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ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
2. MOTIVO DE CONSULTA: (uno o más síntomas o preocupaciones por lo que el paciente solicita atención)
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3. ANTECEDENTES:
a) HEREDO-FAMILIARES: (Resume o registra en un diagrama la edady la salud o la edad y la causa de la muerte
de los hermanos, adres y abuelos. Documenta la presencia o ausencia de enfermedades concretas en la familia)
*Llenar los apartados con los que padezca el familiar (Abuelos, Padres, Hermanos, ETC.) si niega
alguna enfermedad marcar con una X el apartado INTERROGADOS Y NEGADOS.
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Adaptado de: Linn S. Bickley “Bates, Guía de exploración física e historia clínica” Wolters Kluwer Lippincott
Williams & Wilkins 11ª ed. Pág. 6 – 11
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Observaciones:
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HABITOS EXTERNOS: (marcar con una X con lo que cuenta y en casa llene con números
y encerrando los apartados que lo requieran) Agua potable: ______ Luz: ______ Gas:
_____ Letrina: _____ Casa: N. cuartos _______ N. baños ____ Tipo de piso: Concreto /
tierra / Ladrillo Tipo de techo: Paja / Lamina / Concreto.
ADICCION: ____________________________________________________________________
VACUNAS: _____________________________________________________________________
Observaciones:
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QUIRURGICOS: ________________________________________________________________
TRANSFUCIONALES: ____________________________________________________________
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TRAUMATICAS: ________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES: ___________________________________________________________
Observaciones:
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d) GINECO-OBSTETRICOS:
Observaciones:
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4. PADECIMIENTO ACTUAL: (Amplia el motivo de consulta, describe cómo apareció cada síntoma. Incluir los
pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad. Recoge aspectos relevantes de la revisión por sistemas.
Menciona factores de riesgo que a menudo resultan pertinentes para la enfermedad actual)
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Observaciones:
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EXPLORACIÓN FÍSICA
a) ASPECTO GENERAL:
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b) SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: ________________
d) CABEZA:
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e) CUELLO:
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f) TORAX:
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g) ABDOMEN:
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h) MIEMBROS:
SUPERIORES:
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INFERIORES:
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i) GENITALES:
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j) ANO Y RECTO:
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