Hipertensión en El Embarazo

WOMEN`S HEALTH CARE PHYSICIANS
Prefacio
Los trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo la preeclampsia, complican hasta el 10% de los embarazos en todo el mundo, constituyendo
una de las mayores causas de morbilidad-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. A principios de 2011, el 62 presidente electo de la
American College of Obstetricians and Gynecologists (universidad) y el Congreso Americano de Obstetras y Gineclogos, decidieron hacer de este
tema una Iniciativa Presidencial por las siguientes razones:
La incidencia de la preeclampsia se ha incrementado en un 25% en los Estados Unidos durante las ltimas dos dcadas (1).
La preeclampsia es una causa importante de morbilidad-mortalidad materna y perinatal, con una estimacin de 50.000-60.000 muertes
relacionadas con preeclampsia por ao en todo el mundo (2, 3).
Por cada muerte relacionada con la preeclampsia que se produce en los Estados Unidos, es probable que haya otros 50-100 mujeres que
experimentan "cuasi accidentes" significativos para la morbilidad materna que no llega a la muerte, pero todava da lugar riesgos significativos para
la salud y el costo de atencin mdica (4 , 5).
Lo que puede considerarse "menos que ptimo" el cuidado de pacientes con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo segn
los informes, se produce con cierta frecuencia en todo el mundo, lo que contribuye a la lesin materna y perinatal que podra haber sido evitable (6).
Los trastornos hipertensivos del embarazo son los principales contribuyentes a la prematuridad.
La preeclampsia es un factor de riesgo para el futuro desarrollo de enfermedades cardiovasculares y enfermedades metablicas en las mujeres.
A pesar de una considerable investigacin, la etiologa de la preeclampsia sigue sin estar clara.
En los ltimos 10 aos, han surgido avances sustanciales en la comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia, as como un mayor
esfuerzo para obtener evidencia para guiar la terapia, Sin embargo, esta informacin no se ha traducido en una mejora de la prctica clnica.
Nuevas recomendaciones de buena prctica son muy necesarias para guiar a los mdicos en el cuidado de las mujeres con todas las formas de
preeclampsia e hipertensin que se producen durante el embarazo, especialmente en las mujeres con hipertensin severa aguda y preeclampsia
superpuesta. Tambin se necesita un sistema continuo de actualizacin de estas guas y su integracin en la prctica obsttrica diaria.
La identificacin de los pacientes con formas graves de preeclampsia contina desafiando a los mdicos.
Se necesitan educacin mejorada del paciente y asesoramiento para transmitir de manera ms eficaz los peligros de la preeclampsia e
hipertensin y la importancia de la deteccin temprana para las mujeres con conocimientos sobre la salud.
La investigacin sobre preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo, tanto en el laboratorio y como en el rea clnica requiere un
nfasis continuo y financiacin.
Para abordar estas cuestiones importantes, el Grupo de Trabajo sobre la hipertensin en el embarazo, compuesto por 17 expertos en el campo de la
obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensin, medicina interna, nefrologa, anestesiologa, fisiologa y la defensa del paciente, fue creado se le
fue encargado con tres tareas: 1) resumir el estado de cualquier conocimiento sobre preeclampsia y otros trastornos hipertensivos en el embarazo
mediante la revisin y clasificacin de la calidad de la literatura mundial existente; 2) traducir esta informacin en las guas de prctica para
profesionales de la salud que tratan a pacientes obsttricas afectadas por estos trastornos; y 3) identificar y priorizar las zonas convincentes de
investigaciones clnica y de laboratorio para colmar las lagunas en nuestro conocimiento actual. Los miembros del grupo de trabajo se reuni tres
veces por ms de 9 meses durante 2011 y 2012 en los cuartos del Colegio de partida en Washington DC. Se pasaron incontables horas adicionales de
escritura y deliberacin para lograr un consenso sobre las recomendaciones de buenas prcticas que despus de realizar en el Resumen Ejecutivo.
Estoy profundamente agradecido a todos los miembros del Grupo de Trabajo sobre hipertensin en el embarazo por su arduo trabajo y dedicacin a
esta importante proyecto.
Adems, me gustara dar las gracias especialmente a la Dra James M. Roberts de la University of Pittsburghs Magee-Womens Research Institute por
su excelente direccin y para Nancy O'Reilly, Directora de Prcticas de Boletines, y el Dr. Gerald F. Joseph Jr., vicepresidente de actividades de
prctica, en el Colegio por su apoyo durante todo el proceso.
Se estn realizando esfuerzos para lograr mejorar los consenso globales de las guas de buenas prcticas para el diagnstico y tratamiento de la
preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Es mi ferviente esperanza de que la labor del Grupo de Trabajo sobre la hipertensin en
el embarazo sirve como un trampoln para estos esfuerzos y en ltima instancia se traduce en una mejora de la atencin obsttrica para pacientes con
preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo en este pas y en todo el mundo.
James N. Martin Jr., MD

Presidente Anterior
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos 2012-2013
Congreso Americano de Obstetras y Gineclogos 2012-2013
2
Resumen ejecutivo
El Colegio Americano de Obstetricia y Gineclogos convoc a un grupo de trabajo de expertos en el manejo de la hipertensin en el embarazo para
revisar los datos disponibles y publicar recomendaciones basadas en la evidencia para la prctica clnica. El Grupo de Trabajo sobre la hipertensin
esta compuesto por 17 cientficos clnicos en los campos de obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensin, medicina interna, nefrologa,
anestesiologa, fisiologa, y cuidado del paciente. Este resumen incluye un resumen de los contenidos y recomendaciones de cada captulo en el
informe, intentando complementarlo y no sustituirlo.
Los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo un importante problema de salud para las mujeres y sus bebs en los Estados Unidos. La
preeclampsia, ya sea sola o superpuesta a una hipertensin preexistente (crnica), presenta el mayor riesgo. A pesar que la atencin prenatal
adecuada, con la observacin de las mujeres en busca de signos de preeclampsia y luego el parto al terminar el desorden, ha reducido el nmero y el
alcance de malos resultados, la morbilidad y mortalidad materno-fetal siguen producindose. Algunos de estos resultados adversos son evitables,
mientras que otros se pueden mejorar. Adems, aunque algunos de los problemas que enfrentan los recin nacidos estn relacionados directamente a
la preeclampsia, una gran proporcin son secundarios a la prematuridad que resulta de la induccin de los fetos de las mujeres que estn enfermas.
El manejo ptimo requiere una estrecha observacin para detectar signos y hallazgos premonitorios y, despus de establecer el diagnstico, realizar el
parto en el momento ptimo para el bienestar tanto de la madre como del feto. La ms reciente evidencia clnica para el manejo actual ya est
disponible. La hipertensin crnica se asocia con morbilidad fetal en forma de restriccin del crecimiento y morbilidad materna severa con un
aumento de la presin arterial (PA). Sin embargo, la morbilidad materna y fetal aumentan dramticamente con la superposicin de la preeclampsia.
Uno de los principales retos en la atencin de mujeres con hipertensin crnica es descifrar si la hipertensin crnica ha empeorado o si ha
desarrollado preeclampsia. En este informe, el grupo de trabajo ofrece sugerencias para el reconocimiento y el manejo de esta condicin
En los ltimos 10 aos, se han producido avances sustanciales en la comprensin de la preeclampsia, as como el aumento de los esfuerzos para
obtener evidencia para guiar la terapia. No obstante, siguen habiendo reas en las que la evidencia es escasa. La evidencia ahora es clara sobre la
asociacin de la preeclampsia con enfermedades cardiovasculares posteriores (CV); sin embargo, se necesita ms investigacin para determinar la
mejor manera de utilizar esta informacin para ayudar a los pacientes. El grupo de trabajo tambin ha identificado problemas en el manejo de la
preeclampsia que merecen una atencin especial. En primer lugar, el incumplimiento por parte de los proveedores de atencin de salud para apreciar
la naturaleza multisistmica de la preeclampsia. Esto es en parte debido a los intentos de diagnstico rgido, que se aborda en el informe. En segundo
lugar, la preeclampsia sigue un proceso dinmico y la "preeclampsia leve" (que se desaconseja) slo se aplica en el momento establecido del
diagnstico ya que la preeclampsia es por naturaleza progresiva, aunque a un ritmo diferente. El manejo adecuado exige frecuentes reevaluaciones de
las caractersticas graves que indican las acciones delineadas de las recomendaciones (que se enumeran a partir de los resmenes de los captulos). Se
ha sabido durante muchos aos que la preeclampsia puede empeorar o presentase por primera vez despus del parto, lo que puede ser un escenario
importante para eventos adversos maternos. En este informe, el grupo de trabajo proporciona directrices para tratar de reducir la morbilidad y
mortalidad materna en el perodo posparto.
Enfoque
El grupo de trabajo utiliz la estrategia de evaluacin de pruebas y recomendaciones desarrollado por el Sistema de Clasificacin, Medicin,
Desarrollo y Evaluacin de las Recomendaciones del Grupo de Trabajo (GRADE) (disponible en www. Gradeworkinggroup.org/index.htm).Debido
a su utilidad, esta estrategia ha sido adaptada en todo el mundo por un gran nmero de organizaciones. Con el enfoque GRADE, la funcin de los
grupos de trabajo y expertos es evaluar la evidencia disponible con respecto a una decisin clnica que, debido al limitado tiempo y recursos, sera
difcil de cumplir por el proveedor de cuidado de la salud promedio. El grupo de expertos a continuacin, hace recomendaciones basadas en la
evidencia que sean coherentes con los valores y las preferencias de pacientes tpicos. El grupo de trabajo evalu la evidencia para cada
recomendacin, las implicaciones, y la confianza en las estimaciones del efecto. Con esta combinacin, se evalu la informacin disponible y se
hicieron recomendaciones. En este informe, la confianza en las estimaciones del efecto (calidad) de la evidencia disponible es juzgado como muy
bajo, bajo, moderado o alto.
Las recomendaciones son prcticas acordadas por el grupo de trabajo como el curso de accin ms apropiado, sino que se califican como fuerte o
calificada. Una recomendacin fuerte es aquella bien soportada que sera el enfoque adecuado para prcticamente todos los pacientes. Podra ser la
base de la poltica de atencin mdica. Una recomendacin calificada tambin sera juzgada como apropiada para la mayora de los pacientes, pero
puede que no sea la recomendacin ptima para algunos pacientes (cuyos valores y preferencias son diferentes, o que tienen actitudes diferentes
hacia la incertidumbre en las estimaciones del efecto).Cuando el grupo de trabajo ha hecho una recomendacin calificada, se alienta el mdico y al
paciente para trabajar juntos y llegar a una decisin basada en los valores, juicios y estados de salud subyacentes de un paciente particular en una
situacin determinada.
Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo
El grupo de trabajo decidi continuar con el esquema de clasificacin introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en los
informes de 1990 y 2000 por el Grupo de Trabajo del Programa de Educacin Nacional de Presin arterial alta. Clasificaciones similares se pueden
encontrar en la Sociedad Americana de guas de hipertensin, as como en los Boletines de Prctica. Aunque el grupo de trabajo ha modificado
algunos de los componentes, se utiliz esta clasificacin bsica, precisa y prctica, que considera la hipertensin durante el embarazo slo en cuatro
categoras: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de cualquier causa), 3) hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta, e
4) hipertensin gestacional. Es importante destacar que los seguimientos modificaron los componentes. En reconocimiento de la naturaleza
sindrmica de la preeclampsia, el grupo de trabajo ha eliminado la dependencia del diagnstico sobre la proteinuria. En ausencia de la proteinuria, la
preeclampsia se diagnostica como hipertensin en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros),
3
insuficiencia heptica (niveles sanguneos elevados de transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal), insuficiencia renal (creatinina
srica elevada mayor de 1,1 mg / dl o duplicacin de la creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, trastornos visuales
o cerebrales de nueva aparicin (vase cuadro E-1 ). La hipertensin gestacional es la elevacin de la PA despus de las 20 semanas de gestacin en
ausencia de proteinuria o hallazgos sistmicos ya mencionados, la hipertensin crnica es la hipertensin se presenta anterior al embarazo y la
preeclampsia superpuesta se plantea como la hipertensin crnica en asociacin con preeclampsia.
Establecer el diagnstico de preeclampsia o eclampsia
Los criterios de PA se mantienen de recomendaciones anteriores. La proteinuria se define como la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina
de 24 horas. Alternativamente, se utiliza una excrecin cronometrada que se extrapola a este valor de orina en 24 horas o una relacin protena /
creatinina de al menos 0,3 (cada una se mide en mg / dl).Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), estos
mtodos no se recomienda para uso diagnstico a menos que otros enfoques no estn fcilmente disponibles. Si este enfoque puede ser usado, una
determinacin de 1+ se considera como el punto de corte para el diagnstico de proteinuria. A la vista de estudios recientes que indican una relacin
mnima entre la cantidad de protena urinaria y el resultado del embarazo en la preeclampsia, la proteinuria masiva (mayor de 5 g) se ha eliminado de
la consideracin de preeclampsia como grave. Adems, debido a la restriccin del crecimiento fetal se logr de manera similar en las mujeres
embarazadas con y sin preeclampsia, eliminado un hallazgo indicativo de preeclampsia severa(Tabla E-1).
CAJA E-1. Caractersticas la preeclampsia severa (cualquiera de estas conclusiones)
Presin arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor, o presin arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos ocasiones por lo menos
con 4 horas de diferencia, mientras el paciente est en reposo o en cama (a no ser que la terapia antihipertensiva se inicie antes de este
tiempo)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros)
Alteracin de la funcin heptica, como se indica concentraciones en sangre anormalmente elevadas de enzimas hepticas (el doble
de la concentracin normal), persistente dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico son respuesta a la medicacin y no
correspondiente a los diagnsticos alternativos, o ambos
Insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatinina srica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicacin de la concentracin de
creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin
Prediccin de la preeclampsia
Una gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de los factores demogrficos, bioqumicos, biofsicos o hallazgos, solos o en
combinacin, para predecir el embarazo temprano en el desarrollo posterior de la preeclampsia. Aunque hay algunos resultados alentadores, sin
embargo, estas pruebas no estn listas para su uso clnico.
Recomendacin del Grupo Especial
No se recomienda el cribado para predecir la preeclampsia ms all de una historia clnica adecuada para evaluar los factores de riesgo.
Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Prevencin de la preeclampsia
Est claro que los antioxidantes vitamina C y vitamina E son intervenciones no efectivas para prevenir la preeclampsia o resultados adversos en
mujeres no seleccionadas con alto riesgo o bajo riesgo. El calcio puede ser til para reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con baja
ingesta de calcio, pero este hallazgo no es relevante para una poblacin con una ingesta adecuada, tales como en los Estados Unidos. La
administracin de dosis bajas de aspirina (60-80 mg) para prevenir la preeclampsia se ha examinado en metaanlisis de ms de 30.000 mujeres, y
parece que hay un ligero efecto en la reduccin de la preeclampsia y de los resultados perinatales adversos. Estos hallazgos no son clnicamente
relevantes para las mujeres de bajo riesgo, pero pueden serlo para las poblaciones en riesgo muy alto en los cuales el numero a tratar para lograr el
resultado deseado ser sustancialmente menor. No hay evidencia de que el reposo en cama o restriccin de sal reduzca el riesgo de preeclampsia.
4
Para las mujeres con un historial mdico de aparicin temprana de preeclampsia y parto prematuro antes de las 34 0/7 semanas de gestacin o
preeclampsia en ms de un embarazo anterior, se sugiere iniciar la administracin de una sola dosis diaria (60-80 mg) de aspirina a partir del final
del primer trimestre

Fuerza de la recomendacin: Calificado
Un Metaanlisis de ms de 30.000 mujeres en ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y
morbilidad, revelando que no hay evidencia de riesgo grave, aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidos. El nmero de mujeres para tratar
para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, se justifica una discusin sobre el uso de la aspirina en la luz
del riesgo individual.
Tabla E-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia
Presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg de sistlica o mayor que o igual a 90 mm Hg de
diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de las 20 semanas
de gestacin en una mujer con una presin arterial previamente normal
Mayor que o igual a 160 mm Hg de sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg de

diastlica, la hipertensin puede ser confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo
(minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna
Proteinuria Mayor o igual a 300 mg por recogida de orina de 24 horas (o esta cantidad
extrapolada a partir de una coleccin temporizada)
Relacin protena / creatinina mayor que o igual a 0,3 *

Lectura de tira medidora de 1+ (utilizado solamente cuando otros mtodos cuantitativos no
est disponible)
O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nuevo inicio con la nueva aparicin de cualquiera de lo siguiente:
trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros
Insuficiencia renal Concentraciones sricas de creatinina mayor que 1,1 mg / dl o duplicacin de

la concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
Elevadas concentraciones en sangre de transaminasas hepticas al doble de concentracin

Insuficiencia heptica normal
Edema pulmonar
Cerebral o visual
sntomas
* Cada una mide en mg / dl.
No se recomienda la administracin de vitamina C o vitamina E para prevenir la preeclampsia.
Calidad de evidencia: Alta

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Se sugiere que la ingestin de sal no debe restringirse durante el embarazo como estrategia para la prevencin de la preeclampsia.
Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de la recomendacin: Calificada
Se sugiere que el reposo en cama o la limitacin de otra actividad fsica no se pueden utilizar para la prevencin primaria de la preeclampsia y
sus complicaciones.

Tratamiento del sndrome de HELLP y preeclampsia
Los ensayos clnicos han proporcionado una base de pruebas para guiar el manejo de varios aspectos de la preeclampsia. Sin embargo, varias
preguntas importantes permanecen sin respuesta. Los comentarios de los datos de mortalidad materna revelan que las muertes podran evitarse si los
mdicos permanecen alerta ante la posibilidad de progresin de la preeclampsia. Las mismas crticas indican que la intervencin en mujeres con
enfermedades agudas con disfuncin mltiple de rganos a veces se retrasa debido a la ausencia de proteinuria. Ms an, la acumulacin de
informacin indica que la cantidad de proteinuria no predice el resultado materno o fetal. Es por estas razones que el grupo de trabajo ha
recomendado que los hallazgos sistmicos alternativos con hipertensin de reciente aparicin puedan cumplir con el diagnstico de preeclampsia
incluso en ausencia de proteinuria.
Tal vez los mayores cambios en el manejo se refieren a las fechas de parto en las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos, basados en la
evidencia sugiere a las 37 0/7 semanas de gestacin, y una creciente conciencia de la importancia de la preeclampsia en el perodo posparto. A los
proveedores de salud se debe recordar la contribucin que realizan los agentes antiinflamatorios no esteroideos al aumento de la PA. Se sugiere que
estos agentes de alivio del dolor despus del parto, deben ser sustituidos por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1
da despus del parto.
Se sugiere control estricto de las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin rasgos severos con evaluacin serial de sntomas
maternos, movimientos fetales (todos los das por la mujer), mediciones seriadas de la PA (dos veces por semana), y evaluacin de los recuentos de
plaquetas y enzimas hepticas (por semana)
Calidad de la evidencia: Moderado

Para las mujeres con hipertensin gestacional, se sugiere monitoreo de la PA al menos una vez por semana con valoracin de proteinuria y con
una medicin semanal adicional de la PA en el hogar o en la oficina .

Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve con una PA persistente de al menos 160 mm Hg la sistlica o 110 mm Hg,
la diastlica se sugiere que los medicamentos antihipertensivos no deben ser administrados.

Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin rasgos severos, se sugiere estricto reposo en cama sin prescripcin.*

* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en las que los diferentes niveles de reposo, ya sea en casa o en el hospital, pueden estar indicados para
mujeres individualmente. Las recomendaciones anteriores no cubren consejos con respecto a la actividad fsica en general y manual o en la oficina de trabajo.
Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizadas por otras razones, como para la vigilancia materna y fetal.
El grupo de trabajo acord que la hospitalizacin para la vigilancia materna y fetal es intensivo en recursos y debe ser considerada como una prioridad para la
investigacin y futuras recomendaciones.
Para las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos, el uso de la ecografa para evaluar el crecimiento fetal y pruebas prenatales para evaluar
el estado fetal es sugerido.

6
Si se hallan pruebas de restriccin del crecimiento fetal en mujeres con preeclampsia, la valoracin fetoplacentaria incluyendo la velocimetra
por Doppler de la arteria umbilical se recomienda como una prueba prenatal adjunta.

Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia, sin rasgos graves y ninguna indicacin para parto en menos de 37 0/7
semanas de gestacin, se sugiere el tratamiento expectante con la monitorizacin fetal y materna.

Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin caractersticas graves en o ms all de las 37 0/7 semanas de gestacin, se
sugiere el parto en lugar de observacin continua.

Para las mujeres con preeclampsia con presin arterial sistlica inferior a 160 mm Hg y una diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay
sntomas, se sugiere que el sulfato de magnesio no se debe administrar de forma universal para la prevencin de la eclampsia.

Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all de 34 0/7 semanas de gestacin, y en aquellos con trastornos maternos o fetales
inestables, independientemente de la edad gestacional, el parto poco despus de la estabilizacin materna es recomendado.

Para las mujeres con preeclampsia severa antes de las 34 0/7 semanas de gestacin con condiciones maternas y fetales estables, se recomienda la
continuacin del embarazo solo en instalaciones con los recursos de cuidados intensivos maternos y neonatales adecuados.

Para las mujeres con preeclampsia severa que reciben tratamiento expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestacin, se recomienda la
administracin de corticoides para la maduracin pulmonar fetal.
Calidad dela evidencia: Alta

Para las mujeres con preeclampsia severa con hipertensin durante el embarazo (PA sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastlica de
al menos 110 mm Hg), se recomienda el uso de la terapia antihipertensiva.

Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que la decisin de la realizacin parto no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en
la cantidad de la misma.

Para las mujeres con preeclampsia severa y antes de la viabilidad fetal, se recomienda el parto despus de la estabilizacin materna. El
tratamiento expectante no es recomendado.

Se sugiere que los corticoides pueden administrarse si el parto se difiere durante 48 horas si las condiciones maternas y fetales se mantienen
estables para las mujeres con preeclampsia severa y un feto viable de 33 6/7 semanas o menos de gestacin con cualquiera de las siguientes
caractersticas :
- Ruptura prematura de membranas

- Labor de Parto
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitros)
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- Enzimas hepticas con concentraciones persistentemente anormales (dos o ms veces los valores normales superiores)
- Restriccin del crecimiento fetal (menos de cinco percentiles)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm)
- Revertido flujo diastlico final en la arteria umbilical en los estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o aumento de la disfuncin renal

Se recomienda indicar corticoides si el feto es viable a las 33 6/7 semanas o menos de gestacin, pero no se puede retrasar el parto despus de
la estabilizacin materna independientemente de la edad gestacional, en mujeres con preeclampsia severa que se complican an ms con cualquiera
de las siguientes caractersticas:
- Hipertensin grave incontrolable

- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento de placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Pruebas de la condicin fetal anormal
- Muerte fetal intraparto

Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de parto no tiene por qu ser un parto por cesrea. El tipo de parto debe ser
determinado por la edad gestacional del feto, la presentacin fetal, el estado del cuello uterino, y las condiciones fetales maternas

Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administracin de sulfato de magnesio parenteral.
Calidad de la evidencia: Alta

Para las mujeres con preeclampsia severa, se recomienda la administracin intraparto y postparto de sulfato de magnesio para prevenir la
eclampsia.

Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesrea, se recomienda la administracin continua intraoperatoria de sulfato de magnesio
parenteral para prevenir la eclampsia.

Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la edad gestacional para la viabilidad fetal, se recomienda que el parto se lleve a cabo poco
despus de la estabilizacin materna inicial.

Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 0/7 semanas o ms de gestacin, se recomienda que el parto debe llevarse a cabo poco

Para las mujeres con sndrome de HELLP con edad gestacional para la viabilidad fetal de 33 6/7 semanas de gestacin, se sugiere un retraso del
parto de 24 - 48 horas si la condicin materna y fetal se encuentran estables para completar un ciclo de corticoides para la ventaja fetal.*

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* Los corticoides se han utilizado en los ensayos controlados aleatorios para intentar mejorar la situacin materna y fetal. En estos estudios, no hubo evidencia de
beneficio para mejorar la salud materna en general y el resultado fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios de observacin).Hay evidencia en los ensayos aleatorios
de mejora de los recuentos de plaquetas con el tratamiento de corticoides. En el mbito clnico en el que una mejora en el recuento de plaquetas es til emplear
corticoides y su uso en este caso puede estar justificado.
Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia para la labor de parto o anestesia para el parto por cesrea, con una situacin clnica
que permite el tiempo suficiente para la administracin de la misma, se recomienda la administracin de la anestesia neuroaxial (la anestesia espinal
o epidural).
Calidad de evidencia: Moderada

Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que el control hemodinmico invasivo no se puede utilizar de forma rutinaria.

Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia o preeclampsia superpuesta es diagnosticada, se sugiere que la PA debe
monitorizarse en el hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente debe llevarse a cabo durante al menos 72 horas despus del parto y de nuevo
7-10 das despus del parto o antes en las mujeres con sntomas.

Para todas las mujeres en perodo post-parto (no slo las mujeres con preeclampsia), se sugiere realizar instrucciones que incluyan informacin
sobre los signos y sntomas, as como la importancia de la pronta notificacin de esta informacin a sus proveedores de atencin mdica.

Para las mujeres en perodo post-parto que se presentan con hipertensin de reciente aparicin asociado con dolores de cabeza o visin borrosa
o preeclampsia con hipertensin severa, se sugiere la administracin parenteral de sulfato de magnesio.
Calidad de evidencia: Baja

Para las mujeres con persistente hipertensin posparto, con PA de 150 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica o superior, por lo menos en dos
ocasiones con al menos 4-6 horas de diferencia, se sugiere el tratamiento antihipertensivo. La persistente PA de 160 mm Hg sistlica o diastlica de
110 mm Hg o mayor debe ser tratada dentro de 1 hora.

Tratamiento de mujeres con preeclampsia previa
Las mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo previo deben recibir asesoramiento y evaluaciones antes de su prximo embarazo. Esto
puede ser iniciado en la visita despus del parto, pero se logra idealmente en una visita antes de la concepcin o antes de que el prximo embarazo
sea planificado. Durante la visita previa a la concepcin, la historia del embarazo anterior debe ser revisada y el pronstico para el prximo embarazo
debe ser discutido. Potenciales actividades modificables del estilo de vida, como la prdida de peso y el aumento de la actividad fsica, deben ser
alentados. El estado actual de los problemas mdicos deben ser valorados, incluyendo la evaluacin de laboratorio. Los problemas mdicos, tales
como la hipertensin y la diabetes deben ser puestos en el mejor control posible. El efecto de los problemas mdicos en el embarazo deben ser
discutidos. Los medicamentos deben ser revisados y modificados para su administracin en el prximo embarazo. Suplementos de cido flico se
deben recomendar. Si una mujer ha dado a luz a un beb prematuro durante un embarazo con preeclampsia o ha tenido preeclampsia en ms de un
embarazo, debe sugerirse el uso de dosis bajas de aspirina en el prximo embarazo.
Las mujeres con un historial mdico de preeclampsia deben ser instruidas para el cuidado temprano del embarazo. Durante el siguiente embarazo, la
ecografa temprana se debe realizar para determinar la edad gestacional, y las evaluaciones en las visitas deben adaptarse a los resultados del
embarazo , con visitas frecuentes a partir de mujeres con previa preeclampsia pretrmino . La mujer debe ser educada sobre los signos y sntomas de
y adems dar instrucciones de cundo y cmo comunicarse con su proveedor de cuidados de la salud.
Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, el asesoramiento preconcepcional y la evaluacin es sugerida.

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Hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta
La hipertensin crnica (hipertensin que precede al embarazo), presenta desafos especiales para el cuidado de la salud. Los proveedores de salud
deben confirmar en primer lugar que la elevacin de la PA no es preeclampsia. Una vez establecido si la elevacin de la PA no ha sido previamente
evaluada, una serie de anlisis se deben realizar para documentar si la PA esta verdaderamente elevada (es decir, no la hipertensin por bata blanca) y
adems para comprobar si hay hipertensin secundaria y daos en los rganos. La eleccin de cuales mujeres se tratan y cmo tratarlas requiere
consideraciones especiales durante el embarazo, especialmente a la luz de datos que sugieren que la reduccin de la PA en exceso puede tener efectos
adversos en el feto.
Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de la preeclampsia superpuesta sobre la hipertensin crnica, una condicin que se asocia comnmente
con los resultados maternos y fetales adversos. Se proporcionan recomendaciones a los proveedores de salud para guiar a las mujeres que pueden
tener preeclampsia superpuesta sin caractersticas severas (solamente hipertensin y proteinuria) y para las mujeres que pueden tener preeclampsia
superpuesta con caractersticas severas (pruebas de implicacin sistmica ms all de la hipertensin y proteinuria) las cuales requieren
intervencin.
Recomendaciones del Grupo Especial
Para las mujeres con rasgos sugestivos de hipertensin secundaria, se sugiere la derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la
hipertensin para dirigir la valoracin.
Calidad de la evidencia Baja

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y PA mal controlada, se sugiere el uso de monitoreo en casa de la PA.

Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, se sugiere el uso de monitoreo ambulatorio de la PA para confirmar el
diagnstico antes de iniciar la terapia antihipertensiva.

Se sugiere que la prdida de peso y dietas extremadamente baja en sodio (menos de 100 mEq / d) no pueden utilizarse para controlar la
hipertensin crnica durante el embarazo.

Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbradas a hacer ejercicio, y presentan PA bien controlada, se recomienda continuar
con el ejercicio moderado durante el embarazo.

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente PA sistlica de 160 mm Hg o ms y diastlica de 105 mm Hg o mayor, se
recomienda terapia antihipertensiva.

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y PA menos de 160 mm Hg de sistlica o diastlica de 105 mm Hg y sin evidencia de
lesin de rganos diana, se sugiere que no pueden ser tratados con terapia antihipertensiva farmacolgica.

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con antihipertensivos, se sugiere mantener niveles de PA entre 120 mm Hg de
sistlica y una diastlica de 80 mm Hg y 160 mm Hg sistlica y una diastlica de 105 mm Hg.

10
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica que requiere terapia farmacolgica, el labetalol, la nifedipina, o
la metildopa se recomiendan por encima de todos los otros medicamentos antihipertensivos.

Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo, no se recomienda el uso de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina, y antagonistas de receptores de
mineralocorticoides.

Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la renina, y antagonistas de receptores de mineralocorticoides, no se recomienda a
menos que haya una razn convincente, tales como la presencia de enfermedad renal con proteinuria.

Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un riesgo mucho mayor de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia y
parto prematuro de inicio temprano a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de un embarazo anterior), se sugiere iniciar la
administracin de dosis bajas de aspirina todos los das (60-80 mg) a partir del final del primer trimestre.*

* Un metaanlisis de ms de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios que toman aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y
la morbilidad y revela que no hay evidencia de riesgo grave, aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidos. El nmero de mujeres para tratar tuvieron
un efecto teraputico determinado por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, se justifica una discusin sobre el uso de la aspirina en la luz del riesgo
individual.
Para las mujeres con hipertensin crnica, se sugiere el uso de la ecografa para detectar restriccin de crecimiento del feto.

Si se hallan evidencia de restriccin del crecimiento fetal en mujeres con hipertensin crnica, se recomienda evaluar la actividad
fetoplacentaria e incluir velocimetra Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal adjunta.

Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por problemas tales como la necesidad de medicacin, otras condiciones mdicas
subyacentes que afectan el resultado fetal, cualquier evidencia de restriccin del crecimiento fetal o preeclampsia superpuesta, se sugiere pruebas
fetales prenatal.

Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones materno fetales adicionales, no se recomienda el parto antes de las 38 0/7 semanas
de gestacin.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben tratamiento expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestacin, la administracin
de corticoides para la maduracin pulmonar fetal es recomendado.

Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con caractersticas severas, la administracin de sulfato de magnesio
parenteral durante el intraparto o postparto para evitar la eclampsia es recomendado .

11
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta de caractersticas severas y condiciones materno-fetales estables, se sugiere tratamiento
expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestacin.

El parto inmediato despus de la estabilizacin materna se recomienda independientemente de la edad gestacional o corticoides para las
mujeres con preeclampsia superpuesta que se complican an ms por cualquiera de las siguientes caractersticas:

- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulacin intravascular diseminada
- Estado fetal

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas con menos de 34 0/7 semanas de gestacin con condiciones maternas
y fetales estables, se recomienda continuar con el embarazo y los procedimientos deben realizarse slo en instalaciones con los recursos de cuidados
intensivos maternos y neonatales adecuados.

Fuerza de la evidencia: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta de caractersticas severas, no se recomienda conducta expectante ms all de las 34 0/7 semanas
de gestacin.

Enfermedad cardiovascular en edades posteriores en mujeres con preeclampsia previa
En los ltimos 10 aos, se ha acumulado informacin que indica que una mujer preeclmptica en el embarazo tiene un mayor riesgo de enfermedad
CV en edades posteriores. Este incremento de rangos duplica el riesgo en todos los casos de ocho veces a nueve veces en mujeres con preeclampsia
que dieron a luz antes de las 34 0/7 semanas de gestacin. Esto ha sido reconocido por la Asociacin Americana del Corazn, que ahora recomienda
que los antecedentes de embarazo sea parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular en las mujeres. Es la creencia general de que la preeclampsia
no causa enfermedad CV, sino ms bien la preeclampsia y los factores de riesgo comunes CV que comparten la enfermedad. La conciencia de que
una mujer ha tenido un embarazo con preeclampsia podra permitir la identificacin de mujeres no reconocidas previamente como de alto riesgo para
la evaluacin temprana y la intervencin potencial. Sin embargo, no se sabe si esto va a ser un valioso complemento a la informacin previa. Si este
es el caso, sera la recomendacin actual evaluar los factores de riesgo para las mujeres a travs de la historia clnica, la evaluacin del estilo de
vida, las pruebas metablicas y la activacin inflamatoria, posiblemente, a los 40 aos y que estas proporcionen toda la informacin que pueda ser
adquirida para conocer a una mujer que tena un embarazo con preeclampsia pasada?Sera valioso realizar esta evaluacin a una edad ms temprana
en mujeres que tuvieron un embarazo con preeclampsia pasada? Si el riesgo se identific anteriormente, la intervencin (que no sea la modificacin
del estilo de vida) sera potencialmente til y hara una diferencia?Hay factores de riesgo que podran ser desenmascarados por el embarazo ms all
de los factores de riesgo convencionales? Se necesita ms investigaciones para determinar cmo tomar ventaja de esta informacin relativa a la
preeclampsia y enfermedades CV en edades posteriores. En este momento, el grupo de trabajo recomienda precaucin para la modificacin del estilo
de vida (mantenimiento un peso saludable, aumento de la actividad fsica y no fumar) y sugiere una evaluacin temprana para las mujeres con ms
altos riesgos.
Para las mujeres con un historial mdico de preeclampsia con un nacimiento prematuro (menos de 37 0/7 semanas de gestacin) o que tienen
un historial mdico de preeclampsia recurrente, se sugiere la evaluacin anual de la tensin arterial, triglicridos, glucemia en ayunas, e ndice de
masa corporal.*

* A pesar de que existe una clara evidencia y asociacin entre la enfermedad CV en edades posteriores y preeclampsia, el valor y el momento apropiado de evaluacin
todava no esta establecido. Los proveedores de salud y los pacientes deben tomar esta decisin basndose en un criterio de valor relativo sobre la informacin adicional
con los gastos e inconvenientes.
12
Educacin del paciente
La educacin del pacientes por parte de los proveedores de salud es clave para el xito del reconocimiento y manejo de la preeclampsia. Los
proveedores de salud deben informar a las mujeres durante los perodos prenatal posparto de los signos y sntomas de preeclampsia haciendo
hincapi en la importancia de ponerse en contacto si estos son evidentes. El reconocimiento de la importancia de la educacin del paciente debe ser
complementado por el reconocimiento y el uso de estrategias que faciliten la transferencia exitosa de esta informacin a las mujeres con diferentes
grados de conocimiento sobre la salud. Las estrategias recomendadas para facilitar este proceso incluyen el uso de lenguaje no mdico, tiempo
suficiente para hablar despacio, refuerzo de las cuestiones clave utilizando informacin basada en ilustraciones, y solicitando respuestas para indicar
que el paciente o en el caso su pareja entienden.
Se sugiere que los proveedores de atencin de salud transmitan informacin sobre la preeclampsia en el contexto de la atencin prenatal y
posparto utilizando prcticas de comunicacin para la salud probadas.

Estado de la ciencia y Recomendaciones de investigacin

En los ltimos 10 aos, se han producido notables aumentos para entender la fisiopatologa de la preeclampsia. Avances en la investigacin clnica
tambin tienen han aparecido y han proporcionado pruebas para guiar la terapia. Ahora se entiende que la preeclampsia es una enfermedad
multisistmica que afecta a todos los sistemas y rganos, con aumento de la PA y disfuncin renal. La placenta es evidente ser la causa de la
preeclampsia. Es con la expulsin de la placenta que la preeclampsia se comienza a resolver. La injuria de la placenta se propone como una alteracin
de la funcin inmunolgica iniciada por el trofoblasto; la reduccin de la invasin trofoblstica conduce a la remodelacin vascular fallida de las
arterias espirales maternas que irrigan la placenta. La resultante reduccin de la irrigacin y el aumento de la velocidad de perfusin sangunea del
espacio intervelloso placentario altera su funcin. La funcin placentaria se altera a travs de mediadores putativos primarios, entre ellos el estrs
oxidativo y estrs del retculo endoplsmico, inflamacin, y mediadores secundarios que incluyen modificadores de la funcin endotelial y
angiognesis. Esta comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia no se ha traducido en predictores o preventorios para la mejora de la atencin
clnica. Esto ha dado lugar a una nueva evaluacin de este marco conceptual, estableciendo a la preeclampsia no como una enfermedad , sino como
un sndrome que puede incluir subconjuntos fisiopatolgicos.
Avances en la investigacin clnica han demostrado tratamientos que funcionan (por ejemplo, parto para mujeres con hipertensin gestacional y
preeclampsia sin caractersticas severas a las 37 0/7 semanas de gestacin) o bien que no funciona (vitamina C y vitamina E ).Sin embargo, hay
algunas recomendaciones clnicas que pueden ser clasificadas como "fuerte" porque hay enormes lagunas en la base de pruebas que guan a la
terapia. Estas lagunas en el conocimiento son la base para la investigacin de terapias futuras.
Conclusin
El grupo de trabajo ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes con hipertensin durante y despus del
embarazo. Las recomendaciones se clasifican fuertemente o se ejercerse basndose en la eficacia de la evidencia sopesar del dao potencial. En
todos los casos, la decisin final es hecha por el mdico y el paciente despus de la consideracin de la fuerza de las recomendaciones en relacin
con los valores y juicios de cada paciente.
13
CAPTULO 1
Clasificacin de los trastornos hipertensivos
Los principales objetivos de la hipertensin es el esquema de clasificacin, que describen a la hipertensin como una complicacin del embarazo,
son diferentes enfermedades que preceden a la concepcin y son especficas para el embarazo, se identifican ominosas causas, y crean categoras
ideales para el mantenimiento de registros e investigacin epidemiolgica eventual. Sin embargo, profesionales de la salud seguirn siendo
confundidos por las diferencias en la terminologa que abundan en la literatura, especialmente en las diferentes publicaciones de sociedades
nacionales e internacionales. Estos ltimos informes continan introduciendo un esquema en diversos documentos y pueden contrastar con los
recomendados aqu. Esta confusin ha afectado, obviamente, tanto la direccin como el resultado de las investigaciones y las recomendaciones.
El Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos sobre Hipertensin en el Embarazo eligi continuar utilizando el esquema
de clasificacin introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en los reportes de 1990 y 2000 por el National High Blood
Pressure Education Program Working Group. Clasificaciones similares se pueden encontrar en las guas de la Sociedad Americana de Hipertensin,
as como en Boletines. Aunque el grupo de trabajo ha modificado algunos de los componentes, se contina con esta clasificacin bsica, precisa y
prctica, que considera la hipertensin durante el embarazo slo en cuatro categoras 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de
cualquier causa), 3) hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta; e 4) hipertensin gestacional.
Se ha sugerido que una categora mayor, "sin clasificar", para reintroducir o reemplazada por "sospechosas" o preeclampsia "presuntas". Esto puede
ser til en el manejo debido a que uno siempre debe estar preparado para el trastorno de mayor riesgo. Sin embargo, aunque estos ltimos trminos
pueden ayudar a guiar la prctica clnica pueden dificultar el mantenimiento de registros para la investigacin epidemiolgica precisa.
Preeclampsia-eclampsia
La preeclampsia es una enfermedad hipertensiva especfica del embarazo que puede afectar de forma multisistmica. Por lo general ocurre despus
de las 20 semanas de gestacin, con mayor frecuencia cerca del trmino, y puede estar superpuesta a otro trastorno hipertensivo. La preeclampsia, la
forma ms comn de presin arterial (PA) alta que complica el embarazo, se define por la aparicin de hipertensin de nuevo inicio ms proteinuria
de nueva aparicin. Sin embargo, aunque estos dos criterios se consideran la definicin clsica, algunas mujeres se presentan con hipertensin y
signos multisistmicos que suelen ser indicativos de la gravedad de la enfermedad en ausencia de proteinuria. En ausencia de la proteinuria, la
preeclampsia se diagnostica como hipertensin asociada a una trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros), con deterioro
de la funcin heptica (niveles elevados en sangre de transaminasas hepticas mayor a dos veces la concentracin normal), adems desarrollo de
insuficiencia renal (aumento de la creatinina srica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicacin de la creatinina srica en ausencia de otra enfermedad
renal) , edema pulmonar y trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin.
La hipertensin se define como presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor o un diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambas. La hipertensin se
considera leve hasta que los niveles diastlicos o sistlicos alcancen o superen los 110 mm Hg y 160 mm Hg, respectivamente. Se recomienda que el
diagnstico de la hipertensin requiere de al menos dos determinaciones por lo menos de 4 horas de diferencia, aunque en ocasiones, especialmente
cuando se enfrentan con hipertensin grave, el diagnstico puede confirmarse dentro de un intervalo ms corto (incluso minutos) para facilitar el
tratamiento antihipertensivo oportuno .
La proteinuria se diagnostica cuando la excrecin en orina de 24-horas es igual o superior a 300 mg e o la relacin de protena/ creatinina excede los
3.0 (mg / dL). Como se discuti en el captulo 2 establecer el diagnstico de preeclampsia y eclampsia, segn las lecturas de tiras reactivas
cualitativas de 1+ sugieren proteinuria, pero tienen muchos resultados falsos positivos y falsos negativos siendo reservado su uso cuando los
mtodos cuantitativos no estn disponibles o se requieran decisiones rpidas.
La eclampsia es la fase convulsiva de la enfermedad y se encuentra entre las ms graves manifestaciones. A menudo es precedida por los
acontecimientos premonitorios, tales como dolores de cabeza severos e hiperreflexia, pero puede ocurrir en ausencia de signos o sntomas de
advertencia.
Marcadores bioqumicos especficos se han relacionado con una mayor morbilidad de las complicaciones hipertensivas del embarazo (por ejemplo,
hiperuricemia), pero estos no deben ser utilizados para el diagnstico. Aunque algunas etiquetas de preeclampsia como "menos severa" "ms severa",
"leve" o "severa" no son las clasificaciones especficas, por lo cual la consideracin de la preeclampsia como "leve" debe ser evitada. El grupo de
trabajo recomienda que el trmino "preeclampsia leve" se debe sustituir por " preeclampsia sin caractersticas severas." Estos puntos son ms
extensamente discutidos en el Captulo 2 "Establecimiento del Diagnostico de preeclampsia y eclampsia."
Hipertensin Crnica
Durante el embarazo, la hipertensin crnica se define como presin arterial alta conocida previa a la concepcin o detectada antes de las 20 semanas
de gestacin. Anteriormente, algunos sugieren que cuando la HTA se diagnostica por primera vez en la primera mitad del embarazo y se normaliza
despus del parto, el diagnstico debe ser cambiado a "HTA transitoria del embarazo. Sin embargo, debido a que los registros rara vez se modifican,
el grupo de trabajo realizo una recomendacin en contra de la institucin de esta ltima terminologa.
14
Hipertensin crnica superpuesta con preeclampsia
La preeclampsia puede complicar todos los otros trastornos hipertensivos, y de hecho la incidencia es de cuatro a cinco veces en mujeres
embarazadas no hipertensas. En tales casos, el pronstico para la mujer y su feto es peor que cualquiera de estas condiciones solas. A pesar de la
evidencia de estudios de biopsia renal que sugiere que el diagnstico de preeclampsia superpuesta puede ser a menudo errneo, el diagnstico es ms
probable en los siete escenarios siguientes: mujeres con hipertensin hasta principios de la gestacin que desarrollan proteinuria despus de 20
semanas y las mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin que 1) experimenten una exacerbacin sbita de la hipertensin, o la
necesidad de escalar la dosis del frmaco antihipertensivo, sobre todo cuando previamente est bien controlada con estos medicamentos; 2)
manifiesten repentinamente otros signos y sntomas, tales como un aumento de las enzimas hepticas a niveles anormales; 3) presenten una
disminucin de sus niveles de plaquetas por debajo de 100.000 / microlitros; 4) manifiesten sntomas tales como dolor en hipocondrio derecho y
fuertes dolores de cabeza; 5) desarrollen congestin pulmonar o edema; 6) desarrollen insuficiencia renal (duplicacin del nivel de creatinina o
aumento superior a 1,1 mg / dl en mujeres sin otra enfermedad renal); y 7) tengan repentinos, sustanciales y sostenidos incrementos en la excrecin
de protenas.
Si la nica manifestacin es la elevacin de la presin arterial a niveles de al menos 160 mm Hg de sistlica y 110 mm Hg de diastlica y
proteinuria, esto se considera preeclampsia superpuesta sin caractersticas severas. Se considera que existe disfuncin de rganos en preeclampsia
superpuesta con caractersticas severas. Para la clasificacin propuesta, ambas variantes son denominadas "preeclampsia superpuesta," pero el
manejo se rige por subcategoras (anlogas a "preeclampsia con caractersticas severas" y "preeclampsia sin caractersticas severas").
Hipertensin gestacional
La hipertensin gestacional se caracteriza por elevaciones de la PA ms a menudo de nuevo inicio despus de las 20 semanas de gestacin, a
menudo a corto plazo, en ausencia de proteinuria. El fracaso de la PA para ser normalizada en el posparto requiere un cambio de diagnstico de la
hipertensin crnica
Los resultados en las mujeres con hipertensin gestacional por lo general son bastante exitosos, aunque algunas experimentan elevaciones de la PA a
niveles severos y presentan resultados similares que las mujeres con preeclampsia. La causa de esta entidad no est clara, pero muchas de estas
mujeres tienen preeclampsia antes de presentar proteinuria y otras manifestaciones orgnicas. Por lo tanto, la hipertensin gestacional, incluso
cuando las elevaciones de la PA son leves, requiere una supervisin reforzada.
La hipertensin gestacional, aunque sea de naturaleza transitoria, tambin puede ser un signo de hipertensin crnica transitoria. Por lo tanto, incluso
cuando sea benigna, es un importante un marcador de relacin con el seguimiento y las decisiones de medicina preventiva.
Hipertensin Posparto
Es importante recordar que la preeclampsia incluyendo la que presenta compromiso sistmico y convulsiones, pueden desarrollarse en el puerperio.
Debido a que el alta hospitalaria temprana es comn en la prctica de los Estados Unidos, la instruccin de las mujeres al momento del alta para estar
al tanto de los sntomas (por ejemplo, dolor de cabeza, trastornos visuales o dolor epigstrico) debe ser informada por el proveedor de atencin
mdica.
Aunque no se recomienda este esquema de clasificacin, el grupo de trabajo llama la atencin sobre un fenmeno etiquetado como "hipertensin
posparto tarda", un trastorno que se diagnostica con mayor frecuencia cuando las mujeres en el perodo post-parto rutinariamente permanecieron
hospitalizadas durante 2 semanas. Se define como las mujeres embarazadas normotensas que desarrollan hipertensin (generalmente leve) en un
perodo que oscila entre 2 semanas a 6 meses despus del parto. La presin arterial se mantiene lbil durante meses despus del parto, usualmente
normalizndose al final del primer ao. Poco se sabe de esta entidad y al igual que la hipertensin gestacional, puede ser un predictor de hipertensin
crnica futura.
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CAPTULO 2
Establecimiento del diagnstico de preeclampsia y eclampsia
Se deben cumplir los criterios especficos para establecer el diagnstico de preeclampsia, preeclampsia con caractersticas severas, y eclampsia. Los
ms recientes criterios para la definicin de preeclampsia ha establecido en base a su asociacin con resultados clnicos adversos. Varios criterios
preexistentes para la preeclampsia con caractersticas severas han sido eliminados basados en la evidencia que sugiere describir el manejo clnico
prematuro.
Preeclampsia
Definicin
La preeclampsia es un sndrome que incluye principalmente el desarrollo de hipertensin de nueva aparicin en la segunda mitad del embarazo.
Aunque a menudo es acompaada de proteinuria de nueva aparicin, la preeclampsia puede asociarse con muchos otros signos y sntomas,
incluyendo trastornos visuales, dolores de cabeza, dolor epigstrico, y rpido desarrollo de edema.
Los criterios de diagnstico para el desarrollo de hipertensin, se definen como una persistente presin arterial (PA) sistlica de 140 mm Hg o
mayor, o una presin arterial diastlica de 90 mm Hg o mayor despus de 20 semanas de gestacin en mujeres con presin arterial previamente
normal. La medicin de la PA es ptima cuando se realiza con el paciente sentado cmodamente, sin cruzar las piernas con la espalda y el brazo
apoyados, de manera que el centro del manguito en el brazo est en el nivel de la aurcula derecha (el punto medio del esternn).El paciente debe ser
instruido para relajarse y no hablar durante el procedimiento de medicin; idealmente debe transcurrir 5 minutos antes de tomar la primera lectura. Si
en la evaluacin inicial es errnea, la medicin se debe repetir despus de varios minutos para intentar eliminar las determinaciones de la PA
falsamente elevada. Vale la pena sealar que la medicin de la PA tomada en la parte superior del brazo con la mujer en la posicin lateral izquierda,
falsamente da bajas lecturas debido a que la presin arterial del manguito estar por encima del corazn cuando se hacen estas lecturas. Este enfoque
no es aconsejable.
La hipertensin no significa que un paciente tiene preeclampsia; para esto se requieren otros criterios. En la mayora de los casos, se tomara en cuenta
la proteinuria de nueva aparicin, pero en ausencia de proteinuria que cumple o supera el umbral de diagnstico, cualquiera de las siguientes
caractersticas puede establecer el diagnstico: trombocitopenia de nueva aparicin, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, edema pulmonar o
alteraciones visuales o cerebrales. La proteinuria se define como la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina en 24 horas (o esta cantidad
extrapolada a partir de una coleccin cronometrada) .Por otra parte, una relacin protena / creatinina de al menos 0,3 (cada medida como mg / dl) es
un umbral equivalente y aceptable para el diagnstico, debido a que esta relacin se ha demostrado que iguala o supera a una prueba de protena en
orina de 24 horas de 300 mg. Una lectura con tira de medicin 1+ tambin sugiere proteinuria, pero porque este mtodo cualitativo tiene muchos
resultados falsos positivos y falsos negativos, debe utilizarse para el diagnstico slo cuando los mtodos cuantitativos no estn disponibles. Como
alternativa, el diagnstico puede establecerse por la presencia de hipertensin como se define anteriormente en asociacin con trombocitopenia
(recuento de plaquetas deja menos de 100.000 / microlitros), insuficiencia heptica (concentraciones sanguneas elevadas de transaminasas hepticas
al doble de la concentracin normal), insuficiencia renal aguda (creatinina srica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicacin de la concentracin de
creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar o trastornos cerebrales o visuales agudos. La proteinuria no es
absolutamente requerida para el diagnstico de preeclampsia.
La preeclampsia con ausencia de manifestaciones graves a menudo se ha caracterizado como "leve". Cabe sealar que esta caracterizacin puede ser
engaosa, incluso en ausencia de enfermedad grave (definida en este captulo), la morbilidad y la mortalidad se incrementan significativamente. Por
lo tanto, el grupo de trabajo recomienda que el trmino " preeclampsia sin caractersticas severas" se utiliza en su lugar. Algunas mujeres
embarazadas se presentan con una constelacin especfica de hallazgos de laboratorio como son hemolisis, enzimas hepticas elevadas y bajo nivel
de plaquetas, estos indicadores se han denominado "sndrome de HELLP." Estos hallazgos de laboratorio a menudo se considera un subtipo de la
preeclampsia. La separacin del sndrome HELLP de la prpura trombocitopnica trombtica puede ser ayudado por la medicin de la lactato
deshidrogenasa en suero cuando los criterios adicionales para la preeclampsia estn ausentes.
16
TABLA 2-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia ^
Presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg la sistlica o mayor que o igual a 90 mm Hg la
diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de las 20 semanas
de gestacin en una mujer con una presin arterial previamente normal
Mayor que o igual a 160 mm Hg la sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg

la diastlica, la hipertensin puede ser confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo
(minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna
Proteinuria Mayor o igual a la recogida de orina de 24 horas 300 mg (o esta cantidad

extrapolada a partir de una coleccin temporizada)
relacin protena / creatinina mayor que o igual a 0,3 *

Lectura de tira medidora de 1+ (utilizado solamente cuando otros mtodos cuantitativos no
estn disponible)
O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nuevo inicio con la nueva aparicin de cualquiera de lo siguiente:
trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros
Concentraciones sricas de creatinina mayor que 1,1 mg / dl o una duplicacin del suero
Insuficiencia renal de
la concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
Elevacin de concentraciones en sangre de las transaminasas hepticas al doble de

Insuficiencia heptica concentracin normal
Edema pulmonar
Sntomas
Cerebral o visual
* Cada una mide en mg / dl.
Hallazgos prediagnsticos que justifican una mayor vigilancia

Algunos de los sntomas maternos, incluso en ausencia de un diagnstico confirmado de preeclampsia, deberan ser valorados por el proveedor de
atencin obsttrica para identificar el estado materno y los signos especficos de la preeclampsia. Estos incluyen la nueva aparicin de dolor de
cabeza o perturbaciones visuales, as como dolor abdominal particularmente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico.
Los resultados adicionales que garantizan una estrecha observacin para el posterior desarrollo de la preeclampsia incluyen restriccin del
crecimiento fetal o nueva aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. Las elevaciones de la presin arterial durante el embarazo
(comparando con la ltima etapa del embarazo temprano) que exceden los 15 mm Hg de diastlica o una sistlica de 30 mm Hg son comunes en los
embarazos sin complicaciones. Sin embargo, las mujeres que demuestran un grado de elevacin de la presin arterial deben tener "orden de
observacin de cerca", como lo sugiere National High Blood Pressure Education Program Working Group. Adems, los marcadores bioqumicos se
pueden asociar con peores resultados en mujeres con preeclampsia diagnosticada. Estos marcadores pueden tener valor en el tratamiento de pacientes
especficos, pero no contribuir a establecer el diagnstico. Entre estos marcadores esta la concentracin de cido rico. Es importante tener en cuenta
que estos hallazgos advierten que la preeclampsia pueden ser inminente, lo que puede influir en los patrones de observacin clnica, pero los
resultados no apoyan la iniciacin de las intervenciones especficas.
Aunque el edema clnicamente evidente o la ganancia de peso rpida, o ambos, pueden plantear la sospecha clnica de preeclampsia, no es un criterio
diagnstico. El edema no dependiente se produce en el 10-15% de las mujeres que permanecen normotensas durante todo el embarazo, y no es un
signo sensible ni especfico de la preeclampsia .
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Evaluar la gravedad de la preeclampsia
Algunos hallazgos clnicos aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad de la preeclampsia y, cuando est presente la segregan en una categora
ms severa . Las formas ms graves de preeclampsia se caracteriza por hallazgos, en ciertas mujeres, de criterios bsicos que satisfacen el
diagnstico de la enfermedad (Cuadro 2-1). Adems, las mujeres que han cumplido con los criterios bsicos para la preeclampsia, con niveles de PA
sistlica de 140 a 160 mm Hg o diastlica de 90-110 mm Hg, junto con pruebas de trombocitopenia, disfuncin heptica, insuficiencia renal, edema
pulmonar, prdida visual o perturbacin cerebral, tambin deben ser consideradas portadoras de una enfermedad severa.
A la vista de estudios recientes que indican una mnima relacin entre la cantidad de protena en la orina, el resultado del embarazo en la
preeclampsia y la masiva proteinuria (mayor de 5 g), estos indicadores ya no son considerados parte de la preeclampsia severa. Adems, debido a la
restriccin del crecimiento fetal manejado de forma similar en las mujeres embarazadas con y sin preeclampsia, esta caracterstica debe ser eliminada
como un hallazgo que indica preeclampsia severa.
Eclampsia
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin de ataques epilpticos severos en una mujer con preeclampsia y puede ocurrir antes,
durante o despus del parto.
Otras causas de las convulsiones en la eclampsia incluyen adems malformaciones arteriovenosas sangrantes, ruptura de aneurisma, o trastornos
convulsivos idiopticos. Estos diagnsticos alternativos pueden ser ms probables en los casos en los que las convulsiones de nueva aparicin se
producen despus de las 48-72 horas postparto o cuando se presentan convulsiones durante el uso de la terapia antiepilptica con sulfato de
magnesio.
C UADRO 2-1. C ar act er stic as la pr eeclamps ia SEVE RA
(Cualquiera de estos resultados)
Presin arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor, o presin arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos ocasiones
por lo menos 4 horas de diferencia, mientras el paciente est en reposo en cama (a no ser que la terapia antihipertensiva se
inicia antes de este tiempo)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros)
Alteracin de la funcin heptica, como se indica por las concentraciones en sangre de enzimas hepticas
anormalmente elevadas (el doble de la concentracin normal), dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o
dolor epigstrico que no responde a la medicacin y no correspondiente a los diagnsticos alternativos, o ambos
(Concentracin de creatinina srica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicacin de la concentracin de creatinina srica en
ausencia de otra enfermedad renal) insuficiencia renal progresiva
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin
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CAPTULO 3
Prediccin de la preeclampsia
Una gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de factores demogrficos, bioanalticos qumicos, o hallazgos biofsicos, solos o en
combinacin, para predecir tempranamente el posterior desarrollo de preeclampsia. La evidencia relativa a la fiabilidad de las pruebas de prediccin
se revisa a continuacin.
Definicin de una prueba predictiva Ideal
La utilidad de una prueba predictiva depender generalmente de la prevalencia de la enfermedad. Aunque la sensibilidad y especificidad se han
utilizado para evaluar la eficacia de una prueba, siendo capaces de identificar a los pacientes con una enfermedad. Con respecto a esto, la mejor
manera de evaluar el valor del resultado de una prueba especfica es mediante el uso del coeficiente de probabilidad. El coeficiente de probabilidad
(LR) del resultado de una prueba en particular es la proporcin de los participantes con la condicin que tienen un resultado positivo en relacin con
la proporcin sin la condicin que tienen el mismo resultado. Debido a que la incidencia de la preeclampsia es relativamente baja, las pruebas de
deteccin con resultados positivos requieren altos LR para predecir adecuadamente la probabilidad de una enfermedad, y las pruebas con resultados
negativos requieren LR bajas para excluir con seguridad el trastorno. Por lo tanto, el predictor utilizado para preeclampsia requerira un alto LR
(mayor que 10) para una prueba positiva, as como un LR bajo para un resultado negativo (menos de 0,2).Incluso la prueba de prediccin ms fiable
slo tienen utilidad clnica, si tienen enfoques preventivos, intervenciones teraputicas disponibles o un seguimiento estrecho despus de la
prediccin, esto permite la mejora de los resultados maternos o fetales.
Epidemiologa y Factores de Riesgo de Preeclampsia
Una serie de circunstancias clnicas, que se resumen en el Cuadro 3-1, aumentan el riesgo de preeclampsia. El riesgo de la preeclampsia se
incrementa entre dos y cuatro veces si un paciente tiene un familiar de primer grado con una historia mdica del trastorno y se multiplica por siete si
la preeclampsia fue una complicacin en un embarazo anterior. La gestacin mltiple es un factor de riesgo adicional; la gestacin triple es un factor
de riesgo mayor que el embarazo gemelar. Los factores de riesgo cardiovasculares clsicos tambin se han asocian con una mayor probabilidad de
preeclampsia, como son edad materna mayor de 40 aos, diabetes, obesidad e hipertensin preexistente. El aumento de la prevalencia de la
hipertensin crnica y otras enfermedades mdicas en mujeres mayores de 35 aos puede explicar el aumento de la frecuencia de preeclampsia en
este grupo. Las diferencias raciales en la incidencia y severidad han sido difciles de evaluar debido a la confusin por factores socioeconmicos y
culturales. No obstante, es importante recordar que la mayora de los casos de preeclampsia se producen en mujeres sanas nulparas sin otros riesgos
evidentes.
Los intentos de predecir la preeclampsia durante el primer embarazo utilizando factores de riesgo clnicos, han revelado modestos valores
predictivos, con la deteccin del 37% de aparicin temprana y el 29% de aparicin tarda, con tasas de falsos positivos del 5%. Un estudio, que
utiliza un algoritmo que inclua factores de riesgo conocidos para la preeclampsia en mujeres nulparas, detect el 37% de las mujeres con
preeclampsia y tasa de falsos positivos del 10% (positivo LR = 3,6) .
Prediccin de Preeclampsia, uso de velocimetra de la arteria uterina por Doppler
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina para predecir preeclampsia ha sido ampliamente estudiados. El aumento de la resistencia al
flujo dentro de la Arteria uterina muestran un patrn de onda anormal, representado por los ndices , un aumento de la resistencia o de la pulsatilidad
y persistencia de una muesca diastlica unilateral o bilateral. En general, los estudios Doppler de la arteria uterina son los mejores para predecir la
preeclampsia temprana en comparacin con la preeclampsia a largo plazo. Varios estudios han evaluado el valor predictivo para la preeclampsia de
aparicin temprana y han sealado que los LR positivos van de 5.0 a 20 y los LR negativos van de 0,1 a 0,8. Parece que, independientemente del
ndice o combinaciones de ndices utilizados, los estudios Doppler de las arterias uterinas solo tienen un bajo valor predictivo para el desarrollo de la
preeclampsia de aparicin temprana. Las principales dificultades con esta tcnica son la gran variabilidad (probablemente relacionado con la
experiencia del operador) y la mala exactitud de la prediccin. Una revisin de la literatura no encontr ensayos clnicos aleatorizados que
demostraron la mejora de los resultados maternos o fetales o de ambos en pacientes que han sido objeto de anlisis Doppler de la arteria uterina.
19
C UADRO 3-1. Fa cto res de r iesgo de pr eeclamps ia ^
Primiparidad
Embarazo con preeclampsia previa
Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica o ambos
Historia de trombofilia
Embarazo multifetal
Fertilizacin in vitro
Historia familiar de preeclampsia
Diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
Obesidad
Lupus eritematoso sistmico
Edad materna avanzada (mayores de 40 aos)
Prediccin de la preeclampsia a travs de biomarcadores

Los biomarcadores para la prediccin de la preeclampsia se integran a la estratificacin de la enfermedad y la terapia dirigida . Los resultados de los
estudios sobre el mecanismo no slo tienen ideas de la patognesis de la enfermedad, sino tambin han creado oportunidades para estudiar la
circulacin y biomarcadores urinarios para predecir la enfermedad .
Biomarcadores relacionados con la angiognesis

Las alteraciones en la circulacin del nmero de protenas antiangiognicas (tirosina quinasa 1 similar a fms soluble [sFlt-1] o endoglina soluble) y
las protenas proangiognicas (factor de crecimiento placentario [PlGF] y factor de crecimiento endotelial y vascular [VEGF]) han sido evaluadas
como potenciales biomarcadores para su uso en la preeclampsia. Debido a las alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF y endoglina soluble
en la circulacin materna, su potencial predictivo ha sido evaluado ya que preceden la aparicin clnica de la preeclampsia por varias semanas o
meses. Muchos de los estudios se centraron en sFlt-1, una protena antiangiognica, como un predictor potencial de la aparicin temprana de
preeclampsia. El examen de los odds ratios, sensibilidad y especificidad para diversos puntos de corte de sFlt-1 en diferentes trimestres llevaron a la
conclusin de que cuanto mayor es la concentracin de sFlt-1, ms predictivo es la aparicin temprana de preeclampsia. Sin embargo, debido a que el
sFlt-1 se altera slo 4-5 semanas antes de la aparicin de los sntomas clnicos, no es til cuando se utiliza solo como una prueba de deteccin antes
de la gestacin. En contraste, las concentraciones de PlGF comienzan a disminuir a las 9-11 semanas antes de la aparicin de la hipertensin y la
proteinuria, con aceleraciones durante 5 semanas antes de la enfermedad. Hay varios estudios que evaluaron el uso de PIGF en el primer trimestre,
estos ensayos revelaron valores predictivos modestos para la aparicin temprana preeclampsia. Sin embargo, la combinacin de concentraciones de
PlGF con otros marcadores bioqumicos, estudios Doppler de la arteria uterina, o ambas cosas, mejora sustancialmente el valor predictivo. Un estudio
evalu 7.797 mujeres con embarazos nicos durante 11-13 semanas de gestacin .
Un algoritmo desarrollado por regresin logstica que combino los registros del ndice de pulsatilidad uterina, la presin arterial media, protena A en
plasma asociada al embarazo (PAPP-A), PIGF libre en suero, ndice de masa corporal, presencia de la nuliparidad y preeclampsia anterior, revel lo
siguiente: una tasa de falsos positivos del 5%, una tasa de deteccin temprana para la preeclampsia del 93,1%; ms impresionante, el LR positivo fue
de 16,5 y la LR negativo fue 0,06. Aunque los resultados de estos estudios son prometedores, el grupo de trabajo no recomienda el uso de esto para la
prctica clnica debido a que los resultados materno-fetales mediante la deteccin temprana todava son insuficientes.
Debido a que PlGF es una protena pequea, que fcilmente es filtrada por el rin con funcin normal; la valoracin de PlGF en orina con la
confirmacin de la medicin en la circulacin, relacin de sFlt-1 / PlGF, se ha propuesto como otra estrategia para la prediccin de preeclampsia
prematura. En un estudio, los investigadores midieron las concentraciones de sFlt-, PIGF, y endoglina soluble en 1.622 mujeres embarazadas con
gestaciones simples durante el embarazo temprano en el segundo trimestre, y se encontr nmeros superiores para la relacin de la PIGF / endoglina
solubles durante el segundo trimestre, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% para la aparicin temprana de preeclampsia (RP
positiva, 57,6; intervalo de confianza del 95%, 37,6-57,6, y LR negativo de 0,0; intervalo de confianza del 95%, 0,0-0,3). Otros estudios que
utilizaron marcadores angiognicos en poblaciones de alto riesgo han encontrado resultados ms modestos. Ninguno de estos resultados han sido
validados en una cohorte independiente. Estudios futuros son necesarios para evaluar la utilidad clnica de prediccin temprana a travs de
biomarcadores relacionados con preeclampsia.
20
Protena placentaria-13 y otros marcadores
Algunos estudios han sugerido que en el primer trimestre los niveles de protena placentaria-13 circulante son significativamente ms bajos en las
mujeres que van a desarrollar preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro. La combinacin en el primer trimestre de protena placentaria-13
con otros marcadores puede mejorar an ms el rendimiento predictivo. Un estudio indic que 14 diferentes metabolitos del plasma tienen poder
discriminatorio robusto en la identificacin de la preeclampsia a las 15 semanas de gestacin. Se necesitan estudios prospectivos ms amplios para
determinar si estos nuevos biomarcadores sern valiosos para la prediccin de la preeclampsia temprana.
Prediccin de resultados adversos en pacientes con hipertensin gestacional y preeclampsia

Los biomarcadores tambin pueden ser tiles para evaluar los resultados adversos en los pacientes que presentan hipertensin gestacional o
preeclampsia. El cido rico ha sido ampliamente estudiado en este entorno, y sus concentraciones elevadas han sugerido ser tiles en identificar
mujeres con hipertensin gestacional que pueden progresar a preeclampsia o desarrollar resultados adversos materno-fetal. Un reciente estudio
prospectivo sugiere que el cido rico podra ser un indicador preciso en esta poblacin, con un valor predictivo positivo de 91,4% para un punto de
corte de 5,2 mg / dl. La circulacin de factores angiognicos tambin se han evaluado en la configuracin del triaje en mujeres con sospecha de
preeclampsia y se han encontrado que tiene uso potencial en la identificacin posterior de resultados materno-fetal adversos. Entre los participantes
que presentaban parto prematuro (antes de las 34 semanas de gestacin), una proporcin sFlt-1 / PlGF de 85 o mayor tuvo un valor predictivo
positivo del 86,0% y un LR positivo de 12.2 para predecir los resultados materno-fetales adversos que ocurren dentro de 2 semanas de presentacin .
La mayor utilidad de estas pruebas sera para descartar la progresin de la hipertensin gestacional para preeclampsia o resultados adversos. Los
factores angiognicos tambin han sido evaluados para este propsito. En un estudio, los participantes que fueron evaluados antes las 34 semanas de
gestacin (n = 176), tenan en plasma una relacin sFlt-1 / PlGF de menos de 85 teniendo un valor predictivo negativo del 87,3% y una LR negativo
de 0,29 (24).Un total de 16 mujeres tuvo resultados falsos negativos; 10 de ellas tuvieron resultados adversos que no pueden atribuirse a la
preeclampsia. Otro estudio encontr que la relacin de sFlt-1/ PIGF de 0.033 mltiplos de la mediana tuvo una sensibilidad del 93% con un LR
negativo de 0,09 para la identificacin de pacientes que se presentaron con menos de 34 semanas de gestacin y que tuvieron el parto dentro de los
14 das debido a la preeclampsia. La disponibilidad de biomarcadores para evaluar con rapidez y precisin la presentacin inicial del riesgo de
progresin a preeclampsia o a resultados adversos podran ser de gran ayuda en el tratamiento de los pacientes con hipertensin gestacional. Del
mismo modo, al ser capaz de diferenciar preeclampsia asocia o no con resultados adversos sera til para guiar el manejo. Sin embargo, ambas cosas
exigen alta seguridad (valor predictivo negativo y bajos LR negativos) para que el paciente no progrese a resultados adversos. Se necesitan grandes
ensayos prospectivos que evalen la utilidad clnica de los biomarcadores en este contexto antes de poder hacer recomendaciones.
Consideraciones clnicas
A partir del 2012, hay una sola prueba que predice de forma fiable la preeclampsia. Un extenso trabajo identifica claramente factores angiognicos
especialmente sFlt-1, PlGF y endoglina soluble a principios del segundo trimestre como herramientas para la prediccin de la preeclampsia de
aparicin temprana; sin embargo, esto requiere una mayor investigacin. La evidencia actual sugiere que una combinacin de estos biomarcadores
junto con los estudios Doppler de la arteria uterina pueden proporcionar la mejor precisin predictiva para la identificacin de la preeclampsia de
aparicin temprana .Tambin es importante sealar que estos marcadores que no ha sido aprobados por la FDA para la prctica clnica y, por lo tanto,
no estn disponibles. Se necesitan la estandarizacin de estos ensayos a travs de las distintas plataformas automatizadas y estudios prospectivos que
demuestren la utilidad clnica. Ninguna evidencia apoya la hiptesis de que la prediccin exacta de la preeclampsia de aparicin temprana puede ser
realizada por intervenciones o seguimiento de cerca, o puedan mejorar el resultado materno y fetal. El uso de predictores para diferenciar las
mujeres con hipertensin gestacional que estn en riesgo de progresin a los preeclampsia o resultados adversos sera til. Las pruebas demandan
una alta finalidad de certeza para que los resultados no sean malos y exigir pruebas rigurosas de utilidad clnica, que todava no ha tenido lugar.
No se recomienda el cribado para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de una historia clnica adecuada para evaluar los factores de
riesgo.

21
CAPTULO 4
Prevencin de la preeclampsia
Las estrategias para prevenir la preeclampsia han sido estudiadas ampliamente en los ltimos 20 aos. Ninguna intervencin hasta la fecha ha
demostrado una eficacia rotunda.
Agentes Antiplaquetarios
Se ha planteado la hiptesis de que las alteraciones en el equilibrio prostaciclina-tromboxano contribuyen a la preeclampsia. Adems, la inflamacin
se incrementa en la preeclampsia. Dosis bajas de aspirina (81 mg o menos), una agente antiinflamatorio que bloquea la produccin de tromboxanos,
se han estudiado en ensayos para la prevencin de la preeclampsia, tanto en los grupos de alto riesgo y en las mujeres nulparas sanas. Para las
mujeres con alto riesgo de preeclampsia, varios pequeos ensayos previos sugieren que diariamente la aspirina tena un efecto protector significativo.
Estos resultados iniciales prometedores no se confirmaron en tres ensayos controlados aleatorios de gran tamao. Los tres estudios encontraron una
tendencia no significativa hacia una menor incidencia de preeclampsia en los grupos tratados con aspirina, sin efectos adversos importantes. Un
posterior metaanlisis integral sobre agentes antiplaquetarios para prevenir la preeclampsia, incluy a ms de 30.000 mujeres en 31 ensayos y con
diferentes riesgos, han sugerido que los agentes antiplaquetarios tienen un beneficio modesto, con un riesgo relativo (RR) de preeclampsia de 0.90
(intervalo de confianza [IC] 95%: 0,84 a 0,97) para los participantes tratados con aspirina.
Un metaanlisis de seguimiento de Cochrane que incluyeron 59 ensayos con ms de 37.000 mujeres, encontraron una reduccin del 17% en el riesgo
de preeclampsia asociada con el uso de agentes antiplaquetarios, con un aumento significativo en la reduccin del riesgo absoluto en las mujeres que
estn en alto riesgo. La preocupacin es que este hallazgo puede reflejar el sesgo de publicacin (es decir, un pequeo y temprano juicio positivo es
ms probable ser publicado que un pequeo ensayo negativo) o los resultados al azar porque los ensayos ms grandes en el anlisis no mostraron un
efecto protector significativo. Sin embargo, una dosis baja de aspirina parece ser segura y sin efectos adversos importantes o con evidencia de
aumento de hemorragia o desprendimiento prematuro de placenta. El nmero de pacientes necesarias a tratar es determinado por la prevalencia de la
enfermedad y el tamao del efecto del tratamiento. Para las mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del 2%, sera necesario tratar a 500 mujeres
para prevenir un caso de preeclampsia. Por el contrario, entre las mujeres de alto riesgo con una prevalencia del 20%, sera necesario tratar a 50
mujeres para prevenir un caso de preeclampsia (vase la Tabla 4-1 para los nmeros necesarios a tratar sobre la base de prevalencia).Varias
condiciones (hipertensin crnica, preeclampsia, parto pretrmino previo, y diabetes) exhiben un grado de riesgo que puede ser alto. Dado el modesto
pero significativo efecto protector, una dosis baja de aspirina profilctica puede ser considerada como prevencin primaria para la preeclampsia en
mujeres con alto riesgo y si se administra se debe iniciar a finales del primer trimestre.
TABLA 4-1. PARIS nmero necesario a tratar con las tasas de eventos basales ^
Muestra de lnea de Nmero necesario

base PARIS riesgo relativo de tratar
tasa de eventos (IC del 95%) (IC del 95%)
Preeclampsia 18% 0 90 (0 84-0 97) 56 (35-185)
6% 167(104-556)
2% 500(313-1667)
Prematuros <34 semanas 20% 0 90 (0 83-0 98) 50 (29 a 250)

10% 100(59-500)
2% 500(294-2500)
muerte perinatal 7% 0 91 (0 81-1 03) 159(75-476)

4% 278(132-833)
1% 1111 (526-3333)
Pequeo edad gestacional 15% 0 90 (0 81-1 01) 67 (35-667)

10% 100(53-1000)
1% 1000 (526-10 000)
Embarazo con resultados adverso severos 25% 0 90 (0 85-0 96) 40 (27 a 100)
15% 67 (44-167)
7% 143(95-357)
22
Para las mujeres con un historial mdico de aparicin temprana de preeclampsia y parto prematuro antes de las 34 0/7 semanas de gestacin o
preeclampsia en ms de un embarazo anterior, se sugiere iniciar la administracin de dosis bajas diarias de aspirina (60-80 mg) a partir del final del
primer trimestre.*

* Un Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres sobre ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia adems revelan que no hay evidencia de riesgo severo, aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidos. El nmero de
mujeres para tratar y tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, se justifica una discusin sobre el uso de la aspirina
en la luz del riesgo individual.
Suplementacin antioxidante con vitamina C y vitamina E
Dado que el estrs oxidativo parece contribuir a la patognesis de la preeclampsia, se ha sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la
preeclampsia. A pesar del entusiasmo inicial para el uso de una combinacin de antioxidantes vitamina C y vitamina E para este fin, los grandes
ensayos aleatorios controlados con placebo realizados durante el embarazo encontraron que la suplementacin con vitamina C y vitamina E no
redujo el riesgo de preeclampsia o mejoraron los resultados maternos y fetales e varias poblaciones. Una reciente revisin sistemtica de Cochrane de
15 ensayos controlados aleatorios (20.748 mujeres) donde utilizaron la vitamina C y la vitamina E para la prevencin de la preeclampsia no encontr
ningn beneficio (RR, 0,94; IC del 95%, 0,82-1,07).
No se recomienda la administracin de vitamina C o vitamina E para prevenir la preeclampsia.

Otras intervenciones nutricionales

Varios estudios han examinado la eficacia de la suplementacin de calcio para prevenir la preeclampsia. En una gran cohorte de mujeres primparas
sanas de EE.UU, la administracin de suplementos de calcio no redujo la incidencia de la preeclampsia. Sin embargo, los suplementos de calcio
podra ser de mayor beneficio en las mujeres que tienen una deficiencia nutricional de calcio. Un metaanlisis de 13 ensayos que involucr a 15.730
mujeres reportaron una reduccin significativa en el riesgo de preeclampsia con suplementos de calcio (RR, 0,45; IC del 95%, 0,31-0,65), con el
mayor efecto entre las mujeres con baja ingesta (RR, 0,36 ; IC del 95%, 0,20 a 0,65) (15).Por lo tanto, la administracin de suplementos de calcio
(1,5 g 2) puede ser considerado en mujeres embarazadas de poblaciones con baja ingesta (menos de 600 mg / d). Este no es el caso en los Estados
Unidos u otros pases desarrollados.
La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un factor que contribuye a la preeclampsia; sin embargo la utilidad de la suplementacin con
vitamina D es desconocida. La evidencia es insuficiente para establecer conclusiones fiables con respecto a otras intervenciones nutricionales, tales
como el aceite de pescado o el ajo, que han sido utilizados para prevenir la preeclampsia previa. Las protenas y la restriccin de caloras para las
mujeres embarazadas obesas muestran ninguna reduccin en el riesgo de preeclampsia o hipertensin gestacional y pueden aumentar el riesgo de
restriccin del crecimiento intrauterino por lo cual deben evitarse.
Se necesitan ensayos clnicos controlados aleatorios que puedan evaluar si el ejercicio moderado puede revertir marcadores de disfuncin endotelial y
prevenir resultados adversos del embarazo.
Se sugiere que el reposo en cama o la limitacin de otras actividades fsicas, son estrategias que no se pueden utilizar como prevencin primaria
de la preeclampsia y sus complicaciones.

Consumo de Sal en la dieta

Una revisin sistemtica de todos los ensayos que estudiaron la restriccin de sodio (603 mujeres) no encontraron beneficios significativos (RR,
1.11). Sin embargo, los ensayos pueden no haber tenido el poder adecuado para detectar un beneficio. Similares metaanlisis de aproximadamente
7.000 pacientes asignados al azar sugirieron que los diurticos no redujeron la incidencia de preeclampsia .
Se sugiere que la ingestin de sal no esta restringida durante el embarazo para la prevencin de la preeclampsia.
23
Modificaciones del estilo de vida
Aunque el reposo en cama se ha sugerido como una estrategia preventiva, la evidencia de esto es escasa. Lo nicos dos estudios que evaluaron el
reposo en cama como una estrategia preventiva, eran pequeos (32 participantes y 72 participantes) y no evaluaron la morbi-mortalidad materna
perinatal y los efectos adversos del reposo en cama. Sin embargo, el ejercicio regular ha planteado una hiptesis para prevenir la preeclampsia
mediante la mejora de la funcin vascular. En las mujeres que no estn embarazadas, el ejercicio moderado ha demostrado que reduce la
hipertensin y las enfermedades cardiovasculares. Treinta minutos de ejercicio moderado por das es actualmente recomendado durante el embarazo
normal. El ejercicio moderado tambin ha planteado la hiptesis de estimular la angiognesis y mejorar la disfuncin endotelial materna. Varios
ensayos clnicos pequeos evaluaron la utilidad del ejercicio para la prevencin de la preeclampsia, pero los IC eran demasiado amplios como para
establecer conclusiones fiables acerca de la eficacia. Grandes ensayos clnicos son necesarios para evaluar si el ejercicio moderado remodela la
funcin endotelial y la revierte en caso de disfuncin con lo cual se logre menores efectos adversos en el embarazo
24
CAPTULO 5
Tratamiento de la preeclampsia y el sndrome de HELLP

La primera consideracin en el tratamiento de la hipertensin gestacional y la preeclampsia leve sin rasgos severos es siempre la seguridad de la
mujer y su feto.
La segunda consideracin es el parto de un recin nacido a termino que no requiera cuidados intensivos neonatales o prolongados. Una vez
establecido el diagnstico de hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin rasgos severos, su manejo posterior depender de los resultados de la
evaluacin materno fetal, edad gestacional, trabajo de parto, ruptura de las membranas, sangrado vaginal y los deseos de la mujer (Fig. 5-1).
Manejo antes del parto o antepartum

Evaluacin inicial
Al momento del diagnstico, todas las mujeres deben tener un conteo sanguneo completo (CBC) con recuento de plaquetas, valoracin de la
creatinina srica, niveles de enzimas hepticas, tambin deben ser evaluadas las protenas en la orina (recoleccin de 24 horas o la relacin protena /
creatinina), y contestar preguntas sobre los sntomas de preeclampsia severa. La evaluacin fetal debe incluir una evaluacin ecogrfica para el peso
estimado del feto y el ndice de lquido amnitico (calculado en centmetros), prueba sin estrs (NST o PSS), y perfil biofsico (PBF o BBP) si la
NST no es reactiva. Las mejores prcticas indican hospitalizacin y parto cuando se presente uno o ms de los siguientes:
37 0/7 semanas de gestacin o ms

Sospecha de desprendimiento de placenta
34 0/7 semanas o ms de gestacin, ms cualesquiera de las siguientes caractersticas:
o Labor de parto progresiva o ruptura de membranas
o Estimacin ecogrfica del peso fetal menos del quinto percentil
o Oligohidramnios (ndice de lquido amnitico persistente menos de 5 cm)
o BBP persistente 6/10 o menos (normal 8 / 10- 10/10)
Para las mujeres que no han dado a luz, el manejo asistido puede ocurrir en el hospital o en casa con actividad restringida y evaluacin materna y
fetal.
Evaluacin continuada
La evaluacin continua de las mujeres que no han tenido hijos y tienen hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas severas
consiste en lo siguiente:
Evaluacin fetal que incluya conteo diario de plaquetas, ultrasonografa para determinar el crecimiento del feto cada 3 semanas, y la evaluacin
del volumen de lquido amnitico al menos una vez por semana. Adems, se sugiere una NST una vez por semana para los pacientes con
hipertensin gestacional y una NST dos veces por semana para los pacientes con preeclampsia sin caractersticas severas. La presencia de una
NST no reactiva requiere pruebas BPP. La frecuencia de estas pruebas pueden ser modificadas con base a los hallazgos clnicos posteriores.
En el momento de la visita clnica o de oficina, la prueba prenatal y la presin arterial (PA) se deben evaluar. En pacientes con hipertensin
gestacional, adems la determinacin de la PA se debe realizar, para tambin obtener la NST semanalmente. Esta determinacin adicional de la
PA se puede realizar en la oficina o en casa. Adems, las mujeres con hipertensin gestacional tienen que ser evaluadas por la proteinuria en cada
visita prenatal, pero tras el diagnstico de preeclampsia, una evaluacin adicional de la proteinuria ya no es necesario.
La evaluacin de laboratorio incluye un hemograma completo, enzimas hepticas y nivel de creatinina srica, esto se debe valorar al menos una
vez a la semana. La frecuencia de estas pruebas pueden ser modificadas en base a hallazgos clnicos posteriores
Los pacientes son instruidos para tener una dieta regular sin restriccin de sal.
En el momento del diagnstico y en cada visita posterior, las mujeres son instruidas para reportar sntomas de preeclampsia severa (fuertes
dolores de cabeza, cambios en la visin, dolor epigstrico, y dificultad para respirar). Tambin se les aconseja venir inmediatamente al hospital o
consultorio si desarrollan sntomas persistentes, dolor abdominal, contracciones, manchas vaginales, ruptura de membranas, o disminucin de los
movimientos fetales.
Durante la gestin fuera del hospital, el inicio de la disminucin de los movimientos fetales o crecimiento de la altura uterina anormal (menos
de 3 cm de lo que se espera para la edad gestacional) requiere pruebas fetales directas con NST y la estimacin del volumen de lquido amnitico. El
desarrollo de nuevos signos o sntomas de preeclampsia severa, hipertensin severa (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms con una diastlica
25
de 110 mm Hg o mayor en mediciones repetidas) o evidencia de restriccin del crecimiento fetal requiere hospitalizacin inmediata. Adems, un
aumento de la concentracin de enzimas hepticas o trombocitopenia requiere tambin hospitalizacin.
En las mujeres con hipertensin gestacional leve, la progresin de la hipertensin gestacional severa o preeclampsia a menudo se desarrolla dentro de
1-3 semanas despus del diagnstico, mientras que en las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos, la progresin severa de preeclampsia podra
ocurrir en cuestin de das.
Recomendaciones del Grupo de Especial
Para el control estricto de las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin caractersticas severas, se sugiere la evaluacin en serie
de sntomas maternos, movimientos fetales (todos los das determinados por la mujer) adems de mediciones seriadas de la PA (dos veces por
semana), y la evaluacin de los recuentos de plaquetas y enzimas hepticas (por semana ).

Para las mujeres con hipertensin gestacional, monitorear al menos una vez por semana la proteinuria y medir semanalmente la PA en el hogar
o en la oficina es sugerido.

Hallaszgos maternos y Fetales
37 0/7 semanas o ms de gestacin o

34 0/7 semanas o ms de gestacin con:
- Trabajo o ruptura de membranas
- Resultados anormales de la prueba materno-
so
Si
fetal
- Estimacin ecogrfica de los fetos Peso Parto
inferior al percentil Prostaglandinas si es necesario para la
- Sospechoso desprendimiento placentario induccin
No
Menos de 37 0/7 semanas de gestacin

Manejo ambulatorio o ambulatorio Evaluacin
materna: dos veces por semana Evaluacin fetal
- Con preeclampsia: dos veces por semana prueba
sin estrs
- Con hipertensin gestacional: Prueba no estrs
semanal
37 0/7 semanas o ms de gestacin

Afeccin de la condicin materna o fetal * Si
Ruptura laboral o prematura de las membranas
FIGURA 5-1. Manejo de la hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas graves.
26
Observe la labor y el parto durante las primeras 24-48 horas
Corticosteroides, profilaxis con sulfato de magnesio y
Antihipertensivos
Ultrasonografa, monitorizacin de la frecuencia cardiaca,
sntomas y pruebas de laboratorio
Contraindicaciones para el manejo expectante continuo

Eclampsia
Edema pulmonar
SI Coagulacin ntravascular diseminada
Parto con condiciones Hipertensin severa incontrolable
maternas estables Feto no viable
Resultados anormales de las pruebas fetales
Desprendimiento de la placenta
Fallecimiento fetal intraparto
Hay complicaciones adicionales?

Mayor o igual a 33 5/7 semanas de gestacin
Corticoides para
maduracin pulmonar
SI Sntomas persistentes
HELLP o sndrome HELLP parcial
fetal
Restriccin de crecimiento fetal (menos del quinto percentil)
Parto 48 horas despues
Oligohidramnios severos
Flujo diastlico final invertido (estudios Doppler de la arteria
umbilical)
Ruptura de membranas prematuras o labor
Disfuncin renal significativa
Gestin expectante
Instalaciones con recursos adecuados de cuidados intensivos
maternos y neonatales
Viabilidad fetal-33 6/7 semanas de gestacin
Slo para pacientes hospitalizados y suspenda el sulfato de
magnesio
Pruebas materno-fetales diarias
Signos vitales, sntomas y anlisis de sangre.
Medicamentos antihipertensivos orales
SI Logro de 34 0/7 semanas de gestacin

Contraindicaciones de nueva aparicin para el manejo expectante
Parto
Resultados anormales de la prueba materno-fetal
Ruptura de membranas prematuras o labor
FIGURA 5-2. Manejo de la preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacin
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Terapia antihipertensiva
El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir la hipertensin gestacional severa, hemorragias y accidentes cerebrovasculares. En general,
no existe un consenso en relacin con el manejo de la hipertensin no severa; ensayos anteriores no han sido diseados para definir los beneficios y
riesgos maternos y perinatales. La terapia puede disminuir la progresin de la hipertensin severa, pero tambin puede estar asociada con el deterioro
del crecimiento fetal. Una reciente revisin sistemtica de 46 ensayos (4.282 mujeres) evalu el control de la presin arterial en mujeres con leve a
moderada hipertensin. Los autores llegaron a la conclusin de que no est claro si la terapia antihipertensiva vale la pena. En los ensayos que
compararon el tratamiento con placebo, el riesgo de desarrollar hipertensin severa se redujo a la mitad ( [RR], 0,50; intervalo de confianza del 95%
[IC], 0,41-0,61), pero ningn efecto sobre el desarrollo de la preeclampsia o su progresin (RR, 0,97; IC del 95%, 0,83-1,13), tambin sobre la
eclampsia, edema pulmonar, muerte fetal o neonatal (RR, 0,73; IC del 95% , 0,50-10,8), parto prematuro (RR, 1,02; IC del 95%, 0,89-1,16), o bebs
pequeos para la edad gestacional (RR, 1,04; IC del 95%, 0,84-1,27). De los 29 ensayos que evaluaron los bloqueadores beta orales, se encontr que
estos agentes estn asociados con una disminucin del riesgo de hipertensin grave (RR, 0,37; IC del 95%, 0,26-0,53), pero con un aumento en la
tasa de recin nacidos pequeos para la edad gestacional (RR: 1,36; IC del 95%, 1,02-1,82). Estas revisiones concluyeron que no existen pruebas
suficientes sobre el tratamiento de la hipertensin no severa que mejoren los resultados maternos y neonatales. El Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clnica recomienda tratamiento con niveles de PA de 150 mm Hg de sistlica o con una diastlica de 100 mm Hg. Dada la rareza de la
hemorragia cerebral e insuficiencia cardaca congestiva y su falta de asociacin con la hipertensin gestacional, la terapia antihipertensiva para este
resultado no es beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada e hipertensin gestacional, si se administran el tratamiento se expone
a la mujer y su feto a una medicacin potencialmente daina sin pruebas claras del beneficio . Adems, existe la preocupacin de que la reduccin de
PA materna pueda comprometer el flujo de sangre en la unidad de fetoplacentaria.
Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve con una PA persistente de menos de 160 mm Hg de sistlica o con una
diastlica de 110 mm Hg, es sugerido que los medicamentos antihipertensivos no deben ser administrados.

Reposo en cama
Descanso completo o parcial en cama ha sido recomendado para mejorar el resultado del embarazo en mujeres con hipertensin gestacional o
preeclampsia sin rasgos severos. Sin embargo, una revisin Cochrane de cuatro ensayos aleatorios compar el reposo en cama con no descanso en
las mujeres embarazadas con hipertensin leve y encontr pruebas suficientes para proporcionar una gua para la prctica clnica, lo que sugiere que
el reposo en cama no debe recomendarse de forma rutinaria para el manejo de la hipertensin en embarazo. Adems, el prolongado reposo en cama
durante el embarazo aumenta el riesgo de tromboembolia.
Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin rasgos severos, se sugiere no realizar estricto reposo en cama.*

* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en las que los diferentes niveles de reposo, ya sea en casa o en el hospital, pueden estar indicados para
ciertas mujeres. Las recomendaciones anteriores no cubren consejo con respecto a la actividad fsica en general y el trabajo manual o en la oficina.
Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizadas por otras razones, como por ejemplo para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acord que la
hospitalizacin para la vigilancia materna y fetal es intensivo en recursos y debe ser considerado como una prioridad para la investigacin y las recomendaciones
futuras.
Pruebas fetales
La hipertensin materna o preeclampsia es conocida como un factor de riesgo para la muerte perinatal y es una indicacin comn para las pruebas
prenatales. Existen datos limitados en relacin a cundo comenzar las pruebas fetales, la frecuencia de las pruebas, y cuando utilizarlas en ausencia
de restriccin del crecimiento fetal. En ausencia de ensayos aleatorios que compararon la realizacin de pruebas versus ninguna prueba, no queda
claro si las pruebas prenatales del feto mejora el resultado en estos embarazos.
Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa para evaluar el crecimiento fetal y pruebas prenatales para evaluar
el estado fetal es sugerido.

28
Si se hallan pruebas de restriccin del crecimiento fetal en mujeres con preeclampsia, la valoracin fetoplacentaria incluyendo la velocimetra
Doppler de la arteria umbilical se recomienda como prueba prenatal adjunta.

Manejo intraparto
Momento del parto
En las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin rasgos severos entre las 34 0/7 semanas de gestacin y 37 0/7 semanas de
gestacin, no hay ensayos controlados aleatorios que indiquen que el tratamiento expectante mejore los resultados perinatales con riesgos maternos o
fetales. Los riesgos asociados con el manejo expectante incluyen el desarrollo de hipertensin severa (10-15%), eclampsia (0,2-0,5%), sndrome de
HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) (1-2%), desprendimiento prematuro de placenta ( 0,5-2%), restriccin
del crecimiento fetal (10-12%), y muerte fetal (0,2 a 0,5%). Sin embargo, el parto inmediato se asocia con mayores tasas de ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, complicaciones respiratorias neonatales, y un ligero aumento de la mortalidad neonatal en comparacin con los bebs
nacidos a trmino o despus de 37 0/7 semanas de gestacin. Por lo tanto, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio entre los dos planes de
manejo disponible, los datos retrospectivo sugieren que el equilibrio debe estar a favor de una vigilancia continua y un parto a las 37 0/7 semanas de
gestacin en ausencia de pruebas fetales anormales u otras condiciones graves (por ejemplo, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, o
sangrado vaginal).
Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin caractersticas graves en o ms all de 37 0/7 semanas de gestacin, se
sugiere el parto en lugar de observacin continuada.

En las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin rasgos severos, un gran ensayo multicntrico se llev a cabo en los Pases Bajos,
que incluy 756 mujeres con embarazos nicos con 36-41 6/7 semanas de gestacin que fueron asignados a la induccin del parto o expectante
supervisin. Los resultados primarios fueron eventos adversos maternos (nueva aparicin de preeclampsia severa, sndrome de HELLP, eclampsia,
edema pulmonar, o desprendimiento prematuro de placenta). Los resultados secundarios fueron morbilidades neonatales y tasa de partos por cesrea.
La induccin del trabajo de parto se asoci con una reduccin significativa en los resultados maternos adversos (RR, 0,71; IC del 95%, 0,59 hasta
0,86), pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones neonatales o parto por cesrea.
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin rasgos graves con ninguna indicacin para parto ms all de las 37 0/7
semanas de gestacin, se sugiere el tratamiento expectante con la monitorizacin fetal y materna.

Profilaxis con sulfato de magnesio

Slo existen dos estudios doble ciego controlados con placebo que han evaluado el uso de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia sin
caractersticas severa .No hay casos de eclampsia entre 181 mujeres asignadas a placebo, y no hay diferencias en el porcentaje de mujeres que
progresaron a preeclampsia grave (12,5% en el grupo de magnesio en comparacin con 13,8% en el grupo placebo; RR, 0,90; 95% CI, 0,52 a
1,54).Sin embargo, el nmero de mujeres que participaron en estos ensayos es demasiado limitada como para sacar conclusiones vlidas. Sobre la
base de una tasa de eclampsia del 0,5%, y suponiendo una reduccin del 50% con sulfato de magnesio (tasa de 0,25%) (a = .05 y = 0,2) se tendran
que inscribir en cada grupo 10.000 mujeres para encontrar una reduccin significativa de la eclampsia en mujeres con preeclampsia con sin
caractersticas severas tratadas con sulfato de magnesio. El nmero de mujeres necesarias para ser estudiado para hacer frente a la morbilidad
materna grave distinta de la eclampsia es an mayor.
Aunque no se recomienda el uso universal de la terapia de sulfato de magnesio en la preeclampsia y sin caractersticas graves, ciertos signos y
sntomas (dolor de cabeza, alteracin del estado mental, visin borrosa, y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho) se han considerado
tradicionalmente como premonitorio a convulsiones y deben considerarse para la iniciacin de la terapia con sulfato de magnesio. Debido a que el
curso clnico de las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos puede cambiar repentinamente durante el parto, todas las mujeres con preeclampsia
severa sin caractersticas que se encuentran en el trabajo de parto deben ser estrechamente monitorizadas para la deteccin precoz de la progresin de
la enfermedad grave. Esto debera incluir la monitorizacin de la presin arterial y los sntomas maternos durante el parto, as como inmediatamente
despus del parto. La terapia con sulfato de magnesio debe entonces ser iniciada si no est a favor de la progresin de la enfermedad grave.
29
Para las mujeres con preeclampsia con presin arterial sistlica inferior a 160 mm Hg y una presin arterial diastlica de menos de
110 mm Hg sin sntomas maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no se debe ser administrado de forma universal para la prevencin de la
eclampsia.

Frmacos antihipertensivos para tratar la hipertensin severa en el embarazo

Los objetivos del tratamiento de la hipertensin severa son la prevencin de enfermedades cardiovasculares potenciales (insuficiencia cardaca
congestiva e isquemia miocrdica), de las renales (insuficiencia renal o lesiones), o cerebrovascular (isqumica o accidente cerebrovascular
hemorrgico) o complicaciones relacionadas con la hipertensin severa no controlada. No hay ensayos aleatorios en el embarazo que podran ser
identificados para determinar el nivel de hipertensin que necesite tratamiento para prevenir estas complicaciones. Los datos de series de caso de los
de los pases en desarrollo donde los medicamentos antihipertensivos no se utilizaron en mujeres con hipertensin gestacional grave o preeclampsia
severa, revelaron un aumento de las tasas de insuficiencia cardaca, edema pulmonar y muerte. Estas complicaciones maternas que amenazan la vida
justifican la recomendacin del uso de medicamentos para reducir la PA a un rango seguro a pesar que la magnitud de este riesgo es desconocido.
Varios ensayos aleatorios compararon diferentes frmacos antihipertensivos en el embarazo. En estos ensayos, incluan a la hidralazina parenteral
que se compar con labetalol o nifedipina oral. Una revisin sistemtica de Cochrane actualizada de 35 ensayos incluyeron 3.573 mujeres no
encontr ningn resultado significativo en relacin con las diferencias de eficacia o seguridad entre la hidralazina y el labetalol, o entre -hidralazina y
cualquier bloqueador de los canales de calcio. Los resultados de estos ensayos sugieren que la hidralazina, labetalol, o nifedipina oral pueden ser
utilizados para tratar la hipertensin aguda grave en el embarazo, siempre y cuando el proveedor mdico este familiariza con los ajustes del frmaco a
ser utilizado, incluyendo dosis, momento de inicio de la accin, los efectos adversos potenciales y contraindicaciones .
La preocupacin terica existe de una excesiva hipotensin y bloqueo neuronal cuando se emplee combinada la nifedipina y el sulfato de magnesio.
Una revisin sobre el tema lleg a la conclusin de que el uso combinado de estos medicamentos no incrementa estos riesgos; Sin embargo, esta
recomendacin se bas en datos limitados .
En las mujeres que requieren medicamentos antihipertensivos para la hipertensin severa, la eleccin y la va de administracin de medicamentos
debe basarse principalmente en la familiaridad del mdico y la experiencia, los efectos adversos y contraindicaciones de los medicamentos prescritos,
la disponibilidad local y el costo.
Para las mujeres con preeclampsia e hipertensin severa durante el embarazo (PA sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastlica de al
menos 110 mm Hg), se recomienda el uso de la terapia antihipertensiva .

Preeclampsia severa
La preeclampsia severa puede dar lugar a complicaciones tanto agudas como a largo plazo tanto para la mujer y su recin nacido. Las
complicaciones maternas de la preeclampsia severa incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sndrome de
dificultad respiratoria aguda, coagulopatas, insuficiencia renal aguda y lesiones en la retina. Estas complicaciones son ms probables que ocurra en
el presencia de trastornos mdicos preexistentes y con la disfuncin de rganos a relacionados con la preeclampsia. Las complicaciones fetales o
neonatales de la preeclampsia severa resultan de la exposicin a la insuficiencia tero-placentaria o parto prematuro, o ambos.
El curso clnico de la preeclampsia severa a menudo se caracteriza por el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales si el parto no se
persigue. Por lo tanto, en el inters de la mujer y su feto, se recomienda el parto con una edad gestacional cuando este en o ms all de las 34 0/7
semanas. Adems, el parto rpido es la opcin ms segura para la mujer y su feto cuando hay evidencia de edema pulmonar, insuficiencia renal,
desprendimiento prematuro de placenta, trombocitopenia grave, coagulacin intravascular diseminada, sntomas cerebrales persistentes,
desalentadoras pruebas fetal o muerte fetal independientemente de la edad gestacional en mujeres con preeclampsia severa antes de las 34 0/7
semanas de gestacin (Fig. 5-2).
Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all de las 34 0/7 semanas de gestacin, y con condiciones materno-fetales
independientemente de la edad gestacional, el parto poco despus de la estabilizacin materna se recomienda.

30
Tratamiento expectante
Ensayos aleatorios
El grupo de trabajo encontr slo dos ensayos aleatorios publicados que comparan el parto con el manejo expectante de la prematura preeclampsia
severa. Un grupo de investigadores estudi a 38 mujeres con preeclampsia severa entre las 28 semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin.
Dieciocho mujeres recibieron corticosteroides prenatales para la maduracin fetal y luego fueron tratados expectantemente con el parto solamente
para indicaciones maternas o fetales especficas. Otros 20 pacientes fueron asignados a recibir corticosteroides prenatales con parto previsto a las 48
horas. La latencia de parto (7,1 das frente a 1,3 das; p <0,05) y la edad gestacional al momento del parto (223 das frente a 221 das; p <0,05) fueron
ambas mayores con el manejo expectante, mientras que las complicaciones neonatales totales se redujeron (33% frente al 75%; P <0,05) en
comparacin con el parto previsto. Otro grupo de investigadores estudi a 95 mujeres con preeclampsia severa y sin enfermedades concomitantes
(enfermedad renal, diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad del tejido conectivo) o complicaciones obsttricas(sangrado vaginal, ruptura prematura de
membranas, gestacin con mltiples fetos, o trabajo de parto prematuro) a las 28-32 semanas de gestacin. Los asignados al azar para recibir el
tratamiento expectante dieron a luz a una edad gestacional ms avanzada (32,9 semanas de gestacin en comparacin con 30,8 semanas de gestacin;
P = 0,01) y tuvieron recin nacidos que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales con menos frecuencia (76% frente al
100%; P <0,01), con menor frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria (22,4% frente a 50%; P = 0,002), y tena enterocolitis necrotizante
menos frecuente (0% frente a 10,9%, p = 0,02), pero tuvieron menor peso al nacer en relacin a la edad gestacional (30,1 frente a 10,9; P = 0,04).No
se reportaron casos de preeclampsia materna o edema pulmonar en ninguno de los ensayos. Los casos de desprendimiento prematuro de placenta
fueron similares en frecuencia entre los grupos asignados al azar en ambos estudios, el sndrome de HELLP como complicacin slo se evidencio en
dos casos expectantes y un caso manejado de forma agresiva en el ltimo estudio (4,1% versus 2,1%).
Estudios observacionales
Los estudios de observacin de la conducta expectante de la preeclampsia severa han variado en sus criterios de inclusin y las indicaciones para
parto. Algunos incluyeron slo a las mujeres que permanecieron estables despus de 24 - 48 horas de observacin, mientras que otras incluyeron las
mujeres con manejo expectante desde el momento del diagnstico. En una revisin, los resultados maternos para el manejo expectante de la
preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacin (presentados como mediana percentil; rango intercuantil) incluyeron ingreso en la unidad
de cuidados intensivos, 27,6 (1,5, 52,6); sndrome HELLP, 11.0 (5.3, 17.6); hipertensin severa recurrente, 8.5 (3.3, 27.5); desprendimiento
prematuro de placenta, 5.1 (2.2, 8.5); edema pulmonar 2.9 (1.4, 4.3); eclampsia, 1.1 (0, 2.0); hematoma heptico subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y
accidente cerebrovascular, 0,4 (0, 3,1). Los resultados perinatales en este estudio incluyeron la muerte fetal intrauterina, 2,5 (0, 11.3); muerte
neonatal, 7,3 (5,0, 10,7); asfixia perinatal, 7,4 (5,0, 10,0); y cualquier complicacin neonatal, 65,9 (39,7, 75.7). Los bebs pequeos para la edad
gestacional fueron comunes (30-50%) despus de la conducta expectante. Las indicaciones para el parto con manejo expectante con preeclampsia
severa antes de las 34 semanas de gestacin fueron fetal (36%), maternas (40%), o materno fetales (8,8%). La frecuencia de estas complicaciones, sin
embargo, se desconoce en ausencia del tratamiento expectante.
Para las mujeres con preeclampsia severa antes de las 34 0/7 semanas de gestacin con condiciones maternas y fetales estables, se recomienda
la continuacin del embarazo solo si se realiza en las instalaciones de cuidados intensivos maternos y neonatales adecuados.

Corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal
Aunque en los ensayos los datos especficos de manejo expectante de la preeclampsia severa son limitados, en los ensayos controlados aleatorizados
que incluyeron embarazos complicados por sndromes hipertensivos han evidenciado que el tratamiento con corticosteroides prenatales para dan con
menos frecuencia sndrome de dificultad respiratoria (RR, 0,50; IC del 95%, 0,35 a 0,72), muerte neonatal (RR, 0,50; IC del 95%, 0,29-0,87), y la
hemorragia interventricular (RR, 0,38; IC del 95%, desde 0,17 hasta 0,87). En un solo estudio controlado con placebo de betametasona semanal para
las mujeres con preeclampsia severa entre 26 y 34 semanas de gestacin, el tratamiento (exposicin media de 1,7 dosis) redujo la frecuencia del
sndrome de dificultad respiratoria (RR, 0,53; IC del 95% , 0,35 a 0,82) y hemorragia intraventricular -(RR, 0,35; IC del 95%, 0,15-0,86), entre otras
complicaciones. Si no se especifica anteriormente, y si se anticipa que habr tiempo para la ventaja fetal en esta intervencin, la administracin de
antenatal de corticosteroides deben ser considerados independientemente de un plan de manejo expectante.
Para las mujeres con preeclampsia severa que reciben tratamiento expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestacin, se recomienda la
administracin de corticosteroides para el beneficio de la maduracin pulmonar fetal.

31
Proteinuria severa
La presencia de proteinuria severa en mujeres con preeclampsia grave y sometidas a manejo expectante no est asociado con peores resultados. En un
estudio de 42 mujeres manejadas expectantemente con severa proteinuria (definida como 5 g / 24 h o mayor), ocurri una prolongacin del
embarazo, las complicaciones maternas no se incrementaron, y la resolucin de la disfuncin renal se produjo en todas las mujeres a los 3 meses
despus del parto. En un segundo estudio las mujeres con preeclampsia severa fueron categorizadas de acuerdo con la gravedad de la proteinuria
como leve (menos de 5 g / 24 h), severa (5-9,9 g / 24 h), o masiva (ms de 10 g / 24 h). No hay diferencias en las tasas de preeclampsia,
desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar, sndrome de HELLP, muerte neonatal o la morbilidad neonatal que fueron identificadas
entre estos grupos. Aunque la cantidad de proteinuria aumenta con el tiempo con el manejo expectante, este cambio no es predictivo de la
prolongacin del embarazo o los resultados perinatales. Sobre la base de estos datos, la proteinuria severa sola y el grado de cambio en la proteinuria
no deben considerarse como criterios para evitar o terminar el manejo expectante.
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que la decisin de parto no debe basarse en la cantidad o cambio de proteinuria.

Manejo antes del lmite de la viabilidad fetal

La preeclampsia grave que se desarrolla cerca del lmite de la viabilidad fetal se asocia con una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad
perinatales, independientemente del manejo expectante. Sin embargo, los datos relacionados con los resultados de la categorizacin del manejo
expectante por semana de gestacin al momento del diagnstico son limitados. Las tasas de supervivencia de 0/34 (0%), 4/22 (18,2%) y 15/26
(57,7%) se han reportado despus de la conducta expectante de la preeclampsia severa iniciada antes de las 23 0/7 semanas de gestacin, a las 23 0 /
7 semanas de gestacin, y a las 24 0/7 semanas de gestacin, respectivamente. Otros informes han sugerido tambin tasas de supervivencia con el
manejo expectante de preeclampsia severa antes de las 23-24 semanas de gestacin. La orientacin explcita en cuanto a la probabilidad de resultados
perinatales, incluyendo el sndrome de dificultad respiratoria severa, la enfermedad pulmonar crnica, y la hemorragia intraventricular grave, con
manejo expectante, debe ser proporcionada. Esto es especialmente importante en la presencia de restriccin del crecimiento fetal severo a menos de
23 0/7 semanas de gestacin, cuando la tasa de mortalidad perinatal se aproxima a 100%. Adems, las complicaciones maternas como el sndrome
HELLP, edema pulmonar y falla renal deben equilibrarse con un mal resultado perinatal.
Para las mujeres con preeclampsia severa, antes de la viabilidad fetal, se recomienda el parto despus de la estabilizacin materna. No se
recomienda el tratamiento expectante.

Monitoreo Fetal y materno
Durante el tratamiento expectante, las condiciones maternas y fetales deben ser monitoreados con frecuencia de la siguiente manera:
Evaluacin materna
Signos vitales, ingesta de lquidos, y la produccin de orina deben ser controlados al menos cada 8 horas
Los sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza, cambios en la visin, dolor o presin retroesternal, perdida del aliento, nuseas,
vmitos, y dolor epigstrico) deben ser controlados al menos cada 8 horas
La presencia de contracciones, ruptura de membranas, dolor abdominal o sangrado deben controlarse al menos cada 8 horas
Las pruebas de laboratorio (CBC y evaluacin del recuento de plaquetas, enzimas hepticas, y niveles de creatinina srica) deben realizarse
diariamente.(Estas pruebas pueden estar espaciadas cada da si el paciente permanece estables y asintomtico.)
Evaluacin fetal
Cantidad de patadas y NST con monitoreo uterino diario
Perfil biofsico dos veces por semana
El crecimiento fetal en serie se debe realizar cada 2 semanas y los estudios Doppler de la arteria umbilical se debe realizar cada 2 semanas si se
sospecha de restriccin del crecimiento fetal
32
Indicaciones para Partos durante el tratamiento expectante
En los estudios publicados de preeclampsia severa pretrmino expectante, el parto ha sido tpicamente demandado en aproximadamente 34 semanas
de gestacin. Sin embargo, el deterioro de las condiciones maternas o fetales antes de esta edad gestacional es la razn ms comn para la realizacin
de un parto. Indicaciones maternas para el parto se delinean en la Figura 5-2. El parto tambin debe ser considerado para las mujeres cuya salud est
deteriorada o que estn sin adherencia con la observacin intrahospitalaria; tambin en aquellas que desarrollan dolor epigstrico persistente o dolor
en el cuadrante superior derecho, nuseas o vmitos; y en aquellas que desarrollan trabajo de parto prematuro o lruptura prematura de membranas
(21, 23).
Indicaciones maternas para el parto
Hipertensin severa recurrente
Sntomas recurrentes de la preeclampsia severa
Insuficiencia renal progresiva (Concentracin de creatinina srica mayor de 1,1 mg / dl o una doble concentracin de creatinina srica en
ausencia de otra enfermedad renal)
Trombocitopenia persistente o sndrome de HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
Sospecha de desprendimiento de placenta
Labor de parto progresiva o ruptura de membranas
Indicaciones fetales para el parto
Edad gestacional de 34 semanas 0/7
Restriccin del crecimiento fetal severo (estimacin ecogrfica del peso fetal menor al quinto percentil)
Oligohidramnios persistente (de bolsillo vertical mximo de menos de 2 cm)
BPP de 4/10 o menos en dos ocasiones al menos con 6 horas de diferencia

Invertido flujo diastlico al final en la arteria umbilical
Estudios Doppler
Desaceleraciones variables o tardas recurrentes durante la NST
Muerte fetal
Se sugiere que los corticosteroides pueden administrarse y el parto debe diferirse durante 48 horas si las condiciones maternas y fetales se
mantienen estables para las mujeres con preeclampsia severa y un feto viable de 33 6/7 semanas de gestacin o menos o con cualquiera de los
siguientes condiciones:
- Ruptura prematura de membranas

- Labor de parto
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitros)
- Enzima hepticas anormales con persistentes concentraciones (el doble o ms de los valores normales superiores)
- Restriccin del crecimiento fetal (menos del quinto percentil)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm)
- Revertido flujo diastlico al final en la arteria umbilical
Estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento de la disfuncin renal

33
Se recomienda indicar corticosteroides si el feto es viable a las 33 6/7 semanas o menos de gestacin, pero el parto no debe retrasarse despus
de la estabilizacin inicial de la madre, independientemente de la edad gestacional en mujeres con preeclampsia severa y complicaciones fuerte como
cualquiera de las siguientes:

- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento de placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Pruebas de estado del fetal desalentadoras
- Muerte fetal Intraparto

Formas de parto en la preeclampsia
Cuando se indica la realizacin de un parto, el parto vaginal a menudo puede llevarse a cabo, pero esto es menos probable con la disminucin de la
edad gestacional. Con la induccin del parto, la probabilidad de parto por cesrea aumenta a medida que disminuye la edad gestacional (rango, 93-
97% a menos de 28 semanas de gestacin, 53-65% a las 28-32 semanas de gestacin, y 31-38% a las 32-34 semanas de gestacin).
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el modo parto no necesita ser por cesrea. El tipo de parto debe ser determinado por la edad
gestacional del feto, su presentacin, el estado del cuello uterino, y el estado materno-fetal.

Eclampsia
La eclampsia se define como la presencia de ataques epilpticos severos en una mujer con preeclampsia. La eclampsia es precedida por una amplia
gama de signos y sntomas, que van desde hipertensin severa ausente o mnima, con o sin masiva proteinuria, y prominente o no edema. Varios
sntomas clnicos son potencialmente tiles en la prediccin de la eclampsia inminente. Estos incluyen dolor occipital persistente o dolor de cabeza
frontal, visin borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho o ambos, y alteracin del estado mental. Las convulsiones de la
eclampsia contribuyen sustancialmente a la morbilidad-mortalidad materna, especialmente en pases en desarrollo. Durante muchos aos, estos
fueron tratados con varios anticonvulsivantes diferentes, y los intentos de evitar las convulsiones de la eclampsia se ejercieron de forma espordica.
Las revisiones sistemticas con sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia han demostrado ser superiores a la fenitona y el diazepam.
Para las mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio debe continuarse durante al menos 24 horas despus de la ltima convulsin. Adems, una
revisin sistemtica de seis ensayos aleatorios que incluy a ms de 11.000 mujeres demostr que en las mujeres con preeclampsia, el magnesio
disminuye la tasa de eclampsia en un 50% (RR, 0,41; IC del 95%, 0,29-0,58) (39 ). En esta revisin, los regmenes de sulfato de magnesio utilizados
incluyeron una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h durante al menos 24 horas. Adems, algunos
estudios utilizado un rgimen de mantenimiento intramuscular que no se utiliza en los Estados Unidos. Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio
para prevenir o tratar las convulsiones de la eclampsia deben recibir una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguida de una dosis de mantenimiento
de 1-2 g / h continua durante al menos 24 horas.
Varios estudios observacionales y retrospectivos encontraron que el tratamiento expectante de la eclampsia para prolongar la gestacin y para el
beneficio fetal se asocia con un aumento sustancial de morbilidad-mortalidad materna y perinatal. Un estudio retrospectivo, sin embargo, encontr
que el tratamiento expectante de la eclampsia (aparicin antes del parto antes de las 34 semanas de gestacin) durante 24-48 horas se administra
corticosteroides para el beneficio fetal si es meticulosa la monitorizacin fetal y materna continuando con una infusin de sulfato de magnesio y
agentes antihipertensivos para prevenir la hipertensin y para la estabilizacin materna, sin embargo, la seguridad de este tipo de enfoque no se ha
demostrado. En todas las dems circunstancias, no hay generacin de acuerdo sobre las mujeres con eclampsia que deben ser sometidas a parto
despus de la estabilizacin. Los pacientes con preeclampsia severa sometidas a cesrea siguen corriendo el riesgo de desarrollar eclampsia. La
induccin de la anestesia y el estrs del parto pueden reducir su umbral de convulsiones y aumentar la probabilidad de eclampsia. La interrupcin de
las infusiones de sulfato de magnesio en la sala de operaciones no van a disminuir las interacciones potenciales del sulfato de magnesio con agentes
anestsicos y adems aumenta el nivel de magnesio en suero subterapeuticamente en la sala de recuperacin o despus del parto, se debe colocar al
paciente en riesgo de eclampsia posparto.
Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administracin de sulfato de magnesio parenteral.

34
Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda la administracin de sulfato de magnesio intraparto o postparto para prevenir la
eclampsia.

Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesrea, se recomienda la continuacin intraoperatoria de sulfato de magnesio parenteral para
prevenir la eclampsia.

Sndrome de HELLP
La hemlisis, pruebas de funcin heptica anormales, y la trombocitopenia han sido reconocidos como complicaciones de la preeclampsia y la
eclampsia durante muchos aos. El trmino "sndrome de HELLP" es un acrnimo: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas.
El desarrollo del sndrome de HELLP puede ocurrir antes del parto o despus del parto .El curso clnico de las mujeres con sndrome de HELLP a
menudo se caracteriza por un deterioro progresivo y a veces repentino de la situacin de la madre y del feto. Debido a la presencia de este sndrome
se ha asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos autores consideran que su presencia es una indicacin para parto
inmediato. Un consenso de opinin indica que parto inmediato debe realizarse si el sndrome se desarrolla ms all de las 34 semanas de gestacin o
antes, adems si no se visualiza coagulacin intravascular diseminada, infartos, hemorragia heptica, insuficiencia renal, edema pulmonar,
desprendimiento prematuro de placenta, o pruebas desalentadoras fetales. Debido a que el manejo de los pacientes con sndrome de HELLP requiere
la disponibilidad de las unidades de cuidados intensivos neonatales y obsttricos y personal con conocimientos especializados, los pacientes con
sndrome de HELLP que estn lejos deben recibir atencin en un centro de atencin terciaria .
El grupo de trabajo se encontraron con ensayos no aleatorizados que evaluaron los beneficios frente a los riesgos de un tratamiento corto de
corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal en mujeres con sndrome de HELLP. El beneficio de la administracin de corticoides existe para
mujeres con preeclampsia severa, un beneficio similar debe presenta para el feto en mujeres con el sndrome.
Varios estudios observacionales y retrospectivos han encontrado que la combinacin de la terapia de sulfato de magnesio con el control de la
hipertensin severa y diferentes regmenes corticoides se han asociado con una disminucin importante relacionada con la morbilidad materna, en el
sndrome de HELLP. Sin embargo, los datos sobre el beneficio de dexametasona en mujeres con sndrome de HELLP son contradictorios. En 2010
un metaanlisis de Cochrane de 11 ensayos aleatorizados evaluaron el efecto del tratamiento con corticosteroides en la madre antes del parto sobre
los resultados perinatales durante el manejo expectante del sndrome de HELLP. Entre estos ensayos slo cuatro (362 mujeres) informaron de la
muerte materna; tres ensayos (278 mujeres) informaron de la muerte materna o morbilidad materna severa; dos ensayos (91 mujeres) informaron de
una hematoma heptico materno, con ruptura y fallo; y tres ensayos (297 mujeres) informaron edema pulmonar materno. Esta revisin sistemtica
encontr que mejoraban significativamente los recuentos plaquetarios maternos cuando se administran corticosteroides, pero no se inform de
mejoras en la mortalidad morbilidad materna severa. Ensayos aleatorios ms robustos y adecuados deben ser realizados para aclarar cul es el valor
de esta intervencin y aportar para el maneo del sndrome de HELLP.

Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la edad gestacional para viabilidad fetal, se recomienda que el parto se lleve a cabo poco

Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 0/7 semanas o ms de gestacin, se recomienda que el parto debe llevarse a cabo poco

Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la edad gestacional de la viabilidad fetal a las 33 6/7 semanas de gestacin, se sugiere que el
parto se retrase 24-48 horas si la madre y el estado del feto permanecen estables para completar un ciclo de corticosteroides para el beneficio fetal.*

* Los corticosteroides se han utilizado en los ensayos controlados aleatorios para intentar mejorar la situacin materna y fetal. En estos estudios, no hubo evidencia de
beneficio para resultado materno y fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios de observacin).Hay evidencia en los ensayos aleatorios de mejora de los recuentos de
plaquetas con corticosteroides. En el mbito clnico una mejora en el recuento de plaquetas se considera til, por lo cual los corticosteroides pueden estar justificados.
35
Consideraciones anestsicas
Hipotensin
Resultados de la anestesia espinal en la hipotensin secundaria a bloqueo simptico, disminuye el flujo sanguneo tero-placentario. La incidencia y
la gravedad de la hipotensin tras la anestesia espinal se compar en las mujeres parturientas con preeclampsia severa (65 pacientes) y las mujeres sin
el proceso de la enfermedad (71 pacientes). La hipotensin, definida como una disminucin del 30% en la media la presin arterial, era menos comn
en las mujeres parturientas con preeclampsia severa (24,6% frente 40,8%), sin diferencia en la gravedad de la hipotensin.
El grupo de trabajo no encontr ningn metaanlisis que compare la anestesia espinal con la anestesia general para la cesrea en mujeres con
preeclampsia severa. Sin embargo, hay un ensayo aleatorizado que compar la anestesia espinal con la anestesia epidural para las mujeres con
preeclampsia severa que se sometieron a una cesrea. El grupo espinal consisti en 53 pacientes y el de la epidural en 47 pacientes. La hipotensin se
defini como una presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg. La incidencia de hipotensin fue mayor en el grupo de espinal (51% versus 23%),
pero se trata fcilmente y es de corta duracin (menos de 1 minuto). No se observaron efectos adversos sobre la mujer o el recin nacido.
Trombocitopenia
La trombocitopenia es la anormalidad hematolgica ms comn en las mujeres con preeclampsia. Su incidencia depende de la gravedad de la
enfermedad y la presencia o ausencia de desprendimiento prematuro de placenta. En un estudio, se encontr un recuento de plaquetas inferior a
150.000 / microlitros en el 50% de las mujeres parturientas con preeclampsia y un recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros en el 36% de
las mujeres. La mayor preocupacin con la anestesia y la analgesia neuroaxial en parturientas con trombocitopenia es la desarrollo de un hematoma
epidural. Las venas epidurales agrandadas por el embarazo aumentan el riesgo de puncin de estos vasos durante la colocacin del catter. Los
factores de riesgo para el hematoma incluyen la colocacin difcil, coagulopata, y la eliminacin del catter. El grupo de trabajo no encontr estudios
que hayan examinado el lmite seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial. Existen numerosos informes de casos de colocacin
epidural en pacientes con recuentos bajos de plaquetas (tan bajo como 20.000 / microlitros).Estos informes de casos no establecen un lmite de
seguridad. La Sociedad Americana de Anestesiologa no ha recomendado un lmite seguro para el recuento de plaquetas en las mujeres parturientas
con preeclampsia, basndose en el juicio clnico tras la revisin de los valores de laboratorio. Un artculo de revisin de series de casos y casos
clnicos sobre la anestesia epidural y espinal en pacientes con trombocitopenia lleg a la conclusin de que un recuento de plaquetas seguro de
80.000 / microlitros es til para la colocacin de la anestesia epidural o espinal y para la extraccin de un catter epidural. Esta conclusin por estos
autores depende de un recuento de plaquetas estable y la ausencia de coagulopatas.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones anestsicas. Prolonga la duracin de los relajantes musculares no despolarizantes y ha llevado
a los profesionales de la salud parar la administracin de sulfato de magnesio durante los procedimientos quirrgicos. Sin embargo, ya que el
magnesio tiene una vida media de 5 horas, la interrupcin de la infusin intravenosa de sulfato de magnesio antes de la cesrea reduce mnimamente
concentracin de magnesio en el momento del parto y, posiblemente, aumenta el riesgo de ataque. Las mujeres con preeclampsia que requieren
cesrea debe continuar la infusin de sulfato de magnesio durante el parto.
Monitorizacin hemodinmica invasiva

La monitorizacin invasiva permite la medicin directa de la presin arterial, as como de la presin de llenado cardaco. El uso de un catter arterial
para la medicin directa de la presin arterial se utiliza en las mujeres parturientas que pueden requerir muestras arteriales frecuentes para el anlisis
de pH y gases en sangre. Tambin puede estar indicado en pacientes que reciben infusiones continuas de frmacos vasoactivos potentes. Con el uso
adecuado, el riesgo de cateterismo arterial es bajo, incluyendo la infecciones principalmente (dependiendo de la ubicacin del catter arterial, con la
colocacin femoral que tiene un mayor riesgo) y la trombosis. Hay, sin embargo, datos no especficos relativos al riesgo de cateterismo arterial en la
mujer parturienta.
La colocacin de un catter en una vena central o en una arteria pulmonar para la determinacin de la presin venosa central (PVC o CVP) permite la
administracin de la medicacin, mejora del acceso venoso, y la monitorizacin hemodinmica. Estos monitores pueden permitir la medicin de la
presin de llenado del corazn, la resistencia vascular, la funcin cardaca y la absorcin de oxgeno y parto. La correlacin entre la CVP y la presin
de oclusin de la arteria pulmonar en la preeclampsia es moderada, lo que limita la utilidad de las determinaciones de la PVC. En 30 mujeres
parturientas con preeclampsia grave, el coeficiente de correlacin entre CVP y la presin de oclusin de la arteria pulmonar fue de 0,64, si el paciente
no recibi tratamiento. El tratamiento de la enfermedad reduce el coeficiente de correlacin a 0,53. Esta falta de correlacin se complica an ms por
la falta de datos de ensayos controlados aleatorios que demuestren la utilidad de los catteres en la arteria pulmonar, pero la cateterizacin de la
arteria pulmonar no est exenta de riesgos. Cuatro de los 100 pacientes que se revisaron retrospectivamente tenan o bien una trombosis venosa o
celulitis. Se realiz una serie de casos retrospectivos de pacientes que recibieron catteres venosos centrales. De 85 pacientes, 20 tenan
preeclampsia. Una alta incidencia de infeccin (14%) se inform en aquellas mujeres parturientas que recibieron catteres venosos centrales. Otras
complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda y superficial, hematoma, taquicardia ventricular, y el malestar.
Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia en la labor o en el parto por cesrea, con una situacin clnica que permite el tiempo
suficiente para el establecimiento de la anestesia, se recomienda la administracin de la anestesia neuroaxial (la anestesia espinal o epidural).

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Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere la monitorizacin hemodinmica invasiva de forma no rutinaria.

Hipertensin Postparto y Preeclampsia
La incidencia exacta de la hipertensin posparto y preeclampsia es difcil de determinar porque la mayora de las mujeres en el perodo post-parto no
tendrn su PA controlada hasta la visita despus de 6 semanas. Adems, la mayora de las mujeres con hipertensin generalmente son asintomticas,
y los que tienen sntomas con frecuencia se ven y se manejan en los servicios de urgencias. Varios estudios han informado que muchas mujeres van
a ser hospitalizados despus del parto a causa de la hipertensin severa y la preeclampsia, y un estudio basado en la poblacin general en 2010
inform que el 0,3% de todas las visitas post-parto a los servicios de urgencias se debieron a la hipertensin y preeclampsia. La hipertensin posparto
y la preeclampsia son secundarias a la hipertensin persistente o a las exacerbaciones hipertensivas en mujeres con hipertensin gestacional previa,
preeclampsia, hipertensin crnica o debido a una condicin de nueva aparicin. En las mujeres con preeclampsia o preeclampsia superpuesta, la PA
disminuye dentro de las 48 horas despus del parto pero por lo general la presin arterial aumenta de nuevo 3-6 das despus del parto. Varios
estudios han puesto de relieve el valor potencial de la instruccin a los pacientes y la informacin por parte de los proveedores de atencin de los
signos y sntomas de la preeclampsia que suelen preceder a la eclampsia, la encefalopata hipertensiva, el edema pulmonar, o un derrame cerebral.
Sin embargo, no queda claro si tales informes dar lugar a la prevencin de la eclampsia y los resultados maternos adversos.
Varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayora de las mujeres que se presentaron con eclampsia y accidente cerebrovascular en el
perodo posparto tenan estos sntomas durante horas y das antes de la presentacin. Adems, muchos de estos sntomas no se consideraron
importantes por los pacientes o proveedores de servicios mdicos. El grupo tambin cree que muchos proveedores de servicios mdicos (enfermeras,
obstetras, enfermeras-parteras, mdicos del departamento de emergencia e internistas) pueden no ser conscientes de que preeclampsia y eclampsia se
puede desarrollar hasta 4 semanas despus del parto. Los proveedores de salud deben recordar la contribucin de los agentes antiinflamatorios no
esteroidales al aumento de la PA. Se sugiere que estos agentes para el alivio del dolor despus del parto comnmente utilizados deben ser sustituidos
por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste ms de 1 da despus del parto.
Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia o preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere monitorear la PA en
el hospital o ambulatoriamente durante al menos 72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus del parto o antes en las mujeres con
sntomas.

Para todas las mujeres en el perodo post-parto (no slo las mujeres con preeclampsia), se sugiere que instrucciones en el alta que incluyen
informacin sobre los signos y sntomas de la preeclampsia, as como la importancia de la pronta notificacin de esta informacin a sus proveedores
de atencin mdica.

El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ensayos aleatorios que evaluaron el tratamiento post-parto para evitar la hipertensin y la preeclampsia
.El grupo de trabajo no encontr ensayos controlados con placebo que evaluaron el tratamiento de la hipertensin posparto o sulfato de magnesio
evaluado frente a placebo en mujeres con preeclampsia posparto tarda . Unos pocos ensayos que haban sido limitados por el tamao de la muestra
en comparacin con frmacos antihipertensivos orales entre s o con ningn tratamiento.
Sin embargo, los resultados estudiados en estos ensayos no son clnicamente importante. Adems, existe incertidumbre acerca del nivel de la PA
para tratar, as como la presin arterial deseada durante el tratamiento, y cundo dejar estos medicamentos. Los proveedores de la salud deben
recordar que los agentes antiinflamatorios no esteroideos aumentan la PA. Esto sugiere que estos agentes para el alivio del dolor postparto
comnmente usados deben ser sustituidos por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da despus del parto. Los
expertos recomiendan la terapia antihipertensiva en el perodo post-parto cuando la PA es consistentemente superior a 150 mm Hg de sistlica o con
una diastlica de 100 mm Hg (al menos en dos ocasiones con al menos 4-6 horas de diferencia). Adems, se recomienda sulfato de magnesio para las
mujeres que se presentan durante el puerperio con hipertensin o preeclampsia en asociacin con fuertes dolores de cabeza, cambios en la visin,
alteracin del estado mental, dolor epigstrico, o dificultad para respirar. El sulfato de magnesio se debe dar por lo menos 24 horas a partir del
diagnstico.
Para las mujeres en el perodo post-parto que se presentan con hipertensin de reciente aparicin asociado con dolores de cabeza o visin
borrosa o preeclampsia con hipertensin severa, se sugiere la administracin parenteral de sulfato de magnesio.

37
Para las mujeres con hipertensin posparto persistente, de 150 mm Hg sistlica o superior, o 100 mm Hg de diastlica o superior, al menos en
dos ocasiones con al menos 4-6 horas de diferencia, se sugiere la terapia antihipertensiva. La PA persistente de 160 mm Hg de sistlica y una
diastlica de 100 mm Hg o mayor debe ser tratada dentro de 1 hora.

CAPTULO 6
Tratamiento de mujeres con preeclampsia previa
Los principales objetivos en el manejo de los pacientes con antecedentes de preeclampsia son reducir los factores de riesgo de recidivas, optimizar la
salud materna antes de la concepcin, detectar complicaciones obsttricas, y lograr el resultado perinatal ptimo durante el embarazo posterior. Estos
objetivos pueden alcanzarse mediante la formulacin de un enfoque racional que incluye la evaluacin previa a la concepcin y el asesoramiento, la
atencin prenatal temprana, visitas frecuentes antes del parto para controlar tanto el bienestar de la madre y del feto, y el parto a tiempo (vase el
recuadro 6-1).
Manejo previo a la concepcin
El tratamiento de un paciente con un embarazo anterior complicado por la preeclampsia debera comenzar antes de la concepcin. Si el paciente es
poco probable que tenga una visita preconcepcin, esta evaluacin debe llevarse a cabo en la visita posparto de 6 semanas, incluyendo la orientacin
del paciente sobre el riesgo de recurrencia de la preeclampsia y estrategias de modificacin de riesgos. Los resultados deben ser enviados a su
proveedor de atencin primaria de salud.
Para las mujeres que se presentan antes de la concepcin, el manejo debe incluir una historia mdica completa de factores de riesgo y el informe de
condiciones mdicas preexistentes asociadas con preeclampsia para permitir el asesoramiento apropiado en cuanto a la magnitud del riesgo de la
preeclampsia en el embarazo posterior. Adems, se debe prestar atencin a los resultados de la anterior de embarazo, as como la evaluacin de los
factores de riesgo maternos, incluyendo la presencia de infertilidad y comorbilidades como la obesidad, la hipertensin crnica, enfermedad renal,
diabetes mellitus, desrdenes del tejido conjuntivo preexistente y trombofilia adquirida. Una evaluacin de lnea de base en un laboratorio podra
incluir un recuento sanguneo completo, perfil metablico y anlisis de orina. Una historia obsttrica detallada debe incluir condiciones materna, as
como los resultados perinatales en embarazos anteriores. Por lo tanto, la informacin debe ser obtenida de los registros mdicos en relacin con la
edad gestacional al inicio de la preeclampsia, complicaciones maternas (sndrome HELLP [hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas], eclampsia, edema pulmonar, insuficiencia renal y desprendimiento prematuro de placenta) , complicaciones perinatales (restriccin del
crecimiento fetal, morbilidad y mortalidad perinatal), y pruebas de laboratorio, incluidos los de trombofilia adquirida y trastornos del tejido
conectivo, as como la patologa placentaria, si est disponible.
El estado de las comorbilidades maternas idealmente deben ser optimizadas antes de la concepcin. El alto ndice de masa corporal es un factor de
riesgo para la preeclampsia. Los pacientes con sobrepeso u obesidad deben ser asesoradas sobre los posibles beneficios de la prdida de peso como
un factor de riesgo modificable. Ellos deben ser referidos para recibir asesoramiento nutricional en un intento de lograr un ndice de masa corporal
saludable. La prdida de peso y la modificacin del estilo de vida tambin pueden reducir la probabilidad de hipertensin crnica y diabetes mellitus
tipo 2. Debido a que el riesgo de preeclampsia se correlaciona con la gravedad de la hipertensin materna y el control glucmico, las mujeres con
hipertensin crnica, diabetes mellitus, o ambos, deben tener su presin arterial, su glucemia, o ambas, optimizados antes de la concepcin. No se
sabe, sin embargo, si la mejora de la hemodinmica o la optimizacin del control de la glucosa va a reducir el riesgo de recurrencia de preeclampsia.
Durante la visita previa a la concepcin, la discusin debera incluir los efectos de estas enfermedades en el embarazo, as como el efecto del
embarazo en estas condiciones. Adems, si el paciente est tomando medicamentos para un trastorno mdico crnico, debe haber una revisin de
estos medicamentos, con especial nfasis en aquellos que deben evitarse, tales como bloqueadores del receptor de angiotensina y algunos agentes
inmunosupresores. En cuanto a las mujeres que planean la concepcin, se sugiere la prescripcin de suplementacin con cido flico
Manejo de preparto
Tempranas y frecuentes visitas prenatales son la clave para un resultado del embarazo exitoso en mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior,
especialmente en aquellas con enfermedad de aparicin temprana. En el primer trimestre el examen de ultrasonido es esencial para determinar la edad
gestacional exacta y establecer el nmero de fetos. Para las mujeres con preeclampsia anterior, que conducen un parto antes de las 34 semanas de
gestacin o que ocurre en ms de un embarazo, dosis bajas de aspirina deben ser ofrecidas al final del primer trimestre, y los riesgos y beneficios de
la aspirina en dosis baja se debe discutir con otras mujeres con preeclampsia previa.
Durante cada visita antes del parto, las mujeres deben ser estrechamente monitorizadas para detectar signos y sntomas de preeclampsia (Recuadro 6-
2).Ellas tambin debe ser instruidas sobre los sntomas de disfuncin de rganos y dar explicaciones sobre cualquier sntoma, como dolor de cabeza,
cambios visuales, dolor del cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas, vmitos, o cambios en los movimientos fetales. La frecuencia de
las visitas antes del parto puede ser modificado de acuerdo a la edad gestacional en el momento de la aparicin de la preeclampsia en el embarazo
previo, as como los resultados de la vigilancia materna y fetal. Los proveedores de salud deben ser advertidos de que estas recomendaciones
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relativas sobre manejo antes del parto no tienen evidencia de sustento porque no hay estudios aleatorizados que abordan este tema. El crecimiento
debe ser vigilado en serie, dada la relacin conocida entre la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia. Durante la vigilancia antes del parto
de las mujeres con preeclampsia previa; el desarrollo de hipertensin gestacional severa, restriccin del crecimiento fetal o preeclampsia recurrente
requiere hospitalizacin para una evaluacin frecuente de la madre y el feto (vase el Captulo 5 "Manejo de la preeclampsia y el sndrome de
HELLP ").
CUADRO 6-1. Evaluacin y Manejo de mujeres con riesgo de preeclampsia recurrente ^
Preconcepcin
Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensin e historia familiar).
Resultados del examen de embarazo anterior (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restriccin del
crecimiento fetal, y edad gestacional al momento del parto).
Realizar perfil metablico y anlisis de orina.
Optimizar la salud materna.
Complementar con cido flico.
Primer trimestre
Realice lo siguiente:
- Ecografa para la evaluacin de la edad gestacional y el nmero del fetos

- Perfil de Lnea de Base metablica y conteo sanguneo completo
- Anlisis de orina basal
Continuar la administracin de suplementos de cido flico.

Ofrecer un cribado combinado del primer trimestre.
Para las mujeres con preeclampsia previa que condujo a un parto antes de las 34 semanas de gestacin o que ocurre
en ms de un embarazo, ofrecer dosis bajas de aspirina al final del primer trimestre y discutir los riesgos y beneficios de la
aspirina en bajas dosis con otras mujeres.
Segundo trimestre
Asesoramiento del paciente sobre los signos y sntomas de la preeclampsia a partir de las 20 semanas de gestacin;
reforzar esta informacin con folletos impresos.
Vigilar los signos y sntomas de la preeclampsia.
Vigilar la presin arterial en las visitas prenatales, con enfermeras, o en casa.
Realizar la ecografa a las 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin de anomalas fetales y para descartar la
gestacin molar.
Hospitalizar debido a la hipertensin gestacional severa, el crecimiento fetal grave o preeclampsia recurrente.
Tercer trimestre
Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia.

Vigilar la presin arterial en las visitas prenatales, con enfermeras, o en casa.
Realice la siguiente como se indica por la situacin clnica:
- Prueba de laboratorio
- Ecografa de serie para el crecimiento fetal y la evaluacin del lquido amnitico
- Doppler de la arteria umbilical con la prueba sin estrs, perfil biofsico, o ambos
Hospitalizar por hipertensin gestacional o preeclampsia severa recurrente.
Modificado de Barton JR, Sibai BM. Prediccin y prevencin de la preeclampsia recurrente. Gynecol Obstet 2008; 112:
359-72.
CUADRO 6-2. Sntomas de preeclampsia ^
Hinchazn de la cara o las manos

Dolor de cabeza que no desaparece
Ver manchas o cambios en la visin
Dolor en el cuadrante superior derecho o en el estmago
Nuseas o vmitos (en la segunda mitad del embarazo)
Aumento de peso repentino
Respiracin dificultosa
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Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, el asesoramiento preconcepcional y la evaluacin es sugerido.

CAPTULO 7
Hipertensin crnica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta

La hipertensin crnica presenta retos especiales a los proveedores de atencin mdica. Los proveedores de salud deben confirmar en primer lugar
que la elevacin de la presin arterial (PA) no es preeclampsia.
Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de la preeclampsia superpuesta sobre la hipertensin crnica, una condicin que se asocia comnmente
con los resultados maternos y fetales adversos.
Hipertensin crnica durante el embarazo
Definicin y diagnstico
La hipertensin crnica durante el embarazo se define como hipertensin presente antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin. La
hipertensin crnica est presente hasta en el 5% de las mujeres embarazadas; las tasas varan segn la poblacin estudiada y los criterios utilizados
para establecer el diagnstico. La hipertensin del embarazo crnica complicada se diagnostica cuando la HTA esta presente antes embarazo .
Cuando PA antes del embarazo no se conoce, la PA elevada detectada antes de las 20 semanas de gestacin es a menudo debido a la hipertensin
crnica. Sin embargo, si la PA fue normal en el primer trimestre y luego aumenta antes de las 20 semanas de gestacin, la hipertensin gestacional o
la preeclampsia temprana tambin deben ser considerados. La hipertensin se define como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor, o
una diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambas. En el embarazo, la PA se clasifica como leve a moderada (sistlica, 140-159 mm Hg o diastlica, 90-
109 mm Hg) o severa (sistlica, 160 mm Hg o mayor, diastlica 110 mm Hg o ms), aunque la distincin no se hace entre crnica, gestacional o
hipertensin con preeclampsia. La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendrn (tambin llamada primaria) hipertensin esencial, pero
que hasta el 10% pueden tener trastornos renales o endocrinos subyacentes (es decir, hipertensin secundaria).
El diagnstico de la hipertensin crnica es fcil de establecer cuando est presente antes del embarazo teniendo una buena documentacin y en las
mujeres que ya estn recibiendo medicamentos antihipertensivos. La hipertensin crnica tambin es el diagnstico ms probable cuando la est
presente en el primer trimestre. Las dificultades pueden surgir cuando se manifiesta antes del embarazo, o cuando la HTA es subdiagnosticada
inicialmente presente en el segundo trimestre con PA normal despus de haber experimentado en el embarazo asociada a disminucin fisiolgica de
la PA. Estas mujeres parecen ser normotensas, y si PA aumenta en el tercer trimestre, pueden ser errneamente diagnosticadas de hipertensin
gestacional temprana o, si existe proteinuria , con preeclampsia en lugar de preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la hipertensin crnica puede no
ser diagnosticada hasta despus del parto. En otros casos, las mujeres con hipertensin bien documentada antes del embarazo demostrarn una PA
normal a lo largo de todo el embarazo slo para volver a los niveles de antes del embarazo o posparto.
Resultados maternos y fetales
Informes de los resultados de los embarazos complicados por la hipertensin crnica no se han distinguido de manera uniforme entre las mujeres con
preeclampsia superpuesta y aquellos con hipertensin crnica sin complicaciones. La hipertensin preexistente es un factor de riesgo reconocido para
preeclampsia. La preeclampsia superpuesta se desarrolla en el 13- 40% de las mujeres con hipertensin crnica, dependiendo de los criterios
diagnsticos, etiologa (esencial vs secundaria), la duracin y la gravedad de la hipertensin. Una razn importante de esta amplia gama de incidencia
es que la definicin de preeclampsia superpuesta se utiliza deliberadamente en algunos estudios.
Las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia superpuesta tienen tasas ms altas de resultados materno-fetales adversos, pero
los riesgos asociados con la hipertensin crnica sin complicaciones son menos claros. Un anlisis de 1.807 partos en mujeres con hipertensin
crnica encontr que la hipertensin crnica sin complicaciones an se asoci con un mayor riesgo de parto por cesrea (odds ratio [OR] = 2,7;
intervalo de confianza del 95% [IC]: 2,4-3,0) y de hemorragia postparto ( OR, 2,2; IC del 95%, 1.4 a 3.7) en comparacin con las mujeres sin
hipertensin. Otros resultados maternos adversos en mujeres con hipertensin crnica es la hipertensin acelerada con la edad que provoca dao a
rganos diana (por ejemplo, al corazn, al cerebro y los riones), aunque en ausencia de preeclampsia, esto es extremadamente poco comn. Las
mujeres con presin alta antes del embarazo o aquellas con hipertensin secundaria estn en mayor riesgo de desarrollar hipertensin severa durante
el embarazo. La hipertensin crnica se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional (OR, 1,8; IC del 95%, 1,4 -2) . Esto puede reflejar
factores similares de riesgo para ambas condiciones (por ejemplo, obesidad), as como mecanismos patolgicos similares (por ejemplo, resistencia a
la insulina). El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta se multiplic por tres en las mujeres con hipertensin crnica, aunque la mayor parte
del aumento del riesgo est asociado con preeclampsia superpuesta. Las mujeres con hipertensin crnica en el embarazo tienen ms probabilidades
de ser hospitalizadas.
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La mortalidad perinatal es mayor en los embarazos asociados con hipertensin crnica, la mayor parte del aumento del riesgo atribuible es el
resultado de la preeclampsia superpuesta. El riesgo relativo de muerte perinatal es aproximadamente 3,6 en mujeres con preeclampsia superpuesta en
comparacin con aquellas con hipertensin crnica sin complicaciones. La muerte perinatal tambin es mayor en las mujeres con hipertensin no
complicada en comparacin con los controles normotensos (riesgo relativo, 2,3). La restriccin del crecimiento fetal es ms frecuente con
hipertensin crnica y por lo general se asocia con preeclampsia superpuesta. Otro riesgo asociado con hipertensin crnica durante el embarazo es
la exposicin a medicamentos antihipertensivos en el tero que puede causar restriccin del crecimiento y malformaciones fetales; esto ha sido
ampliamente evaluado. Aunque la mayora de los agentes antihipertensivos se consideran seguros durante el embarazo no se han demostrado estar
asociados con malformaciones fetales, la cuestin de si tienen un efecto sobre el crecimiento sigue siendo controvertido. Los ensayos clnicos que
evaluaron los resultados a largo plazo han llevado a cabo con un nmero limitado de agentes, principalmente, metildopa.
Hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta
La hipertensin preexistente es un factor de riesgo reconocido para la preeclampsia y la preeclampsia superpuesta asocindola con una morbi-
mortalidad materno-fetal considerables. La preeclampsia superpuesta se desarrolla en el 13-40% de las mujeres con hipertensin crnica, depender i
de los criterios diagnstico, la etiologa (esencial frente secundaria), la duracin y la gravedad de la hipertensin. Una razn importante de esta
amplia gama de incidencia es que la definicin de preeclampsia superpuesta se utiliza deliberadamente en algunos estudios.
Asesoramiento preconcepcional
El asesoramiento preconcepcional debe incluir una explicacin de los riesgos asociados con la hipertensin crnica y la educacin sobre los signos y
sntomas de preeclampsia. Las caractersticas maternas que aumentan el riesgo de preeclampsia superpuesta incluyen la presencia de diabetes,
obesidad o enfermedad renal; historia de la preeclampsia, sobre todo al principio; gravedad y la duracin de la hipertensin antes del embarazo; y la
presencia de hipertensin secundaria, tales como feocromocitoma e hipertensin renovascular. Los medicamentos con efectos adversos fetales
conocidos a menudo prescritos para las mujeres con hipertensin crnica deben interrumpirse antes de la concepcin. En particular, los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de mineralocorticoides
estn contraindicados. Las estatinas, que son ampliamente utilizados en personas con hipertensin que tambin tienen el elevado el colesterol, deben
evitarse porque no hay pruebas contradictorias acerca de la seguridad de su uso durante el embarazo.
Manejo preparto
Evaluacin inicial de las mujeres con hipertensin crnica conocidas o posibles
Todas las mujeres como se indica por el Sptimo Informe de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure and the National High Blood Pressure Education Program guidelines para descartar hipertensin secundaria (y potencialmente
curable) y en su caso para buscar evidencia de dao a rganos diana, a menos que dichas evaluaciones se llevaran a cabo con anterioridad. Las
concentraciones basales de creatinina srica, electrolitos, cido rico, enzimas hepticas, recuento de plaquetas y protena en la orina (ya sea por
prueba mediante tirilla o cuantificacin de protenas en la orina) deben ser documentados para ser usados como trminos de comparacin, si la
preeclampsia superpuesta se sospecha ms adelante en el embarazo. Pruebas de tolerancia a la glucosa debe realizarse al principio del embarazo en
mujeres con riesgo de diabetes gestacional (obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, o fuertes antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo
2). Las buenas prcticas clnicas sugiere la realizacin de uns evaluacin de la funcin ventricular izquierda, ya sea con ecocardiografa o
electrocardiografa en mujeres con severa hipertensin de larga duracin (por ejemplo, ms de 4 aos).
CUADRO 7-1. Hallazgos sugestivos de hipertensin secundaria ^

Cualquiera de los siguientes hallazgos son sugestivos de hipertensin secundaria:
Hipertensin resistente
Hipocalemia (nivel de potasio a menos de 3,0 mEq / L)
Elevado nivel de creatinina srica (mayor de 1,1 mg / dl)
Fuerte historial familiar de enfermedad renal
Deteccin de la hipertensin secundaria

La causa ms comn de hipertensin secundaria es la enfermedad renal crnica, y la deteccin es fcil logrado con la qumica sangunea de rutina y
anlisis de orina. Si se detecta proteinuria en el anlisis de orina (1+ o mayor), o bien un anlisis de orina de 24 horas debe o una relacin protena /
creatinina medida en una muestra de orina para cuantificar el nivel de proteinuria. Si se detecta evidencia de enfermedad renal crnica (anormal nivel
de creatinina srica elevada), o si hay un fuerte historial familiar de enfermedad renal, la ecografa renal se debe realizar para descartar la enfermedad
poliqustica del rin, el tipo gentico ms comn de enfermedad del rin. Otras causas de hipertensin secundaria que pueden estar presentes en las
mujeres en edad de procrear incluyen aldosteronismo primario, hipertensin renovascular, feocromocitoma, y enfermedad de Cushing. Sntomas
clnicos sugestivos de hipertensin secundaria (hipertensin resistente, hipocalemia, palpitaciones, falta de antecedentes familiares de hipertensin, y
edad menor de 35 aos) garantiza la consideracin de ms trabajo para el diagnstico. Las series de casos y reportes de casos sugieren que los
diagnsticos, tales como feocromocitoma e hipertensin renovascular estn asociados con resultados maternos y fetales adversos, y si el trastorno
subyacente es tratado, los resultados mejoran. Hay una variabilidad en las estrategias recomendadas para el diagnstico de la hipertensin secundaria;
41
Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere referir a un especialista en hipertensin secundaria (Recuadro 7-1). si el tratamiento de la hipertensin
secundaria es sugerida.
Para las mujeres con rasgos sugestivos de hipertensin secundaria, se sugiere la derivacin a un mdico con experiencia

Vigilar de la presin arterial
La presin arterial se comprueba mensualmente en todas las mujeres embarazadas como parte de la prctica obsttrica estndar. A pesar de que la
mayor frecuencia de monitorizacin de la PA no ha sido evaluada como una estrategia para mejorar el resultado del embarazo, la buena prctica
clnica dicta aument de la monitorizacin para las mujeres con PA encima de los objetivos deseados. A pesar de que la preeclampsia superpuesta se
presenta con mayor frecuencia a corto plazo, puede ocurrir antes de las 24 semanas de gestacin, e incluso hay informes anecdticos de aparicin
antes de las 20 semanas de gestacin. Por lo tanto, el aumento de la vigilancia puede ser particularmente til en la segunda mitad del embarazo.
Debido a la literatura sobre hipertensin en pacientes que no estn embarazadas, los documentos indican monitorizacin en casa de la PA para
mejorar los objetivos de la PA y respuesta al tratamiento, el grupo de trabajo sugiere que se realice este enfoque para las mujeres embarazadas .
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y PA mal controlada, se sugiere el uso de monitorizacin de la PA en casa

Fuerza de la Recomendacin: Calificada
La hipertensin de bata blanca, se define como elevacin primaria de la PA en la presencia de profesionales de la salud, esto puede representar hasta
el 10-15% de los individuos con hipertensin oficina. La prevalencia en el embarazo no se conoce. La monitorizacin ambulatoria es la prueba
preferida para diagnosticar la hipertensin de bata blanca en una mujer que no est embarazada. La hipertensin de bata blanca se debe sospechar si
la PA es mayor en el consultorio mdico que en otros lugares. El no reconocer la hipertensin de bata blanca puede resultar en un tratamiento
excesivo de la presin arterial y provocar efectos adversos innecesarios relacionados con el tratamiento.
Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca , el uso del monitoreo ambulatorio de la PA para confirmar el diagnstico antes de
la iniciacin de la terapia antihipertensiva es sugierida

Tratamiento
La hipertensin es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad cardaca coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
renal, y la muerte; la disminucin de la PA ha demostrado de forma concluyente prevenir estas complicaciones en pacientes hipertensas que no estn
embarazadas. El curso del dao vascular y complicaciones cardiovasculares (CV) asociadas con la hipertensin se produce en aos; la hipertensin
en fase 1 (PA, 140-159 mm Hg, sistlica / 90-99 mm Hg de diastlica) se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (comparacin con
los individuos de la misma edad sin hipertensin) en un 40%, que es por lo general evidente despus de 10 aos de la hipertensin no tratada. En
poblaciones de pacientes que no estn embarazadas, la demostracin de estos beneficios requiere aos de tratamiento, mientras que en el embarazo,
los objetivos del tratamiento se centran ms en la prevencin de complicaciones agudas den la mujer y el mantenimiento de un embarazo saludable.
Los objetivos de la terapia tambin incluyen minimizar los riesgos para el feto que son atribuibles a la hipertensin, enfermedad vascular, y los
posibles efectos de los medicamentos antihipertensivos que pueden alterar la hemodinmica materna y reducir la perfusin tero-placentaria, o que
pueden atravesar la placenta y ser perjudiciales para el feto. La prevencin de la morbi-mortalidad a largo plazo no es la principal preocupacin
durante el embarazo.
Tratamiento no farmacolgico. El tratamiento de pacientes con hipertensin que no estn embarazadas se centra en dos estrategias bsicas: 1)
disminucin de la PA y 2) minimizar los factores de riesgo CV adicionales. Enfoques no farmacolgicos han reducido con xito la PA en pacientes
no embarazadas, incluyendo el ejercicio aerbico regular, el mantenimiento de un peso corporal ideal, la moderacin de la ingesta de alcohol, la
adopcin de dietas especficas (como la dieta DASH [Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin], o una dieta con abundantes frutas y
verduras, productos lcteos bajos en grasa y alta en fibra), y la reduccin la ingesta de sodio. Algunos de estos enfoques no son bien apropiados para
el embarazo o no han sido evaluados en el contexto del embarazo. La prdida de peso y ejercicio aerbico regular ha demostrado ser beneficioso en
hipertensas que no estn embarazadas, ya que reduce la PA y afecta favorablemente al peso y la sensibilidad a la insulina. Regmenes de ejercicio han
sido probados en el embarazo, principalmente como una estrategia para prevenir un aumento excesivo de peso, y la actividad fsica moderada en
mujeres embarazadas sin complicaciones mdicas y obsttricas es aconsejable. Este enfoque no ha sido evaluado como una estrategia para la
reduccin de la presin arterial en mujeres embarazadas con hipertensin crnica. La investigacin de observacin y pequeos ensayos clnicos
sugieren que el ejercicio puede ser beneficioso para la prevencin de la preeclampsia; sin embargo, estos estudios no han especificado el efecto en las
42
mujeres con hipertensin crnica. Ya sea cualquier ejercicio o un ejercicio aerbico vigoroso , a mostrado ser perjudicial en mujeres con
hipertensin crnica que no han sido estudiadas adecuadamente.
Se sugiere que la prdida de peso y las dietas bajas en sodio (menos de 100 mEq / d) no pueden utilizarse para controlar la hipertensin crnica
durante el embarazo.

Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrados a hacer ejercicio, y en los que BP est bien controlada, se sugiere que se
continuar el ejercicio moderado durante el embarazo.
Calidad de las evidencia: Baja

Tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Tratamiento de la hipertensin severa-El grupo de trabajo encontr evidencia limitada en cuanto al
nivel preciso de PA indicado para la terapia antihipertensiva durante el embarazo en mujeres con hipertensin crnica. Un aumento grave de la PA se
asocian con eventos cerebrovascular agudos y coronarios, aunque el nivel de PA en el que el riesgo de estos eventos adversos aumenta no es
precisamente conocido previamente y es probable que varen y dependan de las comorbilidades y otros factores tales como la lnea de base la PA , y
la tasa de aumento. En una paciente adulta que no est embarazada, se recomienda una PA sistlica de 140 mm Hg o superior o una PA diastlica de
90 mm Hg o mayor, y este enfoque se apoya en grandes ensayos clnicos que han demostrado claramente los beneficios del tratamiento. Pocos
ensayos clnicos han sido realizados y que aborden especficamente el nivel ptimo de la presin arterial durante el embarazo en mujeres con
hipertensin preexistente (crnica).La mayora de los estudios que se ocupan de esto no se han limitado a las mujeres con hipertensin crnica y
tambin han incluido a las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia. La terapia antihipertensiva ha sido comparada con placebo o con
ningn tratamiento, y los resultados evaluados en estos estudios han sido variables (por ejemplo, el desarrollo de preeclampsia superpuesta, la
progresin de la hipertensin, el peso fetal y la supervivencia.) Una revisin sistemtica de Cochrane sobre el tratamiento farmacolgico de la
hipertensin severa durante el embarazo, incluyeron 35 ensayos con 3.573 mujeres, e incluyeron pocas pacientes con HTA crnica. La terapia con
medicamentos se instituy cuando los niveles de presin arterial diastlica alcanzaron o superaron los 100-110 mm Hg, en la mayora de los estudios,
y sin alcanzar el tercer trimestre. Las mujeres con hipertensin crnica se excluyeron, y si se incluyeron, no se informaron de los anlisis de
subgrupos. Por lo tanto, hay una escasez de pruebas frente a los umbrales para iniciar frmacos antihipertensivos en las mujeres embarazadas con
hipertensin crnica. Ensayos controlados con placebo futuros que aborden el tratamiento unificado de la hipertensin severa es improbable que se
inicien y no se recomiendan dadas las consideraciones ticas. Por lo tanto, las recomendaciones para el tratamiento de mujeres con hipertensin
crnica severa con PA elevada se basan en pruebas indirectas de tratar a las mujeres embarazadas con el nuevo comienzo agudo de la hipertensin
severa gestacional o preeclampsia . Dadas las limitaciones de los datos, as como la mayor probabilidad de terapia ambulatoria con menor frecuencia
entre las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y monitorizacin de la PA menos frecuente, el tratamiento se sugiere en un umbral de PA
diastlica menor de 105 mm Hg. La mayora de estos ensayos se centraron en la PA diastlica, ya que los valores de corte especficos para el
tratamiento de la elevacin de la presin arterial sistlica no estn tan bien definidos; Sin embargo, la evidencia indirecta de estos ensayos y las
recomendaciones del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
para las pacientes que estn no embarazadas se aplican a las mujeres embarazadas con hipertensin crnica, el tratamiento farmacolgico se debe
utilizar para mantener PA sistlica por debajo de 160 mm Hg. Excesivamente, la agresiva disminucin de la PA no se recomienda debido a la
preocupacin de que el flujo sanguneo tero-placentario pueda verse comprometido por la induccin farmacolgica para la presin arterial baja.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con PA sistlica de 160 mm Hg o ms o diastlica de 105 mm Hg o mayor,
se recomienda la terapia antihipertensiva.

Tratamiento de la hipertensin leve a moderada- Cundo y cmo utilizar los frmacos antihipertensivos en mujeres con hipertensin crnica durante
el embarazo sin niveles elevados de PA es menos claro. Para justificar el uso de la terapia antihipertensiva durante el embarazo en mujeres con
hipertensin crnica con elevacin leve a moderada de la PA (presin arterial sistlica de 140 mm Hg o ms y menos de 160 mm Hg o presin
arterial diastlica de 90 mm Hg o ms y menos de 110 mm Hg), el beneficio de la madre y la mejora en los resultados perinatales deben superar el
riesgo potencial de efectos adversos para la seguridad fetal y neonatal, incluyendo la posibilidad de reducciones farmacolgicos por consecuencia de
la PA sistmica materna que pueda comprometer al flujo uteroplacentario.
Los resultados de siete ensayos aleatorizados controlados con placebo que incluyeron 650 mujeres con hipertensin leve a moderada crnica los
cuales no demostraron una mejora, ya sea en los resultados maternos o perinatales con el tratamiento antihipertensivo. Publicado en 2007, una
revisin sistemtica de Cochrane sobre el tratamiento farmacolgico para la hipertensin leve en el embarazo (incluyendo todos los diagnsticos)
incluy 46 ensayos (4.282 mujeres) que llegaron a la conclusin que el tratamiento reduce el riesgo de desarrollar hipertensin grave pero no tuvo
efecto sobre la moderada incidencia de la preeclampsia. No hubo efectos, positivos o negativos, sobre los resultados perinatales, como en el parto
prematuro, e infantes en edad pequeos (SGA), o la muerte del feto. Slo cinco ensayos se centraron exclusivamente en las mujeres con hipertensin
crnica. Similares resultados encontraron que hubo una reduccin del riesgo en la progresin de hipertensin grave con el tratamiento en este
subgrupo (RR, 0,57; IC del 95%, 0,34-0,98), pero ningn efecto sobre resultados perinatales. Ningn dao se asoci con el tratamiento. Por lo tanto,
43
la evidencia disponible actualmente sugiere beneficio potencial materno del tratamiento antihipertensivo mediante la reduccin de la progresin a
hipertensin severa, pero no un beneficio fetal directo o mejora significativa en los resultados perinatales en mujeres con hipertensin crnica.
Aunque en la revisin de Cochrane de 2007 no se encontr evidencia de dao fetal asociada con la disminucin de la PA, dos metaanlisis valoraron
especficamente la disminucin de la PA y el peso al nacer del feto; haba siete ensayos de mujeres con hipertensin crnica y 38 ensayos de mujeres
con hipertensin de inicio tardo en el embarazo. Una disminucin de 10 mm Hg (presin arterial media) se asoci con una disminucin media del
peso al nacer de 145 g; sin embargo, la relacin entre la disminucin de la presin arterial y el SGA era menos convincente en mujeres con
hipertensin crnica, probablemente debido a la limitada potencia del estudio global. En 2010 un anlisis de datos casos y controles de embarazos en
Quebec informaron que despus de ajustar los posibles factores de confusin, el uso de medicacin antihipertensiva durante el segundo trimestre o
tercer trimestre del embarazo se asoci significativamente con un mayor riesgo de SGA (OR, 1,53; IC del 95% , 1,17-1,99) . Otro importante
cuestin en cuanto al tratamiento de la hipertensin materna durante el embarazo es el riesgo de teratogenicidad atribuibles a los medicamentos. Hay
pruebas contradictorias; dos estudios basados en la poblacin sugieren que la exposicin a cualquier medicacin antihipertensiva puede estar
asociada con un mayor riesgo de anomalas cardiacas fetales , pero estos resultados no fueron corroborados por otros.
Muchas limitaciones existen para estos estudios basados en la poblacin, incluyendo el pequeo nmero de malformaciones en general; Por otra
parte, no es posible discernir si estos son efectos de la medicacin especficos, efectos de la presin arterial elevada, o, alternativamente, los efectos
de la presin arterial baja secundaria al tratamiento. Aunque el aumento del nmero de malformaciones son modestos, estos datos apoyan la
estrategia general de ser cauteloso cuando se prescribe cualquier drogas durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, y hacer
hincapi en la necesidad de ensayos prospectivos adicionales, bien realizados para aclarar los riesgos y beneficios. Por lo tanto, en ausencia de una
fuerte evidencia de apoyo del uso de la terapia para hipertensin leve a moderada crnica durante el embarazo, la iniciacin de la terapia no se
sugiere en PA de menos de 160 mm Hg sistlica o superior, o 105 mm Hg diastlica o superior, o ambas).
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y PA menos de 160 mm Hg sistlica o diastlica de 105 mm Hg y sin evidencia de
lesin de rganos diana, no se pueden tratar con terapia antihipertensiva.

Los objetivos de presin arterial para el tratamiento antihipertensivo, datos que dirigen hacia objetivos teraputicos para iniciar el tratamiento en
mujeres embarazadas con HTA crnica . Dos ensayos pilotos aleatorios que incluyeron mujeres, ya sea con hipertensin leve moderada o crnica y
diabetes gestacional fueron incluidos en una revisin de Cochrane (256 mujeres) que compar la PA "ceida" (presin arterial sistlica inferior a 130
mm Hg y diastlica inferior a 80 mm Hg) con PA controlada menos estrica (menos de 90 mm Hg la presin arterial sistlica inferior a 140 mm Hg
y diastlica).No fueron identificados resultados adversos significativos, y no haba pruebas suficientes para determinar el control ptimo de la PA
necesarias para mejorar los resultados maternos y fetales o neonatales.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados medicacin antihipertensiva, se sugiere que los niveles de PA deben
mantenerse entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica, a 160 mm Hg sistlica y diastlica de 105 mm Hg.

Las mujeres que reciben tratamiento antihipertensivo previo al embarazo o las que presenta hipertensin bien controlada o leve con la medicacin,
hay un mnimo de datos para orientar las decisiones en cuanto a continuar o suspender el tratamiento. Una revisin de 298 mujeres, en las que la
dosis del medicamento se redujo o se detuvo, inform que no hubo aumento en la preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, o la muerte
perinatal en comparacin con los grupos no tratados. Un reciente estudio de casos y controles tambin encontr ninguna diferencia en la
preeclampsia o eclampsia con la interrupcin de los frmacos antihipertensivos en el primer trimestre. Aunque la toma de decisiones debe ser
individualizada, descontinuar medicamentos durante el primer trimestre y reiniciarlos si la PA se acerca al rango grave es una prctica razonable.
Para las mujeres con lesin de rganos diana, como enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular, los objetivos de PA son ms bajos
(presin arterial sistlica inferior a 140 mm Hg y la diastlica menor de 90 mm Hg) para evitar la progresin de la enfermedad durante el embarazo y
complicaciones asociadas. Como se seal anteriormente, el dao a rganos diana como el rin y el corazn deben ser evaluados antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. Una revisin detallada de la historia mdica, as como la evaluacin de lnea de base de la
funcin renal (creatinina srica, clearance de creatinina y la excrecin urinaria de protenas) y la funcin cardaca (ecocardiograma o
electrocardiografa) es til, y las mujeres deben ser monitoreadas de cerca si se retiran medicamentos .Esto es claramente un caso en el que una
discusin informada con la paciente embarazada debe guiar a la eleccin de la terapia o ningn tratamiento.
Tipos de medicacin antihipertensiva

Al elegir un medicamento antihipertensivo para el tratamiento de la hipertensin crnica en el embarazo, una consideracin importante es el objetivo
de la terapia, que o bien 1) disminucin de la hipertensin aguda o severa en el mbito hospitalario o 2) el tratamiento crnico de la PA para
mantener los niveles por debajo del rango grave, a menudo en el mbito ambulatorio.
Frmacos para la urgente reduccin de la presin arterial. Treinta y cinco ensayos controlados aleatorios que incluyeron 3.573 mujeres fueron
incluidas en una revisin sistemtica de Cochrane que compar los medicamentos antihipertensivos entre s, con una disminucin de la severidad PA
elevada en el embarazo. La mayora de estos ensayos incluyeron slo las mujeres con preeclampsia o hipertensin gestacional en el tercer trimestre y
44
excluy a las mujeres con hipertensin crnica o uso de la terapia antihipertensiva anterior. La Hidralazina, el labetalol y los bloqueadores de calcio
se encuentran entre los medicamentos que se compararon entre s. Con base en los resultados de la revisin sistemtica, la evidencia es insuficiente
para demostrar la mayor seguridad o eficacia de cualquiera de estos medicamentos. Por lo tanto, los autores concluyen que la eleccin de la
medicacin antihipertensiva debe depender de los potenciales efectos adversos y contraindicaciones, as como la experiencia del clnico con un
medicamento en particular . Dada la escasa probabilidad de que l ensayos futuros se centren especficamente en el tratamiento agudo de las mujeres
embarazadas con hipertensin crnica, es razonable extrapolar las recomendaciones de manejo en base a estos datos. El Labetalol intravenoso, la
hidralazina intravenosa, o la nifedipina oral son agentes de primera lnea razonables para la reduccin aguda de la PA en el mbito hospitalario
(Tabla 7-1).Existe la preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipo y sulfato de magnesio intravenoso puede resultar en hipotensin y
bloqueo neuromuscular. Una revisin concluy que el uso combinado de estos medicamentos no incrementa estos riesgos; sin embargo, dada la
plausibilidad del mecanismo (ambos antagonistas del calcio), un control cuidadoso de las mujeres tratadas con estos frmacos es aconsejable. A la
vista de estos datos, las mujeres que requieren tratamiento antihipertensivo para la hipertensin severa, la eleccin y la va de administracin de los
medicamentos deben basarse principalmente en la familiaridad del mdico y la experiencia, los efectos adversos y contraindicaciones de los, la
disponibilidad local, y el costo .
Medicamentos para el tratamiento continuo. Los agentes orales se utiliza para el tratamiento ambulatorio de las mujeres embarazadas con
hipertensin crnica. Ensayos aleatorios para tratamiento farmacolgico se han centrado en la metildopa (incluido en cinco ensayos) y labetalol
(incluido en un ensayo). El ensayo ms grande que incluy a mujeres embarazadas con hipertensin crnica asign al azar a 263 mujeres al labetalol,
metildopa, o ningn tratamiento; no hubo diferencias en los resultados o la seguridad. El uso comn de los frmacos por va oral para el manejo de la
hipertensin crnica durante el embarazo se resumen en la Tabla 7-2.
La metildopa, accin central alfa-2 adrenrgico, sigue siendo un medicamento que se utiliza principalmente debido a la larga historia de uso en el
embarazo y los datos de seguridad infantil. El control de la presin arterial es gradual, a lo largo de 6-8 horas, como resultado del mecanismo de
accin indirecto. La metildopa se ha estudiado especficamente en forma prospectiva para la hipertensin crnica - comparado con el placebo, as
como en un grupo mixto de mujeres hipertensas. No hay efectos adversos aparentes sobre el compromiso uteroplacentario, la hemodinmica fetal o
en el bienestar fetal.
El peso al nacer, las complicaciones neonatales, y el desarrollo en 1 ao fueron similares en los recin nacidos expuestos a la metildopa en el tero en
comparacin con ningn tratamiento. Un estudio de seguimiento de los nios a los 7 aos de edad no mostraron ninguna diferencia en el desarrollo
neurocognitivo o inteligencia en comparacin con los controles. Los efectos adversos graves incluyen la disfuncin heptica y necrosis, as como la
anemia hemoltica. La metildopa puede ser menos eficaz en la prevencin de hipertensin severa basada en el anlisis de Cochrane de un
subconjunto de estudios en comparacin con los bloqueadores de canales de calcio y -bloqueadores combinados (OR, 0,75; IC del 95%, desde
0,59 hasta 0,94) .
El Labetalol, un -bloqueante no selectivo con capacidad de bloqueo del receptor alfa vascular, se utiliza comnmente en el embarazo. En mujeres
con hipertensin crnica, no hubo diferencias significativas perinatales al comparar con placebo o metildopa. En base a comparaciones con placebo
u otros agentes antihipertensivos para tratar la hipertensin leve a moderada en el embarazo, el labetalol es una opcin razonable en mujeres con
hipertensin crnica. Los efectos adversos incluyen letargo, fatiga, alteraciones del sueo y broncoconstriccin. El labetalol debe evitarse en mujeres
con asma, enfermedades del corazn o insuficiencia cardaca congestiva. Los betabloqueantes solos se han utilizado ampliamente en el embarazo y
son eficaces en la reduccin de la PA. Sin embargo, los bloqueadores beta pueden estar asociados con un aumento del SGA en los lactantes (RR,
1,34; IC del 95%, 1,01 a 1,79) en comparacin con placebo o ningn tratamiento.
Los bloqueadores de los canales de calcio son una clase de medicamentos que no se ha estudiado ampliamente en mujeres embarazadas con
hipertensin crnica. La extrapolacin de los ensayos de comparacin para la hipertensin leve a moderada en el embarazo, en el que la nifedipina
fue ms comnmente prescrita que los bloqueadores de los canales de calcio, indica que no hay aumento en los resultados perinatales adversos.
Adems, la nifedipina no parece afectar de manera adversa el flujo sanguneo uterino o umbilical (49, 50).
Los diurticos son generalmente considerados como frmacos de segunda lnea para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo. La
preocupacin terica se ha planteado en relacin con el potencial riesgo de causar agotamiento del volumen intravascular y por lo tanto conducir a la
restriccin del crecimiento fetal. Sin embargo, esto no es apoyado por datos de un metaanlisis de nueve ensayos aleatorios, as como una revisin
sistemtica de Cochrane de diurticos para la prevencin de la preeclampsia. Por lo tanto, los diurticos pueden usarse en el embarazo con ajustes de
dosis para minimizar los efectos adversos y riesgos tales como hipocalemia. Pueden ser especialmente til en mujeres con conocida hipertensin
sensible a la sal, en particular en el ajuste de la funcin renal reducida.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina utilizados en el segundo y tercer trimestre
del embarazo estn asociados con anomalas fetales (incluyendo insuficiencia renal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, anomalas de la bveda
craneal, y restriccin del crecimiento fetal), as como los efectos posparto como oliguria y anuria. Existen serias preocupaciones que se han
planteado en relacin con la exposicin durante el primer trimestre a anomalas congnitas. Sobre la base de una revisin de 29.096 registros de
Medicaid en Tennessee, 209 bebs fueron expuestos a IECAS durante el primer trimestre con un riesgo relativo de malformaciones congnitas del
2,71 (IC 95%, 1,72-4,27) en comparacin con las mujeres no tomaron los frmacos antihipertensivos. Anomalas del sistema nervioso central y
cardacas fueron ms comunes. En la base de datos de Kaiser del norte de California, en el primer trimestre el uso de IECAS se asoci con una mayor
tasa de malformaciones cardiacas en comparacin con los controles normales (OR ajustados, 1,54; IC del 95%, 0,9 a 2,62), pero no significativos
para las mujeres con hipertensin crnica con o sin otros medicamentos (OR ajustada , 1,14; IC 95%, 0,65-1,98).
Sobre la base de los datos disponibles en la actualidad, el grupo de trabajo recomienda la interrupcin de los IECAS y bloqueadores de receptores de
angiotensina, as como los inhibidores de la renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, durante el embarazo. Debido a que el
50% de los embarazos son no planeados, estos medicamentos deben evitarse en las mujeres en edad reproductiva. Si estos medicamentos son
inevitables o indicados (por ejemplo, en enfermedad renal, proteinuria), entonces las mujeres deben ser asesoradas sobre los riesgos y los mtodos
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anticonceptivos eficaces. En casos especiales y raros en los que hay una razn de peso para continuar con IECAS hasta la concepcin, un amplio
asesoramiento de riesgos y beneficios es justificado.
Recomendaciones del Grupo del Especial
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica que requiere terapia farmacolgica, labetalol, nifedipina, o
metildopa se recomiendan por encima de todos los otros medicamentos antihipertensivos.

Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo, NO se recomienda el uso de IECAS, bloqueadores de los
receptores de angiotensina, inhibidores de renina, y antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Para las mujeres en edad reproductiva con HTA crnica, no se recomienda el uso de IECAS, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina, y antagonistas de los receptores mineralocorticoides a menos que haya una razn de peso, tales como la presencia de
enfermedad renal con proteinuria.

TABLA 7-1. Agentes antihipertensivos usados para controlar urgentemente la presin arterial en el embarazo ^
Droga Dosis Comentarios

labetalol 10-20 mg IV, seguido de, 20-80 mg Considerado como un agente de primera lnea
cada 20 a 30 min hasta un mximo de La taquicardia es menos frecuente y menos
dosis de 300 mg efectos adversos
o Contraindicado en pacientes con asma,
enfermedades del corazn o insuficiencia cardaca
infusin constante 1-2 mg / min IV congestiva
hidralazina 5 mg IV o IM, seguido de 5-10 mg IV dosis ms alta frecuentemente asociada con

cada 20-40 minutos hipotensin, dolores de cabeza maternos, y
o angustia fetal siendo ms comn que otros agentes
infusin constante 0,5-10 mg / h
Se puede observar taquicardia refleja y dolor de

nifedipina 10-20 mg por va oral, repetir cabeza
30 minutos si es necesario; entonces
10-20 mg cada 2-6 horas
46
TABLA 7-2. Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo ^
Droga Dosificacin Comentarios

Labetalol 200-2,400 mg / da por va oral en dos a Bien tolerado
tres dosis divididas efectos broncoconstrictores potenciales
Debe evitarse en pacientes con asma y
insuficiencia cardaca congestiva
nifedipina 30-120 mg / da por va oral No use la forma sublingual

preparacin de lenta liberacin
Datos de seguridad de la niez hasta 7

metildopa 0,5-3 g / da por va oral en dos o tres
aos de edad no puede ser tan eficaz en el
control de la hipertensin severa
dosis divididas
Diurticos
tiazdicos Depende del agente Agente de segunda lnea
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina Asociado con anomalas fetales
/ bloqueadores de Contraindicado en el embarazo y
receptores de angiotensina periodo antes de la concepcin
Prevencin de la preeclampsia superpuesta. Varias estrategias como modificaciones nutricionales, adicin de suplementos de vitaminas y
medicamentos han sido evaluadas en los grandes ensayos aleatorios controlados para prevenir la preeclampsia.
El grupo de trabajo localizo pocos estudios que se han sido realizados exclusivamente en mujeres con hipertensin crnica; sin embargo, las mujeres
hipertensas han sido incluidas como subgrupos en los ensayos de mujeres de alto riesgo.
Metaanlisis y revisiones sistemticas han demostrado que el uso de agentes antiplaquetarios (por ejemplo, dosis bajas de aspirina ) se asocia con una
pequea pero estadsticamente significativa reduccin (17%) de la preeclampsia. Las mujeres consideradas de alto riesgo (incluyendo aquellas con
hipertensin crnica) pueden experimentar un beneficio tan grande como una reduccin del 25% (IC del 95%, reduccin 34-15%).Tambin se
observaron efectos pequeos (aproximadamente una reduccin del 10% ) sobre los resultados fetales (supervivencia fetal o parto prematuro). Otros
metaanlisis sugiere que los beneficios fueron mayores cuando las dosis bajas de aspirinas se iniciaron ms temprano en el embarazo. Los
suplementos de calcio tambin ha sido ampliamente estudiado para la prevencin de la preeclampsia. Un metaanlisis de Cochrane de 13 estudios
(ms de 15.000 mujeres) llego a la conclusin de que los suplementos de calcio de 1 g o mayores se asociaron con una reduccin aproximada del
50% en la PA y el desarrollo de preeclampsia. El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo (cinco ensayos, 587 mujeres; riesgo ratio [RR],
0,22; IC del 95%, 0.12- 0.42) y aquellos con baja ingesta de calcio basal (ocho ensayos, 10.678 mujeres; RR, 0,36; IC del 95%, 0.20- 0.65).El parto
prematuro se redujo modestamente (RR, 0,76; IC del 95%, 0,60-0,97) y entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia se inscribieron
a cuatro ensayos pequeos (568 mujeres; RR, 0,45; IC del 95%, 0,24-0,83). Estrategias preventivas que han sido probadas en mujeres de bajo riesgo,
no han demostrado reducir la tasa de preeclampsia o mejorar los resultados maternos y fetales.
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un riesgo mucho mayor de resultados adversos del embarazo (la historia de preeclampsia
y parto prematuro de inicio temprano a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de un embarazo anterior), sugiere la iniciacin
de la administracin de dosis bajas de aspirina todos los das (60-80 mg) a partir del final del primer trimestre.*

Metaanlisis de ms de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo grave, aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidos. El nmero de mujeres
para tratar y tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, se justifica una discusin sobre el uso de la aspirina en la luz
del riesgo individual.
47
Vigilancia fetal en mujeres con hipertensin crnica
El riesgo de restriccin del crecimiento fetal es mayor en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica. En pacientes con hipertensin crnica
leve, la incidencia de los lactantes con SGA es de 8-15,5%, pero en las mujeres con hipertensin crnica grave, la incidencia puede ser tan alta como
40%. Los fetos con restriccin del crecimiento se encuentran en un mayor riesgo de morbilidad perinatal. Idealmente, la identificacin de la
restriccin del crecimiento fetal debe permitir intervenciones obsttricas para disminuir los riesgos perinatales. Dos mtodos utilizados
principalmente para la deteccin de restriccin del crecimiento fetal son 1) la medicin de la altura uterina y 2) la estimacin ecogrfica del peso
fetal. Las mediciones de la altura del fondo uterino es mas adecuada en las mujeres que estn en bajo riesgo de restriccin del crecimiento fetal. La
sensibilidad para la medida de la altura uterina para detectar restriccin del crecimiento fetal es inadecuado para las mujeres de alto riesgo. En los
embarazos de alto riesgo la restriccin del crecimiento fetal est basada en la enfermedad materna como la hipertensin y el mtodo preferido para el
cribado es la ecografa. Sobre la base de los datos de observacin, el mejor predictor de la restriccin del crecimiento fetal son las evaluaciones
ecogrficas seriadas ya sea el peso del feto o la circunferencia abdominal. El momento ptimo y la frecuencia de los exmenes no es conocido. El
tiempo y la frecuencia de la ecografa para el crecimiento fetal se basa en el escenario clnico, tales como la historia obsttrica previa, la gravedad de
la hipertensin, y morbilidades coexistentes.
No est claro si la deteccin prenatal de la restriccin del crecimiento fetal disminuye la mortalidad perinatal. En una revisin sistemtica de ms de
27.000 mujeres de bajo riesgo, el tamizaje en comparacin con ningn tamizaje realizado con ecografa despus de 24 semanas de gestacin no
mejoraron los resultados perinatales. En los embarazos de alto riesgo, no existen datos para abordar esta cuestin. Con base en la opinin de expertos,
la deteccin temprana y el manejo apropiado de la restriccin del crecimiento fetal se espera que disminuya la tasa de muerte fetal en un 20% .
Para las mujeres con hipertensin crnica, se sugiere el uso de ecografa para detectar restriccin del crecimiento

Los estudios de velocimetra Doppler de la unidad fetoplacentaria se pueden utilizar en el perodo prenatal para detectar el aumento de la resistencia
vascular placentaria y la respuesta del feto. El Doppler con velocimetra de la arteria umbilical se utiliza a menudo en conjuncin con las pruebas
prenatales para determinar el momento ptimo del parto de un feto con restriccin del crecimiento. El flujo telediastlico ausente y el flujo al final de
la distole invertido son indicativos de compromiso fetal. Si la velocimetra de la arteria umbilical es anormal, el momento del parto se basa en la
edad gestacional y la severidad de la anormalidad.
En una revisin sistemtica de 10.156 embarazadas de alto riesgo de 18 estudios aleatorios, el uso de la prueba Doppler de la arteria umbilical en
comparacin con ninguna prueba o una prueba sin estrs (NST) solo redujo la mortalidad perinatal en un 29% (RR, 0,71; 95 % CI, 0,52 a 0,98) sin
aumento de las tasas de la induccin del parto (RR, 0,89; IC del 95%, 0,80-0,99) o por cesrea (RR, 0,92; IC del 95%, desde 0,84 hasta 0,97). Los
estudios incorporados en este anlisis no eran de alta calidad y no se limitaron a los pacientes con hipertensin, con o sin restriccin del crecimiento
fetal.
Si se hallan pruebas de restriccin del crecimiento fetal en mujeres con hipertensin crnica, para la evaluacin fetoplacentaria se recomienda
incluir la velocimetra Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal de complemento.

La vigilancia prenatal del feto, ya sea con un NST, bioperfil fsico (BPP), o una BPP modificado puede ser beneficioso en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo. En pacientes con hipertensin crnica, los datos, para el tiempo especfico para iniciar
la prueba prenatal, el intervalo de prueba, y la ms efectiva prueba prenatal para el uso son insuficientes. Con base en estudios observacionales en
poblaciones con alto riesgo de muerte fetal intrauterina, la vigilancia fetal antes del parto, con frecuencia se recomienda para disminuir la morbilidad
perinatal. Los pacientes con hipertensin crnica con alto riesgo de mortalidad perinatal tienen o restriccin del crecimiento fetal o preeclampsia
superpuesta.
Una revisin sistemtica de NST en comparacin con ningn o NST ocultos en 2.105 mujeres con alto riesgo de seis ensayos aleatorios o cuasi-
aleatorio mostr que no hubo diferencias en la mortalidad perinatal (RR, 2,05; IC del 95%, 0,95-4,42) o muertes potencialmente prevenibles (RR,
2,46; 95% CI, 0,96 a 6,30) (65). Cuando BPP fueron comparados con NST o BPP modificados en una revisin sistemtica de cinco ensayos que
incluyeron 2.974 mujeres de alto riesgo, no hubo diferencia significativa en las muertes perinatales entre los grupos.
Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales como necesidad de medicacin, condiciones mdicas subyacentes
que afecten los resultados del feto, cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia superpuesta, se sugiere pruebas fetales
prenatal.

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Manejo intraparto
El plazo de parto ptimo para reducir la morbilidad y mortalidad materna o fetal en mujeres con hipertensin crnica, con o sin complicaciones ya
sea de la madre o el feto, no se ha estudiado. Los ensayos que se han realizado incluyeron mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, como
hipertensin gestacional y preeclampsia con o sin hipertensin preexistente. Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a una poblacin
heterognea, pero los datos son a menudo extrapolados a las mujeres con hipertensin crnica.
En las mujeres con hipertensin crnica y sin ningn tipo de complicaciones obsttricas, un pequeo ensayo clnico sugiere que el riesgo de
resultados perinatales adversos es similar en las mujeres sin hipertensin crnica. Los hallazgos en un estudio de cohorte basado en la poblacin
sugieren que el momento ptimo para las mujeres con hipertensin no complicada se encuentra entre las 38 semanas de gestacin y 39 semanas de
gestacin. El parto en este grupo de edad gestacional optimiza los resultados fetales y disminuye la morbilidad neonatal. En una revisin sistemtica
de 22 estudios que participaron casi 30 millones de nios, el nacimiento prematuro tardo se asocia con un aumento de las complicaciones neonatales
y la muerte dentro del primer ao de vida. No existe beneficio conocido materno o beneficio fetal sobre el riesgo de complicaciones neonatales, en
partos antes de las 38-39 semanas de gestacin ya que no se justifica en pacientes aislados, sin complicaciones crnicas
Para las mujeres con hipertensin crnica, sin complicaciones maternas o fetales adicionales, el parto antes de las 38 0/7 semanas de gestacin
no es recomendable.

Preeclampsia Superpuesta
Definicin y diagnstico
La preeclampsia superpuesta se refiere a las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia. Diferenciar la preeclampsia superpuesta
de la elevacin de la PA gestacional con proteinuria en las mujeres con hipertensin crnica puede ser bastante difcil. Dado el mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo con preeclampsia superpuesta, el sobrediagnstico puede ser preferible, con el objetivo de aumentar la vigilancia y
la prevencin de resultados maternos y fetales catastrficos. Como alternativa, un enfoque ms especfico y estratificado segn la gravedad y los
predictores de resultados adversos pueden ser tiles en la orientacin del manejo clnico y evitar los nacimientos prematuros.
Sobre la base de estas consideraciones, el grupo de trabajo propuso que la preeclampsia puede ser estratificada en dos grupos para guiar el manejo
en: 1) preeclampsia superpuesta y 2) preeclampsia superpuesta con caractersticas g.
La preeclampsia superpuesta es probable cuando cualquiera de los siguientes caractersticas estn presentes:
Aumento repentino de la presin arterial que fue previamente bien controlada o tratada con antihipertensivos para su control
Nueva aparicin o un aumento repentino de la proteinuria en una mujer con proteinuria conocida antes o al principio del embarazo
El diagnstico de preeclampsia superpuesta con caractersticas severas se establece cuando cualquiera de las siguientes caractersticas estn
presentes:
PA severa a pesar de la escalonada de la terapia antihipertensiva

Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros) hipertensin (70).
Transaminasas hepticas elevadas (dos veces el lmite superior de la concentracin normal para un laboratorio particular)
De nueva aparicin o empeoramiento de la insuficiencia renal
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales persistentes
Los mdicos deben reconocer que a menudo hay ambigedad en el diagnstico de la preeclampsia superpuesta y que el espectro clnico de la
enfermedad es amplio. Por otra parte, las mujeres con preeclampsia superpuesta pueden progresar y desarrollar dao de rgano blanco y resultados
adversos. Por lo tanto, la intervencin para el aumento de la vigilancia (por ejemplo, parto), no est garantizado incluso si se sospecha el diagnstico
y no es definitivo. Se necesita investigaciones futuras para perfeccionar el diagnstico, incluyendo marcadores que son predictivos del resultado
adverso.
Evaluacin inicial de las mujeres con Preeclampsia Superpuesta
La evaluacin inicial de las mujeres con preeclampsia superpuesta debe producirse en un entorno hospitalario para confirmar el diagnstico, evaluar
el estado materno-fetal, y vigilar el deterioro de la enfermedad progresiva. El estudio diagnstico clnico debe incluir preguntas sobre los sntomas
asociados con la preeclampsia (sntomas neurolgicos, dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas y vmitos, sangrado
vaginal, y el movimiento del feto). Las mediciones seriadas de la PA deben obtenerse. El examen fsico debe realizarse con atencin a las seales de
49
preeclampsia y complicaciones asociadas. La proteinuria se debe evaluar mediante una relacin protena / creatinina por orina de 24 horas.
La evaluacin del laboratorio tambin debe incluir un hemograma completo con plaquetas, transaminasas hepticas, deshidrogenasa lctica, y la
evaluacin de creatinina. La determinacin del cido rico tambin puede ser til si las concentraciones son conocidas desde el comienzo del
embarazo porque la hiperuricemia se asocia con resultados adversos en la preeclampsia superpuesta y tambin con disfuncin renal temprana, que
pueden estar presentes con la hipertensin crnica. Idealmente, estos resultados de laboratorio se comparan con la informacin de referencia obtenida
en el embarazo temprano. Si las anomalas son de nueva aparicin, entonces el diagnstico se enfocara en preeclampsia superpuesta; pero si hay
dao de rgano blanco; hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas, y bajo recuento de plaquetas pueden ser confirmados como el sndrome de
HELLP. Si las anomalas son de larga duracin o de duracin desconocida, los resultados deben interpretarse con cautela antes de establecer del
diagnstico definitivo. Aunque no se incluye en los criterios de diagnstico, el crecimiento fetal y el bienestar deben ser evaluados cuando se
sospecha de preeclampsia superpuesta. Las pruebas adicionales o intervenciones o ambas pueden estar justificadas si hay preocupaciones sobre el
estado del feto.
Tratamiento antihipertensivo para la preeclampsia superpuesta

Los ensayos clnicos, que evaluaron la terapia antihipertensiva e incluyeron a mujeres con hipertensin crnica, no han abordado especficamente
disminuir la PA una vez que el diagnstico de preeclampsia superpuesta est establecida. Por lo tanto, las recomendaciones relativas del tratamiento
antihipertensivo en este grupo se extrapolan con la evidencia basada en la hipertensin crnica durante el embarazo y la preeclampsia. El tratamiento
farmacolgico antihipertensivo se debe utilizar para las mujeres con hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms o diastlica de 105
mm Hg o superior) o en niveles an ms bajos si hay evidencia de afectacin de rgano diana para prevenir eventos cerebrovasculares y coronarios.
El tratamiento de las mujeres con PA sistlica de 140-160 mm Hg o presin arterial diastlica de 90 a 105 mm Hg no ha demostrado ser beneficioso
en la disminucin de los resultados adversos perinatales y reduccin de la progresin a hipertensin grave. La iniciacin de medicamentos
antihipertensivos o un aumento de la dosis a causa del empeoramiento de la PA en la preeclampsia superpuesta debe ocurrir en el entorno
hospitalario mientras se monitorea el deterioro de la situacin de la madre o el feto. La disminucin de la hipertensin severa se puede lograr por
medicamentos administrados por va intravenosa o por va oral (labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa o nifedipina oral). El tratamiento a
largo plazo de la PA para mantener niveles por debajo del rango severo, generalmente implica el uso de agentes orales tales como labetalol,
nifedipina, o metildopa como agentes iniciales (Tabla 7-2).
Manejo preparto de la preeclampsia Superpuesta
Las consideraciones generales en el manejo preparto de las mujeres con preeclampsia superpuesta incluye la administracin de corticoides prenatales
y el uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones. El manejo continuo y el momento del parto se basan en la edad gestacional y la
severidad de la enfermedad.
Corticoides prenatales
Las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 37 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Por lo
tanto, los corticoides prenatales deben administrarse antes de las 34 semanas de gestacin para la maduracin pulmonar fetal y para disminuir la
morbi-mortalidad neonatal.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben tratamiento expectante a menos de las 34 0/7 semanas de gestacin, se recomienda
la administracin de corticoides para la maduracin pulmonar fetal.

Sulfato de magnesio para la Profilaxis de las convulsiones
La eclampsia se asocia con mortalidad materna en un intervalo de 0,3-1% y morbilidad severa, incluyendo insuficiencia renal, edema pulmonar,
neumona por aspiracin, derrame cerebral, y parada cardiorrespiratoria. Tambin hay evidencia de secuelas materna a largo plazo, como lesiones de
la sustancia blanca y alteracin de la funcin cognitiva. El sulfato de magnesio ha demostrado ser superior a otros agentes para la prevencin de las
convulsiones en mujeres con preeclampsia.
La frecuencia de la eclampsia en mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta no est bien definida pero rangos de 0% a 2,4% se
han reportado en estudios retrospectivos observacionales pequeos. Actualmente, no hay datos que aborden especficamente el uso de sulfato de
magnesio como profilctico de las convulsiones en el subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la evidencia de la literatura
general sobre preeclampsia debe ser utilizado para guiar el manejo. Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con
caractersticas graves, el grupo de trabajo recomienda la administracin de sulfato de magnesio parenteral intraparto-postparto. En ausencia de datos
sobre la preeclampsia superpuesta sin ninguna caracterstica grave, la opinin colectiva del grupo de trabajo est en contra del uso del sulfato de
magnesio para la profilaxis convulsiva durante el parto. Sin embargo, los signos y sntomas que tradicionalmente han sido considerados
premonitorios de eclampsia (por ejemplo, sntomas neurolgicos, clonus, y dolor en el cuadrante superior derecho), as como deterioro de la
evolucin clnica deben ser considerados para iniciar el tratamiento de sulfato de magnesio durante la labor y el parto.
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Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, se recomienda la administracin parenteral
intraparto y postparto de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia.

Indicaciones y tiempo para el Parto

Las indicaciones y tiempo para el parto en pacientes con preeclampsia superpuesta se basan en la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad, la
progresin de la enfermedad y evaluar el bienestar materno y fetal. Con cualquier intento de prolongar el embarazo, los potenciales beneficios
neonatales deben sopesarse frente a la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Edad gestacional de 37 semanas o ms. Se sugiere el parto para la preeclampsia superpuesta diagnosticado a trmino (37 semanas de gestacin o
ms). Los resultados neonatales son favorables, y la continuacin del embarazo incurre en el riesgo de la mujer y su feto .
Edad gestacional inferior a 37 semanas. En ausencia de caractersticas severas y estado fetal alentador, el manejo expectante y la vigilancia fetal es
razonable. Hay una escasez de datos para apoyar el manejo ambulatorio de la preeclampsia superpuesta. Sin embargo, si un enfoque ambulatorio se
lleva a cabo, la adherencia de la paciente a la monitorizacin de los sntomas, a las visitas al mdico una o dos veces a la semana, pruebas de
laboratorio semanal y anlisis del feto son importantes. Las mujeres con preeclampsia superpuesta con deterioro clnico, caractersticas severas y
preocupacin por el bienestar del fetal deben ser controladas como pacientes hospitalizadas (ver la siguiente "Manejo de la preeclampsia sobrepuesta
con sntomas severos" seccin).
El tiempo ptimo para el parto entre las 34 semanas de gestacin y 37 semanas de gestacin con preeclampsia superpuesta sin ninguna evidencia de
caractersticas severas o deterioro de la enfermedad, no est claro. Un estudio cohorte retrospectivo que utiliz una base de datos perinatales, no
encontr diferencias en los resultados perinatales entre preeclampsia superpuesta y la preeclampsia; sin embargo, hubo una mayor tasa de parto antes
de las 34 semanas (17,3% frente al 8,7%; p <0,001), tambin parto por cesrea (46,2% frente a 36,3%; p <0,001), y cuidados intensivos neonatales
con admisin a unidades (16,3% frente a 11,4%; p <0,002) (79). Estos datos indican un mayor riesgo de eventos relacionados a la intervencin y la
morbilidad entre las mujeres con preeclampsia superpuesta en comparacin con las mujeres con preeclampsia, lo que plantea la cuestin de
potencialmente innecesarios partos prematuros iatrognicas con preeclampsia superpuesta. Si se extrapola a partir de la bibliografa general, el parto
para la preeclampsia severa (manejo expectante) se sugiere a las 34 semanas de gestacin y a la semana 37 de gestacin para la preeclampsia sin
caractersticas graves. El grupo de trabajo sugiere que la preeclampsia superpuesta sin caractersticas severas debe manejarse de una manera similar
que la preeclampsia severa y la preeclampsia superpuesta sin rasgos severos. Futuras investigaciones son necesarias para delinear el riesgo-beneficio
de la continuidad del embarazo entre las 34 y 37 semanas de gestacin en mujeres con preeclampsia superpuesta. Si la enfermedad se ha mantenido
estable, sin evidencia de progresin o caractersticas severas, se sugiere el parto a las 37 semanas de gestacin
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas y condiciones materno fetales estables, el tratamiento expectante se
sugiere hasta las 37 0/7 semanas de gestacin.

Manejo de la preeclampsia superpuesta con sntomas graves

Antes de las 34 semanas de gestacin, las opciones de manejo para la preeclampsia superpuesta con caractersticas severas son las siguientes: parto
inmediato despus de la estabilizacin materna, con prolongacin a corto plazo para lograr beneficios de los esteroides para el feto, o con
prolongacin a largo plazo (manejo expectante) para aumentar la edad gestacional y mejorar los resultados neonatales. Dada la escasez de ensayos
clnicos y estudios prospectivos en mujeres con preeclampsia superpuesta, las indicaciones y el tiempo de parto se basan en pruebas indirectas sobre
el manejo de la preeclampsia. Dos ensayos aleatorios que incluyeron 133 mujeres y una serie de estudios de observacin proporcionan la base para el
manejo unificado de la preeclampsia severa. Debido a la significativa - morbilidad materno-fetal o materno-neonatal, el parto inmediato despus de la
estabilizacin materna se recomienda si cualquiera de las siguientes caractersticas estn presentes: hipertensin severa incontrolable, eclampsia,
edema pulmonar, coagulacin intravascular diseminada, disfuncin renal crnica o aguda, desprendimiento prematuro de placenta, o estatus fetal
anormal. Muchos de estos estudios no diferencian claramente entre el parto inmediato y un intento de lograr un cierto nivel de beneficio con
esteroides. Teniendo en cuenta el beneficio neonatal de los corticosteroides prenatales y algunos datos que apoyan el manejo expectante del sndrome
de HELLP y la restriccin del crecimiento fetal, es razonable retrasar el parto de un subconjunto de mujeres con enfermedad grave para lograr los
beneficios del uso de corticosteroides prenatales (48 horas). Las mujeres con sntomas neurolgico, dolor epigstrico, sndrome de HELLP o
sndrome HELLP parcial, trombocitopenia, transaminasas hepticas elevadas, o restriccin del crecimiento fetal son candidatas potenciales para la
prolongacin del embarazo a corto plazo con monitoreo intrahospitalario el cual fcilmente disponible en un servicio de tercer nivel. Se recomienda
el parto si hay empeoramiento de la condicin materna o fetal. El Sulfato de magnesio parenteral se recomienda como profilctico de convulsiones.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 34 semanas de gestacin, los datos publicados en relacin con el manejo
expectante ms all de las 48 horas para lograr el beneficio de los esteroides son limitadas. Por lo tanto, el manejo se basa en la extrapolacin de
pruebas indirectas de manejo de la preeclampsia grave, as como la evidencia directa de estudios retrospectivos de manejo expectante de la
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preeclampsia superpuesta. El manejo expectante ms all de las 48 horas de la administracin prenatal de corticoides en dos ensayos aleatorios sobre
preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacin se asoci con una prolongacin significativa del embarazo, reduccin neonatal del
sndrome de dificultad respiratoria , menos duracin de das en las unidades de cuidados intensivos neonatales y mayor peso al nacer con seguridad
razonable materna en el grupo de manejo expectante. Las mujeres con preeclampsia severa son candidatas para el manejo expectante, si la PA fue
controlada, si no hubo evidencia de participacin de los rganos blancos, y si el estado del feto fue alentador sin restriccin del crecimiento.
El subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticado antes de las 34 semanas es excluido de los estudios centrados en el manejo
expectante de la preeclampsia, y si se incluyen, sus resultados generalmente no se presentan por separado. Los estudios prospectivos de mujeres con
hipertensin crnica aluden a la conducta expectante de mujeres con preeclampsia superpuesta, pero este tema no se aborda con claridad. Por
ejemplo, en una cohorte prospectiva de 861 mujeres con hipertensin crnica inscritas en ensayos sobre vitaminas en la preeclampsia, la incidencia
de la preeclampsia superpuesta fue del 22% y el 51% de estas mujeres dieron a luz antes de las 37 semanas de gestacin. La estancia media de
pacientes hospitalizados prenatales fue de 7,3 das, lo que sugiere que un manejo expectante fue tomado en al menos un subgrupo de pacientes con
preeclampsia superpuesta. Una serie de casos retrosperspectivos sobre el manejo expectante de la preeclampsia reporto un subgrupo de 29 mujeres
con preeclampsia superpuesta. La comparacin realizada en las mujeres con preeclampsia severa en esta serie de casos, indico que las mujeres con
preeclampsia superpuesta tenan perodos de latencia similares (8,4 das frente a 8,5 das) y no hay diferencia en las tasas de desprendimiento
prematuro de placenta, oliguria, o el sndrome de HELLP.
Otra revisin retrospectiva centrada en las mujeres con preeclampsia superpuesta en una institucin de los Estados Unidos con manejo expectante
ms all de las 48 horas para lograr el beneficio de esteroides, tuvieron el nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin. En esta serie de 41
mujeres, la media de edad gestacional al momento del diagnstico fue de 31,6 semanas, y el tiempo medio desde el diagnstico hasta el parto fue de
9,7 das, con una amplia gama de 2-34 das. No hubo muertes perinatales, y los resultados adversos incluyeron dos casos de desprendimiento
prematuro de placenta, uno edema pulmonar, un caso de progresin al sndrome de HELLP, y un promedio de estancia en la unidad de cuidados
intensivos de 17,9 das. Aunque estos estudios son pequeos y estn lleno de limitaciones, estos sugieren que la tasa de resultados adversos y
periodos de latencia son comparables con las observadas en el manejo expectante de la preeclampsia prematura severa. Por lo tanto, el manejo
expectante tanto en mujeres con preeclampsia superpuesta antes de las 34 semanas de gestacin en el mbito hospitalario como en la preeclampsia
severa prematura, parece razonable. Se necesitan estudios prospectivos para cuantificar los riesgos y beneficios de este enfoque.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas debe someterse a tratamiento expectante antes de las 34 semanas de
gestacin, la hospitalizacin se recomienda con el parto a las 34 semanas de gestacin. Esto se basa en la morbilidad asociada con preeclampsia
severa y el enfoque adoptado en los ensayos clnicos aleatorios . En pacientes con manejo expectante de la preeclampsia severa, se recomienda
sulfato de magnesio parenteral durante el perodo de evaluacin y estabilizacin inicial (generalmente 24 horas) antes de la conducta expectante.
Al igual que con la preeclampsia severa, si la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves se ha diagnosticado recientemente despus de las
34 semanas de gestacin, el parto debe ser realizado despus de la estabilizacin materna.
El parto inmediato despus de la estabilizacin materna es aconsejable realizarlo independientemente de la edad gestacional o beneficio de los
corticosteroides para las mujeres con preeclampsia superpuesta que se complica an ms por cualquiera de las siguientes problemas:

- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulacin intravascular diseminada
- Estado fetal

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas a menos de 34 0/7 semanas de gestacin con condiciones maternas y
fetales estables, se recomienda la continuacin del embarazo solamente en instalaciones con adecuados recursos para cuidados intensivos maternos y
neonatales.

Fuerza de la evidencia: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas, no se recomienda la conducta expectante ms all de las 34 0/7
semanas de gestacin.

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Tratamiento de la hipertensin crnica en mujeres con perodo posparto
Las mujeres con hipertensin crnica antes y durante el embarazo por lo general requieren tratamiento antihipertensivo en el perodo post-parto,
aunque no fueran tratadas durante el embarazo. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos anima a todas las mujeres a amamantar a sus
bebs, por lo cual los medicamentos antihipertensivos que son seguros en la lactancia (es decir, que no tienden a ser secretados en la leche materna)
deben ser prescritos.
El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ensayos clnicos que se refieran especficamente al manejo de posparto de la hipertensin en las
mujeres con cualquier forma de hipertensin en el embarazo. La presin arterial en el perodo post-parto es a menudo mayor en comparacin con los
niveles antes del parto, particularmente en las primeras 1-2 semanas. La medicacin debe ser ajustada para mantener la presin arterial en un rango
seguro (menos de 160 mm Hg sistlica y 100 mm Hg diastlica). El uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos se debe evitar en el perodo post-
parto en mujeres con hipertensin crnica, particularmente aquellas con preeclampsia superpuesta. Existe una amplia documentacin que los agentes
antiinflamatorios no esteroideos aumenta la PA y la retencin de sodio en pacientes que no estn embarazas. Aunque el uso de estos medicamentos
no han sido investigados en el perodo post-parto, se recomiendan estrategias alternativas.
El sulfato de magnesio esta indicado si hay signos y sntomas de preeclampsia superpuesta persistente o de nueva aparicin, tales como dolor de
cabeza, trastornos de la visin, dificultad para respirar, y signos del sndrome de HELLP. Las mujeres de edad, con comorbilidades (obesidad,
diabetes o enfermedad renal), y las que tienen un inicio de la hipertensin a una edad gestacional ms temprana pueden estar en un mayor riesgo de
elevaciones prolongadas de la PA en el periodo posparto. Tambin se ha observado que la eclampsia y eventos adversos cerebrovasculares asociados
con el embarazo tienen ms probabilidades de ocurrir en el perodo post-parto. El papel del control de la PA en la prevencin de estos resultados no
han sido bien estudiados, sin embargo, los medicamentos antihipertensivos pueden ser utilizados de manera ms liberal en el perodo post-parto, y si
hay sntomas neurolgicos cerebrales presentes, la PA debera ser disminuida. Si la hipertensin en el perodo posparto sigue siendo severa a pesar
de las dosis medicamentos, la mujer debe ser remitida a un especialista en hipertensin para descartar causas secundarias.
Amamantamiento
La buena prctica clnica sugiere que las mujeres con hipertensin crnica deben ser alentadas a amamantar, aunque el grupo de trabajo no tiene
conocimiento de ensayos que hayan evaluado resultados maternos o fetales en esta poblacin de pacientes. Muchos, si no la mayora, de
medicamentos antihipertensivos son detectables, aunque en bajas concentraciones, en la leche materna.
En general, los frmacos que se unen a las protenas plasmticas no se transfieren a la leche materna. Los frmacos liposolubles pueden alcanzar
concentraciones ms altas en comparacin con frmacos solubles en agua. La metildopa se considera segura, y las concentraciones en la leche
materna son bajas. Varios bloqueadores beta se concentran en la leche materna, con es el caso del Atenolol y metoprolol que resultan en altas
concentraciones, y en cambio el propranolol y labetalol tienen bajas concentraciones. Tanto las concentraciones de captopril y enalapril en la leche
materna han reportado ser bajas, y muchos consideran estos medicamentos seguros para la lactancia materna; sin embargo, en las mujeres que
requieren altas dosis, otros agentes son apropiados. Hay informes limitados sobre la transferencia de los bloqueadores calcio a la leche materna; no se
han reportado efectos adversos. Aunque la concentracin de diurticos en la leche materna es generalmente baja, estos agentes pueden reducir la
cantidad de produccin de leche interferir con la capacidad de amamantar con xito. El grupo de trabajo no es consciente de los ensayos clnicos que
evalan los resultados de los nios expuestos a medicamentos antihipertensivos en la leche materna.
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CAPTULO 8
Enfermedad cardiovascular en edades posteriores en mujeres con preeclampsia previa

Grandes estudios epidemiolgicos demuestran que todas las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares (CV) en edades posteriores. Durante muchos aos, la literatura antigua fue mal interpretada para sugerir que las mujeres con
preeclampsia slo en un primer embarazo no estaban en mayor riesgo. Sin embargo, estudios ms recientes con mayor nmero de participantes y un
seguimiento ms prolongado indican un mayor riesgo de enfermedad CV tarda incluso con preeclampsia en un primer embarazo. Este riesgo es
mucho mayor si la mujer tiene preeclampsia recurrente, nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin), o ha tenido un embarazo con
restriccin del crecimiento fetal , con tasas de riesgo CV al menos iguales a la obesidad o el tabaquismo. En 2011, la American Heart Association
aadi preeclampsia a su lista de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Factores de riesgo antes del embarazo y preeclampsia pueden
contribuir tanto al desarrollo de enfermedad CV a largo plazo. La preeclampsia, en particular cuando se asocia con parto pretrmino, debe ser
considerada como un fuerte factor de riesgo para enfermedades CV (existen datos que apoyan y son cuantitativamente similares en magnitud con el
incremento en el riesgo de tener diabetes). Estas personas tienen un mayor riesgo de hipertensin y enfermedad CV (infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardaca congestiva) y, por lo tanto, se debe recomendar a 1) mantener un peso corporal ideal; 2) participar en el
ejercicio aerbico regular (cinco veces por semana); 3) comer una dieta alta en fibra, verduras y frutas y baja en grasas ( Enfoques Alimenticios para
Detener hipertensin); y 4) evitar el tabaco. La evaluacin de riesgo de enfermedad CV tarda requiere asistencia mdica y examinacin del paciente
(cuadro 8-1).
Para las mujeres con un historial mdico de preeclampsia que dieron nacimiento prematuro (menos de 37 0/7 semanas de gestacin) o que
tienen un historial mdico de la preeclampsia recurrente, se sugiere evaluacin anual de la presin sangunea, perfil lipdico , glucemia en ayunas, e
ndice de masa corporal.*

* A pesar de que existe una clara evidencia de una asociacin entre la preeclampsia y la enfermedad CV tarda, sin embargo, no se establece el valor
de temporizacin apropiado. Los proveedores de salud y los pacientes deben tomar esta decisin basndose en su criterio del valor relativo de
informa adicional frente a gastos e inconvenientes.
CUADRO 8-1. Evaluacin de factores de riesgo
Cuntos embarazos has tenido?

Cuntos abortos involuntarios ha tenido?
Alguno de sus bebs a nacido antes de tiempo (ms de 3 semanas antes de la fecha probable de parto)?
- Cuntos?
- Ocurri esto espontneamente o los bebs nacidos antes de tiempo estaban enfermos?
Ha tenido preeclampsia en cualquiera de sus embarazos?
- En qu embarazo?
- Cuantas veces?
- El beb naci antes de tiempo porque usted tena preeclampsia?
- Cuntas semanas antes de la fecha probable de parto naci el beb?
Usted tubo presin arterial alta en cualquier embarazo?

- Usted tubo protenas en la orina en el embarazo?
- Tiene un historial familiar de preeclampsia? Hay antecedentes de preeclampsia en la familia de su pareja?
Ha tenido diabetes gestacional?
- Recibi tratamiento con pastillas para bajar la glucosa o insulina?
Cules fueron los pesos de nacimiento de sus bebs, y el nmero de semanas antes de la fecha probable de parto?
Usted tiene un historial mdico de presin arterial alta o enfermedad renal crnica?
Modificado de Roberts JM, JM Catov. El embarazo es una prueba de deteccin para la vida futura enfermedad cardiovascular: y ahora qu?
Recomendaciones de la investigacin. Problemas de salud de las mujeres 2012; 22: e123-8.
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CAPTULO 9
Educacin del paciente

Muchos millones de dlares han sido gastados en la investigacin clnica y de laboratorio en un esfuerzo por descubrir la patognesis y el
tratamiento apropiado de la preeclampsia. Aunque estos objetivos son de suma importancia, el uso ms eficaz de la informacin y los recursos
disponibles en la actualidad puede reducir la morbilidad y mortalidad de la preeclampsia. Los servicios de salud, incluyendo la educacin del
paciente, no slo pueden ayudar a reducir esta carga, particularmente entre las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo, aquellos con bajo nivel de
alfabetizacin de salud o en alto riesgo de desarrollar preeclampsia), sino tambin pueden llegar a esa meta con un costo relativamente bajo. La
educacin del paciente y el mdico es clave para el reconocimiento y manejo de la preeclampsia. Los proveedores de salud deben informar a las
mujeres durante los perodos prenatal y posparto de los signos y sntomas de preeclampsia y subrayar la importancia de ponerse en contacto si estos
son evidentes. Esto se puede lograr sin incrementar la ansiedad del paciente.
Poco se sabe acerca de cmo educar de mejor manera a las mujeres sobre la preeclampsia y como proporcionarles la informacin necesaria para
buscar atencin mdica rpida y adecuada. Lo que se sabe es que la poblacin, en general, tiene dificultades para entender incluso la informacin ms
bsica de salud, y sobre la preeclampsia, en concreto, siendo esta una complicacin poco conocida del embarazo. Tcnicas de enseanza que sean
apropiadas para los pacientes con malas habilidades de alfabetizacin se han investigado y descrito en la literatura. Estos pueden ser aplicados para la
educacin del paciente acerca de la preeclampsia con el objetivo de garantizar los mejores resultados posibles y utilizando los recursos disponibles en
la actualidad.
Importancia de la Educacin del Paciente
En el mundo desarrollado, la frecuencia de eventos adversos maternos y perinatales relacionados con la preeclampsia sigue siendo muy inferior al de
los pases en desarrollo, en gran parte debido a la mayor cantidad de recursos disponibles y monitoreo rutinario de la hipertensin y deteccin de
proteinuria. Las intervenciones, para las mujeres con la enfermedad que incluyen supervisin, sulfato de magnesio, medicamentos antihipertensivos,
corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal, y el parto se incrementaron. Para mximo beneficio de estos recursos, las mujeres deben buscar
primero la atencin mdica de manera oportuna.
La posibilidad de que las mujeres no busquen atencin oportuna se puede incrementar si la paciente tiene una mala comprensin de los signos y
sntomas de la preeclampsia. Varios estudios recientes destacaron el valor potencial de la educacin de los pacientes y la informacin proporcionada
por sus proveedores de atencin mdica para que puedan actuar de manera optima en los signos y sntomas de preeclampsia severa que normalmente
preceden a la eclampsia, a la encefalopata hipertensiva, edema pulmonar, o un derrame cerebral. Esta hiptesis se ve apoyada por estudios en
mujeres en las que se diagnostic preeclampsia, y recibieron una oportuna y correcta vigilancia, estas pacientes tuvieron menos eventos adversos que
aquellas con retraso en el diagnstico. Independientemente del nivel de alfabetizacin y comprensin de la preeclampsia, este dficit de
conocimiento parece ser modificable porque las mujeres que reciben informacin sobre la enfermedad demuestran un mayor conocimiento sobre la
preeclampsia.
Ms all de la mejora de los resultados, es responsabilidad tica del sistema de salud y los profesionales de la salud que trabajan dentro de ese
sistema, asegurarse de que los pacientes han sido educados acerca de las complicaciones y su estado de salud especfico, como el embarazo. De
acuerdo con la Asociacin Americana de Mdicos, "Los pacientes tienen derecho a entender la informacin sanitaria que es necesaria para que
puedan cuidarse a s mismos, y para poder elegir entre las alternativas. Los proveedores de salud tienen la obligacin de proporcionar informacin de
manera sencilla, clara y en lenguaje compresible, para comprobar que los pacientes han entendido la informacin antes de terminar la conversacin ".
Estrategias de Educacin del Paciente
Aunque son pocos los debates sobre la importancia de la educacin del paciente, las pregunta siguen siendo la mejor manera de proporcionar dicha
educacin acerca de la preeclampsia. La solucin es compleja, ya que se estima que aproximadamente la mitad de la poblacin estadounidense tiene
una capacidad limitada para obtener, procesar y comprender la informacin y servicios necesarios para tomar decisiones adecuadas sobre su salud.
Adems, existe escasez general de las investigaciones publicadas que aborden la educacin del paciente en el contexto de embarazo. En
consecuencia, los modelos de intervenciones exitosas que abordan los resultados relacionados con la salud se encuentran fuera del contexto del
embarazo. En 2007, la Fundacin Americana de la Salud public una monografa que resume la investigacin relacionada con la salud de la
alfabetizacin. La publicacin tambin proporciona recomendaciones sobre el cuidado de la salud y como los proveedores pueden efectuar cambios
en el entorno de la prctica, en relacin a la educacin del paciente cuando se considera una poblacin con conocimientos sobre la salud limitada .Un
resumen de las recomendaciones aparece en el Cuadro 9-1.
Predecir quin es afectado por habilidades inadecuadas de lectura de la salud es desafiador porque el problema es omnipresente, abarcando todas las
etnias, niveles econmicos y de educacin. Ciertamente, un proveedor de atencin obsttrica puede transmitir tanto los sntomas de preeclampsia en
lenguaje no mdico (Recuadro 9-1) y las acciones apropiadas que se deben tomar en caso de que surjan los sntomas; sin embargo, si ese mensaje se
retransmite de manera deficiente al paciente, es de poco o ningn valor. Por lo tanto, cualquier intervencin educativa debe ser creada para que los
pacientes con conocimientos limitados de alfabetizacin incluso pueden entender y actuar sobre la informacin.
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No slo es importante que los proveedores de atencin mdica ofrezcan la comunicacin verbal y fcil de entender, sino tambin que las ayudas
correspondientes se utilicen en las mujeres para llevar a cabo con ellas recordatorios. Estos deben ser escritos en no ms de un quinto o sexto grado
de nivel de lectura, ser a base de grficos, y ser culturalmente sensibles. Por ejemplo, la retransmisin a un paciente que deba notificar a su
proveedor de atencin mdica si experimenta dolor en el cuadrante superior derecho, dolor de cabeza o alteraciones visuales puede ser confuso para
el paciente y su familia. El proveedor de cuidados de la salud en su lugar debera explicar que el paciente debe notificar si tiene dolor en el estmago,
o tiene un dolor de cabeza, o ve manchas. El mdico entonces podra apuntar a las reas de inters (el abdomen, la cabeza y los ojos) y proporcionar
una herramienta basada en grficos con la intencin de transmitir el mismo concepto. Un grupo de investigadores encontr que despus de distribuir
tarjetas que representa las imgenes de los signos y sntomas de preeclampsia a las mujeres en ciertas parroquias de Jamaica, las mujeres de estas
parroquias tenan tasas ms bajas de la morbilidad relacionada con la preeclampsia en comparacin con las parroquias que no haban recibido la
tarjeta. El mdico tambin debe pedir al paciente sobre " la enseanza de vuelta" para confirma la comprensin del paciente. Un ejemplo podra
incluir, "Hemos pasado a travs de una gran cantidad de informacin. En sus propias palabras, puede decirme lo que discutimos hoy? Qu debera
hacer para llamar a su proveedor de atencin mdica o acudir a un hospital? "Esto debe tomar el lugar de preguntas cerradas, tales como, "Entendi
el material discutido hoy en da?".
La agrupacin de la informacin en conjuntos para su comprobacin de lo entendido "trozo, y marca" -tambin es una manera de proporcionar
informacin que sea ms fcil de entender y recordar. Al aplicar este concepto sobre preeclampsia, un profesional de la salud podra romper la
conversacin explicando el sndrome, sus implicaciones, los sntomas asociados, como tomar las acciones apropiadas en un paciente que experimenta
los sntomas. Cada una de estas ideas generales podra incluir dos o tres detalles (Recuadro 9-2).El mdico debe comprobar la comprensin usando el
mtodo demostrativo antes de pasar a la siguiente idea .
Las aplicaciones mviles cada vez llegan a poblaciones diversas. Ms del 85% de los americanos tienen un telfono celular, y el 72% de los usuarios
de telfonos mviles enviar o recibir mensajes de texto. Text4Baby, un programa de mensajes de texto que enva la informacin prenatal oportuna y
posparto a los telfonos mviles registrados, inform recientemente resultados positivos desde su lanzamiento en febrero de 2010. El tiempo
utilizado en la zona de recepcin del paciente puede ser utilizado para transmitir informacin a travs de los monitores de televisin y material de
impresin escrito en un nivel de lectura de sexto grado. La atencin prenatal del grupo, a menudo llamado "embarazo de centrado", ha demostrado
ser eficaz en la transmisin de informacin y mejorar los resultados perinatales sin ningn coste aadido.
CUADRO 9-1. Componentes clave de la comunicacin de la salud y educacin del paciente ^
No asuma que el nivel de alfabetizacin de un paciente o de comprensin sobre la base de su apariencia.
Tanto en la comunicacin oral y escrita, usar un lenguaje sencillo, no mdico.
Habla despacio.
Organizar la informacin en dos o tres componentes.
Pedir al paciente "ensear de vuelta" la informacin para confirmar la comprensin.
CUADRO 9-2. Repetir y verificar
Qu es?
Definicin de la preeclampsia en trminos simples: "La preeclampsia es una enfermedad grave relacionada con la presin arterial alta.
Le puede pasar a cualquier mujer embarazada ".
Por qu le debera importar?
Explicacin de los riesgos para el paciente y su beb, haciendo hincapi en la gravedad de responder de manera oportuna: "Hay
riesgos para usted: convulsiones, derrame cerebral, dao de rganos, o la muerte; y para su beb: nacimiento prematuro o la muerte
".
Qu debe prestar atencin?
Explicacin de relativa potencialmente signos y sntomas acompaados de grficos y simplemente una descripcin escrita: "Los
sntomas incluyen ..."
Qu debe hacer?
Explicacin de las medidas adecuadas que se deben tomar si un paciente experimenta sntomas: "Si usted experimenta cualquier
sntoma preocupante, usted debe llamar a su mdico de inmediato. Encontrar preeclampsia temprana es importante para usted y su
beb ".
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Barreras de Educacin del Paciente
Hay varias barreras que pueden impedir la capacidad de un proveedor de cuidado de la salud para educar a los pacientes acerca de la preeclampsia
(Recuadro 9-3). La cantidad de tiempo disponible para cada visita prenatal es limitado, y una gran cantidad de informacin tiene que ser transmitida
en una cita. Es importante tener en cuenta que muchas de las tcnicas antes mencionadas en realidad requieren poco tiempo. Si se extienden a lo
largo de varias visitas comenzando a los 15 semanas de gestacin, pero no despus de 20 semanas de gestacin, y revisados varias veces durante el
curso del embarazo, slo tomara unos minutos para discutir esta informacin. En algunos lugares, los sistemas de atencin de salud han utilizado con
xito un modelo centrado en el embarazo, por lo que las mujeres se agrupan por fechas probables de parto para la educacin prenatal y apoyo.
Algunos pueden creer que proporcionar la informacin sobre la preeclampsia se produce una ansiedad innecesaria. Existe evidencia de lo contrario
debido a la falta de educacin a los pacientes sobre la preeclampsia que puede causar que las mujeres experimentan mayor temor debido a la falta de
informacin .
La evidencia sugiere que los proveedores de cuidado de la salud que no pueden informar a los pacientes acerca de la preeclampsia no pueden hacerlo
debido a que estn desinformados. Una encuesta de obstetricia y ginecologa de 2002 revel grandes disparidades en sus conocimientos y manejo de
los trastornos hipertensivos del embarazo. Los proveedores de salud deben entender que la preeclampsia sin caractersticas graves pueden progresar
rpidamente y de forma inesperada; la proteinuria no siempre puede estar presente, incluso en las formas graves de preeclampsia; por lo cual las
mujeres siguen corriendo riesgo de preeclampsia posparto; y que los sntomas de una mujer no deben ser desatendidos sin una evaluacin adecuada.
Esto es corroborado por la experiencia de pacientes reportados en la Fundacin de Preeclampsia . Muchos mdicos y pacientes no son conscientes de
que la preeclampsia todava puede ocurrir despus del parto. La hipertensin o preeclampsia posparto o bien es una condicin de nueva aparicin o es
secundaria a una hipertensin persistente en las mujeres con hipertensin gestacional previa, preeclampsia o hipertensin crnica. En los casos de
preeclampsia posparto tarda, los investigadores encontraron que casi todos los pacientes tenan al menos un sntoma prodrmico, y la mitad tena
ms de un sntoma que anunci las convulsiones. Sin embargo, slo el 33% de las mujeres buscaron atencin por sus sntomas, lo que sugiere que la
educacin adecuada de los pacientes puede haber dado lugar a mejores resultados.
Adems, se debe reconocer que muchos de los folletos desarrollados con la intencin de educacin sobre cuestiones relacionadas con la obstetricia y
ginecologa se puede escribir en un nivel de lectura superior a la recomendada para el pblico en general. Por lo tanto, aquellos que proporcionan
atencin obsttrica no puede suponer que toda la literatura disponible para el paciente ser eficaz. El nmero limitado de materiales apropiadamente
escritos disponibles para educar a las mujeres acerca de la preeclampsia es una barrera percibida y poco investigada para la educacin de los
pacientes sobre la preeclampsia .
Cuando las mujeres saben cmo reconocer los signos y sntomas y entienden la informacin ofrecida, tienen la oportunidad informar los sntomas
ms rpidamente, solicitar investigaciones correspondientes y seguimiento, reducir su miedo y ansiedad, y adherirse al manejo prescrito. Todo esto
conduce a la mejora de los resultados del embarazo.
Se sugiere que los proveedores de atencin de salud transmitan informacin sobre la preeclampsia en el contexto de la atencin pre y posparto -
utilizando prcticas de comunicacin de salud probadas.

Fuerza de la recomendacin: Califica
CUADRO 9-3. Notificaciones de las barreras con mayor frecuencia para prestar educacin sobre preeclampsia
Los proveedores de salud tienen demasiados asuntos importantes que tratar y no hay suficiente tiempo.
La sobrecarga de informacin est provocando que las mujeres sean demasiado preocupadas por sus embarazos.
Los materiales que se escriben en lenguaje simple, disponibles en otros idiomas, y asequibles, no estn disponibles.
Los proveedores de salud no estn seguros acerca de lo que debe ser proporcionado sobre informacin .
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CAPTULO 10
Estado de las recomendaciones de Investigacin y Ciencia
Una aporte importante del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa 'Grupo de Trabajo sobre la hipertensin en el embarazo fue revisar el
estado de la ciencia y el desarrollo de recomendaciones en investigacin relacionados con el manejo de la hipertensin durante el embarazo. La
ltima revisin formal de los datos cientficos se remonta al National High Blood Pressure Education Program en el ao 2000. En resumen el
progreso de la investigacin fue desde 2000 a 2012.
Avances fundamentales en la comprensin de la preeclampsia
La preeclampsia, al menos la de aparicin temprana, se cree que evoluciona en dos etapas. La primera etapa (menos de 20 semanas de gestacin), en
donde hay poca placentacin, momento en el cual no hay signos ni sntomas del trastorno. La segunda etapa consiste en las consecuencias de la mala
placentacin, probablemente provocada por la hipoxia placentaria relativa y la reperfusin, lo que resulta en un sincitio daado y el crecimiento fetal
limitado, con estos y otros eventos que conducen a los hallazgos clnicos de la preeclampsia. El vnculo entre la placenta y el sndrome hipxico
materno incluye una cascada de mecanismos efectores secundarios, incluyendo el alterado equilibrio de los factores proangiognicos y
antiangiognicos, lo cual provoca un aumento del estrs oxidativo materno, y endotelial provocando disfuncin inmunolgica. La elucidacin de
estos mecanismos esperar que conduzca a una comprensin ms completa de la fisiopatologa de la preeclampsia y la intervencin teraputica
especfica.
Implantacin anormal y vasculognesis
Aunque los mecanismos moleculares subyacentes que conducen al sndrome de preeclampsia no estn claros, un importante mecanismo se cree que
provoca la placentacin deficiente debida a la remodelacin insuficiente de la vasculatura maternal y perfusin del espacio intervelloso. Durante el
embarazo normal, los derivados fetales del citotrofoblasto invaden las arterias espirales maternas, sustituyendo su endotelio, y diferencindose en un
fenotipo endotelial. Este proceso complejo da como resultado una conversin a la alta resistencia, aumento de la capacitancia de los vasos de
pequeo dimetro, los vasos de resistencia bajos garantizan un suministro adecuado de sangre materna a la unidad uteroplacentario en desarrollo. En
la mujer destinada a desarrollar preeclampsia, los errores de mal entendidos en el esquema organizado cuidadosamente suministran una inadecuado
parto de la unidad uteroplacentaria y aumentando el grado de hipoxemia y estrs oxidativo del RE.
Los mecanismos exactos responsables de la invasin trofoblstica anormal y el remodelado vascular en la preeclampsia no son claros, pero una serie
de estudios estn mejorando la comprensin de estas adaptaciones importantes y los mecanismos potenciales que pueden conducir a malas
adaptaciones. En un estudio, los investigadores presentaron pruebas de sealizacin Notch que puede ser un componente crucial del proceso
mediante el cual las clulas trofoblsticas fetales invaden y remodelar los vasos sanguneos maternos. Se inform que el fallo de esta transformacin
fisiolgica en ausencia de seales Notch2 se asocia con una reduccin de dimetro de los vasos y perfusin placentaria. Estos hallazgos del
citotrofoblasto perivascular y endovascular, a menudo no expresan el ligando de Notch y JAG1, en la preeclampsia la evidencia de los defectos en la
sealizacin de Notch pueden ser una parte importante de la patognesis.
Otros estudios tambin han sugerido que variabilidad de genes del sistema inmune que codifican molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad y receptores los linfocitos natural killer tambin pueden afectar la placentacin humana. Se inform que las combinaciones
especficas del complejo mayor de histocompatibilidad y de los receptores de linfocitos natural killer en los seres humanos se correlacionan con el
riesgo de preeclampsia, aborto involuntario recurrente, y restriccin del crecimiento fetal. Los investigadores han comenzado a explorar las
similitudes y diferencias entre las clulas asesinas naturales de ratones y humanos y ligandos potenciales trofoblasto con el objetivo de desarrollar
modelos de ratn que diluciden la forma en que las clulas asesinas naturales contribuyen a la placentacin.
Estudios como los antes mencionados, han establecido anomalas en las vas de sealizacin vasculognicas y angiognicas como candidatas
importantes para explicar los mecanismos por los cuales existe una mala placentacin en la preeclampsia, lo que lleva al equipo de trabajo a
recomendar fuertemente la necesidad de un mayor nfasis en el estudio de la placentacin durante el embarazo y la preeclampsia. A pesar de la
manipulacin gentica en modelos de ratn, estos puede ser una herramienta importante en el suministro de conocimientos sobre el proceso de
placentacin, las placentas de estos animales difieren significativamente de los de las mujeres, lo que subraya la necesidad crtica de llevar a cabo
este tipo de investigaciones en primates, donde la placentacin es similar a los seres humanos. Adems, el uso de tecnologas de ltima generacin y
enfoques experimentales como la genmica, protemica, metabolmica, y anlisis de microARN debe proporcionar informacin nueva e importante
con respecto a las vas moleculares que intervienen en el proceso de placentacin.
Activacin y disfuncin endotelial
El endotelio vascular materno de mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia parece ser un importante factor que presumiblemente, genera la
isquemia y la hipoxia de la placenta. El endotelio vascular tiene muchas funciones importantes, incluyendo el control del tono del msculo liso a
travs de la liberacin de vasoconstrictores y vasodilatadores, regulacin de la anticoagulacin, funciones antiplaquetarias, y las funciones de los
fibrinolticos por la liberacin de factores solubles diferentes. Las alteraciones en la concentracin circulante de muchos marcadores de disfuncin
endotelial se han reportado en las mujeres que desarrollan preeclampsia. Esto sugiere que la enfermedad es un trastorno de las clulas endoteliales. El
hecho de que esta disfuncin endotelial pueda ser demostrada antes de la enfermedad declarada puede tener un papel compatible con la causa.
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La situacin materna puede influir en la respuesta endotelial a factores provocados por la isquemia y la hipoxia placentaria en la preeclampsia. Hay
pruebas convincentes, por ejemplo, que la obesidad, una epidemia importante en de pases desarrollados, incluyendo Estados Unidos, aumenta el
riesgo de preeclampsia. Un ndice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado)
caracterstico de la obesidad (mayor de 39) aumenta al triple el riesgo. A pesar de este y muchos otros estudios que relacionan la obesidad con la
preeclampsia, los mecanismos fisiopatolgicos mediante el cual la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia no son claros. Por lo tanto,
se justifican investigaciones adicionales de cmo la obesidad y factores metablicos tales como la leptina, insulina y cidos grasos libres, afectan a
las diversas etapas de la preeclampsia.
Factores relacionados con la isquemia placentaria y la hipoxia con Sndrome materna
Factores Angiognicos
En respuesta a la hipoxia placentaria, la placenta es propensa a para producir factores patgenos que entran en el torrente sanguneo materno y son
responsables de la disfuncin endotelial y otras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Una variedad de molculas se liberan pero entre ellos,
factores antiangiognicos, autoinmunes e inflamatorios han recibido recientemente mayor atencin. Con respecto a esto, tal vez la va ms
intensamente estudiada en la manifestacin de la preeclampsia es la relacionada con la sealizacin del factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF). El factor de crecimiento vascular-endotelial y el factor de crecimiento placentario (PlGF-1), adems de su papel en la angiognesis, tambin
son importantes en el mantenimiento de la funcin de clulas endoteliales de forma adecuada. Esta va de sealizacin tiene una importancia con el
descubrimiento de concentraciones elevadas y circulantes de la forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 (sFlt-1).
La forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 es la forma circulante soluble tanto para VEGF y PlGF, que cuando se incrementan en el plasma
materno conduce a una menor circulacin libre del VEGF y PIGF l, evitando as su disponibilidad para estimular la angiognesis y mantener la
integridad endotelial. En el rin, se cree que esta inactivacin de VEGF libre causar endoteliosis con proteinuria glomerular consecuente. Los
estudios sobre la regulacin del sFlt-1 en cultivo de clulas y tejido de la placenta in vitro han demostrado que el sFlt-1 se libera de las clulas de las
vellosidades trofoblsticas de la placenta, en respuesta a la reduccin de oxgeno similar a la observada en la isqumica de placenta. Un estudio piloto
demostr que el sFlt-1 podra ser retirado de la circulacin materna por afresis de forma segura, y de esta forma reducir tanto la presin arterial (PA)
y la proteinuria, con una tendencia hacia una mayor duracin de la gestacin .
Aunque los datos convincentes derivados de estudios en animales y humanos sugieren un papel importante del desequilibrio angiognico en la
fisiopatologa de la preeclampsia, hay muchas preguntas sin respuesta y muchas oportunidades para investigaciones futura. Por ejemplo, los
mecanismos moleculares implicados en la regulacin de la produccin de sFlt-1 an no se han aclarado completamente. Ms an, a pesar de que el
sFlt-1 parece desempear un papel importante en la patognesis de la preeclampsia, los inhibidores especficos de la produccin SFT-1 no estn
disponibles en este momento. Por lo tanto, investigaciones para el descubrimiento de inhibidores de sFlt-1, o formas para estimular una mayor
produccin de VEGF y PIGF, es de importancia crtica.
Factores inmunes e inflamacin
Una de las teoras ms tempranas y persistentes sobre los orgenes de la preeclampsia se basan que esta entidad se trata de un trastorno inmunitario e
inflamatorio . De inters es el trabajo que sugiere, que la respuesta inflamatoria es provocada por partculas desprendidas de la superficie sincitial de
la placenta humana que van desde grandes fragmentos multinucleares a componentes subcelulares. Estas partculas circulantes se incrementan en la
preeclampsia. En este sentido, los investigadores han propuesto que los fragmentos incluyen protenas proinflamatorias que pueden contribuir a la
respuesta inflamatoria sistmica en el embarazo normal y la respuesta inflamatoria exagerada en la preeclampsia. Hay nueva evidencia de los mismos
investigadores de una gran poblacin oculta de microvesculas y nanovesculas (incluidos los exosomas), no se ha estudiado con facilidad debido a su
pequeo tamao. Utilizando el anlisis de seguimiento de nanopartculas para medir el tamao y la concentracin de vesculas del sincitiotrofoblasto
para la perfusin placentaria, encontraron que vesculas varan en tamao de 50 nanmetros a 1 micrmetro siendo la mayora de menos de 500
nanmetros, que incluye tanto los exosomas y microvesculas. Ellos especulan que los cambios no slo en los nmeros, sino tambin en el tamao
(exosomas del sinciciotrofoblasto y microvesculas perjudiciales), podran ser importantes en el sndrome de preeclampsia materna.
Otra rea relacionada con el componente inmune de la preeclampsia es la investigacin relativa del anticuerpo agonista AT1-AA. Estos
autoanticuerpos, aislados hace ms de una dcada en las mujeres que tenan preeclampsia, se han estudiado ms intensamente recientemente,
incluyendo su identificacin en la circulacin de ratas sometidas a isquemia placentaria. Estos anticuerpos parecen inducir la produccin de
citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa porque la infusin de TNF- en ratas embarazadas tambin resulta en la produccin del anticuerpo
en concentraciones comparables a la observada en mujeres embarazadas con preeclampsia y la reduccin de la tensin de perfusin uterina (RUPP)
en las ratas. Tambin se ha demostrado que la infusin de AT1-AA directamente en ratas embarazadas provocan una hipertensin moderada. Sin
embargo, an no se ha aclarado completamente la importancia patognica de estos anticuerpos , debido a que su presencia se ha observado despus
del parto en un subgrupo de pacientes que tenan preeclampsia sin fenotipo discernible. Se necesitan ms estudios, incluyendo la determinacin de
cmo se producen estos anticuerpos nicos y cmo interactan con los otros agentes patgenos en la preeclampsia para producir un fenotipo clnico.
Endotelina
Hay una creciente evidencia que sugiere un papel importante para la endotelina-1 (ET-1) en la fisiopatologa de la preeclampsia. Teniendo en cuenta
los modelos experimentales de preeclampsia (isquemia placentaria, sFlt-1 infusin, TNF- infusin, y AT1-AA infusin) han demostrado ser
susceptibles a ETA antagonista, podra el sistema ET-1 ser una posible diana teraputica para el tratamiento de la preeclampsia? Debido a que existe
evidencia de que interfiere con el receptor ETA en el embarazo temprano en animales provocando abortos y anomalas del desarrollo; la investigacin
debe centrarse aqu adelante en la gestacin, donde los antagonistas de los receptores de ETA podra demostrar seguridad y eficaz cuando aparecen
los sntomas. Por otra parte, el desarrollo de antagonistas de los receptores de ETA, que no atraviesen la barrera placentaria, sera bienvenido.
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Recientemente, los investigadores informaron sobre antagonista selectivos de los receptores ETA teniendo un acceso limitado al compartimiento del
feto durante la administracin crnica de la madre al final del embarazo.
xido ntrico
Los estudios han sugerido un papel importante para el xido ntrico en la regulacin de la presin arterial bajo condiciones fisiopatolgicas y
patolgicas. La produccin de xido ntrico es elevada en el embarazo normal, y estos incrementos parecen jugar un papel importante en la dilatacin
y vasoconstriccin del embarazo. Por lo tanto, se postul que la deficiencia de xido ntrico durante la preeclampsia podra estar involucrada en el
proceso de la enfermedad. Estudios de varios laboratorios han descubierto que la inhibicin de la sntesis de xido ntrico crnico en ratas preadas
produce hipertensin asociada con vasoconstriccin perifrica y renal, proteinuria, restriccin del crecimiento intrauterino, e incremento de la
morbilidad fetal, con un patrn que se asemeja al hallazgo en la preeclampsia. Sin embargo, si hay una reduccin en la produccin de xido ntrico
durante la preeclampsia es controvertido. Gran parte de la incertidumbre proviene de la dificultad de evaluar directamente la actividad del sistema de
xido ntrico en un entorno clnico. La evaluacin de produccin de xido ntrico en todo el cuerpo en 24 horas con la valoracin de la excrecin de
nitratos-nitritos ha dado resultados variables debido a las dificultades en el control de factores tales como la ingesta de nitratos, por lo tanto, la
importancia relativa de la deficiencia de xido ntrico en la patognesis de la preeclampsia an no se ha aclarado completamente.
Estrs Oxidativo y Estrs del Retculo Endoplasmtico
El estrs oxidativo tambin se ha implicado en la preeclampsia porque el aumento de concentracin de varios marcadores de estrs oxidativo
tambin se ha reportado sistmicamente en las mujeres con preeclampsia, entre estos los peroxinitritos. Las concentraciones de peroxinitritos en el
endotelio vascular fueron mucho mayores en las mujeres con preeclampsia en comparacin con las mujeres con embarazos normales con una
concurrente disminucin de las concentraciones de la superxido dismutasa y xido ntrico sintasa. Tambin hay evidencia de un aumento del estrs
oxidativo durante la gestacin en la rata RUPP modelo hipertensivo, lo que sugiere una relacin entre la isquemia y la hipoxia placentaria con la
produccin de especies reactivas de oxgeno. El tratamiento de este modelo con dos diferentes antioxidantes, 1) vitamina C y 2) la vitamina E, no
tuvo efecto sobre la hipertensin gestacional. La Superxido dismutasa drogas similares al tempol, dieron lugar a una atenuacin significativa de la
respuesta hipertensiva. En un estudio relacionado, la administracin de forma reducida de un inhibidor de nicotinamide adenine dinucletide
phospate oxidasa, y apocinina, tambin atenu significativamente la hipertensin gestacional inducida por RUPP, lo que implica que la enzima es
una importante fuente de especies reactivas del oxgeno patgenos en el animal RUPP . Existen fallos de la droga para normalizar plenamente la PA,
sin embargo, deja abierta la posibilidad de que los procesos de produccin de especies reactivas de oxgeno alternativos estn en el trabajo del
modelo RUPP. Otros estudios sobre el mecanismo de produccin de especies reactivas de oxgeno en modelos animales de preeclampsia debera
ayudar a arrojar ms a la luz la importancia del estrs oxidativo en la fisiopatologa de la preeclampsia y tal vez permita la identificacin de
estrategias de antioxidantes tiles. Queda por ver si la produccin de especies reactivas del oxgeno es una de las causas primarias o secundarias de
la preeclampsia y como la manipulacin del grado de eficacia del sistema estar en bsqueda de terapias eficaces.
Tambin parece haber un exceso de estrs del retculo endoplsmico en placentas de mujeres con preeclampsia de aparicin temprana. El estrs del
retculo endoplsmico activa una serie de vas destinadas a restablecer la homeostasis de sealizacin. Los investigadores han propuesto que si este
mecanismo homeosttico falla y la apoptosis se activan puede alterar la funcin placentaria en mujeres que desarrollan preeclampsia. Adems c, las
concentraciones bajas del retculo endoplsmico y el estrs crnico durante el segundo trimestre y tercer trimestre del embarazo puede dar lugar a un
fenotipo de crecimiento restringido. Tambin proponen que las concentraciones altas de retculo endoplsmico puede activar las vas proinflamatorias
que pueden contribuir a la activacin de clulas endoteliales maternas. Aunque el estrs del retculo endoplsmico se sabe que se producen en la
preeclampsia, la importancia de esta anomala en la fisiopatologa an no se ha aclarado completamente.
Hemo-oxigenasa
Tambin parece que el gen de la respuesta al estrs, hemo-oxigenasa-1 (HO-1), y su producto cataltico, el monxido de carbono tambin puede estar
implicados en la patognesis de la preeclampsia. El bloqueo gentico o farmacolgico de la HO-1 en animales gestantes conducen a fenotipos
similares a la preeclampsia . Tambin parece que la induccin del gen HO-1 puede estar implicado y, por lo tanto, esto tambin es un rea en la que
se debe explorar enfoques teraputicos. Hay varias lneas de evidencia que HO-1 y sus productos catalticos pueden proteger contra la progresin de
la preeclampsia al interferir en la hipoxia placentaria y la hipertensin. De inters, en este sentido, hay estudios que sugieren que los productos de la
combustin del tabaco, tales como monxido de carbono, reducen el riesgo de preeclampsia en ms de un 35%. Adems, el dao celular mediado por
el TNF- celular mediado por explantes vellosos placentarios se puede evitar con la regulacin de la actividad enzimtica de la HO-1. Las vas
hemo-oxigenasa tambin se ha demostrado que inhiben la liberacin de sFlt-1 en varios modelos in vitro. La induccin de la enzima HO-1 o la
administracin crnica de metabolitos de HO-1 tambin han informado mejorar la hipertensin en varios modelos animales que implican factores de
regulacin de la PA similares a los observados en las mujeres con preeclampsia. Ms evidencia convincente que apoye el concepto de HO-1 y sus
productos catalticos para proteger contra la progresin de la preeclampsia estn basados en datos que indican, que la administracin crnica de un
inductor de la enzima HO-1 (cloruro de cobalto protoporfirina IX) o la liberacin de monxido de carbono molcula-A1, atena significativamente la
hipertensin en respuesta a la isquemia placentaria .
Estos resultados, tomados en conjunto, hacen que la hemo-oxigenasa sea tomada en cuenta como un objetivo potencial para estudios y para mejorar
el tratamiento de la preeclampsia. En relacin con esto, los frmacos cardiovasculares (CV), las estatinas, han demostrado para estimular la HO-1 e
inhibir la liberacin de sFlt-1 in vivo e in vitro; por lo tanto, tienen el potencial de mejorar la preeclampsia de aparicin temprana. El ensayo
pavaStatin para mejorar el inicio temprano de a preeclampsia est en marcha para hacer frente a esto y, si es positivo, su resultado podra dar lugar a
la intervencin teraputica para prolongar los embarazos afectados.
60
Resumen de las recomendaciones de Investigacin Fundamentales del Grupo de Trabajo
Como se ha sealado, ha habido un enorme progreso hacia la comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia durante las ltimas dos dcadas,
pero an quedan muchas preguntas sin resolver y crticas. La elucidacin completa de los mecanismos moleculares y celulares implicados en las
diferentes etapas del proceso de la enfermedad se espera que direccionen a una comprensin ms completa de la etiologa de la preeclampsia y,
finalmente, dar lugar a una intervencin teraputica exitosa a travs de la alteracin de las nuevas vas vas. A medida que siguen las
recomendaciones la investigacin cientfica bsica, intentar resolver algunas interrogantes en los prximos aos:
Se necesita ms investigaciones en el estudio de la placentacin, incluyendo las anormalidades inmunolgicas y anormalidades de las vas de
sealizacin angiognicas durante el embarazo y la preeclampsia.
Se justifica la investigacin continua sobre el papel de los factores genticos y epigenticos de la preeclampsia.
Se necesitan investigaciones sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de los factores proangiognicos y antiangiognicos
La investigacin sobre el descubrimiento de nuevos inhibidores de sFlt-1 es de importancia crtica.
Se necesita un mayor desarrollo de modelos animales.
Avances en la investigacin clnica
La investigacin clnica estimulada y realizada despus del ltimo reporte del Programa Nacional de Educacin de la Presin Alta ha dado lugar a
avances importantes en el manejo de la preeclampsia. Ejemplos convincentes son los ensayos clnicos de sulfato de magnesio para prevenir y tratar la
eclampsia, que resolvi dcadas de controversia. Los obstetras En los Estados Unidos utilizaron sulfato de magnesio durante casi 70 aos, con poca
atencin de otras partes del mundo y con desprecio de la comunidad neurolgica. Sin embargo, los estudios en las ltimas dos dcadas han
establecido ahora que el sulfato de magnesio puede ser utilizado con seguridad, y su uso se han incluido en los pases en desarrollo. La terapia de
sulfato de magnesio demostr ser superior a la fenitona o diazepam para el tratamiento de la preeclampsia y es ms eficaz que la fenitona o placebo
para la prevencin de la preeclampsia. Esto ha tenido un efecto importante en la modificacin de tratamiento fuera de los Estados Unidos. El sulfato
de magnesio en los Estados Unidos se acepta como el frmaco de eleccin, pero la respuesta a la pregunta cual es el mejor tratamiento sigue siendo
poco claro. En el captulo 5 "Manejo de la preeclampsia y sndrome HELLP," los datos disponibles son revisados y se hacen recomendaciones para
guiar el uso racional del medicamento.
A veces empricamente, sino tambin guiadas por los resultados de la investigacin, una gran cantidad de pruebas predictivas potenciales han sido
examinadas. Ninguno de ellos ha demostrado ser clnicamente tiles, aunque las investigaciones actuales que utilizan combinaciones de pruebas ha
engendrado un cauteloso optimismo de que la clnica aliada es til para predecir la preeclampsia pueden estar en el horizonte ms prximo. Respecto
a esto, el uso de combinado de anlisis y pruebas biofsicas (por ejemplo, velocimetra de la arteria uterina por Doppler) tiene resultados preliminares
alentadores.
La prevencin es otro enfoque crtico de estudios clnicos. Varias estrategias se han probado, repetir la prueba, o volver a analizar suma una
evidencia mnima de xito. La ltima estrategias de prevencin es el uso de vitaminas antioxidantes. La presencia de estrs oxidativo en la
preeclampsia ha sido evidente durante muchos aos en varios tejidos (aunque ha habido cierta controversia) . A finales de 1990 la evidencia pareca
suficiente para justificar un juicio de los antioxidantes vitamina C y vitamina E, para modificar la fisiopatologa de la preeclampsia. En un pequeo
estudio piloto, realizado en Inglaterra, la vitamina C y E se administro en dosis farmacolgicas (muy por encima de los presentes en las vitaminas
prenatales) con la intencin de reducir los signos de activacin endotelial. EL Tratamiento antioxidante con vitaminas se asociado, no solamente con
la reduccin de la activacin endotelial y la reduccin del estrs oxidativo, sino tambin con una reduccin significativa en la frecuencia de la
preeclampsia. Los hallazgos estimularon grandes ensayos en Inglaterra, Canad, Australia y los Estados Unidos y en los pases en desarrollo. Tanto
mujeres de alto riesgo como de bajo riesgo fueron estudiadas. Sin embargo, ninguno de los estudios demostrado ninguna evidencia de un efecto
beneficioso. Si la falta de xito fue debido a la sincronizacin, la dosis, o el antioxidante particular no es conocido, pero est claro que el uso de la
vitamina C y la vitamina E en las mujeres de bajo riesgo o de alto riesgo no seleccionados no estn indicados para la prevencin de la preeclampsia.
Los hallazgos con la vitamina C y la vitamina E reflejan los resultados de los estudios que utilizaron dosis bajas de aspirina y calcio para prevenir la
preeclampsia. En todos los estudios, estos agentes tuvieron xito en pequeos estudios , pero el xito no fue validado en ensayos ms grandes . La
explicacin ms probable de esta discrepancia es que los pequeos estudios son de poca potencia y reflejan el sesgo de publicacin. Es decir, se
reportan estudios pequeos que tienen xito, mientras que los estudios pequeos que no tienen xito no son susceptibles de ser comunicados y
publicados. Existen otras posibilidades interesantes. Un tratamiento puede no ser eficaz para todos los casos de preeclampsia. Por lo tanto, los xitos
en pequeos estudios en poblaciones homogneas no se han comprobado en estudios ms amplios, que caractersticamente no slo son ms grandes
sino tambin ms heterogneos, ya que por lo general se llevan a cabo en varios centros. Esta era una consideracin en los estudios de calcio para
prevenir la preeclampsia, donde tomaron en gran medida los primeros pequeos ensayos con xito en pases en desarrollo donde muchas mujeres
tenan una ingesta baja de calcio, mientras que el gran ensayo sin xito se llev a cabo en los Estados Unidos, donde la gran mayora de las mujeres
tenan ingesta adecuada de calcio. La Organizacin Mundial de la Salud a prueba esta posibilidad en un estudio en el cual el calcio se complement
en mujeres embarazadas a partir de poblaciones conocidas por tener un bajo consumo. No hubo reduccin en la incidencia de preeclampsia con
tratamiento de calcio. Sin embargo, la frecuencia de efectos adversos graves, como la preeclampsia y la hipertensin grave fue menor. Adems, el
tratamiento redujo los resultados maternos adversos. Aunque el cuerpo de los estudios de calcio apoya el concepto de prevencin con un agente en
particular en algunas, poblaciones, pero no en todas, tambin indican que la administracin de suplementos de calcio no son tiles en una poblacin
con ingesta adecuada de calcio como ocurre en los Estados Unidos.
Se hizo un intento para evaluar la eficacia de dosis bajas de aspirina por un metaanlisis de aproximadamente 35.000 mujeres que haban sido
incluidas en los ensayos de aspirina para prevenir la preeclampsia. No haba evidencia significativa en la reduccin de la preeclampsia en cualquiera
de los grandes ensayos individuales. Sin embargo, en el metaanlisis hay un gran nmero de participantes, y hubo una reduccin significativa en la
frecuencia de preeclampsia, partos prematuros y mortalidad perinatal con la terapia de aspirina a dosis bajas. Sobre la base del xito de calcio, este
podra postularse que puede haber un subgrupo de mujeres con preeclampsia en los que la terapia de aspirina de dosis baja sera eficaz. Esto se
61
estudi usando un enfoque denominado " meta-anlisis de paciente individuales en el que los datos de los estudios se renen para un nuevo anlisis.
En este estudio, no fue posible identificar cualquier subconjunto de pacientes en los que la terapia fue nicamente eficaz. El estudio s confirm los
efectos significativos de la terapia con aspirina para prevenir la preeclampsia, y para reducir la prematuridad y mortalidad perinatal. Sin embargo, los
efectos de la aspirina no fueron clnicamente tiles en estos anlisis debido a la prevalencia habitual de preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo
que fue de 2-3%; por lo tanto, tendran que ser tratado con el fin de prevenir un caso de preeclampsia en 500 mujeres. Sin embargo, es importante
recordar que a medida que la prevalencia de una enfermedad aumenta, el nmero de pacientes necesario a tratar para un resultado exitoso reduce. Por
lo tanto, en individuos con factores de riesgo preexistentes que aumentan la prevalencia de preeclampsia al 20%, slo se requieren para el
tratamiento 50 pacientes para prevenir un caso de preeclampsia. Por esta razn, el grupo de trabajo sugiere una dosis baja de aspirina como profilaxis
en pacientes con alto riesgo de preeclampsia. En concreto, las dosis bajas de cido acetilsaliclico se recomienda comenzando a finales del primer
trimestre del embarazo para las mujeres con un historial mdico de preeclampsia en ms de un embarazo anterior o en los que la preeclampsia en un
embarazo anterior dio como resultado el nacimiento de un nio con menos de 34 semanas de gestacin . Estas mujeres tienen una prevalencia de
preeclampsia de al menos 40%. Por lo tanto, tendran que ser tratados para prevenir un caso de preeclampsia aproximadamente 20 mujeres. Adems,
el tratamiento de 35.000 mujeres con dosis bajas de aspirina en los numerosos ensayos no indic resultados adversos agudos para la mujer o su beb.
Cmo siempre, no hay informacin sobre la seguridad a largo plazo de la droga. Sobre la base de esta informacin, parecera razonable discutir la
posibilidad de la terapia con aspirina a dosis baja con una mujer en riesgo menos extremo, sealando el beneficio potencial para ella y la seguridad
establecida de la droga agudamente, sino tambin a la seguridad a largo plazo. La decisin para la terapia esta basado en la importancia de estos
factores particulares de la mujer.
Otra posibilidad de falla para predecir la preeclampsia y la terapia basada en la fisiopatologa es que la preeclampsia en realidad puede ser ms de
una enfermedad. Esta posibilidad, sin duda es apoyada por los datos clnicos y epidemiolgicos que indican efectos profundamente diferentes en
mujeres, en los momentos durante el embarazo y resultados CV a largo plazo con preeclampsia de aparicin temprana o de aparicin tarda . Por lo
tanto, el grupo de trabajo fomenta identificar los subtipos de la preeclampsia como uno de los objetivos para la investigacin futura.
En un ensayo clnico realizado en los Pases Bajos, los investigadores examinaron si en las mujeres con preeclampsia leve o hipertensin gestacional
leve (hipertensin sin proteinuria) es ms seguro el parto a las 37 semanas de gestacin o es ms seguro ser observadas. El estudio mostr una
reduccin en los resultados maternos adversos cuando se realizo el parto a las 37 semanas en comparacin con la observacin. No hubo un aumento
en la morbilidad neonatal. Por esta razn, el grupo de trabajo recomienda el parto a las 37 semanas de gestacin en mujeres con preeclampsia leve e
hipertensin gestacional leve. No obstante, este estudio debe ser replicado en una poblacin de Estados Unidos.
Problemas inherente a esta recomendacin deben ser resueltos por una investigacin futura. Hay abundante evidencia que indica que la hipertensin
gestacional no es una forma leve de la preeclampsia. Veinticinco por ciento de mujeres en las que la hipertensin gestacional fue diagnostica a las 34
semanas de gestacin posteriormente desarrollaron proteinuria y por lo tanto preeclampsia. Tambin es probable que otra parte de las mujeres
desarrollen proteinuria en el momento del parto. Otra parte de las mujeres con hipertensin gestacional tienen hipertensin crnica que estaba
enmascarada por la disminucin de la presin arterial en el embarazo temprano. Sin embargo, tambin es evidente que hay otro grupo de mujeres con
hipertensin gestacional leve en el cual no hay riesgo diferente de hipertensin. Esto es evidente a partir de estudios de mujeres con hipertensin
gestacional leve en los cuales los componentes del sndrome de disminucin de la preeclampsia (por ejemplo, no hay evidencia de la hiperuricemia o
un aumento de la fibronectina celular), la probabilidad de los resultados adversos se reduce hasta que es difcil diferenciar su resultado de la de
mujeres normotensas. Por lo tanto, un objetivo de la investigacin recomendada por el grupo de trabajo es el desarrollo de las pruebas que se puedan
realizar en las mujeres con hipertensin gestacional para predecir la probabilidad de tener o que contine con preeclampsia
Durante muchos aos, se ha puesto de manifiesto que las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el
futuro. Estudios epidemiolgicos recientes indican que se trata de un doble aumento aproximado para todas las mujeres con antecedentes de
preeclampsia . Sin embargo, las mujeres con preeclampsia tienen un parto antes de las 34 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo de 8-10
veces, y las mujeres con preeclampsia recurrente tienen un aumento de la mortalidad por enfermedad CV a edades ms tempranas que las mujeres
slo tienen preeclampsia en su primer embarazo. Parece ms probable que el aumento de enfermedades cardiovasculares en la vida adulta en las
mujeres con preeclampsia se deba a factores de riesgo comunes para ambas condiciones, aunque lesin residual de la preeclampsia no puede
excluirse por completo. La American Heart Association reconoce la relacin de la preeclampsia y la enfermedad CV en aos posteriores en sus guas
recientes. Estas guas embarazo se incluye como parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular de las mujeres. Tambin afirman que la
preeclampsia y la diabetes gestacional deben ser parte de la puntuacin de riesgo de enfermedad CV. El reto consiste en cuando usar de esta
informacin. Esto plantea la idea del antecedente de preeclampsia en estas mujeres sugiriendo realizar pruebas de enfermedades cardiovasculares
antes de los 40 aos.
En la revisin de las recomendaciones que el grupo de trabajo ha preparado, se hace evidente que hay algunos problemas clnicos para los cuales
existe una fuerte evidencia. Por lo tanto, el grupo de trabajo ha preparado la siguiente lista de recomendaciones de investigacin para intentar resolver
algunos de estos problemas en el futuro prximo.
Recomendaciones del Equipo de Trabajo para la Investigacin Clnica
Prediccin y estratificacin del riesgo
Los ensayos clnicos prospectivos deben llevarse a cabo para demostrar la utilidad clnica de los marcadores biolgicos o sus
combinaciones con las variables biofsicas que pueden afectar directamente a las decisiones de manejo de la siguiente manera:
formas de diferenciar mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia de las que no, en un periodo de tiempo durante la gestacin
cuando las intervenciones disponibles mejorarn el resultado.
62
Aclaracin si tales marcadores o los umbrales de la PA pueden identificar un mayor riesgo de morbilidad perinatal en los
subgrupos de mujeres
Aclaracin si la evaluacin de los niveles de cido rico servir como un biomarcador dada su facilidad y costo mnimo de
medicin.
Hay pruebas en las que los subconjuntos de preeclampsia tienen caractersticas por la aparicin de la edad gestacional, la edad gestacional
al momento del parto, la presencia o ausencia de la restriccin del crecimiento fetal o el riesgo a largo plazo de la enfermedad CV materna.
Se necesita investigacin adicional para ayudar a verificar y caracterizar los diferentes grupos de enfermedades de una manera que ayude a
aclarar los riesgos de morbilidad y mortalidad, as como la opcin de manejo especfica
Es necesaria una evaluacin adicional para mostrar si la magnitud de la excrecin de protenas en orina de 24 horas discrimina el riesgo
permanente de morbilidad en la preeclampsia, y si es as cul es el punto ideal de corte.
Las investigaciones futuras sobre las tecnologas ms novedosas, como los perfiles de metabolitos en plasma u orina y microRNAs
circulantes, puede resultar no slo tiles para la comprensin de la patognesis de la enfermedad, sino tambin en el desarrollo de nuevas
terapias.
Identificar las variables biofsicas o biomarcadores (o combinaciones) que distingan a las mujeres con hipertensin gestacional leve que no
tendr resultados adversos con un valor predictivo negativo suficiente para permitir el seguimiento y el manejo como un paciente de bajo
riesgo.
Todos estos estudios recomendados debera centrarse no slo en la utilidad clnica, sino en como afectan directamente a las decisiones de
obstetras, mejorar los resultados de salud, y reducir los costos para el sistema de salud.
Terapia y prevencin de la preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP
La colaboracin entre los investigadores, la industria farmacutica y agencias gubernamentales deben ser alentados a desarrollar nuevas
terapias para el tratamiento de la preeclampsia.
El papel de los corticoides potentes para prevenir la progresin y acelerar la recuperacin del sndrome de HELLP requiere ms estudios en
un gran ensayo clnico prospectivo aleatorizado que se estructure apropiadamente para incluir slo los pacientes que no requieran
corticosteroides para indicaciones fetales (ms de 34 semanas de gestacin).
La investigacin debe dirigirse a determinar el tratamiento antihipertensivo ms adecuado para la hipertensin posparto persistente.
El uso ptimo de los diurticos en el tratamiento post-parto de las pacientes con preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP requiere un
estudio y clarificacin para aumentar los sistemas de manejo actuales.
La administracin de corticosteroides potentes parece beneficiar a pacientes con edema cerebral. El papel potencial de cualquiera de estos
agentes para beneficiar a los pacientes con eclampsia o pacientes que desarrollan un edema cerebral o sndrome de encefalopata posterior
reversible merece una investigacin.
La mayor morbilidad perinatal importante con sndrome de HELLP se produce antes de 23-24 semanas de gestacin no ha sido mejorada
con cualquier esquema manejo actual utilizado porque el parto es por lo general el mandatorio.
El trabajo es necesario para desarrollar intervenciones teraputicas eficaces para prolongar el embarazo y para la viabilidad del feto en
forma segura sin poner en peligro el bienestar materno.
La terapia para tratar eficazmente a los pacientes con preeclampsia que no logra mejorar o resolver el problema despus del parto usando la
terapia estndar requiere ms investigaciones extensas y normalizaciones
Una Red de Ensayos Clnicos para la realizacin investigaciones enfocadas en la preeclampsia deben considerarse para su
implementacin.
Manejo de la preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP
Ms investigaciones deben llevarse a cabo para determinar el tratamiento antihipertensivo ms adecuado para la hipertensin posparto
persistente.
Los ensayos aleatorios para determinar los tiempos parto ptimo en mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia leve se repetirn
en las poblaciones de los Estados Unidos.
Datos de mortalidad materna deben ser evaluados para identificar mejor las causas de muerte en las mujeres embarazadas hipertensas.
Algunos casos de eclampsia parecen ser manifestaciones del sndrome de encefalopata posterior reversible. Se debe determinar si las
mujeres con preeclampsia y sntomas cerebrovasculares ms leves (dolor de cabeza o alteraciones visuales) tambin tienen el sndrome de
encefalopata posterior reversible.
La identificacin del sndrome de encefalopata reversible temprana posterior y la prevencin de su progresin podra prevenir la
eclampsia. Se necesitan estudios para determinar si el sndrome de encefalopata reversible se puede detectar sin un examen de resonancia
magntica y si alguna intervencin, tales como sulfato de magnesio, esteroides, diurticos u otros agentes puede aplicarse a pacientes de
mayor riesgo.
El manejo de la eclampsia antes de las 34 semanas de gestacin requiere ms investigacin para determinar si el retraso del parto de 24 y
72 horas puede mejorar significativamente el resultado perinatal sin afectar negativamente el resultado materno.
Con qu frecuencia se debe evaluar a los pacientes en el periodo postparto con formas graves de preeclampsia despus del alta hospitalaria
aun sigue siendo poco clara. Los protocolos para evaluar los esquemas de manejo posible son deseables para llevar a cabo de modo que las
mejores prcticas se pueden determinar e implementar.
63
El uso de nifedipina para el control de la PA en el paciente con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio requiere ms estudios para
determinar los lmites de seguridad para el uso de ambos frmacos al mismo tiempo.
La hipertensin moderada persistente varios das en el puerperio en los pacientes con una forma severa de preeclampsia requiere un estudio
en cuanto a que agentes antihipertensivos son los mejores para administrar , monitorear y evaluar su eficacia.
En un subgrupo de pacientes con sndrome de HELLP presente con evidencia de compromiso renal temprano en el curso de la enfermedad.
Se requiere investigaciones sobre los factores que conducen a esto y el manejo ptimo de los riones afectados adversamente en estos
pacientes
El papel del Doppler de la arteria umbilical y su efecto sobre la morbi-mortalidad perinatal en los embarazos complicados, sin retraso del
crecimiento intrauterino, incluyendo los embarazos complicados por la hipertensin, la diabetes y otros trastornos asociados con
anormalidades de la placenta requieren ms investigaciones.
Investigacin Clnica mecanicista
La investigacin es necesaria para identificar los mecanismos que explican el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en las
mujeres con un historial mdico de preeclampsia.
Se necesitan investigaciones sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de los factores proangiognicos y
antiangiognicos.
se justifica la investigacin sobre los mecanismos por los que la obesidad afecta a la placentacin.
Se necesitan investigaciones sobre los mecanismos por los cuales la hipertensin crnica aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia.
Estudios de fuerte impacto sobre las anomalas renales en la preeclampsia, garantizan explicar de mejor manera la base de la tasa de
filtracin glomerular disminuida y las estrategias para revertir la patologa renal y la disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
Largo rango de seguimiento a mujeres que han tenido preeclampsia
Se necesitan estudios para determinar el mejor e inmediato procedimiento despus del parto para el seguimiento en relacin con el
aumento de las enfermedades CV remotas en mujeres que han tenido preeclampsia. Las siguientes preguntas deben ser contestadas:
- Cundo y con qu frecuencia deben ser evaluados?
- Qu pruebas se deben realizar?
- Pueden arriesgarse a ser estratificadas con consideraciones adems de comienzo precoz, severa o preeclampsia recurrente?
- Hay mujeres con embarazo normal que tengan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que puedan ser identificadas por las evaluaciones
de los cambios metablicos y vasculares durante el embarazo?
Se necesita ms investigaciones sobre la programacin fetal de las enfermedades CV (en el tero influencias sobre el desarrollo de
problemas cardiovasculares ms adelante en la vida).
Se necesitan estudios sobre el efecto psicolgico de la preeclampsia.
Hipertensin crnica
Los datos actuales con respecto a la teratogenicidad de los IECAS o sus acciones han sido cuestionados. Esto, combinado con el problema
de la interrupcin de la terapia en algunas mujeres con preeclampsia hipertensiva, dicta ms investigaciones para determinar los efectos de
los inhibidores renina angiotensina durante el embarazo temprano y los resultados fetales
Se necesitan ms evidencias clnicas para guiar el manejo de hipertendin durante el embarazo. Especficamente no se sabe si la reduccin
de la hipertensin crnica moderada (mayor de 150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica; menor de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg
diastlica) confiere ya sea riesgo o beneficio materno o fetal durante el embarazo. Los ensayos clnicos deben evaluar los objetivos
especficos de la PA, el uso de agentes antihipertensivos especficos, y evaluar los resultados clnicos significativos, tales como parto
prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, y enfermedad materna grave, incluyendo la eclampsia y sndrome HELLP.
Educacin
Es necesaria una evaluacin del efecto de la educacin prenatal para las mujeres con bajo nivel de alfabetizacin en los resultados del
embarazo.
64

Hipertensión en El Embarazo

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WOMEN`S HEALTH CARE PHYSICIANS

James N. Martin Jr., MD

Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo

Establecer el diagnstico de preeclampsia o eclampsia

CAJA E-1. Caractersticas la preeclampsia severa (cualquiera de estas conclusiones)

Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros)

Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin

Recomendacin del Grupo Especial

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Tabla E-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia

Mayor que o igual a 160 mm Hg de sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg de

Relacin protena / creatinina mayor que o igual a 0,3 *

trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitros

Insuficiencia renal Concentraciones sricas de creatinina mayor que 1,1 mg / dl o duplicacin de

Elevadas concentraciones en sangre de transaminasas hepticas al doble de concentracin

* Cada una mide en mg / dl.

No se recomienda la administracin de vitamina C o vitamina E para prevenir la preeclampsia.

Calidad de evidencia: Alta

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Baja

Tratamiento del sndrome de HELLP y preeclampsia

Recomendacin del Grupo Especial

Calidad de la evidencia: Moderado

Calidad de la evidencia: Moderado

Calidad de la evidencia: Moderado

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Moderado

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad dela evidencia: Alta

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

- Ruptura prematura de membranas

Calidad de la evidencia: Moderada

- Hipertensin grave incontrolable

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Alta

Calidad de la evidencia: Alta

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Alta

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de evidencia: Baja

Calidad de evidencia: Baja

Tratamiento de mujeres con preeclampsia previa

Recomendacin del Grupo Especial

Calidad de evidencia: Baja

Recomendaciones del Grupo Especial

Calidad de la evidencia Baja

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de evidencia: Baja

Calidad de evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Baja