Patologia benigna de esofago

Enfermedad por reflujo gastro esofágico .

Es el conjunto de signos y síntomas y/o alteraciones morfológicas que son producidas por el paso por el
contenido gástrico al esófago. Es altamente frecuente, con una alta incidencia. Es frecuente tener
episodios de acidez y reflujo pero solo pocos tienen la evolución crónica 10%.

Factores predisponentes:
● Estrés
● Obesidad
● Malos hábitos alimentarios
● Tabaquismo
● Alcohol
● Alimentos ricos en grasas

Clínica

Los síntomas típicos abarcan la pirosis, regurgitación y disfagia. Mientras que los síntomas atípicos son
el asma, tos crónica seca, laringitis, carraspera, caries, dolor torácico y obstrucción tubaria.

La evolución suele ser aguda, curando rápidamente. Otro porcentaje de pacientes evoluciona a la forma
crónica

Diagnóstico

La seriada de esofago gastroduodenal permite la visualización constante y dinámica de la peristalsis

esofágica, la evacuación, motilidad gástrica, presencia de reflujo y hernia. Se realiza con contraste oral.

La endoscopia es un estudio que se hace con sedación y es importante para constatar lesiones
morfológicas y esofago de Barret (indicación quirúrgica).

En pacientes ya diagnosticados, ante cronicidad y recidiva debemos decidir si va a cirugía o no,

hacemos una pHmetría de 24 hs con la colocación de una sonda que nos da información del paso del
reflujos que no tiene síntomas y es positiva cuando más del 4% del tiempo del estudio es menor a un
pH de 4.

También se hace la manometría esofágica que tiene la característica de tener ondas peristálticas
normales con hipertensión del esfínter esofágico inferior.

Tratamiento

Se hace tratamiento médico con corrección de hábitos con reducción del peso, realizar comidas
alejadas al sueño, disminuir consumo de irritantes gástricos y tratar con IBP con tendencia a la
mantención de la enfermedad sin síntomas, pero en muchos casos recidivan o son refractarios al
tratamiento.

El tratamiento quirúrgico se realiza en el 5% de los pacientes con ERGE. Tienen indicación los jóvenes
refractarios al tratamiento o recidivas frecuentes (van a estar mucho tiempo de su vida con reflujo),
pacientes positivos a pH metría/ manometría; coexistencia de hernia hiatal, esofago de Barret (se
diagnostica con multiple bioppsias de todos los cuadrantes del esofago inferior, se realiza una segunda
biopsia para ver en 8 meses si evoluciona a una displasia de mayor grado) ya que prefiere el cáncer
esofágico; pacientes con síntomas atípicos que no curan.

Se realiza una cirugia antireflujo: cirugia de Nissen; se hace una funduplicatura con el fundus gástrico a
nivel del ángulo de his (es el angulo entre el esofago abdominal y el fundus) que se transformó en un
ángulo muy abierto se agudice con la funduplicatura y quede más estrecho, de está manera se rehace
la válvula gastroesofágica. Es difícil proceder si el paciente no mejora las medidas higiénicas dietéticas.

Los factores favorables son las buenas técnicas quirúrgicas (videolaparoscopica) y las indicaciones
quirúrgicas dependen del éxito quirúrgico. Las complicaciones pueden ser intra operatorias como
hemorragias que se solucionan rápido (coagular vasos cortos que separan el fundus del esofago),
perforacion del esofago o estomago (menos frecuentes), perforación de la pleura que también es de
sencillo manejo.

En el postoperatorio puede haber disfagia por funduplicatura muy estrecha o la migración de la válvula
hacia arriba por mal cierre de los pilares que rodean el esófago.

Hernia hiatal .

Son hernias que se producen a través del hiato esofágico. Puede ser por deslizamiento, donde la unión
gastro esofágica va hacia arriba; o con una unión gastroesofágica debajo del diafragma puede pasar por
el costado constituyendo una hernia paraesofágica.

Está condicionada especialmente por una complacencia del hiato esofágico a nivel del diafragma, que
es el que permite el paso normal del esófago al abdomen.

Clínica

Suelen ser leves o moderadas en general, sin grandes síntomas más que el reflujo gastroesofágico o
algo de disnea. Es frecuente el hallazgo de anemia crónica carenciales por micro hemorragias
persistentes.

Diagnóstico

Se diagnostica por una seriada gastroduodenal y por endoscopia.

Tratamiento

Son todas quirúrgicas, a menos que sean muy leves pero sin ningún tipo de síntoma.
Acalasia .

Es un trastorno motor primario del esófago que conduce a una aperistalsis, aumento del tono del
esfínter esofágico inferior y dificultad para la relación con la deglución. Esto produce una presurización
del esofago lo que conduce a una distensión de tu calibre y tortuosidad. Tiene incidencia de 1:10000.
Tiene origen desconocido pero se evidencian cambios neurovegetativos en las neuronas del plexo
mientérico en el esfínter esofágico inferior y el cuerpo esofágico.

Clínica

Se presenta con una disfagia progresiva (sólidos, semisólidos y líquidos) con regurgitación de
alimentos, dolor torácico y síntomas respiratorios por broncoaspiración. Es común la pérdida de peso.
Hay que hacer diagnóstico diferencia con neoplasia de esofago (fascies de impregnacion neoplasica);
estamos obligados a descartar una instrucción orgánica y neoplásica.

Diagnóstico

En la rx de tórax vemos una distensión/engrosamiento del mediastino.

La endoscopia digestiva alta nos permite ver estenosis péptica o presencia de malignidad. Vemos la
distesnion del esofago, presencia de alimentos que no han pasado al estómago de varios días (muy
frecuente de ver), tortuosidad de la pared, no se puede progresar el endoscopio al estómago por
contracción del esfínter esofágico inferior.

La seriada esofagogastrica muestra dilatación, tortuosidad, si hay o no ondas peristálticas,

estrechamiento en pico de pájaro (patognomónico) se hace porque el contraste no pasa.

La manometría muestra elevada presión del esfínter esofágico interior, no se relaja en la deglución y
una aperistalsis del esofago.

Tratamiento

Si posee indicación y buen estado general, se recomienda siempre cirugía. De lo contrario se realizan
maniobras para calmar el episodio agudo previos a la cirugía. Debemos estabilizar previo ingreso a
quirófano con reposición de sangre si es necesario y alimentación.

No responde a la etiología porque no se conoce, alivia los síntomas. Se trata de distender el esfínter
con una inyeccion endoscopica de toxina botulínica en el esofago distal para la relacion del esfinter, es
una medida temporal indicada al paciente con mal estado general o paciente añosos que no toleran la
cirugía, es intermedio hasta la cirugía definitiva. Es muy usado y de elección previo a la cirugía.

Se puede hacer dilatación endoscópica con balón para distender el esfínter y una relajación del mismo,
es temporal con riesgo de perforación, microhemorragias que cicatrizan (hace la cirugia mas dificil).

La cirugía se hace por videolaparoscopia que permite realizar la miotomía más funduplicatura parcial, se
hace una incisión longitudinal de 6-7 cm del esfínter esofágico inferior donde las fibras circulares se van
quemando y destruyendo sin llegar a la mucosa; queda un esfínter abierto y la mucosa protruida. Luego
se lleva parte del fundus adelante para hacer la funduplicatura y evitar el reflujo. La funduplicatura
puede ser anterior, ya que se pasa delante del esofago el fundus gástrico o hacerlo posterior de forma
incompleta (similar a la de Nissen) pasando por atrás.

Está indicada para acalasia grado 1, 2 y 3; la de grado 4 tiene indicación de amputación (se saca el
esofago y se reemplaza por ascenso gástrico o intestino delgado) estaba plagada de complicaciones,
por lo que se le hacía miotomía video laparoscópica como inicio y si no resultaba pasaba a la
amputación; muchas veces las miotonías salían bien.