Evaluación
[0503] Dorothea Elizabeth [0620] científico
Orem
Eliminación Cuidados del catéter - Es la relación
urinaria Teoría del déficit Urinario. interpersonal entre el
del autocuidado: paciente y la
La paciente -Interacción La paciente logró
enfermera.
Los cuidados Enfermera paciente. restablecer su patrón
lograra Proporciona apoyo
enfermeros de eliminación en el
restablecer el físico y emocional al
representan un tiempo establecido.
patrón de paciente y explicación
servicio
eliminación, en la realización de los
especializado que
en un lapso procedimientos.
se distingue de los
de mediano otros servicios de -Se realiza
plazo. salud ofrecidos -Determinar la observación de la
porque está cantidad y las muestra de orina, en
centrado sobre las características de la la bolsa recolectora
personas que no emisión de orina. del paciente, se
poseen la determinara la
capacidad para cantidad de emisiones
ejercer el al día.
autocuidado.
Completando así
los déficit de - Orientar para la
autocuidado
-Enseñar al elaboración un plan
causados por el
paciente/familia a sistemático para
desequilibrio entre
registrar la diuresis. registrar la cantidad de
salud y
Según corresponda orina en cada turno.
enfermedad.
Observar directamente
en la bolsa la cantidad
de orina y desocupe la
bolsa utilizando la
válvula de drenaje.
-Elaborar el balance
-Monitorizar las hídrico
entradas y salidas.

Plan de Cuidados
Diagnóstico:
00266 Riesgo de infección del sitio quirúrgico Susceptible a la invasión de organismos
patógenos
NOC Teorista NIC Razonamiento Evaluación
[0703] Dorothea Elizabeth [6550] Protección científico
Orem contra las
Severidad de Infecciones .
la Infección Teoría del déficit -Observar al paciente
del autocuidado: - Observar los signos y sus síntomas. Para La usuaria no
La usuaria y síntomas de lograr una detección presentó indicios de
no Los cuidados infección sistémica y temprana de la infección durante su
enfermeros localizada. infección y aplicar el
presentará estadía hospitalaria.
representan un tratamiento
ningún
servicio correspondiente.
indicio de especializado que
infección se distingue de los
durante su otros servicios de
estadía -Mantener la asepsia -Aplicar la técnica
salud ofrecidos
para el paciente en aséptica en el usuario.
hospitalaria. porque está
riesgo.
centrado sobre las Para prevenir la
personas que no aparición de gérmenes
poseen la y virus para
capacidad para exterminarlos en caso
ejercer el de que ya existan.
autocuidado.
Completando así
los déficit de -Enseñar al Paciente
autocuidado a tomar los -Orientar a los
causados por el antibióticos tal como Familiares y paciente,
desequilibrio entre se ha prescrito. las indicaciones
salud y medias, de los
enfermedad. tratamientos orales.

Tratamiento Médico
  Dieta para diabético
 Hidratación de 1000u v.o de agua 24 hrs
 Furosemida 20 mg vev c/12hrs
 Albumina c/12hrs vev
 Limezolid 600mg vev c/12hrs
 Insulina NPH 24uds pre-desayuno 19uds pre-cena
 Emoxaporina 40mg s/c O.D
 Losartan Potásico 25mg V.O O.D

Plan de cuidados Pre y Post Operatorios

Pre-Operatorio
Informar y responder dudas que
surjan de la intervención quirúrgica
Verificar si el paciente mantuvo el
ayuno mínimo de 6 a 8 horas
Realizar aseo y rasurado previo
Verificar que el paciente no tenga
ningún metal ni esmalte de uñas.
Controlar y registrar signos vitales
Venoclisis con catéter adecuado
para la intervención
Post-operatorio
Colocar al paciente en una posición
cómoda
Registrar signos vitales, cada media
hora durante las primeras horas
Vigilar drenajes y vendajes
Revisión e inspección de apósitos y
de herida quirúrgica en busca de
inflamación, rubor o pus
Implicar a la familia para que acepte
la alteración de la imagen corporal
en el menor tiempo posible
Administrar medicamentos
prescritos
 Conclusión
Los cuidados de Enfermería en pacientes con diabetes estarán dirigidos en
un principio a valorar la situación del paciente para posteriormente llevar a cabo
las intervenciones necesarias. Se hará imprescindible controlar la glucemia pues
eso evitará posibles complicaciones.
Incluyen valoración y control de los síntomas, pero también informar
adecuadamente al paciente sobre las pautas a seguir, tanto médicas, nutritivas
como físicas para el auto tratamiento de su enfermedad.

En el presente caso clínico se realizó el plan de atención a la paciente femenina

de 55 años de edad, con diagnostico médico de Pie Diabético Wagner IV. Los
planes de cuidado fueron creados acorde a las evaluaciones realizadas a la
paciente, durante su estadía en el Servicio de Cirugía. Dichos cuidados aplicados
cumplieron con los objetivos establecidos y la intervención quirúrgica resulto
satisfactoria para la mejoría de la usuaria.