[HORNER, Althea (1979); OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY.

New York: Jason Aronson, 2nd printing: 1982 Captulo 1, pp.3-12. (trad. M Schnitter)] Captulo 1: DEFINICION DE RELACIONES OBJETALES El termino Relaciones Objetales se refiere a estructuras intrapsquicas especficas, a un aspecto de la organizacin del Yo y no a las relaciones interpersonales. Sin embargo, estas estructuras intrapsiquicas, las representaciones mentales del si-mismo y otros (el objeto), si se manifiestan en la situacin interpersonal. Esto es, "el mundo interno de las relaciones objetales determina de una manera fundamental la relacin del individuo con las personas en el mundo exterior. Este mundo... es bsicamente el residuo de las relaciones del individuo con las personas de las que dependa para la satisfaccin de necesidades primitivas en la infancia y durante las etapas tempranas de la maduracin." (Phillipson, 1957 p.7). El concepto no es nuevo en el pensamiento psicoanaltico, y los precursores de la moderna teora de las relaciones objetales estn presentes en la obra de Freud. Tan temprano como en el ao de 1923 se refiri al Yo como el repositorio de objetos abandonados. An as, el foco temprano del psicoanlisis sobre el objeto estaba formulado en trminos de eleccin objetal en relaciones libidinalmente investidas antes que como parte estructural de la personalidad. Lo que es nuevo es el cambio de foco y el nfasis con el cual el pensamiento relacional objetal se ha vuelto central, antes que perifrico, en la comprensin y el tratamiento psicoanalticamente orientado de la persona. Tambin cambiante es la visin del papel de la pulsin en el desarrollo del individuo. La relacin entre teora pulsional y teora de las relaciones objetales vara de autor en autor. El papel de la agresin pulsional es central al pensamiento de Kernberg (1976). El enfatiza la importancia de la pulsin agresiva en s misma y sus propias vicisitudes en la gnesis del narcisismo patolgico. En la otra punta del espectro est la visin, planteada en el presente trabajo, de que la pulsin es slo un aspecto de la experiencia. Los controles del Yo son el resultado de esta integracin. El fracaso en adquirir el control de la pulsin agresiva sugiere un fracaso de los procesos de organizacin que llevan a la estructuracin del Yo, y del si-mismo en particular. La estructuracin de la pulsin, o la estructuracin del afecto, da cuenta de su integracin dentro de una representacin del simismo cohesionada y en relacin con el objeto. Para que podamos entender el concepto de relaciones objetales y sus complejas ramificaciones, es til considerar como surgen estas estructuras, pensar en trminos de los procesos mentales tempranos por medio de los

cuales el recin nacido organiza su mundo en patrones significativos. Un patrn bsico es el del si-mismo- La representacin del si-mismo - en tanto que la otra es la representacin del objetoLa representacin objetal. El objeto se refiere a la persona (o personas) maternante primaria en el ambiente del beb y del nio pequeo. Las relaciones dinmicas y estructurales entre las representaciones del si-mismo y las representaciones del objeto constituyen lo que denominamos relaciones objetales. Estos patrones evolucionan durante los tres o cuatro primeros aos de vida y constituyen la base para las configuraciones mentales duraderas. En el desarrollo sano estas estructuras intrapsiquicas continuan siendo modificadas durante toda la vida por la experiencia. Pero en el desarrollo patolgico se organizan desde muy temprano de una manera rgida y distorsionada que resulta en fijaciones en niveles patolgicos e infantiles del desarrollo en ciertos aspectos del sentir, pensar y comportarse. La naturaleza de esta evolucin, sus estadios y procesos (Horner 1975) constituyen un marco contextual evolutivo que nos permite entender tanto el desarrollo normal como el patolgico, sus consecuencias para el carcter del adulto y sus implicaciones para el tratamiento del paciente adulto. Esto significa que, podemos esperar encontrar ciertos tipos de perturbaciones asociadas con fallas maternas y/o la incapacidad del nio para responder al maternaje normal en cualquiera de estos estadios del desarrollo o durante los procesos transicionales que llevan de un estadio al siguiente. Blanck y Blanck (1974) estiman que conceptos tales como internalizacin y relaciones objetales son bsicos para una psicologa evolutiva psicoanaltica, y que estos conceptos son centrales a consideraciones tanto de teora como de tcnica. La estructuracin de la personalidad comprende internalizacion de representaciones de objeto - esto es, el proceso de hacer aquello que alguna vez fue externo, parte del si-mismo. "La psicologa psicoanaltica es psicologa evolutiva en tanto que da cuenta de la estructuracin de la personalidad desde el nacimiento en adelante" (p.4). Blanck y Blanck establecen un paralelo entre la patologa de las estructuras fronteriza y psicotica con patologa de las relaciones objetales, entanto que el desarrollo del ser humano procede al interior de la diada madre-hijo. Es su punto de vista (p.338) - y el del presente trabajo - que la terapia debe dirigirse a esta caracterstica del desarrollo. Esto es, lo que el terapeuta dice y hace en la situacin del tratamiento debe ser elaborada sobre la formulacin evolutiva y el diagnstico de carcter. Los procesos tempranos de organizacin llevan a la estructuracin del Yo en general y de las relaciones objetales en particular. Los psiclogos del Yo conciben las relaciones objetales como una funcin del Yo.
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Segn Beres (1956) estas funciones son: 1. Relacin con la realidad 2. Regulacin y control pulsional 3. Relaciones Objetales 4. Procesos de pensamiento 5. Funciones defensivas 6. Funciones autnomas 7. Funcin sinttica Hartmann (1964) describi inicialmente los niveles de desarrollo de las relaciones objetales como parte de su psicologa del Yo. El presente texto comparte esta perspectiva evolutiva pero relaciona todos los dems aspectos del desarrollo del Yo al desarrollo de las relaciones objetales, que es considerado como central. Este viraje de una psicologa del Yo hacia una teora de relaciones objetales refleja el nfasis sobre el papel central del desarrollo de las relaciones objetales en la estructuracin general del Yo. De la definicin del funcionamiento del Yo tal como es planteada por Beres, la funcin sinttica aparece como fundamental, representando por derecho la tendencia innata y la capacidad del organismo para asimilar, organizar e integrar sus experiencias desde el inicio mismo. An cuando esta tendencia es innata en el organismo, an en un nio orgnicamente competente estas capacidades pueden verse sobrecargadas por condiciones ambientales excesivamente caticas o perturbadoras. Con relacin al resto de funciones, la calidad de las relaciones objetales a medida que ellas mismas se desarrollan, proveen la matriz al interior de la cual las otras funciones se desplegarn. Incluyendo entre estas, funciones que son esencialmente autnomas en tanto son la manifestacin de la maduracin biolgica del nio - caminar, hablar, pensar, sentir, etc. La autonoma de estas funciones puede darse por sentada hasta que observamos desviaciones en su desarrollo como consecuencia de relaciones objetales perturbadas. Y cuando estas funciones se desarrollan enteramente por fuera de la rbita de las relaciones de objeto, de una manera aparentemente libre de conflictos, ocurren serias repercusiones con respecto al sano desarrollo de la autoestima. En esta instancia, el ejercicio de la funciones autnomas est asociado con la prdida del objeto, y pueden ser asimiladas en una estructura patolgica de si-mismo grandioso. El trabajo de Hilde Bruch (1973) sobre la conciencia del hambre ilustra cmo "funciones aparentemente innatas, especficamente el hambre, requieren experiencias tempranas de aprendizaje para poder ser organizadas en patrones de comportamiento diferenciados y tiles. "(p.54) Ella reconoce como crucial en muchos pacientes con serios desrdenes alimenticios "el delirio bsico de no poseer una identidad propia, ni an de poseer su propio cuerpo ni sus sensaciones". (p.50) En resumen, Bruch relaciona los desrdenes alimenticios con el desarrollo

desviado de las relaciones objetales. Por ejemplo, en la anorexia nervosa la relacin con la comida es una manifestacin de la relacin con el objeto. La necesidad de protegerse de una madre invasiva, devoradora (necesidad manifiesta en el rechazo de alimento y la movilizacin del simismo grandioso como defensa contra la prdida objetal) alterna con "hambre de objeto" (que se manifiesta en la bulimia y en la prontitud a la fusin.) En un estudio sobre los desrdenes del lenguaje y la comunicacin en nios, Wyatt (1969) concluye que una relacin continua, sin rupturas y plena de afecto entre una madre y su beb provee la condicin ptima para aprender con xito una lengua. Esta ptima manera de relacionarse se "manifiesta en comunicacin frecuente y apropiada, tanto verbal como no-verbal. Wyatt tambin seala que tanto el sentido como el aprendizaje del lenguaje estn imbuidos en la relacin total con la persona maternante. Las lenguas, para un nio pequeo no pueden ser convertidas en abstractos sistemas simblicos para ser intercambiadas a voluntad. Hasta qu punto se pueden ver comprometidos los procesos de pensamiento de un adulto inteligente en relaciones de objeto patolgicas es posible verlo en el siguiente extracto de una sesin teraputica. Esta mujer joven esta luchando con aspectos de diferenciacin del si-mismo y del objeto. Soy conciente de tejer lo que la otra persona dice en una unidad, hasta llevarlo a mezclarse con la posicin que yo deseo tomar. Tengo la idea de que mis procesos de pensamiento deberan ser como los del otro. Nunca lo son. No soy conciente de los caminos. Estoy tratando de imitar su camino...Otra ramificacin de intentar igualar el camino de pensamiento - no slo abandono lo que estoy pensando sino que adems temo que l piense que soy estpida. Intento llegar a la misma conclusin por la misma razn. Con respecto a la funcin de realidad del Yo, el desarrollo del sentido de realidad tambin ocurre al interior y a travs de la relacin con la madre. "El paso transitorio ms importante en la adaptacin a la realidad", escribe Mahler (1952), es aquel "en el cual la madre va quedando gradualmente por fuera de la rbita omnipotente del si-mismo". Ella se refiere aqu a la individuacin y separacin de la fusin simbitica con la madre. En su elaboracin del concepto de falso self, Winnicott (1965) seala que la madre sirve de puente entre las experiencias del si-mismo que se originan en su interior y aquellas que se originan en el mundo exterior de la realidad. Como tal, sus intervenciones hacen posible la consolidacin de una representacin de si-mismo relacionada con la realidad, o sea, una identidad basada en un si2

mismo real. Cuando la madre falla en esta funcin, el verdadero si-mismo es apartado de la realidad y puede organizarse de manera delirante. Y as, si vemos el si-mismo desarrollndose en el contexto de la matriz madre-hijo - y esto incluye todas las facetas de ese si-mismo, incluyendo la manera como controla sus impulsos, la manera como utiliza su intelecto potencial, o la manera como estructura la realidad - entonces podemos esperar encontrar una correspondencia entre perturbaciones de dicho si-mismo psicolgico y la naturaleza de la relacin con el objeto maternante primario. Esto se manifestar en la historia evolutiva del individuo, en la naturaleza de su mundo psicolgico interno, en la calidad de sus relaciones actuales y su funcionamiento, y en particular, en la calidad de la relacin con el terapeuta. Repito: mientras que los psiclogos del Yo conciben las relaciones objetales como una de las funciones del Yo, los tericos de las relaciones objetales hacen nfasis en que todos los aspectos del funcionamiento yoico se organizan al interior de la representacin del si-mismo en el desarrollo sano y no pueden ser separadas de este. El fracaso de tal organizacin es considerado entonces como una patologa del si-mismo (Kohut 1971,1977). Tener en cuenta los procesos bsicos de organizacin clarificar cmo surgen estas estructuras - las configuraciones mentales internas del si-mismo y el objeto y sus interrelaciones. Cul es la naturaleza del proceso? Que es lo que se organiza? Que lo facilita? Que interfiere con l? Cual es el resultado de su fracaso? El paradigma de las relaciones objetales, aunque potente en su utilidad explicativa y clnica, puede ser una sobresimplificacin. Necesitamos observar ms de cerca - casi microscpicamente - lo que sucede en la construccin de las representaciones mentales del si-mismo y el objeto durante cada uno de los principales estadios del desarrollo. Slo entonces podremos detectar ciertos defectos en la organizacin y en la integracin del simismo en sus ms tempranos estadios de su evolucin, defectos que se revelarn a s mismos mas tarde cuando el impulso del desarrollo se vea impedido por su existencia. Esto es particularmente cierto en el paciente fronterizo. A causa de una defectuosa organizacin temprana la pareja simbitica an se necesita, como una especie de prtesis, para que el si-mismo mantenga algn grado de organizacin. La conciencia de separacin, que es inevitable en el proceso de separacin-individuacin, evoca intensa y severa ansiedad de separacin con esfuerzos restitutivos dirigidos hacia la eliminacin del peligro psquico, el peligro de la disolucin del si-mismo. ORGANIZACION TEMPRANA Y LA EVOLUCION DEL SI MISMO Y EL OBJETO

El neonato inicia la vida en un estado de noorganizacin y no-integracin mental y psicolgica. Con el equipo mental con el que nace, debe organizar todo su universo de experiencia. Existe una presteza, desde el inicio, para percibir y responder a patrones en el ambiente (Fantz, 1966). Este proceso de organizacin es fundamental para la construccin de la estructura de carcter, para la estructura del Yo, para el establecimiento del si-mismo. Las tendencias y capacidades organizativas son intrnsecas al organismo. Estas actividades mentales ocurren como consecuencia de la funcin sintetizadora del sistema nervioso central, que es el substrato fisiolgico de lo que los psiclogos del Yo denominan la funcin sinttica del Yo. Esta funcin biolgica innata y autnoma puede sufrir interferencias por una falta de adecuacin inherente al organismo, por fallas en el ambiente, o por una combinacin de ambas. Esta falla puede ser relativa, ocurriendo slo en ciertas reas del funcionamiento. Por ejemplo, las defensas esquizoides pueden permitir que el individuo organice el mundo impersonal de la realidad con bastante eficiencia, mientras que fallas del desapego esquizoide en una intensa relacin uno-a-uno puede develar la patologa en la organizacin de las representaciones del simismo y el objeto. Un enfoque principal para comprender los procesos bsicos de organizacin lo constituye el abordaje de Jean Piaget (1936). Sus hallazgos concernientes al desarrollo cognitivo contribuyen a demitificar algunos de los conceptos metapsicolgicos de la teora de las relaciones objetales, particularmente los conceptos de las representaciones del si-mismo y el objeto. Piaget describe los procesos complementarios de asimilacin y acomodacin, cuya operacin contribuye a la organizacin general y que comprende los procesos paralelos de diferenciacin e integracin. Todos los anteriores entran en el proceso de formacin de esquemas, o representaciones del si-mismo y del objeto. Asimilacin es el proceso a travs del cual nuevas experiencias son tomadas al interior y modificadas para ajustarse a la organizacin mental preexistente. En nuestra vida cotidiana interpretamos la realidad sobre la base de lo que conocemos y entendemos. Esta es la justificacin de las pruebas proyectivas. La interpretacin de la realidad que el sujeto reporta acerca de una mancha de tinta (en el test de Rorschachh,p.ej.) revela la naturaleza de la organizacin mental preexistente del individuo. Acomodacin es el proceso bsico para el aprendizaje - el cambio o ajuste de estructuras preexistentes para acomodar la realidad. En la terapia, la transferencia es una manifestacin del proceso de asimilacin, mientras que el proceso de elaboracin es manifestacin de acomodacin.

Los procesos de asimilacin y acomodacin van mano a mano durante los estadios ms tempranos del desarrollo, durante los cuales el infante organiza sus experiencias primero en patrones y luego en patrones de patrones. Eventualmente se le asigna sentido a estos patrones, que Piaget designa "esquemas". Flavell, en su exposicin de la obra de Piaget (1963), anota que un solo esquema se consolida y se estabiliza por repeticin. A travs del proceso de generalizacin el esquema se convierte en una representacin de una clase de eventos o experiencias. Al inicio, un esquema tiende a ser global, pero a medida que la capacidad para discriminar la realidad se hace mas aguda, un esquema global puede ser dividido en varios esquemas nuevos. Por lo tanto el esquema persona puede ser dividido en persona grande y persona pequea, hombre y mujer. A medida que los esquemas individuales se van desarrollando, empiezan a formar relaciones ms completas y entrelazadas con otros esquemas. "Dos esquemas pueden llevar un camino de desarrollo separado hasta un punto...y entonces unirse para formar un solo esquema supraordinados". (p.57). Un ejemplo de esto sera la integracin gradual de las representaciones buenas y malas del objeto en una sola representacin ambivalentemente vivenciada. Un esquema es, por lo tanto, una organizacin o estructura dentro de la mente y es el resultado de los procesos de organizacin - asimilacin, acomodacin, generalizacin, diferenciacin e integracin. Las varias representaciones del simismo y el objeto (el self-objeto fusionado, el self bueno, el self malo, el objeto bueno, el objeto malo) pueden ser entendidos como esquemas particulares que surgen y sufren cambios de acuerdo con los explicado por Flavell. En la metapsicologa psicoanaltica a este esquema se le refiere como la representacin de si-mismo. Schafer (1976), en su preocupacin por una ms precisa utilizacin de los trminos simismo e identidad,escribe al respecto: "El simismo y la identidad sirven como trminos supraordinados para las representaciones del simismo que el nio clasifica (separa, individua) a partir de su inicialmente subjetiva e indiferenciada experiencia de la matriz madre-hijo". (p.180). En 1971 Guntrip expres el punto de vista de que los problemas de identidad constituyen el tema nico ms importante de nuestra poca. Es su sentir que la identidad ha sido siempre un tema importante slo que ahora estamos siendo explcitamente concientes de ello. El define el asunto como "el problema de tener una posesin incuestionable o por el contrario una falta del sentido de realidad personal y mismidad. " (119). La importancia de entender estos tempranos eventos mentales y su relevancia para el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica es sealada por Anne Marie Sandler (1975), quien

escribe de los importantes e infinitamente variados estados del sentir que se desarrollan an en las ms tempranas semanas de vida. Anota que estos estados de sentimiento pueden persistir a travs de la vida mental del individuo: "En otras palabras, se forma un esquema sensorio-motor que persiste pero es reorganizado y absorbido en fases posteriores" (p.368).Estas tempransimas experiencias, hace la observacin, se manifiestan en el curso del tratamiento "a travs de la accin, a travs de canales somticos o a travs de alguna experiencia emocional que el paciente no puede poner adecuadamente en palabras" (p.368). QUE ES LO QUE SE ORGANIZA Mientras Piaget escribe sobre como ocurre la organizacin, Burnham (1969a) se ocupa de "que" se organiza. Se refiere especficamente a los "subsistemas" de pulsiones, deseos, afectos y habilidades motrices. A lo que Kohut se refiere (1971,1977) con el nombre de "si-mismo cohesivo" implica la integracin exitosa de cada una de estas facetas separadas de la experiencia del organismo. Dficits en la organizacin (formacin de patrones), integracin y diferenciacin tienen sus manifestaciones clnicas paralelas. Si en los meses ms tempranos de la vida un dficit en la organizacin deja reas de experiencia sin incluir en patrones, el paciente bajo cierto tipo de condiciones de estrs se desorganizar. Esto es. la movilizacin de cualquier sensacin, afecto o impulso (as como su derivado ideativo) que se encuentren por fuera de algn centro de organizacin existente tendr un impacto desorganizador sobre el individuo. La desorganizacin es una manifestacin de un fracaso en el esquema bsico para mantenerse unificado, lo que resulta en una reaccin psictica. Las funciones autnomas pueden verse seriamente comprometidas bajo estas circunstancias. Si existe un dficit en la integracin de sectores organizados de las representaciones del si-mismo y del objeto, bajo ciertas circunstancias el paciente se desintegrar. El factor precipitante tiende a ser frecuentemente la evocacin simultnea de sectores conflictuados, escindidos del si-mismo. La desintegracin es una manifestacin de una falla en el tejido conjunto de esquemas separados y es caracterstico de los desrdenes de carcter. En tales casos las funciones autnomas permanecen intactas. Si existe un dficit en la diferenciacin entre las representaciones del si-mismo y el objeto, el paciente bajo ciertas circunstancias se desdiferenciar. El evento precipitante en este caso tiende a ser la experiencia de prdida objetal y severa ansiedad de separacin. La rigidez de las defensas en contra de la emergencia de lo no organizado o de lo no integrado, refleja el grado de patologa estructural y su peligro inherente a la integridad del si-mismo.
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Captulo 2: EL PARADIGMA DEL DESARROLLO La salud psicolgica y la psicopatologa pueden ser entendidas en trminos de las vicisitudes del desarrollo de las relaciones de objeto y estar asociadas a la organizacin y al impacto de la integracin. Esta secuencia de desarrollo comienza con la etapa del autismo normal en el momento del nacimiento y procede por el proceso de apego a la etapa de simbiosis normal, la cual es simbolizada por la representacin indiferenciada self-objeto. Desde este punto el nio se enfrenta a las tareas de desarrollo del proceso de separacinindividuacin. Este proceso se subdivide en las subfases de diferenciacin, ejercitacin locomotriz y acercamiento (Mahler 1968), y culmina con el logro de la identidad y la constancia de objeto. En este punto, el nio, y por tanto el adulto en el que se convertir, tiene un firme sentido de s mismo y diferenciado de otro, es capaz de relacionarse con otras personas en su conjunto y no slo para satisfacer sus necesidades, y puede tolerar la ambivalencia sin tener que mantener una divisin entre las representaciones buenas y malas del objeto, que son paralelas a la divisin de representaciones buenas y malas del self. Tambin tiene la habilidad de mantener su propio equilibrio narcisista o buen sentimiento de s, que es el resultado del logro de la constancia de objeto libidinal que se da por la internalizacin de la transmutacin (Tolpin 1971) de las funciones maternas dentro del self (Giovacchini 1979). 25 RELACIONES DE OBJETO EN TERAPIA Brevemente, las etapas y los procesos son (Horner 1975): Etapa I Autismo normal Proceso A Apego Etapa II Simbiosis normal Proceso B Separacin-individuacin Etapa III Identidad, constancia objetal, y autoestima saludable El trabajo de Margaret Mahler (1968, Mahler, Pine, and Bergman 1975) sobre el proceso de separacin-individuacin es particularmente importante para esta formulacin, voy a revisar brevemente el paradigma total de desarrollo e indicar algunas de las cuestiones clnicas relevantes de cada etapa. Debera ser evidente que mientras ms temprana sea la interferencia con los procesos involucrados en el desarrollo de las relaciones de objeto, ms severa es la psicopatologa. La estructura del carcter de nuestro paciente adulto, tal como se manifiesta en la sintomatologa, las perturbaciones en las relaciones interpersonales, o en la transferencia,

estar directamente relacionada con los relativos xitos o fracasos del desarrollo temprano. Nuestro diagnstico de desarrollo (captulo 12) y los planes de tratamiento y las estrategias, estarn basados en nuestra comprensin de la estructura de carcter. AUTISMO NORMAL En el momento del nacimiento el nio se encuentra en el estado al que Mahler se refiere como autismo normal. Kohut (1971, 1977), quin piensa en trminos de la evolucin de una estructura del self cohesionada, llama a este mismo periodo la etapa del self fragmentado. Es decir, mientras el trmino de Mahler refleja su orientacin de relaciones de objeto, el trmino de Kohut transmite su preocupacin con la estructuracin del self. Freud se refiri a este mismo periodo como el del autoerotismo, el cual, por supuesto, da cuenta de su teora pulsional. Tanto las relaciones de objeto como la estructuracin del self son centrales en mi discusin y, en general, los veo como conceptos que se interrelacionan. Cuestiones Clnicas La patologa ms claramente relacionada con esta etapa es el autismo infantil temprano, en la cual el nio queda fijado en esta etapa temprana de la vida y no avanza hacia el proceso de apego. Mahler (1952) observa los factores constitucionales que operan en el autismo infantil y comenta en el hecho de que no hay ninguna postura anticipatoria en la lactancia no hay gestos de acercamiento ni respuesta especfica de sonrisa. Lo que falta es el comportamiento de bsqueda del apego, y por lo tanto, la matriz madre-hijo que fomenta el desarrollo del si mismo no existe. Rutter (1975) examina el defecto cognitivo bsico en estos nios, que interfiere con los procesos bsicos de organizacin propia. En situaciones en las cuales el ambiente es extremadamente patolgico, perturbando las tendencias organizativas del nio, puede haber un retroceso hacia el autismo secundario (Mahler p. 259). La retirada autista en respuesta al estrs ambiental en el adulto sugiere que el punto del fracaso ambiental en el desarrollo temprano puede remontarse a estos primeros meses de vida. Estructuras defensivas o compensatorias (Kohut 1977) u organizaciones de falso self (Winnicott 1965) pueden tener un nivel ms alto de funcionamiento, pero su fracaso devolvera al individuo sobre la patologa nuclear. DEL AUTISMO A LA SIMBIOSIS: APEGO Durante los primeros meses de vida vemos en el nio el comportamiento innato de bsqueda de apego interactuando con el comportamiento y la respuesta materna, de tal forma que, ptimamente, llevar a cabo el estado de simbiosis normal. Esto generalmente se consolida alrededor de los cinco o seis meses. Las tempranas
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representaciones del self y del objeto, las representaciones self-objeto indiferenciadas o esquema, son caractersticas de esta etapa. No hay diferenciacin fsica ni psquica. Durante esta etapa es importante la seleccin mutua de seales entre el nio y la madre. Mahler (1968) escribe: Observamos que los nios presentan una gran variedad de seales para indicar necesidades, tensin y placer. De manera compleja, la madre responde selectivamente slo a algunas de estas seales. [p. 18] Mahler seala (p. 19) que este mutuo proceso de seales crea el patrn complejo que se convierte en el leitmotiv para lo que Lichtenstein (1961) se refiere como El nio convirtindose en el hijo de su particular madre. Bowlby (1969) enfatiza el grado en el cual el nio juega un papel en determinar su propio ambiente. Ciertos tipos de bebs que tienden a ser sobrerreactivos o impredecibles, hacen difcil para la madre proveer unos cuidados maternos suficientemente buenos. Pero Bowlby concluye que la madre tiene un papel ms grande que el nio al final del primer ao en la determinacin tanto de la cantidad como de la cualidad de las transacciones que ocurren entre ellos. Cuando el cuidado materno es inadecuado o impredecible, el nio persistir en sus esfuerzos por atraer a la madre alternando acercamiento, decepcin con enojo y desapego defensivo. CUESTIONES CLNICAS: LA FALLA EN EL APEGO En el nivel ms primitivo, la falla en el apego puede traer consigo dficits en la temprana organizacin del self. La falla para desarrollar el apego y para alcanzar una simbiosis satisfactoria debido a los factores ambientales, como la institucionalizacin, pueden llevar al desarrollo de disturbios caractersticos como la inhabilidad para mantener reglas, carecer de la capacidad para experimentar culpa y llevar amistades indiscriminadas con ansias de afecto desmesuradas, sin la habilidad para establecer relaciones duraderas (Rutter 1974). El psicpata sin afecto tambin se caracteriza por la falla para desarrollar el lazo afectivo que acompaa al apego. Puede presentarse una interrupcin del apego debido a la separacin y la prdida. El desarrollo posterior depende de la disponibilidad de un objeto de apego sustituto. Tal interrupcin puede llevar a un desapego esquizoide a lo largo de toda la vida. Rutter (1974) propone que muchos (pero no todos) los nios muestran una reaccin inmediata al malestar agudo y el llanto ( el perodo de protesta), seguido por sufrimiento y apata (la fase de desesperacin) Puede existir un estadio cuando el nio se contenta aparentemente y parece perder el inters en sus

padres (desapego)(p. 29). l concluye que este sndrome es debido probablemente a la disrupcin o distorsin en el proceso de apego en s mismo. Tambin podemos encontrar una situacin en la cual existen mltiples apegos desintegrados que son paralelos a una falla en la integracin de la representacin del self. Esta era la situacin de la seorita T., que fue descrita en el primer captulo. En este caso, el desapego fue usado como una defensa en contra del impacto aterrador de la relacin de objeto. Otra forma de apego patolgico es el apego a travs de la organizacin del falso self. En esta situacin, el ncleo real del self ha permanecido en un estado de no apego y de no relacin con el objeto. Ya que el self tambin carece de la relacin con la realidad, el potencial para una descompensacin psictica es alto. Como la organizacin del falso self es un self reactivo, su existencia continua contingente sobre el objeto. La diferenciacin no puede ser alcanzada ni puede existir ningn grado de autonoma. En consecuencia, existe un aislado, posiblemente psictico, verdadero self junto a una identidad del falso self simbiticamente organizada. El desapego defensivo, que es central para la estructura de carcter, puede ocurrir en un sinnmero de lugares a lo largo del continuum del desarrollo. Las consecuencias de la ruptura en el desarrollo de las relaciones de objeto van a depender sobre el punto en el continuum en el cual la defensa se convierte operativa. Esto puede extenderse desde un carcter esquizoide al desarrollo prematuro del yo descrito por Blanck and Blanck (1974), hasta problemas en la autoestima que conlleva la asimilacin de las funciones autnomas del yo dentro de una estructura del self grandiosa defensiva (captulo 10). Estas cuestiones del apego y el desapego en la situacin clnica van a ser centrales para el tratamiento de todos los pacientes para quienes estas han sido cuestiones del desarrollo. En nuestro trabajo reparativo, tal como en el temprano desarrollo de las relaciones de objeto, el apego vis--vis con el analista o terapeuta proveer la matriz interpersonal en la cual el desarrollo del yo como un todo contina (captulo 13). LA SALIDA DEL CASCARN: EL INICIO DE LA SEPARACIN Mahler (1968) enfatiza en la importancia de una simbiosis ptima para la posterior diferenciacin del self de la representacin del objeto: Mientras ms haya ayudado la pareja simbitica al nio para estar preparado para la salida del cascarn, de manera suave y gradual es decir, sin demasiada tensin sobre sus recursos propios mejor estar equipado el nio para separarse y
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diferenciar sus representaciones de s mismo de las, hasta ahora, fusionadas representaciones s mismo - objeto [p.18] Mahler escribe sobre el primer cambio de la catexis libidinal, el cambio de la atencin dirigida del interior hacia la exterior. El desarrollo sensorial y perceptual son factores importantes en este cambio. Cuando el placer en las percepciones sensoriales externas as como las presiones madurativas estimulan la catexis de la atencin dirigida hacia el exterior mientras en el interior existe un optimo nivel de placer, por tanto, un anclaje seguro dentro de la rbita simbitica- estas dos formas de catexis atencional pueden oscilar libremente El resultado es un estado simbitico ptimo, desde el cual una suave diferenciacin - y expansin ms all de la rbita simbitica - puede tener lugar. [p. 17] Durante este proceso las funciones maternas funcionan como un marco de referencia, un punto de orientacin para el nio en proceso de individuacin. Si esta seguridad falta, habr una perturbacin en el primitivo sentimiento de s, el cual se derivara u originara de un agradable y seguro estado de simbiosis, desde el cual el nio no tendra que desprenderse de manera abrupta y prematura (p.19). Es decir, la representacin del s mismo todava se encuentra entrelazada con la representacin del objeto. La prdida del objeto evoca un sentido de desorganizacin y disolucin del self, del cual todava hace parte.

EL PERODO DE PRCTICA: EL SEGUNDO PASO EN LA SEPARACIN INDIVIDUACIN Desde alrededor de los diez meses hasta aproximadamente los diecisis meses, el nio turna su atencin a la rpida maduracin de las funciones autnomas, los aparatos autnomos del self locomocin, percepcin y aprendizaje. El nio se enfrenta cada vez ms con la experiencia y conciencia de la separacin de su madre. La disponibilidad de sta cuando l la necesita y el placer que l deriva del dominio de sus nuevas habilidades, hacen estas pequeas separaciones tolerables para el nio. Mahler (1968) describe el nio en este punto del desarrollo. Con la culminacin del perodo de prctica alrededor de la mitad del segundo ao, el nio parece estar a la altura de su estado de nimo de jbilo. Esto acompaa la experiencia de caminar solo y verticalmente. Este punto mximo en la creencia del nio en su omnipotencia mgica sigue siendo en gran medida derivada de su sentimiento de compartir los poderes mgicos de su madre (p. 20). Mahler aade que ahora hay una representacin afectiva compleja de la unidad dual simbitica, con su excesivo sentimiento de omnipotencia y que esto es ahora aumentado por el sentimiento del nio de su propio poder mgico Ella ve esto como el resultado de la aceleracin en el desarrollo de las funciones autnomas (p. 23). CUESTIONES GRANDIOSO CLNICAS: EL SELF

CUESTIONES CLNICAS: PRDIDA DEL OBJETO Y ANSIEDAD POR SEPARACIN La experiencia de disolucin del self asociada a la prdida del objeto en el paciente borderline es anloga a la perturbacin del primitivo sentimiento de s mismo del cual escribe Mahler. Anne Marie Sandler (1977) relaciona la ansiedad del octavo mes con la conciencia cada vez mayor del nio de la separacin de su madre de s mismo. En este punto el nio se enfrenta con la prdida del fuertemente investido dilogo entre l y su madre (p. 197). Este dialogo es la matriz maternal esencial en la cual la organizacin del self tiene lugar, y esta organizacin continua indistinguible de la misma matriz. En el tratamiento del adulto borderline, la necesidad de fusin como defensa en contra de la disolucin del self, debe ser cuidadosamente juzgada cuando hagamos nuestro diagnostico del desarrollo, ya que nuestro tratamiento y estrategias van a estar basadas en nuestro juicio. Tambin seremos capaces de comprender las reacciones severas del paciente en las fallas en la empata por parte del terapeuta, que en efecto depriva al paciente de la matriz teraputica, anloga a la matriz maternal, y que tiene la misma importancia para la organizacin.

Esta inflada y omnipotente representacin s mismo objeto es el ncleo del self grandioso que se obtiene en casos de narcisismo patolgico, ya sea con el paciente borderline o con el trastorno de personalidad narcisista. Los problemas en el desarrollo posterior estn relacionados en la medida en que aspectos significativos del self son asimilados dentro del la estructura del self grandiosa y por tanto, no disponible para el funcionamiento libre de conflicto o son, por el contrario, mantenidos fuera de la corriente principal de la maduracin normal. Kernberg (1975) anota que debido a que los precursores del yo ideal y del supery maduro las imgenes idealizadas del objeto- son tomadas dentro del self y forman parte de ella de esta manera, existe una falla para desarrollar ideales y el supery como una estructura madura. Cuando las funciones autnomas son asimiladas dentro de una estructura del self grandiosa patolgica, no estn disponibles para logros en la realidad que contribuyan a una saludable autoestima basada en la realidad. El self grandioso escondido es a menudo un factor significativo con respecto a la resistencia y debe ser identificado y analizado.

El self grandioso puede ser una manifestacin de estructura patolgica en este punto del desarrollo temprano, o puede ser recordado/llamado recalled como un mecanismo de defensa en contra de los peligros de la prdida de autoestima en un carcter ms evolucionado. Nuevamente, un correcto diagnostico de carcter debe tener en consideracin tanto la estructura y las psicodinmicas, con las cuestiones estructurales que requieren principal atencin. ACERCAMIENTO: EL TERCER PASO EN LA SEPARACIN INDIVIDUACIN Alrededor de los 18 meses, el nio se hace cada vez ms consciente de su separacin de su madre y de la separacin de ella de l. Sus experiencias con la realidad han contrarrestado su sobreestimacin de la omnipotencia, su autoestima ha disminuido y es vulnerable a la vergenza. Adems su dependencia al objeto, el cual es ahora percibido como poderoso, lo confronta con su relativo desamparo. Puede surgir ansiedad por separacin y puede experimentar depresin. La madre es ahora percibida como la fuente de poder y es llamada a apoyar las necesidades de dependencia del nio, y, al mismo tiempo, alentar y reflejar sus nuevos alcances en la realidad. Este balance puede ser difcil de manejar para la madre, no solo por sus propias ambivalencias, sino porque las necesidades de dependencia del hijo y sus necesidades autnomas estn ellas mismas en conflicto. La madre suficientemente buena de este perodo har posible que el nio se despoje de su poder delirante sin excesiva ansiedad o vergenza. Mahler (1968) escribe: Para el mes 18, el nio parece estar a la altura del proceso de negociacin vindoselas con las continuas separaciones fsicas de su madre. Esto coincide con el logro cognitivo y perceptual de la permanencia del objeto, en el sentido de Piaget (1936). Esta es la etapa en la que su inteligencia sensoriomotora empieza a desarrollarse en la verdadera inteligencia representacional, y cuando el importante proceso de internalizacin, en el sentido de Hartmann (1939) - muy gradualmente, a travs de identificaciones del yo- comienza. [p.21] CUESTIONES CLNICAS: LA IDEALIZACIN DEL OBJETO, EL MIEDO A LA AFIRMACIN DEL SELF Y LA ENVIDIA La mayor preocupacin del individuo que lucha con las cuestiones principalmente asociadas a este estadio del desarrollo es la prdida del apoyo, el amor y la aprobacin del objeto, con la afirmacin de voluntad en contra del objeto. Todava vulnerable a los sentimientos de desamparo y vergenza, el individuo idealiza el objeto y lo ve a l o a ella teniendo el poder para proteger el self de estos dolorosos sentimientos. Al mismo tiempo, el objeto puede ser temido y envidiado.

Con una mayor patologa estructural preexistente, la creciente conciencia de la separacin del objeto es en s misma traumtica. En ausencia de una organizacin del self cohesiva, esta conciencia evoca la ansiedad de la potencial desorganizacin o desintegracin. El objeto sigue siendo la pega que sostiene la representacin del self unida. Yo no estoy en desacuerdo con el punto de vista de Masterson de la falla materna (1976) en este punto del desarrollo como el principal factor etiolgico en la gnesis de un sndrome borderline. l escribe sobre el borderline: La teora de las relaciones objetales sugiere que el retiro de la disponibilidad libidinal de la madre en los esfuerzos del nio para el proceso de separacin e individuacin, produce una detencin en el desarrollo en la fase de separacin individuacin (subfase de acercamiento). [p. x] La crisis del acercamiento (Mahler, Pine y Bergman 1975) representa el punto en el desarrollo en donde la patologa bornderline se hace aparente, no donde se origina. Podemos observar que el paciente adulto boderline usa defensas como la regresin a la estructura del self grandioso o se fusiona para protegerse a s mismo de la ansiedad de la prdida del objeto y su consecuente desorganizacin. Como en todos los aspectos tempranos del proceso de separacin y sus patologas asociadas, lo que uno haga en el escenario clnico va a depender del diagnostico del desarrollo estructural (captulo 12). HACIA LA IDENTIDAD Y LA CONSTANCIA OBJETAL Mahler ve la constancia objetal en trminos del objeto bueno interno, la imagen materna que est ahora disponible fsicamente para el nio tal como la actual madre estuvo previamente disponible para el sustento, confort y amor. Tal como Tolpin (1971) propone, la constancia objetal constituye un salto en el desarrollo que involucra la gradual internalizacin del mantenimiento del equilibrio de las funciones maternas que conllevan a un self separado y autorregulado. Burgner y Edgcumbe (1972) se refieren a la capacidad de relaciones constantes y lo ven como un punto de cambio en el desarrollo de las relaciones objetales. Ellos describen esta capacidad funcional como la capacidad para reconocer y tolerar los sentimientos de amor y hostilidad hacia el mismo objeto; la capacidad para mantener los sentimientos centrados en un objeto especfico; y la capacidad para valorar un objeto de acuerdo a sus atributos y no por su funcin de satisfacer necesidades (p.328). Anna Freud describe (1968): La constancia objetal significamantener la adhesin an cuando la persona sea poco satisfactoria. Mahler (1968) describe del lapso de tiempo entre el logro de la permanencia del objeto en el sentido
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de Piaget y la constancia objetal en el sentido de Hartmann. El logro de la constancia objetal libidinal es mucho ms gradual que el logro de la permanencia del objeto y, al menos al principio, es una facultad que es creciente y menguante y bastante impermanente. Alrededor de los 30 meses, se est muy a la merced de los propios cambios de humor del nio y los estados del yo y dependientes de la situacin madre nio en el momento. [p. 24] Mahler seala (p. 222) que en los primeros estadios del proceso de separacin individuacin, hay una situacin peligrosa de prdida del objeto, mientras que la situacin especfica de peligro hacia el final de la fase de separacin individuacin, como la constancia objetal se acerca, es semejante al peligro de la prdida del amor del objeto libidinal, a pesar de que puede continuar cierto temor a la prdida del objeto de la misma manera. Esta es una distincin importante, ya que el individuo que ha alcanzado la constancia objetal lleva consigo el objeto internalizado a pesar de una relacin interrumpida y puede mantener el sentido de lo que Winnicot (1965) llama relacin del yo. CUESTIONES CLNICAS: DEPENDENCIA Y DEPRESIN El ltimo cambio hacia la constancia objetal y una identidad separada bien asegurada, con la capacidad para regular el propio equilibrio narcisista de los recursos dentro del self, viene con la terminacin de las internalizaciones transformadas (Toplin, 1971), la asimilacin de las funciones maternas (Giovacchini, 1979) dentro de la representacin del self. A pesar de la falla para completar este proceso, podemos encontrar en estos pacientes cohesin, relacin con la realidad y relaciones de objeto, una ausencia de divisin y un grado no significativo de grandiosidad. Pero hay una dependencia del objeto, que continua de alguna manera idealizado, para proveer un sentimiento de bienestar, sea seguridad o autoestima. He encontrado en estos pacientes que existe un alto nivel de ambivalencia con respecto a la madre y sus funciones. La negacin para identificar es un reconocimiento de que si soy como mi madre, me odiar a mi mismo como la odio a ella. Este es el contexto de la ambivalencia, no de la divisin. Estos pacientes no son borderline; no son personalidades narcisistas. Son preneurticos debido a la falla para tomar este ltimo paso en la estructuracin del yo y del superyo. Cuando la constancia objetal no ha sido bien asegurada y sigue creciendo y decreciendo, como en el caso del nio la etapa final del proceso de separacin individuacin, el individuo puede estar sujeto a la ansiedad y depresin asociados con la amenaza de prdida del amor del objeto. El anlisis y el trabajo a travs de los obstculos para este ltimo paso en el desarrollo de las relaciones

objetales se convierte en el foco del trabajo, permitiendo al individuo hacer frente a las demandas y tensiones de su propia vida con mayor autonoma y ecuanimidad. El siguiente diagrama, que resume el paradigma de desarrollo, es reproducido con una leve modificacin de un documento anterior (Horner 1975). (El diagrama se encuentra separado en otro archivo: buscar como cuadro MahlerHorner) HORNER, Althea (1979); OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY. New York:Jason Aronson, 2nd printing: 1982 Captulo 1, pp.3-12. Captulo 2: 23-36) (trad. M Schnitter) [BLANCK, Gertrude and Rubin ; (1979) EGO PSYCHOLOGY II : Psychoanalytic Developmental Psychology ; New York : Columbia University Press : pag. 219-226. Trad. :MSC.]

IDENTIFICACION DE MALFORMACIONES EN EL PROCESO DE ORGANIZACION 1. Qu tan especfico o vago es el motivo de consulta o la queja inicial del paciente. Esto es, existen problemas identificables, sntomas, razones lgicamente pensadas de por que se busca tratamiento - indicaciones de que el proceso secundario de pensamiento est operando. Esto no es enteramente confiable, pero sirve de gua. Un paciente cuyo desarrollo flucta de un lado hacia otro alrededor del eje, puede organizar adecuadamente sus pensamientos para presentarlos, mientras que la presencia de tendencias regresivas pueden revelarse posteriormente. Paciente demasiado ansiosos pueden parecer ms regresionados de lo que es su nivel habitual. Si existe un sentimiento vago de que la vida no es tan buena de como podra ser, esto tambin constituye apenas una cruda gua. Puede deberse a que el paciente no se encuentra en un nivel de organizacin que le permita formular sus problemas de manera clara al ser presentados, pero la vaguedad tambin puede ser caracterstica de una neurosis de carcter relativamente libre de sntomas en la cual los procesos de pensamiento secundario se hallan intactos. 2. Cmo aparece el nivel de ansiedad y, especialmente, si flucta o no? No es muy probable que algn candidato a paciente llegue sin angustia a una primera consulta. En muchas ocasiones, puesto que el terapeuta ha recibido al paciente con gentil inters y puesto que lo desconocido del terapeuta, el encuadre, los honorarios y otros aspectos, an la apariencia del terapeuta, ya no son un misterio, hacia el
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final de la sesin la angustia cede o es mucho menor en la segunda sesin. Algunos psiquiatras en ciertas situaciones cuando slo existe la posibilidad de ver al paciente por una cita, para diagnstico o remisin, acostumbran poner a prueba la tolerancia a la ansiedad hasta el lmite. Esto est contraindicado si es el mismo evaluador el que va a asumir la terapia. No estamos muy familiarizados con los requerimientos administrativos de una institucin grande y podramos consentir, aunque con dificultad, el hecho de que pudiera ser necesario probar al paciente en ciertas situaciones. Si esto es as, es un mal necesario, posiblemente ms dictado desde la presin del tiempo, carga de pacientes y otros aspectos que poco tienen que ver con las necesidades del paciente, por lo que es difcil imaginar alguna situacin en la que fuera benfico para el paciente ser probado hasta el lmite y traumatizado de esta manera. 3. Cmo maneja el paciente la ansiedad? An cuando todo paciente se encuentra ansioso, algunos toleran mejor la ansiedad que otros y pueden utilizarla como estmulo para un mejor funcionamiento del Yo. Por tanto, existen muchas personas, probablemente pero no exclusivamente, con un alto nivel de organizacin que se desempean mejor bajo estrs. Esta capacidad llega en su ayuda, por ejemplo, en una entrevista laboral, en crisis, al presentarse a exmenes, hablar en pblico y situaciones semejantes. Podemos saber a partir de esto si en funcionamiento del Yo se halla en conflicto o fuera de conflicto. Aquellos pacientes que no pueden funcionar bajo el estres de la ansiedad no necesariamente se encuentran en un nivel de menor estructuracin; puede ser que ciertas funciones yoicas estn ligadas al conflicto. Hablar en pblico, por ejemplo, como es sabido tradicionalmente, puede estar tan ligado con tendencias exhibicionistas que ocurre una inhibicin de la funcin. Sera posible continuar con ejemplos, pero una lista exhaustiva difcilmente sera mejor que leer el texto Inhibicin, Sntoma y Angustia (Freud, 1926). 4. El paciente cuya ansiedad no cede, que no puede utilizar defensas competentes ni tolerar las pequeas dosis de ansiedad con la que todos vivimos, que se encuentra aterrorizado la mayor parte del tiempo, que no tiene mecanismos de auto-contencin y que necesita ser contenido, o aquel que no puede aceptar la contencin, se encuentra viviendo con niveles de ansiedad que no han alcanzado el nivel de seal. 5. Cul es el repertorio del rango afectivo? Ms all de la ansiedad hay otros afectos? No hay tan siquiera ansiedad? Hay demasiada hostilidad manifiesta, o su contrario, demasiada complacencia? Es el afecto apropiado al material, a la situacin de vida, a la inmediatez del encuentro teraputico? Cules son los cambios en el estado de nimo, qu tan extremos y en qu direccin? Es el afecto

preponderantemente depresivo? Si es as, cede en alguna ocasin? Bajo qu circunstancias? Hay optimismo, si no en el presente, hacia el futuro? Puede amar el paciente? Cul es el nivel de autoestima ?. Como se manejan la frustracin y el desengao? Con ira excesiva?, Con aislamiento ? Hay ideacin paranoide? 6. Es la regresin reversible, esto es, bajo el control del yo ? Segn que lneas ocurre la regresin - a nivel psicosexual, en funcionamiento yoico, a nivel de las relaciones objetales ? Est al servicio del yo (Kris) , o sea al servicio del placer o de la creatividad, o la organizacin se derrumba con ella ? Cul es la historia de logros y fracasos ? La capacidad para el trabajo y el descanso ?. 7. Cual es la motivacin para el tratamiento enunciada tanto conciente como inconcientemente ?. No tomamos seriamente la oposicin conciente o posiciones tales como mi esposa quera que yo viniera a consultar. Tratamos de navegar con el viento y la marea, haciendo el mejor uso de stos para mover al individuo as sea una mnima distancia de donde se encuentra hasta el momento. Difcilmente alguien pagara el valor de una consulta slo para decir Yo realmente no creo en estos tratamientos. Por lo tanto miramos ms all de esto hacia donde soplan vientos favorables.. Que trajo realmente al paciente a la consulta? Tratamos de establecer contacto con esto.Debe evitarse asiduamente la discusin sobre lo valioso que es el tratamiento terapetico.Lo que buscamos es donde capturar, an por un breve momento, el punto donde el paciente no motivado siente que algo le aqueja, pues esto es realmente lo que lo trajo a consulta. 8. Relacionado con el asunto de la motivacin est la resistencia. Incluye el nivel de organizacin la capacidad para defenderse? En qu nivel ? Con un yo intacto en respuesta a la seal de ansiedad? Sin defensas adecuadas y con temor de aniquilacin? Con alguna vacilacin entre los polos pues el eje no ha sido plenamente negociado? Que defensas son utilizadas? Que tan efectivamente? Se han vuelto rgidas y maladaptativas? Tiene el paciente conciencia de ello ? Estn organizadas las defensas dentro de la estructura? Se encuentran a otro nivel menor? Se defiende el paciente de un deseo inconciente de fusin con el objeto? En trminos de resistencia, teme el paciente la inmediatez de la relacin o el conflicto con el ello o el super yo ? . 9. Como establece el paciente la alianza teraputica. Es fcil de vincular? Demasiado fcil ?. Se encuentra con el terapeuta a mitad del camino? Tiene el terapeuta que ir tres cuartos del camino ? Casi todo el camino? Cules son las razones para esto ? Pasividad?
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Dependencia, fallas en el funcionamiento, pobre dotacin (intelectual), aislamiento, hostilidad, temor de ser engolfado o absorbido, autosuficiencia narcisistica? 10. Cual es la naturaleza de la relacin teraputica que el paciente es capaz de establecer? Es transferencia propiamente dicha o replicacion objetal. Cuales son las relaciones objetales del paciente por fuera de la relacin teraputica ?. 11. El paciente tiene un claro y firme sentido de identidad de gnero ?Esto debe haberse adquirido a los 2 aos. Quienes fueron las principales figuras de identificacin? Existi oportunidad para y movimiento hacia las relaciones tridicas con los padres y los hermanos y otros? Cual es la posicin ordinal del paciente? Cuan pronto naci el paciente despus del hermano que le antecede y antes del que le sigue? Cul es el sexo de los otros hermanos? Cul es el panorama de las relaciones adultas con los padres y hermanos? Si el padre o la madre han muerto, el duelo ha sido adecuadamente elaborado correspondiendo a la edad que tena el paciente? Es padre o madre el paciente actualmente 12. Cual es la historia sexual infantil y adulta del paciente? Cul es la naturaleza del actual funcionamiento sexual del paciente ?. Esto no es posible de preguntar o conocer usualmente, ni tampoco deseable de averiguar muy pronto. Si el paciente est completamente defensivo, los detalles emergern lentamente en el curso del tratamiento. En cualquier caso, lo que se cuenta al inicio acerca de este tema es vago o inconcientemente deformado. En el caso descrito en el captulo 4, en el que la felacin era, frecuentemente, la forma preferida de actividad sexual, el paciente no revel este dato durante un perodo de 2 aos. Las mujeres frecuentemente se resisten a reconocer la frigidez antes de que la alianza de trabajo est firmemente establecida. Se pensaba anteriormente que pacientes que hablaban muy pronto de sus prcticas sexuales tenan escasas o ningunas defensas. A la luz de la ms amplia libertad y apertura hacia el sexo, posiblemente tengamos que dudar de esto que un cierto signo diagnstico. En nuestra experiencia docente hemos encontrado que terapeutas noveles, especialmente si no se han analizado, son ms resistentes a preguntar por prcticas sexuales a los pacientes, que lo que estos quisieran hablar. En cualquier caso, se aplica la precaucin de no asaltar, forzar o retar al paciente en este asunto o cualquier otro en la evaluacin y el tratamiento. 13. Hasta donde se han diferenciado las imgenes del si-mismo y del objeto? Las imgenes separadas se han cohesionado en representaciones diferenciadas? o la escisin de las imgenes del si-mismo y del objeto u rasgo del panorama clnico ? Hasta qu grado existe

una catexia positiva equilibradamente distribuida entre las representaciones del simismo y el objeto, si es que existe ?. Existe fluctuacin en los grados de diferenciacin ?. 14. Hasta dnde han avanzado los procesos de internalizacin y de estructuracin superyoica ? Hasta el punto de un super yo cohesionado o componentes disparatados ?. De nuevo, cuales son las principales figuras de identificacin ? Si el super yo est formado, es muy severo ? Siente culpa el paciente, temor a la perdida del amor del objeto, temor a la prdida del objeto ?. Hay fluctuacin en los niveles ?. 15. Se ha alcanzado el nivel del complejo de Edipo propiamente dicho ? Con o sin fallas en las subfases ? Han ocurrido regresiones ? En que lneas evolutivas ? Est demasiado recargada la organizacin Edpica por necesidades provenientes de las subfases para su adecuada resolucin ? 16. Existen enfermedades graves o poco comunes en la historia de vida del sujeto ?. No es posible que el terapeuta mantenga todas estas cuestiones en mente, ni que encuentre respuesta a ms de una fraccin muy pequea de ellas en las primeras entrevistas con el paciente. Ms sern respondidas en el curso del tratamiento. No todas sern respondidas an en la terminacin, pero an entonces muchas cosas habrn cambiado en el curso del tratamiento. Estas cuestiones pueden ayudarnos a escuchar, a saber que escuchar y que tipo de preguntas realizar. No es deseable hacer preguntas al paciente de la forma como estn enunciadas aqu. Muchas surgirn espontneamente en la mayora de los casos. Es la tarea del terapeuta, a medida que escucha, formular hiptesis, revisarlas a medida que emerge nuevo material, descartarlas si la informacin que se va obteniendo apunta en otras direcciones. (p.226). BLANK, Gertrude and Rubin ; (1979) EGO PSYCHOLOGY II : Psychoanalytic Developmental Psychology ; New York : Columbia University Press : pag. 219-226. Trad. :MSC.

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