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FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN

rRECEPCIÓN

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)


N° DE REGISTRO:

I. SOLICITO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

III. DERECHO DE TRÁMITE (opcional)


N° C O M P R O B A N T E D E P A FECHADEPAGO
GO

IV. DATOS DEL SOLICITANTE:


PERSONA NATURAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellido Paterno Apellido Materno Nomb DNI L.E. C OTRO
res .
E
.

PERSONA JURÍDICA R
U
C
Razón Social

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL) DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellido Paterno Apellido Materno Nomb DNI L.E. C OTRO
res .
E
.

V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE /
URB.

DISTRI PROVIN DEPARTAMENTO


TO CIA

Autorizo se me notifique
al siguiente correo TELÉFONO: CELULAR:
electrónico:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):

VII. ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta):

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA
Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Teléfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe