Tema 2.

Estudio ecográfico de la
REGIÓN POSTERIOR del talón.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS PARA EVALUAR

• Tendón de Aquiles: características, estructura y estado.

Estructura que se estudia ecográficamente por excelencia.
• Bursa preaquílea
• Bursa retroaquílea
• Cara posterior del calcáneo: presencia de osteofitos o
irregularidades
• Grasa de Kager: su estado
POSICIÓN DEL PACIENTE Y EXPLORADOR
En todos los estudios anatómicos ecográficos realizamos:

• Corte Longitudinal: la sonda está colocada perpendicular al

Tendón de Aquiles. El eje longitudinal de la sonda es paralelo al eje
longitudinal del Tendón de Aquiles. De esta manera evitaremos las
imágenes anisotrópicas del tendón.
• Corte Transversal: la sonda es paralela al eje menor/transversal del
Tendón de Aquiles

TENDÓN DE AQUILES
- En condiciones de normalidad, es una estructura longilínea que tiene un patrón
fibrilar homogéneo y delimitado por un borde superior y borde inferior que
muchas veces se ve ligeramente hiperecoico en relación con el patrón fibrilar. Este
borde hiperecoico superficial y profundo corresponde al paratendón.
- En la ecografía solo vemos la línea hiperecoica claramente de paratendón, el resto
no se visualiza bien. Pero sí vemos ese patrón fibrilar homogéneo en toda su
estructura.
- Únicamente podemos perder ese patrón fibrilar en la zona insercional, en la cara
posterior del calcáneo, podemos tener una pequeña zona anecoica que se debe a
la anisotropía insercional del tendón. El tendón de Aquiles es lineal pero en la zona
de inserción cambia un poco la orientación de las fibras, que da lugar en algunos
casos a cierta anisotropía insercional que si cambiamos un poco la orientación de
la sonda veríamos que desaparece y se observa un patrón fibrilar normal. Eso no
es patológico y lo compruebo si tengo la duda (son pequeños triangulitos
anecoicos que no se asocian a otros hallazgos).
- El grosor del tendón es lineal, no tiene aspecto fusiforme, no tiene
abombamiento. Podemos encontrarnos patrones lineales del tendón, en el cual
prácticamente desde su inserción hasta el cuerpo, nos movemos en valores muy
parecidos, o en el entrono a los 4 mm. En otros pacientes nos podemos encontrar
un grosor más pequeño en la zona insercional y un poco más grueso en el cuerpo
del tendón.
- No es patológico si ese engrosamiento fuera lineal y no se acompañara de cambios
en el patrón fibrilar, es decir, si presenta un tendón de Aquiles entre los 3,5-7 mm
de grosor, con un patrón homogéneo de fibras, aunque esté más delgado en la
inserción y un poco más grueso en el cuerpo, siempre que este cambio de grosor
sea lineal, tampoco se interpreta como una situación patológica.
- En una situación patológica: tendinopatía, se cambia el patrón fibrilar y el
engrosamiento no es lineal si no que es fusiforme abombado.

- También podemos ver en condiciones de normalidad, ausencia de bursa

preaquílea y de bursa retroaquílea.
- Ausencia de irregularidades en el borde posterior del calcáneo.
- La grasa de Kager tiene una imagen homogénea.
- Otra imagen del Tendón de Aquiles en condiciones de normalidad: vemos el
tendón lineal, se observa claramente la línea hiperecoica del paratendón
profundo, patrón fibrilar perfectamente homogénea, grosor homogéneo en todo
su extensión, ausencia de bursa preaquílea y retroaquílea, la grasa de Kager
homogénea y el borde posterior homogéneo sin alteraciones.

- OJO: Cuando estudiamos un Tendón de Aquiles:

• GROSOR: NORMAL O NO
 • FORMA: LINEAL O CON ASPECTO FUSIFORME
• PARATENDÓN: NORMAL O NO NORMAL

- En esta imagen vemos: un Aquiles más delgado, calcáneo normal, patrón fibrilar
homogéneo y normal, paratendón profundo, el grosor lineal, grasa de Kager
normal, no hay imagen de bursa Hay ausencia de patrón vascular (condiciones
normales)

- Cuando hacemos un corte transversal, en condiciones normales, es muy fácil ver el

paratendón profundo y vemos un aspecto ovalado del cuerpo del tendón de
Aquiles. Debajo del tendón está la grasa de Kager. El patrón fibrilar tiene una
homogeneidad (no hay zonas hipoecoicas en su interior). El borde profundo del
tendón es recto no presenta abombamiento (si hay, convexidad del borde
profundo, hay una lesión, tendinopatía). El borde superficial sí puede tener cierto
grado de convexidad.

- Hay 3 patologías que podemos encontrar:

1. Tendinopatía Insercional:
- Pueden ser o no calcificadas.
- En el caso de las tendinopatías NO calcificadas.
- Hay un engrosamiento del tendón de Aquiles en la zona insercional, es
decir, la parte más gruesa del tendón no está en el cuerpo, si no que está
en la inserción.
 - Este engrosamiento insercional da lugar a un aspecto abombado, convexo,
un claro engrosamiento del tendón en la zona retrocalcánea y desde ahí
hacia el cuerpo vemos como progresivamente el tendón de Aquiles va
adelgazando hasta posicionarse en valores de normalidad.
- Junto con este engrosamiento vemos, un patrón hipoecoico con alteración
del patrón fibrilar (la zona lesionada).

- En el caso de las tendinopatías calcificadas, observamos en la sustancia del

tendón o en la zona o próxima a la zona insercional en el calcáneo, vemos
áreas hiperecoicas con sombra acústica que se corresponden con las
calcificaciones.

Tendinopatía del Cuerpo del Tendón de Aquiles.

Tendinosis:
- Observamos: la zona insercional es normal tanto en grosor como el patrón
fibrilar.
- A medida que nos alejamos de la zona insercional el tendón se va
engrosando progresivamente con un aspecto fusiforme (no es un grosor
lineal, si no que se genera abombamiento en la zona superficial, pero sobre
todo abombamiento en la parte profunda)
- Hay zonas hipoecoicas con menos patrón fibrilar. En la zona de
engrosamiento del cuerpo del tendón nos encontramos zonas que
presentan un aspecto hipoecoico con respecto al resto del tendón y una
disminución de su patrón fibrilar.
- Normalmente estas zonas hipoecoicas, suelen estar en la mitad más
superficial, pero no tiene porque ser una norma.
- Nos encontramos con un patrón de vascularización intratendinosa cuando
haceos estudios eco Doppler.
- Imagen: zona insercional más delgada, zona del cuerpo con mayor grosor,
el paratendón superficial, el profundo, grasa de Kager y hay un
 engrosamiento junto con un cambio del patrón fibrilar con una zona más
anecoica. Este engrosamiento, aunque no esté por encima de los 7 mm,
cuando hay engrosamiento fusiforme junto con cambios en el patrón
fibrilar y en la ecogeneidad de un área del tendón, se considera un tendón
patológico. E decir, el grosor tiene menos importancia a la hora de definir
si un tendón es normal o patológico que la presencia de cambios en el
patrón fibrilar y en la ecogeneidad en un área dentro del tendón.

- Hacia proximal vemos menos grosor, y hacia distal vemos un claro

engrosamiento del cuerpo. En plantar es donde existe ese abombamiento
fusiforme, más que por la zona superficial. Y además vemos una
implantación del paratendón, zona anecoica que tiene bordes irregulares
que bordea el paratendón superficial, es una paratendinosis: es una
inflamación del paratendón y hay un cambio en el grosor y en el patrón
fibrilar del tendón de Aquiles.
- En general, los procesos inflamatorios del paratendón suelen ser procesos
agudos mientras que la fibra degenerada del tendón suele obedecer a
procesos crónicos.

- Forma fusiforme, el patrón fibrilar no está tan alterado, pero hay algo
menos de patrón fibrilar en una zona que en otra, pero no diríamos que
está alterado. Es un hallazgo que vamos a observar en tendones o en
tendinopatías de Aquiles en evolución positiva
de un tratamiento, vemos que el grosor
disminuye y que el patrón fibrilar se recupera.
En un tendón lesionado, primero se recupera
el patrón fibrilar y luego se recupera el grosor
del tendón. En ausencia de alteraciones del
patrón fibrilar, muchos tendones de Aquiles no
 son dolorosos aunque estén todavía ligeramente engrosados.

- Muchas veces en la zona de la lesión del Tendón de Aquiles, vemos

intrasustancia, intratendón, flujo vascular.

- En un corte transversal, vemos engrosamientos en la parte plantar, tiene

una convexidad, abombamiento. Normalmente, mitad superficial suele
tener cambios en el patrón ecográfico respecto a la mitad profunda.

Paratendinitis:
- No son tan habituales de ver en consulta de podología.
 - En procesos agudos se ven paratendinitis, pero en procesos crónicos
(motivo principal en consulta) es poco habitual verlas.
- Las paratendinitis sin afectación del cuerpo del tendón son lesiones agudas
en las que se produce un dolor en el Tendón de Aquiles y ecográficamente,
el tendón tiene una morfología, estructura y patrón fibrilar normal. Se
observa que alrededor del tendón hay una fina línea anecoica que supera
el mm. Esa fina que en los cortes transversales se ve como un anillo y en
los cortes longitudinales que sobre todo se visualiza en el paratendón
superficial, es la paratendinitis.
- También pueden asociarse a cuadros de tendinopatía del cuerpo del
tendón, es decir, el paciente puede tener una tendinosis del cuerpo del
tendón y además una paratendinitis y en estos casos presentan una
paratendinosis.

Rotura del cuerpo del Tendón de Aquiles:

Parciales: afectan al diámetro de sección.
Roturas Intrasustancia:
- No afectan al diámetro de sección.
- Es una zona anecoica con los bordes bien definidos en la sustancia del tendón.
- Se acompañan normalmente de engrosamientos del tendón. Lo normal es ver
una tendinosis que en la sustancia presenta una rotura intrasustancia de ese
tendón.
- En la 1º imagen se ve un Tendón de Aquiles engrosado y dentro de ese
tendón hay una zona anecoica con bordes bien definidos que representan una
rotura intrasustancia bastante extensa.
- La 2º imagen: rotura intrasustancia menos extensa en el contexto de una
tendinosis del cuerpo del Aquiles. Bordes perfectamente definidos. SI
observamos demás de esta lesión, existe los cambios del patrón fibrilar con
los bordes menos definidos con la zona menos anecoica que la 1º imagen.
- OJO!!! UNA ZONA ANECOICA, CON BORDES DEFINIDOS EN LA SUSTANCIA DE
CUALQUIER TENDÓN, ES UNA ROTURA INTRSUSTANCIA DE ESE TENDÓN
(desde un punto de vista ecográfico).

Totales:
- No vemos muchas roturas completas.
- Son lesiones agudas, aunque también podemos ver una lesión crónica si no se
opera.
 - Hay pocas variaciones ecográficamente: vemos un tendón más o menos
engrosado en el cuerpo y en la inserción y como a la mitad del cuerpo del
Aquiles, es donde se suele producir la mayor parte de las rotura. 3-4 cm por
encima de su inserción, encontramos una pérdida completa de los bordes del
paratendón y del patrón fibrilar. Observamos bordes irregulares en el cabo
terminal y en el cabo proximal y entre medias un GAP, espacio, que en casos
agudos, está relleno de zona anecoica de bordes mal definidos debido a la
sangre y el proceso inflamatorio que existe.
- Y en una rotura crónica de Aquiles, el relleno entre los cabos se hace con la
grasa de Kager y se vería una imagen sugestiva de grasa entre ambos cabos
del tendón.
- Siempre que hay roturas tendinosas completas pero también en las parciales
que afectan al diámetro de sección del tendón, encontramos cambios en el
patrón ecogénico de la grasa de Kager (hipoecoica/anecoica, sugestiva de un
proceso inflamatorio). Por lo que siempre que tenga la grasas de Kager con
cambios alterados en la ecogeneidad, muchas veces es porque el paciente
presenta una tendinopatía del Aquiles o una rotura parcial del tendón de
Aquiles.

Las BURSAS: en condiciones de normalidad no se

observan. Lo normal cuando hacemos una exploración
de la parte posterior del talón es no verlas.
BURSAS PREAQUÍLEAS (Bursitis Preaquílea):
- Se observan como imágenes redondeadas, ovaladas, algunas de forma de
lágrima, con bordes bien definidos (hiperecoicos algunas veces), anecoica en
su interior (aunque algunas veces en procesos reumáticos puede tener la
sinovia irritada e hipertrofiada y se puede ver la sinovial y se ve que la bursa
no es completamente anecoica) y con refuerzo acústico posterior.
- Se localiza en el paratendón profundo del Aquiles y la cara posterosuperior
del calcáneo.
- En un corte transversal también se va a visualizar de la misma manera, se ve
profunda al borde inferior del tendón de Aquiles, se ve una zona redondeada,
ovalada, anecoica, con refuerzo posterior.
- Muchas veces las bursas preaquíleas se presentan en pacientes que tienen
otro tipo de patología tendinosas como una tendinopatía del cuerpo del
Aquiles.
- Muchas veces las bursas preaquíleas en ausencia de patología tendinosa son
asintomáticas. Son hallazgos que vemos pero no se manifiestan en el
paciente. No se ven casos donde la bursa sea la causa de la sintomatología,
pero algunas veces sí se observa.

- Muchas veces encontramos una clara vascularización del tendón de Aquiles y

de la bursa en estos pacientes, no siempre presente, pero cuando está lo
podemos encontrar en cuadros agudos o cuadros reumáticos.
- La mayor parte de las bursas y sinovitis del pie que cursan con vascularización,
en los estudios Doppler, van a tener un origen reumático (no todas pero sí la
mayor parte).
- Tendinopatía insercional del Aquiles junto con una bursitis preaquílea: en
estos casos, unilateralidad, práctica deportiva, estamos hablando de una
lesión aguda y está siendo más vascular. Pero en otros pacientes que tienen
tendinopatías bilaterales, sin actividad física importante, la presencia de
vascularización de esas bursas o de la sinovitis habría que valorar o pensar en
descartar enfermedades reumáticas de base que justifiquen su presencia o
desarrollo.
- En las tendinopatías insercionales podemos encontrar gente deportista que
prefieren no pincharse la bursa inicialmente. Cuando hay bursas más
pequeñas se plantean vaporizaciones a través de EPI.
1. BURSA RETROAQUÍLEA
● Se ven poco.
● Es una pequeña colección de líquido con borde
bien delimitados, pequeña, hipoecoica/anecoica
en la cara superficial de la inserción del tendón de
Aquiles en el calcáneo.
● Está relacionada con conflictos del calzado.

2. GRASA DE KAGER
● La ecogeneidad de la grasa de Kager, se ve
normal en condiciones normales, porque es
homogénea.
● En el caso de que haya una bursitis y una
tendinopatía insercional, podemos ver zonas
de menos ecogeneidad de la grasa de Kager
próximas al tendón de Aquiles y próximas a la bursa. Pero pegada al
tendón no hay alteraciones de la ecogenicidad, algunas veces demuestra la
presencia de procesos patológicos en bursa o tendón de Aquiles pero sin
otro grado de lesión o rotura.
● La presencia de cambios de ecogeneidad en la grasa de Kager
mayoritariamente está asociado a la presencia de signos indirectos de
cuadros patológicos en el tendón de Aquiles. Muchas veces se ven
adherencias entre la grasa de Kager y el tendón de Aquiles, y estas
adherencias o deslizamientos incorrectos muchas veces son los
responsables de estas imágenes inflamatorias de la grasa de Kager.