FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Título de la Monografía:
Notas de Enfermería

AUTORES:
- Velasquez Tufinio Gloria Magdalena (0000-0003-4941-6288)

- Zavaleta Huamán Yomara Carolina (0000-0003-3853-0261)

ASESOR:
Lic: Neuza Marilia de la Trinidad Huertas Salvatierra (0000-0003-0983-4696)

LINEA DE INVESTIGACION:
Políticas y gestación en Salud

TRUJILLO – PERÚ
2021-II
 INDICE

I. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................3

ANTECEDENTES:.....................................................................................................................3
OBJETIVOS:...............................................................................................................................4
Objetivo general:..................................................................................................................4
Objetivos específicos:.........................................................................................................5
JUSTIFICACIÓN:.......................................................................................................................5
Profesional:............................................................................................................................5
Académico:............................................................................................................................5
II. CUERPO....................................................................................................................................6

NOTAS DE ENFERMERÍA...........................................................................................................6

III. CONCLUSIONES......................................................................................................................8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................................9

ANEXOS:......................................................................................................................................11
I. INTRODUCCIÓN
Las estudiantes de 2do ciclo de la escuela de enfermería de la universidad cesar
vallejo realizaremos la siguiente monografía notas de enfermería elegimos este
tema debido a la gran importancia que contiene este documento que brindara al
paciente en sus cuidados, este contenido de información refleja las acciones que
el personal de enfermería, que realiza para mejorar el estado de salud del
paciente, y lograr una pronta reincorporación ante la sociedad, familia y
comunidad. También se considera que este contendido tiene importancia en la vía
legal.

Florence Nightingale señala: “Que de ninguna manera estas notas tienen la

intención de ser una regla de pensamiento por la cual las enfermeras puedan
enseñarse a sí mismas a cuidar, ni mucho menos un manual para enseñar a las
enfermeras el arte de cuidar.1

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la calidad como el "Alto

nivel de excelencia profesional usando eficientemente los recursos con un mínimo
de riesgos para el paciente para lograr un alto grado de satisfacción de las
necesidades de este y produciendo un impacto final positivo en salud" 2

Hoy en día se registra que el personal de enfermería tiene deficiencia en registro

y conocimientos de la nota de enfermería según las normas establecidas. Estos
registros son incompletos tomando en cuenta los criterios de redacción, mala
ortografía, falta de claridad incluso algunas notas sin anotar y esto causa
confusiones en cuanto al plan de cuidado y recuperación del paciente. 4

ANTECEDENTES:
Existen estudios relacionados a la investigación, como es el realizado por
Anglade. V Las anotaciones de enfermería constituyen uno de estos registros ya
que aquí se plasman la planeación, ejecución y evaluación de los cuidados que
brinda el personal de enfermería, por tanto, en estos registros se evidencian las
competencias de la enfermera y la calidad de atención que se brinda en la
institución.5
Así mismo Quispe. P la calidad del cuidado tiene un valor tan importante como la
salud; es por ello que el personal de enfermería, como miembro del equipo de
salud, debe desarrollar una cultura de calidad y brindar atención con una actitud
proactiva.6

Se dio que el siglo XIX que Florence Nightingale buscaba algo diferente para la
enfermería, que se valore el cuidado y no solo el hecho que con la enfermería
signifique la administración de medicinas. Demostró con datos estadísticos y
definió a la enfermería como el poner al paciente en las mejores condiciones para
que la naturaleza actué, ella considera que la enfermería necesita preparada e
inteligente y deberá ser remunerado por la calidad de trabajo, ya pasado un siglo
se dio la importancia a la profesión de enfermería y a la enfermera.

En estos años, está la búsqueda para que cada vez más se pueda profesionalizar
el trabajo de enfermería.

En el Perú, el Proceso de Atención de Enfermería es brindar cuidado integral de

enfermería, se entiende como cuidado integral de enfermería el brindado a la
persona en todas las etapas de la vida, desde la concepción hasta la muerte,
incluyendo los procesos de salud y enfermedad, aplicando el método científico a
través del Proceso de Atención de Enfermería, garantizando la calidad del
cuidado, una enfermera debe ser objetiva y veraz en sus informes, declaraciones,
testimonios verbales o escritos, relacionados con su desempeño profesional.

Es por ello la importancia de los registros de enfermería, las cuales son

anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería en su jornada laboral
con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la
atención del paciente o cuidados de enfermería. Avala la calidad, la continuidad
de los cuidados, la mejora de la comunicación y evita errores. Además, son un
respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar
retrospectivamente la calidad de los cuidados brindados durante la estancia
hospitalaria.
OBJETIVOS:
Objetivo general:
 Promover las notas de enfermería que benefician al paciente, familia y
profesionales de enfermería.
Objetivos específicos:
 Dar a conocer los resultados de como las notas de enfermería es
importante en la pronta recuperación de salud en el paciente.
 Contribuir al cuidado integral del paciente de tal forma que los registros
constituyan a un valioso recurso para la evolución constante del proceso de
enfermería.

JUSTIFICACIÓN:
Profesional:
Por lo expuesto, hay una necesidad de contribuir con la importancia respecto a
las notas de enfermería.

Académico:
Elaborar el análisis de notas de enfermería aplicando los conocimientos
adquiridos durante la asignatura de Metodología para el cuidado del paciente
de la Universidad César Vallejo.
II. CUERPO

NOTAS DE ENFERMERÍA

La nota de enfermería es una herramienta escrita concreta, clara, objetiva,

comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente después de su realización.3

Dugas lo considera como “La constancia escrita que se deja de los hechos
esenciales con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos
ocurridos durante un periodo determinado”.7

Según la Norma Técnica N° 029-MINSA sobre la Auditoria de la Calidad de

Atención en Salud del MINSA, indica que las notas de enfermería es un
instrumento básico del enfermero, pues brindara información del estado diario del
paciente durante toda su estancia hospitalaria, así de cuidado y evolución. 8

Por lo tanto, las notas de enfermería son importante para el cuidado que brinda el
personal de enfermería, permitiendo en un registro que se llama Kardex (Anexo
1), en el que se indicar entrega y recibo de turno, prescripción de medicamentos,
constantes vitales, balance hidroelectrolítico, evaluación neurológica de cada día.
La calidad y evidencia escrita del cuidado, este documento testimonial ante la
autoridad judicial, es legal. Asimismo, brinda dicha información es útil en la
formación de pregrado, posgrado y la investigación. 9

Los tipos de registros será: narrativo, descriptivo, consolidado, diagrama y/o flujo,
notas de ingreso y notas de alta.10

Como característica en el registro de los cuidados debe reflejar los problemas,

necesidades, fortalezas y limitaciones evidenciadas en los pacientes, registrando
con exactitud, no debe alterarse hay que escribir tal como se encontró al paciente
en el momento exacto. Va evidenciar de forma lógica, clara y completa el
procedimiento que se realizó y la condición de salud que se encuentra el
paciente, así como del tratamiento administrado, sus posibles reacciones
adversas y todos los cuidados brindados durante la estancia hospitalaria. 11
Por lo tanto, las notas de Enfermería siendo un documento legal que respalda
todo el servicio de salud no debe tener presencia de borrones, enmendaduras ni
espacios en blanco (se trazará una línea oblicua en los espacios en blancos) y
mucho menos ilegibilidad; la información debe redactarse en forma descriptiva.
Inicia con fecha y hora, así como los datos subjetivos (expresados por el paciente
que serán anotados entre comillas), datos objetivos (basados en la observación
del personal), valoración, planificación de actividades, ejecución, comprobación y
evaluación de estas. Descriptiva; inicia con datos subjetivos (expresados por el
paciente), datos objetivos (basados en la observación del personal), valoración,
planificación de actividades, ejecución, comprobación y evaluación de estas. 11

Se puede utilizar colores según la hora de anotación, el color negro será para
7:00am a 7:00pm y el rojo será de 7:00pm a 7:00 am esto varía según la
institución de salud y/o país en la cual se labore. 10

Existe el SOAPIE (método sistemático del registro e interpretación de problemas

de salud del paciente); sus siglas corresponden al siguiente contenido: S:
subjetivo, O: objetivo, A: análisis de datos e interpretación, P: plan de atención, I:
intervención, y E: evaluación de resultados esperados; se culmina poniendo sello
y firma del enfermero (Anexo 2).12

Calidad de las notas de enfermedad según su contenido pueden ser: evaluación

física, comportamiento interacción, estado de conciencia, condiciones fisiológicas,
educación, información.5
III.CONCLUSIONES
 Las notas de enfermería es el registro detallado y ordenado del estado físico,
mental y emocional, evolución de la enfermedad y los cuidados respectivos
del paciente.
 Se utiliza el acrónimo SOAPIE para redactarle cuidando los estándares de
calidad de toda historia clínica puesto que es este es un documento legal.
 Sirve de tanto de investigación, académica, administrativa en pregrado y
posgrado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Naranjo Y, Álvarez R, Mirabal J, Álvarez B. Florence Nightingale, la primera

enfermera investigadora. Arch Méd Camagüey. 2020;24(3):450-9
2. SalusPlay. Clasificación completa de diagnósticos enfermeros NANDA-I
2015-2017 [Internet]. Salusplay.com. 2017 [citado el 30 de Abril de 2021].
Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/diagnosticos-enfermeros-
nanda-2017/
3. Fernández S, Ruydiaz K, Toro M. Notas de enfermería: una mirada a su
calidad. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2016; 32 (2): 337-345
4. Anglade C. Característica de las notaciones de enfermería y factores
personales e institucionales asociados de su elaboración en el hospital dos
de mayo [Licenciatura]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2006
5. Quispe E. Calidad de las notas de enfermería en la Unidad de Tratamiento
Intermedio del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2016
[Licenciatura]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2016
6. InfoSalud Home. Notas de enfermería materno infantil [Internet].
Slideshare.net. 2013 [cited 2021 Jun 4]. Disponible en:
https://es.slideshare.net/wildert31/notas-de-enfermera-
7. Dugas, Berbely (2000). Tratado de Enfermería Practica. 4ª. Edición
McGraw – Hill - Interamericana. España. pág. 98-99
8. Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de
Atención en Salud. NT N° 029-MINSA/DGSP- V.01. 2005
9. Gutiérrez J, Esquén O, Gómez E. Nivel de cumplimiento de los registros de
Enfermería en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Nacional Madre
Niño San Bartolomé, 2012. Revista Científica de Ciencias de la Salud.
2014;7(1):51-56
10. Cedeño K, Cevallos S. Calidad de registros de enfermeria que realiza el
personal que labora en los sub-procesos de cirugia y clinica, Hospital
Regional Dr. Verdi Cevallos Balda Portoviejo Diciembre/2013 –Mayo/2014
[Licenciatura]. Universidad Técnica De Manabí; 2014.
11. Bautista L. Registros de enfermería. Revista Ciencia y Cuidado.
2015;12(2):5-9
12. Magaly, Perfil VT. Modelos de anotaciones de enfermería. SOAPIE de
Enfermeria [Internet]. Blogspot.pe. [citado el 26 de junio de 2021].
Disponible en: http://celessoapie.blogspot.pe/
ANEXOS:
Anexo 1: Modelo de notas de Enfermería
Anexo 2: Método sistemático SOAPIE