1 Escuela de Enfermería Modulo I Enfermería Básica

Enfermería Básica
Modulo I

Repartido 6

Dirección: 8 de Octubre 2295A. Montevideo. - Tel. 2401-1446 – email. idecas@adinet.com.uy

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UNIDAD I

11. HISTORIA CLINICA

11.1 Concepto

11.2 Componentes
11.3 Importancia desde el punto de vista
- Medico

- Estadístico
- Docente

- Legal
11.4 Importancia del registro de observación y tareas de enfermería en:

- Cuadricula
- Indicaciones Médicas

- Observaciones de Enfermería
11.5 ACTIVIDAD

11. HISTORIA CLINICA

11.1 Concepto: Conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e
información de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a
lo largo de su proceso asistencial.
En ella queda plasmada de forma ordenada, sistemática y detallada todo lo referente
al paciente, inclusive datos familiares. Es necesario disponer de suficiente información
que permita identificar al usuario, apoyar el diagnostico, justificar el tratamiento, y
conocer la resolución.
Es un medio de comunicación valido entre los integrantes del equipo de salud,
siendo una fuente de información de alto valor científico, estadístico, docente y legal.

11.2 Contenido de la Historia Clínica

1. Hoja de identificación (Datos patronímicos)
2. Anamnesis: antecedentes personales y familiares
3. Hoja de evolución medica
4. Hoja de informe de laboratorio

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5. Cuadricula
6. Hoja de indicaciones médicas e indicaciones cumplidas por enfermería
7. Consulta con especialistas
8. Resultado de exámenes
9. Hoja de Rayos x.
10. Hoja de resumen de alta médica.

11.3 Importancia de la Historia Clínica desde el punto de vista

1. Medico: Facilita el seguimiento y evaluación de la evolución del usuario.
2. Legal: Sirve como prueba documental en el marco legal.
3. Docente: Los registros sirven al proceso de aprendizaje de los estudiantes y como
ayuda en la educación continuada de los profesionales médicos y del equipo de
salud en general.
4. Investigativo: Es la base de los estudios e investigaciones clínicas, sanitarios y
epidemiológicos, tanto a nivel individual como colectivo los mismos se pueden
efectuar en forma retroactiva (antes/ ya paso) y prospectiva (después/ a futuro).
5. Estadístico: Contribuye al sistema de información, proporcionando datos para la
programación y evaluación de actividades de salud local, regional y/o nacional.
6. Administrativo: Es un elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias.

11.4 Importancia del registro de observación y tareas de enfermería:

Cuadricula: Es una gráfica hospitalaria, un documento clínico que recopila datos de un
paciente. Representa la relación que estos datos u observaciones tienen entre si y
aportan información rápida y precisa sobre la evolución del paciente, por lo tanto, está
sujeta a la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) en cuanto a confidencialidad,
custodia y conservación de la misma. Cada centro hospitalario diseña los modelos o
formatos más acordes a los servicios a los que va destinada.
Objetivo: Registrar las constantes vitales y balance de líquidos
Registro de datos en la Cuadricula
1. Identificar la gráfica con los datos del usuario, es importante llenar cada uno de los
datos.
2. Luego se encuentra los turnos, presente en líneas verticales (columnas).

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3. La Tensión arterial (T.A).se registra en la parte inferior de la gráfica con bolígrafo

azul o negro. Y se mide en milímetros de mercurio (mmHg)
4. La temperatura (T) se registra en color AZUL, cada cuadrito mide 0,2◦C. Si la
temperatura se mide de forma rectal se grafica con una línea de punto y raya
Se registrara mediante un punto azul y uniéndose con su correlativo con una línea
del mismo color
Él puso (P) se registra en color ROJO, cada cuadrito equivales a 4ppm. Se
registrara mediante un punto rojo y uniéndose con su correlativo con una línea del
mismo color.
La respiración (R) se registra en VERDE, y cada cuadrito equivale a 2rpm. Se
registrara mediante un punto verde y uniéndose con su correlativo con una línea del
mismo color.

Importante: Si existe alguna alteración en alguno de los valores de los signos vitales, se
debe resaltar en los registros de Enfermería.
CUADRICULA
IDECAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
NOMBRE Y APELLIDO SERVICIO SALA Nro. Historia Clínica
CAMA

GRUPO SANGUINEO ALERGICO A:

FECHA
TURNO M T V N M T V N M T V N M T N V M T V N
RESP . PULSO TEMP

60 140 40 ◦C

50 120 39 ◦C

40 100 38 ◦C

30 80 37 ◦C

20 60 36 ◦C

10 40 35 ◦C

SIST.
PRESION
ARTERIAL DIAST

Material de uso académico Escuela de Enfermería .DECAS

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Balance hídrico: Estado de equilibrio del sistema biológico en el cual la entrada de

agua al organismo es igualada al total de salida.

Ingresos: Se refiere a los aportes realizados al paciente y que contribuye a realizar el

balance. Los registros se realizaran expresados en (cc – ml - )
Perdidas: Se refleja la salida o eliminación de líquidos expresados en cc (emesis,
aspiración, diuresis, heces, drenaje, sudor, quemaduras)

Registro de Balance Hídrico

BALANCE HIDRICO
FECHA
TURNO M T V N M T V N M T V N M T N V M T V N
HIDRATACION

TRANSFUSIONES
INGERTA
ENTRADA TOTAL
DIURESIS
EMESIS
EXPECTORACION
DEPOCISIONES
DRENAJE: A
B
C
SALIDA
TOTAL
BALANCE
Material de uso académico Escuela de enfermería IDECAS

Se registra en la historia:
- Ingresos y resultado de la suma
- Egresos y resultado de la suma
- Resta de ambos totales
- Peso del paciente cada 24 horas
Cada centro hospitalario diseña los modelos o formatos acorde a los servicios que
brinda.

Indicaciones Médicas: una indicación es el término que describe una razón válida para
emplear una prueba diagnóstica, un procedimiento médico, un determinado
medicamento, o técnica quirúrgica. Las indicaciones para los fármacos están reguladas
estrictamente por los organismos internacionales, nacionales, regionales o locales. En la
historia clínica hay una hoja específica para tan fin.

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Observaciones de Enfermería (Registro de Enfermería) Es el registro completo de

las observaciones, cuidados, procedimientos y medicación administrada al paciente.
Constituye una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrado en la
historia clínica del mismo.
Además es la forma en que los profesionales de Enfermería y otros profesionales de
la salud se comunican.
Su objetivo es la de asegurar la continuidad y el mejor nivel de atención al paciente.

Como debe ser el registro de Enfermería:

Completo: Deben incluirse todas y cada una de las actualizaciones del profesional de la
salud, con relación al paciente de forma veraz.
Objetivo: Debe ser objetivo, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
Oportuno: Una vez realizado cualquier procedimiento deberá registrarse de forma
inmediata (No se debe registrar anticipado o al final de la jornada)
Preciso: Breve, pero sin omitir detalles.
Claros y coherentes: Se debe escribir con letra legible y de forma lógica.
Continuos: Es fundamental la continuidad de los registros pues a través de ellos se
podrá valorar la evolución y respuesta al tratamiento del paciente.
Indelegable: No se debe realizar registro a nombre de terceros, ni permitir registros a
nuestro nombre.
Fecha, hora e identificación: Todo el equipo de salud que intervenga en la asistencia del
paciente. Debe firmar, contrafirmar, y escribir su categoría profesional, asi como hacer
constar fecha y hora de lo realizado.

Que NO se debe registrar en la Historia Clínica:

- Lo que no realizo
- Anotaciones sobre disputas con funcionarios – paciente – familiar.
- Procedimientos o situaciones para las cuales se debe buscar soluciones con la
supervisora.
- No registrar tareas o procedimiento realizadas por otros integrantes del equipo de
salud.
- Alteraciones del registro (Escribir situaciones que se presentaron en otro turno y
usted no puede verificar)
- Signos de exclamación y abreviatura personales.

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Como corregir anotaciones en la Historia Clínica:

- Se traza una línea única sobre la anotación, de modo que siga siendo legible.
- Entre llave se coloca la anotación {Error de anotación} se firma y se aclara la
firma.
- Ejemplo: Se realiza baño {Error de anotación} Se realiza higiene perineal.
- Jamás se coloca leuco sobre el error.
- No se usa corrector, Ni se tacha por completo el error.
- No olvidar que la Historia Clínica es un documento legal.

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