MÓDULO IV: REPORTE

DE ENFERMERÍA
 NOTA O REPORTE DE ENFERMERÍA
• FUNDAMENTO CIENTÍFICO:
• Con un reporte de enfermería queda constancia de la
transferencia de información relacionada con funciones
asistenciales y administrativas propias de un puesto de trabajo.
• En esta profesión, un enfermero o una enfermera escriben este
tipo de notas de entrega al iniciar o al finalizar su jornada de
trabajo para explicar de forma detallada todo cuanto ha
sucedido durante su turno, especialmente los cuidados o los
tratamientos proporcionados a los pacientes.
• También se suelen indicar las tareas pendientes para que el
siguiente empleado las tome en consideración durante su
jornada laboral.
• Además se anota el recibo de todos los elementos existentes del
inventario del servicio o informe de alguna novedad ocurrida con
los mismos
OBJETIVOS DE LOS REPORTES DE ENFERMERÍA

Verificar el estado actual de los pacientes y los cambios presentados

durante el turno.
Informar las actividades de enfermería, procedimientos médicos y
exámenes de diagnóstico que se realizaron y/o pendientes.
Informar, entregar equipos asignados al servicio verificando
novedades como: (daños, pérdidas o solicitudes realizadas a
mantenimiento, solicitud de cultivos, préstamo, etc.)
Verificar la presencia, ausencia y estado de los equipos, problemas de
mantenimiento y actividades especiales durante el turno.
 PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD RESPONSABLE DEL
PROCEDIMIENTO
• Como miembro del equipo de salud es importante
que el personal de enfermería sea el responsable de
la realización de un reporte de enfermería, ya que
contribuye con sus conocimientos y experiencias,
brindando los cuidados en los aspectos biológicos,
psicológico, espiritual y social.
• De modo que debe comprender lo que el paciente y
su familia experimentan sobre la enfermedad y su
tratamiento con el fin de administrar los cuidados
óptimos, es así que dentro del reporte de
enfermería tiene la responsabilidad de proporcionar
la información objetiva, oportuna e integral, sobre
los sucesos ocurridos con el paciente y elementos ya
sean quipos físicos o implementos de trabajo
 MATERIALES
KARDEX: Compendio de las acciones a realizarse para el
cuidado de Enfermería, en el paciente durante su
hospitalización. Este registro es individual para cada
paciente.
TARJETA DE MEDICACIÓN: Registro de Enfermería utilizado
para controlar medicación con dosis, vía y horario de
aplicación. Este registro es individual para cada paciente.
FORMATO DE ENTREGA DE TURNO: Documento donde
están consignados los pacientes, diagnostico,
procedimientos y ayudas diagnósticas pendientes, así como
las observaciones especiales a tener presente en la
planeación del cuidado. Este registro es individual para
cada Servicio y es de aplicación en la entrega de turnos
entre los Profesionales de Enfermería
 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Informar el estado clínico de los pacientes.
Se describe el estado neurológico y
hemodinámica de los pacientes que se
encuentren en el servicio que se está·
entregando.
Se informan cambios importantes
presentados con los pacientes.
Se informan alteraciones en su estado
clínico, además de conductas aplicadas.
Se informan acciones de enfermería
realizada y pendiente, a través de: los
formatos de Entrega de turno de cada
Servicio, el Kardex de cada paciente,
registros de la historia clínica y las tarjetas de
medicamentos de cada paciente.
Se registran exámenes pendientes que
tengan los pacientes.
Entregar los aspectos administrativos de instalaciones
físicas, equipos y del personal
 Se informa sobre el estado de equipos, instalaciones
físicas e implementos de trabajo.
 Se da a conocer faltantes, daños y sus causas.
 Se informa el número de camas disponibles.
 Se informan las novedades ocurridas con el personal
del turno saliente.
 Se reportan incapacidades, calamidades y reemplazos
del personal del Servicio.
 Se registra en el Cuaderno de informe de entrega de
turno de enfermería
 Registra novedades acerca de insumos médicos
faltantes en la institución daño de equipos para
proceso de exámenes diagnósticos, rayos X, etc.
 En unidades neonatales registre novedades de
incubadoras, lámparas de calor radiante, cunas que se
encuentran en el área de lavado/cultivo (fecha de
cultivo).
 FINALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO
El Reporte de Enfermería está orientado a informar al personal de
enfermería sobre los
cuidados que se han brindado a los pacientes, es decir aquellos que
se cumplieron satisfaciendo sus necesidades y/o problemas, y
aquellos que no se pudieron cumplir y/o que quedan pendientes de
ser solucionados por el siguiente turno. Ya que la atención es
continúa las 24 horas del día. Registra el recibo y entrega de turno
las novedades con respecto, a ingresos, camas inhabilitadas,
equipos dañados o pendiente de entrega, alteraciones en la
infraestructura y estado en el cual deja el carro de paro.
 INDICACIONES
Escriba sus notas tan pronto como sea posible

No se fíe de su memoria.

Registre inmediatamente las acciones importantes por ejemplo, la

administración de medicamentos.

Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está seguro de donde
registrarlo, consulte a una persona calificada

Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios

No deje nunca una línea en blanco, trace una línea a través de los espacios no
utilizados antes y después de su firma.
Anote cualquier fallo o negativa de seguir el tratamiento prescrito

No borrar, utilizar líquido corrector sobre el registro

Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo,

anormalidades en la respiración, circulación, estado mental o
comportamiento
REPORTE DE ENFERMERÍA
TIPOS DE REGISTRO
 EJEMPLO:

Los registros
deben ser
registrados con el
color de esfero
correspondiente:
7:00 - 12:00 azul
13:00 - 18:00 azul
19:00 - 7:00: rojo
CEFALOCAUDAL:
CABEZA-PIES
• Para la construcción de
un diagnóstico
de enfermería, la
NANDA recomienda
utilizar el
formato P.E.S.,
elaborado por Marjory
Gordon en 1982. Estas
siglas especifican el
orden que debe seguir
la formulación de un
diagnóstico
de enfermería:
problema, etiología y
signos y síntomas
VIDEO EDUCATIVO
• TIPO DE REPORTE DE ENFERMERÍA:
https://youtu.be/Sv_U2pNDJXc
• TIPS PARA REPORTE DE
ENFERMERÍA:
https://youtu.be/jGJSHfibk8Y
• EJEMPLO DE NOTA DE
ENFERMERÍA:
https://youtu.be/7kWHpnH4nps
• PAE:
https://es.slideshare.net/IngridFern
andez5/proceso-de-atencion-de-en
fermeria-49297612