Caterine Lizette Borjas

Medicina del Adulto ll

Harrison 18ªedicion
Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por
la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión
tisular y respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros
tejidos o sistemas orgánicos distantes.
30-60% los cálculos vesiculares son la causa principal.
El consumo de bebidas alcohólicas ocupa el 2do
lugar.

La pancreatitis aguda aparece en 5-20% de px que

han sido sometidos
a colangiopancreatografia retrograda endoscópica.

La hipertrigliceridemia es la causa 1.3-3.8% de los casos , las

concentraciones séricas suelen ser >11.3mmol\L
1. Disfuncion del esfínter de oddi
2. Antecedente de pancreatitis después de ERCP
3.<60 años y haberse sometido a + de 2 inyecciones de medio
de contraste en el conducto de wirsung.
La teoría patogénica es la autodigestion , que surge cuando se activan
en el páncreas las enzimas proteolíticas en lugar de hacerlo en el
intestino.

La pancreatitis evoluciona en 3 fases :

1.se caracteriza por activación de enzimas digestivas en el interior del

páncreas y daño a las células acinares.
Tres tipos de necrosis:
1.Grasa
2. Coagulativa
3.De células del
parénquima
El dolor Abdominal es el síntoma principal.

De manera característica es constante y tenebrante .

Se sitúa en la zona epigástrica y región periumbilical .

Se suele irradiar al dorso , tórax, los flancos y la mitad inferior del vientre.

Se exacerba en posición decúbito y se atenúa en posición fetal.

Es frecuente febrícula , taquicardia e hipotensión.

Cuando surge choque es consecuencia de :

1.hipovolemia.
2.mayor formación y liberación de péptidos cininicos que originan
vasodilatación .
3.efectos generales de las enzimas proteolíticas y lipoliticas que
pasan a la circulación.
Cuando surge ictericia proviene del edema de la cabeza del
páncreas que comprime la zona intrapancreatica del colédoco.

10-20% se encuentran manifestaciones pulmonares :

-estertores en ambas bases pulmonares
-atelectasia
-derrame pleural en el lado izquierdo.
Encontramos 2 signos característicos de pancreatitis:

Signo de Cullen – consecuencia de hemoperitoneo.

Signo de Turner – denota catabólica histica de la hemoglobina.
El diagnostico se corrobora por la detección de un mayor nivel de
amilasa y lipasa sérica.

Después de 3-7 días con signos persistentes la amilasa sérica

total tienden a disminuir a lo normal.

Los niveles de lipasa pueden seguir altos durante 7-14 días.

La leucocitosis (15000-20000 leucocitos por ul).

Px con enfermedad mas grave presentan hemoconcentración con

valores de :
Hto >44% , BUN >22mg/100ml.

Hiperglucemia por disminución de insulina y aumento de glucagon

La hipocalcemia se detecta en el 25% de los px .

10% presentan hiperbilirrubinemia (>68umol/L).

Incremento de la deshidrogenasa láctica >500u/100ml conlleva a

un mal pronostico.
La tomografía computarizada confirma la impresión clínica incluso
si los niveles de amilasa y lipasa no exceden el triple.
Para plantear al dx se necesita la presencia de dos de los
elementos siguientes:

1. Dolor abdominal típico.

2.incremento de tres o mas el nivel de lipasa y amilasa sérica.
3.Signos confirmatorios de imagen transversal de abdomen.
Diagnostico Diferencial de pancreatitis aguda son:
1.perforacion de una víscera hueca
2.colecistitis aguda y cólico vesicular
3.Obstruccion intestinal aguda
4.oclusion vascular mesentérica
5.colico renal
6. infarto de miocardio
7. aneurisma disecante de la aorta
Los Criterios en cuanto a la intensidad de la pancreatitis :
-falla de un órgano
-Creatinina >de 2.0 mg/100mL
-Hemorragia de tubo digestivo >500mL/24hrs
-Presencia de una complicación .
Las medidas habituates comprenden:
-Analgesicos
-Soluciones y coloides por via IV
-Ayuno absoluto.

El px no tolera alimentacion por boca se comienza alimentacion

enteral por sonda nasogastrica.
Cuando los px con pancreatitis necrosante comienzan a ingerir
alimentos se considera la adicion de enzimas pancreaticas e
inhibidores de bomba de protones .
Es razonable comenzar el uso de los antibioticos en px que tienen
septicemia mientras llega resultado del cultivo.

Esta indicada la realizacion de ERCP urgente en px con pancreatitis

aguda de origen biliar , con falla de organos , colangitis.
Los datos de un estudio con el uso de somatostatina , ocreotido
y el mesilato de gabexato sugirieron que :

-el ocreotido disminuyo el indice de mortalidad

-gabexato no modifico el indice de mortalidad pero aminoro el
daño pancreatico.
La necrosis esteril se trata mas a menudo de forma conservadora pero
hay que considerar desbridamiento qx del pancreas.

El tx de px con pancreatitis acompañada de hipertrigliceridemia

incluye:
-adelgazamiento hasta llegar al peso ideal
-dieta con restriccion de lipidos
-ejercicio
-evitar consumo de alcohol
-control de la diabetes mellitus
 La necrosis infectada

-Se infecta despues de transcurrido 7-10 dias.

En los datos clinicos es posible encontrar : fiebre persistente ,
leucocitosis , fallo de algun organo .
El dx se corrobora por aspiracion con aguja orientada por
CT .
El tx incluye desbridamiento operatorio o endoscopia
Despues de 3-6 semanas la necrosis pancreatica y la
peripancreatica grasa coalescen en una estructura que
queda encapsulada por tejido fibroso.
Metodo de Dx es la Tomografia computarizada.
Son cumulos extrapancreaticos de liquido pancreatico que
contiene enzimas de dicha glandula y una cantidad pequeña de
restos celulares .
85% se encuentran en el cuerpo o cola del pancreas 15% en la
cabeza.

Metodo dx es la ecografia .
Los seudoquistes que tienen >5cm pueden persistir >6
semanas.
Caracterizada por daño irreversible del pancreas , tiene
caracteristicas histologicas que incluyen : inflamacion cronica ,
fibrosis y destruccion progresiva del tejido exocrino y al final del
endocrino.
Etiologia
Px acuden por dolor abdominal , mala digestion y
perdida ponderal.
El dolor es variable en sitio , intensidad y
frecuencia puede ser
constante o intermitente.

La ingestion de alimentos exacerba el dolor .

La digestion deficiente se manifiesta por diarrea
cronica ,
esteatorrea , adelgazamientoy fatiga.
Los niveles de amilasa y lipasa sericas no estan elevados en
pancreatitis cronica.

El incremento de bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero pueden

denotar colestasis que es consecuencia de estenosis del
coledoco causada por inflamacion cronica.
El metodo diagnostico con la mayor sensibilidad y especificidad
es la prueba de estimulacion con secretina.

La disminucion del nivel de la elastasa fecal a <100ug por gr

sugiere insuficiencia exocrina pancreatica intensa.
Por medio de Rx se puede observar que las calcificaciones
difusas)
Tecnicas como la ecografia abdominal y la TC son utiles y descartan
la presencia de seudoquiste y de cancer pancreatico.

La Tc puede detectar calcificaciones , conductos dilatados o atrofia .

La administracion de enzimas controla la diarrea y restaura la
absorcion de grasas a un nivel aceptable y logra un incremento
ponderal .

Dosis de 80,000 a 100,000 unidades de lipasa por comida son

necesarias para normalizar parametros nutricionales.

El dolor o las molestias poco intensas pueden ceder con

preparados sin capa enterica que contienen grandes cantidades
de proteasas serinicas.
En px con pancreatitis cronica dolorosa es importante valorar el
vaciamiento gastrico y si hay deficiencia lograr la adecuado por
medio de agentes procineticos.

El tx endoscopico del dolor puede comprender la esfinterotomia ,

colocacion de endoprotesis , extraccion de calculos y drenaje de un
seudoquiste.