ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ

Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 35854
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Nov.18/2022

Nombre: RIVAS BORJA SANDRA MILENA Edad: 18 Años Sexo: MASCULINO

Telefono: 3226247849 Estrato: OTRO-
Historia: 1076818856 Id: CC 1.076.818.856
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 12:02
Entidad: DEPARTAMENTO DE POLICÍA URABÁ

D A T O S D E I N G R E S O

ANAMNESIS

Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: CAMINANDO, Estado de
Llegada: CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.

En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la

policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.

Motivo de Consulta: "ME DUELE EL BRAZO"

Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE CONSULTA DE
URGENCIAS CON MEDICINA GENERAL POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 24 HORAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR, EDEMA Y DIFICULTAD PARA MOVILIZACION DEL CODO DERECHO, SECUNDARIO A
TRAUMATISMO CONUNDENTE POR CAIDA DESDE UNA ALTURA DE 150 CM.

Revision por Sistemas: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.

Antecedentes:

Personales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Examen Fisico:

Estado General: BUEN ESTADO GENERAL

Signos Vitales: Peso: 75.00 KG Kg, Talla: 162 Mts, IMC: 28,57, Clasificacion: Sobrepeso, Riegos:
Aumentado, Pulso: 81 Xm, Frecuencia Cardiaca: 81 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria:
14, P.Sistolica: 110, P.Diastolica: 70, P.Arterial Media: 83,33, Temperatura: 37, Sitio de toma:
AXILAR.

Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: NORMAL,. SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,.
SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,. SIST.GENITOURINARIO:
NORMAL,. TACTO RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: ANORMAL,DOLOR, EDEMA Y DISMINUCION DE ARCOS DE
MOVIMIENTOS EN CODO DERECHO.. SIST.NEUROLOGICO: NORMAL,. EX.GANGLIONAR: NORMAL,. EX.MENTAL: NORMAL,.
OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,

Paraclinicos:

Laboratorio: NO PRESENTA

Otros: NO PRESENTA

Concepto Medico: PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE TRAUMATISMO DE CODO DERECHO, A
QUIEN SE ORDENA INGRESAR PARA MANEJO MEDICO ANALGESICO ENDOVENOSO Y REALIZACION DE RADIOGRAFIA PARA
DESCARTAR COMPROMISO OSEO

Diagnostico: Dx.Principal: S500-CONTUSION DEL CODO, Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA **,

Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **,
Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA,
Obs del Dx: .

Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma

Pagina: 1 de 3
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1047483934
Hora:10:20:39
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 35854
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Nov.18/2022

Nombre: RIVAS BORJA SANDRA MILENA Edad: 18 Años Sexo: MASCULINO

Telefono: 3226247849 Estrato: OTRO-
Historia: 1076818856 Id: CC 1.076.818.856
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 12:02
Entidad: DEPARTAMENTO DE POLICÍA URABÁ
Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD
GENERAL, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.

Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: SI, Fecha ingreso: Nov.18/2022, Hora ingreso: 12:02,
Dejar en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .

Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: ** NO PRESENTA **, Destino
del paciente: ** NO PRESENTA **, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .

P A R A C L I N I C O S

LABORATORIO
** NO PRESENTA **

OTROS
** NO PRESENTA **

E V O L U C I O N

Fecha: Nov.18/2022 Hora: 12:02 Nro Atencion: 1 Profesional: ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Especialidad:
MEDICINA GENERAL

PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE TRAUMATISMO DE CODO DERECHO, A QUIEN SE ORDENA
INGRESAR PARA MANEJO MEDICO ANALGESICO ENDOVENOSO Y REALIZACION DE RADIOGRAFIA PARA DESCARTAR
COMPROMISO OSEO

Fecha: Nov.18/2022 Hora: 14:43 Nro Atencion: 3 Profesional: ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Especialidad:
MEDICINA GENERAL

PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE CONTUSION DEL CODO SIN FRACTURA, QUIEN REFIERE
SENTIRSE MEJOR, SIN DOLOR, SIN SINTOMAS PATOLOGICOS.
FC: 85 LPM FR: 18 RPM TA: 120/70 MMHG SAO: 99% T: 37ºC
PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS QUIEN SE ENCUENTRA .HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO
OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL, SIN SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE O COMPLICACION APARENTE, A QUIEN SE LE
ORDENA MANEJO MEDICO ENDOVENOS OBTENIENDO RESPUESTA ADECUADA AL MOSTRAR RESOLUCION DEL CUADRO, RX DE
CODO SIN TRAZOS DE FRACTURA, SIN LUXACIONES, DEBIDO A ESTO Y A SU CONDICION CLINICA ACTUAL, SE DECIDE
DAR ALTA MEDICA CON MANEJO AMBUALTORIO ORAL, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SEGUIMIENTO POR
CONSULTA EXTERNA, PACIENTE INFORMADA REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR, ATENTOS A CUALQUIER EVENTUALIDAD,
INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS.

D A T O S D E E G R E S O

Diagnostico: Dx.Principal: S500-CONTUSION DEL CODO, Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA **,

Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA **,
Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Pronostivo: BUENO, Obs del Dx: .

Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
DOMICILIO, Motivo de salida/Egreso: CULMINACION, Observaciones: .

Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma

Pagina: 2 de 3
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1047483934
Hora:10:20:39
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 35854
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Nov.18/2022

Nombre: RIVAS BORJA SANDRA MILENA Edad: 18 Años Sexo: MASCULINO

Telefono: 3226247849 Estrato: OTRO-
Historia: 1076818856 Id: CC 1.076.818.856
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 12:02
Entidad: DEPARTAMENTO DE POLICÍA URABÁ

C O N D U C T A S

Fecha: Nov.18/2022 Hora: 12:02 Profesional: ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Especialidad: MEDICINA GENERAL

ORDENES MEDICAS - W61 76992 - Nov.18/2022

1. DEJAR EN OBSERVACION: Fecha: Nov.18/2022 Hora: 12:02 Cubiculo: ** NO EXISTE ** Auxiliar: MELLADO
HERNANDEZ MARIEL
2. MEDICAMENTOS POS: DICLOFENACO X 75 MG/3ML -VITALIS - Inyectable ,Cantidad:2 ,Via:ENDOVENOSA
,Dosis:DICLOFENACO AMP 150 MG IV EN 500 CC DES SN

3. MEDICAMENTOS POS: SOLUCION SALINA X 500 - Unidad ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:PARA DILUIR
MEDICAMENTO

4. RAYOS X - IMAGENOLOGIA: RADIOGRAFIA DE CODO ,Cantidad:1 ,Obs:DERECHO

5. CSV Y AC - REVALORAR

Fecha: Nov.18/2022 Hora: 14:43 Profesional: ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Especialidad: MEDICINA GENERAL

ORDEN MEDICAMENTOS P.O.S - W01 153555 - Nov.18/2022

1. DICLOFENACO X 50 MG -LAPROFF Caja x 300 - Tableta, Via:ORAL, Cantidad:15, Dosis:TOMAR 1 TAB CADA 8
HORAS POR 5 DIAS.
2. DEXAMETAZONA ACETA X 8MG -FARMIONNI - Inyectable, Via:INTRAMUSCULAR, Cantidad:3, Dosis:APLICAR 1 AMP
IM CADA 24 HORAS POR 3 DIAS.

INCAPACIDADES - W16 5882 - Nov.18/2022

Dias: 3 Prorroga: N Fecha Inicial: Nov.18/2022 Fecha Final: Nov.20/2022 Tipo: ENFERMEDAD GENERAL
Observaciones: INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS

ORDENES MEDICAS - W61 77000 - Nov.18/2022

1. DAR SALIDA AL PACIENTE: Fecha: Nov.18/2022 Hora: 14:48 Condicion: VIVO, Destino: DOMICILIO, UCI: ,
Motivo: CULMINACION

N O T A S D E E N F E R M E R I A

Fecha: Nov.18/2022 Hora: 02:03 Profesional: CARRASCAL JIMENEZ ANGELA GUILLERMINA

ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 148594

1. USUARIA ES REVALORADA POR MEDICO DE TURNO. , QUIEN ORDENA ALTA MEDICA POR MEJORIA. SE DESCANALIZA Y
SE HACE ENTREGA DE FORMULA MEDICA Y RECOEMNDACIONES A SEGUIR EN CASA. SALE CAMINANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS. EN COMPAÑIA DE FAMILAIR. EN MEJORES CONDCIONES GENERALES DE SALUD.

Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma

Pagina: 3 de 3
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:04/06/2023
Registro: 1047483934
Hora:10:20:39