RETOS PARA EL CONTROL Y LA

ELIMINACIÓN DE LA MALARIA
EN EL PERÚ
VI Congreso Internacional Enfermedades
Infecciosas y Tropicales “Amy Morrison”
Dr. Alejandro Llanos Cuentas
Dr. Hugo Rodríguez Ferrucci

Universidad Peruana Cayetano Heredia

9 Junio 2017
En problema de la Malaria
• Al año 2000 en promedio se diagnosticaban 300-500
millones de nuevos casos clínicos de malaria por año.
• Causaba 1 a 3 millones de muertes al año (80% niños).
• Ausencia de eficientes estrategias de intervención:
diagnóstico limitado, no ACT, no LLINs. Incremento
resistencia a la cloraquina y Fansidar.
• Pobre apoyo económico de los países endémicos.
• Metas Milenio acuerdan: Malaria conjuntamente con VIH-
SIDA y TBC, son las 3 enfermedades infecciosas más
importantes a nivel mundial, a ser controladas.
Década del Progreso (2000-2015)
• Reducción: 207 (135-287)
millones casos.
• Menos muertes: 627,000
(473-789 mil).
• Disminución mortalidad en
45%.
• Progreso aún insuficiente.
• Necesita 5.1 billones $US/año
para controlar la enfermedad
Escenarios de Control / Eliminación de la Malaria

Dr. Alan Magil (Bill & Melinda Gates)

 Escenario 1: Re- Emergencia
(4) 14
200

12

Incidence (x 1000 hab.)

150 10
Number of cases (x 1000)

100 (5)
6

(6) 4
50
(1) (3)
2
(2)
0 0
1984
1939
1942
1945
1948
1951
1954
1957
1960
1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981

1987
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
2014
(1) 1954-1967, Programa Eradicación Malaria (2) 1965: 1500 casos. (3) 1980, internciones de control descentralizadas (4) 1997-1998
Fenómeno del Niño /P. falciparum resistante CQ (5) 2001-2003, introducción ACT, (6) 2005-2010 PAMAFRO
Re- Emergencia posterior al PAMAFRO
140000

121224
120000

102153
100000

84046

80000

PAMAFRO
60784 59994
60000 54328
51206 50795
45705 46532 45539
42870 43547

40000 36744 37064 37032

25268 25819 25928 25084

20000 16332
11453 11764

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Casos de malaria reportados en la Región Loreto, 1994-2016 (SE32)

 Incidencia Anual
(P. vivax and P.
falciparum) de
malaria y
distribución
espacial de
“clusters”
significativos a
nivel distrital 2005-
2013

Ref. Soto Calle V, et al. Spatio-temporal

Analysis of malaria incidence in the
Peruvian Amazon Region between
2002 and 2013.
Modificada por ALLC
Re-emergencia de Malaria en
América Latina
Porqué la Re-Emergencia en Perú?
• “No hubo sostenibilidad en las actividades de control de
malaria”.

• Limitaciones:
• Problema de los asintomáticos.
• Conocimientos limitados de la transmisión de la malaria.
• No se han medido el efecto e impacto de las intervenciones.
• Limitados conocimientos entomológico, del parásito y de su
genética.
• Insuficiente entendimiento de la influencia del clima y del ambiente
sobre el ciclo de transmisión.
• Seguir haciendo lo mismo.
Escenario 2: Sosteniendo los Avances: continuar con
Programas de Control de Malaria Integrados

Problema: mantener las acciones de control a un costo muy alto.

Dr. Alan Magill

Escenario 3: Acelerando a Cero: Ir a la Eliminación

Nuevo Conocimiento,
Dr. Alan Magil Nuevas Estrategias
PRIMER RETO:
RESERVORIO DE LA MALARIA
(PORTADORES ASINTOMÁTICOS)
Consecuencia
Pasar del manejo individual (tratamiento del paciente
enfermo) al manejo de poblaciones (tratamiento de los
asintomáticos en las localidades endémicas).
 Infección Sintomática, Asintomática
y Subpatente

Sintomáticos: requieren Parasitemia alta

Tratamiento Enf Microscopia+, PR+, PCR+

Microscopia +
PCR (+ )
Asintomáticos: No Sx
o Síntomas inespecíficos
La mayoría en las áreas Microscopia (- )
endémicas Infectados PCR +
= Subpatentes
I
Microscopia (- )
Verdaderos No infectados PCR (-)
Negativos
Epidemiología de las Infecciones por Malaria
P.vivax en Áreas Rurales en la Amazonia
Peruana
Asintomáticos
12.9%

Ratio Asintomático /
Sintomático
Subpatente: P. vivax: 7.7
10.1% P. falciparum: 5.4

Sintomático
s 1.6%

Ref.: ICEMR Amazónico 2016

 Patrones evolutivos en personas asintomáticas infectadas
con P. vivax (PCR inicial positivo, frotis negativo, no
síntomas; no tratados) seguidos por 1 año

Patrones Frecuencia

I: PCR+ persistente y en algún punto del seguimiento 50 (12.7%)

desarrollan Gota Gruesa positiva y hacen fiebre
II: PCR+ persistente y en algún punto del seguimiento
117 (29.6%)
desarrollan GG + pero no hacen fiebre

III: La PCR se vuelve negativa y se mantiene negativa 180 (45.6%)

IV: La PCR varía - / + / - / + sin tratamiento, sin síntomas 48 (12.1%)
Total 395 (100%)
SEGUNDO RETO:
LA EPIDEMIOLOGIA DE LA
MALARIA
Consecuencia
Uso de estrategias de intervención diferenciadas según
los patrones de transmisión.
Permite intervenciones más eficaces, costo-beneficio.
Macroepidemiología
de la Malaria
Ámbito a Intervenir: Fase I
Basal A Intervenir
Provincias 8 7 (87.5%)
Distritos 53 28(52.8%)
Localidades 2600 743 (28.6%)
Población 1´049,340 138,541 (14%)

Malaria es una enfermedad

altamente heterogénea a
nivel geográfico y en el
tiempo.
 DISTRITO BARRANCA
DISTRITO BARRANCA

COPACABANA
ANTENA 4
BAGAZAN

SAN FRANCISCO SAN JUAN

SAKE NVO. STA. ROSA
SAN JOSE PS II
TIGREPLAYA LAUREL PS II BARRANCA SAN JUAN SABALO
NVO. PROGRESO HUAMACHUCO
SASIPAHUA SAN GABINO ANGAMOS
SAN JUAN DE MIRAFLORES ESTRELLA STA. ROSA SABALO
CSSL
LURIN NVA. UNION BRISTOL
PRIMAVERA PTO. GERMAN MIRAFLORES
GALLITO S. J. MOJARAYACU
BCA. CAHUAPANAS PS II INDUSTRIAL
PS II NVO. COPAL LINCHIS PS II SAN ANTONIO
BUENA VISTA SAN ISIDRO
NVA. ISLANDIA TOPAL
PORVENIR
PACHACUTEC UNGUMAYO
RÍO POTRO

NVO. BELICE
PAPAYACU
PONGO HACHAPOZA PALPAS LOS ANGELES

INDIO DEL PERU

PS II LIBERTAD SAN JOSE

NVA. ESPERANZA

PORVENIR

COPACABANA
LEYENDA ANTENA 4
CENTRO DE SALUD
BAGAZAN
PUESTOS DE SALUD

COMUNIDADES SAN FRANCISCO SAN JUAN

SAKE NVO. STA. ROSA
SAN JOSE PS II
TIGREPLAYA LAUREL
NVO. PROGRESO HUAMACHUCO
SASIPAHUA SAN GABINO
SAN JUAN DE MIRAFLORES ESTRELLA

PRIMAVERA PTO. GERMAN

GALLITO
PS II NVO. COPAL
BUENA VISTA

PACHACUTEC

RÍO POTRO
NVO. BELICE
PONGO HACHAPOZA

NVA. ESPERANZA

PORVENIR

7 / 51 localidades
Barranca
Loc hab Casos % IPA acumulan 951 de los
56
7
12172
954
1026
951
100
92 >500
1026 casos.
Diferencias en Periodos de Alta y Baja Transmisión según el
Área Geográfica, Loreto, Perú
Jan May Dec July Nov

Monthly malaria incidence (total and by species) in Loreto Region from 2002 to 2013
Implicancia: las intervenciones orientadas a la eliminación dependerá de la
microepidemiologia (periodos de baja transmisión)
Soto-Calle V. et al. Scientific Reports | 7:40350 | DOI: 10.1038/srep40350 1
Ref. Jan Conn, Abril 2017. Datos no publicados
 Efecto de los cambios Indice Exo:Endo en
A. darlingi en Lupuna y Cahuide, Loreto

Ref. Jan Conn, Abril 2017. Datos no publicados

 A
800 120
118

River levels (m)

700
600 116 HBR
500 114
HBR

400
112 Malaria cases
110
300 108 River levels
200 106
100 104
0 102

• IPH (HBR), casos de

B 250 malaria y niveles del río
120

River levels (m)

118 en tres localidades.
200 116
114 Niveles de río mensuales
HBR

150
100
112
110
para río Nanay A) LUP
50 108 (108.2-117.4 m) y B) VBP.
106
0 104 C) CAH, rio Itaya (107.4-
118.4 m).
• Únicamente se detectó An.
darlingi infectado (Las
C 700 120 flechas rojas representan
118
600
116 An. darlingi infectados con

River levels (m)

500 114
400 112 Plasmodium (PCR y
110
HBR

300 108 ELISA).

200 106
104
• La densidad anofelínica
100
0
102
100
esta correlacionada con el
nivel de los ríos.

Ref. M. Moreno, Conn J, et al 2017

TERCER RETO
Diagnóstico en masa en Comunidades que
permita detectar a los asintomáticos y
subpatentes en periodos cortos de tiempo
Método Diagnóstico
Total
Characteristics
n=452 (c%)
Positive microscopy to P. vivax
Yes 16 (3.5)
No 436 (96.5)
Positive microscopy to P. falciparum
Yes 1 (0.2)
No 451 (99.8)
Positive FP PCR to P. vivax
Yes 54 (11.9)
No 398 (88.1)
Positive FP PCR to P. falciparum
Yes 7 (1.5)
No 445 (98.5)
Positive PRBCs PCR to P. vivax
Yes 113 (25.0)
No 339 (75.0)
Positive PRBCs PCR to P. falciparum
Yes 22 (4.9)
No 430 (95.1)
Carrasco G, el al. Submitted
 Uso de LAMP en Centros comunitarios

1255 individuos enrolados (todos asintomáticos al momento de la toma de muestra)

1167 muestras incluidas para el análisis final (4.97% detectados por Microscopia,
22.2% detectados por LAMP)

Ref.: Gamboa D, et al. Submitted)

CUARTO RETO
Desarrollo de nuevas estrategias de intervención y de
nuevas herramientas para determinar (i) donde y
cuando intervenir, (ii) como medir y monitorear el efecto
de las intervenciones.
 ESTUDIO CORTO: ¿Cuántas infecciones no serían detectadas
por la estrategia DAC de la DIRESA en comunidades de Mazán?

DAC 1 DAC 2 DAC 3 DAC 4 Gamitanacocha, Libertad, 1oEnero

Tx según diagnóstico: (gg) (gg) (gg) (gg, PCR) y Urco Miraño (822 personas)

IPL>5%
Vigilancia
(IPL) Feb Jun
d0 d10 d20 d30 Total d60

Cobertura (%) 80.9 85.4 86.3 84.3 97.0 80.4

Prevalencia
microscopía (%) 4.4 4.8 4.0

Prevalencia 14.7 8.5 13.4

PCR (%)

Casos nuevos 30 24 36 34 105 (12.8%)

348 (76.8%)
27
por microscopía infecciones no
detectadas
Casos nuevos 100 73 73 61 453 (55.1%) 91
por PCR
 Usando la Detección Activa de Casos se detecta 3 veces
más infecciones de P. vivax usando MO

P. vivax
case
detectio
n using
LM

P. vivax , n (%) Cahuide Lupuna Total

Detección Pasiva de Casos 360 (33.9%) 280 (16.0%) 640 (22.8%)
Detección Activa de Casos
(mScreening + wACD) 703 (66.1%) 1468 (84.0%) 2171 (77.2%)
Ejes de Transmisión de Malaria PAMAFRO Perú
Concentrarse en los lugares generadores de malaria (focos de infección)

MORONA- IQUITOS –
PASTAZA NANAY -
MAZAN

LEYENDA

1 Punto = Localidad
con IPA > 10

#
10.1 - 21.43
# 21.43 - 39.47
# 39.47 - 81.08
# 81.08 - 134.15
# 134.15 - 257.81
ALTO
TAPICHE - # 257.81 - 581.01
SOPLIN # 581.01 - 5000
Rios según su orden
Rios de primer orden
Rios de segundo orden
PARANAPURA -
CARRETERA
YURIM - TPTO Rios de tercer orden
Modelando el potencial de la detección focal y Tratamiento como
estrategia de eliminación de P. falciparum en la Amazonía Peruana
El modelo predictivo de intervención indicó que la adición de
Muestreo Focal y Tto. (FSAT) y Deteccion Pasiva de Casos redujo
significativamente la Incidencia y prevalencia de P. falciparum.

La mayor reducción se observó cuando tres FSAT consecutivos

fueron Implementados al inicio de la temporada de baja transmisión,
y si el diagnóstico de malaria se realizó con PCR.

Las intervenciones repetidas durante años consecutivos (10 años

con microscopía o 5 años con PCR), permitirían Cerca de cero
incidencia y tasas de prevalencia.
QUINTO RETO
Con que medicamentos vamos a intervenir.
Posiblemente medicinas en dosis únicas pero
altamente eficaces.
Después de la curación radical, el 76% de los participantes del
estudio experimentaron una o más infecciones recurrentes por P.
vivax, La mayoría de ellos sub-patentes y asintomáticos.
Curvas de Sobrevida de Kaplan-Meier muestran la respuesta a la dosis
alrededor de los 6 meses para Tafenoquina (TQ) comparada con los brazos del
control

Llanos-Cuentas et al
Lancet 2014
DISEÑO DEL PROGRAMA DE ELIMINACION DE LA MALARIA EN LA REGION LORETO

Eatapa I Etapa II
Etapas
(5 años) (15 -20 años)
Fase I Fase II Fase III
Fases Control Hacia la Eliminación Eliminación de la Malaria

3 7 15
Periodo
años años años

Horizonte 3 años 10 años 25 años

Muy Alta, Alta

Escenario y mediana Mediana y Baja Endemicidad Zonas con Malaria Residual
Endemicidad

-BH, -Estudios Pilotos -Bloqueo Farmacológico familiar y

comunitario -Pruebas moleculares para Dx. Y
Estrategias -Intervenciones
Integrales -Pruebas moleculares para Dx. Y Tto. de Tto. de casos y contactos
-Bloqueo asintomáticos -Identificación y Eliminación de
Principales Farmacológico -Intervenciones Integrales
focos Residuales de Malaria
Familiar y comunitario -Estudios de efectividad de intervenciones

Eliminación de Malaria
Impacto ↓70% ↓90% ↓99%
Residual
El Futuro Hacia la Eliminación
• Estamos trabajando con el MINSA en un Programa de Control
hacia la Eliminación de la malaria en la Amazonía.
• Fase I: con estrategias, métodos e insumos disponibles se puede
reducir la malaria > 80% en 3 años.
• Para la Fase II: estamos evaluando nuevos métodos
diagnósticos, más sensibles y nuevas estrategias para detectar
focos de transmisión, para que estos puedan ser interrumpidos.
• Las intervenciones deben hacerse necesariamente con el
personal de salud y la participación de la comunidad, en especial
los promotores de salud.
• Se requiere desarrollar nuevos esquemas de tratamiento para los
reservorios.
• La lucha contra la malaria implica un trabajo sostenido por > 20
años.
 “Circulo de
Investigación: Hacia la
eliminación de la
Malaria”

- Grupo de Estudio de
Leishmaniasis & Malaria, IMTAvH-
UPCH
- LABORATORIO DE MALARIA, LIT,
FACULTAD DE CIENCIAS-UPCH
Instituciones Principales
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
(UPCH)
PIs: Dr. Alejandro Llanos Cuentas
PhD. Dionicia Gamboa Vilela
Dr. Joseph Vinetz
Dr. Angel Rosas Aguirre
DIRECCION REGIONAL DE SALUD LORETO
Dr. Anibal Muñoz Mendoza, Director General DIRESA
Dr. Hugo Rodríguez Ferrucci

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LOVAINA (UCL)

PhD. Niko Speybroeck
Dr. Angel Rosas Aguirre
Instituciones Colaboradoras

UNIVERSIDAD DE LA INSTITUTO DE MEDICINA

AMAZONIA PERUANA TROPICAL AMBERES
(UNAP) (IMT)

UNIVERSIDAD DE
UNIVERSIDAD DE LIEJA CALIFORNIA SAN DIEGO
(UL) (UCSD)
Grupo Core

Dr. Alejandro Llanos Dra. Dionicia Gamboa Dr. Joe Vinetz

V.

Dr. Hugo Rodríguez Dra. Jean Cohnn Dr. Ángel Rosas A.

F.