07/07/2022 30/11/2022

Sandra Pereyra Chávez

IGP: 06 / 07 / 2022
08 / 01 / 2022
 DECLARACION

GOLD FIELDS LA CIMA S.A. (en adelante GFLC), con domicilio en Av. 28 de Julio Nº 1150 Urb.
San Antonio (Int 201 - 202) - Miraflores - Lima, promueve una cultura de respeto a los
derechos fundamentales de las personas, es en ese sentido que, de acuerdo a la Ley Nº 29733,
Ley de Protección de Datos personales (la Ley) y su Reglamento, mediante la firma del
presente formato, Usted declara y/o ratifica que ha sido informado en forma detallada, sencilla,
expresa e inequívoca que los datos personales y/o sensibles que ha proporcionado a GFLC,
serán tratados para la emisión de su fotocheck personal, así como para la contabilidad y origen
de personas destacadas en las instalaciones de GFLC. Adicionalmente, sus datos personales
y/o sensibles podrán ser utilizados para elaborar estadísticas y reportes, sistemas de
marcación de asistencia, auditorias e informar a autoridades pertinentes.

Hacemos de su conocimiento que GFLC a su vez podrá compartir sus datos personales y/o
sensibles con empresas del Grupo Gold Fields y sus empresas contratistas con finalidades
relacionadas a los contratos de servicios que mantenga GFLC. Así, sus datos personales y/o
sensibles podrán ser objeto de flujo transfronterizo a Sudáfrica, Australia u otro país donde el
Grupo Gold Fields desarrolle operaciones, el cual es debidamente notificado a la Autoridad de
Datos Personales.

Su información será almacenada y tratada en el Banco de Datos de Fotochecks, inscrito con

Código Nº RNPDP-PJP Nº 5288 por el plazo de operaciones de GFLC y/o hasta que solicite su
cancelación, lo que ocurra primero.

Los datos solicitados resultan necesarios para que se permita su ingreso a las instalaciones de
GFLC y/o se ejecute adecuadamente el contrato laboral suscrito entre
HyG LUNA DORADA E.I.R.L. Y KEVIN CAYOTOPA CABANILLAS (colocar
______________________ nombre de empresa
Contratista) y su persona.

Finalmente, para el ejercicio de los derechos que la Ley le otorga puede escribir al correo
derechos.arco@goldfields.com.

Nombres y Apellidos: KEVIN JOHANN CAYOTOPA CABANILLAS

Documento de Identidad: 47478312

Empresa Contratista: H Y G LUNA DORADA E.I.R.L.

Fecha: 08-07-2022

Firma:
CELULAR: 95848880

FAMILIAR (MADRE): 917509522

 CERTIFICADO DE VACUNACIÓN / VACCINATION CERTIFICATE

Nombre / Name Fecha de Nacimiento / Date of birth

CAYOTOPA CABANILLAS KEVIN 22/11/1992

JOHANN

Documento de Identidad / Identification Nacionalidad / Nationality

document
PERU
DNI: 47478312

Sexo / Sex
Vacuna / Vaccine

M Vacuna contra la COVID

Vacunado / Vaccinated

Fecha de
Dosis / Fabricante y Lote de Vacuna / Product Name and
Vacunación / Lugar de Vacunación / Vaccination Place
Dose Manufacturer Lot Number
Vaccination Date

CAJAMARCA - MERCADO CELENDIN -

20/10/2021 1ª dosis ASTRAZENECA (CTMAV590)
CAJAMARCA CELENDIN CELENDIN

CAJAMARCA - MERCADO CELENDIN -

11/01/2022 2ª dosis ASTRAZENECA (78038)
CAJAMARCA CELENDIN CELENDIN

CAJAMARCA - C.C. Open Plaza -

11/03/2022 3ª dosis PFIZER (FM9091)
CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA

Certificado emitido por / Certificate issued by:

Fecha de Emisión / Date of Issue
Ministerio de Salud del Perú 15/04/2022 21:50

Copyright © 2021. Desarrollado por la Oficina General de Tecnologías de la Información del Ministerio de Salud | Todos los derechos
reservados.
 Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
T +511.213.73.73 F +511.243.31.31 www.mapfreperu.com

MP/2022/6881112

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s)

está(n) asegurada(s) en nuestra compañía, a nombre de la empresa H Y G LUNA DORADA
S.R.L bajo la Póliza de Pensiones No. 7011622000053 y contrato de Salud No.
7021610126196, con vigencia del 01/06/2022 hasta el 01/08/2022, con las coberturas de
Pensiones y Salud por trabajo de riesgo según la ley Nº 26790 y normas complementarias.

Ubicación del Riesgo/Local/Obra : TRABAJOS DE GEOLOGIA, GEOTECNIA Y CONSTRUCCION

EN MIENRA GOLD FIELDS LA CIMA S.A.
ASEGURADO(S)
1 DNI 45543616 ARANA TANTA, ALEX PAUL
2 DNI 47478312 CAYOTOPA CABANILLAS, KEVIN JOHANN
3 DNI 43438758 CHILON GARCIA, PETER MARTIN
4 DNI 73058774 CHILON MANYA, JOSE ANTONIO
5 DNI 44652788 DIAZ ESCALANTE, MAYRA YOLANDA
6 DNI 71858405 LOAIZA JULCAMORO, KEVIN MICHEL
7 DNI 45304103 PEREZ CASTAÑEDA, ALAN ROLANDO
8 DNI 41938828 POMPA CALUA, NESTOR JESUS
9 DNI 43834391 SILVA ESCALANTE, ADDA

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

05/07/2022 04:47:28 pm
GUEVARA CABANILLAS, VILMA

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minería subterránea (socavón).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.