PANCREATITIS AGUDA

lunes, 27 de febrero de 2023 13:18

Los pacientes con pancreatitis aguda se sugiere que vayan a terapia intensiva, en
el transcurso de primeras horas donde se tiene labs, imágenes se define donde se
debe ingresar el paciente.
Caso clínico
Paciente masculino de 35 años, mal manejado, mal medicado, tuvo 1er episodio de
pancreatitis por hipertrigliceridemia hace un año, APP tenía DM, sx metabólico
Llega a la emergencia de madrugada, con taquipnea, a la interconsulta a 8am el
paciente estaba en peor estado.
Al paciente no le revisaron la FC y saturación, por lo cual no lo intubaron o
pusieron ventilación mecánica invasiva.
A las 8am se puso pulsioxímetro y se vio las malas constantes, el abordaje fue
tardío, y falleció.

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE AMILASA

- Apendicitis aguda
- Pancreatitis
- Perforación intestinal
DEFINICIÓN DE PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es un trastorno intracelular del calcio en las células
pancreáticas, el cual constituye la vía final común de múltiples estímulos
etiopatogénicos y puede desencadenar cambios necroinflamatorios locales,
efectos multisistémicos y compromiso en órganos distantes. Todo esto lleva a los
pacientes a múltiples complicaciones por disfunción orgánica e infección.

Desde <https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022019000100013>

CUADRO DE PANCREATITIS AGUDA

→ Elevación de amilasa 3 o más veces el valor referencial en pancreatitis aguda
→ Dolor abdominal intenso que se irradia a dolor dorsal de más de 4 horas
→ Náuseas y vómitos de tipo alimenticio y después tipo bilioso
→ Postura antiálgica (llevar muslos al pecho), ya no se ve por la analgesia

EPIDEMIOLOGÍA
○ Se ve mayormente en pacientes pediátricos por coledocolitiasis que migran
a zona ampular y producen pancreatitis, eso por mala alimentación
○ Mortalidad general es de 2%, pero es aún mayor en pacientes obesos,
ancianos, alcohólicos y diabéticos
CAUSAS
En ecuador:
1. Litiasis biliar 40%
Estos son cálculos formados en la vesícula biliar viajan a través del conducto
cístico, colédoco, y finalmente llegan a zona ampular provocando
obstrucción mecánica del conducto pancreático y causando la pancreatitis
2. Alcohol o enolismo 30%

GASTRO página 1
 2. Alcohol o enolismo 30%
De 4 a 5 bebidas diarias en un periodo de más de 5 años
3. Hipertrigliceridemia >1000 mg/dl en ayunas o al azar
4. Causas genéticas
○ PRSS1
○ SPINK1
○ CFTR
5. Medicamentos
○ Azatioprina
○ 6 mercaptopurina
○ Acido valproico
○ IECA
○ Mesalamina
6. Causa autoinmune <1%
○ Tipo 1: >igG4 sérica (afecta glándulas salivares y riñón)
○ Tipo 2: sin elevación de IgG4
7. CPRE 5-10%
8. Traumas cerrados de abdomen
9. Parasitosis
○ Ascaris: provocan pancreatitis por el colédoco por obstrucción. Tx:
albendazol.
○ Oxiuros
○ Uncinarias
○ Trichuriasis
10. Infecciones
○ CMV
○ EBV
FACTORES DE RIESGO
1. Obesidad mórbida
2. Diabetes
DIAGNÓSTICO
- Dolor abdominal
- Enzimas
○ Niveles de amilasa, si valor de lab es de 100, en pancreatitis es de 300
o más (x3)
○ Niveles de lipasa, 3 veces más elevada que su punto limite.
○ Hallazgos de pancreatitis en tomografía o resonancia magnética

Si tenemos un paciente con síntomas abdominales poco consistentes y niveles de

amilasa y lipasa incrementados mínimamente no es pancreatitis.
CLASIFICACIÓN
- Leve
○ Dura de 3 a 5 días
○ Casos como pancreatitis post CPRE, cuadros de colangitis que duran
más de 5 a 6 días
- Moderadamente grave
- Severa
○ Es de mayor mortalidad
○ Hay fallo orgánico
○ Si una pancreatitis dura más de 72h es severa

Para diferenciar entre moderadamente grave y severa se debe definir la presencia

de complicaciones sistémicas o locales o ambas.
Complicaciones sistémicas son:
- Fallo de órganos respiratorios, cardiovascular o renal
- Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva
- Insuficiencia cardiaca

GASTRO página 2
 - Insuficiencia cardiaca
- Enfermedad hepática crónica
Complicaciones locales
- Colecciones de fluidos peri pancreáticos
- Pseudoquistes
- Necrosis pancreática o peri pancreática, infectada o estéril.

Si la falla de un órgano o de un sistema persiste más de 48 horas, hay mayor riesgo

de mortalidad y respuesta pobre al tratamiento

PREDICCIÓN DE LA SEVERIDAD
Marcadores clínicos de mayor mortalidad
 Edad avanzada >60 años
 Charlson >2
 Obesidad >30 IMC
 Consumo excesivo de alcohol
Estudios de laboratorio
 Medidas de depleción de volumen intravascular
 Hemoconcentración y azotemia
 Marcadores de inflamación
*Los niveles de lipasa y amilasa NO SON PREDICTORES DE LA ENFERMEDAD.
Factores predisponentes
 Hematocrito elevado
 Niveles de BUN y creatinina elevados

Lo más importante es:

- Edad si es más de 30 años, con pancreatitis severa, tiene buena evolución
hay mayor probabilidad de supervivencia
- Si tiene más de 60 años puede fallecer
- La azotemia elevada, urea elevada y BUN elevado, son factores de mal
pronóstico, por pedida de volumen a 3er espacio.
INDICES DE GRAVEDAD
• APACHE II
• BISAP
• RANSON
• SISTEMA DE PUNTACIÓN DE GLASGOW

GASTRO página 3
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

La persistencia de más de 48horas es de muy mal pronostico

Los pacientes que se presentan con falla orgánica manifiesta al ingreso en el
hospital, o en las primeras 24 horas, tienen un riesgo aumentado de falla orgánica
persistente y muerte.
SIRS presente en el primer día de una PA tiene un valor predictivo positivo alto
para predecir una pancreatitis grave (85%-100%)

Desde <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902017000300026>

Si hay pancreatitis y FC de 110 es por dolor, después de calmar dolor y dar

hidratación y aun así persiste la taquicardia, es indicativo de pancreatitis severa

GASTRO página 4
Siempre tomar FC y SO2 con pulsioxímetro
Si no satura bien → intubación en UCI
Si persiste más de 48 horas el cuadro de hematocrito y BUN/creatinina elevados y
taquicardia es pancreatitis severa, y tiene mal pronóstico.

Historia natural de la pancreatitis aguda

Pancreatitis intersticial (leve) 80 a 85%
Pseudoquistes que se resuelvan solos con enzimas pancreáticas y dieta baja
en grasas saturadas.
Pancreatitis necrotizante 15 a 20%
Moderadamente severa
severa
Evolucionan en necrosis de tipo estéril es decir sin microorganismos
Necrosis infectadas, es cuando hay aire dentro de necrosis por bacterias
anaerobias

Desde la 4ta semana en adelante es mejor tocar al pcte invasivamente, por

ejemplo drenaje.
Si presiona un órgano o tubo digestivo, pacte tiene vómitos incoercibles, se
debe hacer drenaje
Se debe esperar a drenar un pseudoquiste 4 semanas.

GASTRO página 5
PANCREATITIS SEVERA
- En las primeras 48 a 72 horas se debe valorar hematocrito, urea, creatinina
- SIRS persistente después de la reanimación de líquidos
- Necrosis pancreática o peri pancreática y/o complicaciones

MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA

 Diagnóstico preciso
 Clasificación adecuada
 Monitorización
 Tratamiento de complicaciones
 Tratamiento de recaídas
Restitución de líquidos
- Perdida de sustancias en el tercer espacio
- Depleción de volumen intravascular
- Fluidoterapia de 24 horas
- Se debe administrar de 200 a 500 ml/h (serían 2500 a 4000 ml en 24 horas)
- Se usa lactato de ringer ya que reduce los marcadores inflamatorios y es
superior a la SS
- Se debe realizar monitoreo cardiopulmonar del estado clínico de los fluidos
por el riesgo a sobrecarga de líquidos
○ También medir producción de orina
○ Monitorear niveles de BUN
○ Monitorear niveles de hematocrito
- El exceso de fluidos administrados aumenta el riesgo de:
○ Síndrome compartimental abdominal
○ Sepsis
○ Necesidad de intubación
○ Muerte
- Se administra fluidos según lo tolerado, en las 24 primeras horas

Indicación de cirugía en pancreatitis → síndrome compartimental abdominal a la

2da semana.
Soporte nutricional

GASTRO página 6
Soporte nutricional
La nutrición parenteral es más costosa, más riesgosa y no más efectiva que la
nutrición enteral
En pacientes con pancreatitis moderadamente severa NO se debe esperar que las
enzimas pancreáticas estén normales para dar alimentación oral.
La dieta se basa en:
- Baja en grasas
- Dieta blanda
Se debe administrar alimentación si no hay dolor abdominal, náuseas,
vómitos, íleo paralitico
Esta indicado sonda enteral a partir del día 5, la sonda nasoyuyenal es mejor para
minimizar la secreción pancreática aunque eso en la actualidad es controversial.
Se recomienda más la sonda nasogástrica
 Parenteral → translocación bacteriana produce sepsis
 Pancreatitis leve → nutrición oral
 Pancreatitis severa → nutrición enteral
30 kcal / kg peso
Sonda nasogástrica en posición normal
TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
No han demostrado beneficio profiláctico
Se indica en necrosis pancreática infectada

 Colecistitis aguda → vesícula con pared engrosada >4mm, cálculos al

interior, cálculos migrados a la ampolla y produce pancreatitis aguda biliar.
 Se administra ampicilina sulbactam, para la colecistitis
 Si no tiene colecistitis no hay necesidad de atb
 Colelitiasis → vesícula que tiene cálculos con paredes normales + paciente
tiene pancreatitis porque cálculos pasan a ampolla, elevación de serie
blanca, PCR, interleucinas.
Penetran al páncreas : quinolonas, ciprofloxacina, carbapenémicos
(erte, mero, imipenem), metronidazol para anaerobias. Ceftriaxona a
dosis alta es útil pero tiene EA formación de barro y litiasis vesicular.

Nota: Si pcte ingresa y no tiene indicación de atb y llega con droga administrada,
hay que reevaluar si hay indicación de colocar.

TERAPIA ENDOSCOPICA
Se utiliza en pacientes con pancreatitis por calculo biliar con o sin colangitis

El CPRE se usa en pacientes con cálculos biliares detectados por imágenes o por
clínica, se usa antes que la colecistectomía en caso de pancreatitis aguda por
colelitiasis
Se inserta el balón y se retiran los cálculos mediante el mismo, a veces también se
usa litotricia para poder fragmentar el lito y retirar los fragmentos de manera más
fácil. Sobre todo se usa si hay una calculo impactado en la ampolla de vater y otras
indicaciones como:
Sepsis de origen biliar
Colangitis. → cpre urgente a las 24 horas
Sin colangitis se puede esperar 48 a 72 horas
*Si se maneja de forma precoz y cuidadosa, sacando cálculos, tiene mejor curso

GASTRO página 7
*Si se maneja de forma precoz y cuidadosa, sacando cálculos, tiene mejor curso
clínico

TRATAMIENTO DE NECROSIS INFECTADA

Generalmente tenemos esta sospecha porque ocurre pasada la cuarta semana y
se corrobora por diagnóstico clínico y tomográfico
Se utilizan antibióticos de amplio espectro
No se indica realizar ningún tipo de procedimiento por 4 semanas, hasta que se
encapsule esa necrosis y se forme un absceso que es más seguro drenar.
TRATAMIENTO DE NECROSIS PANCREATICA ESTERIL
Se drena solo sí causa obstrucción.
En flechas blancas el páncreas y detrás vena esplénica.
Se utiliza contraste en fase venoso
En la zona de cuerpo y cola capta el contraste.
Zona necrótica oscura.
Se drena si provoca obstrucción de intestinos

TRATAMIENTO DE NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Presencia de aire dentro del páncreas, que amerita ser drenado.

Páncreas presiona la zona antral del estómago, provoca vómitos, empeora
cuadro, por lo cual es necesario drenar a través de Ecoendoscopia,

DRENAJES
- Administración de antibióticos
- 60% de casos se usa tratamiento no invasivo
- Drenaje percutáneo
- Desbridamiento mínimamente invasivo
- Métodos: Ecoendoscopia, endoscopia, laparoscópico
- Se realiza drenaje de quistes, pseudoquistes, necrosis infectada.

GASTRO página 8
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
- Colecistectomía
- CPRE
- Evitar el consumo de alcohol
- Revisar medicamentos
- Control de hiperlipidemia
CONCLUSIONES
- La pancreatitis aguda es un problema clínico común
- Nuevos enfoques han cambiado el manejo de PA
- Prevención de pancreatitis post CPRE y por cálculos biliares
- Mejorar el tratamiento de PA
- Colelitiasis es más común en mujeres
- Es factible el uso de indometacina y prótesis pancreáticas

Evolución natural de necrosis pancreática

Necrosis
↓
Demarcación
↓
Ablandamiento
↓
Licuefacción
↓
Formación de cápsula
*Drenaje cuando se halla formado la capsula

COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA

GASTRO página 9
GASTRO página 10