HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Gastrostomías
y
Yeyunostomías
Dr. César R. Rázuri Bustamante
FACS
Cirugía General y Digestiva
Coloproctología
ANATOMIA
Nutrición Enteral

 Opciones
 Sondas nasoentéricas
 A estómago
 Post pilórica
 Distal al Treitz
 Gastrostomías – Yeyunostomías
 Endoscópicas
 Fluoroscopicas
 Quirúrgicas
 Indicaciones

Indicaciones Contraindicaciones
•Definitiva: tumores orofaríngeos •Lesiones tumorales en
o esofágicos irresecables o cardias que acompañen de
infranqueables masas ganglionares
endoscópicamente.
comprometan la movilidad
•Temporales: para asegurar gástrica
alimentación enteral prolongada
– EII
– Cx mayores
– PA necrotizantes
Gastrostomía
• Fístula creada entre la luz del estómago y
la pared abdominal anterior con el objeto
de obtener el acceso a la luz gástrica
• Descompresión o de alimentación.
– Alimentación: soporte nutricional en aquellos
casos que la alimentación oral resulta
imposible o insuficiente
– Manera transitoria o definitiva
– Por patologías benignas o malignas
– Soporte nutricional por un período mayor a 4
semanas.

FERNÁNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomías.

Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pág. 1-13
 GASTROSTOMÍA
ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
 Indicación
 Alimentación enteral por más de 4 semanas.
 Ventajas
 Los pacientes reciben mas calorías por día
 Reducción de la disfuncionalidad del tubo
Técnica

 Sachs – Vine (Push)  Ponsky (Pull)

 Se canula la sonda  Se ata la sonda al extremo de la
guía

 Una u otra técnica

 Preferencia del operador
 Inicio de uso
 3 a 6 horas luego de instalada.
 Tiene muy pocas complicaciones
 Excesiva presión del dispositivo de anclaje
 Induce isquemia y potencialmente fasceitis necrotizante
ACCESOS
QUIRÚRGICOS
GASTROSTOMÍAS
STAMM
JANEWAY
WITZEL

YEYUNOSTOMÍAS
WITZEL
ACCESOS QUIRÚRGICOS

 Indicaciones
 Procedimientos en el tracto digestivo superior
 Procedimientos en pacientes críticos
 Trauma mayor
 Sepsis abdominal.

 Métodos endoscópicos de difícil aplicación

 Técnicos
 Neoplasias gástricas, esofágicas, obesidad.
 Cirugías abdominales previas

Harbrecht BG, Moraca RJ, Saul M, et al. Percutaneus endoscopic gastrostomy

reduces total hospital cost in head injuried patients. AM J Surg .
1998;176:311-314.
TÉCNICA
QUIRÚRGICA

GASTROSTOMÍA TIPO STAMM

TIPOS DE
GASTROSTOMIAS

• GASTROSTOMIA SIMPLE (FINOCHIETTO)

– GASTROSTOMIA DE STAMM.
–GASTROSTOMIA DE JANEWAY
–GASTROSTOMIA DE BECK CARREL JIANU
• GASTROSTOMIA DE WITZEL.
 Gastrostomía Directa de
Stamm
• Fácil y rápida
• Riesgo de reflujo y de
supuración del punto de
entrada de la sonda
• Incisión supraumbilical
sub xifoidea, 6cm aprox.
 Técnica de Stamm

• Se localiza el punto de
entrada al estómago entre 2
pinzas Babcock o Allis, a
nivel del 1/3 medio
– Importante verificar la movilidad
gástrica

• Se realiza una jareta con

material reabsorbible 2/0

• Incisión en musculatura con

electrobisturí.
• Hemostasia vasos
submucosos
Técnica de Stamm

• Se traccionan los hilos para

fijar la sonda y se realiza una
segunda jareta con el fin de
invaginar el cono gástrico
Técnica de Stamm

• Exteriozación de la
sonda a través de
contraincisión
transrectal izquierda
1cm
– Incisión cutánea,
apertura aponeurosis,
atravesar m. Recto
anterior con piza Kelly
– Precaución con vasos
epigástricos
 Técnica de Stamm

• Fijación de la pared
gástrica periostomal al
peritoneo parietal por
2-4 puntos cardinales
con material
reabsorbible 4/0
Técnica de Stamm

• Comprobar
hermeticidad mediante
inyección de agua.
• Fijación a la piel con
hilo no reabsorbible
–precaución de No
estenosar ostomía
 Gastrostomía de Witzel

• Se trata de una
gastrostomía con
invaginación de la
sonda.
• Los primeros pasos son
similares
• Se realiza una
tunelización 10cm sobre
la cara anterior gástrica
Gastrostomía de Witzel

 Se realiza sutura
invaginante con
reabsorbible 3/0 – 4/0.
 Puntos seromusculares.
Gastrostomía Tunelizada

• Algo más prolongada • Técnica:

– Confeccionar a expensas
• Mejor evolución post de la cara anterior
operatoria gástrica un colgajo
• Sistema antirreflujo tunelizado de 1cm de
eficaz, mayor diámetro
continencia, menor – Puede ser Abierta o
Laparoscópica
supuración parietal
Gastrostomía laparoscópica
• Sus indicaciones están
limitadas a la tolerancia
al neumoperitoneo
• Instrumental:
– Sutura mecánica
laparoscópica
– Trocar de 12mm con
reductor universal
– Posición: decúbito dorsal,
cirujano entre las piernas
del paciente, ayudante a la
derecha del cirujano.
Gastrostomía laparoscópica

– Trócares:
• T1 10mm: óptica, Línea
media, 3cm sobre
ombligo o hacia la
izquierda transrectal.
• T2 5mm: a la derecha ap.
xifoides (separador
hepático o pinza)
• T3 12mm: HD para sutura
mecánica.
• T4 10mm: HI
• T5 5mm xifoideo
izquierdo
 Técnica
laparoscópica

• Requiere una buena

exposición, cara
anterior del fondo.
• Se pueden realizar tres
trayectos
– 1. horizontal
– 2. oblicuo
– 3. vertical
Técnica laparoscópica

• Se separa el lóbulo
izquierdo hepático con
pinza subcostal derecha
(5mm). Se atraviesa el
ligamento y eleva la
cara inferior del hígado.
Técnica laparoscópica
T5

• El pliegue gástrico se
presenta con dos pinzas
de prensión (T4-T5)
– Alternativa: Punto
transfixiante para
presentar pliegue
• La sutura se introduce
por trocar de 12mm en
HD (alineada con eje de
tunelización)
 Técnica
laparoscópica
T5
• Se aplican dos líneas de
sutura para lograr la T2

tunelización gástrica
– Hemostasia con pinza
bipolar
– Puntos invaginantes no
siempre son necesarios
T4

• La extremidad del tubo se

presenta con la pinza T3 y T3

después se tracciona con G

T4 hacia la pared
abdominal.
Técnica laparoscópica
• Se retira trocar y se
exterioriza por ese
orificio.
– Incisión cutánea 1cm
• Se fija el borde
directamente a la piel
mediante puntos totales
separados.
• Se reinsufla la cavidad
peritoneal para
corroborar la correcta
E
posición del túnel sin
torsión y hermeticidad.
Complicaciones
 Tasa de complicaciones
 10 – 16%
 Mortalidad directa
 <1%
 Uso de Antibióticos
 Disminuye complicaciones infecciosas de 25-30% a 10%
 Incluyen
 sangrado de la gastrostomía
 Lesiones de órganos intraabdominales (lóbulo izq hepático)
 Postoperatorios
 Infección del sitio operatorio
 Filtración peritubular
 Fístula gastrocólica (diarrea)
 Dehiscencia de las suturas
 KISSING ULCER
 SD BURIED BUMPER

Dormann AJ, Wigginghaus B, Risius H, et al: A single dose of ceftriaxone administered 30 minutes before percutaneous endoscopic
gastrostomy significantly reduces local and systemic infective complications. Am J Gastroenterol 94:3220, 1999
ACCESOS DEL INTESTINO
DELGADO

 Indicaciones
 No tolera la nutrición en estomago
 Gastroparesia
 Aquellos sometidos a gastrectomías
 Pacientes con pancreatitis
 Yeyunostomía

• Enterostomías: abertura y • De forma electiva o como

comunicación de un
segmento de intestino
delgado con la piel
• Su objetivo principal es la
alimentación en pacientes
con tubo GI interrumpido
(resecciones esofágicas,
cx duodenales,
quemaduras por
cáusticos)
parte de un
procedimiento quirúrgico
abdominal
• Se realiza habitualmente
sobre la 1º o 2º asa
yeyunal
YEYUNOSTOMIAS

Situada En Tramos Proximales Para No Sustraer

Un Tramo Importante De Asa Delgda En La
Fisiología Normal.

Ser Continente, Tanto Para Los Productos De

Alimentación Como de Las Secreciones
Digestivas Y No Se Convierta En Fístula

No Causar Obstrucción Del Tránsito, Ni In-

Terrumpir El Transito Biliopancreático.
YEYUNOSTOMÍAS

Técnicas
Longitudinalde Witzel
Transversa de Witzel
Técnica con aguja
Endoscópica percutanea
Laparoscópica
 Métodos
 Sonda de nutrición yeyunal a través de un sistema de
gastrostomía endoscópica
 DeLegge et al.
 Tasa de éxito del 100%
 Tiempo aproximado de 26 minutos
 Promedio de duración de este sistema fue de 120 días
 Mas de 1 mes pero menos de 6 meses

 Yeyunostomía percutanea directa

 Requiere un enteroscopio o un colonoscopio pediátrico

Collier P, Kudsk KA, Glezer J, et al. Fiber -containing formula

and needle catheter jejunostomies : a clinical evaluation.
Nutr Clin Pract . 1999;9:101-103.
TÉCNICA
QUIRÚRGICA
YEYUNOSTOMÍA TIPO WITZEL
Yeyunostomía

• 1. Localizar el Angulo Treitz , se

exterioriza un segmento de 30cm
de intestino delgado
• 2. Se punciona el intestino
oblicuamente con ayuda de
trocar de forma tangencial,
submucoso
– Trayecto 5 cm antes de
perforar la mucosa
– Introducir 20 cm de catéter
Yeyunostomía
• Se retira el trocar, se
confecciona una jareta
con material
reabsorbible en el punto
de penetración del trocar

• Se invaginan 3-4 cm del

catéter mediante sutura
continua (puntos
seromusculares)
Yeyunostomía

• Exteriorización
transparietal: se
introduce el trocar a
través de la pared
abdominal, pararrectal
izquierda de afuera
hacia adentro
Yeyunostomía

• Fijación del orificio

de salida del catéter y
de la sutura continua de
invaginación al
peritoneo
– puntos con material
reabsorbible

• Fijación a la piel con

sutura no reabsorbible
Yeyunostomía

• 0-24 hrs se mantiene

conectado a perfusión
continua con SG5% o 10%
– Prevención de obstrucción
YEYUNOSTOMÍAS

 Tasa de complicaciones
 Técnica longitudinal de Witzel 2.1%
 Transversa de Witzel 6.6 %
 Técnica con aguja 1.5%
 Endoscópica percutánea 12 %
 Mortalidad 0.14 %
YEYUNOSTOMÍAS

 Complicaciones
 Remoción de la sonda
 Obstrucción o migración de la sonda
 Abscesos cutáneos o intraabdominales
 Fístulas entero cutáneas
 Neumatosis
 Obstrucción
 Isquemia intestinal