JUNIO DE 2023

PREECLAMPSIA
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INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos que debutan en el embarazo tienen gran relevancia
para la madre y el feto, ya que pueden conllevar al desarrollo de complicaciones
cardiovasculares a lo largo de la gestación y al aumento de la morbimortalidad
materno infantil. Por esta razón su diagnóstico debe ser oportuno mediante
medidas de prevención primaria y secundaria que pueden llevarse a cabo en las
consultas prenatales, con esto se permite reconocer tempranamente la aparición
de este tipo de trastornos.
Si durante la evaluación clínica de la mujer embarazada se cumplen criterios
diagnósticos de alguno de los estados hipertensivos el manejo debe empezarse lo
más pronto posible. Además, conocer los criterios de severidad, las semanas de
gestación y los factores de riesgo que tengan las pacientes embarazadas permiten
escoger el mejor tratamiento.
Seguir un control incluso después del parto es parte del manejo para evitar el
desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
DESARROLLO
- Definición
La preeclampsia se define como uno de los trastornos hipertensivos del embarazo
que generalmente ocurre después de la primera mitad de este o incluso puede
presentarse en el puerperio. Según los criterios clínicos y de laboratorio está
asociada a proteinuria más disfunción orgánica. En mucha literatura se define
clásicamente como la presencia de proteinuria (>0.3 g de proteína en orina de 24
horas o >2 + examen general de orina con tira reactiva) más hipertensión arterial
(>140/100 mm Hg) después de la semana 20 de gestación.
Cabe señalar que cuando no se cumplen estos criterios de manera completa para
el diagnóstico de preeclampsia se tomarán la presencia de hipertensión
gestacional, hipertensión gestacional con preeclampsia añadida o incluso
eclampsia. Cada uno tiene sus propias definiciones y criterios diagnósticos.
- Epidemiología
Según datos epidemiológicos en América Latina realizados en el 2023 la
prevalencia por grupos de edad, destaca el grupo de 21 a 35 años, seguido por el
grupo de más de 35 años y finalmente el grupo de 15 a 20 años. Por lo cual, se
establece que el grupo etario de mayor prevalencia de preeclampsia en América
Latina fue el de 21 a 35 años.
Debido a que no se puede predecir de manera exacta qué mujeres padecerán
preeclampsia durante el embarazo, la monitorización durante todo el control
prenatal es valioso ya que permite valorar la presencia de factores de riesgo y su
asociación con la predisposición de este trastorno hipertensivo. El diagnóstico
oportuno previene posibles complicaciones materno-fetales que puede generar.
Los factores de riesgo asociados con la preeclampsia que comentan en la
literatura utilizada para esta investigación incluyen: antecedente de preeclampsia
en embarazo previo, edad materna mayor de 35 años o menor de 18 años,
hipertensión arterial crónica, nefropatía, colagenopatías, Diabetes mellitus,
embarazo múltiple, raza negra, apnea obstructiva del sueño, antecedente
heredofamiliar de preeclampsia, obesidad.
- Fisiopatología
En cuanto a su fisiopatología es importante recordar que la preeclampsia es una
enfermedad compleja y multifactorial aún se están investigando muchos aspectos
de su desarrollo. Sin embargo existe amplia bibliografía que describe algunos
procesos que están relacionados a su aparición y desarrollo. Los principales
mecanismos interrelacionados incluyen la disfunción endotelial, la inflamación
sistémica, la disfunción inmunológica y la disfunción placentaria.
En las primeras etapas del embarazo, la invasión trofoblástica de las arterias
espirales es incompleta en las mujeres con preeclampsia. Esto resulta en una
placenta isquémica debido a la perfusión uteroplacentaria insuficiente. Esta
isquemia placentaria se cree que es un factor desencadenante para la liberación
de una serie de factores solubles que contribuyen a la disfunción endotelial
materna.
Entre estos factores solubles se encuentran las proteínas antiangiogénicas como
el factor de crecimiento del endotelio vascular soluble (sFlt-1) y la proteína
relacionada con el factor de crecimiento del endotelio vascular soluble (sEng).
Estas proteínas se unen y neutralizan el factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), que son esenciales
para la salud y el mantenimiento del endotelio vascular. Esto resulta en disfunción
endotelial, que se manifiesta como hipertensión y proteinuria, los signos clínicos
de la preeclampsia.
Además, la preeclampsia se asocia con un estado inflamatorio sistémico, con un
aumento en los marcadores inflamatorios y la activación de las células del sistema
inmunológico. También se ha observado una disfunción inmunológica, con un
desequilibrio en las células T reguladoras y las células T efectoras, lo que podría
contribuir a la respuesta inflamatoria y la disfunción endotelial.
Finalmente, la activación del sistema del complemento también se ha implicado en
la patogénesis de la preeclampsia. Se cree que la activación del complemento en
la placenta y en la circulación materna contribuye a la inflamación y la disfunción
endotelial en la preeclampsia.
- Cuadro clínico
Tal explicación acerca de su desarrollo explica la sintomatología de este trastorno,
que representa su afectación multisistémica secundaria, misma que se presenta
en un 90% de los casos después de la semana 34 de gestación. Menos del 5% de
las pacientes, presentan un debut de su presentación clínica durante el periodo
postparto, pero las que sí lo hacen la mayoría de las veces dentro las primeras 48
horas.
Los síntomas más frecuentes de preeclampsia son síntomas neuro hipertensivos
como cefalea, escotomas, fotofobia, visión borrosa e incluso ceguera temporal,
dolor abdominal o epigastralgia, disnea, dolor torácico. Sin embargo hay pacientes
que pueden no presentan síntomas, presentando complicaciones como
hemorragia cerebral y culminar en la muerte de la madre y el feto.
- Diagnóstico
Junto con esta recopilación de datos clínicos se debe buscar intencionadamente
cifras altas de tensión arterial y aparición de daño renal como proteinuria para
confirmar su diagnóstico. Dentro de los criterios diagnósticos para la preeclampsia.
se destacan la presión arterial mayor o igual a 140/100 mmHg, cefalea, edema en
miembros inferiores, la presencia de proteinuria y la trombocitopenia. Sin
embargo, hay casos en los que estos dos últimos pueden estar ausentes.
- Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es con los estados hipertensivos en el embarazo. La
hipertensión arterial de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación,
sin presencia de proteinuria ni otros signos clínicos ni analíticos de preeclampsia,
se le conoce como hipertensión gestacional. Si hay empeoramiento de HTA y/o
proteinuria en una paciente con hipertensión arterial crónica o proteinuria previa,
así como la aparición de signos clínicos o analíticos de preeclampsia se le conoce
como preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica.
- Criterios de severidad y complicaciones
Los criterios de severidad son presión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica >
110 mmHg en dos ocasiones con mínimo cuatro horas de diferencia entre cada
toma, sintomatología neuro hipertensiva (alteraciones visuales, cefalea o hasta
convulsiones) datos bioquímicos de alteración hepática (transaminasas > 2 veces
el límite superior normal) o dolor abdominal, trombocitopenia < 100. 000 microL,
datos bioquímicos de insuficiencia renal (creatinina > 1.1 mg/dL o aumento del
doble de la concentración sérica de creatinina) y presencia de edema pulmonar.
Las evidencias indican que las principales complicaciones son el síndrome de
HELLP, eclampsia, la hemorragia cerebral, el recién nacido prematuro, la muerte
materna y fetal. El síndrome de HELLP es una forma grave de la enfermedad
hipertensiva que se caracteriza por hemolisis, elevación de enzimas hepáticos y
plaquetopenia. Y la eclampsia es la asociación de convulsiones a preeclampsia,
no siendo atribuibles a otras causas, es una manifestación grave de esta
enfermedad que requiere actuación inmediata.
- Tratamiento:
El manejo de la preeclampsia depende de la edad gestacional de la paciente y del
estado hemodinámico materno y fetal. Para casos en donde la edad gestacional
sea mayor de 36 semanas, se considera que el mejor tratamiento es la inducción
del parto, ya que este plan de manejo reduce el riesgo de sufrir complicaciones.
Para pacientes que tienen menos de 33 semanas de gestación, los estudios
bibliográficos analizados recomiendan iniciar un manejo expectante, debido a que
se obtienen mayores beneficios con este manejo en lugar de favorecer un parto
prematuro. Se basa en realizar una evaluación completa de estudios de
imagenología, laboratorio, toma de signos vitales para valorar estado
hemodinámico, evaluación de bienestar fetal y el uso corticoesteroides prenatales.
Para las pacientes que fueron tratadas de forma expectante, se optará por la
inducción del parto en el momento en que se cumplan 37 semanas de gestación o
ante la presencia de complicaciones que sometan a la paciente a una
preeclampsia con criterios de severidad. En pacientes que presentan criterios de
severidad y que no presenten contraindicaciones, se inicia profilaxis con sulfato de
magnesio para la prevención del desarrollo de eclampsia.
No se recomienda la dieta hiposódica ni el reposo en cama absoluto, debido a que
no existe evidencia de que esto mejore el resultado final. Se puede iniciar el
tratamiento antihipertensivo, solo en casos donde la presión arterial sistólica
supere los 160 mmHg o los 110 mmHg en la presión diastólica.
El tratamiento farmacológico más actual para la preeclampsia se basa en tres
medicamentos: labetalol, hidralazina y nifedipino. Estos constituyen el tratamiento
de primera línea. El nifedipino se recomienda para su uso en el ámbito
prehospitalario debido a la facilidad de administración, bajo costo y
almacenamiento.
Las indicaciones para el tratamiento farmacológico antihipertensivo en la
preeclampsia se basan en la presencia de hipertensión severa, que se define
como una presión arterial sistólica de 160 mmHg o más o una presión arterial
diastólica de 110 mmHg o más. El objetivo del tratamiento es prevenir las
complicaciones cerebrovasculares maternas, mientras se equilibra el riesgo de
reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario.
Además del tratamiento farmacológico, la gestión de la preeclampsia también
puede implicar la restricción de la actividad, la hospitalización para un monitoreo
más cercano, y en casos severos, la entrega temprana puede ser necesaria.
En cuanto al mecanismo de acción de los fármacos antihipertensivos indicados en
el embarazo, son los siguientes El Labetalol es un bloqueador beta y alfa no
selectivo. Reduce la presión arterial al bloquear la respuesta a los nervios
simpáticos en el corazón y los vasos sanguíneos, lo que disminuye la frecuencia
cardíaca, la contractilidad del miocardio y la salida cardíaca, y disminuye la
resistencia vascular periférica. La hidralazina es un vasodilatador directo que
actúa sobre el músculo liso de las arteriolas para reducir la resistencia vascular
periférica y, por lo tanto, reduce la presión arterial. El nifedipino es un bloqueador
de los canales de calcio que inhibe el flujo de iones de calcio a través de las
membranas celulares, lo que lleva a la relajación del músculo liso vascular y a la
reducción de la presión arterial
En caso de que existan presiones arteriales elevadas durante el posparto, se debe
iniciar un manejo terapéutico, sin esperar a que se presenten valores de presiones
severas. El tratamiento se vuelve agresivo, debido a que ya no existen posibles
alteraciones en la perfusión placentaria. Por lo tanto, se inicia tratamiento en
aquellas mujeres que presenten una presión arterial sistólica mayor a 110 mmHg
la sistólica, o una presión diastólica mayor a 70 mmHg.
El Labetalol y la hidralazina intravenosa han sido considerados como los fármacos
de primera línea en la preeclampsia severa de inicio agudo, ya que mantienen el
control de la presión arterial en al menos el 80% de los casos. Se debe evitar los
descensos bruscos de la presión arterial, por efectos hipóxicos en el flujo útero-
placentario, se recomienda disminuir de 10 a 20 mmHg de la presión arterial
diastólica cada 10 a 20 minutos.
- Discusión:
La preeclampsia puede tener un impacto a largo plazo en el riesgo cardiovascular
de estas pacientes, lo que implica que se debe mantener una vigilancia cercana
después del parto.
Aproximadamente el 80% de los casos se presentan durante el término de la edad
gestacional, mientras que el porcentaje restante inicia a edades gestacionales más
tempranas. Esto presenta un impacto en el pronóstico y resultado final, debido que
a mayor edad gestacional, existe mejor pronóstico, sin embargo, a menores
edades, el riesgo aumenta y los resultados son desfavorables.
El tratamiento para la preeclampsia está orientado a los diferentes mecanismos
fisiopatológicos que aún se encuentran en investigaciones. El único tratamiento a
priori, es la terminación del embarazo por consiguiente la extracción de la
placenta.
CONCLUSIÓN
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo que puede surgir durante el
embarazo, con graves implicaciones tanto para la madre como para el feto; puede
llevar al desarrollo de complicaciones cardiovasculares durante la gestación y
aumentar la morbimortalidad materno-infantil. Por lo tanto, su diagnóstico
temprano es crucial.
El tratamiento de la preeclampsia se orienta a los diferentes mecanismos
fisiopatológicos que aún se encuentran en investigación. El único tratamiento
definitivo es la terminación del embarazo y, por consiguiente, la extracción de la
placenta. Sin embargo, el manejo de la preeclampsia también implica un
seguimiento cuidadoso incluso después del parto para evitar el desarrollo de
complicaciones cardiovasculares.
La monitorización durante todo el control prenatal es valiosa ya que permite
valorar la presencia de estos factores de riesgo y su asociación con la
predisposición a este trastorno hipertensivo.
En conclusión, la preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo de gran
importancia debido a su potencial para causar graves complicaciones maternas y
fetales. Su diagnóstico temprano y el manejo adecuado son esenciales para
prevenir estas complicaciones. La investigación continua es necesaria para
mejorar nuestra comprensión de la preeclampsia y desarrollar estrategias de
tratamiento más efectivas.
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