DIPLOMADO DE IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA

MODULO 3:
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE MUÑECA Y MANO

OBJETIVO: Realizar e interpretar estudios de ecografía en el sistema musculoesquelético para su

integración correcta con los datos clínicos a fin de obtener diagnósticos adecuados que le
permitan elaborar planes de intervención específicos y/o guiar procedimientos eco guiados.

M.P. LFT. MARGARITA MENDIZÁBAL MORALES

1. Introducción

El papel de la ecografía en la evaluación de los trastornos que afectan a la muñeca /mano ha

aumentado en la última década en paralelo con los avances en la tecnología. Las sondas de alta
frecuencia, la mejora de la resolución y el Doppler color/de potencia permiten la evaluación integral
de los trastornos de los tejidos blandos.

2. Técnica, posicionamiento y anatomía ecográfica

Para la exploración ecográfica de muñeca, mano y dedos, utilizaremos una sonda lineal de alta
frecuencia, alrededor de 10 MHz, dada la superficialidad de las estructuras que hay que estudiar.
Mejoraremos la calidad de la imagen si utilizamos mucho gel para poder separar la sonda de la piel.
Como norma general, utilizaremos los contornos óseos, tanto de cubito y radio como los de los
huesos del carpo, como referencia para situarnos en la exploración. En la mano, utilizaremos el
contorno óseo de los metacarpianos y las falanges. Es importante el estudio dinámico de tendones
y ligamentos. En general, los ligamentos son de difícil Visualización, por lo que se estudian
principalmente de forma indirecta forzando la apertura articular. En ellos sí que es fundamental el
estudio dinámico.

2.1. Muñeca: cara anterior

Iniciamos la exploración de la muñeca y la mano pidiendo al paciente que mantenga éstas casi en
suspensión, y con el explorador frente al paciente, de forma que esto nos permita realizar la
exploración con fácil control del movimiento. Para ello, podemos colocar un rodillo en el tercio distal
del cúbito y el radio, de forma que las manos queden casi colgando. La primera posición que
buscamos es la palma, con la muñeca en posición neutra y la mano en supinación.

Colocamos la sonda transversalmente a nivel del carpo. Nos desplazamos distalmente hasta que
visualizamos bien el canal del carpo, delimitado medialmente por el hueso ganchoso y lateralmente
por el trapecio, con el retinaculo flexor o ligamento anular por el lado superficial. En el corte axial
veremos como una estructura plana hiperecogénica, con leve convexidad superficial.

Por el ligamento anular pasan los tendones Flexores Superficial y Profundo del segundo al quinto
dedo, junto al Flexor Largo del Primer Dedo. En el mismo, plano los veremos cómo estructuras
redondeadas de trama puntiforme hiperecoica. Es difícil diferenciarlos entre ellos.
 a. Nervio mediano

Otra estructura interesante que hay que estudiar a

este nivel es eI nervio mediano. Se localiza superficial
a los tendones antes mencionados, justo bajo el
retinaculo. En el corte transversal veremos eI nervio
mediano como una estructura ovoide hipoecoica. AI
realizar un estudio dinámico, veremos cómo los
tendones se desplazan lateralmente, mientras que el
nervio lo hace con menor amplitud.

En el corte longitudinal, el nervio mediano discurre

superficial al Flexor del Segundo Dedo y no debería
sobrepasar los 2 mm de grosor, mientras que en
transversal hay cierta disparidad de criterios.

En el mismo plano axial, fuera del retináculo,

podremos ver el tendón del Cubital Anterior en el
borde cubital, y más central, el Palmar Mayor, que es
muy superficial y fino. A nivel cubital, siempre en el
plano axial, podremos distinguir el canal de Guyon, por
donde pasan Ia arteria, la vena y el nervio cubitales, y
que identificaremos fácilmente por Ia pulsación de Ia
primera. Aquí nos ayuda el estudio con Doppler. A nivel
de Ia cara palmar de los metacarpianos podemos
visualizar Ia Fascia Palmar tanto en corte longitudinal
como transversal.

2.2. Dedos: Cara anterior

Iniciamos el estudio en la cara palmar, con los tendones

flexores de los dedos, desde el metacarpo hasta la
falange distal.

Tendones flexores de los dedos A nivel de los dedos

trifalángicos, en el corte transversal podremos ver la
separación entre el tendón profundo y el superficial,
mostrando el conjunto de ambos una imagen circular
hiperecogénica, envuelta en ligero halo hipoecoico por la
envoltura sinovial.

Más distalmente, en la base de la segunda falange, observamos el tendón Flexor Profundo con
facilidad. En las ocasiones en las que trabajamos con una sonda de muy alta definición, podremos
observar que a ambos lados del tendón flexor profundo existen unas bandeletas tendinosas que no
son más que un ojal que ha desarrollado el tendón superficial, que permite que el tendón profundo
progrese centralmente hasta insertarse en la base de la tercera falange.

En el primer dedo haremos un estudio longitudinal y

transversal del Flexor Largo del Primer Dedo en la
primera polea. En este emplazamiento tendremos
que estudiar el frecuente “dedo en resorte”.
Partimos, en el corte transversal, del tercio medio del
metacarpiano, donde visualizamos con facilidad el
tendón tanto en corte longitudinal transversal.

2.3. Muñeca: cara posterior

Sin variar la posición anterior del paciente, le

pedimos que coloque la mano en supinación.
Iniciamos la exploración con un corte
longitudinal en el tercio medio de la muñeca
para visualizar la articulación radiocarpiana a
nivel del semilunar y el escafoides.
Descartaremos así proliferaciones o quistes
sinoviales, muy frecuentes en esta zona. En esta
posición vemos el radio, el espacio articular y luego el escafoides o el semilunar, según nos
desplacemos medial o lateralmente, y por último eI hueso grande. Continuamos con un barrido
medial y lateral, buscando posibles formaciones quísticas en el resto de las articulaciones
radiocarpiana y cubitocarpiana.

La exploración longitudinal inicia desde el lado radial y la sonda se mueve lentamente hacia el lado
cubital sin perder el contacto con la superficie de la piel. Para ver el cartílago triangular, la sonda
ecográfica se coloca inmediatamente distal a la estiloides cubital, en sentido longitudinal y en línea
con el cúbito.

En la exploración transversal, el tubérculo dorsal del radio puede ser fácilmente utilizado como un
punto de referencia para obtener mejores perspectivas de los seis compartimentos extensores.
Comenzando por el lado radia, se albergan los siguientes tendones:

• 1: Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar

• 2: Extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo
• 3: Extensor largo del pulgar
• 4: Extensor común de los dedos
• 5: Extensor del meñique
• 6: Extensor cubital del carpo
 2.4. Dedos: cara posterior

Mantenemos la posición anterior. Realizamos un estudio similar en el dorso de los dedos, con el
aparato extensor. Aquí encontramos menos patologías. EI aparato extensor es más difícil de
visualizar, al ser muy delgado. En éste es muy importante el estudio dinámico, principalmente de la
falange distal, zona frecuente de rupturas de la inserción tendinosa

3. Patología

Enfermedad de Quervain

La enfermedad de De Quervain, una tenosinovitis estenosante del 1° compartimento extensor de la

muñeca, de ha relacionado con el uso excesivo. Aunque la patogénesis exacta de la enfermedad no
se ha determinado completamente, estudios anatómicos
previos han sugerido que las variaciones en el
compartimento pueden jugar un papel importante (El
Abductor largo del pulgar, puede tener, una, dos o tres
mandas tendinosas). El examen ecográfico puede producir
un engrosamiento de la vaina tendinosa con un aspecto
hipoecoico, aumento anecoico o fluido hipoecoico que
rodea los tendones, hinchazón de los tendones e hiperemia
sinovial con Doppler. En los casos crónicos los tendones, pueden tener una ecotextura heterogenia
con eventuales desgarros/roturas.

Síndrome de intersección

Este es un síndrome de sobre uso relativamente poco común que está asociado con la desviación
radial repetida de la muñeca. El cuadro clínico es de dolor, sensibilidad, hinchazón y crepitación en
la región interceptada, el síndrome se describe de 2 tipos: proximal y distal. en la intersección
proximal, una región situada entre 4-8 cm proximal al tubérculo de Lister, las uniones músculo
tendinosas del primer compartimento extensor cruzan los tendones del segundo compartimento
extensor. En la intersección distal, el tendón extensor del tercer compartimento cruza sobre los
tendones del segundo compartimento extensor distal al tubérculo de Lister. la ecografía puede
revelar edema de los tejidos blandos y otros hallazgos
como tendinitis/tenosinovitis. Del mismo modo, otros
tendones extensores flexores de la muñeca pueden
también sufrir lesiones inflamatorias, por lo cual los
hallazgos ecográficos de nuevo abarcan fluido
hipoecoico alrededor del tendón lesionado y/o
engrosamiento sinovial y hipoecoico con o sin señales
doppler que representan hiperemia.

Dedo en gatillo, síndrome de la polea

El dedo en gatillo, o tenosinovitis

estenosante de los tendones
flexores de los dedos, es
generalmente debido a su uso
excesivo. Sin embargo, ciertas
enfermedades que afectan a los
tejidos blandos podrían estar
asociadas. En la ecografía,
típicamente se pueden observar
el retináculo o la hipertrofia de la polea, así como los movimientos restringidos de los tendones en
los túneles osteofibrosos, la tendinosis, nódulos intra o peritendinoso, efusión peritendinoso e hiper
vascularización doppler. En la actualidad no existe un sistema de clasificación válido para evaluar la
gravedad del dedo en gatillo, sin embargo, se ha informado un espesor medio de 0.5 mm en poleas
normales y el aumento de espesor con un promedio de 1.8 mm en poleas con hipertrofia en
ecografía.

Roturas tendinosas

Dada la posibilidad de evaluación dinámica con

ecografía, las lesiones del tendón parecen ser una
de las patologías más apropiadas que deben ser
examinadas con esta técnica. En caso de roturas
parciales o completas, el movimiento pasivo y
activo de los tendones sin duda será de gran
ayuda para un diagnóstico precoz y el
seguimiento. La ecografía también puede
mostrar la brecha en la sustancia del tendón, la
vaina llena o vacía de fluidos, el extremo proximal
o distal retraído. Se debe prestar particular atención a la anisotropía; si bien pueden condicionar la
evaluación, una vez que es reconocida, puede también facilitar la misma. Los hallazgos ecográficos
relevantes se clasifican generalmente como alteración de la contextura del tendón,
desprendimiento parcial (discontinuidad focal) o completa (pérdida completa del tendón). Además,
se debe añadir que la imagen ecográfica también puede ayudar a guiar a una eventual cirugía o
realizar el seguimiento después de la intervención.

Lesiones que ocupan espacio

los ganglios son las lesiones

quísticas más comunes de la
mano y la muñeca que se
producen en pacientes en
todas las edades. Estas
masas redondas o lobuladas.
que normalmente contienen
líquido viscoso espeso y
revestimiento epitelial, a
menudo se desarrollan a
partir de la degeneración
musinosa de los tejidos
blandos periarticulares secundaria a un trauma repetitivo. Los ganglios dorsales son los más
comunes y los pacientes suelen describir dolor o molestias y menos limitaciones de movimiento.
Además de estos síntomas, los ganglios en el lado palmar pueden presentarse con síntomas
neuropáticos si se encuentran cerca del carpo o en el canal de Guyon. En el dorso de la muñeca, los
ganglios suelen surgir en la inserción de la cápsula articular a la cara dorsal del ligamento escafo
semilunar. Los ganglios palmares se originan de la articulación triescafoidea y se encuentran en el
lado radial de la muñeca. En la exploración ecográfica, estas lesiones quísticas aparecen como masas
de forma redonda u oval con márgenes externos bien definidos y a veces con septos internos.
contienen fluido anecoico y son débilmente o no comprensibles.

Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano es la más

frecuente en neuropatía por atrapamiento
periférico, con una mayor prevalencia en las
mujeres. Como siempre, para el diagnóstico
son necesarias imágenes ecográficas
transversales y longitudinales. El nervio se
examina en planos del eje corto con el barrido
de la sonda desde el antebrazo distal a la palma
de la mano. Típicamente, el nervio que se
observa es más delgado en el lugar del
atrapamiento y aumenta justo próxima al mismo. Debido a la fibrosis no inflamatoria y el
engrosamiento del tejido conectivo en el túnel carpiano, la exploración dinámica puede revelar
movimiento limitado del nervio mediano comprimido debajo del retículo flexor. El flujo de sangre
de las manos también se identificó que es diferente en los pacientes con síndrome del túnel carpiano
tanto en reposo como durante las maniobras provocativas.

Síndrome del túnel de Guyon

El túnel cubital se origina en el borde proximal del ligamento carpiano y se extiende distalmente
hasta el arco fibroso de los músculos hipotenares a nivel del gancho del hueso ganchoso. La arteria
cubital puede ser utilizada como un punto de referencia para encontrar el nervio cubital, el nervio
se encuentra en medio y ligeramente profundo a la arteria. Se han descrito 3 tipos de síndromes
de compresión del nervio cubital en tres zonas anatómicas: la zona 1 de compresión puede ocurrir
proximal o en el interior del canal de Guyon antes de la bifurcación del nervio cubital en los ramos
superficial y profundo. La zona 2 de compresión puede ocurrir cuando el ramo motor profundo sale
del canal de Guyon y afecta el ramo motor del nervio cubital (es el más frecuente) la zona 3 de
compresión afecta el ramo sensitivo superficial del nervio cubital. Se pueden observar imágenes
ecográficas transversales del nervio cubital durante su curso en la muñeca y el túnel de Gullón. el
nervio puede estar agrandado y engrosado, la ecografía puede mostrar lesiones que ocupan espacio
comprimiendo el nervio cubital.
Levent Özçakar, Luis Baerga-Varela, Martine de Muynck. (2018). Ecografía musculoesquelética en
medicina física y rehabilitación. Ergon, España.

Günter Schimidt, MD. (2008). Ecografía, de la imagen al diagnóstico. Madrid, España.

Panamericana.

Díaz, Jimenez. J.F. (2017). Eco. Musculoesquelética pocket. Madrid, España. MARBÁN