Transcripcin de TG13

Guias de Tokyo 2013 para el manejo de la colangitis y

colecistitis aguda
Servicio de Ciruga General
Clinica Universitaria Colombia
Juan Ramos
Residente Cirugia General
Colangitis aguda:
es una condicin mrbida dada por la inflamacin aguda y la
infeccin en el conducto biliar
l
Colecistitis aguda:
Enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar, a menudo
ocasionado por clculos biliares, u otros factores tales como
la isquemia, trastornos de la motilidad, lesin qumica
directa, infecciones por microorganismos, parsitos, etc
Obstruccin mecnica del cuello vesicular o del conducto cstico
La evolucin clnica depende del grado de obstruccin y la duracin
de la misma
fisiopatologa
Etiologia
90 - 95% ocasionado por colelitiasis
factores de riesgo
mayores de 40 aos
mujeres
obesidad (IMC >34 M / >38 H)
Colecistitis acalculosa (3.7 - 14%)
Trauma, estancia prolongada en UCI, sepsis, quemaduras, NPT
clasificacin patolgica
colecisttis edematosa
2-4 das
pared de la vescula intacta
colecisttis necrotizante
3-5 das
zonas de necrosis difusas
colecisttis supurativa
7-10 das
abscesos que comprometen la pared
Pronostico
mortalidad 1.7%
Grado I 0.6%
Grado II 0.5%
Grado III 21,4%
recurrencia de colecistitis en casos manejados con tratamiento
conservador 19 - 36%
recurrencia de colecistitis en casos manejados con colecistostomia
percutanea y no operados 22 - 47%

Fisiopatologia
Aumento de bacterias en el conducto biliar
Elevacin de la presin intraductal en el conducto biliar que permite
la translocacin de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y
linftico
Etiologia
Pronostico
mortalidad 2.7 - 10%
colangitis post-CPRE 2.5%
A: INFLAMACION
A1: Fiebre y escalofrios
(>38.0C)
A2: Evidencia de respuesta inflamatoria
leucos >10000 o < 4000
PCR > 1mg/dl
B: COLESTASIS
B1: Ictericia (60 - 70%)
Bilirrubina Total >2mg/dL
B2: Pruebas de funcion hepaticas anormales
(AST, ALT, FA, GGT) >1.5 X STD
C: IMAGENES
C1: Dilatacin de la via biliar
C2: Evidencia por imagenes de la etiologia (calculo, tumor, stent, etc)
Diagnostico sospechoso: un item de A + un item de B o C
Diagnostico definitivo: un item de A + un item de B + un item de C
Colangitis aguda Grado III (grave)
Colangitis aguda "Grado III" se define como colangitis aguda que se
asocia con la aparicin de disfuncin en al menos uno de cualquiera
de los siguientes rganos / sistemas:
1.) Disfuncin cardiovascular Hipotensin que requiere dopamina
5mg/kg/min, o cualquier dosis de norepinefrina
2.) Disfuncin neurolgica Alteracin de la conciencia
3.) Disfuncin respiratoria PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4.) Disfuncin renal Oliguria, creatinina srica> 2,0 mg / dl
5.) Disfuncin heptica PT-INR> 1,5
6.) Disfuncin hematolgica El recuento de plaquetas <100,000/mm3
La proporcin de casos diagnosticados como graves (grado III) de
acuerdo con los criterios de evaluacin de la gravedad TG13 fue de
12,3%
Colangitis aguda Grado II (moderado)
Colangitis aguda "Grado II" se asocia con dos de las siguientes
condiciones:
1. leucocitosis (> 12.000 / mm 3 , <4,000 / mm 3 )
2. Fiebre alta ( 39 C)
3. Edad ( 75 aos)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 5 mg / dL)

5. Hipoalbuminemia (<STD 0,7)

Colangitis aguda Grado I (leve)
Colangitis aguda "Grado I" no cumple con los criterios de colangitis
aguda "Grado III (grave)" o "Grado II (moderado)" en el diagnstico
inicial.
Fiebre Hepatica - (1877)
la triada de charcot muestra una alta especificidad (95.9%); pero una
baja sensibilidad (26.4%)
signo de murphy
Factor diagnostico para colecistitis aguda (1903)
Alta especificidad 87.5%; baja sensibilidad 20.5%
No hay criterios diagnosticos para colecistitis aguda hasta el TG07
Anlisis multicntrico por el Comit de Revisin de las Directrices de
Tokio mostr que la sensibilidad fue del 92,1% y la especificidad fue
del 93,3% en TG07.
Criterios diagnosticos
A. Signos locales de inflamacin
A1: Signo de murphy
A2: masa palpable en el hipocondrio derecho; dolor abdominal 72 93%
B. Signos sistemicos de inflamacin
B1: fiebre (T >38C)
B2: Recuento elevado de PCR (>3mg/dL)
B3: Recuento anormal de leucocitos (>10000 o <4000mm3/dL)
C. Hallazgos de imagenes
C1: Hallazgos de imagenes compatibles con colecistitis
(ecografia HVB sensibilidad 50 - 88%; especificidad 80 - 88%)
Engrosamiento de la pared vesicular (>5 mm)
lquido pericolecstico
Murphy ecografico positivo
Diagnostico sospechoso: un item de A + un item de B o C
Diagnostico definitivo: un item de A + un item de B + un item de C
Colecistitis aguda Grado III (grave)
Colecistitis aguda "Grado III" se define como colecistitis aguda que se
asocia con la aparicin de disfuncin en al menos uno de cualquiera
de los siguientes rganos / sistemas:
1.) Disfuncin cardiovascular Hipotensin que requiere dopamina 5
mg/kg/min, o cualquier dosis de norepinefrina
2.) La disfuncin neurolgica Alteracin de la conciencia
3.) La disfuncin respiratoria PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4.) La disfuncin renal Oliguria, creatinina srica> 2,0 mg / dl
5.) Disfuncin heptica PT-INR> 1,5
6.) Disfuncin hematolgica El recuento de plaquetas <100,000/mm3

La proporcin de casos diagnosticados como graves (grado III) de

acuerdo con los criterios de evaluacin de la gravedad TG13 fue de
6%
Colecistitis aguda Grado II (moderado)
Asociado con una cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glbulos blancos elevado (> 18,000 / mm 3 )
2. Masa palpable dolorosa en el cuadrante abdominal superior
derecho
3. Duracin del dolor > 72 h
4. Inflamacin local (colecistitis gangrenosa, pericolecstico, absceso
heptico, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Colecistitis aguda Grado I (leve)
No cumple con los criterios de "Grado III" o "Grado II" de colecistitis
aguda. Grado I tambin se puede definir como la colecistitis aguda en
un paciente sano sin disfuncin de rganos y cambios inflamatorios
leves en la vescula biliar
Cul es el tratamiento quirrgico ptimo para la colecistitis aguda
segn el grado de severidad?
Colecistectomia laparoscopica para todos los grados de severidad
Considerar la colecistectomia temprana (dentro de 72 - 96 hs despues
del inicio de la colecistitis; I-A)
Qu procedimiento quirrgico es recomendado, la colecistectoma
laparoscpica o la colecistectoma abierta?
Se recomienda la colecistectomia laparoscopica (I-A)
Cuando es el momento ptimo para la conversin de laparoscopia con
la colecistectoma abierta?
se recomienda que la decision sea tomada de acuerdo con la
experiencia del cirujano
Cundo es el momento ptimo para la colecistectoma despus de la
extraccin de calculos de la va biliar por CPRE en pacientes con
colecisto-coledocolitiasis?
no hay concenso en el tiempo de intervalo y la decision de la
realizacin de la cirugia depende de la experiencia del cirujano
Cuando es el momento ptimo para la colecistectoma posterior al
drenaje percutaneo?
Se preferiere cuando la condicin del paciente mejora, y el paciente
no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el
procedimiento.
considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que
no sean candidatos para manejo quirurgico
El drenaje percutaneo transparietohepatico de la vesicula biliar es la
tecnica recomendada
indicadores de fracaso del manejo
leucocitosis persistente
fiebre
En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda,
independientemente de su grado de severidad a excepcin de

algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibiticos son

eficaces.
Se recomienda el drenaje endoscopico (I-B)
En caso de no conseguir drenaje endoscopico, o que existan
contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutaneo como
segunda opcin (I-B)
Colecistitis Grado I
Colecistectomia Temprana (72 horas)
Colecistitis Grado II
Colecistectomia urgente si: (peritonitis biliar, absceso pericolecistico,
absceso hepatico, colecistitis enfisematosa
Colecistostomia si la condicion clinica del paciente no permite el
procedimiento
Colecistitis Grado III
Manejo medico. corregir las disfuncion organica.
Considerar colecistostomia
Considerar colecistectomia diferida (2 - 3 m)
Ante la sospecha de colangitis aguda realizar el diagnostico por
criterios TG13 en las 12 horas iniciales
Realizar estudios de imagenes
evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posterior al diagnostico
manejo de liquidos y electrolitos, inicio de antibiotico
Colangitis grado I: inicio de AB
considerar drenaje ante no mejoria
Colangitis grado II: drenaje + manejo antibiotico
considerar la toma de cultivos de bilis y hemocultivos
Colangitis Grado III: estabilizacion del paciente
Drenaje biliar urgente junto con el manejo medico
Ante la sospecha de colecistitis aguda realizar el diagnostico por
criterios TG13 en las 12 horas iniciales
Realizar estudios de imagenes
Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24 horas posterior al
diagnostico
La colecistectoma se realiza en consideracin, tan pronto como se ha
hecho el diagnstico, el tratamiento inicial consiste en la reposicin
de fluido, compensacin de electrolitos, inyeccin intravenosa de
analgsicos y agentes antimicrobianos
Colecistitis Grado I: colecistectoma en etapa temprana (dentro de las
72 h del inicio de los sntomas)
Colecistitis aguda Grado II: lleve a cabo el drenaje biliar inmediato o
colecistectoma en centros con experiencia, junto con el tratamiento
inicial.
Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto riesgo
quirrgico, el drenaje biliar se realiz de inmediato
Colecistitis Aguda Grado III: Drenaje de la vescula biliar de

emergencia se considero junto con el tratamiento inicial con

antibiticos y medidas generales de apoyo.
Para los pacientes con diagnostico de colelitiasis durante el drenaje
biliar, colecistectoma se realiza despus de un intervalo de 3 meses
despus de las condiciones generales de los pacientes mejoran