FÍSTULA DE ALTO GASTO

INTEGRANTES:
• ASMAT ROJAS SARAY ANTUANET
• QUIN MARTINEZ CLAUDIA LINA
• SANCHEZ MORI PABLITO
• RETUERTO SANCHEZ NOEMY
• FLORES GONZALES AMY
• HUYHUA ACAPANA ALEX
• RAMIREZ SALAZAR CECILIA
• MORALES AGURTO ALIPIA
• ROMERO PARDO NUBIA
DEFINICIÓN FÍSTULA
Se definen como la comunicación anormal entre el
aparato gastrointestinal y la piel, con salida del
contenido intestinal a través de esta por un periodo
mayor de 24 h.
 Es una de las complicaciones más serias que enfrenta el
cirujano, y a pesar de que el tratamiento sea
satisfactorio, la estancia hospitalaria con frecuencia es
prolongada.
A pesar de los avances en el tratamiento de este
padecimiento, la morbilidad y mortalidad persisten
elevadas.
 CLASIFICACIÓN
 Por su localización anatómica las fístulas intestinales se clasifican en internas o
externas. Las internas comunican dos órganos y las externas lo hacen de manera
directa o indirecta con la superficie corporal. Pueden ser simples, con una sola
conexión o complicadas, con varios tractos o, conectadas a una cavidad
abscedada.

CLASIFICACIÓN DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSTOPERATORIAS.

Esofágicas, gástricas, de intestino delgado e ileocólicas.

Gasto bajo (menor de 500 mL en 24 h).
Gasto alto (mayor de 500 mL en 24 h).
 Fístulas que drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal.
 Fístulas apendiculares y colónicas.

 Fístulas enterostómicas.-Se propone esta terminología para aquellas fístulas que drenan a
través de una laparostomía y en las cuales no hay piel que las soporte. Producen alta
morbimortalidad; mientras que alrededor del 70% de las fístulas externas cierra
espontáneamente, las fístulas internas en su mayoría requiere cierre quirúrgico.

Las fístulas gástricas son iatrogénicas en 80% de los casos, el resto son secundarias
a cáncer, irradiación, isquemia.
 
Las fístulas duodenales tienen causa postquirúrgica en 85% de los casos, y su
mortalidad puede llegar al 30 %. La causa más frecuente de fístulas intestinales
(yeyuno e íleon) es la postquirúrgica, 70-90%: dehiscencia de suturas, cuerpo
extraño, trauma operatorio y lesiones no reconocidas; otras causas de formación de
fístulas son las enfermedades inflamatorias intestinales, enteritis postradioterapia,
enfermedad diverticular y cáncer gastrointestinal.
 
Las fístulas colocutáneas tienen su etiología en
diverticulitis, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal,
apendicitis y enteritis por radiación; estas fístulas tienen
porcentaje alto de cierre espontáneo.
 ETIOLOGÍA
Las fistulas enterocutáneas pueden originarse por
múltiples causas las cuales se describirán a
continuación:

CONGÉNITAS ADQUIRIDA
S
MECÁNICAS
CONGÉNITAS MECÁNICAS ADQUIRIDAS

 Fístulas
 Fistula traqueo  Uso de capinajes
inflamatorias
esofágica  Protesis o mayas  Fístulas
 Fistula para cubrir Neoplásicas
onfalomesenteria defectos  Fístulas pos
radioterapia
 Fistulas
Postoperatorias
 Fístulas
traumáticas
 FISIOPATOLOGÍA

Las FEC generan diversos trastornos que varían en cantidad y gravedad según sus
características, las cuales actúan en forma sinérgica y provocan un rápido deterioro del paciente que
pone en peligro su vida.

Estos se relacionan con:

Pérdida del
contenido Problemas Infección
intestinal cutáneos

Problemas
respiratorios Problemas vasculares
CLASIFICACION
 DIAGNÓSTICO
:
 La detección de las FE suele ser por la historia clínica y el examen físico.
 El diagnóstico de la FE se confirma con los siguientes datos:

Observación y monitoreo de la salida Uso de Tomografía Axial

de secreción por la herida operatoria, Computarizada Abdominal (TAC)
se sugiere considerar y anotar los con doble medio de contraste (oral e
siguientes aspectos: intravenoso)

Permitirá evaluar
 Volumen y aspecto de la secreción  la fuga difusa del medio de contraste o
 Evaluación química del líquido  la presencia de uno o más abscesos.
 Estado nutricional del paciente.  (Sensibilidad del 95%, especificidad
del 92%)

Nota:
Si se detecta tempranamente una posible FE, es conveniente confirmar el diagnóstico del estado nutricional del paciente
para considerar los objetivos nutricionales a alcanzar con el propósito evitar la desnutrición,
Manejo Clinico Integral de los Pacientes con Fistulas Enterocutaneas. https://www.igssgt.org/wp-content/uploads/images/gpc-be/cirugia/GPC-BE-No-
49-Manejo-de-las-Fistulas-Enterocutaneas.pdf
 DIAGNOSTICO:
Otros estudios aplicables son:
Ecografía:
Para detectar cavidades abscedadas. Es un método no invasivo, poco costoso y fácil
de repetir. Puede ser útil para punción y drenaje de absceso.

Serie gastro-intestinal con bario o medio de contraste hidrosoluble:

Está indicada para conocer las características proximales a la fistula.
Endoscopia Gástrica:
permiten completar la información anatómica y etiológica.

Fistulografia
infusión de material de contraste, generalmente hidrosoluble, a través de la boca
fistulosa, con la intensión de identificar su trayecto y posible origen. Eficacia
de 90%.
Fistulograma
método más adecuado para demostrar la presencia de factores que favorecen la
persistencia de la fístula.
Esta imagen aportará información relevante para la ubicación anatómica y
características propias de la fistula.

Ultrasonido (USG)
se limita a ser una ayuda diagnostica para determinar la presencia de colecciones
intraabdominales.

Manejo Clinico Integral de los Pacientes con Fistulas Enterocutaneas. https://www.igssgt.org/wp-content/uploads/images/gpc-be/cirugia/GPC-BE-No-

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 DIAGNÓSTICO:

Paciente No. 1:
Ilustra una FE en sentido proximal, en este caso se sabe que los requerimientos
hidroelectrolíticos deben ser minuciosamente controlados ya que es una FE que se
manifestará con gasto moderado o alto, por lo que el fácil desequilibrio hidroelectrolítico es
posible.

Paciente No. 2:
Corresponde a una FE en la porción media del intestino delgado, también en ella se
observarán pérdidas importantes de líquidos y electrolitos por lo que la vigilancia clínica
constantemente permitirá calcular las pérdidas de fluidos y nutrientes.

Paciente No. 3:
Corresponde a una FE, caracterizada por manifestarse con gasto alto. Se trata de los
pacientes que mejor responden a los tratamientos farmacológicos con hormonas,
antisecretores e inhibidores de bomba de protones, con la intención de disminuir el débito de
fluidos intestinales.

Mayra Vincench Medina, Annarelis Perez Pupo, Alina Isabel Morales Ochoa. “Nuevos enfoques en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas”,
Correo Científico Médico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)
 TRATAMIENTO MÉDICO
El Inicio del tratamiento debe desarrollarse desde el
momento del diagnóstico de FE.

Se sugiere iniciar cuanto antes las siguientes

intervenciones:
 Estabilización hemodinámica,
 Control del proceso séptico,
 Estudios clínicos y de imagen, que
complementen el diagnóstico de FE,
 Cuidados de la piel,
 Diagnóstico del estado nutricional,

Manejo Clinico Integral de los Pacientes con Fistulas Enterocutaneas. https://www.igssgt.org/wp-content/uploads/images/gpc-be/cirugia/GPC-BE-No-

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 TRATAMIENTO MÉDICO
MANEJO INICIAL TRATAMIENTO DEFINITIVO
 Balance hidroelectrolitico  Cierre espontaneo de la fistula
 Tratamiento de la infeccion  Preparacion para la cirugia definitiva
 Control del debito intestinal: terapia farmacologica  Momento de la cirugia definitiva
 Control local de la herida: estoma flotante  Tecnica quirurgica para la cirugia definitva
 Cobertura de la herida

Mayra Vincench Medina, Annarelis Perez Pupo, Alina Isabel Morales Ochoa. “Nuevos enfoques en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas”, Correo
Científico Médico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

La Terapia antimicrobiana

Debe ser iniciada una vez que se confirma la

presencia de Infección o cuando existan signos
clínicos que sugieran un proceso séptico en
curso.

Idealmente, previo al inicio de la terapia

antimicrobiana empírica se tomarán muestras
de fluidos y tejidos para hacer cultivos
microbiológicos, luego se indica el tratamiento
antibiótico.

Mayra Vincench Medina, Annarelis Perez Pupo, Alina Isabel Morales Ochoa. “Nuevos enfoques en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas”,
Correo Científico Médico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)
 Hormonas y otros medicamentos aplicables en pacientes con FE:
Hormonas aplicables en
pacientes con FE:
Somatostatina:
Hormona endógena que reduce la secreción entérica, aumenta la
absorción de agua y electrolitos, e inhibe la secreción exocrina
pancreática
Existe una asociación significativa entre el uso de Somatostatina
y tiempo, tanto para el cierre inducido mediante medidas
terapéuticas como ante la probabilidad de cierre espontáneo de la
FE.
Otros análogos de la Somatostatina
Reducen el tiempo de cierre de la fístula, pero no con la misma
eficiencia que la Somatostatina, estudios reportados no han
demostrado que los análogos de Somatostatina tuvieran algún efecto
favorable en cuanto al cierre espontáneo de la FE.
Medicamentos no hormonales, se recomiendan para
disminuir el tránsito intestinal y así aumentar la
absorción y disminuir complicaciones
Loperamida:
Modifica el gasto o secreción líquida anormal por el trayecto de la FE
disminuyendo el transito gastrointestinal, en dosis de 4, 8 o 12 mgs al día.
La dosis diaria máxima es 16 mgs.
Sales de rehidratación
Se busca la optimización de la absorción intraluminal.
Omeprazol
Reduce la secreción entérica. Lanzoprazol o Pantoprazol.
Octeotride
Aumenta el tiempo en el tránsito del bolo intestinal de manera
considerable, se calcula que el tiempo transcurrido desde el ingreso de los
alimentos por la boca hasta la llegada de los residuos alimenticios al área
del ciego es de ±57 minutos; mediante el uso de Octeotride el tiempo de
tránsito intestinal se prolonga hasta ± 204 minutos, así mismo se logra
disminuir la secreción de fluidos endógenos, y aumentar la absorción de
agua y electrolitos.
 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

Se incluye a los pacientes con fistulas con pérdidas

de fluidos intestinales que hagan difícil su
reposición o mantengan al paciente en
desequilibrio hidroelectrolítico y nutricional
constante a pesar de haber indicado el tratamiento
médico y nutricional adecuado, tal es el caso de las
fistulas de origen duodenal y/o del intestino
proximal.
En estos casos se debe considerar la intervención
quirúrgica con el propósito de lograr la re-conexión
del tránsito intestinal.

Mayra Vincench Medina, Annarelis Perez Pupo, Alina Isabel Morales Ochoa. “Nuevos enfoques en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas”, Correo
Científico Médico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
 CONTROL RESTABLECER FX
HIPOVOLEMIA INMUNE

FAVORECE EL
CIERRE
TRANSTORNO TERAPIA ESPONTÁNEO
HIDROELECTROLÍTI NUTRICIONAL
CO

PROMOVER LA
CICATRIZACIÓN

CONTROL
ÁCIDO BASE DEBITO ALTO
NUTRICIÓN
PARENTERAL
 Necesidades energéticas y de macronutrientes:
 Depende del gasto de la fistula, del estado
nutricional previo y de la existencia o no de
sepsis.
 Se calcula el gasto energético basal(GEB),
mediante la formula de Harris- Benedict y se
aplica un factor de estrés que es de1.3- 1.5 en las
fistulas degasto bajo y medio en las de gasto alto
las necesidades pueden aumentar hasta 1.5 – 2,
especialmente si hay sepsis asociada.
Energía : Harris – Benedict o 25-35 kcal/kg al día
. Proteínas :Las guías clínicas de ASPENFELANPE
recomiendan proporcionar una ingesta de proteínas de 1,5 a 2,0 g
/ kg / d para pacientes adultos con ECF. Los pacientes con EAF y
ECF de alto gasto pueden requerir más proteínas (hasta 2.5 g / kg
/ d).
Carbohidratos: entre 45 y 60% de la energía
total o 3-4 gr/kg /d.
Lípidos: 30 % dela energía total
Recomendaciones nutricionales:
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Tipos de nutrición
 TIPOS DE NUTRICIÓN

En las fistulas de localización media ( yeyuno e íleon proximal) la

única alternativa nutricionales la nutrición parenteral total (NPT) PROXIMA
En las fistulas altas (por encima del ligamento de treitz) y bajas L
( íleon distal y colon), se puede intentar NE.
• Para ello, se requiere un mínimo de 60-90 cm de intestino
delgado funcionante, preferentemente íleon, para permitir la
absorción de suficientes nutrientes y fluidos.
• Si el intestino es accesible y el paciente no tiene obstrucción DISTAL
distal o íleon paralitico, se debe intentar NE
Diagrama de decisión
Fistuloclisis

• Utilización de la fistula como

orificio para introducir una sonda
para alimentar distalmente.
• Requiere por lo menos 120 cm de
intestino
• Distal
• No obstruido
Paciente con fístula
enterocutánea de alto gasto
CASO CLÍNICO
 Presentación del Caso

 Paciente de sexo femenino, de 37 años de edad. Sometida hace 2 años a colecistectomía por
colelitiasis. Hace 3 meses ingresa por emergencia por dolor abdominal, al Hospital Daniel Alcides
Carrión, siendo evaluada por el personal de Cirugía. Los hallazgos preoperatorios fueron: sepsis y
colangitis por ictericia obstructiva.
 En el post operatorio inmediato la paciente se descompensa por lo que es ingresada a UCI.
 Servicio de Cirugía, reevalúa y propone que la paciente pase a su servicio. Solicita interconsulta
con el Departamento de Nutrición.
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

1. EVALUACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS

2. EVALUACIÓN INTERACCIÓN FÁRMACO

NUTRIENTE

ALIMENTACIÓN CON
3. EVALUACIÓN DE INGESTA ALIMENTARIA DEXTROSA PARENTERAL AL 5%
EN VOL1000cc

PACIENTE EN CAMA SIN

4. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
MOVIMIENTO.

5. EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN
CORPORAL
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

6. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

7. EVALUACIÓN DE LA RESERVA
VISCERAL

8. EVALUACIÓN DEL LINFOCITOS20%

COMPONENTE INMUNOLÓGICO LEUCOCITOS 3395/100 mL
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Paciente femenino de 37 años con diagnóstico médico de fístula

duodenal de alto gasto, rafia duodenal, oclusión pilórica,
gastrostomía de descompresión, yeyunostomía de descompresión
y de alimentación con drenaje Kher y drenaje laminar.

 Desnutrición calórica, así como proteico visceral severa.

 Anemia moderada.
 Supresión severa.
 Indicaciones Nutricionales
INTERVENCI
ÓN
DURANTE 3

INICIO MESES

ENERGÍA: 242 KCAL

PROTEÍNAS: 8.5 g/d
CNP: 152:1
LÍPIDOS: 8.5 g/d
CHO: 33.1 g/d
FÓRMULA POLIMÉRICA
VOLUMEN TOTAL DE 300 cc
FORMA DE ADMINISTRACIÓN: BOMBA DE
INFUSIÓN
VELOCIDAD DE INFUSIÓN: 15cc/h EN 20h
DILUCIÓN 18%
DENSIDAD ENERGÉTICA: 0.8 kcal/ml
 Indicaciones Nutricionales
TÉRMIN
O
ENERGÍA: 1860 KCAL
PROTEÍNAS: 66.4 g/d
CNP: 150:1
LÍPIDOS: 56.7 g/d
CHO: 220.6 g/d
FÓRMULA POLIMÉRICA Y MÓDULO PROTÉICO
VOLUMEN TOTAL DE 2000 cc
FORMA DE ADMINISTRACIÓN: BOMBA DE
INFUSIÓN
VELOCIDAD DE INFUSIÓN: 100cc/h EN 20h
DILUCIÓN 18%
DENSIDAD ENERGÉTICA: 0.8 kcal/ml
EVOLUCIÓN DEL PESO DURANTE EL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EVOLUCIÓN DEL DRENAJE DE LA FÍSTULA
DURANTE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EVOLUCIÓN DE LA PROTEÍNA PLASMÁTICA Y VISCERAL
DURANTE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL