1.

5 Talasemias (fundamentos + diapos)

Definición:
Alteración en la síntesis de una o más cadenas de globina. Trastorno hereditario -> herencia autosómica
recesiva o dominante.
Genera:
- Eritropoyesis ineficaz - Hemólisis
- Producción defectuosa de hemoglobina - Anemia de grado variable
- Precipitado de hemoglobina en el
eritrocito

Estructura de la hemoglobina: Globina (parte proteica): cadenas α, β, δ, γ. + Hemo [protoporfirina +

Fe++ (ferroso)].
Lugares donde se sintetiza hemoglobina: MO, hígado, músculo.
Definiciones
Homocigoto: Mismas versiones (alelos) heredadas de un marcador genómico de cada progenitor
biológico.
Heterocigoto: Versiones (alelos) heredadas diferentes de un marcador genómico de cada progenitor
biológico.
Las alteraciones de la globina, cuando es disminución de la síntesis de la cadena de la globina son
talasemias; mientras que los defectos estructurales de la globina son hemoglobinopatías estructurales.
Hemoglobina del hematíe adulto normal
Cadenas de
Porcentaje Tipo de hemoglobina
hemoglobina
97% Hemoglobina A1 α2, β2
2% Hemoglobina A2 α2, δ2
1% Hemoglobina F (fetal) α2, γ2
Hemoglobina embrionaria
Hb Gower 1 ʆ2E2
Hb Gower 2 α2, E2
Hb Portland ʆ 2, γ2
Eritropoyesis en el feto se llevan a cabo en el hígado.
Zeta y Epsilón producidas por el saco vitelino.
Hemoglobina fetal
La posición 136 de algunas cadenas y está ocupada por glicina y en otras por alanina: α2, γ2. Frecuencia:
3:1
Epidemiología
 4.83% de la población mundial es portadora de un defecto de síntesis de hemoglobina.
 2.4 / 1000 nacimiento en el mundo va a presentar una de estas alteraciones en forma sintomática.
 Incidencia alta (2.5% - 25%) en:
o Cuenca del Mediterráneo o Oriente
 o Regiones tropicales y subtropicales frecuentes: inmunidad contra la
de África malaria)
o Subcontinente Asiático y el sudeste
de Asia (formas leves son más
 La inmunidad contra la malaria es debido a que el patógeno requiere buen aporte de hierro y al no
tenerlo por eso no se introduce en la célula.
 Trastorno genético de observación más frecuente.
 En México la prevalencia de portadores de talasemia β es de 15% (autóctona).
 Prevalencia de talasemia β heterocigota, homocigota y sus combinaciones con otras variantes de
la hemoglobina: 74.5%; 3 de 4 sujetos con alguna anormalidad de la hemoglobina son
heterocigotos, homocigotos o heterocigotos compuestos de talasemia β.
Personas con eritrocitos microcíticos y/o hipocrómicos, con o sin anemia, es aconsejable:
1) Investigar primero deficiencias de hierro.
2) En caso de excluir esta deficiencia, investigar talasemia β, determinando la fracción A2 de la
hemoglobina.
En mestizos mexicanos la deficiencia de hierro es 11.5 veces más frecuente que la talasemia β, esta
última es 1.3 veces más frecuente que las anemias macrocíticas megaloblásticas.
Clasificación
- α talasemia
- β talasemia
- δβ talasemia
- γδβ talasemia
- εγδβ talasemia
- δ talasemia
- γ talasemia
- Hemoglobinopatías estructurales con
fenotipo talasémico
También se incluyen en las talasemias las
variantes o hemoglobinopatías estructurales
en los que además del defecto cualitativo
también hay una disminución en la síntesis de
esa cadena anómala y se comporta fenotípicamente como una talasemia:
 Hb E  Hb Malayo
 Hb Lepore  Hb hiperinestables
 Hb Knossos

Otra clasificación:
 Alfa 0 o beta 0 cuando el alelo alterado no codifica nada de cadena
 Alfa + o beta + talasemias cuando hay una disminución de la síntesis, pero todavía se sintetiza
algo de cadena por parte del alelo afectado.
Patogenia
Disminución de la producción de hemoglobina y supervivencia de los glóbulos rojos -> exceso de
cadenas de globina no deficitarias -> homotetrámeros inestables -> precipitan como cuerpos de
inclusión (Cuerpos de Heinz) -> eritropoyesis ineficaz y hemólisis extramedular.

Tipos de talasemias (libro de Fundamentos)

Talasemia α, β, δ, δ/β y talasemia γ/δ/β.
Variante estructural: Hb Lepore (forma de talasemia δ/β) y la Hb Constant Spring (se asocia con
talasemia α); se incluyen dentro de los síndromes talasémicos.
Existe también un grupo por la producción extemporánea de Hb fetal en la edad adulta: “persistencia
hereditaria de hemoglobina fetal”, se considera una forma atenuada de talasemia.

Talasemias β
 Cromosoma 11 es el que codifica para la cadena beta. Herencia de tipo autosómica recesiva.
 Se producen por sustitución de
una o varias bases nitrogenadas
con defectos en la trascripción,
maduración o traducción de
ARNm.
 Epidemiología:
o Poblaciones
mediterráneas, Medio
Oriente, India y Paquistán,
sureste de Asia, Sur de
Rusia, China.
 Poco frecuente en
África (excepto Liberia y regiones de África del norte).
 Esporádicamente en todas las razas.
  Pertenecen a dos variedades
principales:
o Talasemia β0, con total
ausencia de producción de
cadena β.
o Talasemia β+, con
deficiencia parcial de
producción de cadena β.
o La característica distintiva
de las formas frecuentes de
las talasemias β es la
elevación de la HbA2 en los
heterocigotos.
Clasificación genética:
 Talasemia β homocigota:
o Ausencia de síntesis o
síntesis disminuida en forma
desmesurada de la globina β = eritrocitos hipocrómicos microcíticos.
o Como el exceso de cadenas α es incapaz de formar tetrámeros viables de hemoglobina,
precipitan en los precursores de los eritrocitos, resulta en la destrucción intramedular de
las células eritroides anormales (eritropoyesis ineficaz) y hemólisis.
o Manifestaciones clínicas aparecen después del cambio neonatal en la producción de
cadena γ y a cadena β.
 Talasemia β heterocigota:
o Con frecuencia: leve anemia hipocrómica microcítrica con HbA2 elevada.
o Algunas son más graves debido a la pobre fijación del hem e inestabilidad, con
inclusiones eritrocitarias que contienen cadenas β precipitadas, así como exceso de
cadenas α. Estas se designan en ocaciones como hemoglobinas hiperinestables.
Cuadro clínico:
Retardo del crecimiento y desarrollo, apariencia mongoloide (ensanchamiento del cráneo y
sobrecrecimiento de la región maxilar) -> radiológicamente: cráneo en cepillo.
- Dx diferencial con: enfermedad de Paget, mieloma múltiple; inv. Los que den el mismo signo
radiológico.
Hepatomegalia y esplenomegalia progresiva -> leucopenia y trombocitopenia, deficiencia de folato,
tejido hematopoyético extramedular, infecciones (causa frecuente de muerte), endocrinopatías (DM,
hipogonadismo hipogonadotrófico y déficit de hormona del crecimiento, menos frecuente:
hipotiroidismo e insuficiencia adrenal).
Deformidades esqueléticas, artritis y dolor óseo. Ulceraciones crónicas por encima de los tobillos.
Complicaciones cardíacas: muerte en la 2ª-3ª década de vida por siderosis cardíaca (acumulación de
hierro).
Clasificación clínica (ya se está cambiando)
Talasemia β menor: sin expresividad clínica
(anemia microcítica-hipocroma). Corresponden a
casos heterocigotos para alelos beta+ o beta 0.
Talasemia β mayor (TM):
 Estado homocigoto o heterocigoto
compuesto.
 Los lactantes se encuentran bien al
nacimiento, la anemia se desarrolla los
primeros meses de vida, se vuelve
progresivamente más grave, coincide con
el cambio de cadenas γ a β, es decir,
casos homocigotos o dobles heterocigotos
para alelos beta+ o beta 0. Falla del
crecimiento.
 Dependencia transfusional para vivir.
o Niños transfundidos de manera
insuficiente:
 Retraso del crecimiento. MO
expandido = protuberancias
craneales, maxilar
expandido, ampliación del
diploe, deformidades
esqueléticas evidentes.
 Hígado y bazo aumentados
de tamaño. Trombocitopenia y leucopenia secundarias.
 Pigmentación cutánea. Ulceración crónica de miembros inferiores.
 Estado hipermetabólico: fiebre, consunción, hiperuricemia.
 Infecciones frecuentes, deficiencia de folato, fracturas espontáneas, problemas
dentales.
 Síntomas de sobrecarga de hierro al presentarse la pubertad; retardo del
crecimiento, problemas endocrinos (DM, Insuf. Suprarrenal); problemas cardíacos,
fallecimiento hacia la tercera década como resultado de la siderosis cardíaca.
o Niños transfundidos adecuadamente:
 Crecimiento y desarrollo normales hasta que los efectos de la sobrecarga de
hierro aparecen hacia el fin de la primera década.
Talasemia β intermedia (TI): Aparición de síntomas después del primer año de vida. Anemia tardía,
con niveles de Hb desde 6g/dl hasta 10-12g/dl en los pacientes independientes de transfusiones y que
están asintomáticos hasta la edad adulta. Presentan una gran heterogeneidad a nivel molecular desde
casos heterocigotos con triplicación de genes alfa o hemoglobinopatías hiperinestables a casos
homocigotos o dobles heterocigotos.
Talasemias α
 Alteración genética más frecuente en la población mundial, pero es rara en nuestro medio.
 Se producen como
consecuencia de la disminución
o ausencia de la síntesis de una
o varias cadenas α de la globina
(↓ Hb A y Hb F).
 Epidemiología:
o África, poblaciones
mediterráneas, Medio
Oriente, sureste de Asia.
o Pérdida de ambos loci de
la globina α en el
cromosoma ocurre en
poblaciones
mediterráneas y de Asia.
o Enfermedad de la Hb H
restringidas a
poblaciones del sureste
de Asia y del
Mediterráneo.
 Producción defectuosa de cadenas α; manifestaciones en la vida fetal y adulta, ya que las
cadenas α están presentes en las hemoglobinas fetal y adulta.
 Causadas por deleción de uno o más de los cuatro genes α (dos genes de globina por
cromosoma haploide):
o Si uno de los dos loci de globina α en el cromosoma 16 está perdido, se emplea la
designación α-. Si ambos están perdidos: -. Por lo tanto, un paciente con dos deleciones
del locus α se podría designar: α-/ α- o como αα/--, lo que depende de la distribución de
las deleciones en los cromosomas.
o También se originan por una variedad de otros mecanismos, como una cadena α
elongada debida a un codón de terminación
mutado (Hb Constant Spring) o a
mutaciones de sentido equivocado o sin
sentido.
 En el RN, el exceso de cadenas γ
llega a formar homotetrámeros γ4 solubles =
Hb de Bart.
 Después de la lactancia, a medida
que se efectúa el cambio de cadenas γ a β,
si el exceso de cadenas β es lo
suficientemente grande, se forman
homotetrámeros β4 (Hb H).
 Como los homotetrámeros γ4 y β4
son solubles, no precipitan en un grado
significativo, lo que explica el grado menos
grave de eritropoyesis ineficaz en
comparación con las talasemias β.
  La Hb H es inestable y precipita con facilidad, formando cuerpos de inclusión.
 Tanto la Hb de Bart como la Hb H tienen una alta afinidad por el oxígeno.
 En portadores silenciosos:
o Clínica:
 Cuadro hematológico es normal o con cambios leves
 Disminución del volumen globular medio (microcitosis)
 Concentración media de hemoglobina (hipocromía).
o Diagnóstico definitivo: Análisis de ADN.
Otras talasemias…

Talasemias δ
No tienen importancia clínica y sólo se sospechan en ocasión de estudios de hemoglobina glicosada.

Talasemias γ
Pueden tener alguna importancia en etapa fetal (es probable que pasen frecuentemente
desapercibidos), pero no postparto.
Otras de acuerdo a las diapos:
 4.1 TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
TRASTORNO INMUNE PRIMARIA (TIP)
Cambio de nomenclatura de Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) a Trombocitopenia Inmune
Primaria (TIP).
Trastorno hemorrágico autoinmune adquirido donde los autoanticuerpos anti plaquetas se unen a los
antígenos de la superficie plaquetaria acelerando su destrucción (glucoproteínas de superficie GIIb/IIIa),
también ocurre una producción medular deficiente lo que puede exacerbar el cuadro.
Conteo plaquetario: <100x109/l, en ausencia de otras enfermedades o causas de trombocitopenia.
Epidemiología
Afecta tanto niños como adultos. Prevalencia: 9.5 por 100 000 adultos. Incidencia varía entre masculinos
y femeninos siendo de 1.72 a 2.58 respectivamente.
Incidencia (al año):
- Adultos: 1.6 a 3.9. Alto pico entre los 75-89 años de edad.
- Niños: 1.9 a 6.4
- Mujeres: comportamiento trimodal (primer pico: <4 años, segundo pico. 20-34 años, tercer pico:
50-89 años).
La mortalidad es de 1 a 3% pacientes/año en pacientes severamente afectados y la morbimortalidad
está asociado tanto a la hemorragia como a los efectos secundarios del tratamiento.
Patogenia
Aún no es clara, es heterogénea y compleja. Posibles mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad
(GPC): destrucción plaquetaria mediada por células T y la disfunción de los megacariocitos. La
activación inmune puede ser desencadenada por múltiples factores: infecciones de cualquier tipo (princ.
Virales), vacunas (princ. Sarampión, parotiditis y rubeola) y fármacos.
La destrucción plaquetaria acelerada es mediada por 3 mecanismos:
1. Pérdida de la tolerancia inmune debida a la pérdida de la función regulatoria e inflamatoria de las
células T.
2. Células T cooperadoras localizadas en el bazo, desencadenan una diferenciación de células B
autoreactivas, lo que produce autoanticuerpos antiplaquetas. Sobrevida intravascular más corta
de los trombocitos consecuencia del secuestro esplénico y destrucción por autoanticuerpo
antiplaquetarios.
3. Autoanticuerpos antiplaquetas tienen como blanco las glicoproteínas (GP) de la superficie
plaquetaria, principalmente dirigidas a GPIIb/IIIa (receptor para colágeno y fibrinógeno) y GPIb/IX
(receptor para factor de vW).
a. Detectables hasta en 60% de los pacientes causando destrucción plaquetaria por
macrófagos o células T citotóxicas.
Defectos en el número y/o función de las células T reguladoras.
La producción plaquetaria no es suficiente para reemplazar las plaquetas destruidas, ya que muchos
autoanticuerpos son dirigidos hacia antígenos en los megacariocitos (comparten antígenos de superficie
de las plaquetas).
Otras causas de producción medular disminuida incluyen la disfunción y morfología alterada de los
megacariocitos, o respuesta en el microambiente medular anormal mediado por células T; además
niveles insuficientes de Trombopoyetina (anticuerpos antiplaquetarios contra megacariocitos –
alteración de la trombocitopoyesis).
Clasificación conforme a la duración de la enfermedad:
 Reciente diagnóstico
o Trombocitopenia <100x109/l
o Del Dx hasta los primeros 3 meses de evolución.

 Persistente
o 3-12 meses del Dx
o Ausencia de remisión completa de forma espontánea
o No se mantiene la remisión completa después de suspender el tratamiento.

 Crónica
o Después de 12 meses de Dx.
Diagnóstico:
Clínica
Petequias, púrpura en la
piel “púrpura seca”,
hemorragia de mucosas
(ampollas hemorrágicas:
púrpura húmeda),
epistaxis, equimosis,
hemorragia intracraneal
(2%), diátesis
hemorrágica, fatiga,
hematomas, hematuria,
vesículas o bula.
Hemorragia
mucocutánea en grados
variables; es la
presentación clínica más
común.
Puntuación de Page (adultos) o Escala hemorrágica en TIP.
Escala de hemorragia de Buchanan y Adix (la +utilizada en niños)
BH
 Plaquetas <100x109/l
 VPM normal o levemente alto
Frotis de sangre periférica
 Pseudotrombocitopenia (cúmulos plaquetarios) realizar la BHC con anticoagulantes con EDTA
(ácido etilendiaminotetraacético), ej.: citrato o heparina.
o Plaquetas disminuidas en cantidad, con morfología y tamaño normal, aunque en ocasiones
se pueden observar macro plaquetas.
 Macro
Pruebas de VIH y VHC
Diagnóstico diferencial
 Trombocitopenia inducida por fármacos  Trombocitopenia hereditaria
 Infecciones  Sx mielodisplásico: deleción aislada 20q
 Enfermedad hepática e hiperesplenismo  Trombocitopenia amegacariocítica
 Procesos microangiopáticos: PTT, SHU,
CID
Tratamiento
TIP en niños sin manifestaciones hemorrágicas o muy leves, se mantienen en observación,
independientemente de la cifra de plaquetas.
En un adulto dar tratamiento cuando la cuenta de plaquetas sea <30x10 9/l.
Factores de riesgo hemorrágico:
- Edad >80 años - Uso IRS
- Uso concomitante de AINES - HAS como enfermedad subyacente
- Uso antiagregantes plaquetarios o ACO

 Primera línea
o Adultos:
 Dexametasona 40 mg/día por 4 días
 Metilprednisolona 10 mg/kg/día dosis máxima 1g.
 IgG IV 0.8 g/kg por 5 días o 1g/kg DU. Segunda dosis en 24 horas si la respuesta
es incompleta.
o Niños:
 IgG IV 1g/kg DU
 Prednisona 1-2 mg/kg por 7-14 días o 4 mg/kg/día por 3-4 días.

 Segunda línea
o Esplenectomía
o Rituximab 375 mg/m2 IV una vez a la semana durante 4 semanas.
o Agonistas del receptor de la TPO (TPO-Ars):
 Romiplostim 2-3 mcg/kg SC semanal
 Eitrombopag 50 mg/día VO diario

Pronóstico:
- Suele ser benigna - Morbimortalidad
- Padecimiento autolimitado: niños o Eventos hemorrágicos
- 25% cronicidad o Efectos secundarios al tratamiento
- Mortalidad 1-3% pacientes/año
 4.2 TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE
Recuento plaquetario menor de 150 mil/microlitro en RN por la presencia de anticuerpos HPA-1a.
Fisiopatología
Anticuerpos IgG maternos que cruzan la placenta como consecuencia de la exposición a un antígeno
fetal heredado del padre inexistente en la madre.
Incidencia: 1/10 000-100 000 RN (en población blanca).
Clasificación
 Leve: 150 000 – 100 000
 Moderada: 99 000 – 50 000
 Severa: menos de 50 000
Fx de riesgo que intervienen en la gravedad
- Niveles del antígeno
- Embarazo tardío
- Antecedente de hemorragia intracraneal en embarazo previo
Clínica
 Hemorragias  Analítica: trombocitopenia
 Petequias  Madre asintomática, pero con el
 Equimosis antecedente
Diagnóstico
- Sospechar en aloinmune si trombocitopenia presente en las primeras 24-48h.
- Confirmación: serología materna
- USG intracraneal en busca de hemorragia
Riesgo H. Intracraneal
Multigravidez. Trombocitopenia severa. Antecedente de hemorragia intracraneal en un hermano.
Manejo
 Vigilancia del recuento plaquetario
 Transfusión de concentrados plaquetarios radiados si:
o Por lo demás sano, pero menos de 30 000
o Niños con letargo, distress respiratorio, apnea, pobre transfusión con 50 000 o menos
o H. Intracraneal con menor de 10 000
 Las plaquetas pueden ser al inicio de donador aleatorio, se prefieren las materna.
Terapia agregada:
- Globulina inmune IV: 400 mg/kg/día x 3-4 días
- Metilprednisolona IV: 1mg/kg/día dividido en 3 dosis
4.3 NEUTROPENIA AUTOINMUNE