CIRUGÍA GENERAL

URGENTE URGENCIAS

amarme
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

PANCREATITIS
La pancreatitis aguda es un estado inflamatorio del
páncreas, secundario a un proceso de auto
digestión de la glándula, cuyas características
predominantes son el dolor y niveles elevados de
enzimas pancreáticas en sangre
Es una patología frecuente con incidencia variable
que oscila entre 4.6 y 81.8 casos por 100mil
habitantes
La mortalidad ha ido en descenso, pero es una
variable sujeta a la gravedad del cuadro clínico

MORFOLOGÍA

El páncreas es un órgano glandular, aplanado, de aproximadamente 13 cm de longitud

Se ubica hacia la región posterior del abdomen superior
En su calidad de glándula produce dos tipos de secreción
1. Exocrina, la cual interviene en la digestión de carbohidratos (Amilasa), Lípidos (Lipasa)
y proteínas (Tripsina y Quimiotripsina) así como de ácidos nucleicos
(Carboxipeptidasas y nucleasas) las cuales se activan con el líquido intestinal
2. Endocrina la cual está dada por islotes donde se encuentran células alfa y beta
encargadas de la producción hormonal de todo el metabolismo de glucosa (Insulina-
Glucagón y Somatostatina)
La irrigación está dada por el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior
El drenaje está dado por la vena esplénica, las mesentéricas superior e inferior e incluso ramas
directas de la porta

ETIOLOGÍA

Las dos causas más comúnmente mencionadas son

o Colecistopatías
o Consumo de alcohol
o La realización de procedimientos en especial la Colangiopancreatografía retrograda
endoscópica (CPRE), se relaciona con pancreatitis aguda y es la complicación más
frecuente de este procedimiento
o Hipercalcemia
o Hipertrigliceridemia en especial valores mayores a 1000mg/dl
o Medicamentos
o Trauma
o Cirugía gastrointestinal en especial pancreatobiliar y duodenogastrica
 Fumar duplica el riesgo de pancreatitis de causa NO biliar, especialmente si se compara
tabaquismo de al menos, 20 paquetes/año con personas que nunca han fumado
Tabaquistas pesados que consumen más de 400gr de alcohol por mes cuadriplican el riesgo
de presentación
La DM2 aumenta el riesgo de presentar pancreatitis entre 2 y 3 veces

CLÍNICA

Los pacientes tienen característicamente dolor en epigastrio y mesogastrio que en el 90% se

irradia a espalda y se acompaña de náuseas y vomito
40% tiene al ingreso al menos dos signos de SIRS
Dolor a la palpación epigástrica
Signos hemorrágicos Cullen y Gray Turner

DIAGNOSTICO

En general, los pacientes con cuadro clínico sugestivo de tener una pancreatitis deben tener
en principio
o Cuadro hemático
o Pruebas de función hepática
o Ecografía de abdomen superior
o Medición de niveles de Amilasa O Lipasa sérica
Se define entonces la pancreatitis como
o Dolor en abdomen superior acompañado de elevación de amilasa o lipasa al menos 3
veces el límite superior de lo normal
o Dolor en abdomen superior acompañado de una ecografía de abdomen que detecte
inflamación pancreática
La Lipasa es una enzima MÁS sensible y
especifica que la amilasa, pero no solo se
eleva en el contexto de pancreatitis, hoy
se ha evidenciado elevación en
o Enfermedad inflamatoria
intestinal
o Obstrucción intestinal
o TEC
o Insuficiencia renal
Debe recordarse que los pacientes que
cursan con dolor de más de 24 horas de
evolución o que cursan con
hipertrigliceridemia se DEBE pedir Lipasa
la cual tiene un valor y rendimiento
superior que la amilasa
La ecografía es útil porque permite detectar la vesícula y el árbol biliar y en el 30% de los
pacientes puede verse el compromiso inflamatorio de la glándula
Los niveles urinarios de tripsinógeno 2, se encuentran elevados desde las pocas horas del
inicio del cuadro permanecen elevados hasta 3 días, siendo el punto de corte 50ng/ml, pero
no es una prueba ampliamente difundida ni disponible en las instituciones
PUNTAJES

Muchos han sido los puntajes utilizados para tratar de determinar la gravedad de la
pancreatitis aguda
Existen puntajes por imagen y puntajes fisiológicos
Los puntajes por imagen son
o Balthazar

o Índice de severidad tomográfico (CTSI)

o Índice de severidad tomográfico modificado
Los puntajes fisiológicos son
o Glasgow y Ransom, los cuales son muy antiguos y tienen una sensibilidad del 80% para
discriminar gravedad, pero con la desventaja que se requieren 48 horas para
determinar el puntaje total

o APACHE II con sensibilidad del 70% y Especificidad del 90% para diagnosticar
pancreatitis grave
o BISAP (Bedside Injury Score Acute Pancreatitis) validado en el 2008 el cual consta de
5 variables donde si no hay ninguna de las variables la mortalidad es del 0.2% y cuando
están las 5 es cercana al 30%
BUN mayor de 25
Compromiso del estado mental
Edad mayor de 60 años
Presencia de derrame pleural
2 o más criterios de SIRS
 o HAPS es el más recientemente
publicado ( Harmless Acute
Pancreatitis Score) que consta de 3
parámetros y se calcula en los
primeros 30 minutos de ingreso a
UCI
Ausencia de irritación
peritoneal
Hematocrito normal
Creatinina normal
o Si tenían los criterios positivos el 98% era pancreatitis grave
o El más reciente puntaje es el new JSS el cual es un puntaje de japón donde se mide la
gravedad partiendo de la presencia de al menos 3 puntos en la escala y pancreatitis
leve como 2 puntos o menos

Todos los puntajes mencionados son hechos principalmente para dos cosas
o Predecir las posibilidades de complicarse y morir
o Definir estrategias de manejo tendientes a detectar tempranamente y corregir
complicaciones
CLASIFICACIÓN

La clasificación que de forma muy general se acepta en la actualidad es la de ATLANTA, la cual

toma en consideración varios aspectos morfológicos y fisiológicos
Desde el punto de vista Morfológico la clasificación de Atlanta divide la pancreatitis en
o Intersticial edematosa en la que hay inflamación del páncreas y de los tejidos
adyacentes
o Aguda necrotizante, en la que aparte del edema hay necrosis de la glándula o de sus
tejidos adyacentes, con colección peri pancreática aguda
Las dos anteriores aplican solo para las primeras 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis
o El Pseudoquiste pancreático se presenta luego de las 4 semanas y está bien delimitado
y con capsula bien definida
o La necrosis por fuera de la pared que, tanto en tiempo de presentación como en una
capsula bien definida es similar al pseudoquiste no tiene una densidad tan
homogénea ya que tiene no solo liquido en el interior sino tejido necrótico
Desde el punto de vista fisiológico, o de gravedad se clasifica según el tiempo de evolución
o En las primeras 48 horas se clasifica como Leve o moderadamente grave
o Luego de las 48 horas si la falla orgánica persiste se toma como pancreatitis grave
La disfunción orgánica entonces se define a partir del puntaje de Marshall modificado donde
el valor de gravedad se toma a partir de 2 puntos

MANEJO

Todas las recomendaciones son basadas en las guías y en la medicina basada en la evidencia
Debe considerarse DONDE debe ser manejado el paciente, por lo tanto, aquellos con
clasificación de gravedad deben ser remitidos a centros que cuenten con todos los recursos
para el manejo de las complicaciones y manejo multidisciplinario
Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser manejados en unidades de menor nivel de
complejidad
El manejo hídrico, depende si el paciente está o no en estado de choque
o Los pacientes en choque deben recibir una solución isotónica a velocidad de infusión
entre 150 y 600cc/Hora, con vigilancia estrecha para prevenir sobrecarga hídrica
o Los pacientes sin choque se manejan con aproximadamente 150cc/Hora
o Una vez se logre una presión arterial media de 65mmHg Y un gasto urinario de
0.5cc/Kg/Hora la infusión se disminuye a requerimientos basales
La Sonda Nasogástrica NO se considera una medida útil
Analgesia en estos pacientes es importante y la premisa de NO USAR OPIODES ha sido
debatida y actualmente se ha evidenciado que reducen el requerimiento analgésico
 NO DEBEN usarse ANTIBIOTICOS de manera profiláctica. Cuando se sospecha una infección
como complicación debe realizarse todo el esfuerzo por diagnosticarla y dirigir una terapia
especifica
La nutrición parenteral debe EVITARSE al máximo en estos pacientes y la ruta de ELECCIÓN
debe ser la nutrición enteral
Los pacientes con pancreatitis biliar deben ser llevados a CPRE cuando hay colangitis o si la
obstrucción biliar no resuelve clínica y paraclínicamente en los primeros días
En los pacientes con pancreatitis biliar, deben realizarse colecistectomía una vez el cuadro
agudo haya resuelto y la condición del paciente lo permita, buscando prevenir un segundo
episodio de pancreatitis biliar
El manejo quirúrgico está restringido a casos más graves donde el manejo medico ha sido
insuficiente, siempre se busca preservar la integridad del páncreas y realizar procedimientos
en este órgano en la menor medida posible

PATOLOGÍA BILIAR URGENTE

COLECISTITIS Y COLELITIASIS

La vesícula y las vías biliares pueden tener patologías que se consideran urgentes, cuando hay
una noxa que genera inflamación aguda, obstrucción o sobreinfección de dichas estructuras
que obligan a realizar procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para su manejo
Actualmente el manejo de la patología biliar se basa en el consenso que generó las guías de
TOKIO de patología biliar
La presencia de cálculos en la vesícula biliar puede llegar a tasas tan altas como del 44% de la
población, pero solo un 20-25% llegan a tener colecistis aguda
La clásica diferencia entre el cólico biliar y la colecistitis, basado solo en la sintomatología es
la presencia de un cólico en hipocondrio derecho, menor de 6 horas de evolución,
autolimitado, usualmente sin presencia de ningún signo de respuesta inflamatoria sistémica,
ni fiebre ni ictericia ni de vesícula palpable. Si un paciente se sale de estas condiciones se
sospecha colecistitis aguda y debe continuarse con los estudios de laboratorio y ecográficos
El método de elección para la confirmación es el estudio ultrasonográfico el cual tiene muy
buena sensibilidad y especificidad más cuando se acompaña de leucocitosis y de elevación de
PCR
Los hallazgos que se reportan en la ecografía son
o Engrosamiento de la pared mayor o igual a 4mm
o Presencia de cálculos
o Acumulación de líquido alrededor de la vesícula
o Agrandamiento de la vesícula de más de 8cm en el eje largo y 4cm en el eje corto
o Sombra acústica
o Pocos casos requieren de RNM o de TAC siendo imágenes útiles en pacientes con
colecistis gangrenosa o enfisematosa

CLASIFICACIÓN

Una vez hecho el diagnóstico de la infección se procede a establecer la severidad en leve- moderada-
severa
GRADO 3 SEVERA

Hay disfunción de órganos y sistemas

Cardiovascular: Hipotensión que requiera dopamina mayor 5ug/Kg/Min o cualquier dosis de

norepinefrina
Neurológico: Deterioro del nivel de conciencia
Respiratorio: PaO2/FiO2 inferior a 300
Renal: Oliguria, Creatinina superiora 2.0mg/dl
Hepático: INR superior a 1.5
Hematológico: Trombocitopenia inferior a 100.000/mm3

GRADO 2 MODERADA

Leucocitosis más de 18000/mm3

Vesícula palpable
Duración de síntomas más de 72 horas
Presencia de colecistitis gangrenosa, absceso pervesicular, absceso hepático, colecistitis
enfisematosa

GRADO 1 LEVE

Ausencia de criterios de grave o moderada

Mientras se define la cirugía o el drenaje, se debe garantizar la reanimación hidroelectrolítica, el

inicio de antibióticos y analgésicos, así como la suspensión de la vía oral y la monitoria respectiva

LEVE

Realizar Colelap tan pronto como sea posible en todos los pacientes quienes por su condición
clínica puedan tolerar una cirugía

MODERADA

Similar a la manera leve se recomienda realizar Colelap en los pacientes que toleran cirugía y
en caso de no tolerar cirugía realizar manejo conservador y un drenaje por colecistostomia
percutánea

SEVERA

Se debe determinar el grado de disfunción del órgano y hacer lo necesario para normalizar su
función iniciando prontamente el antibiótico y si el paciente tolera la cirugía realizar
idealmente colelap temprana por especialista de amplia experiencia y manejo en UCI

En resumen, la colecistitis aguda es una verdadera urgencia vesicular, mientras que la colelitiasis con
síntomas o sin ellos, se debe manejar en el contexto ambulatorio
La colecistectomía en colecistitis aguda es el pilar fundamental del tratamiento, se debe hacer idealmente
por laparoscopia por un cirujano con entrenamiento adecuado
COLEDOCOLITIASIS

La coledocolitiasis es una entidad que en su definición básica NO conlleva a una urgencia y a

menos que cause una obstrucción aguda sintomática con ictericia, colangitis o pancreatitis no
amerita tratamiento quirúrgico urgente sino electivo
La obstrucción de la vía biliar por cálculos o por áscaris de manera aguda, que se asocia a dolor
e ictericia sin evidencia de colangitis, conlleva al manejo urgente precisamente para evitar una
sobreinfección
Si hay infección establecida el manejo va dirigido a evitar el impacto sistémico de esa infección
al igual que el manejo urgente del cálculo biliar disminuye la severidad de una pancreatitis
cuando está en curso
La colangitis aguda cuyas vías de origen pueden ser ascendente o biliar, contigüidad o
hematógena es una condición urgente que afecta los conductos biliares y que se debe
reconocer y tratar para evitar que se convierta en una sepsis con sus potenciales y mortales
complicaciones

DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de colangitis aguda se deben tener en cuenta hallazgos clínicos, de laboratorio e
imagenológicos

A. Inflamación sistémica

Fiebre y/o escalofríos

Reactantes de fase aguda elevados: Leucocitosis, Leucopenia, Neutrofilia, Aumento de PCR

B. Colestasis

Ictericia
Pruebas hepáticas alteradas, aumento de bilirrubinas en especial la directa FA GGT y
Transaminasas

C. Imágenes

Dilatación biliar
Evidencia clara de alguna etiología especifica en los estudios imagenológicos

1. Se sospecha el diagnostico con un Ítem A + B o C

2. Se confirma el diagnostico con la presencia de A+B+C

CLASIFICACIÓN

Una vez hecho el diagnostico se debe establecer la severidad para actuar de acuerdo con ella en el
contexto de urgencias

SEVERA

Disfunción de órganos y sistemas

Cardiovascular: Hipotensión que requiera dopamina mayor 5ug/Kg/Min o cualquier dosis de

norepinefrina
Neurológico: Deterioro del nivel de conciencia
Respiratorio: PaO2/FiO2 inferior a 300
 Renal: Oliguria, Creatinina superiora 2.0mg/dl
Hepático: INR superior a 1.5
Hematológico: Trombocitopenia inferior a 100.000/mm3

MODERADA

Leucocitosis más de 12000 o leucopenia menor de 4000/mm3

Fiebre más de 39 grados
Edad mayor de 75 años
Bilirrubina total mayor de 5mg/dl
Hipoalbuminemia

LEVE

Ausencia de criterios de GRAVE O MODERADA

TRATAMIENTO

Una vez hecho el diagnóstico y la clasificación debe iniciarse en la menor brevedad posible el
manejo con soporte general, hidroelectrolítico, antibióticos y soporte de cada órgano
afectado, buscando a la vez el método del drenaje de la vía biliar
Para el drenaje de la vía biliar se tiene como elección la CPRE
En el caso de colangitis severa el paciente debe ser llevado a la descompresión de la vía biliar
lo más pronto posible
Para la colangitis moderada el drenaje de la vía biliar debe realizarse en las primeras 24 horas
mientras que en la leve no es necesario realizarlo a menos que se documente la causa de la
obstrucción

TRAUMA PENETRANTE A CUELLO

En el cuello hay múltiples estructuras vitales de diferentes sistemas
o Vascular
o Digestivo
o Respiratorio
o Nervioso
o Endocrino
o Osteomuscular
El diagnostico debe ser oportuno y el tratamiento preciso para disminuir la morbimortalidad
frente al trauma
Se define el trauma penetrante a cuello como una lesión con elemento cortopunzante, corto
contundente, proyectil de arma de fuego que atraviesa el musculo platisma
Solo el 35% de las heridas por arma de fuego y el 20% de las producidas por arma
cortopunzante requieren intervención terapéutica
Monson et al definieron las zonas quirúrgicas del trauma de cuello las cuales aún tienen
vigencia pese a que algunas corrientes y enfoques deciden obviarlas
La zona II es la zona con mayor frecuencia de lesión
con aproximadamente un 47% seguida de la zona
III con un 19% y la zona I con un 16% y se debe
recordar que el acceso a la zona I Y III es más
compleja por lo que su abordaje es diferente

Es importante determinar que si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica o de signos

duros de lesión vascular o Aero digestiva los pacientes DEBEN ser llevados a cervicotomia
URGENTE
NUNCA REALIZAR EXPLORACIÓN DIGITAL
Las propuestas contemporáneas simplifican el manejo de trauma de cuello y los dividen
entonces según la estabilidad hemodinámica
Aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica DEBERÁN ser intervenidos
quirúrgicamente de manera emergente

Aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y SIN SIGNOS DUROS NI BLANDOS se dejan
en observación

Aquellos pacientes con estabilidad son susceptibles de estudios diagnósticos

SIGNOS DUROS Y BLANDOS

La Tomografía se ha convertido en una

herramienta indispensable para el estudio
de estos pacientes y se plantea que el
protocolo de Angiotac DEBE ser el estudio
inicial de estos pacientes teniendo la
capacidad de identificar lesiones aéreas,
digestivas y vasculares con rendimientos
similares a las pruebas estándar para cada
sistema vital comprometido
En el caso de sospecha de lesión digestiva,
se considera de acuerdo con el estado de
conciencia del paciente complementar el
estudio con EsofagoTAC y, si es necesario
con una endoscopia flexible