Acalasia
Es un trastorno de la motilidad esofágica, dificulta el vaciamiento del
esófago y ocasiona dilatación gradual y progresiva del mismo.
Se caracteriza por deficiente relajación del EEI y perdida de peristalsis
esofágica.
Incidencia 1:100 000 habitantes, es la 2° causa de cirugía esofágica.
Cuadro clínico
 Disfagia a sólidos y líquidos regurgitación de alimentos no
digeridos o saliva
 Dolor torácico posprandial
 Pérdida de peso
 Pirosis
Descartar acalasia disfagia a solidos y líquidos, hallazgos
endoscópicos de retención de saliva, líquidos o alimentos en esófago
sin obstrucción mecánica
Diagnostico:
Manometría esencial para diagnóstico, aperistalsis y la relajación
incompleta del EEI sin evidencia de obstrucción.
Endoscopia descartar obstrucción mecánica o pseudoacalasia
Esofagograma baritado dilatación del esófago, unión esofago-
gastrica (UEG) estrecha e imagen de pico de pájaro
Esofagograma baritado temporizado aperistalsis y vaciamiento
esofágico retardado (EBT).
Administrando 250ml de suspensión de sulfato de bario de baja
densidad y se le instruye al paciente a ingerir la cantidad que pueda
tolerar sin regurgitación o aspirar, se toman radiografías
anteroposteriores con paciente de pie al 1 min, 2 min, 5 min, posterior
a la ingesta, se mide la columna de bario y se mide el diámetro mayor
y medio del esofago.
Se recomienda 1° esofagograma baritado endoscopia
confirmación con manometría esofágica.
Todo paciente candidato a tratamiento qx debe tener estudio
manométrico preoperatorio
Criterios de referencia:
Todo paciente con disfagia referirse a 2° nivel para protocolo de
estudio
Tratamiento:
Farmacológico:
Bloqueadores de canales de calcio y nitratos debido al retraso del
vaciamiento gástrico Sublingual
 ↓ presión basal del EEI (50%) mejorando sintomatología
 53-87%  isosorbida efecto max. 3-27 min
 0-75%  nifedipino efecto max. 30-120min
 Limitaciones corta duración, alivio incompleto de síntomas, ↓
efecto del tratamiento a largo plazo
 Efecto secundario edema periférico, dolor de cabeza e
hipotensión
 Se sugiere no candidatos a tratamiento quirúrgico o
endoscópico o no aceptan.
Endoscopico:
Toxina botulínica:
1 inyeccion de toxina botulínica via endoscópica, efecto disminuye 50%
a 6 meses y 30% a 1 año
Recurrencia de disfagia a los 2 años.
Mejores resultados edad avanzada, acalasia vigorosa o presión
basal no excede > 50%.
Dosis 100 UI, diluida en sol. Salina y se aplica en bolos de 0.5-1ml
con aguja endoscópica por arriba unión escamo-columnar en 4
cuadrantes.
Complicaciones dolor torácico, mediastinitis, trastornos del ritmo
cardiaco, derrame pleural y ulceración de mucosa esofágica.
Se recomienda en pacientes no candidatos a dilatación neumática o
miotomía quirúrgica.
Dilatación neumática graduada:
Utiliza aire presurizado para dilatar intraluminalmente el esofago a
través de un balón y romper fibras circulares del EEI.
Los balones mas usados son de polietileno de 3, 3.5 y 4cm
Colocación sedacion y control endoscópico
Presión requerida de 8-15 psi mantenida por 15-60 seg, después de
dilatacion estudio contrastado para descartar perforación.
Dilatacion inicial a 3cm y reevaluacion de sintomas a las 4-6semanas,
si persiste sintomatología se usa siguiente tamaño.
1 tercera parte sufrirá recaída de sintomas en 4-6 años.
Factores que predicen respuesta favorable
 > 45 años
 Sexo femenino
 Presión del EEI posdilatacion < 10mmHg
 Acalasia tipo II por manometría de alta resolucion
<45 años iniciar dilatacion con balón a 3.5cm o miotomía por
musculatura esofágica mas gruesa
Compliaciones perforación esofágica  si son pequeñas pueden
manejarse conservador con ayuno, antibiótico, NPT y endoprótesis
esofágica elección toracotomía
Se recomienda no esta contraindicada cirugía pero existe riesgo
alto, pacientes con edad avanzada o no desean tratamiento quirúrgico
Miotomía endoscopia peroral (POEM):
Requiere creación de un plano distal transparente para tener acceso a
la capa circular de fibras musculares para realizar miotomía.
 Acalasia
Disector endoscópico para disecar el plano y cortar el musculo con una
longitud mínima de 6c, hacia el esofago y 2cm debajo de unión Escala DeMeester modificada evaluar el desarrollo de ERGE
escamo-columnar hacia el cardias. realizar endoscopia y pHmetria.

Se considera opción terapéutica con riesgo alto de complicaciones, no Falla Terapéutica:

hay suficiente evidencia
Tratamiento Quirúrgico:
Miotomía Laparoscópica (tratamiento inicial px acalasia)
Miotomía de Heller división de las fibras musculares del EII sin
disrupción de la mucosa
Tamaño entre 4 y 8cm en el esófago y 0.5 y 2cm en estómago, mejoría
sintomática y de la presión en reposo del EEI (10-12mmHg).
Se recomienda miotomía por lo menos 6cm en porción esofágica y
extenderse otros 2cm a estómago.
Se evaluó por EBT estasis esofágica ≥ 5cm a los 5min, sensibilidad
del 88% y Especificidad de 75%
Se cuenta con estudio preoperatorio comparativo se considera
vaciamiento incompleto o estasis esofágica si columna de bario a los
5min >50% tamaño de la previa,
Tratamiento en Falla Terapéutica:
Fracaso a la dilatación neumática eficaz con toxina botulínica hasta
71% tener resolución de síntomas en 6 meses

Se suele presentar ERGE en 29% casos por toracotomía, 28%
operados por laparotomía o toracoscopia y 31% operados por
laparoscopia.
Se sugiere realizar endoscopia transoperatoria verificar que se realizo
miomectomía completa y no hay perforación esofágica o gástrica
Instalación de azul de metileno para verificar integridad de mucosa
esofágica.
Pacientes experimentan síntomas refractarios a pesar de tratamiento
adecuado resección esofágica subtotal con ascenso gástrico
Pacientes tratados con dilatación neumática miotomía quirúrgica +
tx antirreflujo, nuevas dilataciones o aplicación de toxina botulínica.
Px sometidos a miotomía quirúrgica nueva miotomía quirúrgica,
aplicación de toxina botulinica, realización de dilataciones neumáticas
u opción final esfinguectomia.

Tratamiento Quirúrgico en Acalasia Terminal:

Acalasia terminal megaesófago o esófago sigmoideo

Miotomía  mejora sintomatología de 72-92%

Sin respuesta terapéutica Esofaguectomía mejora síntomas en 80%
Sustitución esofágica ascenso gástrico (1°) o transposición del
colon.

Seguimiento:
Debe incluir tanto valoración clínica + valoración del vaciamiento
esofágico (esofagograma baritado temporizado EBT) realizar
anualmente.

Pacientes con vaciamiento anormal a los 5min mayor riesgo de

recaída.

Manometría de seguimiento presión basal de EEI de 10mmH

después de dilatación neumática > tasas de remisión a 10 años

En pacientes con mas de 10 años de evolución con acalasia realizar

panendoscopia cada 3 años.

Valoración a través de Escala de Eckardt al mes 1,3,6 y 12 de

tratamiento y después anualmente.
- Sintomatología > 3 realizar EBT
- Sintomatología < 3 vigilancia clínica y esofagograma
Endoscopia  pacientes con > 10 años de evolución con acalasia
riesgo de carcinoma