PANCREATITIS AGUDA ACUALIZACIÓN 2020-2021

ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

● La pancreatitis aguda es un proceso

inflamatorio agudo del páncreas
● debe sospecharse en los pacientes con
dolor agudo superior en el abdomen, pero
con REQUERIMIENTO DE EVIDENCIA, ya
sea bioquímica o radiológica para establecer
el diagnostico
● Es considerada la segunda causa de hospitalización gastrointestinal
● Es una patología que ha ido en aumento por el fenómeno de la obesidad
● Su mortalidad es del 5% pero varía dependiendo de muchos factores
● Antes se creía que en el páncreas se localizaba el alma por lo tanto la manipulación
quirúrgica del páncreas era evitada por la mayoría de los cirujanos y actualmente es
evitada por la alta mortalidad que eso implica

EPIDEMIOLOGÍA

● La incidencia anual de pancreatitis aguda en USA varía de 4.9 a 35 por cada 100mil
habitantes
● La mortalidad en la pancreatitis aguda generalmente se debe al síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y al fallo orgánico en las primeras dos semanas
● La mortalidad de la pancreatitis aguda luego de las dos semanas está determinada por la
sepsis y las complicaciones propias de la pancreatitis

ETIOLOGÍA
CÁLCULOS BILIARES

● Los cálculos biliares, incluida la micro litiasis son la

causa MÁS frecuente de pancreatitis aguda, ya que
representan del 40-70% de los casos
● Solo 3-7% de los pacientes con colecistopatía
desarrollan pancreatitis
ALCOHOL
 ● El alcohol es responsable de aproximadamente 25 al 35% de los casos de pancreatitis
aguda
● Aproximadamente 10% de los alcohólicos crónicos desarrollan ataques de pancreatitis
aguda
HIPERTRIGLICERIDEMIA

● Las concentraciones séricas de triglicéridos por encima de 100mg/dl pueden precipitar los
ataques de pancreatitis aguda, aunque niveles más bajos pueden contribuir a la gravedad
● Representan el 1-14% de los casos de pancreatitis aguda
CPRE

● Se produce pancreatitis aguda en aproximadamente 3% de los pacientes sometidos a

CPRE diagnostica y 5% de los que se someten a CPRE terapéutica
RIESGO GENÉTICO

● Mutaciones en el gen PRSS1 y CFTR se han asociado a pancreatitis hereditaria autosómica

recesiva
MEDICAMENTOS

● Es una condición rara de menos del 5%

● Amplia variedad de medicamentos como Diuréticos, sulfonamidas, ácido valproico y
esteroides

TRAUMA

● Un traumatismo cerrado o penetrante puede dañar el páncreas sin embargo estas lesiones
son poco comunes por la ubicación retroperitoneal del páncreas
HIPERCALCEMIA

● La hipercalcemia de cualquier causa puede conducir a la pancreatitis aguda, pero la

incidencia es baja
● Los mecanismos incluyen la activación del calcio del tripsinogeno dentro del parénquima
pancreático
FISIOPATOLOGÍA

● Cuando la célula acinar se ve expuesta al evento lesivo se desencadenan una serie de vías
de señalización celulares, que desembocan en el incremento global de CALCIO
INTRACELULAR
● El calcio trastorno la exocitosis acinar y facilita
o Formación de vacuolas
o Conversión de Tripsinogeno a Tripsina
o Activación del complemento y el sistema de quininas
● Las enzimas activas en el parénquima pancreático inician un proceso de AUTODIGESTIÓN,
lo cual genera liberación de más enzimas, perpetuando el ciclo de daño endotelial,
intersticial y a las células acinares
● El compromiso endotelial genera cambios microvasculares entre los que se encuentran
o Fenómenos de vasoconstricción
o Estasis capilar
o Disminución de las concentraciones de Oxigeno
o Isquemia progresiva
● Los procesos de isquemia e inflamación graves pueden generar la disrupción de los
conductos pancreáticos principales y secundarios, permitiendo la acumulación de fluido
pancreático dentro y alrededor del páncreas, generando la formación de colecciones
como los pseudoquistes pancreáticos
CLASIFICACIÓN

● Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la

AUSENCIA de insuficiencia orgánica y
complicaciones locales o sistémicas
● Pancreatitis aguda moderadamente grave:
Insuficiencia orgánica transitoria que
RESUELVE EN 48 horas y/o complicaciones locales o sistémicas SIN insuficiencia orgánica
persistente
● Pancreatitis aguda grave: Insuficiencia orgánica PERSISTENTE que puede afectar a uno o
varios órganos

CLINICA

● Debido a la inervación del páncreas en los que a

sensibilidad se refiere, que procede del plexo
celiaco por los nervios esplacnicos, el dolor de la
pancreatitis aguda se localiza en el epigastrio
● Es de características punzantes o urentes y se irradia en banda en el 50% de los
casos y a la zona escapular inferior llamado cinturón hiperalgesico de Katsch
● Es de un inicio agudo, pero no abrupto como en una ulcera péptica perforada
● Rara vez se alivia con los cambios de posición, pero la posición mahometana PUEDE
DISMINUIR levemente el dolor
● Se acompaña frecuentemente de nauseas, emesis, taquicardia y taquipnea
● Aproximadamente 5-10% de los pacientes pueden tener una enfermedad indolora y una
hipotensión inexplicable que empeora el pronóstico del paciente

EXAMEN FÍSICO

● Los hallazgos varían según la gravedad de la pancreatitis aguda

 ● Sensibilidad a la palpación en epigastrio que se puede generalizar y generar un abdomen
agudo no quirúrgico
● Distensión abdominal y ruidos intestinales hipoactivos, debido a un íleo secundario por
inflamación siendo hasta del 21% en el HSVF
● Los signos vitales, inicialmente pueden estar normotermicos, pero en los 3 primeros días
pueden presentar picos febriles dados por la respuesta inflamatoria
● La taquipnea y la hipoxemia pueden estar presentes antes la presencia de exudado
inflamatorio subdiafragmatico
● 3% de los pacientes con pancreatitis aguda puede tener una equimosis en la región
periumbilical (Signo de Cullen) o en el flanco (Signo de Gray-Turner) estos hallazgos
sugieren sangrado
retroperitoneal en
necrosis pancreática

● En la palpación es muy variable la presentación del dolor abdominal el cual puede ser leve,
o presentarse con defensa, signos de irritación peritoneal o inclusive manifestarse con un
abdomen en tala siendo difícil distinguir el cuadro de una peritonitis
● Puede aparecer una masa palpable epigástrica, la cual podría corresponder a una
colección o a un flegmón

LABORATORIOS

● El diagnostico se establece con el aumento de 3 veces o más los niveles

de Amilasa o Lipasa.
AMILASA

● Aumenta dentro de las 6-12 horas de la aparición de la pancreatitis aguda

● La amilasa tiene una vida media corta de aproximadamente 10 horas y vuelve a la
normalidad en 3-5 días
● Sensibilidad del 67-83% y Especificad de 85-98%
● En la pancreatitis alcohólica 20% no elevan amilasas por destrucción del parénquima
LIPASA
 ● Las elevaciones de la lipasa se producen antes y duran más en comparación con las
elevaciones de la amilasa
● Son especialmente útiles en pacientes que se presentan posterior a las 24 horas de inicio
del dolor
● Sensibilidad y especificidad del 82-100%
OTROS

● Adicional se deben solicitar otros paraclínicos para evaluar y generar las escalas que me
permitirán definir al paciente
o PCR o Perfil Hepático
o GASA o Perfil Renal
o Ácido láctico o Otros exámenes dependiendo de
o Ionograma la etiología a buscar
RADIOLOGÍA

Rx de tórax y abdomen

● Los hallazgos radiográficos en la pancreatitis aguda varían desde lo imperceptible hasta el

íleo localizado de un segmento del intestino (Asa Centinela)
● Aproximadamente 1/3 de pacientes con pancreatitis aguda tienen anomalías visibles en la
radiografía de tórax, como la elevación de un hemidiafragma, derrames pleurales

Ecografía abdominal

● No es un examen que sea útil para evaluar el páncreas, PERO permite visualizar un
colédoco dilatado que orientara a la etiología del problema

TAC

● Está indicada en casos de dolor abdominal que requiera

descartar otros diagnósticos alternos y evaluar las
complicaciones locales de la pancreatitis como la necrosis,
la colección, los abscesos o los pseudoquistes
● Permite predecir la gravedad de la enfermedad con la
escala de Balthazar
● Una puntuación de gravedad con la TAC se conoce como
Balthazar y se ha desarrollado sobre la base del grado de necrosis, inflamación y
acumulación de
liquido
RNM

● Detecta más temprano los cambios del páncreas y permite identificar la etiología
● Su disponibilidad, costo y lectura NO permiten que sea una herramienta muy usada
● Es el examen ideal para los pacientes con alergia al medio de contraste, pacientes con falla
renal o en las mujeres embarazadas donde la radiación ser vuelve una contraindicación
● NO se puede realizar en los pacientes en estado crítico dado que no se puede colocar un
paciente que se encuentre soportado con vasoactivos en un estudio de estas
características

DIAGNÓSTICO

● El diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere dos de tres criterios para establecerse

o Inicio agudo de dolor en epigastrio persistente y severo
o Elevación de la lipasa o amilasa hasta 3 veces o más el límite superior
o Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en imágenes

PREDICTORES DE SEVERIDAD
SISTEMAS DE PUNTUACIÓN

● Existen una gran variedad de scores para la aproximación y predicción de la mortalidad en

los pacientes y definir terapias en PRO de la resolución de la enfermedad
CRITERIOS DE RANSON

● Es uno de los primeros sistemas de puntuación

para la gravedad, constan de 11 paramentos 5 al
inicio y 6 durante las próximas 48 horas. Ha
caído en desuso con el advenimiento de otras
escalas

APACHE II

● Fue desarrollado inicialmente para pacientes en

estado crítico en unidades de cuidados intensivos
● Tiene 12 medidas y es el sistema de puntuación
más estudiado en la pancreatitis aguda
● Se puede realizar diariamente

PUNTUACIÓN BISAP
 ● Se les asigna un punto por cada una de las siguientes situaciones durante las primeras 24
horas
o BUN mayor de 25mg/dl o Edad mayor de 60 años
o Alteración de estado mental o Derrame pleural
o SIRS
● Tiene un rendimiento similar al APACHE II y valores por encima de 2 aumentan la
mortalidad y requieren vigilancia estrecha incluso en unidades de cuidado especial
MARSHAL MODIFICADO

● Permite establecer la insuficiencia orgánica utilizando tres sistemas

o Respiratorio
o Cardiovascular
o Renal

TRATAMIENTO

● Antibioticoterapia ● Soporte en cuidado critico

● Fluido terapia ● Nutrición temprana
● Analgesia ● Procedimiento
FLUIDOTERAPIA

● El paciente con pancreatitis aguda requiere adecuada resucitación con líquidos

endovenosos para reponer perdidas de volumen por efecto del tercer espacio para
mantener un adecuado estado hemodinámico y lograr una buena perfusión a los tejidos
● Se recomienda las soluciones cristaloides en especial Lactato de Ringer
● Se recomienda 5-10ml/Kg/hora hasta lograr metas de perfusión adecuadas
● En general son suficientes 2500-4000 cc en las 24 horas o 250-400ml/Hora por 48 horas

ANALGESIA

● El paciente con pancreatitis aguda requiere analgesia adecuada para controlar el dolor
que, en la mayoría de los casos, es de moderado a severo
 ● No hay recomendación especial en cuanto al manejo sin embargo los opioides pueden
empeorar el íleo gástrico o intestinal
● AINES deben usarse con precaución pues uno de los órganos comprometidos usualmente
es el riñón
● Se debe controlar también las náuseas y el vomito
● Dar profilaxis con AntiH2

CUIDADO CRÍTICO

● SIRS o falla de órgano es equivalente a estancia en UCE-UCI

● Presencia de taquipnea debe hacer descartar una falla orgánica pulmonar, ya que este es
el órgano que MÁS frecuentemente falla
● Hipotensión persistente que no responde a fluido terapia requiere soporte vasopresor
● La hiperglicemia debe ser tenida en cuanta dado que aumenta riesgo de infección de no
reparación de tejido y que el páncreas al estar lesionado puede no funcionar a nivel
endocrino por lo que se de hacer especial seguimiento en este ítem

SOPORTE NUTRICIONAL

● En los casos de pancreatitis sin criterios de severidad se puede iniciar la vía oral una vez
haya mejorado el dolor abdominal
● Hay estudios que demuestran que el inicio temprano de dieta en estos pacientes puede
disminuir el tiempo de hospitalización
● En pacientes con pancreatitis severa el inicio de soporte enteral frente a la nutrición
parenteral disminuye complicaciones infecciosas, progresión a falla orgánica y disminuye
mortalidad
● Se puede emplear la vía nasogástrica y la nasoyeyunal sin evidencia de superioridad de
una sobre la otra

MANEJO QUIRURGICO

● Colecciones aguda sin sobreinfección: Manejo conservador con una mortalidad menor del
5%
● Necrosis sobre infectadas
● Cirugía temprana tiene una mortalidad del 13-73%
● Manejo conservador evita 2 de 3 cirugías

ANTIBIOTICOS
 ● NO se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en
caso de pancreatitis aguda
● NO impactan en mortalidad ni en evitar la infección de
las necrosis pancreáticas
● Están indicados en caso de Necrosis pancreática
infectada DEMOSTRADA mediante punción con aguja
fina guiada por TAC
● Los medicamentos con mejor penetración son
o Carbapenémicos
o Fluoroquinolonas Y Metronidazol

PREVENCIÓN SECUNDARIA: PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR

● Luego de un episodio de pancreatitis

leve, la colecistectomía puede practicarse al
final de la hospitalización
● Si el episodio es complicado luego de la
resolución o estabilización de colecciones
● Debe ofrecerse la opción de colecistectomía
siempre que sea posible pues no realizarlo
genera recurrencia de un 30-50% en los primeros 108 días

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PANCREATITIS

COMPLICACIONES

● Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen

o La colección de líquido peri pancreático agudo
o El pseudoquiste pancreático
o La colección necrótica aguda
o Necrosis pancreática
● La acumulación de líquido peri
pancreático agudo y las colecciones
necróticas agudas pueden
desarrollarse en MENOS DE 4
semanas después de la aparición de
la pancreatitis
● El pseudoquiste pancreático y la
necrosis pancreática ocurren
DESPUES DE 4 semanas de
aparición de la pancreatitis aguda