Ejemplos de notas de enfermeria

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Una nota o registro de enfermería, se trata de un documento de índole legal a través del cual se detalla tanto la evolución como los medicamentos suministrados, con fecha y hora incluida, del paciente que se está atendiendo. Su finalidad principal es proporcionar la información requerida para continuar con el correcto tratamiento del paciente.Este
documento se trata de un respaldo o soporte que tiene validez legal a la hora de una auditoria, puesto que en ella se plasman las actividades que realizó, así como los medicamentos suministrados al paciente durante el turno que le corresponde.Es importante señalar que este documento debe ser realizado por un enfermero o enfermera donde deja
por escrito, la condición en la que se encuentra el paciente al momento de iniciar su turno y al momento de finalizar, tomando como base su estado tanto físico como mental y emocional.Finalidad de una nota de enfermeríaTener registro por escrito de la condición del paciente, así como los cambios que se pudieran generar.Plasmar los cuidados que le
fueron suministrados al paciente, así como los posibles percances que pudo haber tenido el mismo.Tener constancia de cada uno de los tratamientos, así como procedimientos que fueron suministrados.Servir como documento de carácter científico y legal.Sirve de estudio al momento de realizar determinada investigación.¿Qué debe contener una nota
de enfermería?Fecha exacta de atención.Contenido con basamento legal.Debe contar con un lenguaje técnico y claro, orden lógico, sistemático, breve, preciso y sin abreviaturas que puedan ser susceptibles a mal interpretación.Debe contar con la firma de la enfermera tratante.Sello húmedo.Y hora exacta de la atención.Aspectos relevantes de una
nota de enfermeríaObservaciones por parte del enfermero o enfermera, respecto a la condición del paciente, así como la admisión de la persona.Evolución y reacción a los medicamentos.Atención de higiene, así como cuidados prestados.Observaciones tanto subjetivas como objetivas.Efectividad de los cuidados suministrados.Enseñanza, apoyo y
evaluación de aprendizaje.Ejemplo de Nota de EnfermeríaNombre del paciente: María de Jesús Contreras Edad: 65 años Expediente: 5673-45Servicio: Urgencias, estabilización Cama: N° 2FECHA OBSERVACIONES7/01/200174:20 A.M Ingresa Paciente femenino con síntomas de Hiperglucemia (300 de glucosa en sangre), se le administran 12
unidades de insulina, así como presenta síntomas de deshidratación, y se le coloca suero intravenoso.6:00 A.M Se hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en sangre (220 de azúcar en sangre).7:00 A.M Se le da de desayunar al paciente, y se le administra medicamento.10: 00A.M Se revisa l paciente tomándole la
temperatura y el ritmo cardiaco (parece estable).2:00 P.M Se le da de comer al paciente y se le miden los niveles de glucosa en sangre (180 de azúcar).3:00 P.M Se le administra medicamento al paciente4:00 P.M Revisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal, sin sudoración. Se le sigue administrando
medicamento a través de la intravenosa.5:00 P.M Se le inyectan 10 unidades de insulina al paciente.7:00 P.M Se le sirve de cenar al paciente8:00 P.M Se miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente comienza a estabilizarse.10: P.MRevisión del paciente, se le administra medicamento y se revisan los niveles de azúcar
en sangre, así como se monitorea el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía intravenosa).10:20 P.M El paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable. El área de la salud es vital importancia para cualquier sociedad humana conocida, podemos decir que la medicina es la única profesión que se encarga de atender y
proteger el bienestar de las personas antes de nacer y luego de su muerte, es por ello que esta maneja un ordenado sistema de control para asegurar un buen trabajo. Hoy, en Procrastina Fácil, te explicaremos lo que son las notas de enfermería, su importancia e implementación y algunos ejemplos que completan la información.Las notas de
enfermería son un registro escrito realizado por el personal de enfermería, estos contienen toda la información acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta no solo su estado físico, sino también el mental y emocional, así como el desarrollo y evolución de la enfermedad y cuidados aportados. El cuidado y atención de enfermería diario
se registra generalmente en un formulario especial designado para dicha función, las notas de enfermería en específico están constituidas por dos tipos de datos los subjetivos y los objetivos.

5 Ejemplos de Nota de EnfermeríaNOTA DE ENFERMERÍANombre del paciente: Pedro Elías Araujo Salas Edad: 40 años.
Expediente: 345-098Servicio: Urgencias, estabilización Cama: N° 34FECHAOBSERVACIONES22/10/2022——————————————————————————4:20 A.MIngresa Paciente Masculino con síntomas de Hiperglucemia (300 de glucosa en sangre), se le administran 10 unidades de insulina, presenta síntomas de deshidratación, y se le coloca
suero intravenoso.6:00 A.MSe hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en sangre (220 de azúcar en sangre).7:00 A.MSe le da de comer al paciente, y se le administra medicamento.10: 00A.MSe revisa al paciente tomándole la temperatura y el ritmo cardiaco (estable).2:00 P.MSe le da de comer al paciente y se le miden los niveles de
glucosa en sangre (180 de azúcar).3:00 P.MSe le administra medicamento al paciente4:00 P.MRevisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal, sin sudoración.
Se le sigue administrando medicamento a través de la intravenosa.5:00 P.MSe le inyectan 10 unidades de insulina al paciente.7:00 P.MSe le sirve de cenar al paciente8:00 P.MSe miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente comienza a estabilizarse.10: P.MRevisión del paciente, se le administra medicamento y se revisan los niveles de
azúcar en sangre, así como se monitorea el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía intravenosa).10:20 P.MEl paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable.Por lo general, las notas de enfermería cuentan con un formato estándar similar al presentado en el anterior ejemplo, por lo cual no se presentan grandes cambios para
señalar entre una u otra. Sin embargo, es importante conocer la manera correcta de realizar dichas anotaciones dependiendo del contexto en el que se encuentre el paciente. A continuación algunos ejemplos.FECHA HORAOBSERVACIONES22/10/2022EJEMPLO NOTA DE REVISO DE PACIENTE7 a.mRecibo paciente con Diagnóstico de
Colecistectomía, consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, con presencia de suero mixto 1 litro E V en MSD permeable pasando a 40 gotas por minuto, con herida operacional en región abdominal con apósitos secos, con dreno blando con apósitos en secreción sanguinolenta en poca cantidad, con sonda vertical permanente drenando 120 c c
de orina color amarillo claro en bolsa recolectora. Refiere que durmió poco por el dolor de la herida, no ha defecado. Con signos vitales: To= 36.5 °C P= 82 por minuto, R= 18 por minuto, T.A= 110/70 mmHg. —————————————————————Araujo T.FECHA HORAOBSERVACIONES22/10/2022EJEMPLO NOTA DE CURACIONES8 a.mSe
realiza curación de herida de región abdominal con SSN y jabón yodado, se observa salida de secreción color amarillo claro en poca cantidad no fétida, se aplica Sufrelax, y se deja con apósitos limpios. Refiere poco dolor.——————–Araujo T. FECHA HORAOBSERVACIONES22/10/2022EJEMPLO NOTA TRAMITE DE INGRESO9 a.mSe realiza tramite
de ingreso a paciente masculino con diagnostico de colelitiasis, viene en silla de ruedas, acompañado de su hermano, consciente, orientado.

Se asigna unidad y se le controlan los signos vitales. To= 37.5 °C P= 82 por minuto, R= 18 por minuto, T.A= 110/70 mmHg. Se cumplen indicaciones medicas y orientación sobre cuidados. Se anota en el censo y libro de ingresos y se reporta al médico de turno.——– Araujo T. FECHA HORAOBSERVACIONES22/10/2022EJEMPLO NOTA TRAMITE DE
ALTA 10 a.mSe realiza tramite de alta, se brinda orientación sobre cuidados a seguir en el hogar, se entrega orden para curación y retiro de puntos, cita para control médico y recetas. Se retira en silla de ruedas, consiente, orientado y acompañado de su hermano——————————————————————————- -Araujo T. Cuando hablamos de los
datos subjetivos nos referimos a aquellos que enmarcan lo que siente el paciente y el modo en el que expresa sus dolencias o mejorías, por otro lado los datos objetivos facilitan toda la información comprendidas en medidas especificas como los signos vitales, observaciones del equipo médico, resultados de pruebas de laboratorio o radiografías y la
respuesta que tiene el paciente a los medicamentos que se le administran continuamente.Las notas de enfermería cuentan con objetivos bastante puntuales pero de gran importancia, entre ellos podemos mencionar el llevar un registro escrito de los cambios tanto positivos como negativos que presenta el paciente durante su estadía, además de dejar
constancia de los problemas presentados por el mismo y todo el proceso y cuidados que se le fueron brindados. De igual forma, es una herramienta que ayuda a los médicos a dar con un diagnostico más fácilmente identificando, así las necesidades del paciente, al mismo tiempo de que funciona como instrumento de información en el campo de la
medicina, se considera un documento científico y legal. Al momento de realizar una nota de enfermería se debe evaluar al paciente en dirección cefalocaudal, lo que quiere decir que se comienza de la cabeza a los pies tomando en cuenta 3 premisas indispensables.Características: En esta premisa se debe colocar todo lo que observa a simple vista
del paciente, la piel, la cabeza, el cuello, el troco, miembros superiores e inferiores y los genitales, tomando en cuenta cualquier anomalía que se pueda presentar.Mantiene: Esta premisa se refiere a todos los dispositivos que el paciente literalmente mantiene, por ejemplo: Sujeto de atención con catéter venoso central en subclavia, fijado, presenta
signos de infección, catéter periférico, entre otros.Refiere: Esta premisa recoge todo lo que menciona el paciente durante la recolección de los datos en relación a sus dolencias, por ejemplo: refiere dolor en dolor en región abdominal.Deben ser legibles, objetivas, claras y cronológicas.Deben tener obligatoriamente fecha, hora, firma e identificación
del profesional al final de cada registro.No se debe utilizar corrector, tachaduras o cualquier forma conocida para borrar el registro realizado ya que es un documento legal.Debe ser puesta en práctica inmediatamente después del primer cuidado prestado al paciente.No pueden contener errores de escritura, ni entre líneas, líneas en blanco ni
espacios incompletos.
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