Segunda clase

Anemias
Al ver un hemograma debemos fijarnos en:

• Hemoglobina
• Hematocrito

Para poder determinar si hay anemia. Para el cuerpo, la anemia es exactamente igual a la
hipoxia, a la hipoxemia. Ya que la anemia es una decadencia en el transporte de oxígeno, y
esto es lo que causa el problema. Muchos pacientes tienen anemia asintomática (disminución
de hemoglobina y hematocrito sin síntomas) son las que los tienen entre 11.19 de hemoglobina
o más de 30% de hematocrito.

Si no hay alteración de la hemoglobina y el hematocrito, no existe la anemia. Si los valores

hemáticos están normales, los síntomas son de origen distinto (ej.: cardíaca).

Una vez determinada la anemia, se debe clasificar en: Leve, Moderada, Severa o Incompatible
con la Vida. Dependiendo de los niveles de hemoglobina, hematocrito y la sintomatología que
se presente.

 Grave: 5-7
 Moderada: 7.1-9.9
 Leve: 10-11.9

Lo siguiente que debemos ver es:

 VCM: tamaño que tienen los glóbulos rojos en promedio, en cada muestra. VN: 80-100 fl.
Microcíticas: micro = pequeño, cítico = célula. Menor a 80.
o
Normocíticas: normo = normal, cítico = célula. 80-100.
o
Macrocíticas: macro = grande, cítico = célula. Mayor de 100.
o
 HCM: cantidad de hemoglobina que tiene en promedio cada glóbulo rojo. La hemoglobina
aporta el color rojo de la célula, reforzado por la unión del Fe y del O2.
o Hipocrómica: poca HCM. Hipo= poco; crómico = círculo cromático
o Normocrómico: Normo= normal; crómico = círculo cromático
o Hipercrómico: No se ven alteraciones hipercrómicos, porque se supone que hay mucha
hemoglobina, lo que contradice el principio de la anemia.

Síntesis del Grupo Hemo

Se da en distintos organelos:
mitocondria y citoplasma.

El ALA sintetasa es el paso

limitante, decide si se va a
llegar a cabo o no los
siguientes pasos; si no se lleva
a cabo no se da una síntesis
correcta del grupo Hemo,
produciendo anemia.
 Deficiencia de B6: es un cofactor de la enzima. Causado por: Isoniazida
 Glucosa
 Anemia sideroblástica

La intoxicación por plomo afecta a diferentes tipos de enzima:

 ALA deshidratasa
 Ferroquelatasa

Porfirias: son un tipo de anemia que se dividen en 2:

 Aguda intermitente: interfiere con la porfobilinógeno desaminasa

Caso Clínico: sintomatología de una porfiria aguda y te dice que se acumula el porfobilinógeno.

 Cutánea tarda: interfiere con la uroporfirinógeno descarboxilasa

Caso Clínico: te dice que se acumula el uroporfirinógeno.

Porfirias
1. Porfiria aguda intermitente

Mutación de la enzima porfobilinógeno desaminasa. Acumulación de porfobilinógeno, ALA.

Es una enfermedad autosómica dominante (Caso Clínico: Px sufre, Padre sufre, todos sus
hermanos lo padecen y su abuelo la sufre).

Cuadro clínico:

 Abdomen doloroso
 Orina color vino (enrojecida)
 Polineuropatía: se presenta como dolor principalmente en diferentes articulaciones, sobre
todo en miembros inferiores (Caso clínico: paciente que tiene dolor en los pies, calambres)
 Alteraciones psicológicas: ansiedad y depresión
 Se precipita en pacientes que tomen inductores del P450, alcohol o periodos grandes de
hambre.

Tratamiento:

Se administra glucosa (IV o VO)

2. Porfiria cutánea tarda

Mutación de la Uroporfirinógeno descarboxilasa. Acumulación de Uroporfirinógeno.

Se presenta en la piel:
• Áreas de hiperpigmentación: las áreas hiperpigmentadas son aquellas que están presentes
en la luz solar.
• Fotosensibilidad

Se exacerba con el uso de alcohol. Orina de color té (amarilloso)

Antecedentes: hepatitis C.

Tratamiento:

• Hidroxicloroquina
• Evitar el sol
• Flebotomía

Anemias Microcíticas
1. Intoxicación por plomo
Afecta al paciente en diferente niveles. El plomo interfiere con la síntesis del del grupo y la
acción normal del calcio.

Afecta:

 Ferroquelatasa: más importante.

 ALA deshidratasa

Anemia microcítica con presencia de puntos basofílicos (en el frotis periférico). Causa la
presencia de sideroblastos (en la médula).

Los niños se intoxican con la pintura de los juguetes (más si son antiguos o si son de
madera). Los primeros síntomas son los gastrointestinales (dolor de barriga, estreñido, irritado,
se queja mucho, mal humor).

Los adultos se intoxican por pintura de casas antiguas, baterías, etc. Hay pérdida de la
memoria, dolor de cabeza y desmielinización (se presenta como una neuropatía periférica,
más común en miembros inferiores = dolor y calambre)
Antídotos:

 Succímero: se utiliza en niños

 EDTA
 Penicilamina
 Dimercaprol

2. Deficiencia de Hierro
Microcítica, hipocrómica (siempre se piensa en Deficiencia de Hierro, hasta que se demuestre
lo contrario)

Causas:

 Sangrado crónico: sensible o insensible (ej: cáncer de colon que es un sangrado oculto)
 Desnutrición
 Desorden de absorción: Crohn, Intestino corto, Enfermedad Celíaca
 Aumento de la demanda: embarazo

Laboratorio:

 Disminución de hierro
 Aumento de TIBC: la cantidad de espacio es inversamente proporcional a la cantidad de
hierro disponible (menos hierro = mayor capacidad; más hierro = menos capacidad)
 Disminución de ferritina: ya que no hay hierro para almacenar, por lo que no se sintetiza

Hallazgos:

 Microcitosis
 Hipocromasia

Síntomas:

 Fatiga
 Palidez ocular
 Disnea
 PICA: Antojo o impulso de comer cosas que no son comestibles (ej.: hielo, metales, tiza,
piedras, fósforos). Es común en embarazadas. El cerebro sabe que le falta un nutriente, y
tiene la percepción que lo que no es comestible tiene hierro.
 Coiloniquia o Uñas en Cuchara: se ve en deficiencia de hierro crónica.
 Glositis, queilosis.
 Síndrome de Plummer-Vinson
Embarazo = Hemodilución.

3. Alfa talasemia
La hemoglobina está formada por dos cadenas alfa (HBA1, HBA2, HBF). La cadena alfa está
formada por el gen de la Alfa Globina del cromosoma 16. Mutaciones en este gen producen
una síntesis en la cadena Alfa.

En cada cromosoma hay 2 genes para la síntesis para la cadena de globina. Hay dos
cromosomas, uno de la madre y otro del padre. Haciendo que sean 4 genes.

 Cuando hay una deleción un mismo cromosoma, hay pérdida de 2 genes = deleción cis.
Más común en Asia
 Cuando hay una deleción en un gen de un cromosoma y otro gen de otro cromosoma
(deleción de un gen en ambos cromosomas) = deleción trans. Más común en Europa y
Mediterráneo.

Cuadro clínico:

 Pacientes portadores silentes (Talasemia alfa mínima)

Solo le falta 1 gen de los 4. No da manifestación. Es capaz de sintetizar cadenas alfa de

hemoglobina.
 • Alfa talasemia menor

Anemia leve. Las mutaciones que son cis, son peores para los hijos porque es más probable
que salga con la enfermedad. Puede ser cis o trans

• Enfermedad de la hemoglobina H

Deleción de 3 genes.

La hemoglobina H está compuesta por 4 cadenas Beta, tienen una afinidad demasiada alta
por el oxígeno, por lo que no se lo deja a los tejidos. Puede ser moderada a severa.

Puede ser microcítica hipocrómica.

• Enfermedad de Hemoglobina de Barts

No tiene cadenas alfa. Solo hay cadenas gamma, porque se presenta durante el embarazo
(Hemoglobina Fetal). Esas cadenas gammas tienen muchísima afinidad por el oxígeno, no
permite oxigenación de los tejidos.

Causa un aumento del líquido del paciente = hidrops fetalis.

Es incompatible con la vida.

Cuadro de Punnet
Se ponen 2 genes en cada recuadro (a diferencia del cuadro de Punnet normal que es un
solo gen que se coloca).

Portador Silente + Persona Saludable (aa/a- = Padre + aa/aa = Madre)

aa/aa = Normal

aa/a- = Portador Silente

aa a-
aa aa aa
aa a-
aa aa aa
aa a-

Portador silente + Portador silente

aa a-
aa aa aa
aa a-
a- aa a-
a- a-
 25% de que, en cada embarazo, un hijo sano
 50% de tener hijos portadores
 25% de tener alfa talasemia menor (anemia microcítica hipocrómica con muchos
reticulocitos).

Pacientes cis + Persona saludable

aa --
aa aa aa
aa --
aa aa aa
aa --

 50% de los hijos saludables

 50% de los hijos con mutación cis (Alfatalasemia menor)

Pacientes trans + Persona saludable

a- a-
aa a- aa
aa a-
aa a- Aa
aa a-
 100% portadores silentes (Alfa talasemia mínima)

Enfermedad de la Hemoglobina S + Persona saludable

a- --
aa a- aa
aa --
aa a- aa
aa --
 50% portadores silentes (Alfa talasemia mínima)
 50% con mutación cis

4. Betatalasemia
Es de origen genético. Mutación puntal en los espliosomas (donde se llevan a los ARNm para
sacar los intrones y exones) o mutación de los fragmentos de Okazaki (fragmentos de la
replicación de ADN). Se encuentra en el cromosoma 11.

Mutación que produce una mala síntesis de la cadena beta de globina o no hay síntesis. B+
= deficiencia en la síntesis; B0 = no es capaz de sintetizar.

Solo hay 2 genes, a diferencia de la alfatalasemia que hay 4.

a. Betatalasemia menor

Anemia microcítica. Mutación de 1 solo gen de la cadena beta. Deficiencia en una de los
genes.

Aumento de la HbA2: está formada de cadenas alfa y delta (no requiere cadenas betas).

b. Betatalasemia mayor o Anemia de Cooley

Ausencia total de las cadenas beta. Ninguno de los dos genes sirve. Anemia severa con
células diana.

Requiere transfusiones sanguíneas. Su hemoglobina normal es 8-9.

La médula está sintetizando nuevos glóbulos rojos, intentando suplir la deficiencia de

hemoglobina funcional. Haciendo que la médula se expanda (de todo el cuerpo), hasta en el
cráneo adquiriendo fascia siniestra (cara de mono).

Hematopoyesis extramedular:
cuando la médula es insuficiente para
la producción de hemoglobina y
glóbulos rojos, esta le pide ayuda a los
que producían en vida intrauterina,
hígado y bazo = hepatoesplenomegalia
Aumento de sufrir anemia aplásica por el parvovirus B19 (enfermedad de cachetes rojos,
poliartritis). Ya que no hay producción de Glóbulos Blancos.

Se benefician con aumento de la HbF (a través de la hidroxiurea).

Bebés nacen asintomática, porque tienen HbF. A partir de los 6 meses que la HbF empieza
a decaer, es en ese punto donde se empieza la sintomatología (disnea, palidez, cianosis).

Hay hemólisis crónica = Piedras de pigmento e Ictericia.

c. Betatalasemia + Falcemia

Gen de HbS con Betatalasemia. Un paciente con falcemia moderada (a comparación de los
que tienen falcemia regular)

Anemias Normocíticas No Hemolíticas

VCM normal, disminución de los reticulocitos, bilirrubina normal. Se deben a un fallo medular,
o sea no hay síntesis de glóbulos rojos.

1. Anemia de la enfermedad crónica

Es normocítica pero luego evoluciona a una anemia microcítica.

Se ve en todas las patologías crónicas (ej.: cáncer IRC, artritis reumatoide, lupus, osteoartritis).
La inflamación aumenta la cantidad de hepcidina. La hepcidina se une a la ferroportina que
es la enzima que transporta hierro desde el intestino hasta la sangre, y a través de la
hepcidina se inhibe a la ferroportina.

Aumento de la ferritina, que se encarga del almacenamiento de hierro, aumentando el hierro

en los macrófagos = disminución de hierro en la sangre.

Ferritina aumentada y disminuida la TIBC (ya que el hierro está unido a la TIBC). Proceso
inflamatorio crónico (que no cede), el cuerpo para defenderse toma el hierro y lo guarda en
la ferritina y los macrófagos. Lo que el cuerpo entiende es que lo están atacando (la mayoría
de lo que ataca al cuerpo usa hierro), por lo que esconde el hierro.

Los componentes de la inflamación utilizan hierro.

La única anemia por enfermedad crónica que tiene un mecanismo bien descrito es la anemia
por enfermedad renal, ya que lo que hay es una disminución de la eritropoyetina (indispensable
para la diferenciación de las células madre).

Relacionado con los reactantes de fase aguda (sustancia que se aumenta en la inflamación):
hepcidina que se aumenta mediante la IL-6. Todos vienen del hígado.

Tratamiento:

 Eritropoyetina
 Eliminar la causa de la inflamación

2. Anemia Aplásica

Es la destrucción de las células madre hematopoyéticas. Esta falla hace que quede una
infiltración grasa.

Causado por:

 Radiación: muerte de las células que se dividen rápido (pa’ las cancerígenas). Mueren
porque hay células (como las madre) que se dividen rápido. La radiación causa radicales
libres que daña el ADN (y si los checkpoints funcionan matan esas células).
 Virus: EBV, VIH, Hepatitis, Parvovirus B19
 Anemia de Fanconi: defecto del ADN que no se repara y caen en apoptosis. Presenta
macrocitosis, si se llegan a producir 1 glóbulo rojo se envía en forma de reticulocito
(mayor en tamaño). Macrocitosis a expensa de reticulocitos que hayan sobrevivido.
 Idiopática
 Fármacos: antineoplásicos, agentes alquilantes, antimetabolitos, cloranfenicol.

Hallazgos:

 Aumento de Eritropoyetina: el riñón no sabe klk, por lo que produce eritropoyetina

 Disminución de los reticulocitos

Caso clínico: Paciente con Hb en 7, VCM de 90 y conteo de reticulocitos en menos de 1%.

Si dicen macrocitosis es Fanconi

 Pancitopenia: disminución de todas las series producidas por la médula (anemia +

infecciones de todo tipo + trombocitopenia). Se hace el diferencial con la crisis aplásica
(que es solo anemia)
 Médula ósea hipocelular con infiltración grasa.

Caso clínico: Paciente que se le saca la médula y se ve hipocelularidad = Anemia aplásica =

Radiación, quimioterapia, idiopática, drogas o Fanconi

Cuadro Clínico:

 Fatiga, malestar general, palidez

 Púrpura, sangrado, petequias = Trombocitopenia
 Infección = Leucopenia

Tratamiento:

 Retirar fármacos
 Inmunosupresores si es inmunitario
 Trasplante de médula
 Transfusión
 Estimulante de colonia (GM-CSF): no siempre funciona, ya que están muertas las células,
entonces no hay a quién estimular.

Anemias Macrocíticas
Tienen un tamaño mayor a 100fl.

Anemia macrocítica: cualquiera que tenga más de 100fL.

1. Anemia megaloblástica:

Es un tipo de anemia macrocítica, donde los glóbulos blancos están hipersegmentados (más
de 5 núcleos). SI NO HAY HIPERSEGMENTACIÓN ES SIMPLEMENTE MACROCÍTICA.

Se deben a una deficiencia en la síntesis de ADN (por la deficiencia de B9 y B12, que son
indispensable para la síntesis de ácidos nucleicos). El ADN al estar mal hecho, no produce
una madurez adecuada de los núcleos de las células precursoras en la médula ósea.

Los glóbulos rojos, por una mala síntesis de ADN, salen de la médula siendo más grande de
lo que deberían ser.

Causas:

 Deficiencia de B12
 Deficiencia de B9
 Fármacos que causan deficiencia de vitamina B12 y B9: metotrexato, sulfas, hidroxiurea,
fenitoína

Hemoglobina disminuida, VCM aumentado, HCM normal, Neutrófilos Hipersegmentados.

a. Deficiencia de Folato

Se debe a la desnutrición (alcoholismo crónico: estos pacientes no comen bien), malabsorción

(Crohn, intestino corto), metotrexato y trimetoprima/sulfa, embarazo.

Aumento de la homocisteína.

Tienen signos y síntomas de la anemia, sin hallazgos adicionales

Hay mucho folato en verduras y las bacterias intestinales sintetizan folato.

b. Deficiencia de B12

Causas: Principal afectación es gastrointestinal

 Enfermedad autoinmune
 Malabsorción
 Anemia perniciosa
 Gastrectomía
 Insuficiencia pancreática
 Veganos por toma insuficiente
 Diphyllobotrium latum (parásito del pescado)

Aumento de la homocisteína y ácido metilmalónico (porque la B12 es cofactor de la enzima

que reduce el ácido metilmalónico).

Síntomas neurológicos.

Se corrige la anemia con folato, pero los síntomas neurológicos empeoran. La sustancia tóxica
principal es el ácido metilmalónico.