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5.2. NOTAS DE ENFERMERIA

5.2.1. DEF INIC ION:

Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.

5.2.2. Importanc ia de los registros de enfermería:

una importancia invaluable si se realiza con

responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo y entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja neurológica y otros.

El registro de Enfermería tiene

El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se realizó”.

El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario debe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas interpersonales entre el profesional y el paciente.

5.2.3. MARCO LEGAL:

Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999 donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define los registros de enfer mería como documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.

5.2.4. OBJETIVO:

Consignar los datos respecto al paciente en forma real, completa, secuencial, legible y oportuna.

Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de salud.

Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermería

5.2.5. INFORMAC IÒN A REGISTRAR:

2.

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.

3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.

4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de salud.

5. Respuestas específicas del paciente a la medic ación y otros cuidados.

5.2.6. TIPOS DE REGISTRO:

Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de Alta hospitalaria.

5.2.7. PRECAUC IONES:

Precisa (concisa, breve), evitar las vaguedades, algunas palabras como “paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de Enfermerìa Práctica. B.W. Du Gas)

Concreta y real.

Clara.

Evitar el uso de símbolos químicos.

Utilizar solo abreviaturas aceptadas.

En lo posible nombre genérico de medicamentos.

Interrogación cuando hay dudas.

En caso de error no borrar ni tachar. Colocar lo escrito entre paréntesis y arriba de lo escrito la palabra error. Trazar por deba jo una línea sin tachar lo escrit o

No dar opiniones. Evitando utilizar palabras como regular, bien, igual, por su valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos términos.

Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos nocturnos. (Tener en cuenta las normas Institucionales)

Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones, errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.

Ser exacto sobre lo que se informe. Recuerde que la historia clínica es un documento legal.

Utilizar los colores adecuados según la hora de anotación negro (7am- 7pm); rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)

No dejar espacios en blanco. Trazar una línea en los espacios al terminar una nota.

Al escribir notas textuales del paciente, encierre entre comillas

Utilizar correctamente los términos científicos.

No anotar un procedimiento antes de realizarlo.

5.2.8. ORDEN DE REGISTRO:

Llenar el encabezamiento de la hoja del registro especifico con los datos de Identificación.

Identificar el turno para iniciar las anotaciones en el siguiente orden:

1. Fecha

2. Hora

3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros)

4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad

5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo, intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.

6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,

7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los tejidos.

8. Coloración de la piel y mucosas.

9. En

consistencia,

cant idad,

caso

de

secreciones

y

y

exudados:

drenajes:

determine

color,

tipo,

características

procedencia,

olor,

cuantificar. (pus, sangre, serosidad, mucosidad, otros.)

10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio, ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, c ualquier signo de

desorientación. 11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros

12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.

13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta protocolos Institucionales)

5.2.9. MODELO DE NOTA DE ENFERMERIA DE INGRESO

FECHA

 

MAÑANA

 

Febrero

Ingresa al servicio de urgencias deambulando por sus propios medios, con fascie álgida, manifestando dolor en región lumbar, fiebre no cuantificada y náuseas de aproximadamente 3 horas de evolución, con signos vitales T/A: 130/80 m .m.Hg, P:90X’, R:24 X’, T° 38°C. Es valorado por el Doctor Rafael Orozco, quién conceptúa impresión diagnóstica de Cólico Renal, y ordena Lactato de Ringer 1000cc a chorro, Buscapina

22/09

8:30

compuesta 2,5 gr IV. hemático

 

Parcial de orina y Cuadro

8:45

Se realiza acceso venoso en MSI y se toma muestra para CH y P de O, se realizan medios físicos antitérmicos y se pasa 1000cc de Lactato de Ringer a chorro y se

administra

tratamiento

 

9:00

Se continúa con Solución salina 500cc P.M.V. por orden del médico tratante y se traslada a sala de

Refiere alivio del dolor, registra T°37,4°C; se reciben reportes de laboratorio: CH: Hb:

9:15

14 mg/dl, Hcto 42%, Leucocitos: 15.000 mm. P de O: Aspecto turbio, Bacterias+++, leuc: 10-15xC, Hematíes 4-6 x C. Uratos amorfos:++, Oxalatos++, se informa al médico

Valorado por el doctor Rafael Orozco, con reportes de laboratorios, quién diagnóstica:

10:00

Litiasis Renal + I.V.U. y ordena hospitalizar con el siguiente tratamiento: Cefradina 1gr IV C/6 Horas, Buscapina compuesta 2,5gr IV C/8 horas, S.S.N. 0,9 % 1500cc/24 horas, dieta corriente + abundantes líquidos orales

10:15

Se administra tratamiento ordenado: Cefradina 1gr IV, por Buretrol, Se instala 500cc de S.S.N. 0,9%. Recibe líquidos orales 200cc. jugo. Elimina 350cc de orina ligeramente turbia

12:00

Recibe

dieta

ordenada

con

buena

aceptación

y

tolerancia.

Ingiere

líquidos

250cc

1:00

Decúbito dorsal, afebril, hidratado, sin dolor, con S.V: T/A: 120/80mmHg, P:80X’, R:20X’, T°37°C; Acceso venoso permeable SSN 0,9% 300cc, recibió V.O: 450cc, V.P:

1700cc; Eliminó:350cc, Balance +1800cc

 

Martha

Ospino UPC

Se observa en la columna donde se registra fecha y horas de cada evento, institucionalmente existen hojas de registro especifico donde no se determina dicha columna y las notas van seguidas sin omit ir la hora de cada actividad realizada en el paciente. El tratamiento farmacológico determinando dosis, vía y frecuencia.

5.2.10. MODELO DE REGISTRO DE ENFERMERIA DE PAC IENTE HOSPITALIZADO.

FECHA

Sirvase anotar y firmar con letra legible

Julio

MAÑANA

7:00

- 1 :00

25/07

 

7:00.

En la Unidad, en decúbito dorsal, físicamente eutrófico, consciente, Dx. Trauma raquimedular + HPAF (Tórax), 5 días de estancia hospitalaria, herida cubierta apósitos limpios línea axilar media tórax anterior derecho a nivel 7° espacio intercostal, herida en tórax posterior, úlcera por presión estadío I de aproximadamente 3 cms., en glúteo derecho; acceso venoso periférico M.S.I. 200 c.c. Hartman, sonda vesical a cistofló vacío, sin motilidad ni sensibilidad en miembro inferior izquierdo. ----------------------------------------------------------------

7: 15

Signos vitales: T.A. 110/70 m.m. Hg. Pulso 78 x´, F.R: 20 x´, T° 37.3°C.-----------

7:30

Desayuna con apetito la totalidad de la dieta corriente.-------------------------------

7:45

Se observa intranquilo manifestando incomodidad para respirar, se cambia de posición a Semifowler informa sentirse bien en esa posición.------------------------

8:00

Se administra tratamiento farmacológico ordenado: Ibuprofeno, fluimucil, Cipofloxacino yl Fibogel. ----------------------------------------------------------------

8:30

Se realiza limpieza de heridas del tórax anterior y posterior además úlcera por presión con suero fisiológico se observan limpias, sin presencia de secreciones, se dejan descubiertas.-----------------------------------------------------------------------

9:00

Cambio de pañal: heces en regular cantidad de consistencia blanda, color pardo y olor característico, posición decúbito lateral derecho.------------------------------

9:30

Ejercicios respiratorios con incentivo durante 10 minutos logrando el máximo de inspiración sin presentar dolor. -----------------------------------------------------------

10:00

Masaje en la espalda, miembros inferiores se observan zonas de presión en talones, se colocan bolsas de agua. -------------------------------------------------------

11:00

Decúbito lateral Izquierdo.-----------------------------------------------------------------

1:00

Signos vitales: T.A: 100/70 m.m. Hg. Pulso: 80 x´, F.R: 20 x´, T: 37°C., consciente, posición Fowler, acceso venoso permeable 500 c.c. de Hartman, Administrados 800 c.c. Eliminó 500 c.c balance +300 c.c . ----Rocío Castro UPC.

Al observar la anterior nota de Enfermería: el Inicio tiene un orden registrando la ubicación del paciente y su posición, el diagnóstico, determinación por días de la estancia hospitalaria, (especificando postoperatorios) alteraciones del examen físico,

cuantificación de líquidos parenterales, accesos para luego ir registrando cada evento por horas y en orden cronológico terminando la nota con el estado del paciente, signos vitales y el balance del turno. En conclusión en los registros se ha plasmado los hechos o cuidados más significativos en la evolución del paciente durante el turno.