Hipertensión gestacional y preeclampsia: una descripción general de las pautas nacionales e

internacionales.

OBSTETRICAL & GYNECOLOGICAL SURVEY, OCT 2021.

Abstracto

Importancia: la hipertensión gestacional y la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal en todo el mundo. [TAU] a falta de políticas de control y manejo efectivas parece ser una de las principales razones.

Objetivo : El objetivo de este estudio fue revisar y comparar las recomendaciones de las guías publicadas sobre estas
complicaciones comunes del embarazo.

Adquisición de evidencia : una revisión descriptiva de las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la
Atención, la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, la Sociedad Internacional de Hipertensión, la
Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, la Sociedad Europea de Cardiología, la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, el Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, la Organización Mundial de la
Salud y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Se realizó hipertensión gestacional y preeclampsia.

Resultados: Existe un acuerdo general de que, en caso de sospecha de preeclampsia o hipertensión de nueva aparición, se
deben realizar análisis de sangre y orina, incluida la prueba con tira reactiva para la proteinuria, mientras que la prueba basada
en el factor de crecimiento placentario solo es recomendada por el Instituto Nacional de Excelencia sanitaria y asistencial y
Sociedad Europea de Cardiología. Además, existe un consenso sobre las recomendaciones para el tratamiento médico de la
hipertensión severa y no severa, el manejo de la preeclampsia, el momento apropiado del parto, el método óptimo de
anestesia y el modo de parto, la administración de corticosteroides prenatales y el uso de sulfato de magnesio para el
tratamiento de las convulsiones eclámpticas, la prevención de la eclampsia en casos de preeclampsia grave y la
neuroprotección de los recién nacidos prematuros. Las pautas revisadas también establecen que, según los factores de riesgo
maternos, las mujeres embarazadas identificadas como de alto riesgo de preeclampsia deben recibir aspirina en dosis bajas
comenzando idealmente en el primer trimestre hasta el parto o entre las 36 y 37 semanas de gestación, aunque la dosis
recomendada varía. entre 75 y 162 mg / d. Además, la mayoría de las guías recomiendan la suplementación con calcio para la
prevención de la preeclampsia y desaconsejan el uso de otros agentes. Sin embargo, existe controversia con respecto a la
definición y el método de detección óptimo para la preeclampsia, la necesidad de tratar la hipertensión leve, los objetivos del
tratamiento de la presión arterial y el control de la presión arterial posnatal. Las mujeres embarazadas identificadas como de
alto riesgo de preeclampsia deben recibir aspirina en dosis bajas comenzando idealmente en el primer trimestre hasta el parto
o entre las 36 y 37 semanas de gestación, aunque la dosis recomendada varía entre 75 y 162 mg / d. Además, la mayoría de las
guías recomiendan la suplementación con calcio para la prevención de la preeclampsia y desaconsejan el uso de otros agentes.
Sin embargo, existe controversia con respecto a la definición y el método de detección óptimo para la preeclampsia, la
necesidad de tratar la hipertensión leve, los objetivos del tratamiento de la presión arterial y el control de la presión arterial
posnatal. Las mujeres embarazadas identificadas como de alto riesgo de preeclampsia deben recibir aspirina en dosis bajas
comenzando idealmente en el primer trimestre hasta el parto o entre las 36 y 37 semanas de gestación, aunque la dosis
recomendada varía entre 75 y 162 mg / d. Además, la mayoría de las guías recomiendan la suplementación con calcio para la
prevención de la preeclampsia y desaconsejan el uso de otros agentes. Sin embargo, existe controversia con respecto a la
definición y el método de detección óptimo para la preeclampsia, la necesidad de tratar la hipertensión leve, los objetivos del
tratamiento de la presión arterial y el control de la presión arterial posnatal.

Conclusiones : El desarrollo y la implementación de protocolos internacionales consistentes permitirán a los médicos adoptar
un cribado universal efectivo, así como estrategias preventivas y de manejo con la intención de mejorar los resultados
maternos y neonatales.

Público objetivo: obstetras y ginecólogos, médicos de familia

Objetivos de aprendizaje: Después de participar en esta actividad, el médico debería poder definir mejor la hipertensión
gestacional y la preeclampsia; identificar los factores de riesgo y explicar los métodos de detección disponibles para la
preeclampsia; y describir la atención prenatal, intraparto y posnatal recomendada para mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia.

Los trastornos hipertensivos en el embarazo (HDP) representan un grupo de trastornos caracterizados por hipertensión arterial
(PA) durante el período prenatal e incluyen hipertensión gestacional, hipertensión crónica (o preexistente), preeclampsia,
preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica y eclampsia. 1 A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas por
organizaciones nacionales e internacionales para crear conciencia y promover la atención prenatal, los HDP complican
aproximadamente del 5% al 10% de todos los embarazos en todo el mundo y son responsables de aproximadamente el 10%
de las muertes maternas cada año. 2 La gran mayoría de estas muertes ocurren en países de bajos ingresos, lo que refleja el
papel crucial de los sistemas de salud sólidos, así como la necesidad de estudios bien diseñados. 3-5

La preeclampsia es una enfermedad multifactorial, inflamatoria y específica del embarazo, y su patogenia no se ha dilucidado
hasta la fecha, mientras que sus impactos a corto y largo plazo en la salud tanto de la madre como del feto imponen una carga
significativa para la sociedad. 3 Además de la mortalidad, la hipertensión gestacional y la preeclampsia se asocian con otras
complicaciones maternas graves, como insuficiencia hepática y renal, accidente cerebrovascular, desprendimiento de placenta,
coagulación intravascular diseminada, diabetes, hipotiroidismo, deterioro de la función cognitiva, trombosis venosa profunda,
hipertensión crónica posterior y enfermedad cardiovascular crónica. 6-9Los trastornos hipertensivos en el embarazo también
aumentan el riesgo de resultados perinatales adversos que incluyen restricción del crecimiento fetal (FGR), bajo peso al nacer,
oligohidramnios, muerte fetal, prematuridad, displasia broncopulmonar y déficits del desarrollo neurológico. 10,11

Por lo tanto, existe la necesidad de algoritmos internacionales basados en evidencia que permitan la detección más temprana
de estas condiciones, una mejor estratificación del riesgo y las intervenciones preventivas, y una mejor atención prenatal y
posnatal para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. El objetivo de esta revisión descriptiva fue resumir y comparar las
recomendaciones más recientes de 11 sociedades médicas influyentes sobre la hipertensión gestacional y la preeclampsia.

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ADQUISICIÓN DE PRUEBAS

Se recuperaron las guías publicadas más recientemente sobre hipertensión gestacional y preeclampsia y se realizó una revisión
descriptiva. En particular, se identificaron 12 pautas del National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2019), 12 de la
Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ 2015), 13 de la International Society of Hypertension
(ISH 2020), 1 el Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP 2018), 14 la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC 2018), 15 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO 2016 y 2019), 16,17 la Sociedad
de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC 2014),18 el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG 2020), 19 la
Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG 2018), 20 la Organización Mundial de la Salud
(OMS 2011), 21 y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF 2017) . 22

En la Tabla 1 se presenta una descripción general de las recomendaciones . Es de destacar que las pautas de la OMS y la
USPSTF incluyen recomendaciones solo para la preeclampsia, mientras que ISUOG se refiere solo a la detección de
preeclampsia.

tabla 1 tabla 1Abre una ventana emergente Abre una ventana emergente Abre una ventana emergente

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DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Existe un acuerdo general en que la hipertensión gestacional se define como la hipertensión de inicio reciente que surge
después de las 20 semanas de gestación, con una PA sistólica (PAS) persistentemente igual o superior a 140 mm Hg y / o una
PA diastólica (PAD) igual o mayor de 90 mm Hg. 18Estos valores deben confirmarse mediante mediciones repetidas: al menos
2 mediciones con un intervalo de 15 minutos (ESC, FIGO, SOGC) o con un intervalo de varias horas (SOMANZ, ACOG-4 horas), y
en caso de PA constantemente más alta en 1 brazo, esto El brazo debe usarse para todas las siguientes mediciones de PA
(FIGO, SOGC). Es de destacar que la hipertensión gestacional debe resolverse dentro de las 6 semanas (ISH, ESC) o 3 meses
después del parto (SOMANZ). Además, según la mayoría de las guías, una PA igual o superior a 160/110 mm Hg debe
clasificarse como hipertensión grave, mientras que las guías SOMANZ e ISH establecen un umbral de 170 mm Hg para la PAS.

La presión arterial debe medirse con dispositivos auscultatorios (esfigmomanómetro aneroide o de cristal líquido) utilizando
sonidos de Korotkoff (K1 y K5) o dispositivos automatizados que hayan sido validados específicamente para su uso en el
embarazo (SOMANZ, ISH, ISSHP, ESC, FIGO, SOGC y USPSTF). Dos estudios paralelos en 340 mujeres embarazadas concluyeron
que el esfigmomanómetro híbrido auscultatorio es probablemente más preciso que el dispositivo oscilométrico automático en
el embarazo, especialmente en embarazos hipertensivos. 23 Es importante utilizar un manguito del tamaño adecuado
colocado en la parte superior del brazo desnudo del paciente; la paciente debe estar sentada, tranquila y quieta, con el brazo
descansando al nivel del corazón y la espalda apoyada en el respaldo de la silla. 24Las mediciones deben realizarse
principalmente en la oficina / clínica u hospital. SOMANZ, ESC, ISH, ISSHP, FIGO y SOGC también recomiendan la
monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas, ya que ayuda a diagnosticar y controlar la hipertensión transitoria,
de bata blanca y enmascarada, pero se requiere más investigación para definir su papel en el manejo de la hipertensión
durante el embarazo. 25 FIGO señala que la MAPA no solo tiene la ventaja de registrar las variaciones de los niveles de PA
durante las actividades diarias y el sueño, sino también la desventaja de tener un valor predictivo limitado para los resultados
adversos. En particular, la evidencia de un estudio de cohorte prospectivo mostró que la MAPA de 24 horas puede distinguir la
HDP verdadera de la hipertensión de bata blanca, pero puede estar asociada con mayores tasas de parto por cesárea, por lo
que debe usarse con precaución.26 Además, con base en un estudio de 276 mujeres embarazadas, FIGO define la hipertensión
en el embarazo utilizando el hogar o MAPA como PAS> = 135 mm Hg o PAD> = 85 mm Hg. 27 Estos valores deben luego
confirmarse mediante mediciones en el consultorio, mientras que todos los dispositivos utilizados (ya sea en los centros de
salud o en el hogar) deben verificarse y calibrarse periódicamente.
Es de destacar que no existe acuerdo sobre la definición de preeclampsia entre las guías estudiadas. Por lo tanto, la definición
más antigua de preeclampsia de la OMS, ISH y ESC requiere la combinación de hipertensión con proteinuria significativa, es
decir,> 300 mg en una colección de orina de 24 horas o una relación proteína / creatinina> 30 mg / mmol. Por otro lado, 7
guías (NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO, SOGC, ACOG y USPSTF) han adoptado una definición más reciente de preeclampsia como
hipertensión gestacional que se acompaña de 1 o más signos de afectación de órganos diana, es decir , disfunción renal
(oliguria, proteinuria o niveles elevados de creatinina), disfunción hepática (dolor persistente en el cuadrante superior derecho
o epigástrico, aumento de los niveles séricos de aspartato aminotransferasa / alanina aminotransferasa / lactato
deshidrogenasa / bilirrubina),9 / L [NICE, ISSHP, FIGO] o <100 x 10 9 / L [SOMANZ, ACOG], hemólisis, coagulación intravascular
diseminada), edema pulmonar, signos neurológicos (convulsiones, dolores de cabeza, hiperreflexia, alteraciones visuales,
apoplejía), o disfunción úteroplacentaria (FGR, onda Doppler anormal de la arteria umbilical [UA], muerte fetal,
oligohidramnios, desprendimiento de placenta, frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora). Estas sociedades médicas
afirman que la proteinuria debe dejar de ser un parámetro fundamental para el diagnóstico de la preeclampsia, ya que está
presente solo en el 75% de los casos. 28

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PRUEBA DE PREECLAMPSIA

Todas las guías revisadas coinciden en la necesidad de una evaluación universal de los factores de riesgo maternos de
preeclampsia. La mayoría de las guías discriminan entre factores de riesgo alto y moderado. Los factores de alto riesgo
comúnmente aceptados incluyen antecedentes personales de trastorno hipertensivo en un embarazo anterior, enfermedad
renal crónica, síndrome antifosfolípido u otra enfermedad autoinmune, diabetes tipo 1 o 2, 8 hipertensión crónica, 29y uso de
técnicas de reproducción asistida. La primiparidad, la edad materna avanzada (> = 40 años), el intervalo entre embarazos
superior a 10 años, la obesidad materna y los antecedentes familiares de preeclampsia se consideran factores de riesgo
moderados en todas las guías. La gestación multifetal es considerada un factor de alto riesgo por algunas guías (FIGO, ACOG,
USPSTF), mientras que otras (NICE, SOMANZ, ISH, ESC, SOGC y OMS) la clasifican como factor de riesgo moderado. 30 Los
factores de riesgo raros para la preeclampsia incluyen hidrops fetal y enfermedad trofoblástica gestacional 13,31 ( Tabla 2 ).

Tabla 2 Tabla 2Abre una ventana emergente Abre una ventana emergente Abre una ventana emergente

Existe controversia entre las pautas con respecto al método de detección óptimo para la preeclampsia. Por lo tanto, FIGO,
ISSHP e ISUOG afirman que la mejor manera de identificar a las mujeres como de alto riesgo de preeclampsia es el uso de una
prueba de detección combinada que incluye la evaluación de los factores de riesgo maternos, Doppler de la arteria uterina
(UtA), niveles de PA materna y niveles de factor de crecimiento placentario en suero (PlGF). Este enfoque se basa en la
evidencia actual que demuestra que este algoritmo de detección combinado puede detectar eficazmente el 75% de los casos
de preeclampsia prematura y el 47% de los casos de preeclampsia a término, con una tasa de falsos positivos del 10%. 32
Además, las guías mencionadas recomiendan la realización de esta prueba idealmente en el primer trimestre, es decir, a los 11
a 13 +0semanas de gestación, dado que la administración de aspirina en dosis bajas como estrategia preventiva es más
efectiva cuando se inicia en ese momento, como lo demuestra un gran ensayo prospectivo multicéntrico. 33 FIGO e ISUOG
también afirman que el índice de pulsatilidad (PI) medio UtA debe preferirse a otros índices ecográficos. Además, la guía de la
ESC reconoce la utilidad de UtA PI para discriminar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Es de destacar que la
presencia de una placenta lateral se ha asociado con un IP UtA medio más alto y, a su vez, un mayor riesgo de preeclampsia.
34 Además, FIGO e ISUOG mencionan que en el caso de gestaciones multifetales, los algoritmos de cribado combinados para
fetos únicos pueden usarse con tasas de detección similares. 35Además, FIGO recomienda la medición de PAPP-A, en caso de
que PlGF y UtA PI no estén disponibles, con base en una revisión sistemática y metanálisis, que indicó que los niveles bajos de
PAPP-A duplican el riesgo de preeclampsia (odds ratio, 1,94; intervalo de confianza del 95%, 1,63-2,30). 36 FIGO también
propone un procedimiento de selección de dos pasos para países de bajos ingresos; es decir, todas las mujeres embarazadas
deben someterse a pruebas de detección de factores maternos y presión arterial media, y solo aquellas identificadas como de
alto riesgo deben recibir una evaluación de UtA PI y PlGF.

Por el contrario, el UtA PI y el uso de modelos de cribado combinados no están respaldados por SOGC, ACOG y USPSTF,
principalmente debido a la falta de evidencia sólida que demuestre la efectividad de esta estrategia de cribado. La guía de la
USPSTF recomienda encarecidamente la monitorización de los niveles de PA materna solo en cada visita prenatal, con el fin de
detectar temprano el desarrollo de hipertensión gestacional o preeclampsia, según una revisión sistemática que destaca la
inexactitud de todas las demás pruebas predictivas. 37 USPSTF también desaconseja el uso rutinario de la prueba con tira
reactiva para la proteinuria porque ningún estudio ha evaluado el valor de repetir la prueba de proteína en la orina para la
detección, 38 mientras que FIGO, SOGC y ESC apoyan la realización de esta prueba en todas las mujeres embarazadas,
especialmente en el segundo trimestre, como herramienta de detección de preeclampsia.

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Según la mayoría de las sociedades médicas (excepto la OMS y la USPSTF que no hacen recomendaciones relevantes), todas
las mujeres embarazadas diagnosticadas con hipertensión gestacional, así como aquellas con sospecha de preeclampsia,
deben someterse a algunas pruebas de laboratorio adicionales, incluido un hemograma completo (hemoglobina, PLT).
recuento, glóbulos blancos), función hepática y renal (enzimas hepáticas, creatinina sérica), ácido úrico y pruebas de
proteinuria, con el fin de investigar la coexistencia de daño orgánico y posteriormente el desarrollo de preeclampsia. En
particular, de acuerdo con NICE, SOMANZ y ACOG, cada mujer embarazada diagnosticada con hipertensión gestacional debe
someterse a pruebas de proteinuria 1 a 2 veces por semana y someterse a más análisis de sangre semanales (hemograma
completo, función hepática y renal). Si se confirma una proteinuria significativa, Las pautas NICE, FIGO, SOGC y ACOG no
recomiendan evaluaciones repetidas. La guía SOMANZ señala que estas mujeres también deben ser examinadas físicamente
para detectar signos de preeclampsia, ya que un estudio de 970 mujeres encontró una fuerte asociación entre la presencia de
síntomas clínicos, valores anormales de laboratorio y una mayor morbilidad materna.39 Además, según FIGO y SOGC, la
investigación de la hipertensión debe incluir análisis de orina, oximetría de pulso y pruebas de coagulación, mientras que
SOMANZ recomienda estas pruebas solo si existen características de preeclampsia.

En cuanto a la proteinuria, la recogida de orina de 24 horas, aunque considerada como el método estándar de criterio para la
cuantificación de la proteinuria por la mayoría de guías, es poco práctica y frecuentemente inexacta 40 ; por lo tanto, puede
ser reemplazado por la prueba de varilla de nivel más fácil (automatizada o visual). Por lo tanto, si el cribado con tira reactiva
es> = 1 +, debe ir seguido de la evaluación de la relación proteína / creatinina en orina puntual (PCR) o la relación albúmina /
creatinina (ACR) (NICE, SOMANZ, ISH, ISSHP, ESC , FIGO, SOGC). Mientras que ISH y ESC apoyan que un ACR en orina por
debajo de 30 mg / mmol excluye de manera confiable la proteinuria en el embarazo, ISSHP y FIGO afirman que no hay
evidencia sobre la precisión de esta prueba y, por lo tanto, recomiendan la PCR, basada en los resultados de una meta-
análisis. 41Por el contrario, ACOG recomienda usar los métodos cuantitativos (es decir, recolección de orina de 24 horas o PCR)
primero y, si no está disponible, luego utilizar la prueba de tira reactiva con un valor discriminante de> = 2 +. Un estudio
prospectivo mostró que un valor de corte de 2+ en la prueba con tira reactiva mejora la precisión diagnóstica general de la
preeclampsia, aunque tiene una tasa más alta de falsos negativos. 42 En particular, el USPSTF evitó cualquier recomendación
con respecto a las pruebas preferidas para la proteinuria, debido a los resultados no concluyentes de una revisión sistemática.
38

Además, para las mujeres con sospecha de preeclampsia, NICE recomienda la realización de pruebas basadas en PlGF entre las
20 y 35 semanas de gestación, mientras que SOMANZ e ISSHP destacan que la implementación de esta prueba debe
posponerse hasta que haya más evidencia de apoyo disponible. Además, la guía de la ESC reconoce la capacidad de la relación
tirosina quinasa 1 soluble similar a fms (sFlt-1) a PlGF <= 38 para excluir una preeclampsia próxima dentro de los siguientes 7
días. Sin embargo, no hace más recomendaciones con respecto a un enfoque de detección específico. La evidencia de un
estudio observacional multicéntrico prospectivo demostró que una relación sFlt-1-PlGF de 38 o menos tenía un valor
predictivo negativo (sin preeclampsia en la semana siguiente) del 99,3%, con una sensibilidad del 80,0% y una especificidad
del 78,3%. 43

Además, las guías NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO, SOGC y ACOG recomiendan una evaluación ecográfica del bienestar fetal en el
momento del diagnóstico. Por el contrario, el perfil biofísico no debería formar parte de la monitorización fetal en embarazos
hipertensivos, debido a su escasa predictibilidad sobre los resultados perinatales confirmada por un análisis secundario de un
estudio de cohorte. 44

Finalmente, SOMANZ, ISH y ESC informan que la ecografía de los riñones y las glándulas suprarrenales, así como la medición
de metanefrinas plasmáticas libres, solo deben considerarse en caso de sospecha clínica de feocromocitoma.

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CUIDADO PRENATAL

En cuanto al ingreso hospitalario, existe un consenso entre las guías revisadas de que las mujeres con hipertensión gestacional
no grave pueden ser manejadas de forma ambulatoria, teniendo en cuenta que esta estrategia ha demostrado ser tanto
eficiente como rentable. 45 Se recomienda el ingreso hospitalario en casos de hipertensión severa, preeclampsia severa y
compromiso del estado fetal o materno. Sin embargo, la ISSHP y la FIGO establecen que una mujer embarazada también debe
ser ingresada en el hospital en el momento del diagnóstico de preeclampsia para someterse a una evaluación adecuada.

En los casos de preeclampsia diagnosticada, NICE, SOMANZ e ISSHP recomiendan análisis de sangre dos veces por semana,
evaluación repetida de la proteinuria si no está presente en el momento del diagnóstico o si está clínicamente indicado (NICE)
y mediciones frecuentes de la PA.

Además, SOMANZ, ISSHP, FIGO, SOGC y ACOG no recomiendan la expansión del volumen plasmático en mujeres
preeclámpticas, ya que un ensayo controlado aleatorio (ECA) en 216 mujeres embarazadas no mostró un beneficio materno o
fetal claro. 46 La administración de líquidos debe restringirse a 80 ml / h (NICE, FIGO) a menos que existan pérdidas de fluido
en curso, con el fin de minimizar el riesgo de edema pulmonar. 18 En particular, la guía SOMANZ sugiere la inyección en bolo
de líquido adicional solo en casos de tratamiento con hidralazina, anestesia regional, parto inmediato y oliguria con sospecha
o confirmación de déficit de volumen intravascular.

En cuanto a la necesidad de tromboprofilaxis, las guías SOMANZ, FIGO y SOGC señalan que aunque la preeclampsia es un
factor de riesgo mayor e independiente de tromboembolismo venoso en el embarazo y puerperio, se requieren factores de
riesgo adicionales para la administración de profilaxis farmacológica.

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VIGILANCIA FETAL

Las guías NICE y SOMANZ recomiendan la evaluación ecográfica del crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico, así
como la velocimetría Doppler UA en el momento del diagnóstico de hipertensión gestacional y cada 2 a 4 semanas. También
recomiendan la auscultación del corazón fetal (NICE) y la evaluación del bienestar fetal (SOMANZ) en cada visita prenatal. El
ACOG, aunque está de acuerdo con la medición del crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas, apoya la monitorización del volumen
de líquido amniótico a intervalos más cortos (es decir, al menos una vez a la semana). Además, ISSHP señala que en casos de
niveles elevados de ácido úrico, se requiere una evaluación detallada del crecimiento fetal, ya que un estudio de cohorte
retrospectivo encontró que este hallazgo se asocia con resultados fetales adversos incluso en mujeres con hipertensión
gestacional sin características preeclámpticas. 47

Hasta la fecha, la frecuencia y el tipo óptimos de evaluación fetal en embarazos complicados por trastornos hipertensivos no
están bien determinados, aunque los HDP se asocian con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, como lo
demuestra un estudio que incluyó a 8623 mujeres. 48 Un metanálisis de 12 ECA demostró que la acción clínica guiada por los
hallazgos ecográficos de las formas de onda de la AU puede reducir las muertes perinatales en embarazos de alto riesgo en un
38%. 49

Para los casos complicados con preeclampsia, NICE, SOMANZ e ISSHP sugieren una evaluación ecográfica más frecuente del
feto, es decir, en el momento del diagnóstico y luego cada 2 semanas. En caso de ausencia de flujo telediastólico en la AU
antes de las 34 semanas, la ISSHP recomienda cardiotocografía diaria y evaluación del volumen de líquido amniótico y Doppler
de AU dos veces por semana, mientras que en caso de flujo telediastólico revertido antes de las 30 semanas, se requiere
ingreso hospitalario. junto con cardiotocografía diaria y Doppler UA y evaluación del volumen de líquido amniótico 3 veces por
semana. De acuerdo con la guía SOMANZ, la cardiotocografía se recomienda dos veces por semana, mientras que NICE
establece que solo debe realizarse en el momento del diagnóstico y repetirse si el estado materno se está deteriorando o la
mujer informa cambios en los movimientos fetales, sangrado vaginal o dolor abdominal.

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TRATAMIENTO MÉDICO

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Hipertensión no grave

Se recomienda el tratamiento antihipertensivo cuando los niveles de PA son persistentemente superiores a 140/90 mm Hg, de
acuerdo con las guías NICE, ISH, ISSHP, ESC y FIGO, ya que el CHIPS (Control of Hypertension In Pregnancy Study) confirmó que
esta estrategia reduce los resultados maternos adversos. sin afectar a los perinatales. 50,51 Por otro lado, las guías SOMANZ,
SOGC, ACOG y OMS, a pesar de reconocer la necesidad de tratamiento médico a todas las mujeres con hipertensión severa
(PAS> = 160 mm Hg y / o PAD> = 110 mm Hg) , señalan que existen datos controvertidos sobre el tratamiento de la
hipertensión arterial no grave. Una revisión Cochrane concluyó que el tratamiento médico de las HDP no graves no previene la
preeclampsia ni mejora los resultados perinatales. 52Por lo tanto, estas guías no ofrecen una recomendación clara sobre el
tratamiento de los niveles de PA entre 140 y 160/90 y 110 mm Hg.

Existe un acuerdo general entre todas las guías revisadas (el ACOG hace recomendaciones solo para el control urgente de la
hipertensión) en que la metildopa, el labetalol y la nifedipina deben ser los fármacos antihipertensivos de elección. Sin
embargo, se han identificado algunas discrepancias; NICE informa que la metildopa debe administrarse solo si los otros 2
fármacos antihipertensivos no son adecuados, mientras que SOMANZ apoya que la nifedipina debe considerarse como un
fármaco de segunda línea. Este último, junto con la guía ISSHP, recomienda el uso de oxprenolol como medicación de primera
línea para la hipertensión en el embarazo y prazosina e hidralazina como medicación de segunda línea. Esta recomendación se
basó en un ECA que incluyó a 183 mujeres embarazadas, que mostró superioridad del oxprenolol sobre la metildopa. 53Por
otro lado, FIGO desaconseja el uso de prazosina durante el embarazo, ya que un ECA encontró un aumento de mortinatos
asociados con el uso de este medicamento. 54 Un metanálisis Cochrane de 22 ensayos no encontró diferencias claras entre
ninguna clase de fármacos antihipertensivos para evitar resultados adversos maternos y perinatales. Sin embargo, se detectó
una reducción en el riesgo general de desarrollar proteinuria / preeclampsia cuando se compararon los bloqueadores beta y
los bloqueadores de los canales de calcio, considerados en conjunto, con metildopa (riesgo relativo, 0,73; intervalo de
confianza del 95%, 0,54-0,99). . 52Es de destacar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados durante el embarazo, ya que se asocian con
complicaciones fetales y neonatales importantes, como bajo peso al nacer, parto prematuro, abortos espontáneos y
malformaciones renales. 55,56

Con respecto a los objetivos de tratamiento, también existen discrepancias. Más específicamente, la PAD debe mantenerse por
debajo de 85 mm Hg de acuerdo con NICE, ISSHP y FIGO, mientras que SOGC apoya que una PAD entre 80 y 105 mm Hg es
aceptable para mujeres sin comorbilidades. El argumento a favor de un control "estricto" se basa en los resultados del ensayo
CHIPS, que mostró que mantener la PAD en <85 mm Hg se asocia con menos casos de hipertensión grave. 51 Además, los
niveles ideales de PAS recomendados por NICE, ISSHP y SOGC son <= 135 mm Hg, 110 a 140 mm Hg y 130 a 155 mm Hg,
respectivamente. En particular, las guías FIGO y SOGC destacan la necesidad de objetivos de tratamiento más bajos en casos
de comorbilidades graves, como la diabetes.

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Hipertensión severa

Se requiere el ingreso urgente al hospital y el inicio de antihipertensivos en casos de hipertensión severa, como lo
recomiendan todas las guías excepto las de ISUOG y USPSTF que carecen de recomendaciones relevantes; La nifedipina oral, la
hidralazina intravenosa y el labetalol oral o intravenoso son los fármacos de elección más comunes. Un metaanálisis reciente
demostró que la nifedipina oral puede tratar de manera eficaz y segura los casos de hipertensión grave durante el embarazo.
57 Además, un ECA que comparó hidralazina intravenosa y nifedipina oral los encontró igualmente efectivos en el manejo de
emergencias hipertensivas agudas durante el embarazo. 58

Los agentes alternativos incluyen metildopa (ISH, ESC y SOGC), diazóxido (SOMANZ), nicardipina y esmolol (ISH), urapidil (ISH,
ESC) y clonidina (FIGO, SOGC). Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane que comparó estos medicamentos no
encontró diferencias significativas en su seguridad y eficacia, excepto del diazóxido, que es mejor evitarlo. 59La infusión de
nitroglicerina es el medicamento indicado en caso de preeclampsia y edema pulmonar, según las guías de la ESC. Es de
destacar que las guías NICE y SOMANZ destacan la importancia de la coadministración de 250 a 500 ml de líquido cristaloide
con hidralazina, para evitar una caída precipitada de los niveles de PA y el sufrimiento fetal posterior debido a la hipoperfusión
placentaria. Es importante destacar que SOMANZ, FIGO y SOGC recomiendan la monitorización continua de la frecuencia
cardíaca fetal mientras se trata la hipertensión grave hasta que se estabilice la PA.

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Prevención y tratamiento de la eclampsia

El sulfato de magnesio no debe usarse únicamente como medicamento antihipertensivo; según NICE, SOMANZ, ESC, FIGO y
ACOG, debería ser el agente de elección para la prevención de la eclampsia y el tratamiento de las convulsiones eclámpticas,
ya que las revisiones Cochrane confirmaron su superioridad sobre otros medicamentos. 60,61Además, todas las guías (excepto
ISUOG que no proporciona ninguna recomendación relevante) recomiendan la administración de sulfato de magnesio en caso
de preeclampsia severa o hipertensión gestacional severa con síntomas neurológicos persistentes, deterioro de las pruebas de
laboratorio (recuento de PLT, función hepática o renal), derecha dolor en el cuadrante superior / epigástrico, proteinuria u
oliguria, para prevenir el desarrollo de eclampsia. El ensayo Magpie (sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia),
un ensayo aleatorio controlado con placebo que incluyó a 10.141 mujeres, mostró que el sulfato de magnesio reduce a la
mitad el riesgo de eclampsia y reduce la mortalidad materna sin comprometer los resultados perinatales. 62 Es de destacar
que el ISSHP apoya el uso de este agente en todas las mujeres con preeclampsia en entornos de bajos recursos para la
profilaxis de las convulsiones debido a la relación costo-beneficio favorable.

En cuanto a la dosis adecuada de sulfato de magnesio, las guías NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO, SOGC y ACOG acuerdan una dosis
de carga intravenosa de 4 g durante 5 a 20 minutos seguida de una infusión de 1 g / h, según el protocolo. utilizado en el juicio
de Magpie. 62 NICE y SOMANZ recomiendan la continuación de la infusión durante 24 horas después de la última convulsión o
al menos durante 24 horas, mientras que el ISSHP y el ACOG apoyan que el sulfato de magnesio debe continuar
administrándose durante 24 horas posparto, aunque el papel posnatal de este El agente no se ha dilucidado por completo
todavía debido a la falta de ECA con el poder estadístico adecuado. 63 Cabe destacar que la administración intramuscular
también es aceptable para la dosis de carga (10 g) y el régimen de mantenimiento (5 g intramuscular cada 4 horas durante 24
horas), así como en combinación con la inyección intravenosa (ISSHP, FIGO, ACOG, OMS). .

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Síndrome de HELLP

Existe un consenso entre las guías revisadas de que el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas
bajas) (es decir, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y PLT bajas) no debe tratarse con corticosteroides, ya que una revisión
Cochrane demostró que no hay mejoría clínica resultados. 64 La transfusión de plaquetas está indicada cuando los PLT son
menores de 20 x 10 9 / L o entre 20 y 49 x 10 9 / L, antes de la cesárea o en caso de sangrado excesivo, disfunción conocida de
PLT, coagulopatía o caída rápida de PLT ( FIGO y SOGC). SOMANZ también afirma que se debe considerar la transfusión de PLT
en casos de hemorragia posparto, herida o hematoma vulvar.

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ENTREGA

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Tiempo de entrega

La mayoría de las guías revisadas (NICE, SOMANZ, ISH, ESC, FIGO, SOGC, ACOG) están de acuerdo con respecto al momento del
parto de las mujeres embarazadas con hipertensión gestacional no complicada, que debe tener lugar a las 37 semanas de
gestación o más. Esta recomendación se basa en la evidencia del ensayo HYPITAT (Ensayo de intervención de hipertensión y
preeclampsia a término), un ECA multicéntrico, que mostró que la inducción del trabajo de parto en mujeres con enfermedad
hipertensiva leve después de las 37 semanas de gestación se asocia con mejores resultados maternos. 65 El ISSHP por sí solo
sugiere un manejo expectante hasta 39 +6semanas de gestación para embarazos con PA bien controlada, estado fetal
tranquilizador y sin signos de preeclampsia, basado en un estudio observacional multicéntrico, que encontró que la inducción
del trabajo de parto entre las 38 y 39 semanas equilibra la menor morbilidad y mortalidad materna y neonatal. 66

En términos de preeclampsia, existe un consenso para el parto inmediato si ocurre después de las 37 semanas de gestación,
según el ensayo HYPITAT. 65 Además, según NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO, SOGC, ACOG y OMS, aunque el parto es el
tratamiento definitivo de la preeclampsia, se debe considerar el manejo expectante en casos de preeclampsia sin
características clínicas graves que ocurran entre 24 y 36 +6.semanas de gestación, idealmente en un centro terciario que
pueda proporcionar una mayor vigilancia fetal y materna y una atención neonatal adecuada. Dos revisiones sistemáticas que
compararon la atención expectante versus la atención intervencionista de la preeclampsia de inicio temprano encontraron que
la primera está asociada con mejores resultados neonatales; sin embargo, informan que los ensayos incluidos tenían poco
poder estadístico y no proporcionaron pruebas suficientes sobre la morbilidad materna. 67,68 El ensayo HYPITAT-II demostró
que el manejo expectante también debe ser preferido para las mujeres con HDP no grave entre las 34 y 37 semanas de
gestación, ya que la tasa de resultados adversos maternos es baja y el parto inmediato aumenta el riesgo de síndrome de
dificultad respiratoria neonatal. . 69SOMANZ, ISSHP, FIGO, ACOG y OMS consideran la interrupción del embarazo cuando la
preeclampsia se desarrolla antes de las 24 semanas, es decir, antes de alcanzar la viabilidad fetal. Se encontró que el manejo
expectante se asoció con un aumento de las complicaciones maternas y una supervivencia perinatal extremadamente baja. 70
Con respecto al síndrome de HELLP, FIGO y SOGC recomiendan el parto inmediato cuando se diagnostica después de las 35
semanas de gestación y el retraso del trabajo de parto para la administración de esteroides cuando se diagnostica antes.

Es importante destacar que todas las guías (excepto las de la OMS y la USPSTF que no brindan ninguna recomendación
relevante) destacan que se debe ofrecer un parto prematuro planificado a las mujeres con PA incontrolable a pesar de usar 3
fármacos antihipertensivos o complicaciones graves como deterioro de la función hepática o renal, trastornos hemostáticos. ,
edema pulmonar, oximetría de pulso materna <90%, signos neurológicos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
desprendimiento de placenta, formas de onda UA Doppler anormales, FGR grave, estado fetal no tranquilizador y muerte fetal.

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Modo de entrega

Las pautas de FIGO, SOGC y ACOG destacan que la hipertensión no es una indicación absoluta de parto por cesárea; Se debe
ofrecer el parto vaginal a menos que existan indicaciones obstétricas específicas para el parto por cesárea o se planee un parto
prematuro debido al compromiso fetal. NICE e ISSHP reconocen que la decisión debe individualizarse según las circunstancias
clínicas y la preferencia de la mujer. Por lo tanto, la hipertensión gestacional y la preeclampsia son indicaciones para la
inducción del trabajo de parto, mientras que la preeclampsia puede estar asociada con una reducción de las tasas de éxito del
parto vaginal después de una cesárea anterior. 71,72 Los datos publicados informaron que la inducción del trabajo de parto no
empeora los resultados neonatales incluso en casos de preeclampsia grave de inicio temprano, aunque rara vez tiene éxito
antes de las 28 semanas de gestación.73 Es de destacar que la preeclampsia se considera una contraindicación para la versión
cefálica externa en casos de presentación de nalgas. 74

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Cuidado intraparto

Con respecto a la monitorización de la PA durante el trabajo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia,
NICE recomienda mediciones cada hora para la hipertensión leve y cada 15 a 30 minutos para la hipertensión grave. También
apoya que la segunda etapa del trabajo de parto no debe acelerarse de forma rutinaria; sin embargo, se debe ofrecer un parto
vaginal quirúrgico en caso de hipertensión grave no controlada. 75 Además, las guías SOMANZ, FIGO, SOGC y ACOG sugieren
el uso de analgesia epidural en ausencia de contraindicaciones, ya que se ha demostrado que es seguro y beneficioso para el
feto. 76FIGO y SOGC también apoyan el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con oxitocina, especialmente
en casos de trombocitopenia o coagulopatía, pero desaconsejan la administración de ergometrina debido a su potencial para
precipitar hipertensión severa. Como mencionan NICE, ISSHP, FIGO y SOGC, el tratamiento antihipertensivo prenatal debe
continuarse durante el parto. Finalmente, ISSHP señala que, cuando se detecta FGR, se debe registrar el pH arterial y venoso
del cordón. Además, la monitorización intraparto con cardiotocografía continua durante el trabajo de parto, para embarazos
complicados por HDP, es una opción razonable.

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Corticosteroides y sulfato de magnesio para el parto prematuro

En general, existe concordancia entre las guías NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO y SOGC, en cuanto a la administración de
corticoides para la maduración pulmonar fetal para partos programados, antes de las 34 + 0 semanas de gestación, en
embarazos complicados por cualquier trastorno hipertensivo. 77,78 Sin embargo, estas sociedades médicas no han adoptado
una estrategia común con respecto al uso de esteroides después de las 34 + 0 semanas de gestación. En particular, NICE
menciona que los esteroides prenatales pueden considerarse hasta 36 +0 semanas, FIGO y SOGC sugieren un límite superior
de 34 +0semanas, mientras que ISSHP y SOMANZ recomiendan la administración de esteroides hasta por 38 semanas en caso
de cesárea electiva. Sin embargo, SOMANZ y ACOG señalan que el parto urgente después de las 34 semanas de gestación para
embarazos complicados con hipertensión gestacional o preeclampsia no debe retrasarse para permitir la administración de
corticosteroides.

NICE, SOMANZ, ISSHP, FIGO y SOGC apoyan el uso de sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal en caso de parto
prematuro antes de las 30 (SOMANZ), 32 (ISSHP, SOGC) o 34 (FIGO, NICE) semanas de gestación. 77 Una revisión Cochrane
indicó que la administración de sulfato de magnesio a mujeres que requieren un parto prematuro reduce significativamente el
riesgo de parálisis cerebral neonatal. 79

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CUIDADO POSNATAL

No hay consenso sobre el seguimiento posparto de las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia; la hipertensión
suele resolverse después del nacimiento, pero también puede presentarse por primera vez en el puerperio temprano. Por lo
tanto, FIGO y SOGC recomiendan, para los casos con hipertensión gestacional, 1 medición de la PA en los días 3 a 6 después
del parto, ya que este es el momento de la elevación máxima de la PA posparto anticipada; si se detecta hipertensión, se
requiere una investigación de preeclampsia posparto. Además, en los casos de preeclampsia prenatal, debe confirmarse la
resolución de la disfunción de órganos diana, según estas sociedades médicas. Por otro lado, las guías NICE e ISSHP establecen
que, en mujeres preeclámpticas, la PA debe medirse al menos 4 veces al día durante los primeros 3 días posparto, y análisis de
sangre que incluyan hemoglobina, recuento de PLT, La creatinina y las enzimas hepáticas deben realizarse 24 (ISSHP) o 48 a 72
(NICE) horas después del nacimiento. Se recomienda la repetición de estos análisis de sangre solo si han sido anormales según
NICE o cada 2 días hasta la normalización según ISSHP. Además, NICE afirma que para la hipertensión gestacional, la PA debe
medirse una vez al día durante los primeros 2 días posparto y una vez entre los días 3 y 5. Si la PA no se normaliza hasta
entonces, se necesitan mediciones seriadas en días alternos.

Siete guías (NICE, SOMANZ, ISH, ISSHP, FIGO, SOGC y OMS) coinciden en que el tratamiento antihipertensivo debe continuarse
después del nacimiento si la PA permanece elevada, aunque una revisión Cochrane concluyó que no existen datos confiables
para orientar la práctica clínica en este tema. . 80El objetivo es mantener los niveles de PA por debajo de 130/80 mm Hg para
mujeres con diabetes mellitus pregestacional y por debajo de 140/90 mm Hg para el resto de mujeres, con o sin
comorbilidades (FIGO, SOGC). NICE sugiere reducir el tratamiento si la PA cae por debajo de 130/80 mm Hg e iniciar el
tratamiento (para las mujeres que no recibieron medicamentos antihipertensivos durante el embarazo) si los niveles de PA
posparto superan los 150/100 mm Hg. Además, la metildopa debe ser reemplazada por un agente alternativo, ya que una
revisión reciente demostró su asociación con la aparición de depresión posparto. 81 Todos los demás agentes pueden
administrarse de forma segura en el puerperio y son compatibles con la lactancia materna, según una revisión sistemática. 82

SOMANZ, ISSHP, FIGO y SOGC desaconsejan el uso de antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia posparto en mujeres
con HDP, especialmente en casos de hipertensión mal controlada, enfermedad renal aguda o crónica y trombocitopenia,
porque estos fármacos pueden aumentar la PA, reducir perfusión renal y provocan efectos anti-PLT. 83 Por el contrario, el
ACOG apoya su uso sobre analgésicos opioides basándose en un estudio retrospectivo que demuestra que los
antiinflamatorios no esteroides no aumentan los niveles promedio de PA posparto, el requerimiento de medicamentos
antihipertensivos o la tasa de eventos adversos posparto. 84

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HACER UN SEGUIMIENTO

En casos de hipertensión persistente en el puerperio, NICE e ISSHP recomiendan una revisión médica 1 a 2 semanas después
del parto para aquellas mujeres que permanecen en tratamiento antihipertensivo. Además, todas las mujeres que
experimentan hipertensión gestacional o preeclampsia deben ser reevaluadas a las 6 semanas posparto, de acuerdo con NICE,
FIGO y SOGC. El primero sugiere la realización de una tira reactiva de orina en ese momento, para identificar a las mujeres con
proteinuria persistente (> = 1 +) y ofrecerles una valoración de la función renal 3 meses después. Por otro lado, ISSHP sugiere
una reevaluación 3 meses después del parto para todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia para
confirmar la resolución de la hipertensión y anomalías de laboratorio y luego una revisión anual. Se requiere la derivación a un
especialista adecuada para la preeclampsia grave o la preeclampsia que se presentan antes de las 34 semanas de gestación,
hipertensión mal controlada, proteinuria en curso, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada u otra indicación
de enfermedad renal a los 3 a 6 meses posparto (FIGO, SOGC). Todas las sociedades médicas antes mencionadas también
recomiendan la evaluación del riesgo cardiovascular y el asesoramiento sobre una dieta saludable y modificaciones en el estilo
de vida. Las mujeres también deben ser informadas sobre su mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o hipertensión
gestacional en embarazos futuros. Todas las sociedades médicas antes mencionadas también recomiendan la evaluación del
riesgo cardiovascular y el asesoramiento sobre una dieta saludable y modificaciones en el estilo de vida. Las mujeres también
deben ser informadas sobre su mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional en embarazos futuros.
Todas las sociedades médicas antes mencionadas también recomiendan la evaluación del riesgo cardiovascular y el
asesoramiento sobre una dieta saludable y modificaciones en el estilo de vida. Las mujeres también deben ser informadas
sobre su mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional en embarazos futuros.

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Prevención de la preeclampsia

Después de evaluar el riesgo individual de desarrollar preeclampsia basándose únicamente en factores maternos (NICE,
SOMANZ, ISH, ISSHP, ESC, SOGC, ACOG, OMS y USPSTF) o en la prueba de detección combinada (FIGO, ISUOG), las guías
revisadas recomiendan unánimemente la administración diaria de aspirina en dosis bajas a mujeres embarazadas de alto
riesgo a partir de las 12 semanas de gestación, idealmente antes de las 16 semanas, hasta las 36 a 37 semanas (SOMANZ, ISH,
ESC) o hasta el parto (NICE, SOGC, ACOG). Esta recomendación se basa en el ensayo ASPRE, que demostró que 150 mg de
aspirina al día reducen el riesgo de preeclampsia prematura en un 62%. 85Según NICE, ISH, ESC, SOGC y ACOG, las mujeres
con alto riesgo se consideran aquellas con al menos 1 factor de riesgo alto o más de 1 factor de riesgo moderado. El momento
óptimo de administración de aspirina es antes de acostarse, como lo demostró un ensayo prospectivo aleatorizado, que
encontró que la ingestión de aspirina a la hora de acostarse (en comparación con la ingestión al despertar u 8 horas después)
regula mejor la PA y reduce la incidencia de preeclampsia. 86 Sin embargo, la dosis apropiada es un tema de controversia; la
dosis sugerida varía de 75 a 162 mg / d (NICE: 75-150 mg / d; ISH, ISSHP, SOGC: 75-162 mg / d; ESC: 100-150 mg / d; FIGO,
ISUOG: 150 mg / d; ACOG, USPSTF: 81 mg / d; OMS: 75 mg / d). En particular, la evidencia de una revisión sistemática y un
metanálisis mostró que una dosis de menos de 100 mg no mejora los resultados del embarazo, 87mientras que un ensayo
encontró que de 2,5 a 3,5 mg / kg es la dosis requerida para producir una mejora estadísticamente significativa. 88 Además, un
estudio de cohorte prospectivo demostró que del 10 al 30% de los pacientes presentan resistencia a 81 mg / d. 89

Varias sociedades médicas (SOMANZ, ISH, ISSHP, ESC, FIGO, SOGC, ACOG y OMS) han sugerido la suplementación de calcio
para prevenir la preeclampsia en mujeres embarazadas con una ingesta baja de calcio en la dieta, especialmente aquellas con
alto riesgo de preeclampsia. Esta recomendación se basa principalmente en una revisión Cochrane, que mostró que la
suplementación con calcio reduce el riesgo de preeclampsia en aproximadamente un 50%. 90 La dosis propuesta es de 1,5 a 2
g [omicron] f de calcio elemental por día por vía oral. 91 Por otro lado, no se recomiendan intervenciones como la restricción
de sal, el reposo en cama y la administración de antioxidantes (vitaminas C y E), ya que varios estudios argumentan en contra
de su efectividad. 92-95Actualmente se desaconseja el uso de ácido fólico (SOMANZ, FIGO, SOGC, ACOG), progesterona
(NICE), diuréticos (NICE, SOGC, OMS) y donantes de óxido nítrico (NICE, FIGO) debido a la escasez y los datos contradictorios.
Finalmente, NICE, SOMANZ e ISSHP desaconsejan la administración de heparina, ya que 2 ECA no mostraron ningún beneficio.
96,97 Sin embargo, SOGC y FIGO afirman que se debe considerar el uso de heparina de bajo peso molecular en mujeres con
complicaciones placentarias previas, según un metanálisis. 98

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CONCLUSIONES

Existe un consenso general entre las guías revisadas sobre la necesidad de detección de preeclampsia, las investigaciones
diagnósticas requeridas, el manejo de la preeclampsia, el momento óptimo y el modo de parto para la hipertensión
gestacional y la preeclampsia, y las indicaciones para la administración de corticosteroides y magnesio. sulfato, con algunas
discrepancias en cuanto a la pronta edad gestacional para administrar estos agentes. Además, todos coinciden en el tipo de
tratamiento médico adecuado para la hipertensión / preeclampsia gestacional, aunque existen pequeñas inconsistencias en la
elección de medicamentos de primera y segunda línea.

Por otro lado, los principales temas de controversia entre las guías revisadas radican en la definición de preeclampsia, los
objetivos óptimos de tratamiento de la PA, la monitorización de la PA posnatal y las herramientas de detección adecuadas para
la preeclampsia. ISSHP, FIGO e ISUOG están a favor de la estrategia de detección combinada (es decir, utilizando factores
maternos, PA arterial materna, niveles de Doppler UtA y PlGF), mientras que las guías de USPSTF, ESC y SOGC no la apoyan.
Finalmente, aunque NICE, ISH, ISSHP, ESC y FIGO recomiendan el tratamiento médico de la hipertensión no grave, SOMANZ,
ACOG y la OMS recomiendan el tratamiento solo para los casos de hipertensión grave.

La hipertensión gestacional y la preeclampsia son los principales contribuyentes de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal en todo el mundo, especialmente cuando no se tratan o se manejan de manera subóptima, y su incidencia aumenta
en los países de ingresos altos debido al aumento de la edad materna y la obesidad. La patogénesis multifactorial de
diferentes fenotipos de preeclampsia aún no se ha dilucidado por completo, lo que dificulta su predicción precisa y la
prevención uniforme. Estos hechos subrayan la importancia de adoptar protocolos internacionales consistentes en todas las
áreas de controversia, con el fin de lograr una evaluación e intervención tempranas y, posteriormente, mejorar los resultados
de dichos embarazos. Se requieren más estudios a gran escala bien diseñados para adoptar una estrategia de detección y
manejo óptima común entre varias sociedades médicas y médicos.