Episodio : 20221061 Paciente : DOUGLAS ABAD PLATA LUNA

Fecha : 15.11.2019 Identificación : CC 74371275 F. Nacimiento : 25.04.1976

Sexo : Masculino Edad : 43 Años
Especialidad : 30T TC FISIATRIA
Aseguradora : COMPENSAR CONTRIBUTIVO-PC

Historia Clínica de Ingreso

Anamnesis
Estado Civil : Unión Libre
Dominancia : No Aplica Sistema de Creencias :
Nivel de Escolaridad : Universitarios Completos
Empleador o Empresa : DISEÑADOR INDUSTRIAL - 3102683899
Vive Solo : Familiares

Motivo de Consulta
CONTROL REHABILITACION.

Enfermedad Actual
PACIENTE DE 43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ACV ISQUÉMICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA EL 8 DE
SEPTIEMBRE DE 2018, DE ORIGEN TROMBOTICO,CON ANTECEDENTES DE REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO MECÁNICO EN
1999, EN ATICOAGULACIOÓN CON WARFARINA.

SECUELAS DADA SPOR HEMIPARESIA IZQUIERDA.

SE ENCUENTRA COMPLETANDO PROGRAMA DE REHABILITACION INTEGRAL.

SE REVISA INFORMES DE REHABILITACION
FISIOTERAPIA
"DESEMPEÑO MUSCULAR - FUERZA GLOBAL DE MIEMBRO SUPERIOR BILATERAL: TRICEPS BICEPS, MUÑECA 4/5 HOMBRO 3/5 -
FUERZA GLOBAL DE MIEMBRO INFERIOR BILATERAL 3+/5 LEVE AUMENTO DEL TONO MUSCULAR, FLEXION DE CADERA Y
RODILLA BILATERAL, TRONCO CALIFICACION DE 3/5. DOLOR SIN PRESENCIA DE DOLOR DURANTE LOS ULTIMOS 15 DIAS,
MARCHA CON LEVE LIMITACION EN FASE DE APOYO, CONTACTO DEL TALON, APOYO PLANTAR, APOYO MEDIO, ELEVACION
DEL TALON, DESPEGUE DEL PIE, EN LA FASE DE BALANCEO, LEVE LIMITACION EN EQUILIBRIO ESTATICO Y DINAMICO.
DESEMPEÑO ARTICULAR RETRACCIONES LEVES EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Y RETRACCIONES LEVE EN MIEMBROS
INFERIORES. DESEMPEÑO SENSORIAL: CONSERVADA SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN MIEMBROS SUPERIORES, INTEGRIDAD
REFLEJA - BICIPITAL, TRICIPITAL, NORMORREFLEXIA. CAPACIDAD AERÓBICA - ESCALA BORG: 4 UN POCO DURO, CUANDO
EFECTUA LOS EJERCICIOS EN COLCHONETA O CUANDO SE PONE DE PIE EFECTUANDO DESCARGAS DE PESO DURANTE 20
SEGUNDOS 3- 4 SERIES.
"#SE DA EGRESO POR EL AREA TENIENDO EN CUENTA CUMPLIMIENTOS DE
OBJETIVOS PROPUESTOS
PSICOLOGIA
"MMS 26 - 29 SIN ALTERACIÓN EN MMS - AUMENTA 3 PTS
Beck 23 - 10 LEVES SINTOMAS DE DEPRESIÓN
IDARE (Ansiedad Estado) 62 - 32 ANSIEDAD POR ESTADO M LEVE - DISMINUYE 30 PTS
IDARE (Ansiedad rasgo) 63 - 34 ANSIEDAD POR RASGO M LEVE - DISMINUYE 26 PTS
Queja Subjetiva de Memoria 39/45 - 15/45 LEVE ALTERACIÓN EN MEMORIA, DISMINUYE 24 PTS
Cuestionario de deterioro cognitivo 9/16 - 2/15 SIN DETERIORO COGNITIVO
Índice de Barthel 80 - 100 INDEPENDENCIA"#SE DA EGRESO POR EL AREA DE PSICOLOGIA CUMPLIENDO LOS OBJETIVOS
PROPUESTOS
TERPAIA OCUPACIONAL
ESCLAA DOWTON 3 RIESGO MEDIO DE CAIDA, FIM 120/126 INDEPENDENCIA MODIFICADA, MOCA 27/30. EGRESO.

Consulta Compartida : No

Revisión por Sistemas

Sintomático respiratorio
¿Presenta tos con expectoración por más de 15 días? : No

Condiciones generales
Aspecto General : Bueno

Frec. Respiratoria(x min) : 18

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
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Episodio : 20221061 Paciente : DOUGLAS ABAD PLATA LUNA Identificación : CC - 74371275

Historia Clínica de Ingreso

Frec. Cardíaca : 70

Examen Fisico por Regiones

* -OSTEOMUSCULAR
LEVES RETRACCIONES ROTADORES DE HOMBRO Y FLEXORES DEDOS DE MANO IZQ.

* -NEUROLOGICO
FUERZA HEMICUERPO DERECHO 5/5, HEMIPARESIA IZQUIERDA PATRONES MOTORES SEMIFUNCIONALES 3/5. MARCHA
CON PATRON HEMIPARETICO. USA BASTON DE UN PUNTO EN EXTERIORES.

* -MENTAL
ALERTA ORIENTADO, LENGUAJE FLUIDO COHERENTE

Diagnóstico de Ingreso/C.Externa/Finalidad Consulta

Diagnóstico Principal : I694
Descripción : SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR,NO ESPECIFICADA COMO
HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Clasificación : Diag. Principal
Tipo : Confirmado Repetido
Finalidad Consulta : No Aplica
Causa Externa : Enfermedad general

Relación de Diagnósticos

* Fecha : 15.11.2019 Hora : 13:35

Código Diagnóstico : I359
Nombre Diagnóstico : TRASTORNO DE LA VALVULA AORTICA, NO ESPECIFICADO
Clasificación : Diag. Relacionado Nº1
Tipo Diagnóstico : Confirmado Repetido

* Fecha : 15.11.2019 Hora : 13:35

Código Diagnóstico : G819
Nombre Diagnóstico : HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Clasificación : Diag. Relacionado Nº2
Tipo Diagnóstico : Confirmado Repetido

Analisis y Plan
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACV, COMPLETANDO REHABILTIAIOCN INTEGRAL, SECUELAS INSTARUADAS POR
HEMIAPRESIA ZIQUIERDA.
SE DA EGRESO DE REHABILITACION INTEGRAL.
CONTINUAR MANEJO CON MEDICOS TRATANTES.
CONTROL PARA SEGUIMIENTO CLINICO EN 6 MESES.

Clasificac.de la Atención : Consulta Externa

Responsable Firmar
No. Interlocutor : 2000001004
Responsable : RODRIGUEZ HERNANDEZ LUIS CARLOS
Registro : 1023887099
Especialidad : MEDICINA FISICA REHABILITACION

Fecha : 15.11.2019 Hora : 13:39

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
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