Heridas y

Clasificación

Luisa Fernanda Achury Beltrán

Especialista en Enfermería en Cuidado Crítico
Profesor Instructor
 Heridas

 Toda pérdida de continuidad de la piel y los tejidos blandos

secundaria a un traumatismo.
 Riesgo de lesión a tejidos y órganos adyacentes.
 Heridas

• Riesgo de infección
• Complicando la regeneración del tejido.
Clasificación de las Heridas
Clasificación de las Heridas
 Clasificación de las Heridas
• Elemento que lo • Contaminación
produce  Limpia.
 Cortante.  Limpia – contaminada.
 Punzante.  Contaminada.
 Contusa.  Sucia.
 Abrasiva.

• Mecanismo de lesión • Profundidad

 Por presión.  Superficial.
 Venosa.  Grosor parcial.
 Arterial.  Grosor total.
 Mixta.
 Diabética.
Elemento que lo
Produce
Heridas Cortantes
Heridas Punzantes
Heridas Contusas
Heridas Abrasivas
Mecanismo de Lesión
 Por Presión
Presión prolongada sobre Trastorno de la irrigación
estructuras óseas y sanguínea y la nutrición
cartilaginosas tisular

Factores:
•Fricción
•Humedad
•Cizallamiento
•Malnutrición
•Inmovilidad
 Ulcera Vascular (Arterial – Venosa
– Mixta)
Proceso patológico de origen Deterioro de la integridad cutánea de
evolución crónica con tendencia escasa o
vascular nula a la cicatrización espontánea

ARTERIAL
VENOSA
•Situadas en el tercio inferior de la
•Situadas en el tercio inferior de la
pierna.
pierna.
•Prominencias óseas, dedos, •Supra maleolar interna
maléolo externo y tibias.
•Pulsos conservados
•Pulsos ausentes.
•Fondo Granulomatoso.
•Fondo atrófico.
•Borde excavado
•Bode plano.
•Sangrantes
•No sangran.
 Diabética
Daño:
Hiperglicemia - Vascular Lesión o
Trauma
Sostenida - Nervioso ulceración
- Tejido epitelial
Contaminación
 Herida Limpia
• Herida quirúrgica no infectada.
• No se encuentra inflamación.
• No compromete el tracto respiratorio, digestivo, genital
o urinario.
• Se cierran primariamente.
• Si es necesario se drenan con
sistemas de drenaje cerrados.

Infección  no > 2%
National Research Council de los
Estados Unidos
 Herida Limpia – Contaminada
Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones
controladas y sin contaminación inusual.

•Tracto biliar.
•Apéndice. Sin evidencia de infección o mayor
•Vagina. ruptura de la técnica quirúrgica
•Orofaringe.

Infección  10%
 Herida Contaminada
• Heridas abiertas y accidentales.
• Cirugías con falla mayor de la técnica
quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco
abierto) o derrame abundante de líquido
intestinal.
• Signos de inflamación aguda.

Infección  10 y 20%
 Herida sucia

• Heridas traumáticas
antiguas + tejido
desvitalizado.
• Heridas con infección
clínica o víscera
perforada.

Infección  > 20%

Profundidad
 Superficial
Solo compromete la epidermis.
 Grosor Parcial
Compromete la epidermis y dermis  Lesiones por
fricción, desgarro cutáneo, úlceras por presión en
categoría II y quemaduras de grosor parcial.
 Grosor Total
Compromete todas las capas de la piel  Heridas
quirúrgicas, úlceras por presión en categoría III -
IV y úlceras venosas.
Valoración de la
Herida
Integralidad del Paciente
 Comorbilidades
Factores Contribuyentes
 Tabaquismo
 Hipertensión  Edema
 Inactividad  Deterioro Cognitivo
 Obesidad  Contractura
 Hiperglicemia  Diabetes
 Presión  Enfermedad Terminal
 Fricción  Fractura de Cadera
 Cabecera >30°  Antecedentes de UPP
 Deficiencias Nutricionales  Incontinencia
 Deshidratación  Baja Adherencia al Tratamiento
 Piel seca  Hospitalización Reciente
 Piel expuesta a la humedad  Parálisis
 Contaminación de la herida
Localización
Etiología
Clasificación / Estadio
Aguda
Crónica
Medición dela herida
Tunelización – Cavitación – Trayecto sinusal
Tipos de tejido y porcentaje
Exudado
Olor
Piel circundante
Bordes
Dolor
Infección
Progreso hacia las metas
 Localización – Etiología
Ayuda a determinar la etiología.
Por presión.
Venosa.
Mixta.
Diabética.
Identifica áreas potenciales de
contaminación.
Anterior Posterior

Tomado de documentación de la
Medial Lateral Plantar Dorsal herida. Boston Medical Device.
Convatec
 Clasificación
Si no es úlcera por presión
 Superficial
 Grosor parcial
 Grosor total

Si es úlcera por presión

 Sospecha de lesión profunda
 Lesión I
 Lesión II
 Lesión III
 Lesión IV
 No clasificable Tomado de documentación de la herida. Boston Medical Device. Convatec
 Medición de la herida
Tamaño
Longitud Medición lineal
Moldes
Anchura Fotografía

Profundidad
Tomado de documentación de la
herida. Boston Medical Device.
Convatec
 Medición de la Herida
 Tunelización  Cavidad  Tracto
sinusal

Mida la extensión
usando el reloj
como referencia

Tomado de documentación de la herida. Boston Medical Device. Convatec

 Tipo de Tejido Observado – Lecho
de la Herida
Tabla de Colores
 Granulación
Negro – Café: Necrótico
 Hipergranulación
Amarrillo: Fibrinoide
 Epitelización
Rojo: Granular
 Fibrina – no viable
Rosado: Epitelización
 Necrótico – no viable
 Tejido celular subcutáneo
 Tendón
 Hueso
 Capsula articular
 Ampolla
 Exudado
Cantidad
 Seco – Mínimo
 Ligero
 Moderado
 Abundante

Tipo
 Seroso
 Serosanguinolento
 Sanguinolento
 Purulento
 Piel Circundante
Sana
 Normal
 Enrojecimiento o palidez
 Eritema
No sana
 Hiperpigmentación
 Maceración
 Eritema que no cede a la
digito presión
 Bordes de la Herida
Sana
 No definido
 Adherido
No sano
 No adherido
 Tunelización
 Enrollado hacia abajo
 Bien definido – fibrótico
 Olor
Presente
Ausente
• Algunos apósitos - sustancias utilizadas
para realizar desbridamiento autolítico o
enzimático generan olor.
• El olor no debe ser perceptible después de
la limpieza minuciosa de la herida.
Infección

Presencia de signos y síntomas de

infección.

Herida que no progresa con

incremento en la cantidad de
exudado

Replicación de microorganismos
en una herida que no progresa.

Presencia de bacterias en la
superficie de una herida, sin
multiplicación de las mismas.
 Signos y Síntomas de Infección
 Aumento del dolor
 Eritema
 Edema
 Calor
 Exudado purulento
 Cicatrización retardada
 Tejido de granulación
decolorado
 Tejido de granulación friable
 Olor fétido
 Dolor

• Lenguaje Corporal
• Facies de Dolor
 Progreso hacia las Metas
 Revaloración con cada curación.
 Debridamiento
 Control de la infección
 Control del exudado
 Control de los bordes
 Evolución favorable o mejoría (50%) durante las 2 – 4
primeras semanas.

 Control de los factores de riesgo.

 Contaminación externa: Heces u orina.
 Infección