Doy mi palabra de haber realizado esta actividad con integridad académica

Jorge Esteban Santana Cervantes 592165

I CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 57 años que acude a urgencias por dolor abdominal
Antecedentes de importancia: Hipertensión arterial desde hace 2 años tratada con
Losartan 50 mg diarios y Metoprolol 100 mgs diarios
PEEA: Refiere 6 meses de evolución con cuadros de dolor cólico 9/10 de intensidad en
hipocondrio derecho irradiado a región escapular derecha acompañado de náuseas y
distensión abdominal y desencadenado con ingesta de alimentos grasos y que cede con
antiespasmódicos. Este cuadro lo ha presentado en 3 ocasiones y ahora refieren 24 hrs de
evolución con dolor de inicio súbito en epigastrio tipo transfictivo 10 /10 de intensidad,
acompañado de náuseas, vómitos de contenido gastrobiliar, distensión abdominal
desencadenado con ingesta de alimentos grasos y que no cede con antiespasmódicos por
lo cual acude.
Examen físico: TA 110/70 FC 96 x´ FR 20 Temperatura 37oC Talla 1.57 Peso 74 kg IMC 30
Consciente, reactiva bien orientada
Cabeza normocéfalo, mucosa oral seca. Cuello cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides
no palpable.
Tórax bien ventilados ambos campos pulmonares, ruidos cardíacos normales. Abdomen
Globoso por panículo adiposo, distendido, peristalsis ausente, dolor intenso a la palpación
en epigastrio, no masas, signo de Murphy negativo.
BHC: Hb 13, hematocrito 39, leucocitos 9980, neutrófilos 60%, linfocitos 35%, Plaquetas
210,00.. Perfil bioquímico: Glucosa 140, Nitrógeno de urea 10, Creatinina 0.9, Bilirrubina
total 1. Bilirrubina directa 5.5, AST 36, ALT 38, DHL 223, Amilasa sérica 1750. Un
ultrasonido de abdomen muestra vesícula con pared de 2 mm con múltiples cálculos
pequeños en su interior, colédoco de 5 mm de diámetro, páncreas no visible por gas
intestinal.

1. ¿De acuerdo a los criterios de Atlanta que grado de severidad es esta pancreatitis
aguda?
Pancreatitis aguda moderada
2. ¿Mencione 5 causas de elevación de amilasas?
1. Disfunción de las glándulas salivales
2. Macroamilasemia
3. Tumores que secretan amilasa
4. Cetoacidosis diabética
5. Enfermedad hepática
3. ¿En una radiografía de abdomen qué datos se pueden ver en caso de pancreatitis
aguda?
● Colon “cortado”
● Halo perirrenal
● Calcificaciones pancreáticas
● Colelitiasis
● Borramiento de psoas
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● Gas retroperitoneal
4. ¿Requiere de un estudio de imagen adicional (TAC)?
No es necesario, ya que la ecografía fué realizada y tiene más precisión que el TAC
para el diagnóstico de colelitiasis.
En caso de ser el primer ataque o de un episodio grave, si no hay mejoría rápida o
si el Dx no está claro se consideraría la realización de un TAC.
5. ¿Cuál es el tratamiento una vez resuelto el cuadro?
Para controlar el dolor son necesarios opiáceos, vía parenteral (p. ej. hidromorfona,
1-2 mg cada 4-6h, al principio o mediante analgesia controlada por el paciente); Es
común precisar de antieméticos. La hidratación temprana e intensiva durante las
primeras 12 - 24h es necesaria en algunos casos para normalizar el BUN, el
hematocrito y las constantes vitales, y obtener una diuresis adecuada. En ocasiones
se prefiere la solución Ringer/lactato al suero fisiológico, es importante aportar
suficiente volumen pero sin ser excesivo para evitar sobrecarga de líquidos o la
aparición de un síndrome del compartimento abdominal.
Al regresar el peristaltismo y desaparecer las náuseas, el px puede reanudar la
alimentación, al inicio con dieta sólida sin tanto contenido graso. La nutrición
enteral será para aquellos que no toleran la ingesta oral.

II CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 38 años que acude a urgencias por dolor
abdominal. Sin antecedentes patológicos de importancia.
AGO Menarquia 12 años Ritmo 30X4 G2 P1 C1. FUM Hace 5 días
PEEA: 24 hrs. de evolución con dolor epigástrico tipo transfictivo, 10/10 de intensidad,
acompañado de náuseas, vómitos contenido gástrico, distensión abdominal y coluria este
cuadro fue desencadenado con alimentos altos en grasa.
Examen Físico: TA 85/50 FC 100 x´ FR 30X´Temp. 38.5oC Peso 78 kg Talla 1.60 IMC 30.4
Consciente, reactiva,
Cabeza: Normocéfalo, conjuntivas ictéricas, mucosa oral seca.
Cuello; Cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides no palpable, no
masas. Tórax: Hipoventilación basal izquierda. Ruidos cardíacos rítmicos.
Abdomen: Globoso por panículo adiposo, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio
donde se palpa plastrón.
BHC Hb 12 Hematocrito 36% Leucocitos 18,200 neutrófilos 75% linfocitos 28% Plaquetas
245,000. Perfil bioquímico Glucosa 230 Nitrógeno de la urea 26 Creatinina 1.5 Bilirrubina
total 4, Bilirrubina Directa 3.5 AST 220 ALT 310 DHL 430 Amilasa sérica 1210 Perfil de
lípidos Colesterol 250 Triglicéridos 500
A las 48 hrs. BHC Hb 10 Hcto 30% Perfil bioquímico Glucosa 180 nitrógeno de urea 32
Creatinina 1.5 Bilirrubina total 3 Bilirrubina directa 2.3 Ca 7.6 Po2 70 Déficit de base 2 Una
ecografía de abdomen reporta litiasis vesicular, con pared vesicular de 3 mm, colédoco de
8mm.
Un TAC tomado días después muestra un páncreas edematoso con líquido peripancreático
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y 25 % de necrosis.
Un nuevo TAC al mes y medio detecta un pseudoquiste en cuerpo del páncreas
retrogástrico
1. ¿De acuerdo a los Criterios de Atlanta que grado de severidad tiene esta
pancreatitis?
Es pancreatitis grave
2. ¿Cuántos criterios de Ranson Modificado al ingreso y a las 48 hrs?

Al ingreso A las 48h

Edad >55 años - 38 años Disminución 10% de HCT - -16.6%

Leucocitos >16000 - 18,200 Aumento de BUN >5 mg/dl - +6 mg/dl

Glucosa >200 mg/dl - 230 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl - 7.6 mg/dl

AST >250 mg/dl - 220 mg/dl Déficit de bases >4 mEq/l - Déficit de 2
mEq/l

LDH >350 UI/l - 430 UI/l Secuestro/liq. estimado 6L - Líquido

peripancreatico

3. ¿ En qué momento está indicado el TAC?

Se solicita cuando el paciente transcurra de un primer ataque, para confirmar
diagnóstico de pancreatitis aguda y documentar la presencia de necrosis
pancreática y colecciones peripancreáticas de líquidos. También es útil para
descartar otros trastornos abdominales que remedan a la pancreatitis aguda.
4. ¿ Cuántos puntos de Balthazar tiene?
5, por el Grado D (1 colección intra o extrapancreática), más 2 (<30%) puntos por la
necrosis del 25%
Tiene el 35% de probabilidad de complicaciones y el 6% de mortalidad
5. ¿Cuáles son los parámetros clínicos que se alteran en el Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS)?
● Temperatura corporal >38°C o <36°C
● FC >90 lpm
● FR > 20 rpm o PaCO2 <32 mmHg
● Recuento leucocitario >12000 células/mm3, <4000 células/mm3 o
Bandemia >10%
6. ¿Cuánto tarda en presentarse un absceso pancreático después de una pancreatitis
aguda o grave y cómo se manifiesta?
Es una complicación infrecuente que se manifiesta durante la evolución tardía de
una pancreatitis aguda o crónica, y se caracteriza por fiebre alta, dolor abdominal
creciente, leucocitosis y masa palpable en ⅓ de los pacientes.
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El absceso se desarrolla como consecuencia de la infección del tejido pancreático

necrosado en la mayoría de los casos. Aparece en 3 - 4% de las pancreatitis agudas
y es la complicación más grave con una mortalidad del 40% de los casos.
7. ¿Cuánto tarda en formarse un pseudoquiste pancreático después de una
pancreatitis aguda grave?
Los pseudoquistes se desarrollan generalmente después de un episodio de
pancreatitis aguda grave, aunque también puede presentarse en un padecimiento
crónico.
Se pueden manifestar, días o meses después del episodio de pancreatitis, en
síntomas como distensión abdominal, dolor constante o profundo en el abdomen
que se puede irradiar a la espalda, náuseas y vómitos, pérdida de apetito y
dificultad para comer y digerir el alimento.
8. ¿Qué es el síndrome compartimental abdominal (SCA)?
Se define como las múltiples consecuencias fisiológicas que ocurren como resultado
de la elevación de la presión intraabdominal (PIA), usualmente arriba de los 20
mmHg, que implican una serie de manifestaciones cardiovasculares, respiratorias,
renales e incluso neurológicas. Su importancia radica en que es una entidad factible
de ser tratada con relativa rapidez y éxito a diferencia de las patologías que solo
requieren de tratamiento médico, pues en este caso, una descompresión
abdominal urgente puede salvar la vida del paciente y disminuir su mortalidad.

III CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 69 años que acude por dolor abdominal
Antecedentes de importancia: Padre falleció de cáncer gástrico.
A P no P: Tabaquismo positivo desde los 15 años 1 cajetilla de cigarros por
día. APP: Diabetes mellitus desde hace 1 mes tratada con Metformina.
PEEA Inicia padecimiento hace 3 meses con dolor tipo terebrante 7/10 de inicio súbito en
epigastrio irradiado a región escapular derecha y hombros que cede con antiespasmódicos.
Desde hace 1 mes se agrega distensión abdominal al ingerir alimentos grasos, coluria,
pérdida de peso de 7 kg y el dolor ya no cede con analgésicos, además refiere que su
familia lo nota ictérico.
Examen Físico. TA 120/70 FC 89 x´ FR 20 x´Temp. 36.5oC. Peso 85 kg Talla 1.70 IMC 29.4
Edad aparente igual a la cronológica, consciente, reactivo, bien orientado con fascies de
dolor, piel con tinte ictérico
Cabeza: Normocéfalo, conjuntivas ictéricas.
Cuello: Cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides no palpable, no adenopatías.
Tórax: campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos normales. Abdomen: Globoso
por panículo adiposo, peristalsis normal, blando, depresible, vesícula palpable, no dolor,
Murphy negativa.
Extremidades eutróficas, pulsos normales.
BHC Hb 13 Leucocitos 10,400 Plaquetas 180,000. Perfil bioquímico BT 12 BD 9 BI
FA 580 GGTP 230
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1. ¿Cuáles son las posibilidades diagnósticas?

Cancer de pancreas
2. ¿Qué estudios de diagnóstico de laboratorio faltarían?
Marcadores tumorales CA19-9, Cromogranina A (CgA), Glucosa y péptido C (para
insulinomas).
3. ¿Cuál es el estudio de gabinete para el diagnóstico?
TAC, puede mostrar el páncreas con gran calidad y mostrar si el cáncer se ha
propagado a los órganos adyacentes al páncreas, así como a los ganglios linfáticos y
órganos distales. Incluso puede ayudar a determinar si una cirugía es buena opción
para el tratamiento. Este estudio puede ser un TAC multifase o TAC de protocolo
pancreático, donde se toman diferentes conjuntos de TAC durante varios minutos
después de recibir una inyección de un contraste IV.

4. ¿Si esta fuera una neoplasia quística cual sería el mejor estudio diagnóstico?
Biopsia - El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio histológico de una
pieza de resección.

5. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas?

Procedimiento de Whipple - es la cirugía más común para el cáncer de páncreas.
- Se realiza una incisión en el vientre y se extrae la cabeza del páncreas, así
como la vesícula biliar, el conducto biliar y partes del duodeno, y a veces
parte del estómago.