Caso clínico.

Tendinopatía del manguito rotador y su relación

con la columna cervical

ANAMNESIS:
Paciente de 60 años que acude a consulta a nuestro servicio
de rehabilitación de Premium Madrid-IMS por dolor de codo presente desde
hace un año, sin un gesto o momento desencadenante claro. El paciente
relaciona su dolor con un dolor de hombro de 3 años de evolución
diagnosticado de tendinopatía del manguito rotador, con el que ya estuvo en
tratamiento en nuestro centro y que no se ha resuelto desde entonces.
El paciente refiere dolor en el codo de manera intermitente que puede aparecer
tanto en reposo como en movimiento. En general suele ir asociado a su dolor de
hombro habitual. No presenta dolor nocturno ni rigidez matinal. La carga de
peso no reproduce siempre su dolor en el codo.
En su actividad laboral pasa la mayor parte del tiempo en el coche sentado. Ha
comenzado a caminar varias veces a la semana como actividad física.

EXPLORACIÓN:
Inspección visual: postura con hombros anteriorizados y cabeza adelantada.
Aumento de la cifosis dorsal.
El balance articular (BA) del codo es completo e indoloro. No presenta dolor a
la contracción resistida ni al estiramiento de la musculatura epicondílea.
Únicamente se reproduce el dolor mediante la palpación de dicha musculatura.
La movilidad activa del hombro está limitada en los movimientos de flexión y
rotación interna, al final del rango articular y de abducción (ABD), por dolor, dolor
a partir de 90º. EL BA del hombro es completo, con presencia de dolor en final
de rango de flexión y ABD. Los test resistidos de la musculatura del hombro
reproducen dolor en ABD y en rotación externa (RE).
Aunque el paciente no refiere dolor cervical, la movilidad del cuello se
encuentra limitada en inclinaciones y rotaciones por dolor. No presenta dolor a
la palpación ni a la activación de la musculatura cervical.
OBJETIVOS:
• Disminuir el dolor.
• Mejorar la funcionalidad del brazo.
• Valorar la posible implicación de la columna cervical y del hombro en el
dolor del codo.
• Potenciar la musculatura estabilizadora de hombro y cuello.

EVOLUCIÓN:
Tras la realización de la valoración inicial se objetiva que el dolor del codo está
seguramente relacionado con su patología de hombro, ya que al no haber dolor
a la contracción ni al estiramiento de la musculatura epicondílea, no podemos
hablar de una patología de la inserción de esta musculatura.

Dadas las posturas habituales adoptadas por el paciente en su vida laboral y la

limitación de la movilidad cervical observada durante la valoración,
comenzamos a tratar la movilidad de la columna cervical para ver qué grado de
influencia puede tener en su patología de hombro y de codo.
Se pautan al paciente ejercicios de movilización de la columna cervical mediante
repeticiones del movimiento de inclinación lateral y de retracción + extensión a
domicilio a realizar series de 10 repeticiones, un mínimo de 3 veces al día, según
los principios del Método McKenzie® de Diagnóstico y Terapia Mecánica®.
Durante la primera semana se consigue abolir el dolor del codo completamente
y mejora la movilidad del hombro, apareciendo dolor únicamente al final del
rango articular de la flexión y de la ABD activa del hombro.
El trabajo de movilidad cervical se combina con una potenciación progresiva de
la musculatura del manguito rotador y estabilizadora de la escápula.
A las 2 semanas de tratamiento se realiza una reevaluación, dónde se observa
una mejoría en la movilidad del hombro, una disminución de la intensidad del
dolor en los test resistidos de hombro y un aumento de la movilidad de la columna
cervical tanto en rotación como en inclinación lateral. Aun así, persiste cierto
dolor en el hombro intermitente, pero de menor intensidad.
Dada la mejoría obtenida con el tratamiento de la región cervical proseguimos
durante las 3 semanas siguientes con el trabajo activo de mejoría de rango
articular, asociándolo con técnicas de terapia manual de movilización de la
charnela cervicodorsal. De manera paralela se progresa en la carga sobre la
musculatura estabilizadora del hombro.
Tras 5 semanas de tratamiento el RA del codo y el hombro es completo e
indoloro y los test resistidos de la musculatura del hombro son negativos. Una
vez conseguidos los objetivos planteados al inicio del tratamiento damos el alta
al proceso de rehabilitación.
4 semanas después de finalizar el tratamiento nos ponemos en contacto
telefónico con el paciente para actualizar el estado de su lesión y nos comenta
que la mejoría obtenida se ha mantenido y que no siente ninguna molestia ni en
el codo ni en el hombro.

CONCLUSIÓN:
Dada la relación directa que existe entre las estructuras de la extremidad
superior y la columna cervical, incluso las que se encuentran más alejadas, la
valoración de esta segunda será de gran importancia para poder obtener un
resultado positivo en la recuperación de una lesión de miembro superior.

FISIOTERAPIA EN FRACTURA PROXIMAL DEL HÚMERO: CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años de edad que sufre una caída doméstica el 4 de octubre de

2014 produciéndose una fractura proximal de húmero derecho. El día 8 de
octubre es intervenida en quirófano, realizándose un enclavado endomedular.
Durante el ingreso, se le dan pautas de medicación analgésica y de movilidad
autopasiva inmediata del hombro.
Acude a nuestra consulta de Fisioterapia el día 16 de octubre para valoración e
inicio del tratamiento. Refiere no tener dolor, salvo al llegar al límite de
movimiento durante los ejercicios autopasivos pautados por el cirujano
(elevación del brazo en decúbito supino).

Exploración
La paciente presenta hematoma en la cara anterior del brazo, desde el hombro
hasta el codo y aumento de volumen del brazo, con signo de fóvea positivo.
Cicatrices aún con grapas, presentan buen aspecto. Leve antepulsión de la
cintura escapular derecha.
Movilidad pasiva glenohumeral: 90º de abducción en el plano sagital, 90º de
flexión, 45º rotación externa en aducción. Presenta tope doloroso muscular en
todos los movimientos. Puntos gatillo miofasciales (PGM) latentes en
infraespinoso, subescapular, redondo mayor y menor.
Objetivos de tratamiento:
A corto plazo
Recuperar la movilidad pasiva completa.
Disminuir el edema
Evitar compensaciones
Favorecer una buena cicatrización.
Mantener la fuerza.

A medio plazo
Recuperar movilidad completa activa.
Mantener la fuerza.
Normalización sensitivo-perceptivo-motora.

A largo plazo
Funcionalidad completa del miembro superior derecho

Tratamiento
Durante la primera fase de tratamiento, coincidente con el proceso de formación
de callo óseo, y con el fin de cumplir los objetivos propuestos a corto plazo y
medio plazo, se realizan sesiones de rehabilitación diarias. A continuación, se
muestra la evolución de la paciente durante las dos primeras fases:

16/10/14
Drenaje linfático manual.
Movilizaciones pasivas de toda la cintura escapular con tomas proximales.
Técnica de contracción relajación de la musculatura glenohumeral con tomas
proximales para aumentar recorrido articular.
Tratamiento conservador de la musculatura glenohumeral.

06/11/14
La paciente evoluciona favorablemente: no presenta signo de fóvea ni aumento
significativo del volumen del brazo derecho. Mejora de la movilidad pasiva global:
125º flexión y 120º en abducción, con topes elásticos dolorosos. Se han retirado
los puntos de la cicatriz.
Tratamiento:
Movilizaciones pasivas de toda la cintura escapular con tomas proximales en el
húmero.
Técnica de contracción relajación de la musculatura glenohumeral con tomas
proximales para aumentar recorrido articular.
Tratamiento conservador de la musculatura glenohumeral.
Tratamiento cicatriz.
Se incorporan ejercicios activos de baja demanda para la musculatura
axioescapular, postura respiratoria, estiramiento de pectoral menor e isométricos
de la musculatura glenohumeral.

26/12/2014
Movilidad pasiva completa.
Movimientos funcionales mano-nuca y mano-espalda completos. Elevación
activa con compensaciones: bloquea movimiento glenohumeral desde 80º y
aumenta la rotación superior escapular. Refiere dolor en zona axilar y parte
posterior hombro.
PGM activos en redondo menor, infraespinoso y redondo mayor.
Punción seca y Tratamiento conservador muscular.
Movilización con movimiento.
Reeducación movimiento glenohumeral durante la elevación del brazo.
Ejercicios de activación del manguito rotador.

Caso clínico podología: Tendinitis aquílea

En este artículo, os presentamos un caso clínico real en nuestra consulta de

podología en Premium Madrid relativo a un paciente que sufría tendinitis
aquílea. Detallamos tanto la exploración realizada por nuestros compañeros,
como el diagnóstico y el tratamiento.
Anamnesis:
• Paciente varón de 32 años de edad, derivado del servicio de fisioterapia.
• Estado de salud actual: Bien en general.
• No antecedentes familiares de interés.
• No antecedentes quirúrgicos de interés.
• No alergias e intolerancias.
 • Observaciones: Deportista a nivel intermedio desde muy temprana edad,
actualmente corredor. La sintomatología que refiere ha limitado su rutina
deportiva y se ha visto obligado a disminuir la intensidad deportiva.
Motivo de consulta:
Dolor en la parte posterior del talón izquierdo (zona del tendón de Aquiles)
de dos meses de evolución. El dolor se manifiesta como un “pinchazo” al realizar
deporte, especialmente al correr. No aparecen molestias al andar. Pie derecho
asintomático.
No refiere haber sufrido ningún traumatismo en este periodo de tiempo, tampoco
un gesto deportivo brusco.
El paciente nos comenta que el dolor ha ido disminuyendo tras el tratamiento
fisioterapéutico (masoterapia, estiramientos), ya que antes sentía dolor al
andar y al correr, y actualmente solo refiere dolor al realizar deporte.
Exploración:
• Dolor a la compresión en la zona de inserción del tendón de Aquiles.
• Flexión dorsal de tobillo limitada en ambos pies.
• Durante la marcha, se produce un despegue precoz del talón.
• Tras realizar ecografía en el tendón de Aquiles a nivel de su inserción,
comparando las imágenes del pie izquierdo y el derecho, apreciamos:
• Aumento de grosor.
• Discontinuidad de las fibras del tendón, sin rotura.
• Tendón del pie derecho en rangos de normalidad.
Diagnóstico:
Tendinitis aquílea insercional.
Consiste en la inflamación del tendón de Aquiles en la zona de su
inserción (justo por encima del talón). Se trata de una patología habitual en
corredores y jugadores de baloncesto, entre otros.
La causa principal de la inflamación del tendón, en este caso, es el
acortamiento de la musculatura posterior de la pierna (gemelos o soleo), la
cual está generando una excesiva tensión en el tendón de Aquiles,
provocando una sobrecarga en él cuando se realiza deporte, o incluso en el
día a día al caminar.
Otros factores que pueden provocar la inflamación del tendón de Aquiles son:
• Largos periodos de entrenamiento.
• Uso de una zapatilla inadecuada (drop bajo).
• Factores biomecánicos (retropié valgo)
Durante la exploración, signos clínicos como la flexión dorsal de tobillo
limitada o el despegue precoz de talón al caminar, nos revelan un posible
acortamiento de la musculatura posterior de la pierna del paciente. Además, la
ecografía nos revela signos compatibles con inflamación.
Tratamiento:
El tratamiento irá enfocado a reducir la tensión a la que está sometida el
tendón, para ello pautaremos:
 • Continuar con los estiramientos de la musculatura posterior de la
pierna sugeridos por nuestro equipo de fisioterapia, antes y después de
la actividad deportiva.
• Ortesis plantar (plantillas) previo análisis biomecánico y estudio de
la pisada. Incorporando una talonera con el fin de elevar el talón para
“relajar” la musculatura posterior y reducir la tensión sobre el tendón,
entre otros elementos para corregir la biomecánica del paciente.

Caso clínico: Síndrome del túnel tarsiano en corredora popular

Paciente mujer de 26 años que acude a consulta de fisioterapia deportiva el 19

de febrero de 2019 por dolor en arco longitudinal interno del pie izquierdo sólo
durante la carrera.

Anamnesis:
Como antecedente más importante señala que tuvo fascitis plantar en ese
mismo pie hace años pero que el dolor era diferente al actual.
Practica carrera a pie y cross fit, últimamente menos tiempo porque tiene un
nuevo trabajo que le deja menos tiempo libre, por lo que le resulta curioso que le
duela ahora y no cuando entrenaba más.
Exploración:
Presenta dolor a la palpación en zona del arco longitudinal interno y tendón del
tibial posterior.
Reproducimos también dolor en retináculo flexor superior e inferior, con signo de
Tinel positivo.
Ante la sospecha de atrapamiento del nervio tibial posterior, preguntamos por la
existencia de hormigueos, calambres u otras molestias de carácter neuropático
que pueda tener la paciente, encontrando respuesta positiva, ya que el dolor
debutó con un calambre agudo en la zona durante la carrera y que cuando está
mucho tiempo en la elíptica se le duerme la zona delantera del pie.
Comprobamos que presenta valgo de calcáneo en carga y hacemos prueba
confirmatoria de presencia de un síndrome de túnel tarsiano, colocando el pie de
la paciente en una eversión máxima mantenida.
Sin llegar al minuto aparecen ya parestesias en territorio sensitivo del tibial
posterior, con hiperalgesia a la palpación en el territorio de su dolor al correr.
Tratamiento:
• 1ª Sesión
Comenzamos con tratamiento local para el retináculo flexor, buscando liberar la
zona, así como de la musculatura afectada.
Además, realizamos técnicas de movilización neuromeníngea que faciliten el
deslizamiento de las estructuras neurales afectadas.
Por otro lado, empezamos a plantearnos como abordar la causa de sus
molestias, con dos opciones iniciales:
• Estudio de la pisada + plantilla que controle el valgo de calcáneo en
dinámica
• Programa de ejercicios para conseguir una mejor alineación de miembros
inferiores durante la carrera.
Después de profundizar en el interrogatorio a la paciente optamos por la segunda
opción, ya que refiere haber tenido una trocanteritis homolateral hace
relativamente poco tiempo y que, en la época que entrenaba más por disponer
de más tiempo, acompañaba su entrenamiento de carrera con ejercicios de
estabilidad del CORE, de fortalecimiento de glúteos y ejercicios globales de
fuerza de miembros inferiores.

• 2ª Sesión (28-2-19)
La paciente acude a la siguiente sesión refiriendo mejoría de su dolor en el pie,
llegando a correr 6 km sin dolor.
Volvemos a realizar test de provocación para el túnel tarsiano, siendo todavía el
signo de Tinel positivo y existiendo disestesias tras 2 minutos de posicionamiento
del pie en eversión máxima.
Evaluamos la estabilidad lumbopélvica de la paciente y observamos un déficit en
glúteos del lado izquierdo en comparación con los contralaterales.
Después de hacer un tratamiento local de las estructuras afectadas (retináculo,
musculatura flexora, etc.) establecemos un plan de ejercicios de tonificación de
la musculatura glútea y de estabilización lumbopélvica, así como ejercicios de
movilización neuromeníngea para mejorar el deslizamiento del tejido conectivo
del nervio tibial posterior.

• 3ª Sesión (25-4-19)
Tras dos meses de llevar a cabo el plan de tonificación prescrito, la paciente
refiere estar asintomática y cumpliendo con sus objetivos deportivos sin ninguna
molestia.
Al evaluar a la paciente el desequilibrio muscular ha desaparecido, presentando
una aceptable estabilidad lumbopélvica y una buena alienación del miembro
inferior en ejercicios globales.
La exploración local también ha mejorado, el signo de Tinel ha desaparecido y
son necesarios 4 minutos de eversión máxima para que aparezcan molestias
difusas en el pie.
Damos el alta a la paciente, con los siguientes condicionantes:
• Debe mantener su plan de tonificación de miembros inferiores y de
estabilidad lumbopélvica, con especial trabajo en glúteos; además de
realizar ejercicios de deslizamiento de estructuras neurales
• Acudir a consulta si hubiera recaída o empeoramiento, por si tuviéramos
que pasar a una nueva fase de tratamiento: estudio de la pisada + plantilla
a medida que controle el excesivo valgo de calcáneo. También se le
explica a la paciente que otra opción de tratamiento es una infiltración en
el retináculo flexor, para eliminar el posible tejido fibroso contiguo al nervio
que esté provocando los síntomas de la paciente.
Caso clínico: artralgia articulación temporomandibular (ATM)

Paciente varón de 61 años. Acude a rehabilitación tras ser diagnosticado de

artralgia. Presenta dolor en cóndilo derecho de la articulación
temporomandibular (ATM) que se manifiesta en los últimos grados de apertura,
en el lado derecho. El dolor de la ATM aparece también al masticar de ese lado
y presenta una sensación de sobrecarga bilateral.
Síntomas:
Dolor de 6 meses de evolución que relaciona con un periodo de estrés laboral.
Dolor en cóndilo derecho, asociado a sensación de tensión muscular y
sobrecarga.
El dolor se produce en apertura máxima, a la masticación de cosas duras y en
movimientos involuntarios como bostezos.
Disminución del ROM en apertura.
Aparición de mucosidad en el oído izquierdo. El otorrino comentó una posible
relación con patología de ATM.
No presenta dolor de cabeza ni de cuello asociado.
Antecedentes:
Hace unos 10-12 años problemas de ATM. Luxación de disco. Tratamiento con
férula de descarga nocturna hasta que remitió la patología. Ha vuelto a utilizar la
férula de descarga desde la aparición de la molestia, pero no ha remitido el dolor.
Medicación:
Robaxixón. No le ha producido ninguna mejora.
Pruebas diagnósticas:
No le han realizado ninguna. Citado para una ortopantomografía dentro de 2
meses, que corresponde con la revisión del maxilofacial.
MEDICIONES: 22 marzo
· APERTURA: 4.2cm
· DIDUCCIÓN: izquierda 0.8cm / derecha: 1 cm
· PROTUSIVA: 0.5 cm
· RETRUSIVA: 0.2 cm
EXPLORACIÓN:
Se observa un movimiento anómalo de deflexión derecha, el cual consiste en
una desviación lateral al realizar la apertura, que el paciente es capaz de corregir
en la apertura final. Se aprecia sensación de artrosis en el cóndilo derecho.
Al corregirle el movimiento de deflexión de manera pasiva, el paciente refiere
menos dolor y más rango de apertura.
Se aprecia un buen rebote final en la apertura y lateralizaciones de forma pasiva.
El tratamiento realizado en una primera fase, tiene como objetivos, disminuir el
dolor a la apertura. Se realizan diferentes técnicas de terapia manual, así como
movilizaciones analíticas articulares, técnicas musculares y ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura profunda del cuello.
Los objetivos planteados son los siguientes:
Corto Plazo
– Disminuir dolor.
– Reducir el movimiento de deflexión derecha en apertura.
– Trabajar las disfunciones de la musculatura implicada: acortamiento, atrofia,
pérdida de fuerza y puntos gatillo activos de:
· Temporal; Maseteros; Pterigoideos Mediales y Laterales e Hioides.
Medio Plazo
– Recuperación tono muscular de las estructuras implicadas.
– Eliminar la apertura anómala en deflexión derecha.
Largo Plazo
– Recuperar rangos normales articulares sin dolor:
· Apertura activa: 35-55 mm.
· Desviación Lateral: 10-15 mm hacia cada lado.
· Protusión: 3-6 mm.
· Retrusión: 3-4 mm.
– Restablecimiento de las funciones normales de toda la musculatura.
– Supresión del dolor en los rangos máximos articulares.
TÉCNICAS FISIOTERAPEÚTICAS
– Para ganar rango articular:
· Empujes posteroanteriores en el cóndilo y deslizamientos laterales, los cuáles
son los que más analgesia producen.
· Tracciones de ambas ramas mandibulares, utilizando diferentes movimientos
combinados: tracción + apertura/desviaciones laterales/ protusión/retrusión,
según lo que queramos conseguir, insistiendo con un estiramiento mayor en la
rama mandibular derecha.
– Para relajar la musculatura: técnicas intraorales y extraorales sobre la
musculatura implicada: masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral.
Inhibiendo los puntos gatillo activo y relajando la musculatura.
– Fortalecimiento de la musculatura: realizando ejercicios isométricos de manera
autónoma enseñados en el centro.
– Técnica de Punción Seca de puntos gatillo a nivel de masetero derecho.
Después de realizar esta técnica, hemos conseguido una disminución de tensión
y dolor en los días siguientes.
Se recomienda una serie de ejercicios domiciliarios, para seguir trabajando la
apertura junto con el resto de los movimientos.
El paciente acude 3 días en semana a sesiones de rehabilitación, en los cuales
2 de ellos trabajamos con terapia manual, y uno de ellos con ejercicios.
El día 13 de Abril hemos vuelto a realizar las mediciones:
– APERTURA: 4,4cm.
– DIDUCCIÓN: izquierda: 1cm/ derecha: 1,2cm.
– PROTRUSION: 0,6cm
– RETRUSION: 0,2cm
A día de hoy, el paciente refiere una mejora en cuanto a la aparición de su dolor,
aunque seguimos con molestias a la apertura máxima y movimiento rápido
involuntario.
Respecto a la deflexión ha disminuido gradualmente y ya no se produce esa
subluxación inical.
MEDICIONES: 27 marzo
– APERTURA: 4.6cm
– DIDUCCIÓN: izquierda 1.3 cm / derecha: 1.45 cm
– PROTRUSION: 0.5 cm
– RETRUSION: 0.2 cm
En esta última medición, realizada 2 meses después del comienzo del
tratamiento, observando unos rangos articulares que se asemejan a los rangos
normales. Continuaremos trabajando de la misma manera en las siguientes
semanas, en las que pronto procederemos a darle el alta a la paciente.
Caso clínico: ACROMIOPLASTIA I

En esta ocasión, tras la prescripción de un traumatólogo del Hospital Monte

Príncipe de Madrid que tras su cirugía confía plenamente en nosotros para
comenzar de forma precoz la rehabilitación, acude a nuestro centro Médico un
paciente intervenido el 26 de enero de 2015 de una acromioplastia y sutura del
tendón de supraespinoso del brazo izquierdo.
Varón de 53 años que refiere que desde hace tiempo tenía dolor en el
hombro izquierdo y ligera limitación de movilidad y que, tras una caída con un
quad, tanto el dolor como la impotencia funcional empeoraron de forma
notable. Le diagnostican una rotura parcial del supraespinoso y disminución del
espacio que provoca roce con el acromion.
Mantiene una vida deportiva activa, hace running 5 días a la semana lo que le
permite desestresarse y mantenerse en forma.
Acude a nosotros 10 días después de su cirugía portando un cabestrillo y con
una prescripción por parte de su traumatólogo de movilización pasiva suave
durante un mes.
Antecedentes: Sin relevancia
Pruebas clínicas:
IRNM: discreta disminución de espacio subacromial, bursitis
subacromiodeltoidea. Cambios degenerativos/tendinosis y disleración de
fibras del tendón del supra con pequeña área de 6mm de solución de
continuidad.

Exploración:
Exploración estática
Observamos una ligera antepulsión de cabeza, retracción de la cadena antero-
interna con congestión de diafragma, hombros ligeramente enrollados y el
hombro derecho con la musculatura muy congestionada y trapecio hipertónico,
zona lumbar rectificada y con un importante aumento del tono paravertebral (lo
que nos hace sospechar de que sea una zona de mucha rigidez y poca
movilidad), pelvis en retroversión y tensión de la cadena posterior de miembros
inferiores.

Exploración dinámica
Rango articular pasivo
· Flexión: 30º
· ABD: 75º
· Rotación Externa: No tope doloroso pasados los 45º
· Rotación Interna: 45º con dolor al final del movimiento
El paciente refiere dolor nocturno y ligero dolor al inicio del movimiento que
luego cambia y se vuelve profundo y difícil de localizar cuando alcanza los 90º.
Objetivos para el mes de rehabilitación pasiva
• Eliminar el dolor nocturno y al movimiento
• Evitar restricción del tejido por las cicatrices
• Conseguir rangos completos de la movilidad pasiva del hombro izquierdo
• Devolver la flexibilidad al raquis y mejorar la postura general de paciente
• Eliminar la rigidez del tejido que presenta, devolviendo la libertad de
movimiento a todos los segmentos del raquis, miembros inferiores,
diafragma, cadena antero-interna y cuello (consiguiendo normalizar todos
los segmentos que tienen relación con la cintura escapular)
• Comenzar con trabajo isométrico suave para estimular la musculatura del
hombro y comenzar a darle estabilidad y congruencia a la articulación
Tratamiento
Pautamos de inicio 3 sesiones semanales donde poder abarcar todos los
objetivos de forma global, insistiendo unas sesiones de forma más específica
sobre la articulación y otras las orientamos de una forma más global para eliminar
las restricciones a distancia que llegan a la cintura escapular desde otras
regiones vecinas.
1º sesión 6/02/2015: movilización analítica y global del complejo de la cintura
escapular y cervicales, donde conseguimos una mejora del 50% en la movilidad
pasiva del hombro y una disminución del dolor en el movimiento.
2ª sesión 9/02/2015: El paciente acude ya sin dolor nocturno, tuvo una ligera
sensación de agujetas tras la sesión no dolorosas.
Trabajamos diafragma (notamos tensión en centro frénico y boqueo de la
hemicúpula izquierda), manipulamos charnela C7-D1, dorsales altas y
pelvis. Seguimos notando una importante congestión cervical por lo que
inhibimos la musculatura del cuello, suboccipitales, ECOM, fascias mediastínicas
y esternón. Notamos restricción en la parrilla costal
Encontramos varios PGM en infraespinoso y trapecio medio que despiertan su
dolor profundo cuando pasa los 90º que, al tratarlos de manera conservadora,
hacen desaparecer el dolor. Liberamos a través de terapia manual pectoral
menor y bíceps.
3º Sesión 11/02/2015: conseguimos eliminar el dolor cuando trabajamos el
hombro a través del tratamiento invasivo de los PGM del infraespinoso
(con punción seca) que consigue liberar el dolor que refiere en la zona posterior
a la flexión del hombro.
Acaba la sesión con rangos de movilidad completos
Le enseñamos ejercicios isométricos suaves

4ª sesión 13/02/2015: El paciente acude sin molestias, mantiene el rango

completo de movilidad pasiva tras movilizar el complejo del hombro por lo que
decidimos pasarle a 2 sesiones semanales.

5ª sesión 16/02/2015: El paciente refiere seguir sin molestias y estar realizando

los ejercicios una vez al día.
Comenzamos con el trabajo de Reeducación Postural Global
Liberamos de manera global todo el complejo del hombro (cervicales, esternón,
costillas, diafragma, musculatura del hombro y pelvis) Notamos importante
restricción del tejido en el hombro derecho por lo que tratamos la zona
consiguiendo una mayor amplitud del movimiento cervical y dorsal lo que
disminuye la tensión al realizar la movilización pasiva del brazo izquierdo.

6ª Sesión 16/02/2015: Continúan las mejoras referidas por el paciente por lo que
orientamos esta sesión a trabajo a distancia del complejo articular para eliminar
las restricciones del tejido movilizar y quitar los frenos del raquis, pelvis y
miembros inferiores.
Rana al suelo (donde buscamos flexibilizar bien el tórax y diafragma controlando
la posición y compensaciones de cuello y hombros), masoterapia en trapecio
derecho e infraespinoso izquierdo. Realizamos para integrar el trabajo una
postura de sentada pelvitrocantereos para mejorar su postura en sedestación
(debido a su actividad laboral) donde le damos pautas correctivas, información
propioceptiva y mejoramos sus hábitos posturales.

7ª sesión 27/02/2015: Continuamos con el trabajo que estamos realizando las

últimas sesiones ya que el paciente no refiere dolor y no encontramos restricción
al movimiento pasivo. El paciente refiere encontrarse tan bien que a veces se le
olvida ponerse el cabestrillo.

El día 4 de marzo acude al traumatólogo para una revisión, por lo que le

realizamos un informe y quedamos a la espera de que nos permita comenzar a
trabajar de forma activa.
Le recomendamos al paciente e indicamos al traumatólogo nuestro deseo de
comenzar a complementar el tratamiento de fisioterapia con trabajo de
hidroterapia donde poder trabajar conjuntamente y beneficiarnos de las ventajas
de la flotación y la resistencia del agua proporciona a la recuperación funcional
activa del hombro.
Caso clínico: linfedema postmastectomía y drenaje linfático
manual

Mujer de 45 años que acude a consulta de fisioterapia por un linfedema en

miembro superior derecho, secundario a un cáncer de mama (carcinoma
lobulillar infiltrante).
Tras dar positiva la biopsia del ganglio centinela, fue intervenida de dicho cáncer
de mama hace 4 años, donde extirparon 15 ganglios del paquete ganglionar
axilar y posteriormente fue sometida a sesiones de quimioterapia y radioterapia
en zona clavicular y axilar.
Hace 1 año comienza a sentir “diferente” el brazo derecho, con sensaciones
descritas como pesadez e inflamación, sobre todo en antebrazo y mano, siendo
entonces diagnosticada de linfedema secundario y derivada a tratamiento de
fisioterapia.
Así, comenzó a realizar (en otro centro) una primera fase de ataque del
linfedema: En esta fase se realizan sesiones diarias de drenaje linfático manual,
terminando con un vendaje multicapa que la paciente tiene que llevar todo el día
hasta la siguiente sesión. El final de esta fase de ataque lo marca el volumen
de la linfedema y se dará por concluida una vez que la linfedema ha disminuido
al máximo y por tanto no se consiga variar más la circometría (medición del
perímetro del miembro). Una vez terminada esta fase de ataque, el vendaje
multicapa es sustituido por un manguito de contención, en este caso con
guante, y las sesiones de drenaje linfático manual se van poco a poco
distanciando. Esta nueva fase en el tratamiento de la linfedema se
denomina fase de mantenimiento y es en la que actualmente se encuentra la
paciente y en la cual acudió a nuestra consulta.
En una primera valoración se observa:
Paciente caracterizada por un patrón postural posterior, destacando la elevación
y enrollamiento transversal del hombro derecho. Se observa una cicatriz
postquirúrgica retraída a nivel axilar y otra cicatriz tipo queloide en cuadrante
superior-interno del pecho, donde se encontraba el carcinoma. El movimiento
glenohumeral derecho se encuentra limitado en los últimos grados de la flexión
anterior y abducción, con sensación de tirantez proveniente de la cicatriz axilar.
Al valorar la linfedema se observa un aumento del perímetro del miembro más
localizado en antebrazo y dorso de la mano, con zonas de fibrosis centradas en
la región epicondílea y cara dorsal del antebrazo, así como en dorso de la mano,
con el signo de la fóvea positivo.
Se realiza una circometría inicial que va a permitir una valoración de la
linfedema más objetiva, en la que se observa:
1,5 cm de diferencia entre la mano y muñeca derechas respecto a la izquierda.
A nivel del antebrazo obtenemos 4,2 cm de diferencia.
A nivel del codo 2,2 cm.
A nivel del brazo 0,8 cm de diferencia.
Así nos disponemos a tratar a la paciente empleando las maniobras de drenaje
linfático manual descritas por LEDUC, con el objetivo de cambiar la
consistencia del edema haciendo hincapié en aquellas zonas donde reside
mayor fibrosis, así como abrir nuevas vías de drenaje para compensar el déficit
existente.
Tras 15 sesiones de tratamiento (realizando sesiones en un primer momento
semanales y posteriormente quincenales), conseguimos una reducción en el
perímetro del miembro superior:
0,5 cm de diferencia entre la mano y muñeca derecha respecto a la izquierda.
A nivel del antebrazo 2,5 cm de diferencia.
A nivel del codo: 1,5 cm
A nivel del brazo no se observan diferencias significativas entre ambos miembros
superiores.
La consistencia del edema en el dorso de la mano ha disminuido bastante,
mientras que en la zona epitroclear persisten zonas de fibrosis.
Actualmente continuamos en fase de mantenimiento con dicha paciente,
realizando sesiones de mantenimiento cada tres semanas, debido al carácter
crónico de la linfedema.
Fisioterapia en agua. Exploración de un caso clínico de
disfunción propioceptiva elevada

Disfunción propioceptiva severa

En este blog realizaremos una evaluación exhaustiva con el objetivo de realizar
un tratamiento personalizado de fisioterapia en el agua de un caso clínico
de disfunción propioceptiva severa, como complemento a su tratamiento de
fisioterapia habitual.
Mujer de 52 años de edad que tras la intervención quirúrgica del peroné largo
del miembro inferior derecho (MID) refiere sensación de caída constante e
inseguridad, dolor en ambos pies. Nota mucha rigidez y tensión en las piernas y
pies al caminar.
Antecedentes 2015:
MID: Tenosinovitis del flexor del 1er dedo del pie derecho, edema óseo en
sesamoideo. Condromalacia rotuliana grado II.
MII: neuroma de Morton, tendinitis del flexor común de los dedos.
Valoración inicial
Exploración estática
• Se observa la postura en el plano frontal (eje anteroposterior) donde no
se aprecia nada relevante.
• Se observa en el plano sagital: posición de cabeza adelantada,
antepulsión y enrollamiento de hombros, ligera hiperextensión de rodillas.
Exploración dinámica
• Bipodal (sentadilla): acortamiento de cadena postero-lateral en ambos
miembros inferiores (MMII). Déficit de pronación. Debilidad de peroneos.
• Monopodal (sentadilla con un MI y luego otro MI): presenta debilidad en
ambos peroneos que modifica el eje del miembro inferior, a su vez
 presenta debilidad en glúteo medio de ambos lados produciendo una
inestabilidad de los MMII. Mejora con ayuda activa a nivel plantar y de
pelvis.
Inspección de la piel: Aspectos visiblemente normales. Cicatriz en tobillo dcho.
sin alteraciones.
Musculatura
• Debilidad de multífidos, pero es capaz de activarlos.
• Hipertonía en cadena posterolateral (isquiotibiales, gemelos, tensor de la
fascia lata (TFL), fascia plantar y extensor del dedo gordo) y puntos
dolorosos en su recorrido.
• Hipomovilidad intramuscular e intermuscular de los diferentes tabiques
entre vasto externo y TFL e isquiotibiales.
Balance muscular: Presenta buen BM, 5 en escala de Kendall, en grupos
musculares grandes de los MMII (isquiotibiales, cuádriceps, tríceps sural,
dorsiflexiones de tobillo. BM de 4 en escala de Kendall, en glúteo medio.
Presenta debilidad de multífidos, transverso del abdomen y oblicuos.
Evaluación del dolor Usamos la Escala Analógica Visual, refiriendo un dolor de
5 en bipedestación en reposo en las plantas de los pies, que aumenta al caminar
o con cualquier movimiento en bipedestación llegando a 8:
Plataforma de presiones biomecánica, test de estabilidad realizados por
podólogo indican una disfunción propioceptiva muy elevada.
Exploración neurológica: Negativa
Escala de Riesgo de Caídas Tinetti: Se realiza esta escala ya que la paciente
tiene miedo a caerse, ha sufrido varias caídas y golpes caminando. La
puntuación que obtenemos en esta escala es de un riesgo de caídas severo.
WOTA2: Esta escala evalúa el ajuste y la función de los nadadores en el agua.
Se basa en el concepto Halliwick y se realiza en nadadores que puedan entender
y ejecutar instrucciones. El resultado obtenido en esta evaluación es de 10/81
puntos en total, donde el miedo al agua nos ha impedido realizar una buena
valoración.
Diagnóstico funcional.
Inestabilidad de la marcha, con alteración del equilibrio estático y dinámico.
Las alteraciones con repercusión funcional son:
• Debilidad de la musculatura estabilizadora lumbopélvica (CORE)
• Acortamiento de la cadena posterolateral.
• Alteración del sistema propioceptivo de MMII (tobillo/pie, rodilla y cadera)

Tras una intervención quirúrgica siempre se produce una disfunción

propioceptiva más o menos elevada. En PremiumMadrid, nos llegan cada día
pacientes que además de realizar un tratamiento personalizado de fisioterapia
en cabina, complementamos el tratamiento con fisioterapia en
agua también personalizado, acompañado con otras
actividades como hidroterapia y terapia activa. En el próximo blog
hablaremos de los objetivos y tratamiento que nos planteamos tras dicha
evaluación.
CASO CLÍNICO. REEDUCACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA
POSTQUIRÚRGICA DE ROTURA LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR (PARTE 2)

Se continúa la explicación del caso clínico de un jugador de fútbol, mostrando

el proceso de rehabilitación de una rotura de ligamento cruzado
anterior con rotura menisco interno.
Para una mejor comprensión del proceso de rehabilitación del ligamento
cruzado anterior, mostramos un resumen de los plazos que el paciente ha
cumplido en su recuperación.
Fecha de la lesión: 13/10/2013
Tratamiento Pre-operatorio:21/10/2013 hasta 10/12/2013 (7 semanas)
Cirugía:11/12/2013
Etapa de Inmovilización: desde el 16/12/2013 hasta 20/1/2013 (6 semanas).
a) Hospitalaria: 5 días.
b) 5 semanas.
A partir de esta etapa, plasmamos el seguimiento realizado al jugador en
su recuperación funcional y readaptación a los gestos habituales
deportivos, desde el punto de vista del Readaptador físico – deportivo.
2. Etapa de Movilización:
a) Recuperación: 20/1/2014 hasta 17/3/2014: 7 semanas.
En esta etapa el jugador debe de tener total funcionalidad en el miembro afecto
e integrar esta funcionalidad en su vida cotidiana (marcha, estabilidad, subir y
bajar escaleras, desplazamientos etc.…).

Detalles a tener en cuenta en el comienzo de esta etapa:

• Al realizar la marcha sin bastones adicionales, existe una
compensación muscular creando tensión en el psoas – ilíaco, lo
que provoca un ligero flexo de cadera/rodilla.
 • Durante la marcha el jugador realiza una marcada flexión plantar,
provocando sobrecarga en la inserción proximal del gemelo.
En esta fase de recuperación, el jugador realiza sesiones de hidroterapia,
readaptación específica de la lesión y un entrenamiento preventivo-
complementario con el equipo.
Hidroterapia:
a) Desplazamientos básicos.
Al eliminar los bastones en esta etapa, aprovechamos la ingravidez que nos
ofrece el agua para realizar ejercicios de técnica de marcha con el agua por
debajo de las rodillas (25% inmersión), con ejercicios destinados a que el jugador
tenga consciencia de la realización correcta de la marcha con un mayor control
propioceptivo en la ejecución.
Cuando el jugador realiza una marcha funcional, con una inmersión del 50%
aproximadamente, el objetivo inicial son desplazamientos específicos del
jugador de fútbol tales como, cambios de dirección, giros, desplazamientos
laterales, pivote sobre un pie…etc. iniciando el aprendizaje y educación de los
apoyos del pie y rodilla en los gestos específicos del deporte.
En el Microciclo 7, el objetivo prioritario es el inicio de la técnica de carrera, con
frecuencia de carrera, amplitud…etc. para comenzar la carrera continua en agua
en el Microciclo 8 postcirugía.
b) Fuerza Muscular.
Hay una progresión en la fuerza muscular realizada en el miembro afecto,
aumentando la carga y realizando los ejercicios en cadena cinética cerrada con
un tipo de contracción concéntrica, y se comienza la realización de contracción
excéntrica en cadena cinética abierta.
c) Control propioceptivo.
La estabilidad y el equilibrio de la rodilla es un objetivo primordial en esta etapa
de recuperación, realizando ejercicios desde ejercicios monopodales hasta
ejercicios con inestabilidad en agua con diferentes tipos de apoyos.
d) Entrenamiento cardiovascular:
Es importante aumentar los niveles aeróbicos del jugador,
realizando entrenamiento cardiovascular en agua como tareas específicas de
propulsión de crol, nado modificado solo con MMSS, así como, nado con estilos
de crol y espalda utilizando método continua y método Interválicos.
Readaptación específica lesión:
• Inicio de tarea analítica de bicicleta estática en Microciclo 6,
progresando desde un volumen de 10´ hasta 20´antes de comenzar
la bicicleta elíptica.
• La bicicleta elíptica se inicia en el Microciclo 8 postcirugía, con un
volumen de 10´ hasta 30´.
• Se progresa con los ejercicios de inestabilidad dinámica y estática
con implicación propioceptiva, evitando materiales muy inestables
hasta el Microciclo 12.
• La fuerza muscular es importante en esta etapa, ya que sin un 80%
de déficit de fuerza entre el miembro afecto y miembro no lesionado
 no se puede comenzar la carrera continua. Se han utilizado
diferentes estrategias y progresiones:
a) Diferentes tipos de contracción. (Coordinación intramuscular)
b) Contracciones isométricas y estabilización de musculatura
Isquiotibial.
c) Principal atención a la activación muscular de glúteo medio.
d) Fuerza MMSS y MMII utilizando método de circuito.
e) Tareas lo más específicas hacia el gesto deportivo.
(Coordinación intermuscular)
f) Progresión en carga desde el Microciclo 10.
g) Utilización de diferentes tipos de metodologías TRX, Electro
estimulación, encadenamiento muscular, método de
contraste…etc., para una mayor estimulación neuromuscular de la
musculatura.
Se utiliza para la readaptación específica del miembro afecto la fuerza muscular
con el biofeedback, ya que permite el control de la actividad voluntaria muscular,
por lo que permite restaurar el control neuromuscular de la estructura lesionada.
Se realiza un test inicial de la activación del recto anterior del cuádriceps (VI):
10/2/2014.
• Miembro afecto: activación de 51 microvoltios.
• Miembro sano: activación de 190 microvoltios.
• Déficit contralateral: 26%
Tras el entrenamiento muscular se realiza un re-test de la activación del recto
anterior del cuádriceps (VI): 4/3/2014.
• Miembro afecto: activación de 147 microvoltios.
• Miembro sano: activación de 200 microvoltios.
• Déficit contralateral: 73%
Con un 73% de déficit contralateral en el Microciclo 9, nos aseguramos un inicio
de la carrera en el Microciclo 12, ya que se continuará con el entrenamiento de
refuerzo muscular en el micro ciclo 10-11 y 12.
Entrenamiento preventivo-complementario:
Este tipo de entrenamiento se realiza en el campo de fútbol, introduciendo
al jugador en el ambiente del equipo y su colectivo. Realizará tareas
preventivas individualizadas de las estructuras no afectadas por la lesión, fuerza
de miembros superiores, así como recuperaciones post-esfuerzos y Stretching
Global Activo (SGA).
b) Readaptación gestos funcionales deportivos:17/3/2014 hasta 21/4/2014
(5 semanas).
En esta etapa se inicia la carrera continúa dado que el proceso bilógico de
osificación de los túneles óseos es total, al igual que la vascularización del
neoligamento.
Además, existe un buen balance articular, extensión completa y un déficit de
fuerza contra lateral por encima del 80%.
Hidroterapia:
En la piscina el trabajo en esta etapa se centra en:
 • Coordinación intermuscular con encadenamientos de ejercicios de
fuerza, estabilidad y técnica de carrera.
• Entrenamiento cardiovascular con aumento de volumen de
carrera continua y natación.
• Comienzo de acciones específicas de fútbol sin aumento de
intensidad en cuanto a la velocidad se refiere, cambios de
dirección, golpeos, acciones defensivas y ofensivas, remate de
cabeza…etc.
• En los Microciclo 4 y 5, en la finalización de esta etapa (4-5 mes
postcirugía), se comienza el objetivo de Pliometría en hidroterapia,
reduciendo la inmersión entre un 25-50%.
Readaptación específica lesión al gesto deportivo:
Se comienza en el Microciclo 14 la carrera continua con una progresión
adecuada, y con la recuperación pos esfuerzo correcta para que se produzcan
las adaptaciones estructurales.
Se inicia el objetivo de estabilidad y control propioceptivo dinámico-estáticos en
bases inestables con estimulación externa de balón.
El objetivo de fuerza se centra en el aumento de carga, y encadenamientos de
gestos específicos del juego. Ejemplo: Sentadilla con 30kg + equilibrio estático
en bossu monopodal + tarea de frecuencia en escalera de coordinación.
En el Microciclo 18 postcirugía (4º mes y medio), se inicia la carrera
continua con cambios de dirección, así como, tareas técnicas básicas como
conducción de balón, golpeos con pierna no lesionada.
Entrenamiento preventivo-complementario:
Se continúa con las tareas preventivas individuales por parte del jugador,
además del entrenamiento de fuerza MMSS y de musculatura no afectada.
La recuperación de esfuerzos cobra mucha importancia en esta etapa con el fin
de evitar sobrecargas, edemas que se producen al aumentar los niveles de
actividad y de intensidad.
El jugador se introduce en la sesión en las tareas inespecíficas del juego, como
son tareas de coordinación, juego de manos, dinámicas grupales.
Caso clínico: Fascitis plantar en bailarina

Anamnesis
Paciente mujer de 16 años de edad que acude a consulta de estudio de la pisada
el 21 de septiembre de 2018 por fascitis plantar bilateral de 2 años de
evolución, con fases de mayor y menor dolor y con mayor afectación en pie
izquierdo. Refiere haber recibido tratamiento de fisioterapia en otro centro,
consistente en masoterapia de descarga en pie y parte posterior de la pierna y,
debido a la mala evolución, le recomendaron utilizar plantillas.
Practica danza (tanto clásica, como española) 6 días a la semana, unas 3 horas
diarias, notando que su dolor se acentúa sobre todo al ponerse de puntillas.
Exploración en descarga
La exploración en descarga es normal para la movilidad de rodilla, tobillo y
articulación subastragalina de ambos pies, pero presenta una limitación bilateral
de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica, compatible
con Hallux Limitus. La palpación del recorrido de la fascia
plantar es dolorosa no habiendo molestias en la inserción proximal en
calcáneo, pero también detectamos que hay afectación en la musculatura flexora
corta del primer dedo. Es destacable la presencia de un varo aumentado de
antepié, pero totalmente flexible.
Exploración en carga
Los test biomecánicos en carga (Jack Test, HRT, DHRT, máxima pronación)
son todos negativos para ambos pies. La alineación es en valgo para mediopié,
calcáneo y rodilla en ambos miembros inferiores. La compensación del varo de
antepié está provocando un Hallux Valgus incipiente.
Estudio de presiones
En estática confirmamos un déficit de apoyo en primer metatarsiano, más
acentuado en pie izquierdo, compatible con primer metatarsiano en flexión
dorsal.
Al pedir a la paciente ponerse de puntillas conseguimos el completo apoyo de
la primera cabeza, pero la tracción de la fascia plantar y de la musculatura
flexora le reproduce el dolor. Probando con una simulación de pieza metatarsal
de carga de fieltro, conseguimos reducir la tracción y el consiguiente dolor.
En cambio, en dinámica podemos observar la tendencia al valgo para lograr el
despegue por primer radio, sin que exista dolor durante la marcha, entendemos
que debido a que tanto su movilidad articular como la extensibilidad de sus
tejidos blandos son suficientes para compensar su déficit a nivel de primera
metatarsofalángica.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de la paciente es Hallux Limitus. En condiciones habituales nos
plantearíamos un tratamiento ortopodológico consistente en un soporte plantar
con alargo de primer radio que nos compensaría su insuficiencia a ese nivel.
Pero en este caso lo descartamos debido a que su problema biomecánico
surge durante la danza, especialmente en acciones de ponerse de puntillas, y
no durante la marcha, que es cuando más efectiva sería la ortesis plantar.
Como objetivos del tratamiento nos proponemos:
• Mejorar la capacidad de elongación y comportamiento en contracción
excéntrica de musculatura flexora del primer metatarsiano.
• Facilitar el desarrollo de su actividad (danza)
Para ello diseñamos un plan de ejercicios consistente en:
• Ejercicios de calentamiento para preparar la zona antes de bailar:
ejercicios de flexoextensión de tobillo y pie con poca carga y ejercicios de
musculatura intrínseca del pie (ejercicios con toallas, pelotas y gomas)
• Ejercicios excéntricos de flexores de dedos. Pautamos progresión y
cargas para una adecuada adaptación y explicamos bien la forma de
hacerlos.
Instruimos a la paciente en la realización de vendaje para cada vez que va a
bailar. El vendaje consistió en la colocación de una pieza de carga de fieltro
adhesivo bajo la primera cabeza metatarsal, reforzada con anclaje de tape
para que no se moviera durante la actividad.
Recomendamos también ejercicios antiinflamatorios después de la danza,
consistente en deslizar una botella de agua congelada bajo la planta del pie al
acabar la sesión.
Revisión
Realizamos una revisión el pasado 2-11-18, en la que la paciente refiere la
completa resolución del cuadro y su satisfacción con la mejora en el
desarrollo de la danza. Recomendamos la continuidad en el tratamiento
prescrito y la realización de futuras revisiones para controlar la evolución de su
patología y/o plantear la realización de soportes plantares si cambiara su
actividad u objetivos.

CASO CLINICO. FISIOTERAPIA EN LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE

TOBILLO (2ª parte)

A continuación describimos la continuación del caso de fisioterapia en

la inestabilidad crónica de tobillo, del que ya hablamos a principios de año.
Paciente de 52 años que es intervenida el pasado 29 de Enero por inestabilidad
crónica de tobillo izquierdo (ICT, mediante Técnica Bröstrom)
Recibe alta hospitalaria a las 24h, 30 de enero, cumpliendo protocolo de
actuación, con las recomendaciones oportunas derivadas del servicio de
enfermería, en la que se incluye la retirada de puntos de sutura llevada a cabo
el 14 de febrero.
Acude a nuestra consulta el 24 de febrero, una vez cumplida la fase de descarga
total del miembro afecto (3,5 semanas), con dos muletas, portando además
órtesis tipo Walker.
Se realiza valoración y exploración Manual de tobillo – pie.
 • Edema aparente en el miembro afecto con inflamación en región
retromaleolar de tobillo y de la cadena ganglionar (inguinal y poplítea).
Temperatura ligeramente elevada y sudoración.
• Buen estado de la cicatriz, mínimamente adherida.
• Presentando Balance Articular disminuido en flexo-extensión y
Balance Muscular 2+/5 con pérdida de la función activa y sensibilidad
distal en dedos de los pies.
• Movimientos de inversión – eversión estables, con corrección del
bostezo articular y sin chasquido audible.
• Con los datos de la valoración nos planteamos objetivos a corto
plazo (C/P).
• Evitar complicaciones postquirúrgicas.
• Reducción de síntomas.
• Mejorar estado de la cicatriz.
• Aumentar balance articular y muscular
• Mejorar el control propioceptivo y la sensibilidad distal.
Para ello durante la 4ª semana realizamos el siguiente tratamiento:
• Drenaje linfático manual
• Masaje de la cicatriz para liberar adherencias.
• Terapia manual con cinesiterapia pasiva: movilizaciones analíticas,
específicas y activo asistidas
• Terapia manual de tejido blando en musculatura tríceps sural y
tendón de Aquiles e inhibición musculatura interósea y lumbrical
• Magnetoterapia
• Ejercicios propioceptivos y estabilizadores de ambos tobillos en
cadena cinética abierta.
• Recomendación de ejercicios y fisioterapia activa en domicilio
5ª semana realizamos el siguiente tratamiento:
• Retirada de una muleta, con independencia en domicilio e higiene
personal.
• Insistimos la movilización específica de peroné.
• Iniciamos trabajo de cinesiterapia resistida, controlando el manejo
del dolor en la región lateral de tobillo.
• Acude a revisión por el cirujano, en la que controlan la cicatrización
final de la herida quirúrgica, por leve defecto en el cierre de la
misma.
6ª semana realizamos el siguiente tratamiento:
• Deambulación ligera con una muleta.
• Reeducación de la marcha evitando compensaciones durante la
fase de balanceo y propulsión.
• Vigilar estado de la cicatriz y disminuir edema retromaleolar.
• Prescripción y pauta de ejercicios recomendados en descarga y
transferencias de peso.
Actualmente nuestra paciente se encuentra caminando sin muletas, con vendaje
elástico (recomendado hasta los 3 meses post-Qx), refiriendo cada vez más
mayor funcionalidad en sus actividades de la vida diaria y laborales. Trabajo
diario de ejercicios propioceptivos y de entrenamiento neuromuscular.

Caso clínico: Síndrome de predislocación metatarsofalángica

Anamnesis:
• Mujer de 53 años de edad.
• Estado de salud actual: Bien en general.
• No antecedentes familiares de interés.
• No antecedentes quirúrgicos de interés.
• No alergias e intolerancias.
• Observaciones: Por motivos de trabajo usa calzado con tacón (4-5 cm) y
pasa largos periodos de tiempo de pie.
Motivo de consulta:
Dolor agudo bajo el segundo dedo del pie izquierdo de 3 semanas de
evolución. No refiere haber sufrido ningún traumatismo en la zona.
La paciente nos comenta que el dolor ha ido aumentando a lo largo de los
días, ya que empezó siendo una leve molestia bajo el segundo dedo que
desaparecía con el reposo.
El día que la paciente acude a la consulta nos comenta que suele notar “como
si llevase una piedra dentro del zapato” que molesta al andar, especialmente
en la fase de despegue de la marcha. Además, refiere que lo nota “caliente,
como si estuviese inflamado”.
Exploración:
• Leve inflamación
• Dolor a la palpación/compresión en la parte posterior del segundo
dedo, más concretamente bajo la articulación metatarsofalángica.
• Dolor a la manipulación vertical del 2º dedo, al “estirar el dedo” (Test
de Lachman).
• “Dedo flotante”: Leve pérdida de apoyo del segundo dedo. A diferencia
de los demás, el 2º dedo no contacta con el suelo cuando el paciente está
de pie.
• Primer metatarsiano con rango de movilidad aumentado, lo que
genera una sobre carga por transferencia de cargas al segundo
metatarsiano cuando la paciente camina.
Diagnóstico:
Síndrome de predislocación de la 2º articulación metatarsofalángica.

Consiste en
la rotura parcial o total de la placa plantar, lo cual provoca la inflamación de
la parte posterior de la articulación metatarsofalángica. Los principales
factores que aumentan la presión/tensión en la placa plantar, y que conllevan a
su ruptura son:
• Traumatismo
• Microtraumatismos de repetición, provocados por el uso de calzado
con tacón excesivo.
• Hipermovilidad del primer dedo, lo que genera una sobrecarga del
segundo.
• HAV (Juanete).
• Segundo dedo más largo que el primero.
Dicha patología es una de las más comunes a nivel de antepié, y afecta más
frecuentemente a la 2º y 3º articulación metatarsofalángica.
Es crucial realizar una completa exploración clínica y analizar los signos y
síntomas del paciente (inflamación, molestia al realizar la maniobra de Lachman,
dedo flotante…) para así realizar un correcto diagnóstico y descartar otras
patologías similares al Síndrome de predislocación (Neuroma de Morton,
fractura del metatarsiano, artritis…).
Para que nuestro diagnóstico sea más certero, podemos complementarlo con
pruebas de imagen como la ecografía, radiografía o resonancia
magnética, en las cuales podremos observar posibles alteraciones en la placa
plantar.
Tratamiento:
La elección del tratamiento irá en función del grado de afectación de la placa
plantar y de los síntomas del paciente. Para este caso, como la paciente se
encuentra en un estadio inicial (rotura parcial de la placa plantar), utilizaremos:
• Aplicación de frío bajo la 2º articulación metatarsofalángica como
medida analgésica y antiinflamatoria, y si fuese
necesario, antiinflamatorios orales.
• Vendaje funcional para corregir la posición e inmovilizar la articulación,
lo cual aliviará tensión a la placa plantar.
• Ortesis plantar (plantillas) con una descarga a nivel de la 2º y 3º
articulación metatarsofalángica, con el fin de reducir la presión que
recibe la placa plantar contra el suelo cuando la paciente camina.
Caso clínico. Fisioterapia en la espondiloartrosis lumbar

Varón de 38 años acude a consulta con dolor lumbar (en cinturón) desde hace
un año, tanto en reposo como en movimiento, y sin ningún traumatismo anterior.
Nos cuenta que tiene irradiación constante hacia ambos glúteos, sobre todo al
estar sentado. Es la primera vez que realiza fisioterapia.
Antecedentes: Tiene pequeñas protusiones laterales izquierdas a nivel L4-L5
y L5-S1 (contacta con la raíz de S1 izquierda) sin alteración neurológica.
Lumbalgias de repetición. Escoliosis idiopática desde pequeño (sin hacer
ningún tratamiento).
La resonancia magnética indica que hay una fractura de la pars interarticularis
de L4 izquierda, con separación de 3 mm entre los extremos óseos.
DIAGNÓSTICO: Espondiloartrosis lumbar de L4-L5
EXPLORACIÓN
Inspección visual:
• Presenta una posición de rectificación de la cabeza, una cifosis
poco marcada y una rectificación de la zona lumbar, con pelvis
ligeramente en retroversión.
• Hombro derecho más alto que el izquierdo (debido a
la escoliosis idiopática que tiene), y en antepulsión.
• Escápula derecha más alada.
• Disminución de la movilidad analítica dorsolumbar en los
movimientos del tronco.
• Sacro en flexión.
• Varo de rodillas (rodillas hacia afuera) y mínimo valgo en tobillos.
 • Cuando le pedimos que haga flexión de tronco (test de Adams),
vemos que lado derecho protruye mínimamente con respecto el
izquierdo.
• Pliegues lumbares asimétricos.
Palpación:
• A nivel dorsal de la columna, nos encontramos hipertonía de cuadrado
lumbar izquierdo con respecto el derecho, musculatura paravertebral
y punto gatillo en romboides derecho (escápula alada derecha).
• A nivel ventral valoramos hipertonía de
ambos psoas, diafragma (hemicúpula derecha +).
• Sacro bloqueado en flexión y ambas articulaciones sacroilíacas
bloqueadas (más la derecha).
• Punto doloroso en piramidal acompañado de hipertonía, que irradia
hacia glúteo.
• Acortamiento de cadena posterior en los miembros inferiores.
• La movilidad pasiva del eje vertebral esta disminuida, encontrando
zonas hipomóviles (vértebras que no se adaptan al movimiento) en
zona dorsal y otras que tienen un exceso de movilidad (hipermóviles).
Realizamos unos Test ortopédicos, para descartar otras patologías:
• Test Bragard negativo
• Test Lassegue negativo
• Signo de Bonnet positivo (más acortado el izquierdo)
• Vasalva negativo
• Prueba del pliegue cutáneo de Kibler (rigideces a nivel
dorsolumbar)
• Springing test negativo (No dolor a la compresión lumbar)
OBJETIVOS:
Con todos estos datos, nos planteamos los siguientes objetivos para el
tratamiento:
A corto plazo
Disminuir el dolor, disminuir la hipertonía de la musculatura lumbo-pélvica que
puede estar ocasionando dolor y una postura general incorrecta.
Técnicas empleadas:
• Masoterapia de la musculatura implicada, para eliminar
la hipertonía que existe y devolver la movilidad y
elasticidad al tejido.
• Movilizaciones anteroposteriores vertebrales para
ganar movimiento
 • Bombeo de sacro para darle movilidad
• Manipulaciones vertebrales dorsales, para reducir esa
hipomovilidad.
• Corrientes analgésicas tipo TENS y microondas, con el
fin de analgesia.
• Magnetoterapia por su efecto osteogénico (aumentar la
nutrición de los tejidos y favorecer la regeneración ósea),
aparte de ser analgésica y relajante.
A medio plazo
Eliminación del dolor lumbar, por lo tanto más flexibilidad en el raquis.
Disminución de la rigidez muscular para lograr que el eje esté libre y pueda
adquirir una postura más correcta.
A las técnicas anteriormente mencionadas, sumaremos:
Estiramientos para dar flexibilidad a la musculatura afecta.
• Reeducación Postural Global® ( RPG), puede ayudar a
evitar contracturas y retracciones en las extremidades debido
a una mala postura.
• Activación del músculo transverso abdominal.
• Se le enseña como sentarse, para una correcta higiene
postural.
• Bascula pélvica para mejorar la movilidad lumbopélvica.
• Estiramientos de la columna, con el ejercicio de gato-camello,
que también ayuda a dar movilidad.
A largo plazo
Estabilizar y tonificar la zona abdominal (transverso del abdomen), evitando así
próximas recidivas.
Mejora en la higiene postural
Incorporación a la actividad física.
• Le recomendamos que comience Pilates y toda aquella actividad que el
realizara antes de su patología.
EJERCICIO Y FISIOTERAPIA ACTIVA
Se le enseñan al paciente a realizar los siguientes ejercicios con el fin de mejorar
la sintomatología y estabilizar todo el raquis lumbar.
• Activación del transverso del abdomen para estabilizar la zona lumbar;
y báscula pélvica para mejorar la movilidad lumbopélvica.
• Tiempos respiratorios 1 y 2 de Reeducación Postural Global RPG®,
para disminuir la tensión en los tejidos y movilizar el diafragma.
EVOLUCIÓN
Actualmente el paciente se encuentra sin dolor con el tono muscular
normalizado. Ha comenzado a hacer actividad física sin dolor.
Se le da el alta.
Caso clínico: cervicalgia y prótesis discal cervical

Introducción
Paciente con 56 años que viene con un proceso de cervicalgia postoperatoria
de prótesis de disco C5-C6 debido a una hernia en dicha ubicación
con compromiso medular, la paciente refiere un cuadro muy amplio
de síntomas, algunos con relación a su cervicalgia y otros no. Como siempre
veremos a la paciente desde un punto de vista global, tratando al paciente y no
la enfermedad.
Motivo de consulta y síntomas:
Prótesis de disco C5-C6 (cx hace 7 años) porque tenía mucha sintomatología
general (cabeza, hombro…)
Molestias constantes en cuello (limitación de algunos movimientos), migrañas
desde pequeña (lado izquierdo, odio, ATM, nariz y ojo, aurea, rechazo olores,)
desaparecieron unos años y después de la cirugía volvieron. Han reducido
mucho y han vuelto desde hace 1 año y medio. Ha tenido acufenos que aparecen
y desaparecen.
Molestias en hombros (después de la cirugía, tuvo tendinitis de repetición, recibió
Ondas de choque y mejoró)
Nota los antebrazos cargados, y dolor en ambos codos.
Dolor en 4º dedo de la mano derecha por un impacto contra una puerta
Ahora camina y comienzan a dolerle las caderas, rodillas, ingles… Le dx
trocanteritis, pinzamiento cadera izquierda.
Dolor en pie (dolor en giros hacia adentro, apoyo en carga duelen maléolos,
cuando lleva un tiempo andando dolor en base del calcáneo y mucho dolor
cuando pisa al salir de la cama).
Ella refiere estar mal desde hace 17 años.
Antecedentes
Hace 14-15 años tuvo caída del culo (trocanteritis izquierda, luxación coccis)
Infiltración coxis y cadera, después mejoró
Fx colles izquierda por caída por escaleras (caída de culo e impacto en lado izq.)
Desarrollo un sudeck (parestesias, engrosamiento, menos fuerza, ligero déficit
de movilidad con respecto a la derecha) 1 año de proceso.
4º dedo de la mano derecha (impacto en compresión con una puerta)
Refiere «debilidad» de salud: catarros, problemas si se queda fría, bebidas
frías…
Hace un año se hace 3 torceduras del pie derecho seguidas (no tratado)
Muchos problemas cuando está en la cama (cama articulada)
Antinflamatorios constantes (ahora Adalgur)
EXPLORACIÓN INICIAL
La paciente presenta la curvatura lumbar rectificada, hipomovilidad
lumbopelvica, congestión en tejido fascial, tensión en musculatura pelvi
trocantérea y psoas izquierdo.
A la flexión cadera: izquierda le duele en la ingle y tiene limitada la rotación
externa e interna.
Recurvatum rodilla izquierda (engrosamiento pata ganso)
Hemicúpula izquierda diafragmática con menor movilidad, restricción de la
espiración.
Hombros enrollados hacia delante, con bastante tensión de cadena anterior.
Hipomovilidad de muñeca izquierda, y tensión generalizada en ambos miembros
superiores.
Pie derecho muy rígido:
• Calcáneo varo
• Astrágalo posterior e interno
• Rigidez del tarso
• Dolor el LLI y borde inferior del maléolo peroneo
• Dolor en inserción del tendón de Aquiles
• Tensión generalizada de cadena posterior.
Objetivos:
Corto plazo:
o Reducir el dolor.
o Mejorar movilidad articular.
o Normalizar tono muscular.
o Descongestionar la tensión diafragmática.
Medio plazo:
o Enseñar auto postura de RPG a la paciente para que trabaje
sobre todo las respiraciones diafragmáticas de manera activa, con
el consiguiente beneficio de estiramiento de cadenas musculares
a nivel de descongestión cervical.
o Intentar que la paciente pueda realizar un ejercicio de media
intensidad, sin sufrir consecuencias musculoesqueléticas, del tipo
dolor, congestión…
Tratamiento
1ª Sesión: 04/02/2014 Valoración inicial de la paciente.
2ª Sesión: 05/02/2014 La paciente viene a consulta con rigidez
cervical, mareos y la sensación de que va a aparecer la migraña. Tratamos
hipomovilidades lumbosacras, hipomovilidades a nivel de subastragalina y
complejo escafoides-cuboides del pie derecho. Tratamiento de armonización en
cadera izquierda. Finalmente tratamos hipomovilidades cervicales haciendo
hincapié en que C2-C1-C0 queden muy bien armonizadas sin ninguna tensión.
3ª Sesión: 07/02/2014 La paciente vuelve sin tensión cervical, aunque persisten
molestias en el pie y en la cadera. Tratamos pies, sacro, inhibimos piramidales
e inserción de pelvitrocantereos en trocánteres, ligamentos iliolumbares y lumbo-
sacros. Además armonizamos diafragma y realizamos la postura de rana al
suelo de RPG.
4ªSesión: 11/02/2014 En general en esta sesión la paciente refiere mejoría, está
muy contenta porque la migraña no ha vuelto desde que empezó el tratamiento.
Aunque los dolores de codos, pie, cadera y rigidez dorsal continúan. Tratamiento
del espacio C4-C5 cervical y sacro. Tratamiento de rodilla derecha, Cabeza del
peroné derecha, manipulación con alta velocidad de astrágalo y posterior
armonización. Tratamiento de ligamentos peroneo astragalino y peroneo
calcáneo. Tratamiento de trabéculas intraóseas del cuarto dedo de la mano
derecha con Método Poyet. Armonización de articulación coxofemoral izquierda
que seguía impactada. Tratamiento miofascial de psoas izquierdo y dorsal ancho
derecho. Su sensación al finalizar es que el pie no le duele, el dedo de la mano
le duele menos y nota menos rigidez dorsal. Persisten molestias en cadera.
5ª Sesión: 13/02/2014 Refiere mejoría general. El pie ha estado bien desde que
salió de consulta, pero se lo torció ayer en la calle, por lo que le vuelve a molestar.
La cadera está mejor, aunque persisten las mismas molestias, han bajado de
intensidad. El acufeno del lado derecho empieza a aparecer, pero muy débil. Las
migrañas siguen sin aparecer. Tratamos astrágalo y escafoides derecho con
manipulación de alta velocidad, desbloqueamos la pelvis con una manipulación
de alta velocidad global, así como las vértebras dorsales medias y diafragma.
Hacemos con la paciente Rana al suelo de RPG y postura en sedestación.
6ª Sesión: 17/02/2014 refiere molestias en el IV dedo de la mano derecha, pero
la mejoría es casi total. Molestias en la cadera izquierda tras caminar durante
mucho tiempo o al permanecer muchas horas en estático pintando sobre lienzo.
La mayor mejoría la refiere en la columna cervical, aunque nota un ligero mareo
al realizar una flexión cervical muy importante. El codo derecho ha mejorado tras
el tratamiento aquí, pero el derecho siente similares manifestaciones. Como
resumen, podríamos intuir que cada región que se le trata, mejora, pero aquellas
que no han tenido tratamiento no refiere mejoría. Hacemos Rana al suelo y de
pie en la pared 2 posturas de RPG.
7ª Sesión: 26/02/2014 Hasta el domingo la paciente ha estado muy mareada,
con mucho dolor muscular, con mala flexibilidad en manos, sobre todo. Ha
empezado a tomar magnesio y está bastante mejor. Sigue con mareo. En la
cama no se le duermen los dedos, es como si se le montara la fascia palmar,
masajeándose se le pasa. Tratamiento de subastragalina y complejos
escafoides-cuboides en ambos pies e hipomovilidades de cervicales altas.
8ª Sesión: 05/03/2014 Todas las sensaciones han cambiado, ha tenido los oídos
como taponados y sensación de mareo. Ha tenido migraña un día, teniendo que
calmar con medicación. Sensación de rigidez en el cuello y hombro derecho. El
dolor en los codos ha empeorado. Tratamiento de subastragalinas y complejos
cuboides-escafoides. Tratamiento de sacro con Poyet. Tratamiento de
hipomovilidades lumbares. Tratamiento de hipomovilidades cervicales, ambos
hombros y costillas bilateralmente. Al terminar la sesión la paciente refiere estar
sin taponamiento, sin mareo y sin dolor.
9ª Sesión: 12/03/2014 Mucho mejor que la semana anterior, se han mantenido
las mejoras de la sesión anterior. Se ha vuelto a torcer el pie izquierdo. Molestias
al girar el cuello al lado derecho. El brazo izquierdo le molesta especialmente. La
cadera le molesta, pero no ha ido a más. Los codos siguen con algún dolor. Mejor
la molestia de la espalda. Molestias en arco interno del pie
izquierdo. Tratamiento con Método Poyet de lesiones osteopáticas en zona
lumbo-sacra, cervical, pie y manos.
10ª Sesión: 17/03/2014 La paciente refiere estar con las mismas sensaciones
que la semana pasada, en general mejor, pero con molestias puntuales.
Tratamiento con Rana al suelo, rana al aire y de pie contra la pared, posturas
todas de RPG.
11ª Sesión: 28/03/2014 hoy la paciente refiere que el lado derecho del cuello le
duele hacia el hombro. Cuando se levanta nota que las cuñas del pie se colocan,
pero sin dolor en el primer momento de apoyo del pie. Nota mucha diferencia en
lumbares cuando está de pie, de hecho, no le duelen. El dolor en codos y mano
igual. La cadera le sigue doliendo durmiendo de ese lado, Pero en general está
mejor. Nota que camina más fluido. Tensión neural en nervio cubital de ambos
brazos. Tratamiento con neurodinamia de nervio cubital. Tratamiento de
articulaciones del pie con Método Poyet.
12ª Sesión: 02/04/2014 Con carácter general la paciente está mucho mejor,
aunque sigue teniendo molestias puntuales. Trabajamos Rana al suelo, sentado
para pelvitrocantéreos. Inhibición de musculatura suboccipital y
ECOM. Hacemos movilizaciones de manera global del eje neural (movilizando
cervicales con carga neural de ambos cubitales)
13ª Sesión: 07/04/2014 ha estado muy mal, con dolores de cabeza, mareos,
dolor en ambos brazos, y dolor en muñeca derecha, refiere que le recuerdan los
dolores a los de hace dos años. Además, tiene dolor en el pie derecho en zona
de cuboides y 5º meta. Refiere ligeras molestias en zona del tendón de Aquiles
izquierdo. Sacro en torsión, Lumbares todas rotadas a la derecha, cuboides muy
impactado a escafoides y 5º meta. Tratamiento de lesiones osteopáticas con
Poyet. Con el tratamiento del pie derecho desaparece la tensión en cervicales.
14ª Sesión: Está mejor. Sigue teniendo las molestias en el pie derecho. Tiene
como sensación de corriente alterna en ambos muslos. Ha estado con
contracturas en zona del trapecio derecho. Los codos siguen igual, solo en la
cama se le queda dormido el territorio de cubital en el antebrazo. Las lumbares
vuelven a molestarle.
Tratamiento de eje cráneo-sacro con Método Poyet, inhibición del músculo
piramidal, desbloqueo de la 2ª costilla derecha. Movilizaciones analíticas de
cuboides y 5º meta del pie derecho. Dejo descansar durante 15 días para ver
cómo evoluciona el tratamiento y como el sistema nervioso de la paciente se
adapta.
15ª Sesión: La paciente refiere estar muy bien, no le duele la cadera, ni el pie.
Persisten las parestesias en las manos y el dolor en los codos.
Tratamos eje cráneo-sacro, las hipomovilidades cervicales, ambos codos con
movilizaciones analíticas de cúbito, radio y húmero.
CASO CLÍNICO. ESPONDILOLISTESIS LUMBAR E
HIDROTERAPIA

En blogs anteriores se explicó en qué consiste la espondilolistesis lumbar y se

especificó cuál es el tratamiento propuesto desde el área de fisioterapia para
contribuir en la recuperación de aquellas personas que padecen esta patología.
En esta ocasión, se completa la información aportada presentándose un caso
clínico en el cual se hace referencia al trabajo realizado desde el área
de hidroterapia como parte importante en el tratamiento de
la espondilolistesis.
Mujer de 27 años diagnosticada a los 9 años de espondilolistesis L5-S1 grado
2 a 3 y una dismetría de 1,5 cm por acortamiento de miembro inferior izquierdo,
que se compensa con un alza de 1 cm. Totalmente asintomática hasta que hace
5 años sufre una lumbalgia que motiva un estudio radiológico. El episodio cede
completamente, aunque permanece un cuadro de ciática izquierda que
desaparece posteriormente tras reposo. Aporta los últimos informes (año 2012)
del neurocirujano tras la realización de una Resonancia Magnética (RM) y
una Tomografía Computarizada (TC) en los que se concluye la existencia de
una espondilolistesis L5-S1 grado 3 con disminución foraminal bilateral más
acusada en el lado izquierdo.
Ante la larga evolución desde el diagnóstico y la situación actual se le plantean
posibilidades de cirugía, pero la paciente opta por un tratamiento
conservador que incluye un control médico en cuanto a tratamiento sintomático,
revisiones periódicas de la evolución de la patología y ejercicios eventuales
de fisioterapia y rehabilitación. Comienza con sesiones muy esporádicas
de fisioterapia, precisando de un trabajo más activo.
Ha realizado deporte durante toda su vida (fútbol, bicicleta de montaña, etc.) y
quiere seguir realizando ejercicio físico adaptado a su patología. Le prohíben
los deportes de impacto y le recomiendan que comience a realizar actividades
en el agua. Dispone de piscina en su domicilio, por lo que se plantea comenzar
con la hidroterapia guiada durante unos meses, siempre en función de su
evolución, para realizar, posteriormente, actividad en el agua de manera
autónoma.
Desde el área de piscina e hidroterapia se lleva a cabo una valoración inicial:
• Dolor en zona lumbar y abdominal tras 10-20 minutos caminando en
seco.
• Sensación de hormigueo en pierna izquierda cuando se tumba boca
arriba.
• Sensación habitual de pinzamiento del nervio ciático.
• Molestias en la musculatura pelvitrocantérea que no le permiten
permanecer mucho tiempo sentada.
• Marcha con flexión de cadera y rodillas, así como con postura
cifótica (encorvada) de protección.
• Limitada coordinación intermuscular.
• Falta de fuerza y estabilidad en miembros inferiores.
• Nado de crol y espalda con pequeños fallos técnicos y
marcada inestabilidad lumbopélvica.
Teniendo en cuenta los aspectos anteriormente destacados, se recomienda
acudir a la piscina del centro dos días por semana (sesiones de 45 minutos de
duración) para comenzar un trabajo individualizado de natación terapéutica,
orientando un día hacía el perfeccionamiento del nado y planteándose los
siguientes objetivos, siempre primando la calidad de los ejercicios sobre la
cantidad:
• Evitar ejercicio físico violento y con impacto que pueda
desencadenar crisis agudas, así como movimientos repetitivos de
hiperextensión de la columna vertebral.
• Reducir el dolor y la incapacidad.
• Trabajar la percepción del esquema corporal, el control y
aprendizaje postural y la coordinación general.
• Reforzar la musculatura lumbo abdominal y estabilizadora.
• Incrementar la estabilidad de la columna y pelvis mediante material
inestable y de flotación, tanto en posiciones estáticas como dinámicas,
para reestablecer la funcionalidad de la zona afectada.
• Incidir en el estiramiento de psoas, isquiosurales, piramidales y
glúteos.
• Mejorar el control respiratorio.
• Trabajar el gesto técnico del nado (crol y espalda) incidiendo en
la estabilidad de la columna vertebral durante el mismo.
EVOLUCIÓN
Actualmente la evolución de la paciente es favorable. Presenta un mejor
control postural y una disminución del dolor en las actividades de su vida diaria
(AVD). No ha sufrido nuevamente cuadros de lumbalgia y pretende continuar con
las actividades en el agua.
Desde el área de piscina e hidroterapia seguimos trabajando con esta paciente
en busca de una mejora en su estado de salud y calidad de vida.

Caso clínico: abordaje integral de la fascitis plantar

Paciente mujer de 32 años que acude al centro diagnosticada de fascitis

plantar y espolón calcáneo bilateral, con mucho dolor y gran impotencia
funcional, incapacidad para realizar deambulación correcta (mucha cojera), de 2
años de evolución. Dolor en la escala numérica de 10 sobre 10.
• Dolor en ambos talones, principalmente a la carga (en bipedestación).
Nota dolor desde el talón hacia gemelos e isquion (cara posterior de la
pierna). Mayor sintomatología en MID (pierna derecha)
• Por las mañanas se levanta con los tobillos muy bloqueados y con mucho
dolor. 2 años de evolución.
• Elevada hinchazón de pies desde hace un mes.
 • Sensación de punzada en los talones cuando deambula descalza.
• El tratamiento conservador de fisioterapia en la región del tríceps sural y
fascia plantar no mejoraba su sintomatología (realizó varias sesiones de
fisioterapia previas)
• Le pusieron plantillas, con lo que notaba que su sintomatología
empeoraba.
• En el agua mejora su dolor, pero en medio seco sigue igual.
• No cefaleas, no dermatitis, no cistitis, no cándida.
• No toma medicación.
• Alimentación: Bebe leche por la noche con miel o chocolate, té con leche,
queso, no yogures. Carnes rojas. Trigo (mucho pan); café en la oficina;
azúcares (miel; no galletas, no cereales, no bollos, no suele sodas). Sí
verduras y pescado.
• Digestiones: Acude al baño 2/día, pero sí son heces blandas. Las
comidas le repiten, intenta evitar aceites/fritos/VB porque no las digiere.
Antecedentes
• No intervenciones quirúrgicas
• Ligera escoliosis
• Esguinces tobillos, codo derecho, esguince bilateral primer dedo
• Luxación rotula derecha
• Condromalacia rotuliana izqda.
• Fractura costal
• Luxación mandíbula esquiando 1 año antes de que comenzara el dolor de
MMII
Exploración física
• Movimientos dinámicos de tronco: Quiebre charnela d-l, zona dorsal
media plana.
• Test Gillet: No hipomovilidades en ilíacos ni sacro
• Downing test: Negativo
• Test de Klein: positivo
Pruebas diagnosticadas
• RMN rodilla izqda.: Condromalacia rotuliana grado II.
• Ecografía ambos pies: Fascitis plantar bilateral, más acusada en lado
derecho.
• Radiografías ambos pies: Espolón calcáneo bilateral, más acusado en pie
izdo.
Objetivos a corto plazo:
 • Disminución del dolor y de sintomatología general.
• Normalizar deambulación.
• Normalizar digestiones y su repercusión en el sistema
musculoesquelético.
• Recuperar la movilidad articular.
Objetivos a medio y largo plazo:
• No dolor a la deambulación
• Realizar actividad física para acondicionamiento físico general
• Práctica de ski
Tratamiento
Primera sesión:
1/8/17: Dolor en escala numérica: 10 de 10. Realizamos técnicas de osteopatía
estructural (trabajamos las disfunciones de las dorsales, lumbares, pies,
charnela dorsolumbar. diafragma++, musculatura cervical,), osteopatía
visceral (trabajamos oddi, D2, colon, hígado, hemodinamica global del
abdomen), presentando mucha tensión en abdomen y osteopatía
craneal (Descompresión SEB).
Se recomienda ejercicio de autotratamiento del diafragma para casa y retirada
de alimentos proinflamatorios.
Segunda sesión:
9/8/17: Dolor en escala numérica: 7 de 10. Se retira plantillas. Mejora sensación
global.
Aporta analíticas: Prot C reactiva negativa. Colesterol total 203 y hierro elevado.
Sigue la alimentación. Se encuentra mejor a nivel estomacal, menos hinchada.
No pesadez de piernas, pero el gemelo derecho con mucha tensión muscular.
No cefaleas. Va diariamente al baño diario.
Tto: Trabajamos hipomovilidad dorsal e iliaco post derecho. Psoas derecho.
Mejora estado DFG y visceral. Musculatura oclusora y articulación de la ATM.
Osteopatía craneal (membranas). Estiramiento de la cadena posterior con
bailarina.
Tercera sesión:
30/8/2017: Dolor en escala numérica: 6 de 10. Lleva cuñas y está muy cómoda;
cuando se pone chanclas planas si le duelen. Se le quedan fríos manos y pies.
Aún no puede hacer aún una vida normal. Continúa con alimentación.
Tto: Misma línea de tratamiento, mejora tensión en diafragma y abdominal;
complementamos con tto vascular.
Se aconseja que comience ejercicios de terapia acuática.
Cuarta sesión:
1/09/2017: Se realiza trabajo más específico muscular de la cadena posterior.
Programa de entreno:
Su objetivo es esquiar este año:
3 veces por semana ejercicio terapéutico en piscina + sesión individual. En
futuro pasar a readaptación funcional/entrenamiento.
Se pautan sesiones 1/mes salvo si se produce aumento de sintomatología, se
incluyen terapias como RPG (focalizando su patología desde la columna lumbar)
y continuamos con seguimiento de alimentación y tto osteopático.
Evolución
(5/03/2018): 12 sesiones de fisioterapia particular + ejercicios terapéuticos
en piscina.
Actualmente, Evolución favorable. Dolor en la escala numérica de 2 de
10 ocasionalmente en pie derecho, no dolor en pie izqdo. Puede realizar
esfuerzos como correr detrás de un bus y no tiene dolor. Realiza ejercicio de
bastante intensidad en piscina sin dolor.
Comenzará ejercicios de readaptación funcional en seco combinándolo
con ejercicios en piscina hasta que pueda realizar actividad intensa en seco
sin dolor + hábito deportivo, combinándolos con sesiones puntuales
de fisioterapia para mantenimiento del estado general.

CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME DE DOLOR

REGIONAL COMPEJO (Sudeck, Causalgia). Parte 2. Abordaje
desde el dolor crónico

INTRODUCCIÓN
En una entrada anterior hemos comentado en qué consiste el Síndrome de
Dolor Regional Complejo (en adelante SDRC), comúnmente conocido con
otros nombres
como Sudeck, Causalgia, Algodistrofia o Distrofia Simpático Refleja, entre
otros; además de explicar las opciones principales de tratamiento tanto en
medicina como en fisioterapia. En este caso presentamos el caso clínico de
una paciente que actualmente se encuentra en tratamiento en nuestro centro con
diagnóstico de Síndrome de Dolor Regional Complejo. Lo haremos desde dos
vías principales de trabajo.
En esta entrada, explicaremos el abordaje de este síndrome siguiendo las pautas
de trabajo en dolor neuropático y dolor crónico, entendido éste último como
una “enfermedad” en sí misma, y con importante influencia del cerebro y la
neurociencia. En otra entrada, hablaremos del tratamiento mediante técnicas
de sensibilización espinal segmentaria, drenaje linfático manual, técnicas
miofascialesy de normalización del ritmo cráneo – sacro, entendiendo nuestro
cuerpo desde una perspectiva global.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 28 años. Intervenida en Enero del 2013 de retensado y reparación del
ligamento peroneo astragalino anterior del tobillo izquierdo, y que tras 3 meses
de inmovilización es diagnosticada en Marzo del 2013 de SDRC.
Anamnesis:
La paciente acude con dificultad en el desplazamiento y dos muletas sin cargar
la extremidad afecta. Refiere un dolor constante de características ardiente, y
fuerte, a veces como latigazos más intensos en la zona de alrededor de la
cicatriz. Y de vez en cuando es también nocturno
Medimos la intensidad del dolor con una escala verbal: 8/10 su dolor más
intenso y de 7/10, cuando busca alivio con la pierna en declive.
Se le facilita para cumplimentar el Mc Guill Pain questionnaire:
• Calificativos del dolor, da más importancia a latigazo, pesado, y que
atormenta.
• Escala de intensidad del dolor la última semana la paciente señala 5,5
sobre 10.
• El dolor actual lo clasifica como intenso.
• Las áreas de dolor que la paciente representa todo miembro inferior
izquierdo excepto la planta del pie, dando más coloración al maléolo
externo, y parte anterior y posterior de miembro inferior derecho.
Se le entrega cuestionario TSK de Kinesiofobia (miedo al movimiento):
obteniendo un nivel de kinesiofobia alto: 39 de 44
Los tratamientos previos que ha realizado han sido: seguimiento por parte de la
unidad del dolor con la pauta de calcitonina y diversos analgésicos.
Rehabilitación durante 8 meses, basada en la recuperación del balance articular
y magnetoterapia, que la paciente abandonó por excesivo dolor y pocos
progresos. Se aplica en su domicilio electroterapia analgésica (TENS) y
potenciación (EMS) 20 min al día, resultándola a veces dolorosa su aplicación.
La última intervención, al igual fallida, fue bloqueo simpático con radiofrecuencia
en L3-L4 en diciembre 2013. Actualmente acude a un psicólogo especialista en
dolor.
Medicación actual: analgésicos opiáceos, Tramadol inhibidor de la recaptación
de serotonina y noradrenalina, antiinflamatorios, le incorporan hace una semana
Lyrica (pregabalina) para la sensibilización central y periférica.
Pruebas complementarias que presenta:
En la RMN, cambios postoperatorios pericicatriciales, y osteopenia por desuso.
Gammagrafía: hallazgos leves pudiendo estar relacionados con dolor regional
complejo. Con deposito patológico precoz del trazador de carácter leve en tobillo
izquierdo, que sugiere existencia de hiperemia, en la fase tardía también lo capta
rodilla, tarso y tobillo izquierdo.
Exploración física:
• Presenta coloración rojiza y leve edema en el dorso del pie, que se
intensifica tras estar en bipedestación. Temperatura ligeramente
elevada en la extremidad afecta. Cicatrices no adheridas pero muy
sensibles tanto en el maléolo externo como en hueco poplíteo.
• Movilidad articular completa excepto últimos grados de inversión, al
evaluar la movilidad intrínseca de las articulaciones del tarso y
retropié, refiere mucho dolor. Atrofia muscular, balance muscular de
dorsiflexiones y flexores plantares de 3/5 según la escala de Daniels.
• Acortamiento muscular de cadena posterior, predominantemente en
gemelos.
• Observación en carga: Caída del arco plantar pie derecho, (no
afecto) y rotación interna de ambas caderas, flexo y valgo de rodillas.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO: la paciente alterna las sesiones de técnicas
más globales, con las del tratamiento de su dolor crónico, repasando en todas
ellas ejercicios propioceptivos libres de dolor.
1ª SESIÓN Y 2ª SESIÓN: Valoración y tratamiento de técnicas globales.
(Parte 1 del caso).
3ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.
En posición de bipedestación (de pie), se observan ambas rodillas en rotación
interna. Dolor a la decoaptación tibiofemoral por la presión. El tratamiento se
centra en:
• Explicación de los mecanismos del dolor2 (click en el link para
ver el vídeo).
• Trabajo con reconocimiento de la sensibilidad táctil3en decúbito
supino (sin carga, tumbada boca arriba) a la sensibilidad táctil,
en ambas piernas, con ojos abiertos y cerrados.
• Integración de la posición de pie del cuerpo con ojos abiertos
frente a espejo, SIN DOLOR, incluso aunque sólo pueda
permanecer en dicha posición 10 segundos. Se quiere evitar en
todo momento posiciones de dolor no manejables por parte del
paciente.
• MOVIMIENTO IMAGINADO4 de sus actividades y del patrón
correcto en posición de sentado y de pie.
4ª SESIÓN Valoración y tratamiento de técnicas globales. (Parte 1 del caso).
5ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.
Sin cambios en el dolor, a veces nota dolor hacia la cadera derecha.
Como aspecto positivo, destacar una mejor discriminación sensorial en
ambas piernas, diferenciando sensaciones de uña, presión con el dedo.
Centramos la sesión en:
• Ejercicios de reconocimiento de la lateralidad del pie4, y se anima e
invita a realizarlo diariamente en su domicilio.
• Trabajo reconocimiento propioceptivo de la posición angular del
tobillo5no afecto y pido que reproduzca con el otro.
• Ejercicios propioceptivos en descarga del pie sobre el tórax del
terapeuta, huyendo o acercando la presión de partida de su pie en
puntos clave de apoyo (primer, quinto metatarsiano y talón).
• Trabajo de patrón de carga en sedestación sobre primer
metatarsiano, quinto metatarsiano y talón.
6ª SESIÓN (Fecha). Valoración y tratamiento de técnicas globales. (Parte 1
del caso).
7ª SESIÓN. Abordaje del dolor crónico.
Refiere encontrarse similar a sesiones anteriores. Se le ha ofrecido por parte de
la unidad del dolor implantación de neuroestimulador permanente de nueva
investigación y entrada en estudio clínico. Seguimos con el tratamiento realizado
en sesiones anteriores, basado en control propioceptivo de carga parcial tanto
tumbada como sentada y discriminación sensorial, a lo que añadimos:
Terapia de espejo o “Mirror Box Therapy”4:
Dicha técnica, integrada dentro de la Imaginería Motor Graduada, consiste en
que el pie con dolor se pone a un lado de un espejo, sin que la paciente lo vea.
El pie no afecto se pone frente a la parte del espejo, realizando distintos
ejercicios. Con esto conseguimos que el reflejo del pie que no presenta dolor en
el cristal simule ser el pie “doloroso”. Y como los ejercicios realizados con el pie
“bueno” no generan dolor, generamos, desde el propio cerebro, una buena
imagen tanto de movimiento como de sensibilidad de nuestro pie en el propio
cerebro. Por tanto, con el espejo, nos aprovecharnos de la plasticidad cerebral
y neuronas espejo, es decir, de la capacidad que tiene nuestra corteza cerebral
de reorganizar sus conexiones neuronales y activaciones para mejorar las tareas
que necesitemos realizar. Los ejercicios realizados, controlando al máximo el
dolor, son:
• Carga suave sobre puntos de apoyo de metas y calcáneo.
• Simulación de marcha (en posición de sentado).
• Ejercicios de movilidad basados en la conducción
(pronosupinación del pie).
• Ejercicios de movilidad basados en escritura de frases con
intencionalidad positiva y destinados hacia la recuperación.
• Discriminación sensorial de puntos con el espejo.
8ª SESIÓN. RECUPERACIÓN EN PISCINA Y MEDIO ACUÁTICO.
Dado el gran beneficio que se obtiene del trabajo en el medio acuático con el fin
de poder realizar ejercicios en marcha y apoyo sin que nuestro cuerpo “sujete”
las articulaciones, ya que es el agua quién lo realiza, se decide empezar las
sesiones de hidroterapia en combinación con fisioterapia. Los principales
objetivos son:
• Ejercicios suaves de movilidad de ambos miembros inferiores,
primero en descarga.
• Conciencia del esquema corporal
• Evitar posición de carga en valgo
• Reeducación de la marcha sin dolor y con correcto apoyo en
bipedestación y evitando el valgo de rodillas o rodillas “que miran
hacia adentro”
En el tratamiento en piscina, se presta especial énfasis a que las maniobras
no sean complicadas y no generen más dolor del que ya presenta la paciente de
base.
Aun así, se sigue en la línea de trabajo basado en la pedagogía del dolor,
controlando el miedo al movimiento, evitando por nuestra parte conductas
verbales que “refuercen el dolor” y animando a que los ejercicios no tienen
por qué doler.
EVOLUCIÓN
16 de abril de 2014
Seguimos en tratamiento con nuestra paciente, a la que agradecemos su
participación en el caso clínico.
Las dos últimas sesiones las ha realizado en piscina, debido a tener que acudir
a muchas citas médicas, la provocaba mucha fatiga y dolor, y prefería este medio
previo a su intervención quirúrgica, esta elección ha resultado ser positiva para
su evolución, ya que ante todo la hemos guiado hacia el pensamiento de que
ella es dueña de su dolor, y tiene que saber elegir qué es lo que mejor le viene
de los distintos tratamientos ofrecidos.
Actualmente presenta:
Al realizar de nuevo el McGill Pain Questionnaire:
• Calificativos de dolor: mejora la puntuación de pesado,
entumecimiento, y que atormenta. Dándole más importancia a el
calificativo de ardiente y sacudida.
• Intensidad del dolor de 7-10, aumenta 2 puntos.
• Dolor intenso en el momento
• Las zonas dolorosas que la paciente representa en el dibujo son las
mismas, en miembro inferior derecho aparecen nuevas, pero las
colorea con menos intensidad.
Nivel de kinesiofobia disminuido en 5 puntos (34 de 44). Reseñar el cambio
positivo en las respuestas:
• Si me dejara vencer por el dolor, el dolor aumentaría
• Tener dolor siempre quiere decir que en el cuerpo hay una lesión
 • Lo más seguro para evitar que aumente el dolor es tener cuidado y
no hacer movimientos innecesarios
• Nadie debería hacer actividades físicas cuando tiene dolor.
• Totalmente en desacuerdo en no es seguro para una persona con
mi enfermedad hacer actividades físicas. (En este caso, valoramos
muy positivamente que nuestra paciente crea que la actividad física
es vital para su recuperación)
16 de mayo de 2014
Tiene ya implantado el neuroestimulador, refiriendo disminución del dolor y
marcha sin muletas. A la espera de recibir el alta de cirugía para realizar el
tratamiento. Se le recomienda continuar con movimiento imaginado y ejercicios
de lateralidad.
El equipo de PremiumMadrid, sigue trabajando marcándose nuevos objetivos a
medio plazo, haciendo coincidir la aplicación de fisioterapia y piscina con la
nueva etapa en la que la paciente llevara el electroestimulador para la
modulación de su dolor.

Caso Clínico: Edema postraumático

CASO CLINICO EDEMA POST-QUIRÚRGICO
Mujer de 70 años que acude a rehabilitación tras sufrir una fractura luxación
de hombro izquierdo intervenida con osteosíntesis, que tuvo lugar 6
semanas antes. Como consecuencia de la fractura-luxación presenta afectación
neurológica del plexo braquial (con lesión del nervio axilar), existiendo
incapacidad para realizar la flexión anterior, rotación externa y abducción de
hombro izquierdo de forma activa (puede realizar los primeros grados con dolor),
así como limitación en la movilidad de los dedos y falta de fuerza en la mano
izquierda. La movilidad pasiva queda limitada a 90º de flexión anterior, 90º de
abducción e inicio de la rotación externa.
Presenta un importante dolor neuropático en todo el miembro superior izquierdo,
con mayor afectación en la mano, un edema muy marcado en todo el miembro
superior, destacando mano, dedos y hemitórax anterior-posterior, que le
proporciona sensación de pesadez en la mano.
Postura estática antiálgica, con tendencia a sujetarse el brazo afecto con el
miembro superior contralateral. Hombro en elevación y rotación interna respecto
al lado contralateral. Cicatriz de la cirugía en cara anterior del hombro, con
adherencias.
Nuestro tratamiento se complementa con el tratamiento médico pautado por la
unidad del dolor de Lyrica (75 mg), palexia (25 mg) y 2 infiltraciones de
corticoides (trigon) que se han realizado a lo largo del tratamiento hasta la
actualidad.
A continuación, se plantean objetivos a corto y medio plazo:
Los objetivos que nos marcamos a corto plazo son:
– Reducir el edema.
– Reducir el dolor.
– Mejorar la amplitud articular pasiva de la articulación glenohumeral.
– Mejorar la movilidad activa de hombro, codo y mano.
– Mejorar el patrón postural antiálgico.
– Eliminar adherencias cicatriciales.
– Evitar compensaciones.
A medio plazo:
– Recuperar la amplitud articular pasiva.
– Seguir mejorando la movilidad activa de hombro, codo y mano
(teniendo en cuenta la limitación que nos ofrece la lesión del nervio axilar).
– Mejorar la motricidad fina y gruesa de la mano izquierda.
– Mejorar la fuerza.
– Eliminar el edema al máximo y mantenerlo.
– Trabajar la desensibilización central del brazo.

Durante todo el proceso de tratamiento hemos ido trabajando

diferentes técnicas de fisioterapia para disminuir el grado
de sensibilización presente en el brazo izquierdo, mejorar la movilidad activa y
pasiva, recuperar la motricidad fina y gruesa de la mano izquierda, evitar la
aparición de compensaciones, disminuir la postura antiálgica y mejorar el estado
cicatricial, pero en este blog queremos hacer especial mención a la importancia
que ha tenido la aplicación de drenaje linfático manual en el tratamiento de
nuestra paciente.
La evolución de su fractura-luxación humeral se ha visto enlentecida y
dificultada por la lesión coexistente del plexo braquial. En una primera instancia,
nuestra paciente apenas podía mover los dedos de la mano izquierda, así como
el brazo, lo que supone que, al no estar activa la contracción muscular,
carezcamos de bomba muscular que nos ayude a mejorar el transporte linfático.
Por otro lado, creemos que la luxación articular pudo generar una lesión no
sólo del plexo braquial sino también de los ganglios axilares, lo que dificulta la
evacuación de la linfa.
Así, en una primera fase de tratamiento hicimos una fase de ataque del
edema, tratándolo a modo de linfedema (realizando maniobras de derivación al
miembro contralateral) con la única variedad de no poner un vendaje de
compresión, debido a la lesión nerviosa y la alodinia presente en todo el
miembro superior, lo que nos enlentece más la evolución. Empezamos
realizando 3 sesiones de drenaje linfático manual semanales además de sus
sesiones diarias de fisioterapia en nuestra área de rehabilitación. Cuando la
sensibilización del brazo comienza a mejorar, se le aconseja acudir a
nuestra piscina terapéutica a realizar ejercicios en el agua, ya que la presión
hidrostática de la misma ayudará a reducir el edema, además de ayudarnos con
la desensibilización central y la ganancia de fuerza y rango de movilidad activo y
pasivo. Aquí reducimos las sesiones de drenaje linfático manual a 2
semanales por el efecto positivo que vamos a obtener del agua en la reducción
del edema.
Una vez observamos que hemos reducido al máximo el edema y
la circometría permanece estable, pasamos a reducir el número de sesiones
dedrenaje linfático manual a una sesión semanal, sin olvidarnos que la
paciente sigue realizando su tratamiento diario de piscina, terapia manual y
terapia activa en nuestra área de rehabilitación enfocándose en la ganancia de
amplitud articular activa y pasiva, de fuerza, de una desensibilización central del
miembro superior izquierdo, así como de una mejoría de la motricidad
gruesa/fina de la mano izquierda.
La evolución del edema permanece en el tiempo, por lo que pasamos a
disminuir el número de sesiones de drenaje linfático manual, pasamos de
realizar 1 sesión semanal a 1 sesión quincenal de mantenimiento, hasta el
momento actual.
En la última valoración, se observa:
Movilidad pasiva: 110º Flexión anterior, 100º de abducción, 50º de rotación
externa y rotación interna casi completa.
Respecto a la movilidad activa 35º abducción, rotación interna casi completa,
rotación externa 40º, sigue realizando sólo el inicio de los movimientos en flexión
anterior (lesión nerviosa).
La circometría inicial respecto a la final ha disminuido en todos los niveles entre
1,5 y 2 cm (se aprecia la evolución en la fotografía).
Caso clínico: fisioterapia en la epicondilalgia lateral

Paciente: hombre de 44 años.

Ocupación: Informático.
Actividad física: ejercicio de mantenimiento en gimnasio.
Antecedentes: No
ANAMNESIS
Acude al servicio de rehabilitación de con diagnóstico de epicondilalgia
lateral del codo izquierdo, que se desencadena a raíz de un mal gesto cargando
peso en el gimnasio hace unos meses.
Durante el gesto lesional notó un dolor leve en la cara externa del codo. Al día
siguiente comenzó a notar un dolor más intenso que irradiaba hacia el antebrazo.
Desde entonces el dolor es intermitente. En ocasiones ha tenido dolor nocturno,
pero se relaciona principalmente con la carga de peso y el mantenimiento de una
posición.
Mediante ecografía se descartan lesiones estructurales.
EXPLORACIÓN
Visual: postura con cabeza ligeramente adelantada y hombros en antepulsión.
No presenta edema.
El balance articular (BA) de la articulación del codo es completo pero doloroso
en últimos grados de flexión y extensión. Movilización articular hacia el varo de
codo resulta dolorosa. Dolor a la extensión activa y a la supinación máxima.
La contracción contra resistencia de la musculatura extensora epicondílea
reproduce su dolor.
A la palpación presenta dolor en el tendón de inserción de la musculatura
epicondílea, así como en el vientre muscular de la musculatura extensora.
OBJETIVOS
• Recuperar el balance articular completo e indoloro.
• Normalizar el tono muscular.
 • Potenciar la musculatura extensora.
• Mejorar el control postural.
EVOLUCIÓN
El paciente realiza un total de 28 sesiones de tratamiento divididas entre
sesiones de terapia manual y de terapia activa.
• 1ª-4ª semana:
El tratamiento manual durante las primeras sesiones se centra en un trabajo de
liberación miofascial y de movilización articular. A nivel activo se pautan
ejercicios de movilidad activa de codo y muñeca, estiramientos de musculatura
epicondílea y epitroclear, y se comienza a potenciar la musculatura extensora
mediante contracciones isométricas.
Se recomienda al paciente realizar el trabajo activo de manera diaria a domicilio.
La evolución durante las cuatro primeras semanas es favorable pero lenta. Va
disminuyendo la intensidad del dolor y el rango articular es completo pero
continúa siendo doloroso en final de rango.
• 4ª-7ª semana:
Durante este periodo llegamos a un punto de estancamiento en la evolución ya
que persiste dolor en el lateral del codo cuando mantiene una posición del codo
en flexión. Se decide realizar una valoración más exhaustiva de las estructuras
neurales y se observa una reproducción de la sintomatología del paciente
durante la realización del test neurodinámico del nervio radial.
Se comienza a realizar un tratamiento enfocado en la liberación de los tejidos
que acompañan al nervio radial, así como técnicas de deslizamiento,
principalmente a su paso por el túnel radial. Se incluyen además
automovilizaciones del nervio radial en el trabajo activo.
La evolución durante estas semanas es muy favorable, llegando a desaparecer
completamente la sintomatología. Sin embargo, los síntomas reaparecen a los
pocos días.
• 7ª-9ª semana:
Con el fin de conseguir perpetuar la mejoría y teniendo en cuenta el patrón
postural del paciente y el tipo de actividad laboral, se realiza un protocolo de
trabajo activo centrado en la estabilización escapular y el trabajo postural,
consiguiendo la abolición completa de los síntomas y el mantenimiento de la
mejoría a tras dos semanas de trabajo del nuevo protocolo.
CONCLUSIONES
La evolución del paciente y los resultados finales obtenidos son satisfactorios.
Sin embargo, queda en duda si la evolución del paciente habría sido más rápida
de haber trabajado desde un inicio las estructuras neurales y el trabajo de control
postural y estabilización escapular.
Ante dolores de tipo musculoesquelético debemos valorar todas las posibles
estructuras implicadas en la patología, incluyendo las estructuras neurales
(Como ya comentamos en otra entrada de nuestro blog), y las articulaciones
próximas, así como la posible influencia de factores posturales ligados a las
actividades habituales del paciente.
Caso clínico: condromalacia rotuliana y estabilidad de la
cadera

Rehabilitación y readaptación deportiva.

Fisioterapia / rehabilitación Sanitas en Fuenlabrada / Madrid sur.
Paciente mujer de 37 años acude a rehabilitación diagnosticada
de condromalacia rotuliana con un cuadro de dolor en la cara anterior de
la rodilla derecha.
Síntomas:
• Dolor en la zona de la rótula que aparece al forzar la flexión de la rodilla
y al iniciar la marcha tras un periodo de reposo.
• Dolor en determinados gestos durante su práctica deportiva: durante la
carrera, al realizar la patada de braza en natación y en determinados
gestos durante la práctica de danza contemporánea.
• Además, presenta sensación de bloqueo en la rodilla y de chasquidos en
determinados movimientos de su vida cotidiana.
Antecedentes:
• Dolor en ambas caderas desde hace años. En 2016 se le realiza una
cirugía con sutura labral y limado femoral de la cadera izquierda, tras ser
diagnosticada de choque femoroacetabular y lesión en labrum.
• En septiembre de 2016 se le diagnostica displasia de cadera derecha y
rotura del labrum anterosuperior mediante, y condromalacia rotuliana de
grado II acompañada de edema óseo en el cóndilo femoral externo,
mediante resonancia magnética (RM).
Exploración física:
 • Postura estática con caderas en rotación interna y rodillas en valgo.
• No existe dismetría de caderas.
• No se observa derrame ni alteraciones tróficas en la rodilla. No presenta
dolor en cóndilos, ni en tibia. Dolor a la palpación en zona de la rótula.
• Balance articular completo y balance muscular de 5/5.
• Signo de Zholen +.
• Test de cajón anterior y posterior -.
• Disminución de la movilidad articular de la cadera en últimos grados de
rotación externa y abducción.
• Valgo dinámico de rodillas. Buena estabilidad de la rodilla en apoyo
monopodal.
• Déficit de estabilidad en caderas en apoyo monopodal.
• Hipertonía en cuádriceps, tensor de la fascia lata y glúteo medio.
Objetivos a corto plazo:
• Disminución del dolor.
• Normalizar el tono muscular del miembro afectado.
• Recuperar la movilidad articular.
Objetivos a medio y largo plazo:
• Mejorar la postura estática de ambos miembros inferiores.
• Recuperar la estabilidad de cadera y rodilla.
Tratamiento
Durante las dos primeras semanas el tratamiento estuvo dirigido a
la disminución del dolor y a la normalización del tono de la musculatura
hipertónica, mediante técnicas de inhibición muscular, tratamiento de puntos
gatillo y estiramientos tanto analíticos como globales. Además, se realizó un
trabajo de recuperación de la movilidad articular tanto de la rodilla como de la
cadera en todos sus ejes, centrándonos en mejorar la movilidad de la cadera en
rotación externa y abducción.
A partir de la tercera semana, mientras se seguía en la normalización del tono
muscular, se comenzó a incluir un protocolo de ejercicios dirigidos a la mejora
de la postura estática de los miembros inferiores y a la recuperación de la
estabilidad de la cadera y la rodilla. Este protocolo integró ejercicios de:
• Fortalecimiento del cuádriceps controlando la buena alineación de la
rodilla, para evitar la tendencia al valgo de la misma. Realizado de manera
tanto bipodal como monopodal.
• Fortalecimiento de abductores de cadera mediante ejercicios analíticos.
• Fortalecimiento de cadena posterior, combinado con estabilización de la
cadera.
• Reeducación postural global, haciendo hincapié en el trabajo de la cadena
muscular lateral y el trabajo hacia la rotación externa de cadera.
 • Propiocepción en apoyo monopodal.
Tras 7 semanas de trabajo activo progresivo, combinado con terapia manual,
la paciente es dada de alta presentando una disminución importante del dolor y
habiendo retomado su actividad deportiva. Aun así sigue presentando molestias
en la zona de la rótula en determinados gestos como ponerse en cuclillas, y una
ligera falta de estabilidad en la cadera, por lo que se recomienda continuar con
el protocolo de trabajo activo pautado durante la rehabilitación para perpetuar la
mejora obtenida y seguir disminuyendo las molestias todavía presentes.

Caso Clínico: ACROMIOPLASTIA II

Continúanos con el seguimiento de nuestro paciente tras acudir a su

traumatólogo, el cual refiere una evolución muy buena, está muy contento con
la rehabilitación y nos permite iniciar terapia activa y comenzar con el trabajo
de hidroterapia.
Volvemos a valorar a nuestro paciente para continuar con su seguimiento y
valoramos que presenta:
– Movilidad activa:
o Flexión casi completa con leves compensaciones escapulares,
evitando movimiento de la articulación glenohumeral a partir de 80º
 o ABD 120º compensaciones más evidentes
o Mano espalda: hasta L1 tope tirantez;
o Mano nuca: OK con leve molestia.
– Movilidad pasiva:
o Faltan últimos grados RE, más en 90º ABD con molestias en
parte posterior
o RI faltan últimos grados en 45º de ABD
Le planteamos los objetivos para comenzar a combinar el trabajo de
fisioterapia en seco junto a nuestros compañeros CAFID en nuestra piscina:
– Elevación del brazo en todos los planos evitando las compensaciones
– Fortalecimiento progresivo del manguito rotador y de la musculatura
escapular
– Conseguir movilidad completa
– Mejorar la estabilidad y propiocepción del complejo del hombro
Comienza a realizar un trabajo más importante en seco, para completar el rango
articular contra gravedad y el trabajo contra resistencia para ganar fuerza y
estabilidad en el complejo del hombro, teniendo muy en cuenta la postura global
y evitando las compensaciones aunque el movimiento no esa completo.
El tratamiento que continuamos realizando consiste:
– Movilizaciones en últimos grados de movimiento
– Reeducación del movimiento sin compensaciones
– Masaje y estiramientos de toda la musculatura implicada y en relación
con el miembro superior
– Trabajo de Reeducación Postural Global®
– Tabla ejercicios: retracción prona+ trabajo de músculo serrato en supino
+ RE excéntrico decúbito lateral+ trabajo de remo con theraband+ excéntrico
supra con control elevación en espejo

Cada día, vamos revisando todos estos ítems y todos los segmentos del cuerpo
en relación con el hombro y continuamos con el trabajo global. Los ejercicios van
siendo revisados y mantienen una progresión adecuada a la evolución del
complejo del hombro.
El paciente acude algunos días a tratamiento con sensación de rigidez en el
movimiento, dolor en la zona lumbar y/o cervical.
Observamos que el paciente ancla el movimiento bloqueando el diafragma para
terminar el movimientos a partir de los 140º, por lo que ponemos especial
hincapié en eliminar las restricciones a ese nivel y las tensiones que ello genera,
trabajando a través de las diferentes posturas de RPG®

En abril, tras un incidente, nuestro paciente vuelve a entrar en quirófano donde

le realizan una acromioplastia (pudiendo observar la cantidad de tejido fibroso
que el complejo del hombro había generado tras la 1ª cirugía) y vuelve de nuevo
a retomar el tratamiento a los 5 días.
Reevaluamos el hombro y observamos que mantiene una buena movilidad, dolor
en articulación acromioclavicular, presenta rigidez en tórax y cadera derecha,
zona lumbar, dorsal media, cervicales bajas y restricción del movimiento del
diafragma.
Continuamos con el tratamiento:
8ª Sesión 30/04/2015: el paciente refiere mejoría tras las últimas sesiones
globales que ha tenido, pero encuentro restricción de movilidad en tórax y últimos
grados de movimiento. Trabajamos últimos grados de elevación pasiva y
rotaciones completas en plano escapular

9ª Sesión 04/05/2015: El paciente acude con buenas sensaciones tras el finde,

ha estado trabajando ejercicios suaves sin problemas, sigue refiriendo ligera
sensación en hueso (en clavícula)
En esta sesión manipulamos ASI derecha, dorsales medias y charnela C7-D1,
liberamos la tensión de la zona lumbar, pies y esternón, costillas, pelvis derecha,
cadera, rodilla y hombro derecho.

10ª Sesión 06/05/2015: Continúa la mejora del paciente. En esta sesión

continuamos trabajando la movilidad analítica y global. Realizamos punción seca
en infraespinoso y redondo menor.

11ª Sesión 14/05/15: Sin dolor en reposo, solo dolor en elevación máxima (en
acromion) y RI últimos grados (presión en zona deltoidea), menos que la semana
pasada. El paciente refiere que se encuentra mejor de movilidad y sin apenas
dolor al movimiento

12ª Sesión 18/05/15: Ha seguido notando cambio tanto de movilidad como de

fuerza.
Ha comenzado a hacer ejercicios con mancuerna.
Nota ligera sensación de peso en zona clavícula, al llevar el brazo a la espalda
no nota presión en zona lateral humero y glenohumeral y refiere ligero dolor hacia
cara anterior de la articulación
El trabajo global que trabajamos le permite que la ejecución de los gestos sea
más dulce.
En esta sesión trabajamos el sacro y la cadera izquierda, paravertebrales
lumbares y charnela D12-L1, cuadrado lumbar izquierdo, diafragma y hemitórax
izquierdo.
Rana al suelo (observamos compensaciones en hombro derecho, cuadrado y
cráneo)
Al levantarse y hacer los movimientos han mejorado la tensión y el rango, pero
sigue notando una ligera tirantez en cara anterior del brazo (más libre la RI, ya
no nota la presión en ACC).

13ª Sesión 28/05/2015: Refiere mejoría tras la última sesión, aunque continua
con ligero dolor en zona acromial, lo cual relaciona con momentos de más estrés.
Ligera restricción del movimiento de la articulación glenohumeral en últimos
grados y en el movimiento de disociación húmero- escápula.
Realizamos más trabajo analítico de la cintura escapular y añadimos flexiones
en pared y tríceps a su rutina de ejercicios en seco.

El paciente evoluciona día a día, mejorando el rango articular, la fuerza y

estabilidad del complejo del hombro, el ritmo escapulohumeral, ha eliminado el
dolor en reposo y al movimiento que presentaba en la cara externa del brazo y
en la articulación acromio-clavicular.
Caso Clínico: Recuperación de antigua FRACTURA DE
TOBILLO en accidente

Recuperación de antigua FRACTURA DE TOBILLO

Paciente de 42 años que acude a consulta tras intervención quirúrgica por
fractura de tobillo derecho el pasado 19/05/2015 con retensado capsular por
inestabilidad de retropié y limpieza articular debido a artrosis degenerativa tibio
astragalina; asociada a accidente traumático hace 10 años.
VALORACIÓN INICIAL
Acude con gran dificultad al caminar y ayuda de dos muletas. Dolor e importante
inflamación bimaleolar y en la interlínea articular.
Dolor en carga parcial en el pie que se acentúa durante el movimiento de
flexión dorsal en carga.
Dolor localizado en la cara dorsal que parece corresponder con el tronco
nervioso del nervio peroneo profundo.
También aparece dolor que limita la función del tobillo durante la fase final de
despegue e inicial de apoyo durante la marcha.
Importante tumefacción y edema articular.
Limitación de la movilidad del tobillo en carga.
En descarga 90% de ROM, aunque doloroso en rangos finales.
Atrofia muscular de tríceps sural y musculatura de la región anterolateral de la
pierna.
Se aprecia la cicatriz de maléolo interno adherida y limitada en su
deslizamiento.
El traumatólogo se plantea la amputación del tobillo

OBJETIVOS
A corto plazo:
– Reducir la tumefacción y derrame.
– Disminuir el dolor en la movilidad pasiva
– Mejorar el rango de movimiento pasivo y activo
 – Aumentar la calidad del tejido cicatricial y despegar planos profundos
– Normalizar la respuesta sensitiva y propioceptiva
– Mejorar el trofismo muscular.
– Conseguir una deambulación óptima con muletas.
– Mejorar la movilidad activo –asistida.
– Terapia manual:
Disminuir el dolor durante la movilidad pasiva, mejorar el rango de
movimiento pasivo y activo, en descarga y en carga, mejorar la movilidad y
calidad del tejido cicatricial y despegar en planos profundos, mejorar la
respuesta sensitiva y propioceptiva del tobillo-pie.
• A medio plazo:
Mejorar el control motor y la activación de la musculatura estabilizadora del tobillo
Aumentar la propiocepción en descarga y carga parcial.
Reeducación de la marcha con apoyo autorizado.
Mejorar el movimiento activo del pie en descarga parcial y carga
Tonificación muscular.
A largo plazo:
Potenciación muscular.
Mejorar la propiocepción articular en carga.
Readaptación a la actividad deportiva.
TRATAMIENTO

En una primera fase ,2 semanas,

El trabajo se centra en la disminución del dolor, el edema y la inflamación y
aumentar la movilidad; se realizaron:
Movilizaciones articulares (cinesiterapia) de pie y tobillo, incidiendo en la
región del mediopie
Movilizaciones especificas tibio-peroneas
Trabajo activo – asistido de movilización de tobillo
Drenaje de la zona afectada
Masaje tonificante de la musculatura afecta.
Trabajo de propiocepción en descarga
Magnetoterapia
Corrientes analgésicas tipo TENS.
3ª semana de tratamiento
Reeducación del patrón de la marcha en paralelas Se realiza
Se inician ejercicios de propiocepción en carga parcial
Comienza el trabajo activo – resistido con cinta elástica de flexores
plantares y dorsales de tobillo.
Inicio de la 5ª semana
Retirada progresiva de los puntos de apoyo y se comienza a prescindir de una
de las muletas. Ejercicios de propiocepción en carga y de tonificación de
MM.II.

Actualmente nos encontramos en la 7ª semana de tratamiento con un mejor

estado muscular y articular, movilidad activa y balance muscular completos. Se
inicia la marcha sin apoyos. El dolor en estático ha desparecido solo aparece
levemente en la marcha sin apoyos. Persiste una leve inflamación a nivel del
maléolo externo.
Caso clínico. Tratamiento precoz de una linfedema
postmastectomía

A continuación, vamos a exponer el caso clínico de una paciente

con linfedema grado 1 que acude a tratamiento. Se trata de una mujer, de 38
años intervenida por un carcinoma lobulillar infiltrante de 3 cm por 3,5 en
cuadrante inferior interno de mama izquierda en el año 2012.
El linfedema es una de las secuelas más frecuentes tras el cáncer de mama.
Una de cada cinco mujeres acaba desarrollándolo, con una mayor frecuencia
dentro de los tres primeros años tras finalizar el tratamiento. A veces aparece
más precoz, otras tardíamente. En el caso de nuestra paciente, aparece dentro
de ese plazo, siendo un hallazgo durante el transcurso de un tratamiento de
rehabilitación.
La causa del linfedema tras un proceso de cáncer de mama puede ser
la extirpación de ganglios linfáticos cuando se extirpa el tumor o
el tratamiento de radioterapia, o también la combinación de ambas
situaciones. Se trata de una enfermedad crónica con diferentes grados de
afectación que conlleva una disminución en la funcionalidad y calidad de vida de
las personas afectadas.
Valoración
Nuestra paciente acudía a rehabilitación por disminución en la función
del hombro izquierdo por dolor y limitación de la movilidad. En el transcurso
de las sesiones se apreció un aumento de volumen en hemitórax izquierdo, de
consistencia blanda sin fóvea y se la derivó para realizar un tratamiento
específico para linfedema.
La aparición de la linfedema no suele ser un aumento de volumen brusco, los
primeros síntomas pueden ser la sensación de pesadez en el brazo o
endurecimiento de algunas zonas del mismo. Es bueno conocer esta primera
etapa para reconocerla y actuar pronto con un tratamiento precoz, y así evitar
el avance de la linfedema.
En la valoración que se hizo recogimos en la anamnesis datos relativos al
proceso oncológico de la paciente que nos pudieran aportar información
interesante.
• Proceso oncológico: cuadrantectomía inferior medial de la mama
izquierda con extracción de ganglio centinela, que dio positivo en el
análisis patológico, por lo que se procedió a la extracción de todo el
paquete ganglionar axilar. El avance en las técnicas quirúrgicas en cáncer
de mama, por ejemplo, la técnica del ganglio centinela, está
consiguiendo reducir la incidencia y probabilidad de la linfedema, ya que
reduce el número de ganglios extirpados, haciéndolo sólo cuando es
necesario. Nuestra paciente recibió tratamiento de radioterapia y
quimioterapia, así como una radioterapia intramamaria especial llamada
braquiterapia. La radioterapia aumenta el riesgo de linfedema pues
fibrosa los tejidos en los que se aplica, dañando los vasos linfáticos
y dificultando el movimiento de líquido en el tejido.
• En la inspección apreciamos aumento de la marca del sujetador de
mama izquierda en la parte superior, así como un aumento de volumen
en parilla costal izquierda que abarca la cara lateral y posterior de la
misma alcanzando el borde externo escapular. La coloración es
homogénea respecto al resto del cuerpo.
• Palpamos la zona afectada y nuestro tacto no deja fóvea. La paciente
refiere disestesias en la piel de la axila, borde externo de escápula y cara
posterior e interno del tercio proximal del brazo, describiéndolas
como acorchamiento, adormecimiento y sensación de “grima”. La
región pertenece al dermatoma que inerva el nervio intercostobraquial
interno proveniente de raíz T2 y al nervio braquial cutáneo interno (C8 y
T1). Estas sensaciones están presentes desde la cirugía, llegando a
causar incluso molestia con el roce de la ropa (alodinia). Las cicatrices
son móviles y normotróficas, presentando también hiperalgesia al roce.
• Para valorar el alcance de la linfedema realizamos medición del perímetro
de ambos miembros superiores en varios puntos de brazo, antebrazo y
mano. Esta valoración, llamada circometría, revela un tamaño similar en
ambos miembros superiores. Consideraríamos entonces que nos
encontramos en una linfedema 1 en mama y tórax y una linfedema grado
0 en miembro superior.
Atendiendo a la parte más física del edema, hablaríamos de linfedema si
apreciamos un aumento de volumen de 2 cm o más en el perímetro de parte
o todo el miembro. Pero si atendemos al modelo biopsicosocial de la salud,
también habría que valorar otros aspectos más subjetivos como alteración de
la sensibilidad, sensación de pesadez, diferente coloración, impacto en la
vida social… Antes de la aparición de un aumento notable del tamaño del brazo,
la persona puede notar ya este tipo síntomas como pesadez que pueden ser una
señal de alarma en un paciente bien informado. Es fundamental que un paciente
tras una cirugía o tratamiento por cáncer de mama sea informado de los
cuidados que debe llevar para evitar la aparición de la linfedema y a reconocer
cuándo aparece.
En relación a este apartado, se valora también el balance articular en el hombro
de nuestra paciente, encontrando una limitación a la flexión activa de 110º y 100º
en el movimiento de abducción. Las rotaciones también se encuentran limitadas.
Tratamiento

El tratamiento de la linfedema incluye varios aspectos dirigidos a

la reabsorción del aumento de líquido intersticial, la generación de nuevas vías
linfáticas que puedan compensar el déficit existente y la enseñanza de un
programa de cuidados que eviten la evolución de la linfedema.
• La parte principal del tratamiento es la realización del drenaje linfático
manual (en adelante DLM) donde el fisioterapeuta realiza maniobras
dirigidas a la reabsorción local del edema y maniobras de derivación que
activan regiones ganglionares que ayuden a la parte mermada
del sistema linfático, como es la vía contralateral en miembro superior
(transaxilar, transupraclavicular y supraclavicular, anterior y posterior) y la
via inguinoaxilar del miembro inferior homolateral.
• En el caso de nuestra paciente no aplicamos medidas de contención tras
el DLM pues no hay aumento de volumen como tal. Se le aplica los viernes
una tira de kinesiotape en la zona costal para que actúe durante los dos
días del fin de semana en los que no recibe tratamiento.
• Para influir en las sensaciones disestésicas de la paciente, en las
maniobras de DLM utilizamos diversas posturas que modifican la
tensión neural en neuroeje para dar un estímulo progresivo al nervio que
ayude a recuperar la sensibilidad. Utilizamos la parte del DLM en el que
la paciente está tumbada de lado, variando la posición de la columna
desde flexoextensión neutra lumbar, dorsal, cervical y craneocervical
(máxima relajación de neuroeje), aumentando la tensión en las siguientes
sesiones hasta llegar a flexión de la columna. Las maniobras de DLM
sobre las zonas disitésicas actuarían como un estímulo agradable y
repetido que podría llegar a modificar la información errónea que manda
el nervio. También realizamos una maniobra de movilización específica
del nervio intercostobraquial interno (neurodinamia) palpando la piel
 inervada por el mismo mientras realizamos abducción del hombro y
lateroflexión homolateral cervical. Esta maniobra ayudaría al
deslizamiento del nervio sin tensión sobre el mismo.
• Se le informa de consejos a realizar o actividades a evitar con ese
miembro para evitar aparición de linfedema. También se realiza la
enseñanza de un protocolo de ejercicios que incluye respiración,
círculos de hombros, serrato anterior y movilidad de hombro. Nos
centramos en la región torácica y de hombro que es la más afectada.
En la valoración final, se aprecia una disminución de la marca en mama,
indicativo de la mejoría del edema. No se ha llegado a producir modificación de
las disistesias.
Ya que la linfedema es una patología crónica, nuestra paciente es emplazada a
realizar con continuidad el programa de ejercicios y los cuidados preventivos, así
como a realizar periódicamente un tratamiento de drenaje linfático manual.

CASO CLÍNICO. REEDUCACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA

POSTQUIRÚRGICA DE ROTURA LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

El caso clínico que exponemos a continuación, es un jugador de fútbol

recuperándose de una rotura de ligamento cruzado anterior con rotura de
menisco interno. Se produjo la lesión en un mecanismo no traumático el día
13/10/2013 durante una acción de juego en la que fue a presionar un balón y
provocó en el apoyo de la pierna no dominante derecha, una hiperextensión
forzada de rodilla en el momento de frenado.
Es un futbolista de 23 años y con la pierna dominante izquierda, desarrollando
su carrera futbolística en equipos como el C.D.Leganes, Atl.Pinto y C.D.Mostoles
club al que pertenece en la actualidad.
La cirugía se realiza el día 11/12/2013, mediante Ligamento plastia con técnica
T4 y realizando una sutura del cuerpo posterior del menisco interno en el Hospital
Sur de Alcorcón.
Antecedentes de la Historia Clínica:
• Esguinces recidivantes de LLE tobillo derecho.
• Fractura del 2º metacarpiano de la mano izquierda.
Temporización 1ª Etapa de Recuperación:
Fecha de la lesión:13/10/2013
Tratamiento pre-operatorio: 21/10/2013 hasta 10/12/2013 (7 semanas)
Cirugía:11/12/2013
Etapa de inmovilización: desde el 16/12/2013 hasta 20/172013 (6 semanas).
• Hospitalaria: 5 días.
• 5 semanas.
Tratamiento Pre- quirúrgico
Durante el tiempo transcurrido desde la lesión deportiva hasta la cirugía, el
futbolista realiza un tratamiento pre-operatorio comenzado este tratamiento 7
días después de la lesión el 21/10/2013. Durante 8 semanas se realizó un
tratamiento con los siguientes objetivos:
• Potenciar cuádriceps (+++vasto interno) – isquiotibiales. Equilibrio
muscular antagonista-agonista.
• Mantener nivel cardiovascular + bicicleta + carrera y natación en
piscina.
• Mantener estructura muscular generalizada MMSS + MMII.
• Estimular el sistema propioceptivo neuromuscular.
• Eliminar acortamientos en cadenas musculares.
REEDUCACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA:
1. Etapa de Inmovilización:
Hospitalaria11/12/2013 hasta 15/12/2013: 5 días con tratamiento de crioterapia
y recuperación postoperatorio. Los primeros días se respeta el reposo tras la
cirugía y los cuidados médicos para evitar posibles infecciones tras la operación.
Domiciliaria 16/12/2013 hasta 20/1/2014: Esta etapa dura 5
semanas comenzando la rehabilitación el día 26/12/2013 con 2 bastones como
apoyo a la deambulación.
El paciente, hasta que el Dr. da el visto bueno al comienzo del tratamiento, tiene
unas pautas desde el 2º día después de la cirugía:
• Movilidad articular en flexión-extensión sin llegar al dolor.
• Movilidad de dedos del pie y tobillo Derecho para aumento de drenaje
y circulación sanguínea.
• Isometría 5-10” sin dolor varias veces al día.
 • Crioterapia.
A partir del 10º día post-cirugía se cambia el vendaje, colocando una órtesis
limitante en la articulación a90º, y tras 15 días operados se inicia la de
rehabilitación de ligamento cruzado anterior.
Aspectos a tener en cuenta previo al inicio de la Rehabilitación:
• El jugador refería gran edema en el pie de la pierna operada, y tras
realizar movilidad dedos y de tobillo fue reabsorbiendo.
• Previo a la rehabilitación aparece hipertonía en el recto anterior y
semimembranoso en respuesta a la falta de carga, miedo en el apoyo
y retracción muscular.
Rehabilitación:
Se realizan sesiones de deportiva e hidroterapia con los preparadores físicos
– readaptadores.
Durante las 4 semanas que se realiza tratamiento en esta etapa, comienza con
gran retracción en la cadena muscular posterior y en recto anterior. El tratamiento
en estas tres semanas se centra en:
• Movilizaciones articulares de tobillo, rodilla y cadera.
• Movilización de rótula en deslizamientos laterales y cráneo-caudales.
• Mejora del balance articular en extensión de rodilla lo antes posible
en grados de dolor soportables, para evitar compensaciones y
dismetrías en la marcha.
• Tratamiento de cicatrices y liberaciones de adherencias.
• Deslizamientos de la cabeza de peroné.
• Readaptación a marcha normalizada con cargas progresivas.
• Inhibición muscular de semimembranoso, semitendinoso y
bíceps femoral.
• Técnica miofascial.
• Masoterapia de cuádriceps, isquiosurales, psoas ilíaco, adductores,
tríceps sural y poplíteo.
• Electroestimulación de vasto interno cuadricipital y magnetoterapia.
Se realizan medidas articulares y perimétricas de volumen muscular en esta
etapa:
• Semana 1-2 de tratamiento: Flexo de 20º reduciéndose a 12º tras
tratamiento.
• Semana 3 de tratamiento: Flexo de 12º y tras tratamiento 7º.
• Semana 4 de tratamiento: Inicio de semana flexo 10º con extensión
completa al final de tratamiento, y al finalizar la semana extensión
completa.
Los perímetros musculares el 2 enero 2014:
 • Cuádriceps Derecho: VI 40 cm; RA 52 cm
• Cuádriceps Izquierdo: VI 42 cm; RA 53 cm.
• Perímetro máximo del Gemelo Derecho: 35 cm
• Perímetro máximo del Gemelo Izquierdo: 36 cm
En el microciclo 4, tras 32 días post-cirugía se elimina de la marcha el apoyo
adicional de un bastón.
Hidroterapia:Piscina terapéutica
a) Durante las 2 primeras semanas de Rehabilitación nos centramos en la
reeducación de la marcha con una descarga progresiva hacia la carga, Ganancia
de BA y BM.
• Comenzamos con una inmersión del 75% del peso corporal (agua por
el pecho aproximadamente), y un churro entre las piernas, hasta un
25% del peso corporal (agua por debajo de la rodilla).
• Implicamos al sistema propioceptivo.
• Movilidad articular pasiva y activa.
• Inicio de estimulación contráctil muscular con isometría centrándonos
en VI cuádriceps e isquiotibial. (Isometría CCA y descarga corporal).
• Tratamiento de crioterapia y contrastes de temperatura.
Una vez transcurridos los 21 días tras la operación, momento en el cual existe
una maduración del colágeno y osificación de los túneles óseos realizados en la
cirugía, se añaden objetivos al tratamiento de hidroterapia y se inicia el
entrenamiento complementario y adaptado.
b) A partir de la 3ª semana hasta la 5ª semana:
Se continúan los objetivos:
• Readaptación de la marcha con un énfasis propioceptivo, además de
poner atención en la confianza y técnica correcta del jugador en la
carga del peso corporal, añadiendo un aumento de la inestabilidad con
corrientes subacuáticas.
• La ganancia de balance articular de pelvis, tobillo y énfasis hasta la
extensión completa de la rodilla, añadiendo ejercicios excéntricos de
cadena anterior y posterior, además de tareas de Stretching Global
Activo.
• Se añaden tareas de fuerza miembros inferiores en gemelos,
aductores, abductores, isquiosurales, además de cuádriceps en CCA
y CCC con poco ángulo de flexión.
• Entrenamiento cardiovascular en piscina con bicicleta adaptada
para una adaptación progresiva a la Bicicleta estática.
• Equilibrio lumbopélvico y ejercicios Core training.
Entrenamiento Complementario – Preventivo:
El paciente comienza un entrenamiento complementario y adaptado junto al
resto de sus compañeros en la semana 4 tras la cirugía transcurridos los 21 días
importantes de la recuperación biológica del colágeno y túneles óseos.
Este aspecto es importante ya que el jugador comienza la rutina de
entrenamientos y a sentirse uno más del equipo.
Los contenidos de entrenamiento en esta primera etapa de recuperación:
• Adaptar tareas analíticas de diversos objetivos de entrenamiento.
• Tareas orientadas a la readaptación de la marcha sin apoyo adicional
de bastón, de tal manera, que junto con el preparador físico se realiza
la técnica correcta de marcha con diferentes ejercicios, aunque
posteriormente en vida cotidiana lo utilice.
• Evitación de pérdida de condición física mediante fuerza resistencia
de miembros superiores e inferiores, sin comprometer la evolución de
la cirugía.
• Fuerza en descarga CCC y CCA con contracción isométrica o
isotónica de cuádriceps (vasto interno +++), gemelo, isquiosurales,
aductores, abductores de musculatura en miembro afectado.
• Estabilización lumbopélvica y Core training.
• Estiramiento de cadenas musculares posterior, anterior y antero-
interna.
Tras 5 semanas y 3 días, con la extensión articular completa, y las adaptaciones
estructurales a la rehabilitación tanto física como acuática asimiladas, se elimina
el 2º bastón, realizando marcha sin ayuda adicional, así como se pasa a la
siguiente etapa de la recuperación, la FASE DE MOVILIZACIÓN funcional.
Caso clínico. Rehabilitación y readaptación deportiva en
ligamento cruzado anterior

A continuación, se detalla el proceso de rehabilitación de ligamento cruzado

anterior de un futbolista profesional de 28 años. Futbolista con una dilatada
experiencia en equipos como F.C. Barcelona, R.C. Celta de Vigo, S.D.
Compostela y con contrato en vigor en el equipo Lombard-Papa C.F de la
primera división Húngara.
Motivo de Consulta:
El jugador sufre una lesión de rodilla con un diagnóstico de rotura ligamento
cruzado anterior y rotura de menisco externo el día 10/7/2013 con mecanismo
no traumático, durante una acción deportiva realizando un cambio de dirección.
La cirugía se realiza el 22/7/2013, mediante plastia de ligamento cruzado
anterior y reparación del cuerno posterior del menisco externo. Decide
trasladarse a España con el beneplácito del Club, para iniciar su proceso de
Recuperación.
Antecedentes:
Cirugía de osteopatía dinámica de pubis hace 10 años.
Pie cavo
REEDUCACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA:
1. Inmovilización: Día 1-21 tras la cirugía.
Hospitalaria: 7 días con tratamiento de crioterapia y recuperación
postoperatorio. Se respeta el reposo activo con cuidados médicos para evitar
posibles infecciones tras la operación.
Domiciliaria: A partir del 7º día se inicia el anterior teniendo un control dietético,
deambula con dos bastones en progresión hasta la retirada de un bastón.
A partir del día 14 tras la cirugía, el jugador comienza
el entrenamiento deportivo junto al Preparador Físico
– Readaptador realizando:
• Hidroterapia:Piscina terapéutica
 • Tareas orientadas a la reeducación a la marcha con implicación
del sistema propioceptivo.
• Movilidad articular pasiva y activa.
• Fuerza-Resistencia en miembros superiores e inferiores, inicio de fuerza
muscular en miembro afectado (isometría + descarga).
Entrenamiento Complementario – Preventivo:
• Tareas de fuerza isométrica en descarga para que se recupere la
pérdida de fuerza muscular tras la cirugía.
• Evitación de pérdida de condición física mediante fuerza resistencia de
miembros superiores e inferiores, sin comprometer la evolución de la
cirugía.
• Tareas propioceptivas en estructuras no lesionadas, y en descarga de
la zona rodilla operada.
• Estabilización lumbopélvica y prevención a sus antecedentes
de osteopatía dinámica de pubis.
2. Movilización: Día 22 – semana 24 tras cirugía.
2a Recuperación Funcional: Día 22- 56 (semana 12).
En esta etapa, el jugador realiza sin ningún problema, gestos cotidianos, y
progresivamente acciones básicas que se solicitan en el fútbol. Al comienzo de
esta fase ya no necesita apoyo complementario de bastón.
Hidroterapia: Piscina Terapéutica
• Readaptación a la marcha, con implicación
del sistema propioceptivo y de material auxiliar.
• Desplazamientos de marcha con gestos deportivos
(equilibrio y golpeos suaves, cambios de dirección en marcha con
apoyo evitando valgo…etc.).
• Prevención específica de lesiones en fútbol.
• Evitación y mejora de la condición física con tareas de fuerza
comenzando en descarga con 75% inmersión y progresivamente en carga
con 25% inmersión de miembros superiores e
inferiores, entrenamiento cardiovascular con bicicleta acuática y nad
o modificado (en los inicios aislando miembro afectado).
• Flexibilidad de cadenas musculares (SGA).
Se inicia técnica de carrera con el fin de readaptar de una manera más
progresiva la carrera continua en seco, con implicación propioceptiva y
coordinativa. Se inicia Carrera continua acuática a partir de la semana 8.
Entrenamiento preventivo y adaptativo:
Sistema cardiovascular y Mantenimiento Condición Física.
• Inicio de bicicleta estática en la semana 6 con extensión completa.
 • Comienzo de bicicleta elíptica en la semana 9.
Sistema Propioceptivo y Estabilidad articular:
• Técnica de marcha en cinta con diferentes desplazamientos.
• Conciencia dinámica y de apoyos con evitación de valgo, apoyos
correctos de pisada en apoyos frontales, laterales, de
espalda, alineación articular.
• Estabilidad estática y dinámica con ausencia o no de estímulo visual
y Equilibrios en carga bipodal y unipodal.
Flexibilidad:
Estiramientos de cadenas musculares posterior y cadena antero – interna
mediante los conceptos de SGA® (Stretching Global Activo) y
RPG (Reeducación Postural Global).
®

Adaptación y Fuerza Muscular:

• Se inician tareas de fuerza de la musculatura afectada, las primeras en
descarga y posteriormente en carga con peso corporal. Se utilizan
técnicas variadas como:
• Entrenamiento en suspensión y fitball que implican un control lumbo
– pélvico
• Electroestimulación
• Técnica correcta de ejercicios como sentadilla o Split.
• Encadenamientos de tareas estabilidad articular + ejercicios básicos
de fuerza
• Tareas que impliquen diferentes contracciones: isometría, concéntrica o
inicio de excéntrico, para una mayor coordinación intermuscular.
• Además, se intensifica el entrenamiento de MMII y MMSS de musculatura
no lesionada, así como, protocolos preventivos musculares.
El jugador realiza el proceso de recuperación en nuestro Centro Médico hasta
la finalización de esta fase.
2b) Readaptación al esfuerzo:(Desde semana 12).
Se realiza un informe de asesoramiento a los Servicios Médicos del Lombard-
Papa C.F. y a su Preparador físico Personal, con las recomendaciones y
precauciones en la temporalización de las fases, objetivos en cada etapa, los
contenidos a desarrollar etc., teniendo conocimiento de la evolución en todo
momento.

Seguidamente, y una vez cumplidos todos los plazos y objetivos de la etapa

de readaptación al esfuerzo hasta la semana 24 sin ninguna complicación,
comenzaría la última etapa en la recuperación. El jugador iniciaría la fase de
REENTRENAMIENTO con grupo al completo, ejecutando progresivamente la
totalidad de los entrenamientos.
CASO CLÍNICO ARTICULACIÓN DEL CODO. PRÓTESIS DE
CABEZA DE RADIO (PARTE II)

Continuamos con el caso clínico de prótesis de cabeza de radio que publicamos

previamente en nuestro apartado de casos clínicos.
Una vez conseguidos los objetivos a corto plazo hay que centrarse en conseguir
la funcionalidad completa del complejo hombro – codo – mano y conseguir
realizar con toda normalidad las actividades de la vida diaria. Nos centramos
en los objetivos a medio y largo plazo planteados inicialmente.
La paciente refiere mejora completa del dolor espontáneo. No
presenta inflamación ni adherencias en la cicatriz.
En cuanto a la movilidad nos encontramos con la prono-supinación
completa. Flexión activa de 130º y un flexo de codo de 20º.
SESIÓN 21/11/2013:
• Continuamos trabajando las compensaciones ocasionales a nivel
del hombro por el déficit de movilidad de la articulación del codo.
Para ello se flexibiliza la cabeza humeral, región dorsal y clavícula,
además de tratamiento muscular de trapecio superior, escalenos y
musculatura del manguito de los rotadores.
• Técnicas de neurodinamia del nervio cubital para disminuir la tensión
neural y mejorar la movilidad en flexión de codo.
• Movilizaciones analíticas de cabeza de radio.
• Inhibición de músculos braquiorradial, supinador corto y bíceps
braquial.
• Técnica de contracción – relajación para ganar recorrido articular en
flexión y extensión y técnicas articulatorias de codo.
 • Trabajo activo de movilidad con pica en flexo – extensión de codo.
• Trabajo propioceptivo de codo con fitball.
• Tonificación de serrato anterior para estabilización de cintura
escapular.
Movilidad pasiva al acabar la sesión:
• Flexión 140º
• Extensión -15º
•Prono-supinación completa.
SESIÓN 12/12/2013:
• Continuamos trabajando a nivel proximal las compensaciones en
cintura escapular y el trabajo articular de codo del mismo modo
mencionado anteriormente.
• Seguimos incidiendo en el trabajo activo, la potenciación y
la funcionalidad manteniendo los ejercicios anteriores.
• Trabajo de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) de
miembro superior y analítico a nivel de codo.
• Potenciación con pesa de 1kg trabajando en excéntrico bíceps y
tríceps braquial, y musculatura flexora y extensora de muñeca.
Movilidad pasiva al acabar la sesión:
• Flexión 145º
• Extensión 10º
La paciente entra en la fase final de su tratamiento con el objetivo de conseguir
el balance articular completo, mejorar la potenciación, estabilidad
y propiocepción del complejo hombro – codo – mano, así como la funcionalidad
general.
CASO CLÍNICO. TENDINOSIS CALCIFICANTE DE
SUPRAESPINOSO

Varón de 42 años con trabajo de oficina, que acude a consulta por dolor en
hombro derecho tanto al movimiento como en reposo, y que comenzó en su
periodo vacacional. Se irradia a través del brazo derecho por la zona
del supraespinoso y por el recorrido del bíceps braquial.
El paciente refiere tener también dolores de cabeza, molestias a nivel cervical
y del hombro desde hace tiempo (refiere importante tensión por temas laborales,
malos hábitos posturales y ha tenido que dejar de hacer Pilates por falta de
tiempo, por lo que lleva meses sin realizar actividad física).
DIAGNÓSTICO: tendinitis del supraespinoso, con calcificación del tendón
de 2 cm en la zona de inserción.
Pruebas diagnósticas: aporta radiografía y RMN
Exploración estática
Observamos que el paciente
presenta adelantamiento de cabeza, hombros enrollados, tensión en zona
antero – interna del cuello, diafragma. La movilidad del eje vertebral está
disminuida (eje está rígido), encontrándonos con zonas que se adaptan mal al
movimiento general (zonas hipomóviles) y otras que tienen un exceso de
movilidad compensatorio (zonas hipermóviles).
Encontramos rigidez en
los músculos del cuello, trapecios, esternocleidomastoideos
bilaterales, escalenos derechos, pectoral mayor y menor derecho,
subescapular, diafragma, tensión en fascias torácicas y zona lumbo – pélvica
(dorsal ancho derecho y cuadrado lumbar).

Test ortopédicos
• Test Hawkins positivo
 • Test Jobe positivo
Test de Gilchrist positivo
•
Exploración dinámica
Test en F/ABD/RE y RI
• Flexión: 100º
• ABD: 70º
• RE: 25º
• RI: 20º
Realiza muchas compensaciones y tiene dolor al movimiento.

Test específicos
• Test cabeza humeral antero-superior positivo
• Test deslizamiento antero-posterior acromioclavicular positivo
• Test rotaciones clavícula: clavícula en rotación posterior
Objetivos
A corto plazo
• Disminuir el dolor
• Mejorar la postura general que presenta el paciente, disminuyendo la
rigidez de la musculatura y devolviendo el eje articular correcto al
hombro (lo que mejorará la compresión sobre el tendón del
supraespinoso)

A medio plazo
• Mejora del esquema motor
• Eliminación del dolor del hombro y, por consiguiente, mejora del rango
articular
• Disminución de la rigidez muscular que le obliga a adoptar malas
posturas y le provoca zonas de menor movilidad
A largo plazo
• Flexibilización de todos los elementos del manguito rotador
• Rango articular completo sin dolor
• Incorporación a la actividad física
TRATAMIENTO
Para la consecución de los objetivos anteriores y tras la valoración realizada,
comenzamos con trabajo de:
• Reeducación Postural Global RPG®, para eliminar la rigidez de los tejidos,
• Técnicas Osteopáticas para mejorar la movilidad de la columna vertebral
y la pelvis, la articulación gleno-humeral, acromioclavicular,
esternoclavicular y omotorácica;
 • Técnicas miofasciales para disminuir la tensión de la musculatura y
devolver la movilidad al tejido.
• Movilizaciones íntimas y globales de las articulaciones del hombro
• Electroterapia específica para intentar mejorar el estado de la calcificación
y disminuir la inflamación inicial.
Programa de ejercicios
• Ejercicios pendulares de Codman para facilitar de decoaptación del
espacio gleno-humeral
• Tiempos respiratorios de Reeducación Postural Global RPG® para
disminuir la tensión del tejido de la cadena neuromuscular antero –
interna, movilizar el diafragma y flexibilizar el raquis.
• Ejercicios específicos de movilidad del hombro delante de un espejo (para
que pueda ver las compensaciones que realiza) en rangos de no dolor
• Ejercicios isométricos de la musculatura del manguito rotador
Evolución
Actualmente el paciente se encuentra sin dolor y con un rango de movimiento
completo de manera activa. Sólo aparece dolor en RI cuando hace un gesto
brusco o inesperado.
Refiere menos tensión a nivel cervical y de la cintura escapular, aunque, debido
al ritmo de trabajo, no ha podido incorporarse de nuevo a la actividad física.
CASO CLÍNICO: REEDUCACIÓN FUNCIONAL E HIDROTERAPIA
EN LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO

Cómo ya hemos visto en el Caso clínico: Fisioterapia en luxación anterior de

hombro y hemos podido profundizar desde el área de la Fisioterapia, ahora
vamos a ver el caso desde el área de Hidroterapia y Reeducación funcional.

Una vez realizada la intervención comienza el periodo de rehabilitación, el cual

podemos dividir en 3 fases:
• Fase inicial o aguda
• Fase intermedia dividida en:
Subfase de funcionalidad
Subfase de entrenamiento específico
• Fase final o de retorno a la actividad

La Fase Inicial o Aguda se caracteriza por la inmovilización del miembro

afectado con el objetivo de cicatrizar de forma correcta los tejidos intervenidos.
En este caso el paciente mantiene inmovilizado el brazo con un cabestrillo
neutro de 90º durante 4 semanas. El cabestrillo únicamente se retiraba para
realizar flexo-extensión de codo, rotaciones de antebrazo, flexo-extensión y
circunducción de muñeca
Durante las semanas de inmovilización comienza la rehabilitación sin permitir
movilidad alguna para evitar que la cápsula articular gane elasticidad antes del
tiempo estimado de cicatrización (magnetoterapia y trabajos respiratorios para
dar movilidad al tejido circundante sin movilizar la articulación).

Una vez transcurridas las 4 semanas y cuando el fisioterapeuta comienza con

las movilizaciones, el paciente se encuentra en una fase intermedia de
recuperación considerando este periodo como subfase de funcionalidad y en
la que comienza la rehabilitación en Hidroterapia (en combinación con todo el
tratamiento realizado por los fisioterapeutas)
En esta Subfase de funcionalidad en Hidroterapia nos marcamos como
objetivos:
• Mejorar el rango de movilidad
• Aumentar el balance articular y muscular
• Mejorar la estabilidad estática
• Aumentar y mejorar la flexibilidad
• Fortalecer la musculatura
Para la consecución de estos objetivos las actividades y ejercicio que
realizaremos en el Medio Acuático serán siempre con la mayor parte del cuerpo
sumergido en el agua utilizando la ingravidez que no proporciona el medio
acuático para reducir el peso y por tanto la fuerza necesaria para poder llevar a
cabo una movilización del miembro afectado.
Durante esta subfase de funcionalidad el paciente realiza trabajo
complementario de gimnasio en el que utiliza tanto la bicicleta estática como la
elíptica con el fin de reeducar el movimiento de la cintura escapular para la
reintroducción a la vida deportiva. También realiza trabajo de MMSS con el
objetivo de dar estabilidad a la cintura escapular y potenciar el hombro afectado.
Este trabajo se lleva a cabo mediante el uso de gomas o poleas con carga
mínima, con el fin de obtener un control óptimo y adecuado sobre el hombro y la
cintura escapular. Se busca control y calidad en los ejercicios a ejecutar.

Cuando conseguimos alcanzar un rango de movilidad completo o casi completo

de forma activa podemos decir que pasamos, dentro de la Fase Intermedia, a
la subfase de entrenamiento específico en la cual nos planteamos como
objetivo el fortalecimiento más agresivo de la musculatura, control del progreso
neuromuscular, mejora de la fuerza, potencia y resistencia. Podemos incluir una
readaptación en el medio acuático hacía la actividad física que el paciente lleve
a cabo en su vida cotidiana.
Para la consecución de los objetivos de esta subfase de entrenamiento
específico comenzaremos a incrementar las cargas y las repeticiones en los
ejercicios a realizar, así como la inclusión de ejercicios orientados al nado tanto
a crol como a espalda marcando ciertas pautas y realizando adaptaciones para
evitar la aparición de molestia o de dolor.
En seco comenzamos con el trabajo de trote suave incrementando de forma
paulatina el ritmo de carrera e introduciendo cambios de dirección y sentido
progresivamente. El trabajo que llevaremos a cabo en el gimnasio pasara a ser
más activo y aumentando las cargas de trabajo y el número de repeticiones a
realizar para llevar a cabo una adaptación muscular adecuada y segura.
Podremos realizar ejercicios que impliquen una mayor activación propioceptiva
y exigencia muscular. Debemos evitar ejercicios que nos produzcan una rotación
externa excesiva y el uso de grandes cargas para no provocar ningún tipo de
lesión.

Una vez hemos conseguido que el rango de movilidad sea completo o casi
completo y hemos fortalecido de forma adecuada pasamos a la fase final o de
retorno a la actividad. El paciente empieza a reincorporarse de forma
progresiva a su actividad física diaria. En Hidroterapia se llevan a cabo
ejercicios de natación con modificaciones con el objetivo de mejorar la fuerza y
la resistencia muscular.
En seco empezamos a incrementar la intensidad de entrenamiento y cargas,
incluyendo ejercicios que impliquen un mayor factor propioceptivo y control
neuromuscular. Comenzamos a realizar cualquier tipo de ejercicio manteniendo
unos rangos adecuados de movimiento y evitando realizar un exceso de rotación
externa para evitar la aparición de molestias o lesión en la cápsula articular.
El paciente recibe el alta a los tres meses y medio después de la intervención
quirúrgica, en la cual se le permite reintegrarse a la práctica de cualquier tipo de
deporte siempre que sea de forma progresiva y paulatina.

CASO CLÍNICO: DOLOR DE CADERA Y TROCÁNTER EN

BAILARINA DE BALLET

Mujer de 20 años, bailarina de ballet clásico desde los 6 años de manera no

profesional, que recibe clases de ballet de 2 horas de duración, 3/4 días en
semana.
Acude a fisioterapia en septiembre de 2013 por dolor en la cadera izquierda
que apareció tras un entrenamiento de ballet hace unos 6 – 8 meses, tratado con
reposo durante 2 meses y que volvió a evidenciarse al retomar las clases.
Antecedentes: Realiza rehabilitación con anterioridad en otro centro mediante
onda corta, magnetoterapia y láser, y una sesión de terapia manual. Tras las
sesiones no encuentra mejoría.
DIAGNÓSTICO: tendinitis/tendinosis de glúteo mayor y tensor de la fascia
lata, bursitis pertrocantérea. Compresión femoro-acetabular (diagnóstico de su
traumatólogo mediante ecografía y radiografía).
EXPLORACIÓN:
• La paciente refiere presión en región glútea a nivel del
músculo piramidal y en el trocánter mayor. Dolor “sordo” en la
articulación, que aumenta tras la sedestación “en indio” o al cruzar la
pierna. El dolor aumenta con la postura en rotación externa de caderas.
Refiere que a veces tiene dolor lumbar, pero no dolor en la ingle.
• Conoce estiramientos globales o posturas de máxima flexibilidad articular
de los miembros inferiores que realiza dentro de su rutina diaria, pero
nunca hace estiramientos musculares analíticos o en cadena.
• Presenta pelvis en anteversión, sacro ligeramente horizontalizado,
disminución de la movilidad analítica de la articulación sacroilíaca, con
dolor a la movilización pasiva.
• Hipertonía en diafragma, musculatura paravertebral dorsolumbar
superficial y pelvitrocantéreos. El músculo piramidal, glúteos menor y
medio de lado izquierdo presenta tono considerablemente más elevado
que los contralaterales.
• Presenta “resalte” anterior de cadera izquierdo debido al psoas iliaco, que
produce sonido y molestias a la paciente.
• Test para impingement (compresión) de caderas o Scourt test negativo.
• Test activo de elevación de la pierna estirada positivo, en el que se
evidencia que en la elevación de la pierna se produce una rotación de
la pelvis del mismo lado. Esto nos indica inestabilidad lumbopélvica,
es decir, falta de control motor en el movimiento, ya que no se produce
una coactivación anticipatoria de la musculatura profunda
estabilizadora. En la compresión de las palas iliacas pasiva y en la
activación por parte de la paciente (tras enseñarle la coactivación) de la
musculatura profunda, la ejecución del test mejora.
• Slump test positivo, sobre todo para el nervio ciático izquierdo. Se hace
más evidente poniendo más tensión neural desde la rama tibial.
• En lo referente al ballet clásico, la paciente refiere dolor en la postura
mantenida en en dehors de máxima amplitud. Además, tiene una
 sensación de “pesadez” de la pierna derecha al llevar la cadera hacia la
extensión, por ejemplo, en la ejecución de un arabesque. Aparece el
dolor al final del plié en 1º, 2º y 5º, y dolor e imposibilidad para ejecutar
un grand plié. También indica que aparece el dolor en el retiré. En la
ejecución del cambré hacia la extensión de la columna no hay dolor,
pero al retomar la posición inicial aparecen molestias lumbares.
OBJETIVOS Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:
A corto plazo:
Disminuir el dolor y la hipertonía. Conseguir que no tenga dolor el rango
articular necesario para bailar.
Técnicas de fisioterapia empleadas:
• Movilizaciones articulares de alta y baja velocidad
• Masoterapia de la musculatura implicada
• Terapia miofascial.
• Movilización neuromeníngea
• Punción seca de piramidal y glúteo medio.
A medio plazo:
Eliminar el dolor, normalizar el tono muscular. Mejorar la postura general.
Estabilizar la región lumbopélvica para permitir libertad de movimiento en
miembros inferiores. Reeducar la sedestación.
Técnicas de fisioterapia empleadas:
• Reeducación Postural Global® RPG con rana al aire, enfocado
principalmente hacia el trabajo de pelvitrocantéreos, reforzado con
trabajo diario de la autopostura de RPG.
• Auto estiramientos analíticos para su rutina de entrenamiento.
• Iniciar a la paciente en el control motor mediante el reconocimiento de
la posición en neutro en diferentes posturas y la coactivación de la
musculatura profunda.
A largo plazo:
Vuelta progresiva a la práctica del ballet clásico.
Técnicas de fisioterapia empleadas:
• Aprendizaje de la rutina de estiramientos y postura de stretching
global activo mediante una rana al aire.
• Adaptación de los ejercicios de control motor al ballet, comenzando
por un menor grado de en dehors, movimientos asistidos por la
gravedad y de corta amplitud, sin cambios de ritmo.
• Finalizaremos el proceso de readaptación con la perfecta ejecución y
control de los pasos de danza que la paciente identificaba como
dolorosos y no podía realizar.
EVOLUCIÓN:
Actualmente la paciente no tiene dolor, ya ha retomado sus clases de ballet
clásico, aunque de forma progresiva.

CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN LUXACIÓN ANTERIOR DE

HOMBRO

Como ya hemos hablado en otras ocasiones, el mecanismo de producción de

la luxación anterior de hombro es resultado de una fuerza que contrarresta al
hombro en posición de separación, extensión y rotación externa del hombro.
Debido a la complejidad de la articulación del hombro y a todas las estructuras
con las que se combina, su tratamiento siempre irá asociado
al tratamiento global y tendrá una importante participación activa por parte del
paciente.
A continuación, presentamos el caso de un varón de 27 años que acude a
consulta tras ser intervenido de una luxación anterior recidivante. Es
intervenido en la Clínica Cemtro, donde le recentran la cabeza humeral y le
reparan la lesión de Hill Sachs y lesión de Bankart que presentaba debido a
la historia traumática que refiere.
Antecedentes:
La 1ª luxación tiene lugar en 2004, debido a un golpe posterior que recibe
realizando deporte. Se lo reducen en el hospital y permanece 3 semanas con
cabestrillo. Realiza un periodo de rehabilitación donde mejora todo el complejo
del hombro, pero, las sensaciones en ese hombro desde entonces, no vuelven
a ser iguales.
La 2ª luxación ocurre en 2011: sentado levanta un peso y, tras un chasquido,
se le luxa. Se lo reducen allí mismo, 2 semanas en cabestrillo y de nuevo
comienza un proceso de rehabilitación.
La 3ª luxación en enero de 2012: le agarran del brazo realizando deporte y se
lo luxan. Repite el proceso.
La 4ª luxación en septiembre de 2012: se resbala y, del propio latigazo que hace
el brazo para estabilizarse, se le luxa el hombro.
La 5ª luxación en marzo de 2013: le ocurre durmiendo
La 6ª luxación en mayo de 2013: se apoya en una pared y se vuelve a luxar la
articulación.
Por todo ello, debido al estado en que se encuentra la articulación después de
todos los antecedentes, la edad del paciente y su vida deportiva; deciden
operarle el 4 de octubre del 2013 donde, mediante artroscopia, le insertan 4
anclajes de osteosíntesis y se le realiza una reconstrucción de la cápsula
articular.
Tras la operación, realiza un reposo de 4 semanas con una inmovilización
con cabestrillo neutro de 90º y lo mantiene 2 semanas más sólo para dormir y,
tras ese periodo, comienza a acudir a rehabilitación para comenzar
con magnetoterapia y tratamiento de todas las zonas vecinas del complejo
del hombro. Cuando el traumatólogo se lo indica, empezamos con el tratamiento
rehabilitador tras realizar un minucioso examen de su movilidad articular, de su
balance muscular, dolor, compensaciones y otros problemas que hayan podido
aparecer.
EXPLORACIÓN:
Exploración estática
• Cambios a nivel del eje de la columna vertebral:
• Zona lumbar se encuentra rectificada
• La zona dorsal está anteriorizada debido a la rigidez muscular de
varias cadenas musculares
• Cabeza adelantada
• Tensión muscular en cadena suspensoria de hombros, cadena
antero-interna de cuello, diafragma y cadena posterior de MMII
• Restricción de movilidad de la charnela dorsolumbar y cérvico-
torácica.
Test:
• Test Mano – espalda: llega hasta L1
• Antepulsion y separación asistida (terminado por traumatólogo hasta
punto dolor)
• Distancia Eje – Cabeza: 2 dedos
• Distancia Eje – Cuello: 4 dedos
• Test flexión anterior: el paciente toca con las manos el suelo
(compensando con la articulación tibio – tarsiana)
Encontramos al paciente con los hombros ligeramente enrollados debido a la
rigidez que presenta la cadena anterior (encontrándose el hombro izquierdo con
más retracción del tejido miofascial).
Exploración dinámica
Rango articular
• Flexión activa: 100º, pasiva 140º
• Extensión sin dolor
• Separación activa: 100º (realiza importantes compensaciones),
pasiva: 110º
• Rotación Externa: 25º
• Rotación Interna: 25º
Observamos que el paciente realiza los movimientos con mucho control, con
mucha rigidez al movimiento, lo que hace que la ejecución sea muy correcta pero
que haya demasiada tensión en la ejecución y por ello rigidez y debilidad.
Con todo lo anterior, nos marcamos una serie de objetivos sobre lo que iremos
trabajando (siempre reevaluando y atendiendo a las necesidades que presente
el paciente) y en combinación con las necesidades y evolución por parte del área
de Hidroterapia y Reeducación funcional:
OBJETIVOS A CORTO PLAZO Y TRATAMIENTO
• Mejorar el estado de las cicatrices
• Devolver la movilidad íntima a la articulación (a través de trabajo muy
cercano a la misma y muy controlado).
• Eliminar la rigidez del tejido relacionado con la cintura escapular
(tensiones en cráneo, cervicales, tórax, diafragma…)
• Devolver la movilidad a todos los segmentos del raquis
• Controlar las compensaciones que realice el paciente con otras
estructuras a distancia.
Para ello, utilizamos diferentes técnicas de
• Osteopatía
• Inducción Miofascial
• Movilizaciones manuales con un contacto íntimo de la articulación
• Se comienza con tiempos respiratorios y trabajo de corrección del eje
desde el punto de vista de la Reeducación Postural Global RPG®.
OBJETIVOS A MEDIO PLAZO Y TRATAMIENTO
• Aumentar el rango articular del hombro
• Normalizar el tono de la musculatura implicada
• Eliminar la rigidez del tejido
• Devolver la movilidad a todas las articulaciones del complejo del
hombro (gleno-humeral, acromio-clavicular, esternocostoclavicular,
subdeltoidea y escápulo – torácica)
 • Mejorar la postura global del paciente
Continuamos quitando la hipomovilidad de todos los tejidos y segmentos del
raquis a través de diferentes técnicas como:
• Osteopatía
• Inducción Miofascial
• Masaje
• Punción seca
• Estiramientos analíticos e inhibición específica de la musculatura rígida
• Trabajo de Reeducación postural Global (comenzamos con brazos
cerrados para poder evolucionar al trabajo en descarga brazos abiertos o
ya en carga).
• Ejercicios activo-asistidos o libres de propiocepción en seco (pelota
Bobath, gomas, espejo…) y estabilidad del complejo del hombro.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO Y TRATAMIENTO
• Completar los balances articulares y musculares previos del paciente
• Restablecer el equilibrio entre segmentos a nivel de postura global
• Devolverle a su actividad física y laboral normal
Continuamos avanzando con todo el trabajo que hemos realizando
anteriormente, dándole más importancia al trabajo activo por parte del paciente
(ya en fases más avanzadas de la Hidroterapia y la reeducación funcional),
manteniendo el trabajo de Reeducación Postural Global para eliminar la
rigidez que quede, normalizar la postura general del paciente (evitando todo tipo
de compensaciones) y para optimizar las fases finales de su trabajo de re-
entrenamiento funcional.
El paciente recibe el alta a los tres meses y medio después de la
intervención quirúrgica, en la cual se le permite volver a su actividad laboral
completa y a la práctica de cualquier tipo de deporte siempre que sea de forma
progresiva y paulatina.
CASO CLINICO. FISIOTERAPIA EN LA INESTABILIDAD
CRÓNICA DE TOBILLO

Paciente de 52 años que acude a nuestro centro el 10 de septiembre de 2013.

Refiere esguince de ligamento lateral externo de grado III de tobillo
izquierdo en verano, hace 3 años. Se trató con yeso completo y férula
ortopédica para carga parcial y estuvo realizando rehabilitación hasta final de
año, si bien reconoció que desde entonces no ha recuperado la estabilidad y
seguridad sobre ese tobillo izquierdo.
Consecuencia de ello, han sido las numerosas caídas que ha sufrido hasta el
momento. El pasado 27 de Junio de 2013, tras pisar una alcantarilla, se “tuerce”
el tobillo y sufre fractura del V metatarsiano del mismo pie. Fue inmovilizada
con yeso 3 semanas, sin apoyo durante los primeros 10 días, y después estuvo
una semana con venda elástica y con una órtesis con carga casi total.
Pasadas 6 semanas, a principios del mes de agosto, realiza carga total con leves
molestias y se encuentra funcional. El 27 de agosto se “tuerce”
el tobillo derecho, con caída, sintiendo crepitación, dolor e impotencia
funcional. Acude a servicio de Urgencias y la radiografía muestra fractura del
V metatarsiano de pie derecho sin alteración de pulso distal, realizaron cambio
de yeso completo a férula completa por dolor.
Aporta informe por resonancia magnética que determina sin alteraciones
evidentes en tendones y ligamentos.
Sesión 1. 10 de septiembre de 2013
Tras la anamnesis y puesta en conocimiento de los antecedentes previos, se
realiza exploración manual ortopédica de ambos pies. Muestra una clínica con
un marcado bostezo articular (inestabilidad) del tobillo izquierdo hacia el
movimiento de inversión, probablemente superior a 10º (a confirmar mediante
radiografía en estrés). Por ello, iniciamos paralelamente tratamiento conservador
en descarga:
 • Drenaje linfático manual
• Liberación musculatura tríceps sural y tendón de Aquiles
• Inhibición musculatura interósea y lumbrical
• Magnetoterapia para consolidación de fractura de V metatarsiano en
pie derecho.
Sesión 2. 19 de septiembre de 2013
Sustituyen la férula del pie derecho, por órtesis tipo Walker durante dos semanas
más. Deambula con doble apoyo y evidente inseguridad por la situación actual
del tobillo izquierdo. Continúa con tratamiento conservador con evolución
favorable.
Derivada a servicio de traumatología, después de la exploración y adjuntando
pruebas anteriores, es diagnosticada de inestabilidad crónica de tobillo
izquierdo (ICT), pendiente de radiografía en estrés* para confirmar bostezo
articular significativo que justifique una probable cirugía estabilizadora de tobillo,
según Técnica Bröstrom, no siendo recomendada hasta su recuperación total
de la fractura de V metatarsiano pie derecho.
Actualmente se encuentra en nuestra 8ª semana de tratamiento, ha realizado 16
sesiones presentando evolución favorable, llevando a cabo tratamiento
conservador con:
• Cinesiterapia activa y resistida
• Ejercicios propioceptivos y estabilizadores de ambos tobillos en
carga
• Estiramientos excéntricos de tríceps sural
• Mejora de su funcionalidad con transferencias de peso
• Reeducación de la marcha sin apoyo.
Persisten molestias en 4º- 5º dedo del pie derecho en carga durante la fase de
despegue de la marcha, crepitaciones con chasquido audible en la eversión
forzada de pie y la conocida inseguridad en pie izquierdo por la inestabilidad
mecánica de tobillo.
En PremiumMadrid trabajaremos
las inestabilidades crónicas de tobillo desde un punto de vista global,
potenciando la propiocepción y las especialidades necesarias: piscina, ejercicio
terapéutico etc.
CASO CLÍNICO: CAUDA EQUINA Y DISFUNCIÓN DEL SUELO
PÉLVICO ASOCIADA

Síndrome de Cauda Equina. Introducción:

¿Qué es el síndrome de cauda equina o de cola de caballo? Se trata de un
conjunto de signos y síntomas provocados por la compresión de las raíces
nerviosas lumbares a partir de L1 – L2 (primera y segunda vértebra lumbar), lo
que muchos autores denominan filum terminale, donde deja de existir medula
espinal. Uno de los detonantes de todo este cuadro médico, es la presencia
de hernia discal lumbar, en L4 – L5 o L5 – S1, siendo su porcentaje de
evolución hasta estos síntomas de un 1- 2%, y por tanto muy infrecuente.
Se caracteriza por la presencia de dolor lumbar irradiado por miembros
inferiores, déficit motor y sensitivo, mucha dificultad para la marcha,
hipoestesia (disminución de la sensibilidad) en silla de montar, en
la zona perineal, y alteraciones en la esfera pélvica como alteraciones
urinarias, fecales o disfunción sexual.
Su tratamiento, en un primer caso, es una urgencia quirúrgica, realizando una
discectomía con descompresión temprana del canal medular. Está en discusión
el momento de la operación; si antes de 48h o una vez pasando una semana de
la aparición de los síntomas más severos, como retención de orina, hiporreflexia
de los miembros inferiores, e hipoestesia en silla de montar.
Presentación del caso:
Varón 34 años. Sin antecedentes clínicos de relevancia. Sobrepeso.
Historia clínica: intervenido de discectomía L5- S1, el 4 de marzo 2013.
Presentación de pruebas:
• Resonancia Magnética columna lumbar, con fecha previa a la
cirugía, muestra gran hernia discal posterolateral derecha L5-S1,
con un voluminoso fragmento discal extruido que migra
 posteriormente en el interior del canal y comprime y desplaza saco
tecal.
• Urodinamia: se realiza flujometría: en la que se observa una
micción disfuncional o disinergia esfinteriana, vacía a base de
valsalvas abdominales, patrón de obstrucción tanto con mucho flujo
como con poco.
Y cistomanometría de llenado: leve Incontinencia urinaria a
las pruebas de provocación de esfuerzo, presión del detrusor muy
baja. Sensibilidad vesical disminuida o inespecífica. Primer
deseo a los 207ml, mucha acomodación vesical. Capacidad
cistomanométrica 523ml.
• Electromiografía: Lesión neurogénica crónica en territorios
correspondientes a miotomas L3-S1 bilateralmente, de grado
importante en territorios L5 y S1 con predominio derecho y L3 en
izquierdo, grado moderado – importante en el resto.
Valoración de fisioterapia:
• En la anamnesis el paciente refiere no dolor, pérdida de
sensibilidad del tacto protopatico y epicrítico, teniendo mucha
dificultad en distinguir presión con el extremo afilado de un clip a
otro extremo romo en dermatomas S1-S2-S3. Sensación
de calambres o espasmos esporádicos. Impotencia, y falta de
eyaculación. Síntomas de vaciado: retardo para el inicio de la
micción. Síntomas de llenado: Sensación vesical disminuida. Usa
pañales debido a la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Frecuencia miccional diaria muy reducida sólo 5 veces de media.
Presenta estreñimiento. Hábitos: mucha ingesta de te frío y coca
cola.
• Examen abdominal: respiración costal superior, y no competencia
abdominal. Cicatriz en zona lumbar adherida a planos profundos
de la fascia toracolumbar.
• Al examen rectal: observamos hipertono en músculo
isquiocavernoso, bulvocavernoso y transverso perineal superficial.
Hipotono 1/5 sin presencia de signos de contracción muscular en
el plano de los elevadores del ano. Ángulo anorectal de más de
90º-
Objetivos del tratamiento:
 • Conseguir la relajación de los músculos del suelo pélvico al orinar, y no
vaciar a base de prensa abdominal.
• Reeducación del suelo pélvico profundo.
• Trabajar hábitos de ingesta de líquidos, no excitantes para la vejiga.
• Recuperar la sensibilidad en los dermatomas citados.
Tratamiento:
1ª fase
Dos sesiones semanales, combinadas con el inicio de rehabilitación para la
zona lumbar. Basada en terapia manual, vendaje neuromuscular, cinesiterapia
para recuperar el movimiento, y ejercicios de estiramiento.
• Durante el primer mes: enseñanza de una respiración
diafragmática al mismo tiempo que relajamos el suelo pélvico,
para una correcta mecánica de la micción.
• Electroestimulación muscular (EEM), para fibras intermedias,
técnica propioceptiva, con electrodos superficiales situados en el
núcleo fibroso del periné. Complementado con la pauta
de ejercicios propioceptivos perineales con la ayuda de un
espejo.
• Técnicas comportamentales como el diario miccional, que nos
sirven como evaluación y recogida de datos sobre volumen
miccional, y mecanismo que produce los escapes.
2º fase
Una sesión semanal. Pasado un mes logramos el objetivo de eliminar la
disinergia muscular y el residuo posmiccional, valorado mediante la apreciación
del paciente y la realización de un electromiograma del vaciado en el servicio de
urología de su hospital de referencia. Aparecen parestesias en S2-S3 que lo
interpretamos como signos de regeneración nerviosa. Los escapes son con
esfuerzos más dinámicos o ataques de risa.
• Trabajamos la desensibilización de los dermatomas mediante
ejercicios de localización, y de discriminación con distintos
estímulos propioceptivos (presión suave, percusión), y diferentes
objetos (dedo, clip, gasa) y técnica de desensibilización espinal
segmentaria, con punción seca de las metámeras
correspondientes.
• Seguimos con el trabajo de EEM (Electroestimulación), pero
empezamos a trabajar las fibras tónicas para ganar resistencia y
más tono. Combinamos ya otras posiciones como
la sedestación y bipedestación.
 • Inclusión de hipopresivos en sus ejercicios, para el estreñimiento y
leve hemorroide, la cual también tratamos con drenaje linfático
manual.
3ª fase y actual
Seguimos con una sesión semanal. Tras realizarle una nueva flujometría ya no
se obtiene patrón de obstrucción, y consigue orinar una gran cantidad de 407
ml. Ya no usa ningún tipo de protección para los escapes de orina.
• Comenzamos el trabajo de la esfera anal, debido a la alternancia
entre estreñimiento y diarrea, y en ocasiones el fallo de la
sensibilidad al llenado rectal, y una hiporreflexia del reflejo recto
anal estriado.
• Utilizamos el biofeedback con sonda anal.
Evolución global
Favorable en las 18 sesiones. Desde junio del 2013 hasta la fecha, la
sensibilidad al tacto protopático la está recuperando y diferencia el objeto que le
toca siendo capaz de distinguir entre presión y nocicepción. No tiene escapes,
es capaz de realizar un buen vaciado de la vejiga aun permaneciendo un
detrusor hipoactivo, y puede realizar todas las actividades de su vida diaria,
aunque permanece de baja laboral por no poder levantar pesos.
Puntuación en el cuestionario de calidad de vida en incontinencia urinaria
I-QOL= 80/100, y en calidad de vida en la incontinencia fecal (FIQLI)= 79
(4/43/28/4). El objetivo en el futuro es continuar el trabajo de reflejos recto-
anales, prevención de estreñimiento y la incorporación a una actividad física
controlada como es un grupo de Pilates y control motor.
Caso clínico: Fractura de Maisonneuve (tibia y peroné), fase I

Paciente de 49 años de edad que sufrió el pasado 16 de agosto de 2013

un traumatismo ensu pierna izquierda,ocasionándole fractura distal de tibia
y peroné (Fractura de Maisonneuve). Es intervenido quirúrgicamente el 22
de agosto mediante la colocación de tres tornillos transindesmales. Se le retiran
los puntos el día 10 de septiembre.

VALORACIÓN INICIAL
Acude deambulando con la ayuda de dos muletas y miembro inferior
izquierdo en descarga mediante una Bota Tipo Walker. Afirma que no
refiere dolor significativo, únicamente esporádico, con la presencia de
molestias en reposo a nivel de la fascia plantar.
• Presenta edema generalizado y derrame localizado en arco plantar
interno. Fóvea localizada en retináculo de flexores y región retromaleolar
externa.
• Atrofia muscular sobre todo en cuádriceps, isquiotibiales, gemelos y
tibial anterior.
• La movilidad de rodilla está conservada, mientras que la movilidad
activa de tobillo presenta 60º de Flexión Plantar y 85º de Flexión Dorsal.
• El balance muscular valorado en rodilla es de 4/5 en cuádriceps y 4/5
en isquiotibiales; en tobillo es de 3/5 en flexores dorsales y 3/5 en flexores
plantares.
 • Hipomovilidad en los deslizamientos articulares de las articulaciones
tibioastragalina, chopart y lisfranc (mediopié), conservando la movilidad
entre metatarsianos.
• Presenta dos cicatrices quirúrgicas; una en maléolo peroneo y otra
en maléolo tibial. El estado de ambas es correcto, con mayores
adherencias en el acceso externo.
• Se valora la pérdida de volumen en vientre muscular femoral del 7% y en
sección tibial del 5%.

OBJETIVOS
A corto plazo:
• Reducir la inflamación y derrame.
• Disminuir el dolor residual.
• Mejorar el trofismo muscular.
• Conseguir una deambulación óptima con muletas.
• Mejorar la movilidad activo –asistida.
A medio plazo:
• Propiocepción en descarga.
• Reeducación de la marcha con apoyo autorizado.
• Tonificación muscular.
A largo plazo:
• Potenciación muscular.
• Propiocepción en carga.
• Readaptación a la actividad deportiva.

TRATAMIENTO
Dos primeras semanas, el apoyo en carga aún no estaba autorizado, se
realizaron:
• Movilizaciones articulares (cinesiterapia) de pie y tobillo, incidiendo en la
región del mediopie
• Trabajo activo – asistido de movilización de tobillo
• Masaje tonificante de la musculatura afecta.
• Magnetoterapia
• Corrientes analgésicas tipo TENS.
3ª semana de tratamiento
• Inicio del apoyo progresivo con la retirada de los tornillos presentes en
la cara externa el día 7 de Octubre.
• Se realiza la deambulación con la ayuda de ambas muletas
 • Se inician ejercicios de propiocepción en descarga con
fitball, reeducación del paso en paralelas
y trabajo activo – resistido con cinta elástica de flexores plantares y
dorsales de tobillo.
Inicio de la 6ª semana
Retirada progresiva de los puntos de la última extracción y se comienza
a prescindir de una de las muletas. Ejercicios en carga de tonificación tanto
de MM.SS. como de MM. II. En el medio acuático se comienzan ejercicios
de propiocepción y marcha.

Actualmente nos encontramos en la 7ª semana de tratamiento con un buen

estado muscular y articular, movilidad activa y balance muscular completos.
Persistiendo una pérdida de volumen muscular en sección femoral del 3,4% y
del 2,7% en sección tibial. Persiste inflamación a nivel del tendón de Aquiles y
de ligamento lateral externo de tobillo.

CASO CLÍNICO. FRACTURA POR ESTRÉS DEL METATARSO

DEL PIE

En anteriores publicaciones hemos hecho referencia a distintas patologías y

manifestaciones clínicas de tobillo – pie más habituales, así como
su tratamiento y abordaje tanto conservador como quirúrgico. En esta
ocasión pretendemos explicar la forma de actuación ante una fractura por
estrés en los dedos o metatarsos de los pies, desde un punto de vista
multidisciplinar y respetando la individualidad del caso y de la patología del
paciente.
A continuación, presentamos el caso clínico de una paciente, remitida desde el
Servicio de Traumatología.
09/06/2013: Mujer de 25 años, profesional sanitaria, que desde Mayo debuta
con dolor progresivo en zona dorsal del antepié derecho, con sensación de
bloqueo al despegue durante el ciclo de la marcha y en carga, mejorando en
descarga, sin recordar la paciente traumatismo previo evidente. Aporta
primera RMN con resultado: línea de fractura en base de 3º metatarsiano,
paralela a la superficie articular, que se acompaña de edema óseo que se
extiende hasta la diáfisis y en las partes blandas adyacentes. Pequeño foco
de edema en la base del 4º metatarsiano.
Continuó con sus actividades de la vida diaria y ocupaciones laborales, sin
realizar descarga real de miembro afecto, completando un primer tratamiento de
fisioterapia diario con 25 sesiones de magnetoterapia, ultrasonido local y terapia
manual, sin mejoría completa.
El 15/07/2013 acude a nuestro Servicio de Podología con Diagnóstico de
fractura por estrés de III y IV metatarsos pie derecho en fase de resolución.
- Exploración: Pie cavo valgo. - egipcio. - Index minus. - Insuficiencia de radio
I.- realizando para su tratamiento Estudio de la Pisada y exploración de la
marcha con la posterior toma de contorno de ambos pies para palmilla de horma
recta. Recomendaciones: Revisión en 3 semanas y posible soporte plantar
para septiembre. Pendiente de 2ª RMN.
En la segunda Resonancia Magnética de control realizada el 14/08/2013 se
concluye con fractura de base de 3º metatarsiano en evolución con marcada
mejoría radiológica con respecto a estudio previo del 09/06/2013.
La evolución es favorable si bien el tratamiento se ve suspendido durante el
mes de septiembre por periodo vacacional. Retoma en octubre su actividad
laboral acusando “dolor progresivo según avanza el día y acentuado al iniciar la
marcha rápida”
En revisión con Servicio de Traumatología el 19/11/2013 se adjunta
Gammagrafía Ósea para completar diagnóstico en la que se objetiva “aumento
de reacción osteogénica con leve hiperemia difusa en fase precoz en la
articulación metatarso-cuneal del 3º y 4º MTT con lesión focal en porción inferior
de la carilla articular anterior del hueso cuneiforme lateral que sugiere
microfracturas trabeculares con afectación a nivel articular y leve sinovitis
asociada”. Por lo que se concluye: Lesión de buen pronóstico, aunque persiste
dolor en relación con sinovitis, recomendando control de la movilidad de la
articulación, disminución de la carga efectiva con órtesis a medida
y fisioterapia dirigida a su lesión ósea trabecular y sinovitis.
DERIVADACIÓN A FISIOTERAPIA
PRIMERA SESIÓN. 22/11/2013
Se centra en recopilar toda la información que nos aporta la paciente, realizar
una exhaustiva historia clínica, anamnesis y valoración de los hallazgos
musculo-esqueléticos presentes que influyen en el dolor y en la discapacidad
de la paciente.
Sus síntomas incluyen los característicos a las Fracturas por Estrés
 • Dolor y sensación de pinchazo en el foco de fractura con
dificultad o incapacidad para caminar rápido.
Se facilita al paciente cuestionario de dolor – McGill Pain Questionnaire.
Como aspectos destacados encontramos:
•El dolor en escala visual es de 5 sobre 10.
Como calificativos de dolor podemos destacar:
• Como un pinchazo: en grado 3 (severo)
• Pesado: en grado 1 (leve)
Cabe destacar la intensidad media del dolor (2 sobre 10), en grado Molesto, que
le limita, pero no le impide completar su jornada de trabajo.
Y los signos propios de nuestra paciente en la Exploración (anexa
Podología):
• Inflamación y edema con hiperalgesia mecánica en la parte externa
• Hipertono generalizado de tríceps sural y musculatura peroneos, y
especialmente M. Tibial Posterior en su inserción plantar y cuneal,
M. flexor corto plantar y M. flexor largo de los dedos, con putos
gatillos miofasciales activos y latentes.
• Balance articular y muscular conservados.
• Atrapamiento neural del plexo lumbosacro, en relación al Test de
provocación del N. ciático-N-Tibial posterior (rama lateral N. plantar
externo) positivo.
• Restricción de movilidad de columna lumbosacra en flexión y
articulación sacroilíaca homolateral, elevación hemipelvis en actitud
de defensa y protección.
Hipomovilidad de cabeza y maléolo peroné
•
Tratamiento
• Terapia manual del tejido blando y musculatura implicada
con inhibición miofascial
• Técnicas superficiales y cutáneas del foco de fractura y edema.
• Movilizaciones de baja y alta velocidad nivel L5-S1 y ASI.
• Movilización neural y puesta en tensión de plexo lumbar y sus
ramas
• Vendaje neuromuscular combinado con técnica muscular de
relajación Trices sural y Técnica tendinosa para arco plantar.
SEGUNDA SESIÓN. 26/11/13
La paciente refiere buena evolución, con disminución del dolor y alivio local, así
como mejora de su funcionalidad.
• A la exploración continúa plexo lumbosacro y musculatura implicada en
tensión, en actitud de defensa y protección. Edema local disminuido.
 • El tratamiento continúa en la línea de la anterior sesión. Se repite vendaje
neuromuscular y se aconseja retomar la utilización de la palmilla de horma
recta.
TERCERA SESIÓN. 02/12/13
Continúa con evolución favorable. Reconoce alivio y mejora con la utilización
de la órtesis de descarga, sobre todo a lo largo de su jornada laboral. Manifiesta
incapacidad para caminar rápido.
Tratamiento:
Se sigue la línea de tratamiento manual de sesiones anteriores.
CUARTA SESIÓN. 05/12/13
Reconoce periodo largo asintomático y sensación de bienestar y alivio
local. Continúa utilizando la palmilla de horma recta a la espera de las plantillas
prescritas por el Servicio de Podología.
Tratamiento:
Línea de trabajo manual de sesiones anteriores: movilizaciones y terapia
manual raquis lumbosacro y tobillo-pie.
QUINTA SESIÓN. 12/12/13
Se mantiene la evolución favorable de sus síntomas, tanto del dolor
musculoesquelético como de la movilidad del pie durante la marcha. Ha retirado
la palmilla de horma recta.
SEXTA SESIÓN. 19/12/13
El día 16/12/13 se le hace entrega de sus Plantillas Termo Conformadas y las
RECOMENDACIONES DE USO.
Manifiesta previo a la sesión que se encuentra en periodo de adaptación, como
bien le indicaron desde el Servicio de Podología.
Continuamos en la misma línea de trabajo normalizando la musculatura y las
estructuras implicadas favoreciendo así la adaptación a las nuevas plantillas.
Completa un total de 5 sesiones más, en relación 1h/semana.
ÚLTIMA SESIÓN. 9 de ENERO de 2014
Se le facilita nuevo cuestionario de dolor McGill, mostrando unaevolución
muy favorable.
Mapa de dolor (ver imagen adjunta): localizado en región antero lateral del pie
derecho, sin hormigueos.
El dolor en escala visual es de 2 sobre 10.
Como calificativos de dolor podemos destacar:
• Como un pinchazo: en grado 1 (leve). En valoración previa lo
reflejaba como grado 3 (severo).
• Pesado: en grado 1 (leve).
Siendo la intensidad media del dolor en el momento actual (0 sobre 10). Nada
de dolor.
CONCLUSIONES
Es importante ser conscientes que la Fisioterapia actual debe basar su trabajo
en un razonamiento clínico que nos ayude a razonar y encontremos las pautas
de cómo tratar a un paciente. Apoyándonos indudablemente en un diagnóstico
médico con las pruebas complementarias correspondientes, junto al resto de
profesionales fisioterapeutas, podólogos, traumatólogos, CAFYD etc.
En el caso que hemos presentado, debemos tener muy en cuenta la descarga y
periodos fisiológicos de consolidación ósea de un hueso. A partir de ahí, una
praxis lógica, respetando la movilidad, la carga y estrés mecánico de los tejidos
(articular, muscular y nervioso) y manejando las variables y particularidades que
rodean el entorno social, profesional, económico y cultural, debe ser suficiente
para dar respuesta y solución a la problemática de nuestros pacientes.

Caso clínico: Fractura de Maisonneuve (tibia y peroné), fase II

Presentamos la evolución del tratamiento de fisioterapia tras la Fase I del

paciente intervenido de Fractura de Maissoneuve.
Continuamos con la 7ª Semana de evolución en la que incidimos en:
• Correcta reeducación de la marcha; incluyendo ejercicios de paralelas en
las que el paciente realizará de manera correcta el paso y trabajará la
musculatura estabilizadora de cadera.
• Buen equilibrio y recuperación de la propiocepción en carga.
Al final de la 7ª semana:
Se Aumentan las cargas en todos
los ejercicios de fortalecimiento muscular del miembro inferior.
Actividades en el medio acuático que favorecerán la pronta readaptación al
ejercicio físico:
• Movilidad articular del miembro inferior.
• Marcha frontal, lateral, de espaldas y diagonal.
 • Ejercicios de equilibrio empleando diferentes medios
desestabilizadores (pelotas, planchas).
• Carrera continua de baja intensidad en trayectos de 25 m.
• Estiramientos al terminar las sesiones, sobre todo de musculatura
isquiosural, gemelos y sóleo.
Durante la 8ª Semana el paciente ya prescinde de la muleta:
• Incluimos actividades sin impacto, como la bicicleta estática o la elíptica.
• Se produce una recuperación total del volumen muscular perdido.
• Disminución al 90% de la inflamación en tendón del calcáneo y ligamento
lateral externo.
• Realizamos ejercicios balísticos en cadena cerrada que nos sirven para
la preparación al salto.
Finalmente, durante la 9ª Semana:
• Inicio del salto de bajo impacto.
• Comienzo de la carrera continua en seco, por medio de unas pautas a
seguir al inicio de la 10ª Semana, las cuáles son las de correr únicamente
durante 5´ en cinta, alternando con períodos de marcha.
• Se aumenta progresivamente el tiempo de carrera a razón de 10´
semanales durante 3 semanas y se realiza fuera de la cinta para una total
readaptación.
Al inicio de la 11ª Semana se da el alta al paciente con la total recuperación
de la lesión.
CASO CLÍNICO. FIBROMIALGIA Y FISIOTERAPIA

En blogs anteriores hemos hablado de la importancia de entender el dolor

crónico como una enfermedad propia, sin que haya lesiones asociadas de los
tejidos y estructuras musculoesqueléticas. Esto cobra especial importancia en
casos como la fibromialgia, de la que hablamos en un blog previo, como
un síndrome de dolor musculoesquelético y fatiga generalizada sin
explicación aparente a través de las pruebas radiológicas, y en dónde se ha visto
el papel que juega el cerebro en la interpretación del dolor, así como los factores
biopsicosociales.
A continuación, presentamos el caso clínico de una paciente con
dicho diagnóstico, y cómo hemos abordado el trabajo en base a la valoración,
no sólo musculoesquelética, sino también de aspectos cognitivos – conductuales
de aceptación del dolor, miedo al movimiento o kinesiofobia y exposición gradual
a las tareas del día a día.
Mujer de 49 años, sin antecedentes clínicos reseñables, con diagnóstico de
Fibromialgia desde el año 1999. La paciente refiere dolor de espalda
recurrente desde la infancia y adolescencia, sin haber obtenido diagnósticos
concretos. Únicamente se diagnostica una escoliosis que a la exploración
actual es leve y no justifica la sintomatología general.
PRIMERA SESIÓN. 04/11/2013
Se centra en una historia clínica, anamnesis y valoración exhaustiva de los
hallazgos musculoesqueléticos presentes que influyen en el dolor.
La paciente refiere dolor en ambas manos desde hace años, pero peor desde
hace tres meses, con predominio de dolor en la mano derecha, y en la última
semana mayor dolor en la mano izquierda. Refiere el dolor al realizar
movimientos activos con la mano en las AVD (actividades de la vida diaria).
Sus síntomas de fibromialgia también incluyen
• Sensación predominante de fatiga y cansancio. Dolor en menor
grado.
 • Bruxismo nocturno.
• Cefalea de inicio generalmente matutinopero de carácter
cambiante: en sienes (por hipertono de ambos ECOM), área
suboccipital (en relación a su bruxismo) o sensación de “casco”
(tensional).
• Dolor cervical derecho e interescapular (dorsal) en ambos lados.
• Dolor en cara posterior de ambos brazos.
• Dolor en cara anterior de ambas rodillas
• Dolor lumbar sin irradiación, de predominio del lado derecho
Se facilita al paciente cuestionario de dolor – McGill Pain Questionnaire.
Como aspectos destacados encontramos:
El dolor en escala visual es de 5 sobre 10.
Como calificativos de dolor podemos destacar:
• Como un latigazo: en grado 3 (severo)
• Pesado: en grado 3 (severo)
Cabe destacar la intensidad media del dolor (5 sobre 10). No olvidemos que
aunque el dolor es un factor presente, la sensación de cansancio y fatiga
también es muy relevante en este tipo de síndromes, y es lo que más destaca
la paciente de la que hablamos en este caso.
Se le facilita asimismo cuestionario TSK de Kinesiofobia (miedo al
movimiento) y cuestionario CPAQ de aceptación del dolor. Ambos test
dan resultados muy positivos.
• En el cuestionario TSK, no se aprecia miedo al movimiento.
Esto cobra gran importancia a la hora de enseñar ejercicio activo.
• En el cuestionario CPAQ, se observa que la paciente entiende
y comprende su dolor y se centra de buena manera en sus metas
personales.
El resultado de ambos dos cuestionarios nos ayuda a trabajar bajo un caso
con buen pronóstico.
Presenta asimismo pruebas de imagen:
• Radiografía de ambas manos: artrosis leve bilateral en articulación
trapecio metacarpiana.
• Radiografía columna lumbar: leve componente de artrosis y leve
rectificación de la columna.
Estos hallazgos no justifican el cuadro global de síntomas. Los procesos
degenerativos son normales, y aunque pueden cursar con fases de dolor, por
ejemplo, en la artrosis de los pulgares, es complicado que puedan ser causa del
dolor generalizado.
Exploración
• Poca adaptación de la columna lumbar en inclinación anterior del
tronco. En inclinación izquierda de la columna, la zona lumbar
 presenta un eje de movimiento (“quiebre”) en la segunda vértebra
lumbar. Presenta hipertono asociado de musculatura paravertebral,
ambos cuadrados lumbares y diafragma.
• Columna cervical rígida en deslizamientos analíticos. Punto gatillo
suboccipital derecho con dolor referido (cefalea).
• Inestabilidad pelvitrocantérea bilateral.
• Antepulsión (hombro adelantado) derecha. Hipertono pectoral menor
derecho.
• Deslizamiento lateral derecha de la mandíbula durante la apertura.
Buena apertura mandibular.
• Movilidad específica de la primera costilla izquierda disminuida en
movimientos cervicodorsales. Hipertono asociado de escalenos.
TRATAMIENTO
• Explicación de su dolor y de la influencia del cerebro en los
procesos de dolor crónico.
• Explicación de la importancia de los buenos resultados de los test
de miedo al movimiento y aceptación del dolor para el pronóstico de
evolución.
• Normalización del tono muscular lumbar y cervical
con masoterapia y movilizaciones en baja velocidad.
• Inhibición miofascial de pectoral menor derecho y musculatura
suboccipital.
• Movilizaciones en baja velocidad de ambas muñecas y tratamiento
de membrana interósea cubito – radial, sin comprometer área
artrósica de los pulgares.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono
muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.
SEGUNDA SESIÓN. 20/11/13
La paciente refiere buena evolución, con disminución del dolor.
A la exploración se observa marcada apertura de la parrilla costal inferior por
hipertono de diafragma. El tratamiento en esta sesión se centra en:
• Tratamiento específico de la articulación temporomandibular tanto
intraoral como extra oral. Hipertono masetero derecho, temporal
derecho y pterigoideo medial derecho y lateral izquierdo.
• Tratamiento manual de diafragma con técnica neuromuscular.
• Movilizaciones y deslizamientos analíticos cervicales y lumbares.
 • Enseñanza de respiración diafragmática y tiempos 1 de RPG®
(Reeducación Postural Global).
• Enseñanza de báscula pélvica ayudándonos de la
inspiración/espiración y activación del transverso del abdomen.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono
muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.
TERCERA SESIÓN. 04/12/13
Continua evolución favorable. En esta sesión incidimos en el trabajo activo.
Tratamiento:
• Se sigue la línea de tratamiento manual de sesiones anteriores.
• Se enseñan activación de multífidos (músculos profundos de la
musculatura lumbar) tanto sentada como de pie (tanto en posición
estática como transfiriendo el peso de una pelvis a otra). Este trabajo
activo se le pide que lo reproduzca durante el día a día: al
caminar, durante su jornada laboral.
• Se enseñan tiempo 2 de RPG® (Reeducación Postural Global).
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono
muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.
CUARTA SESIÓN. 18/12/13
Refiere menor dolor de cabeza al levantarse y menos dolor lumbar. La columna
lumbar muestra una muy buena adaptación en inclinación anterior de tronco.
Predominancia de las molestias en muñeca izquierda. Tratamiento:
• Línea de trabajo manual de sesiones anteriores.
• Movilizaciones y terapia manual específica de codo y muñeca
izquierda.
• Trabajo y ejercicio activo: se enseña trabajo de activación de
serrato tanto sentada como de pie.
• Reproducimos tarea que le fatiga y le es dolorosa de manera
segura: tender la ropa, con activación de transverso del
abdomen, serrato anterior y multífidos. Reproducimos el
movimiento con pinzas de la ropa y controlando la adaptación de
la columna y la escápula al movimiento.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono
muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.
QUINTA SESIÓN. 15/01/2014
Se mantiene la evolución favorable de sus síntomas, tanto del dolor
musculoesquelético como del dolor de cabeza.
Se le facilita nuevo cuestionario de dolor McGill, mostrando una evolución
muy favorable.
Mapa de dolor (ver imagen adjunta): sin referir ya dolor en mano izquierda, área
interescapular, ni hormigueos en cara posterior de ambos brazos y cara anterior
de ambas rodillas.
El dolor en escala visual es de 3 sobre 10.
Como calificativos de dolor podemos destacar:
• Como un latigazo: en grado 1 (leve)
• Pesado: en grado 0 (no tiene dolor). En valoración previa
lo reflejaba como grado 3 (severo).
A la exploración presenta
• Muy buena adaptación de toda la columna a los movimientos
globales del tronco
• Antepulsión del hombro derecho (adelantado).
• Hipertono (tensión muscular) en cuadrado lumbar.
• Hipertono de músculo digástrico derecho.
• Apertura de ambas parrillas costales inferiores por tensión de
diafragma
La línea de tratamiento en esta sesión se centra es:
• Explicar resultados positivos de la evolución.
• Fijar conceptos clave de los ejercicios enseñados y dudas.
• Tratamiento intraoral de la articulación temporomandibular.
• Trabajo de respiración abodmino – diafragmática mediante los
principios de la RPG® (Reeducación Postural Global), incidiendo
en el tiempo 2 (cerrar costillas inferiores) y desenrollar el hombro
derecho.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono
muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.
CONCLUSIONES
La filosofía de la fisioterapia se basa en que no hay dos pacientes iguales. Esto
tiene que estar todavía más presente en pacientes con dolor crónico
cuyos aspectos biopsicosociales son determinantes a la hora de su mejoría.
Por ello, es importante ayudarnos de test que objetiven el dolor y sus
características, en una valoración exhaustiva y en una buena explicación de en
qué consisten los procesos del dolor.
En el caso de la paciente de estudio, además de las técnicas de terapia manual
necesarias con finalidad analgésica y de disminución del tono muscular, nos
hemos centrado en aspectos importantes como:
• Tratamiento de la articulación temporomandibular, en directa
relación con los procesos de dolor crónico.
• Ejercicio activo con control de músculos clave en la biomecánica del
cuerpo.
 • Exposición gradual al dolor. Ejercicios que reproduzcan los síntomas
dolorosos de manera segura.
• Ejercicios de control correcto de la respiración.
Estas pautas son clave para mantener los resultados del tratamiento y evitar
recidivas en el dolor. En siguientes sesiones se seguirá incidiendo en el trabajo
activo y exposición gradual al dolor durante el movimiento y sus actividades del
día a día mediante técnicas específicas de control motor.

CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR Y BRUXISMO

Varón de 42 años que acude el 2 de Octubre de 2013 con dolor en ambas

ATM (articulación temporomandibular), desde hace un año. Dolor al tocarse
y al abrir la boca y masticar. Ha usado férula hasta Abril, mañana comienza a
usar de nuevo la férula. Tiene bruxismo.
Presentación de pruebas: Ortopantomografia: cambios artrósicos en cóndilo
derecho. Puente de 8 piezas en hemimaxilar superior izquierdo.
Antecedentes personales sin relevancia para el caso.
Diagnóstico:
• Trastorno articular de la articulación temporomandibular izquierda.
• Síndrome miofascial articulación temporomandibular derecha
Sesión 1. 4/10/2013
Refiere dolor en zona masetera con irradiación a molares inferiores con
empeoramiento desde abril.
Apertura de dos nudillos (4 centímetros). Diduccion (deslizamiento lateral)
inexistente. No dolor orofacial excepto la semana pasada que refiere dolor en
sien izquierda. Más dolor tras masticar. Dos años con férula. Bruxismo. Refiere
tinnitus bilateral.
A la exploración de la movilidad articular activa, presenta diducción lateral
derecha durante la apertura, con vuelta a la posición inicial. Mordida ligeramente
abierta.
No refiere chasquidos en la articulación.
A la palpación, se observa hipertono bilateral de ambos pterigoideos mediales y
laterales, maseteros y temporales. La musculatura infra y suprahioidea de la
boca presenta asimismo hipertono con mayor predominio de hemicuello
derecho.
En una exploración más global, se aprecia rectificación cervical, estando las
demás curvas captablemente conservadas.
Hombros enrollados y ascendidos.
Los objetivos del tratamiento son la normalización del tono muscular de la
esfera cráneo-cérvico-orofacial:
• Se comienza liberando recto menor posterior de la cabeza.
• Tratamiento conservador de los puntos gatillo ‘PGM’de masetero,
temporal y pterigoideos.
• Tratamiento ligamentos accesorios de la ATM
• Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.
• Se enseñan ejercicios de apertura /cierre y diducciones de la ATM con
guía digital condilar.
Sesión 2. 8/10/2013
Refiere mejoría del dolor en zona de la articulación y menos dolor después de
las comidas.
• Se comienza liberando recto menor posterior de la cabeza.
• Tratamiento conservador de los PGM de masetero, temporal y
pterigoideos.
• Tratamiento ligamentos accesorios de la ATM
• Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.
• Tratamiento craneal de suturas occipito-temporal y temporo –
parietal y puente cigomático
• Tratamiento membranas de tensión reciproca.
Sesión 3. 15/10/2013
• Refiere mejoría del dolor. Apertura casi 3 nudillos (6 cm).
Diduccion derecha 5 mm. Diduccion izquierda 3
mm. Desaparición de los ruidos (tinnitus).
 • Se comienza liberando recto menor posterior de la cabeza.
• Tratamiento conservador de los PGM de masetero, temporal y
pterigoideos.
• Tratamiento ligamentos accesorios de la ATM
• Técnica neuromuscular para digástrico.
• Enseñanza ejercicios de apertura/cierre, diducciones y protrusión
y retrusión con guía lingual.
• Enseñanza de ejercicios musculatura de la mímica.
Sesión 4. 22/10/2013
• Refiere desaparición del dolor y de los ruidos.
• Tratamiento conservador de los PGM de masetero, temporal y
pterigoideos.
• Tratamiento ligamentos accesorios de la ATM
• Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.
• Tratamiento craneal de suturas occipito-temporal y
temporoparietal y puente cigomático
• Tratamiento membranas de tensión reciproca y 4º ventrículo.
Se recomienda realización de los ejercicios a diario. Control del estrés y
ansiedad para el bruxismo. Recomendación de ejercicios posturales para
rectificación cervical.
CASO CLÍNICO. FISIOTERAPIA EN LA ATM (Articulación
Temporomandibular) CON ALTERACIÓN DEL DISCO

FISIOTERAPIA EN LA ATM (Articulación Temporomandibular) CON

ALTERACIÓN DEL DISCO
En blogs anteriores hemos comentado el funcionamiento de la articulación
temporomandibular, su patología y cómo se ve influenciada
por parafunciones (funciones involuntarias) como el bruxismo (apretar los
dientes). Incluso hemos hablado de la relación que existe entre esta articulación
y el dolor crónico.
En este caso clínico les vamos a exponer el tratamiento realizado a una paciente
con dolor cérvico – cráneo – mandibular, y alteración asociada del disco
articular.

Fecha de consulta: 09/09/2013

Paciente de 63 años que
presenta dolor en articulación temporomandibular (ATM) izquierda desde
2006. Actualmente presenta dolor en ambas articulaciones, sobre todo en la
derecha, refiriendo dificultad para la apertura bucal (3 cm).
Presentación de pruebas: Cambios degenerativos severos en ATM izquierda
con osteofitos (artrosis) y luxación anterior del cartílago meniscal, lado derecho
normal.
Al inicio de las sesiones, se le facilita McGill Pain Questionnaire (cuestionario
de dolor), destacando:
• Calificativo de dolor “que consume”, en una puntuación de 3 sobre
3 (severo) durante la última semana
• Dolor de 8,4 sobre 10 durante la última semana.
• En el momento de la consulta, una puntuación de 3 sobre 5
(intenso).
 • A la exploración de la movilidad articular activa, presenta
marcada diducción ó deslizamiento lateral derecho durante
la apertura, con leve vuelta a la posición inicial.
Refiere chasquidos ambas articulaciones de ATM y “arenilla” durante la
movilidad cráneo – cervical. No come bocadillos, ni alimentos duros. Desde
enero de 2012 hasta julio de 2013 se ha encontrado bien, con leves molestias.
Desde ese momento refiere picos de dolor, tanto en intensidad como en
frecuencia.
Mareos ocasionales, cefaleas frecuentes de localización
cambiante. Acúfenos (pitidos) frecuentes en el oído derecho.
A la palpación, se observa hipertono bilateral de ambos pterigoideos mediales,
maseteros (derecho ++), temporal derecho y pterigoideo lateral izquierdo,
y punto gatillo activo en pterigoideo lateral derecho, que refiere como sus
“pitidos” en el oído. La musculatura profunda del suelo de la boca presenta
asimismo hipertono (digástrico derecho +).
En una exploración más global, se observa actitud postural en pérdida de
curvas, con hiperextensión lumbosacra y cráneo – cervical. Hipertono asociado
los músculos paravertebrales, cuadrados lumbares y diafragma. A nivel dorsal
anterior, presenta rigidez a la movilización A – P del esternón.

¿Cómo interpretaríamos dicha exploración?

Los trastornos temporomandibulares los podemos diferenciar en dos
subtipos:
• Trastornos articulares, afectando a articulación, plano óseo y discal.
• Síndrome de dolor miofascial, afectando a músculos y tejido blando,
principalmente.
En el caso de nuestra paciente de estudio, tendremos dos vías de trabajo:
Esfera cérvico – cráneo mandibular: trabajaremos la mandíbula dando
énfasis a aquellos músculos que han originado o que podrían estar influyendo
en la luxación anterior de menisco no reducible, cuyo principal protagonista es
el pterigoideo lateral externo izquierdo, responsable de:
• Lateralización de la mandíbula hacia la derecha
• Parte de sus fibras de inserción se fijan directamente en el disco articular.
Tratamiento:
09/09/2013
• Exploración global y tratamiento, para propuesta futura de
trabajo.
• Tratamiento de normalización del tono muscular de la esfera
cérvico – craneal:
• Inhibición suboccipital. Ambos ECOM y largo del cuello.
De esta manera restaríamos tensión de una manera global. El “ambiente
tensional” de la zona se vería reducido y eso nos permite trabajar con menor
intensidad de dolor a nivel intrabucal en sesiones posteriores.

16/09/2013
Iniciamos tratamiento miofascial analítico de ATM:
• Fisioterapia intraoral: pterigoideo lateral
izquierdo, ambos pterigoideos mediales y
masetero. Suelo de la boca.
• Fisioterapia extraoral: temporal derecho,
digástrico, ambos pterigoideos mediales a la
altura del ángulo mandibular.
Aunque se han mencionado estos músculos, los homónimos también se han
tratado, ya que no debemos olvidarnos de que la mandíbula es un hueso “impar”
con doble articulación.
01/10/2013
Se inicia trabajo global de normalización del tono muscular y movilidad
articular del raquis y tendón central del diafragma:
• Técnica neuromuscular de toda la línea de
paravertebrales y diafragma.
• Masoterapia y movilización con estiramiento de
ambos cuadrados lumbares y columna lumbar
• Técnicas de flexibilización de
la cadena fascial anterior y fascia cervical media.
• Enseñanza de ejercicios de estiramiento:
Mahometano, estiramiento de cuadrado lumbar y
báscula pélvica
• Ejercicios de respiración en T1 basados en
la Reeducación Postural Global RPG®
Continuamos con la fisioterapia extraoral e intraoral, además de la enseñanza
de ejercicios de la articulación temporomandibular:
• Postisométricos de relajación en apertura – cierre
y lateralización.
• Ejercicios de automovilización de ambas
ATM (Mandibular body—condylar cross-
pressure chewing technique)
24/10/2013
Se incide en tratamiento de
• Pterigoideo lateral, en este caso derecho,
responsable del dolor en el oído derecho.
• Enseñanza de ejercicios de relajación de la
musculatura de mímica facial.
• Tratamiento de fascia cervico – dorsal, cuyo
anclaje a nivel cervical alto influye en la aparición
 de dolor de cabeza y favorece la retracción en
extensión cráneo – cervical.
Evolución
Tras las 4 sesiones anteriormente descritas, reevaluamos el 06/11/2013,
volviéndose a facilitar McGill Pain Questionnaire, con el resultado de:
• Calificativo de dolor “que consume”, en una puntuación de 1 sobre
3 (leve) durante la última semana
• Dolor de 5,1 sobre 10 durante la última semana.
• En el momento de la consulta, una puntuación de 1 sobre 5 (leve).
También se valora la apertura de la mandíbula, siendo ésta de 4cm, sin la
marcada diducción lateral derecha observada en la valoración inicial (ver
imagen)
Como conclusión final, mencionar que se recomienda a la paciente la realización
de ejercicios de una manera diaria, sin olvidarnos del trabajo de respiración
mediante la postura de Reeducación Postural Global RPG®, ya que nunca
deberemos olvidar la influencia directa de la postura con la posición de la
mandíbula (por ejemplo, en un paciente con el cuello adelantado por tensión de
ambos músculos esternocleidomastoideo).
El modelo que se presenta de tratamiento es un modelo de abordaje global que,
en resumen, combina:
• Fisioterapia intra y extraoral
• Valoración y abordaje global de todo el raquis (en
este caso, no sólo del área cervical, sino de la limitación
de movimiento de la columna lumbar en la movilidad
global del raquis), terapia
manual y enseñanza de ejercicios.
• Enseñanza de ejercicios específicos del área
lesionada, en este caso de
la articulación temporomandibular ATM.
• Ejercicios de control postural y control correcto de
la respiración mediante Reeducación Postural Globa
l RPG®.
Este modelo de trabajo que hemos realizado en Premiummadrid deberá siempre
verse adaptado, ampliado y/o modificado en función del paciente, no sólo de su
estado musculoesquelético, sino de sus expectativas, factores subyacentes
(dolor crónico, modelo cognitivo – conductual, por ejemplo), actividad social,
laboral y deportiva, siempre con el concepto de tratamiento global, y siempre
teniendo claro que tratamos, principalmente, personas, no patologías.
PROCESO DE MIGRAÑAS. FISIOTERAPIA, OSTEOPATÍA Y
MÉTODO POYET

INTRODUCCIÓN
La migraña, también llamada jaqueca, es un tipo de dolor de cabeza o
cefalea que puede cursar con síntomas como náuseas, vómitos, sensibilidad a
la luz entre otros. El dolor de cabeza suele ser en una zona muy delimitada de
la cabeza y es normalmente incapacitante.
Motivo de consulta
La paciente describe procesos de migrañas desde los 6 años. Lleva años
tomando pastillas sin que le hagan efecto.
Síntomas
• Pródromo: presentan unos síntomas muy variables como
nerviosismo o irritabilidad que les sirven para intuir que unas horas
después aparecerá el dolor típico de esta enfermedad.
• Dolor constante que imposibilita el desarrollo de una vida normal.
• Aumenta con la menstruación, con olores fuertes y con calor
(ambiental o corporal).
• Dolor principalmente hemicara derecha.
• Refiere dolor cervical
Antecedentes
• Hace 8 años acude al neurólogo que le receta medicación que la
mantiene estable durante dos años. Desde entonces sufre dolores
cada poco día.
• Usa férula de descarga, no duerme bien sin ella.
 • Hace Pilates desde agosto y parece que se encuentra mejor.
Diagnóstico
Migrañas
Exploración inicial
Viene a consulta con cefalea tensional izquierda que no relaciona con su
migraña habitual.
• Ritmo cráneo sacro parado y en flexión.
• Sacro con lesiones en torsión relacionadas con la torsión y
lateroflexión de la articulación esfenobasilar.
• Flexión de articulación esfenobasilar y sacro.
• L5 (quinta vértebra lumbar) imbricada sobre S1 (primera vértebra
sacra)
• Hipertono de diafragma. Parrilla costal bloqueada.
• Primeras costillas bloqueadas en el movimiento de inspiración.
• C1 (primera vértebra cervical) imbricada en C0 (cráneo). Rotación
derecha de C2. C3-C7 se encontraban con una tendencia a la rotación
izquierda. Hipertonía en musculatura suboccipital y diafragma.
Objetivos
A corto plazo
• Flexibilizar y armonizar todo el ritmo craneosacral.
• Descongestionar la tensión diafragmática.
• Reducir en intensidad y frecuencia los ataques de migrañas
en la paciente.
A medio plazo
• Enseñar autopostura de RPG a la paciente para que trabaje
sobre todo las respiraciones diafragmáticas de manera
activa, con el consiguiente beneficio de estiramiento de
cadenas musculares a nivel de descongestión cervical.
• Reducir las crisis de migrañas.
TRATAMIENTO
1ª sesión: 7/10/2013
• Tratamiento con Método Poyet de todas las lesiones vertebrales,
sacro, de esfenobasilar y costillas.
• Inhibición miofascial de musculatura suboccipital. Técnica de
liberación del centro frénico y tratamiento de cada hemidiafragma con
planos transversos (hemitransversos).
 • Finalmente terminamos sesión con una técnica para liberar todas las
retracciones de la duramadre en columna vertebral desde hueso
occipital.
2ª sesión: 14/10/2013. En esta segunda sesión la paciente me refiere que ha
pasado la semana con mareos hasta el 5º día, pero se ha estabilizado bastante
bien.
• En la exploración se ritmo craneosacral presenta mayor amplitud. Las
lesiones encontradas son:
• La lesión del sacro no ha vuelto a torsión, simplemente la base del
hemisacro derecho se encontraba posterior, lo que se corresponde
con la torsión derecha que presentaba en la esfenobasilar junto a la
anomalía del MRP en el malar derecho.
• Hipomovilidad en lumbares. En rotaciones a la derecha en L4 y
lesiones adaptativas a esta lesión en L3 y L2.
• El diafragma sigue muy hipertónico.
• Hipomovilidad costal derecha sobre todo a nivel de cartílago costal
común.
• Tratamiento de las lesiones vertebrales, sacro, esfenobasilar y
cartílago costal común con Método Poyet. Tratamiento de diafragma
como en sesión anterior.
3ª sesión: 4/11/2013. En esta tercera sesión la paciente refiere haber estado
muy bien hasta hace 2 días que aparece una migraña centralizada en zona
parietal que dura hasta hoy.
• La paciente vuelve a presentar hipomovilidad sacra, torsión derecha
de la esfenobasilar, y la primera vértebra cervical vuelve a estar
impactada.
• Durante la sesión la paciente refiere un descenso importante de la
migraña al tratar las hipomovilidades dorsales, el esternón, la parrilla
costal y el diafragma. Éste último con hipertonía sobre todo en
hemicúpula izquierda.
4ªsesión: 2/12/2013. La paciente refiere haber estado bien, sin dolor de cabeza
ninguno durante casi un mes, hasta esta mañana que sentía que le iba a dar la
migraña y se ha tomado la medicación, y se ha pasado por completo el dolor de
cabeza.
• Persiste sacro bloqueado, parrilla costal bloqueada.
• El diafragma presenta mejor tono muscular.
• Hipomovilidades cervicales.
5ªsesión: 09/12/2013. Ha estado bien toda la semana. Inicia período menstrual
y refiere molestias en la cabeza, sin llegar a doler. No se ha tomado la
medicación con el fin de ver cómo evolucionaba el dolor, sin haber ido a más.
• Tratamiento del sacro, lumbar y cervical bajas.
• Tratamiento del músculo elevador de la escapula derecho.
• Manipulación de alta velocidad de escafoides, astrágalo y cuñas del
pie derecho con la desaparición de la molestia en la cabeza tras
manipulación.
• Se enseña a la paciente tiempos 1 y 2 de RPG para que flexibilice el
tórax.

CASO CLÍNICO ARTICULACIÓN DEL CODO. PRÓTESIS DE

CABEZA DE RADIO (PARTE I)

Mujer de 45 años de edad que sufre una caída montando en bicicleta el 27 de

agosto de 2013, produciéndose una luxación posterior de codo con fractura
de la cabeza del radio. El 30 de agosto de 2013 se procede a realizar cirugía
para reconstrucción del ligamento colateral externo y colocar
una prótesis de la cabeza del radio. Inmovilización con yeso hasta el
23/09/2013.
Antecedentes: no refiere
Valoración inicial 22/10/2013
Exploración estática analítica y global
Mantiene el codo de forma espontánea en flexión de 80º. Aumento del volumen
de la articulación por presencia de edema muy fibroso hasta tercio distal
de humero y tercio próximal de cúbito y radio. Aumento de la temperatura
local. Cicatriz de 5cm en parte posterior de codo, adherida en su tercio distal.
Atrofia de bíceps braquial, tríceps braquial y braquial anterior.
Presenta compensaciones a nivel
de cintura escapular: dorso plano y hombro izquierdo superior y
anterior. Hemipelvis del lado izquierdo ascendida.
Exploración dinámica
• Movilidad activa codo: flexión 95º; extensión -
50º; supinación 15º; pronación 20º. En el complejo articular
del hombro el balance articular es completo.
• Balance muscular: Bíceps braquial 3+; tríceps braquial 3+; braquial
anterior 4; pronador redondo 4.
• Test osteopático de superioridad y anterioridad cabeza humeral
positivo.
• Anterioridad de clavícula y en rotación anterior.
• Test de Mitchell cervical: ERS izquierda de C3.
• Hipertonía de subescapular e infraespinoso. Este último con
un punto gatillo activo que da dolor irradiado hacia la mano.
• A nivel cervical hipertonía en escalenos, trapecios, ECOM y recto
posterior del cuello, con predominio del lado izquierdo.
No hay compromiso de estructuras nerviosas a nivel distal.
Además, la paciente refiere dolor en parte posterosuperior del hombro, en
región cervical y escápula. A nivel de la articulación del codo no
presenta dolor espontáneo, sólo al forzar el rango articular.
Objetivos
A corto plazo
• Disminuir el dolor
• Disminuir la inflamación
• Eliminar adherencias de la cicatriz
• Mejorar el balance articular y muscular
• Corrección de compensaciones y prevención de las mismas
A medio plazo
• Conseguir el recorrido articular completo
• Conseguir todo el balance muscular
A largo plazo
 • Conseguir una correcta estabilidad y propiocepción de la articulación
del codo.
• Mejorar la estabilización a nivel de cintura escapular.
• Lograr una correcta funcionalidad del miembro superior izquierdo.

Tratamiento
22/10/2013:
• Manipulación osteopática dorso plano D3 – D6
• Manipulación osteopática ERS I C3.
• Flexibilización cápsula posterior del hombro. Posteriorizar y
descender cabeza humeral.
• Flexibilización de clavícula a rotación posterior y posteriorización
esternoclavicular.
• Inhibición del subescapular y del PGM del
infraespinoso. Masoterapia e inhibición de escalenos, recto posterior
del cuello, ECOM y trapecios.
• Despegue de cicatriz mediante pinzado rodado.
• Movilizaciones analíticas suaves de codo y cabeza de radio.
• Ejercicios de contracción – relajación en flexo – extensión de codo y
prono – supinación.
• Pautas de movimiento activo de codo y hombro en actividades de la
vida diaria.
Balance articular pasivo al finalizar la sesión:
• Flexión: 115º
• Extensión: – 40º
• Supinación: 30º
• Pronación: completa
29/10/2013:
La paciente refiere desaparición completa del dolor en parte posterosuperior
del hombro izquierdo, región cervical y zona escapular izquierda.
• Manipulación osteopática dorso plano
• Técnicas articulatorias en región cervical y clavícula
• Flexibilización posterior de cabeza humeral
• Movilización de cintura escapular.
• Despegue cicatriz
• Técnica miofascial en región anterior del codo para ganar recorrido
en extensión
 • Movilizaciones analíticas del codo
• Ejercicios de contracción – relajación en flexo – extensión y supinación
• Técnicas articulatorias de codo
• Ejercicios activos de codo y cintura escapular
Balance articular pasivo al finalizar la sesión:
• Flexión: 135º
• Extensión: – 25º
• Supinación: 40º
Todavía nos encontramos en tratamiento. El caso clínico continuará con más
sesiones.

CASO CLÍNICO: CERVICALGIAS RECIDIVANTES TRAS

LATIGAZO CERVICAL

INTRODUCCIÓN:
Se ha observado que tras un mes desde que se sufre un whiplash, ya empieza
a existir un déficit del control motor, que se refleja en un error de
reposicionamiento de las articulaciones del cuello, y un aumento de la actividad
electromiografía de los músculos superficiales como trapecio, esplenio, angular
o esternocleidomastoideo. Hallazgos que si no iniciamos tratamiento
de reeducación con ejercicios propioceptivos, denominados control motor,
y fortalecimiento de la musculatura profunda, pueden persistir a los tres meses
y dar crisis de dolor y limitación articular.
Presentamos el caso de una paciente que una vez ha sido tratada con
distintas terapias manuales dentro de una fase aguda con limitación y dolor, se
inicia dicho programa de ejercicios.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Mujer de 28 años de edad que sufre latigazo cervical por accidente de tráfico
en Julio 2013. Al mes acude a nuestro servicio de rehabilitación. Como
antecedentes personales refiere nucleoplastia para hernia discal L4-L5 en
el año 2009.
Valoración inicial, al mes del accidente.
Anamnesis: refiere cefaleas de tipo punzante, mareos y dolores irradiados
hacia miembro superior izquierdo.
Examen físico: presenta actitud postural de hombro derecho elevado,
rectificación dorsal y cervical, retroversión pélvica.
Balance articular limitado en rotación izquierda, la flexión y extensión no están
limitadas, pero las realiza predominantemente con las cervicales
superiores. Apertura mandibular limitada y con desviación hacia la derecha a la
apertura y protrusión
Puntos gatillo musculares en escalenos y angular y suboccipitales.
Test de tensión neural mediano y cubital positivo.
Pruebas complementarias: radiografía cervical donde se observa rectificación
muy acusada en cervicales bajas, y resonancia magnética donde no se aprecian
radiculopatías ni hernias.
Como diagnóstico de fisioterapia podemos nombrar una disfunción cérvico –
cráneo – mandibular postraumática.
Objetivos a corto plazo: eliminar dolor y aumentar la amplitud de
movilidad segmentaria en cervicales inferiores y articulación témporo
mandibular, lo cual fue conseguido con la realización de:
• Técnicas miofasciales
• Movilizaciones de baja y alta velocidad
• Estiramientos y movilidad de articulación temporomandibular
•Reeducación postural global
PRIMERA SESION:
Valoración en la segunda fase al inicio del caso clínico:
La paciente en esta fase libre de dolor, refiere que, ante situaciones de estrés, o
deporte, le aparece “algo” de bloqueo y tiene sensaciones de que va a empezar
su dolor en miembro superior.
• Observación del patrón de movimiento al flexo extensión:
presenta un fallo del control excéntrico de los músculos extensores
cervicales, acelerándose la cabeza al final de la flexión, y a la vuelta
de la extensión (que realiza fuera de la zona neutra) utiliza
principalmente musculatura superficial
como esternocleidomastoideo.
• Evaluación sensitivo motora, testando el reflejo óculo cervical: en
las rotaciones hacia la izquierda incapacidad de enfocar a un objeto
en movimiento lo que le reproduce su inestabilidad.
• La paciente rellena el Neck Disability Index: obteniendo una
puntuación de 18/ 50 (discapacidad moderada)
• Test de fuerza de flexores cráneos cervicales con Stabilizer® Es
capaz de ir aumentando progresivamente la fuerza hasta 28 mmHg.
Punto en el cual alcanza la fatiga muscular, y contrae musculatura
superficial.
Nos establecemos como objetivos actuales:
• Eliminar la sobreactividad de la musculatura superficial, potenciando
flexores profundos, y extensores cervicodorsales profundos, y
permitiendo que la sincronización de la contracción muscular sea la
correcta
 • Corregir error de reposicionamiento articular
• Trabajar el reflejo óculo- cervical
• Reentrenamiento a su actividad laboral diaria con el ordenador
• Práctica de su deporte habitual como es la natación
• Iniciación al Pilates
Tratamiento:
• Reeducación del movimiento de flexión cráneo cervical
con Stabilizer®, en supino, con respaldo de la camilla a
30º. Manteniendo una contracción isométrica 5 segundos, con el
mismo tiempo de reposo.
• Ejercicio de reeducación óculo-cervical: seguimiento fluido de un
boli, en sentido transversal.
• Postura de Reeducación Postural Global® rana al aire, insistiendo
en tiempo 1 respiratorio.
• Realización de los ejercicios isométricos en su domicilio, y la correcta
sedestación en posición neutra de toda la espalda.
SEGUNDA SESIÓN:
La paciente acude con un dolor leve irradiado de nuevo a su miembro superior
izquierdo, por lo que distribuimos la sesión en:
• Una parte de tratamiento manual con técnicas miofasciales para
angular, y pectoral menor, y movilizaciones de baja velocidad,
empujes postero- anteriores en cervicales bajas y D1-D2.
Y otra parte activa con:
• Ejercicio isométrico con Stabilizer® con el respaldo ya horizontal.
• Inicio del trabajo del control concéntrico de la flexión al ir hacia la
posición neutra desde extensión, practicándolo a favor de la gravedad
(sentada reclinada hacia delante).
• Trabajo del control excéntrico de los extensores al ir hacia la flexión,
empezando por posición facilitadora (en sedestación reclinada hacia
atrás)
• Rehabilitación propioceptiva de la zona neutra cervical con puntero
laser, y diana con los ojos abiertos y en movimientos de flexión,
extensión y rotaciones.
• Se va de la sesión menos dolorida, y sin mareos. Se le pautan los
ejercicios de reconocimiento de zona neutra frente a espejo.
TERCERA SESIÓN:
 • Ejercicio con Stabilizer® aumentando el tiempo de isométricos a
10 seg. y combinando con control escapular en supino.
• Ejercicio de reeducación óculo- cervical en sedestación, y
con estímulos verbales para complicarlo.
• Rehabilitación propioceptiva de la zona neutra cervical con
puntero laser y diana, con los ojos cerrados y en movimientos de
flexión, extensión y rotaciones.
• Trabajo del control excéntrico de los extensores en posición
erguida de sedestación.
• A la postura de Reeducación Postural Global® rana al aire
añadimos el segundo tiempo respiratorio.
CUARTA SESIÓN:
La paciente refiere que nota como si tuviese arenilla, o estuviese a punto de
boquearse su cuello el fin de semana. Le alivia empujes posteroanteriores
(movilizaciones cervicales analíticas), como en otras sesiones anteriores y
continuamos el programa de ejercicios.
• Isométricos con Stabilizer®, aumentando el nivel de presión a 30
mmHg. 5 segundos.
• Realiza de forma fluida y según la biomecánica normal el movimiento
de las cervicales en todos los planos.
• Ejercicio propioceptivo con puntero láser, y figura de cruz. En él se
marea bastante por lo que realizamos pocas repeticiones.
EVOLUCIÓN
La evolución de la paciente continúa siendo favorable, no presenta más dolor
tras las sesiones, aunque sÍ persiste sensación de mareo, presenta más fuerza
cervical como se demuestra al aplicar de nuevo el test de flexores cráneos
cervicales, llegando a 34 mmHg.
En la última sesión se le facilita a la paciente de nuevo el Neck Disability
Index: obteniendo en esta ocasión una puntuación de 14/50 (discapacidad
leve)
En PremiumMadrid seguimos el tratamiento de esta paciente, derivándola a
otros servicios del centro más orientados a entrenamientos funcionales,
siguiendo el trabajo en equipo y orientándolo hacia:
• Proseguir la reeducación sensitivo motora con ejercicios óculo
cervicales más complejos.
• Aplique el nuevo patrón de movimiento adquirido a sus actividades
funcionales.
• El inicio de la actividad de perfeccionamiento del nado y Pilates.
FISIOTERAPIA PREOPERATORIA EN ROTURA LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR

En esta ocasión vamos a hablar a propósito de un caso, concretamente el

paciente es Carlos Retamar, jugador profesional de fútbol sala, que con 38 años
continúa en la élite.
Durante un partido en el mes de mayo, sufrió una rotura del ligamento cruzado
anterior y del menisco interno al saltar y caer sobre su pierna izquierda.
Tras verle el traumatólogo y especialista en medicina deportiva de la Unidad de
Deporte de Premium Madrid, el Dr. González Lago, se le propone un tratamiento
quirúrgico con regularización del menisco interno y sustitución del ligamento
cruzado anterior por un aloinjerto (ligamento de cadáver).
La fecha de la operación es el 21 de junio, el motivo de retrasar tres semanas la
operación es debido a la publicación de diversos estudios y a la experiencia
propia del Dr. González Lago y su equipo (Dr. Baselga) en la que se demuestra
que dejando que baje la inflamación articular y se normalice la rodilla el resultado
postquirúrgico es más favorable que si la intervención es inmediata.
Por tanto, en estas tres semanas se pauta un tratamiento de fisioterapia
preoperatoria fijándonos los siguientes objetivos:
• Eliminar la inflamación y derrame intraarticular
• Ganar la movilidad articular completa, tanto en extensión como flexión
• Aumentar fuerza muscular de cuádriceps, isquiotibiales, aductores,
tríceps sural, tibial y glúteos.
• Ganar elasticidad y normalizar el tono de toda la musculatura.
Protocolo:
• Electroestimulación de cuádriceps y trabajo de potenciación según
tolerancia, evitando el dolor
 • Onda corta
• Magnetoterapia
• Trabajo de isquitibiales: 15 repeticiones 3 series
• En bipedestación – flexión de rodilla estando de pie con lastres
según tolerancia.
• En sedestación – con plato de boheler haciendo rotaciones izq. y
dcha.
• En sedestación – Encima de la camilla presionando el balón hacia
atrás.
• Trabajo de gemelos, tibial anterior y peroneos con thera –band
• Trabajo de aductores en isométrico con pelota o toalla entre las rodillas.
• Trabajo de cuádriceps: 15 repeticiones 3 series
• Con rodilla en extensión, diagonal para potenciar vasto interno
• Si no dolor – extensiones con lastre desde 90 º
• Trabajo de cadera: 15 repeticiones 3 series
• Tumbado boca arriba – Elevar la pierna con rodilla en extensión.
• Tumbado de lado- Elevar la pierna con rodilla en extensión.
• Tumbado boca abajo – Elevar la pierna con rodilla en extensión.
• Tumbado de lado – Elevar la pierna con rodilla doblada
• Trabajo de propiocepción, si no hay dolor:
• Tumbado en la camilla o colchoneta, pisar con los dos pies balón
de Bobath.
• Sentado sobre la pelota con los dos pies apoyados y cuerpo recto.
• Trabajo de abdomen: 15 repeticiones 3 series
• Transverso
• Recto anterior
• Oblicuos
• Estiramiento y normalización del tono de toda la musculatura.
Con el tratamiento de fisioterapia conseguimos que llegase a la operación en
unas condiciones óptimas, sin dolor, andando normal, sin inflamación en la
rodilla, y con una buena musculatura.
La recuperación postoperatoria os la contaré en el siguiente artículo, pero ya os
adelanto que está siendo muy buena.
Cuando trabajamos en equipo los fisioterapeutas, médicos y preparadores
físicos conseguimos resultados inmejorables, y este es uno de los principales
objetivos de Premium Madrid trabajar en equipo para que nuestros pacientes se
recuperen lo mejor y más rápido posible.