CAPÍTULO 193 - Neoplasias y Pólipos Colónicos 1

1320 193.
NEOPLASIAS DE LOS INTESTINOS DELGADO Y GRUESO

A6. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced
TRATAMIENTO Tto gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised,
multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014;383:31-39.
A7. Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable
El tratamiento del linfoma difuso de células B grandes gástrico se realiza mejor gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial. JAMA. 2012;307:1265-1272.
mediante quimioterapia combinada asociada o no a radioterapia (cap. 185). Para
las lesiones de tipo MALT hay que intentar erradicar la infección por H. pylori con
antibióticos9 (cap. 139), pero los enfermos con lesiones refractarias confinadas
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
al estómago en ocasiones se pueden curar con la radioquimioterapia (cap. 185). Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
Otros tumores malignos del estómago

Los leiomiosarcomas, que suponen aproximadamente el 1% de todos los cánceres
gástricos, se suelen producir como una masa intramural con ulceración central. Los
síntomas incluyen hemorragia con una masa palpable. Estos tumores son relativa-
mente indolentes y la resección quirúrgica consigue una supervivencia a los 5 años
de un 50%. Pueden ocasionar metástasis ganglionares y hepáticas. Otros sarcomas
193
gástricos incluyen liposarcomas, fibrosarcomas, miosarcomas y neurosarcomas.
La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)10 se han asociado
NEOPLASIAS DE LOS INTESTINOS
a mutaciones activadoras del gen C-kit; un subgrupo de estos tumores se asocian a DELGADO Y GRUESO
mutaciones en el gen del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGFR). Las mutaciones de C-kit se describen también en la leucemia mieloide CHARLES D. BLANKE Y DOUGLAS O. FAIGEL
aguda y crónica (caps. 183 y 184), y aproximadamente el 50% de los GIST responden
a imatinib mesilato, que debe seguir administrándose durante 3 años como mínimo.A7 © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Si imatinib no proporciona resultados satisfactorios, sunitinib puede incrementar
la supervivencia. Si fallan ambos, se puede probar con regorafenib, un inhibidor
multicinasa.11 Los tumores carcinoides (cap. 232) pueden debutar en el estómago y NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO
se curan resecándolos si no se han extendido todavía al hígado. EPIDEMIOLOGÍA
Otros tumores primarios también pueden diseminarse al estómago. Además de los El intestino delgado constituye la mayoría de la longitud (≈75%) y superficie absor-
linfomas, otros tumores pueden afectar al estómago, entre ellos los carcinomas prima- bente (≈90%) del tracto gastrointestinal (GI). A pesar de ello, es una localización poco
rios de pulmón (cap. 191) y mama (cap. 198), además de los melanomas (cap. 203). frecuente de aparición de enfermedad neoplásica, ya que solo el 1-2% de los tumores
GI primarios se originan en el duodeno, yeyuno o íleon. De hecho, la mitad de todas
Leiomiomas y tumores benignos las neoplasias del intestino delgado representan patología metastásica de otras zonas,
Los leiomiomas, que son tumores benignos de origen muscular, afectan por igual a especialmente de otras zonas del tracto GI. Aunque las neoplasias malignas del intes-
hombres y mujeres y se localizan por lo general en el tercio medio y distal del estómago. tino delgado representan menos del 0,5% de todas las neoplasias, la incidencia de
Los leiomiomas pueden crecer hacia la luz con ulceración secundaria y hemorragia. los tumores del intestino delgado (especialmente de los carcinoides) ha aumentado
Otra posibilidad es que expandan la serosa con compresión extrínseca. La endoscopia espectacularmente en las últimas décadas, lo que podría deberse al uso de mejores
puede mostrar una masa revestida por mucosa o en la que la mucosa está ulcerada. técnicas de diagnóstico. En términos generales, la edad media en el momento del
En los estudios radiológicos digestivos altos, los leiomiomas suelen ser lisos con un diagnóstico de un tumor del intestino delgado es de 67 años aproximadamente (menor
defecto de relleno intramural asociados o no a ulceración central. Sin embargo, puede que la de los pacientes con sarcomas y linfomas); las neoplasias son más frecuentes en
ser difícil distinguir los leiomiomas de sus equivalentes malignos con la endoscopia o los hombres y se diagnostican con más frecuencia en afroamericanos que en blancos.
la radiología y es obligado realizar un estudio histológico. Los leiomiomas sintomáticos
se deben resecar, pero los que no tienen síntomas no necesitan tratamiento. BIOPATOLOGÍA
Otros tumores gástricos benignos incluyen lipomas, neurofibromas, linfangiomas, Anteriormente se pensaba que los adenocarcinomas, que se originan a partir de las
ganglioneuromas y hamartomas, estos últimos asociados al síndrome de Peutz- glándulas mucosas, eran los tumores más frecuentes del intestino delgado. Actual-
Jeghers (cap. 193) o la poliposis juvenil (cuando está limitado al estómago). mente constituyen el 25-33% de las neoplasias del intestino delgado, incluyendo las
Adenomas tumoraciones benignas, y el 40% de todos los tumores malignos. Los adenocarcino-
Los adenomas gástricos y los pólipos hiperplásicos son infrecuentes, pero se pueden mas se originan con más frecuencia en el duodeno (65% de los adenocarcinomas del
encontrar en pacientes de mediana edad o ancianos. Los pólipos pueden ser sésiles intestino delgado), a pesar de que el duodeno solo representa una mínima fracción de
o pediculados. Aunque los pólipos adenomatosos gástricos aislados suelen ser la longitud del intestino delgado. Se producen con menos frecuencia en el yeyuno y
asintomáticos, algunos enfermos desarrollan dispepsia, náuseas o hemorragia. Los menos aún en el íleon. La mayoría son bien o moderadamente diferenciados.
adenomas gástricos y los pólipos hiperplásicos son lisos y regulares en el tránsito Los carcinoides del intestino delgado, que derivan de las células enterocromafines
digestivo alto, pero el diagnóstico se debe confirmar con una endoscopia alta y de las criptas de Lieberkühn, son actualmente los tumores más frecuentes del intes-
biopsia. Los pólipos pediculados mayores de 2 cm o con síntomas asociados se deben tino delgado, constituyendo hasta el 44% de las neoplasias malignas. Suelen ser bien
resecar mediante endoscopia con polipectomía con asa y bisturí eléctrico, mientras diferenciados. Al contrario que los tumores glandulares, los carcinoides del intestino
que los pólipos sésiles de gran tamaño adenomatosos pueden obligar a realizar una delgado tienden a originarse en el íleon distal y hasta un 30% son multifocales. Con
resección segmentaria de tipo quirúrgico. Si los pólipos evolucionan hacia un estado menos frecuencia se observan también otros tumores neuroendocrinos del intestino
intermedio de displasia grave o degeneran en un cáncer, el tratamiento será el mismo delgado, incluyendo neoplasias bioquímicamente activas como los gastrinomas y los
que para el adenocarcinoma gástrico. somatostatinomas. Con muy poca frecuencia se presentan verdaderos carcinomas
microcíticos de alto grado.
Los tumores malignos del tejido conjuntivo constituyen el 10-17% de las neo-
plasias del intestino delgado. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), que
Bibliografía de grado A derivan de las células intestinales de Cajal o de un precursor común, constituyen
aproximadamente el 85% de estas neoplasias (fig. 193-1). Los GIST, al igual que los
A1. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or
adenocarcinomas, se originan de forma desproporcionada en el duodeno, y el propio
junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366:2074-2084. intestino delgado es la segunda localización primaria en frecuencia de estas neoplasias
A2. Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, et al. Radiofrequency ablation vs endoscopic surveillance mesenquimatosas (el 33% derivan del intestino delgado). Morfológicamente, los GIST
for patients with Barrett esophagus and low-grade dysplasia: a randomized clinical trial. JAMA. parecen con frecuencia leiomiosarcomas (fig. 193-2), aunque se pueden diferenciar
2014;311:1209-1217.
por la expresión de la proteína Kit (CD117). Con mucha menor frecuencia se ven
A3. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al. Updated analysis of SWOG-Directed Intergroup Study
0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer otros sarcomas del intestino delgado como los leiomiosarcomas verdaderos (cap. 202).
resection. J Clin Oncol. 2012;30:2327-2333. Los linfomas GI primarios son la variación linfomatosa extraganglionar más
A4. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric frecuente, siendo el intestino delgado la segunda localización GI en frecuencia de
cancer. N Engl J Med. 2008;358:36-46.
dichos tumores (cap. 185). Los linfomas representan aproximadamente el 8% de las
A5. Ohtsu A, Shah MA, Van Custem E, et al. Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line
therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. neoplasias del intestino delgado. El íleon, rico en folículos linfoides submucosos, es
J Clin Oncol. 2011;29:3968-3976. la localización más frecuente del intestino delgado. Los tumores pueden ser de bajo
Descargado para DIANA PATRICIA LIZCANO ZEA (dplizcano@unbosque.edu.co) en University El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 08,
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contradictorios. Además, muchos de los síndromes de poliposis se asocian a neo-
plasias del intestino delgado. La más notable, la PAF (v. más adelante), se asocia a
adenomas y carcinomas del duodeno y yeyuno, pero especialmente en las regiones
ampular y periampular. Al menos el 90% de los pacientes con PAF desarrollan
adenomas en el duodeno, y hasta un 10% desarrolla cáncer. El riesgo de cáncer está
relacionado con el número de pólipos, su tamaño y tipo histológico, y la presencia de
displasia de alto grado. Los pacientes con PAF deben ser sometidos regularmente a
detección sistemática de neoplasias duodenales mediante endoscopia realizada con
endoscopios con visión anterógrada y retrógrada, que deben comenzar más o menos
en el momento de la colectomía y repetirse a intervalos de 1 a 5 años, en dependencia
de la presencia y el grado de poliposis duodenal. Los pacientes con poliposis asociada
a MUTYH igualmente desarrollarán neoplasias duodenales y también deben ser
sometidos a cribado. Los pacientes con cáncer colorrectal hereditario no polipósico
(CCRHNP) también presentan un riesgo alto de adenocarcinoma del intestino
delgado, que puede ser la primera manifestación de su enfermedad. Los cánceres de
FIGURA 193-1. Tumor del estroma gastrointestinal del intestino delgado con intestino delgado asociados a CCRHNP pueden presentarse a edad joven (media-
ulceración.
na, 39 años) y se producen con una frecuencia decreciente de duodeno a íleon,
presentándose aproximadamente el 50% en el duodeno. Se debe considerar iniciar
el cribado a los 30 años de edad. Los pacientes con enfermedad celíaca presentan
un mayor riesgo de linfomas del intestino delgado y corren un riesgo casi 35 veces
mayor de desarrollar adenocarcinomas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma más frecuente de los tumores del intestino delgado es el dolor abdominal,
especialmente en aquellos que son verdaderos cánceres. Síntomas menos frecuentes
son la pérdida de peso, náuseas, sangrado GI y síntomas relacionados con perforación.
Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan obstrucción GI, y los tumores
duodenales periampulares pueden producir ictericia obstructiva. La mayor parte de las
neoplasias malignas son sintomáticas, mientras que los tumores benignos pueden ser
asintomáticos hasta en la mitad de los pacientes. Los tumores carcinoides del intestino
delgado suelen ser asintomáticos, aunque en los casos de enfermedad avanzada pueden
FIGURA 193-2. Aspecto microscópico de un tumor del estroma gastrointestinal. secretar aminas bioactivas, que pueden producir enrojecimiento facial, diarrea, sibilan-
cias y finalmente síntomas de insuficiencia cardíaca derecha (relacionadas con la fibrosis
valvular) (cap. 232). Esto es más frecuente en los tumores que se originan en yeyuno
e íleon. Los tumores benignos suelen ser hallazgos incidentales, aunque en algunos
casos el crecimiento intraluminal puede llegar a producir síntomas de obstrucción y
algunos pueden crecer hasta un tamaño tan grande que lleguen a ulcerarse y sangren.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes con tumores del intestino delgado, la exploración física suele ser
poco llamativa, aunque puede existir una masa palpable y, en los casos más avan-
zados, ascitis. Como se ha comentado previamente, los pacientes con neoplasias
periampulares pueden presentar ictericia mucocutánea. Pueden existir signos de
obstrucción como hiperperistaltismo y en los pacientes con linfomas también puede
existir esplenomegalia u otros signos de afectación sistémica, como linfoadenopatías.
En las pruebas de laboratorio se puede observar anemia ferropénica o elevación de
enzimas hepáticas (lo último es especialmente frecuente en los pacientes con metás-
tasis hepáticas u obstrucción biliar). En los adenocarcinomas de intestino delgado
FIGURA 193-3. Aspecto microscópico de un linfoma no hodgkiniano del intestino pueden estar elevadas las concentraciones séricas del antígeno carcinoembrionario
delgado. (Por cortesía del Dr. M. K. Washington.) (CEA), un marcador tumoral, especialmente en los casos avanzados, aunque no es
suficientemente sensible ni específico para su uso diagnóstico rutinario. Los pacientes
con tumores neuroendocrinos pueden presentar concentraciones altas de serotonina,
o de alto grado y pueden originarse de linfocitos B o T precursores. La gran mayoría cromogranina A, aminas bioactivas específicas del tumor (p. ej., gastrina) o ácido
son tumores no hodgkinianos (fig. 193-3). Los linfomas del intestino delgado pueden 5-hidroxiindolacético en orina. En algunas variantes de linfomas intestinales se pueden
ser también la manifestación de una auténtica enfermedad sistémica. observar fragmentos de las cadenas pesadas de inmunoglobulina A en suero y orina.
El melanoma maligno (cap. 203) también puede desarrollarse como un tumor El uso de técnicas de imagen adecuadas es fundamental tanto para el diagnóstico
primario de la mucosa del intestino delgado que se origina probablemente de neuro- como para la estadificación de las neoplasias del intestino delgado, aunque no hay
blastos de Schwann asociados con la inervación digestiva. Además, el intestino un método que sea claramente superior. Las técnicas radiológicas estándares útiles
delgado es la localización GI más frecuente de metástasis de melanoma. son las del tracto GI alto con seguimiento a través del intestino delgado (útiles para
Por último, diversos tumores benignos frecuentes pueden originarse en el intes- demostrar tanto tumoraciones como posibles defectos mucosos), la angiografía (que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tino delgado, tales como adenomas, leiomiomas y lipomas. Los desmoides, que se puede mostrar una zona de sangrado o un refuerzo tumoral en determinadas neo-
ven con más frecuencia en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF), los plasias) y la enteroclisis por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética
hamartomas y los hemangiomas son relativamente poco frecuentes. Los tumores (RM) (los estudios con doble contraste son sensibles y específicos para las masas del
benignos son más frecuentes en el intestino delgado distal. intestino delgado). La ecografía transabdominal y la TC estándares pueden indicar
El intestino delgado se puede ver afectado también por cánceres avanzados de una masa primaria además de las metástasis; la RM parece superior a la TC para
otras localizaciones por invasión directa, extensión de metástasis peritoneales o por detectar y caracterizar las metástasis hepáticas.
siembra hematógena. Como hemos comentado, el intestino delgado es la localización Los tumores neuroendocrinos primarios y sus metástasis suelen ser visibles en las
GI más frecuente de metástasis de melanomas; también la afectación es bastante fre- gammagrafías con octreótido marcado con indio-111. Diversos tipos histológicos
cuente en el caso de neoplasias ováricas, de mama, de pulmón y otras neoplasias GI. pueden presentar captación en la tomografía por emisión de positrones (PET).
La PET aún no tiene un papel bien definido en el diagnóstico de la mayoría de los
Patologías predisponentes tumores malignos del intestino delgado, aunque la exploración con PET es útil en
La enfermedad intestinal inflamatoria (cap. 141) y algunos factores ambientales los GIST para monitorizar la respuesta al tratamiento sistémico (v. más adelante).
(p. ej., alimentos en salazón, alcohol) predisponen a padecer adenocarcinomas Las radiografías simples rara vez son lo suficientemente específicas para conducir al
del intestino delgado. Los datos sobre la obesidad y la exposición al tabaco son diagnóstico, pero pueden mostrar obstrucción intestinal.
1322 193. NEOPLASIAS DE LOS INTESTINOS DELGADO Y GRUESO
La endoscopia mediante cápsula utiliza un dispositivo endoscópico inalámbrico primarias gástricas y extragástricas. Seguimos sin saber cuáles son la dosis y la
que permite la exploración mediante imagen mínimamente invasiva del intestino duración ideales del tratamiento. No tiene un papel definido en el tratamiento
delgado. El sistema está formado por una cámara-cápsula (un dispositivo ingerible postoperatorio de otros tumores mesenquimatosos. Los linfomas tratados solo
que funciona con una batería integrada que transmite dos imágenes por segundo), un con extirpación quirúrgica presentan altas tasas de recidiva, aconsejándose
receptor que el paciente lleva en un cinturón y una estación de trabajo informatizada la quimioterapia sistémica para las variantes de alto grado; algunos expertos
para descargar y visualizar las imágenes. Las principales indicaciones de la endos- también recomiendan la quimioterapia para los subtipos de bajo grado.
copia con cápsula son la valoración del sangrado GI oculto y de la enfermedad de Los pacientes con adenocarcinomas avanzados del intestino delgado se
suelen tratar con regímenes de quimioterapia sistémica de eficacia conocida
Crohn. En aproximadamente el 2-3% de los pacientes en los que se realiza endoscopia
frente a cánceres de histología similar de origen en el colon. Sin embargo, hay
mediante cápsula por sangrado GI oculto se encuentran tumores, que pueden ser más escasos datos a favor de cualquier régimen específico y no vienen derivados de
frecuentes en los pacientes más jóvenes. Los tumores que se detectan son linfomas, ensayos clínicos aleatorizados. Aproximadamente el 90% de los pacientes con
adenocarcinomas, metástasis, tumores carcinoides y GIST. La endoscopia mediante GIST incurables presentan un control duradero de la enfermedad cuando se tra-
cápsula se ha utilizado también para la exploración del intestino delgado en los tan con mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa, y recientemente
pacientes con PAF y síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), aunque no se ha establecido ha mejorado la mediana de supervivencia de los pacientes con enfermedad
su utilidad clínica en el cribado rutinario de estos pacientes. metastásica desde aproximadamente 18 meses a 5 años.
La enteroscopia profunda comprende un grupo de técnicas relacionadas que Los pacientes con linfomas del intestino delgado se pueden tratar con el
facilitan la intubación profunda del intestino delgado con endoscopios largos. El tipo de quimioterapia que es eficaz en tumores similares que se originan fuera
del tracto GI.
intestino delgado puede explorarse por vía anterógrada (a través de la boca) o por vía
retrógrada (a través del colon), lo que permite examinar la mayor parte del intestino
delgado. Aunque es más invasiva que la endoscopia mediante cápsula, la enteroscopia
profunda tiene un rendimiento diagnóstico similar, pero permite obtener muestras de PRONÓSTICO
tejido (biopsias) y realizar tratamientos como polipectomías y control de hemorragias. En general, los pacientes con adenocarcinomas del intestino delgado tienen un peor
pronóstico que aquellos con tumores glandulares del colon en estadio similar. Además,
Vigilancia los pacientes con tumores duodenales primarios pueden tener peor pronóstico que los
Los pacientes con PAF, poliposis asociada a MUTYH, SPJ y probablemente que presentan cánceres del intestino delgado más distales. Generalmente, las tasas de
CCRHNP precisan vigilancia regular del intestino delgado, con recomendaciones supervivencia a los 5 años oscilan entre el 4% en el caso de los pacientes con metástasis
específicas como se señaló anteriormente. Los pacientes con adenomas esporádicos y el 80% en los pacientes con enfermedad en estadios iniciales confinada a la pared
del intestino delgado y posiblemente con tumores carcinoides deben someterse del intestino delgado. La supervivencia a los 5 años de los pacientes con carcinoides del
a una colonoscopia, ya que presentan un riesgo alto de neoplasias del colon. No intestino delgado es superior al 50%. Antes de la introducción al imatinib, los pacientes a
existen directrices específicas para el seguimiento de los pacientes a los que se les los que se les había extirpado GIST del intestino delgado presentaban tasas de recidivas
han resecado adenocarcinomas del intestino delgado. de hasta el 90% o superiores, según el tamaño del tumor, la localización exacta y las
tasas mitóticas, y los pacientes con tumores más distales presentaban un pronóstico
Estadificación peor que los pacientes con tumores duodenales primarios. Los pacientes con recidivas
Los sistemas de estadificación de los tumores del intestino delgado varían según los fallecen de forma casi invariable dentro de los 2 años siguientes ya que la cirugía de
tipos histológicos. Los adenocarcinomas y, más recientemente, los tumores neuroen- rescate y la quimioterapia sistémica no resultan eficaces. La verdadera esperanza de vida
docrinos y los GIST se clasifican en estadios empleando diferentes clasificaciones en esta era de uso de imatinib en el postoperatorio es desconocida, pero la mediana de
según el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer para tumores supervivencia de los pacientes con GIST avanzados probablemente sea superior a los
malignos. Los linfomas no hodgkinianos intestinales, tanto los primarios como los 5 años. Los linfomas del intestino delgado presentan tasas de supervivencia a los 5 años
que forman parte de un proceso sistémico, se clasifican según el sistema modificado que superan el 60%, aunque esto es muy variable y depende del subtipo histológico.
de Ann Arbor utilizado originalmente en la enfermedad de Hodgkin (cap. 185).
NEOPLASIAS DEL INTESTINO GRUESO
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en EE. UU. En los casos
que se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos regionales suele ser la mayor
TRATAMIENTO Tto parte de las veces incurable, y el CCR sigue siendo la segunda causa de muerte por
enfermedad neoplásica. El riesgo de por vida de desarrollo de CCR en el paciente
En general, la extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección de la
mayoría de los tumores localizados del intestino delgado. La magnitud de
promedio es de aproximadamente 1 cada 18-20.
la extirpación precisa depende de la localización e histología del tumor. Los
adenocarcinomas que afectan a la primera y segunda partes del duodeno EPIDEMIOLOGÍA
requieren pancreatoduodenectomía, mientras que los localizados en el intestino Casi tres cuartas partes de los cánceres del intestino grueso se originan en la zona
delgado más distal se pueden tratar mediante resección segmentaria o local proximal (es decir, tienen origen en el colon). Aunque el CCR es principalmente una
ampliada, incluyendo los ganglios linfáticos regionales. Los tumores neuroendo- patología de las personas mayores (mediana de edad, ≈73 años), cerca del 10% de los
crinos de bajo grado se deben tratar mediante resección en bloque, incluyendo casos se produce en personas de menos de 50 años de edad. La incidencia y mortalidad
igualmente los ganglios linfáticos regionales. Los GIST, que rara vez se extienden del CCR han disminuido en conjunto en los últimos tiempos, aunque la incidencia ha
a los ganglios linfáticos regionales, se pueden tratar mediante extirpación sin
linfadenectomía (excepto en los casos con afectación macroscópica de los
ido en aumento en los pacientes más jóvenes. Las tasas de incidencia de los cánceres
ganglios linfáticos). En los linfomas se puede ofrecer la cirugía primaria para del lado derecho han ido disminuyendo también, probablemente, aunque no solo,
los tumores malignos en estadios bajos y también puede ser necesaria para las debido a la eficacia de la detección en el intestino grueso distal mediante la sigmoidos-
complicaciones de la enfermedad (p. ej., invaginación). El manejo local de copia flexible. El CCR es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres y en
los tumores benignos del intestino delgado varía desde la observación (para afroamericanos que en blancos. Los hombres desarrollan CCR un promedio de 5 a
lipomas descubiertos accidentalmente) a la polipectomía endoscópica (ade- 10 años antes que las mujeres; igualmente, los cánceres del intestino grueso tienden a
nomas pequeños), hasta la pancreatoduodenectomía (adenomas vellosos aparecer un promedio de 5 a 10 años antes en afroamericanos que en blancos. Existe
periampulares) (v. vídeo 193-2). una variación geográfica significativa en la incidencia, probablemente debida más a
La necesidad y tipos de tratamiento adyuvante también varían. Los tumores factores medioambientales que a genéticos, como sugieren los estudios sobre migración.
benignos resecados completamente no precisan tratamiento adicional. Los
adenocarcinomas se suelen tratar de acuerdo a los principios desarrollados
para el cáncer colorrectal, y algunos expertos aconsejan quimioterapia sistémica BIOPATOLOGÍA
basada en fluoropirimidinas, al menos para los pacientes con afectación gan- Entre el 96 y el 98% de los CCR son adenocarcinomas. Otros tipos histológicos
glionar. En antiguos estudios retrospectivos no se demostró que el tratamiento menos frecuentes son tumores neuroendocrinos, carcinomas epidermoides, linfomas
sistémico adyuvante tuviera efectos beneficiosos, pero a pesar de ello su uso casi y sarcomas (incluidos los GIST). A menudo se identifican neoplasias compuestas,
se ha triplicado en las dos últimas décadas. En ocasiones se ha recomendado la especialmente adenocarcinomas con diferenciación neuroendocrina.
quimiorradioterapia en los pacientes con adenocarcinomas duodenales avan- Los adenocarcinomas derivan de epitelio glandular cólico del revestimiento mucoso
zados localmente. Hasta el momento, ningún ensayo clínico aleatorizado ha colorrectal. Presentan una frecuencia similar en hombres y en mujeres y son más
mostrado que una estrategia u otra sea superior. Los cánceres neuroendocrinos
de bien a moderadamente diferenciados completamente extirpados no precisan
frecuentes en el colon sigmoide. Los adenocarcinomas se presentan con más frecuencia
terapia adyuvante. El tratamiento postoperatorio con mesilato de imatinib reduce en un estadio localizado o con ganglios regionales. Aproximadamente dos terceras
claramente las recidivas de los GIST de riesgo alto (grado A);A1 se ha demos- partes son de grado moderado. La mayoría son no mucinosos aunque el fenotipo
trado un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con neoplasias mucinoso constituye hasta una quinta parte de todos los CCR. Otra variante es el
auténtico carcinoma en anillo de sello, que se identifica por grandes cantidades de
TABLA 193-1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SÍNDROMES DE CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

HISTOLOGÍA RIESGO DE
DE LOS DISTRIBUCIÓN EDAD DE CÁNCER LESIÓN MANIFESTACIONES LESIONES
SÍNDROME PÓLIPOS DE LOS PÓLIPOS APARICIÓN DE COLON GENÉTICA CLÍNICAS ASOCIADAS
Poliposis Adenoma Intestino grueso, 16 años (rango, 100% 5q (gen APC) Rectorragia, dolor abdominal, Desmoides, HCEPR
adenomatosa duodeno 8-34 años) obstrucción intestinal
familiar
Síndrome de Hamartoma Intestino grueso Primera década Ligeramente 19p (STK11) Posibilidad de rectorragia, Manchas pigmentadas
Peutz-Jeghers y delgado superior a dolor abdominal, melánicas orocutáneas,
la media invaginación otros tumores
Poliposis asociada Adenoma Intestino grueso, 45-50 años (rango, 75% (rango, 1p (gen MUTYH) Rectorragia, dolor abdominal, HCEPR, osteomas
a MUTYH duodeno 13-60 años) 50-100%) obstrucción intestinal
Poliposis juvenil Hamartoma (poco Intestino grueso Primera década ≈9% PTEN, SMAD4, Posibilidad de rectorragia, MAV pulmonares
frecuente, y delgado BMPR1 dolor abdominal,
adenoma) invaginación
Cáncer colorrectal Adenoma Intestino grueso 40 años (rango, 30% Genes de reparación Rectorragia, dolor abdominal, Otros tumores (p. ej.,
hereditario no 18-65 años) de errores de obstrucción intestinal ovario, útero, páncreas,
polipósico emparejamiento* estómago)
*Incluyen hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hPMS1 y hPMS2.
HCEPR = hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina; MAV = malformación arteriovenosa.
células tumorales individuales con desplazamiento del núcleo por mucina intracito- tumor maligno y la incidencia acumulada a lo largo de 25 años es aproximadamente
plásmica. Los datos sobre un posible pronóstico menos favorable de los tumores del 12%. En general, la incidencia del adenocarcinoma colorrectal es un 60% mayor
mucinosos son controvertidos, aunque la histología de las células en anillo de sello en las personas con enfermedad intestinal inflamatoria que en la población general y
se asocia claramente a las lesiones avanzadas y/o un pronóstico más desfavorable. se ha mantenido estable con el paso del tiempo. Los pacientes con colitis ulcerosa y
Los cánceres neuroendocrinos pueden presentar diversos tipos histológicos, desde colangitis esclerosante primaria parecen tener un riesgo aún mayor. En los pacientes
anodinos carcinoides bien diferenciados a carcinomas microcíticos de alto grado. Los con colitis de Crohn, aquellos con enfermedad extensa que afecta a más de un
verdaderos carcinomas constituyen el segundo subtipo histológico más frecuente de tercio del colon tienen un riesgo mayor (de seis a ocho veces mayor), similar al de
CCR. Son más frecuentes en no blancos y constituyen la gran mayoría de los tumores los pacientes con colitis ulcerosa. La proctitis aislada no es un factor de riesgo. Los
malignos epiteliales distintos del adenocarcinoma. pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn extensa deben ser sometidos
Los carcinoides del intestino distal no son activos hormonalmente. Los cánceres a una colonoscopia de cribado anual o bianual comenzando 8-10 años tras el inicio
neuroendocrinos no carcinoides suelen ser de alto grado y con frecuencia presentan de la enfermedad. Durante la colonoscopia, se puede usar un aerosol de colorante
metástasis hepáticas y otras metástasis a distancia. para identificar las zonas sospechosas y se obtienen varias biopsias (al menos 32
Los carcinomas epidermoides son, en conjunto, poco frecuentes, pero aún cons- en el caso de la pancolitis) centrándose en las lesiones sospechosas. Esto tiene por
tituyen hasta una cuarta parte de los CCR. La mayoría son del subtipo convencional. objetivo identificar la presencia de displasia. La presencia de displasia de alto grado,
Son más frecuentes en mujeres y en hispanos. Los carcinomas epidermoides se de cualquier displasia en una masa o lesión que no se pueda extirpar por vía endos-
localizan en más del 90% de los casos en el recto y suelen ser moderadamente o cópica o de displasia multifocal de bajo grado debería ser indicación de colectomía.
mal diferenciados. Curiosamente, suelen presentarse como cánceres localizados, También presentan un mayor riesgo los pacientes en los que se realiza una ure-
independientemente del grado de diferenciación. terocolostomía y los pacientes con acromegalia. Los estudios de casos-controles
Los carcinomas medulares, que son más frecuentes en el lado derecho y se obser- sugieren que la obesidad, la baja actividad física, fumar, ingesta excesiva de alcohol
van sobre todo en mujeres mayores, suelen afectar menos a los ganglios linfáticos. La y dietas con poca fibra aumentan el riesgo de CCR. Los pacientes con bacteriemia
mayoría de ellos muestran inestabilidad de microsatélite y suelen tener un pronóstico o endocarditis por Streptococcus bovis presentan tasas más altas de CCR, por lo que
relativamente mejor. se les debería realizar una colonoscopia.
Los linfomas colorrectales primarios son bastante raros, representando el 10-20%
de todos los linfomas GI, pero menos del 1% de los CCR. Son mucho más frecuentes Síndromes de poliposis
en hombres y en las personas de edad avanzada. El ciego es el sitio de origen más Se han identificado diversas patologías genéticas definidas dominantes y recesivas
frecuente. Los tumores provienen generalmente de linfocitos B. que transmiten un aumento del riesgo de CCR (tabla 193-1). Estas incluyen el sín-
Los sarcomas del intestino grueso no tienen predilecciones de género ni raciales. Más drome de PAF, poliposis asociada a MUTYH, SPJ, poliposis juvenil, síndrome de
del 50% se han clasificado como leiomiosarcomas, que se localizan con más frecuencia hamartoma PTEN y síndrome de Cronkhite-Canada.
en el recto. Por lo general se diagnostican en un estadio localizado, independientemente
del grado, aunque aproximadamente el 40% son realmente poco diferenciados. Otros POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
tipos histológicos que se observan en el intestino grueso son los sarcomas de Kaposi y La PAF es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por el desarrollo
los GIST; muchos de los tumores distales denominados previamente leiomiosarcomas de entre cientos y miles de pólipos adenomatosos y de CCR a la edad de 40 años
en registros más antiguos probablemente eran en realidad GIST. (fig. 193-4). Las estimaciones de la prevalencia de la enfermedad son de 1 de cada
8.000-15.000 nacimientos.
Situaciones predisponentes
Entre las situaciones que predisponen al desarrollo de neoplasias del colon se encuen-
tran la edad (ya comentado previamente), sexo, raza, enfermedad inflamatoria intestinal,
antecedentes familiares1 y determinados síndromes hereditarios. No obstante, los sín-

dromes de cáncer determinados genéticamente solo representan un pequeño porcentaje
de los CCR (v. más adelante). Es frecuente observar pacientes con familiares de primer
grado afectados de neoplasias del colon (adenomas o carcinomas). Los pacientes con un
familiar de primer grado afectado por cáncer de colon y recto muestran un riesgo dos
o tres veces mayor de desarrollar un tumor maligno, y este riesgo se eleva hasta cinco o
seis veces cuando son dos los familiares de primer grado afectados. Los pacientes con
familiares con adenomas se enfrentan a un riesgo 1,8 veces superior de CCR, riesgo
que aumenta a 2,6 cuando el familiar tiene menos de 60 años de edad.
Los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (cap. 141) presentan
un alto riesgo de CCR en proporción a la cantidad de colon afectado y a la duración
de la enfermedad.2 Por ejemplo, el adenocarcinoma del colon es 10-20 veces más
frecuente en los pacientes con colitis ulcerosa que en la población general. Entre el 2 FIGURA 193-4. Pieza de colon extirpada tapizada con cientos de pólipos adenoma-
tosos de un paciente con poliposis adenomatosa familiar.
y el 4% de los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución desarrollan este tipo de
BIOPATOLOGÍA de PAF; 2) CCR que afecta al menos a dos generaciones, y 3) uno o más miembros de
La enfermedad, que es autosómica dominante y de penetración incompleta, se ha la familia diagnosticados de cáncer antes de los 50 años.
localizado en el gen de la poliposis adenomatosa familiar (APC) localizado en el brazo
largo del cromosoma 5 (5q21). El APC es un gen supresor de tumores que resulta BIOPATOLOGÍA
un regulador fundamental en el crecimiento de las células epiteliales intestinales. Las El CCRHNP se debe a una mutación con pérdida de función en línea germinal en
mutaciones hereditarias suelen dar lugar a productos génicos truncados. Los pacientes una serie de genes implicados en la reparación de los errores en los pares de base
con el síndrome familiar heredan una copia mutante del gen APC; cuando se desa- del ADN que se producen durante la replicación del ADN (denominadas también
rrolla una mutación inactivadora en el otro alelo del gen APC, se pierde el control mutaciones del sistema de reparación de errores).
del crecimiento de las células del epitelio de la mucosa y se desarrollan pólipos. Los
pacientes con este síndrome familiar heredan una copia mutante del APC y cuando MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
el otro alelo del gen sufre una mutación con pérdida de función, el crecimiento de las La media de edad al diagnóstico del CCRHNP es de 45 años. Aunque pueden existir
células epiteliales mucosas deja de ser normal y aparecen pólipos. Pueden explicarse varios adenomas, la poliposis difusa típica de la PAF no se encuentra. Las neoplasias
en parte los fenotipos variables a las diferentes localizaciones de la mutación del APC, del colon se localizan principalmente en el colon derecho, proximales al ángulo
observándose PAF atenuada cuando existen mutaciones en los extremos 5’ y 3’ del gen. esplénico. Aunque los cánceres suelen ser poco diferenciados, por lo general tienen
un mejor pronóstico que los CCR esporádicos similares. Son frecuentes los CCR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO sincrónicos y metacrónicos. Los pacientes con CCRHNP también presentan riesgo
Los adenomas comienzan a aparecer en la segunda década de la vida y los síntomas elevado de otras enfermedades malignas, especialmente carcinoma endometrial,
digestivos entre la tercera y cuarta. Los pólipos se distribuyen de forma relativamente así como neoplasias de ovario, estómago, intestino delgado, del tracto hapatobiliar,
regular por todo el colon, aunque se describe un ligero predominio en el colon distal. uréter y páncreas.3 La variante del síndrome de Muir-Torre se asocia a lesiones
Casi todos los pacientes con PAF desarrollan un carcinoma colorrectal evidente a los cutáneas y neoplasias malignas viscerales. El cribado del CCRHNP puede comenzar
40 años si no se tratan. Se encuentran pólipos gástricos en el 30-100% de los pacientes con la realización de pruebas en búsqueda de inestabilidad de microsatélites en el
y adenomas duodenales en el 45-90%. Se desarrolla un cáncer duodenal periampular tumor, realizando tinciones con inmunohistoquímica para productos de los genes de
en un 10% de los casos. Las lesiones del intestino delgado distales al duodeno no reparación de errores de emparejamiento (incluyendo hMSH2, hMSH6, hMLH1 y
suelen malignizarse. En la PAF atenuada se desarrollan menos de 100 adenomas hPMS2). Un resultado positivo en el cribado no indica de forma definitiva la presencia
en el colon, existe predominio por el colon derecho y los cánceres se desarrollan de CCRHNP, ya que hasta el 15% de los tumores esporádicos pueden presentar
aproximadamente 10 años más tarde. Las pruebas genéticas pueden identificar la estas características; a continuación deberían realizarse pruebas en la línea germinal.
mutación en hasta el 85% de los individuos afectados y es útil para el cribado familiar.
TRATAMIENTO Tto
TRATAMIENTO Tto
Los individuos con posibilidad de estar afectados por CCRHNP deberían ser
La principal opción terapéutica es la proctocolectomía total con ileostomía sometidos a una colonoscopia cada 2 años a partir de los 21 años de edad, y
convencional o anastomosis ileoanal (derivación). Las personas con mutaciones posteriormente anualmente a partir de los 40. Los pacientes con CCR o con
del gen APC y en los que no se identifica la mutación pero existe PAF clínica en adenomas de gran tamaño tienen indicación de una colectomía subtotal. En
sus familias deben ser sometidos a estudios de detección selectiva mediante las mujeres de familias con CCRHNP se deben realizar exploraciones pélvicas
sigmoidoscopia anual a partir de los 10-12 años de edad. En las familias con cada 1-3 años a partir de los 18 años; se ha recomendado una exploración
mutaciones APC conocidas, los individuos que dan negativo en la prueba no pélvica anual, una ecografía transvaginal y una biopsia endometrial a partir
precisan una vigilancia mayor pero se recomienda la detección sistemática de los 25 años. En el momento de la colectomía también puede estar indicado
de riesgo rutinaria. Los pacientes con PAF deben ser sometidos a cribado de realizar una histerectomía abdominal total con ovariosalpingectomía. bilateral.
poliposis duodenal con endoscopia alta a partir de los 20 años de edad, con Se puede considerar la opción de la quimioprofilaxis con ácido acetilsalicílico,
vigilancia posterior en dependencia de la cantidad de pólipos y la histología. 600 mg diarios; en un estudio controlado aleatorizado no se demostraron
Se puede considerar la posibilidad de inhibir la ciclooxigenasa 2 con sulindac efectos beneficiosos.A2
o celecoxib en los pacientes con adenomas del intestino delgado o de lo que
queda del recto. Se ha comprobado igualmente que la administración de suple-
mentos de ácido eicosapentanoico reduce los pólipos en lo que queda del recto.
POLIPOSIS ASOCIADA A MUTYH
La poliposis asociada a MUTYH es un síndrome autosómico recesivo descrito
SÍNDROME DE GARDNER recientemente y causado por mutaciones en el gen MUTYH (también conocido
El síndrome de Gardner es un subtipo fenotípico de PAF que está producido también como MYH [homólogo de mutY]). Se caracteriza por poliposis cólica y un índice
por mutaciones en el gen APC. Se distingue de la PAF por la presencia de manifes- elevado de CCR. Aproximadamente el 0,4-0,7% de los pacientes con CCR tienen
taciones extraintestinales, como osteomas (sobre todo mandibulares), tumores de mutaciones homocigotas de MUTYH.
tejidos blandos (incluidos lipomas, quistes sebáceos y fibrosarcomas), dientes super-
numerarios, tumores desmoides, fibromatosis mesentérica e hipertrofia congénita BIOPATOLOGÍA
del epitelio pigmentario de la retina. La distinción fenotípica entre el síndrome de La poliposis asociada a MUTYH está causada por un defecto hereditario bialélico del
Gardner y la PAF parece ser consecuencia de variaciones en la localización de la gen MUTYH localizado en el cromosoma 1p. De herencia autosómica recesiva, da
mutación del APC, de la presencia de genes modificadores y de factores ambientales. lugar a defectos en la reparación por escisión de bases y a mutaciones adquiridas del
Los pólipos adenomatosos del síndrome de Gardner tienen la misma capacidad gen APC y de otros genes, como el KRAS. Esto da lugar a la formación de adenomas
de malignizarse que los de la PAF, de manera que las recomendaciones para el y al desarrollo posterior de adenocarcinoma.
tratamiento y detección selectiva del CCR son las mismas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DE TURCOT Fenotípicamente, los pacientes afectados son similares a los de la PAF atenuada. Los
La característica del síndrome de Turcot es la combinación de poliposis colorrectal y pacientes presentan de cinco a cientos de adenomas. También pueden observarse
enfermedades malignas del sistema nervioso central. Las mutaciones del gen APC explican múltiples pólipos hiperplásicos y adenomas serrados. El inicio es más tardío que en
dos tercios de los casos y el tercio restante se debe a mutaciones en los genes de reparación la PAF clásica, con más probabilidad de desarrollar los cánceres en el lado derecho y
de desajustes en el ADN que también están mutados en el CCRHNP. Las manifestaciones producirse a la edad de 45 a 50 años. Entre las manifestaciones extracólicas asociadas
del sistema nervioso central incluyen meduloblastomas, glioblastomas y ependimomas. se incluyen pólipos gastroduodenales, carcinoma de duodeno, cáncer de mama y
ovario en mujeres portadoras, cáncer vesical, cáncer de piel, hipertrofia congénita
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO del epitelio pigmentario de la retina y osteomas. No parece que los portadores
El CCRHNP, también denominado síndrome de Lynch, es el síndrome de CCR monoalélicos tengan un mayor riesgo de cáncer.
hereditario más frecuente y supone aproximadamente un 2% de todos los casos El diagnóstico viene sugerido por la presencia de poliposis en el colon en ausencia
de CCR. Se hereda de forma autosómica dominante y demuestra una penetración de PAF, o cuando parece existir herencia recesiva. En estos casos se deberían realizar
elevada. Clínicamente se ha definido el CCRHNP por la presencia de estos tres pruebas de diagnóstico genético de las mutaciones del MUTYH. No se ha determinado
rasgos: 1) tres o más familiares con cáncer asociado al CCRHNP confirmado his- si los portadores heterocigotos presentan un mayor riesgo, aunque es aconsejable un
tológicamente (CCR o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis cribado similar al que se realiza en los individuos con familiares de primer grado con
renal), uno de los cuales debe ser familiar en primer grado de los otros dos en ausencia CCR (es decir, una colonoscopia a los 40 años de edad repetida cada 5 años).
POLIPOSIS JUVENIL
TRATAMIENTO Tto La poliposis juvenil (no neoplásica, hamartomatosa) es un síndrome poco frecuente
(< 1 de cada 100.000 nacimientos), que se caracteriza por pólipos hamartomatosos
En los pacientes con numerosos pólipos está indicada la colectomía. En los
no neoplásicos en número de 10 o más por todo el tubo digestivo, o por la presencia
pacientes con enfermedad leve y un número relativamente pequeño de pólipos
estaría indicada la colonoscopia con polipectomía y la vigilancia regular. Se debe de cualquier número de pólipos en un paciente con antecedentes familiares de
realizar la colonoscopia a los 18-20 años de edad, repitiéndola cada 1 o 2 años. poliposis juvenil. Este síndrome se hereda de forma autosómica dominante y se debe a
También se debe realizar la vigilancia endoscópica regular de posibles pólipos mutaciones de los genes SMAD4, PTEN o BMPR1A. Los hamartomas son distintos a
duodenales que debería comenzar sobre los 25-30 años de edad. nivel histológico de los pólipos del SPJ. Los enfermos suelen consultar por rectorragia,
anemia, dolor abdominal u obstrucción intestinal durante la infancia o primeros
años de la adolescencia. Los síntomas extraintestinales incluyen malformaciones
arteriovenosas extrapulmonares en algunos probandos. El riesgo comunicado de
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS neoplasia maligna en la poliposis juvenil es alto, de hasta el 20%, y se produce en la
El SPJ es una poliposis hamartomatosa intestinal del tracto GI superior e inferior que edad adulta (edad media, 37 años). Los individuos afectados deben ser sometidos a
se asocia a una característica pigmentación mucocutánea. La edad media al diagnóstico vigilancia regular mediante colonoscopia. En los pacientes con pólipos numerosos,
es de 25 años. El SPJ predispone a neoplasias malignas intestinales y extraintestinales. de gran tamaño o de alto grado se debe considerar la realización de una colectomía
subtotal. Se debe realizar el cribado en los miembros de la familia mediante colonos-
BIOPATOLOGÍA copia cada 3-5 años, comenzando a los 12-15 años de edad, hasta los 40 años.
El SPJ es un síndrome poco frecuente de herencia autosómica dominante con elevada
penetrancia. La prevalencia se encuentra entre 1 cada 8.300 y 1 cada 29.000. El gen SÍNDROME HAMARTOMA PTEN
responsable de este síndrome es el gen de la serina-treonina cinasa (STK11), que se El síndrome hamartoma PTEN es un síndrome infrecuente autosómico dominante,
localiza en el cromosoma 19p; se identifica una mutación del STK11 en un 60% de con múltiples pólipos hamartomatosos en la piel y las mucosas, que incluyen además
los pacientes con este síndrome. Los pólipos hamartomatosos del SPJ se localizan pólipos digestivos, triquilemomas faciales, papilomas orales y queratosis en manos y
principalmente en el intestino delgado (64-96%), estómago (24-49%) y colon (60%). pies. Previamente se conocía como síndrome de Cowden y síndrome de Bannayan-
Histológicamente se trata de pólipos benignos y son únicos porque un fragmento de Riley-Ruvalcaba. La lesión genética causante se ha localizado en el gen supresor de
músculo originado en la submucosa o la muscular propia rodea al tejido glandular. tumores PTEN. La frecuencia de tumores malignos asociados es alta, sobre todo a
También se pueden encontrar pólipos adenomatosos e hiperplásicos. nivel de tiroides, mamas y órganos reproductivos. Los pólipos que se encuentran en
el síndrome de hamartoma PTEN son benignos. La incidencia de CCR es unas 10
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO veces mayor que en la población general.
Los síntomas más frecuentes son invaginación y obstrucción del intestino delgado, y
sangrado GI que puede precisar cirugía y puede ser recidivante. El SPJ se asocia a un SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA
mayor riesgo de cáncer, estimándose que el 47% de los pacientes han desarrollado El síndrome de Cronkhite-Canada es una enfermedad poco frecuente, esporádica,
una tumoración maligna a los 65 años de edad. Los cánceres más frecuentes son los adquirida, que se caracteriza por pólipos hamartomatosos múltiples por todo el
de intestino delgado, estómago, colon, páncreas, testículo, ovarios, cuello uterino y tracto GI junto a alopecia, pigmentación dérmica y atrofia de los lechos ungueales.
útero. Más del 95% de estos pacientes tienen un patrón característico de manchas Los síntomas incluyen diarrea, enteropatía perdedora de proteínas, sangrado GI,
de melanina en los labios, la mucosa oral y la piel (fig. 193-5). Puesto que la dis- invaginación y prolapso rectal. Tiene un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a
ponibilidad de las pruebas genéticas no es generalizada, se debe realizar el cribado los 5 años de hasta el 55%. Los pacientes presentan riesgo de cáncer gástrico y CCR,
de los familiares de primer grado desde el nacimiento con anamnesis y exploración y se ha recomendado la vigilancia mediante endoscopia.
física anuales, con evaluación de las manchas melánicas, pubertad precoz y tumores
testiculares. SÍNDROMES GENÉTICOS DIVERSOS
Recientemente, se han identificado varios síndromes nuevos que predisponen al
CCR. En el síndrome de poliposis serrada, las personas afectadas presentan múlti-
TRATAMIENTO Tto ples adenomas serrados (≥ 5) de gran tamaño (al menos 2 ≥ 10 cm), tienen varios
familiares afectados y son más propensos al CCR. Los pacientes con defectos en el
El tratamiento médico convencional de los enfermos con SPJ incluye una gen de la molécula de adhesión de las células epiteliales (EPCAM) tienen los rasgos
exploración física anual con valoración de las mamas, el abdomen, la pelvis y fenotípicos del síndrome de Lynch sin mutaciones de los genes de reparación de
los testículos, además de un hemograma completo. La vigilancia frente al cáncer discrepancias. Defectos de la línea germinal en los genes POLE y POLD1 dan lugar
incluye radiografía del intestino delgado cada 2 años, esofagogastroduodenos- a errores en la corrección de pruebas del ADN, poliposis y/o CCR. El síndrome de
copia y colonoscopia cada 2 años y ecografía pancreática anual o bianual. En poliposis mixta hereditaria es un trastorno autosómico dominante que provoca la
las mujeres se recomienda la realización anual de una citología cervicovaginal,
ecografía transvaginal, CA125 y mamografía. Los pólipos de más de 1 cm se
aparición de pólipos de morfología múltiple y mixta, y de CCR; recientemente se ha
deben extirpar por vía endoscópica. La laparotomía y resección se recomiendan descubierto el defecto genético causal (una duplicación que alarga el extremo 3’ del
para la intususcepción recidivante o persistente del intestino, en la obstrucción gen SCG5 y una región situada corriente arriba del locus GREM1).
o cuando se produce una hemorragia intestinal persistente.
Pólipos del colon
Un pólipo se define como una masa visible macroscópicamente de células con estroma
que protruye sobre la superficie mucosa hacia la luz intestinal. Un pólipo puede ser
sésil, plano o pediculado cuando se une a la mucosa por un tallo celular. Los pólipos
se clasifican como no neoplásicos o neoplásicos (adenomatosos). Los pólipos pueden
causar en raras ocasiones síntomas como sangrado, prolapso u obstrucción. Los
pólipos neoplásicos tienen potencial de malignización.
PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS
Los pólipos no neoplásicos representan aproximadamente la mitad de todos los pólipos
mucosos que se detectan en el intestino grueso de las personas de riesgo medio mayores
de 50 años. Estos pólipos, que también se llaman pólipos no adenomatosos, se pueden
dividir en pólipos hiperplásicos, inflamatorios, linfoides y juveniles. La mayoría son
pólipos hiperplásicos, que se originan como consecuencia de una maduración anormal
de las células epiteliales mucosas; estos pólipos suelen ser pequeños y se localizan
principalmente en el sigma distal y el recto. Los pólipos hiperplásicos no son malignos
y no se consideran asociados a ningún incremento del riesgo de malignización. Los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden desarrollar seudopólipos
inflamatorios, que precisan biopsia o extirpación para distinguirlos de los pólipos neo-
plásicos. Los pólipos linfoides son regiones de la mucosa con un contenido exagerado de
tejido linfoide intramucoso. Los pólipos juveniles suelen aparecer en el recto de niños
menores de 5 años y se denominan hamartomatosos porque se trata de malformaciones
FIGURA 193-5. Pigmentación mucosa en un paciente con síndrome de Peutz-Jeghers.
focales que se parecen a un tumor, pero en realidad se deben a un desarrollo anormal de
la lámina propia; estos pólipos no necesitan tratamiento, salvo que produzcan síntomas y están constituidos por hileras de epitelio displásico que se proyectan a modo de
(p. ej., obstrucción, hemorragia grave), o formen parte de un síndrome genético. dedos hacia la luz del intestino. Los adenomas tubulovellosos (10-25% de todos los
adenomas) muestran una mezcla de elementos tubulares y vellosos. Los adenomas
PÓLIPOS ADENOMATOSOS avanzados se definen como los de tamaño igual o superior a 1 cm y presentan his-
DEFINICIÓN tología vellosa o displasia de alto grado. Los pacientes con adenomas avanzados o
Los pólipos adenomatosos (o adenomas) son pólipos neoplásicos con capacidad de adenomas múltiples (tres o más) presentan un riesgo mayor de CCR sincrónico (de
malignización. Son tumores glandulares benignos que muestran en la microscopía dis- desarrollo simultáneo) o metacrónico (se desarrollan tras un intervalo) de tiempo.
plasia de bajo o de alto grado. Su distribución anatómica va paralela a la del carcinoma
colorrectal. Los pólipos adenomatosos se manifiestan en un rango de tamaños y pueden MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ser de morfología sésil, planos o pedunculados. Se considera que son lesiones precursoras Los pacientes con pólipos adenomatosos están asintomáticos, aunque pueden presen-
del adenocarcinoma colorrectal, un proceso que se produce de acuerdo con la secuencia tar sangre oculta en heces asintomática con o sin hematoquecia franca. La incidencia
adenoma-carcinoma. La evidencia que apoya la secuencia adenoma-carcinoma proviene durante la vida de nuevos adenomas en un paciente con un adenoma conocido
de varias fuentes. Los pacientes con patologías genéticas que predisponen a la formación es del 30-50%. Menos del 5% de todos los adenomas evolucionan a carcinomas.
de adenomas (p. ej., PAF) desarrollan cáncer con tasas elevadas. En estudios animales Dos factores críticos que determinan la probabilidad de que un adenoma se acabe
en los que se inducen adenomas con carcinógenos o mediante manipulación genética convirtiendo en un carcinoma infiltrante son el tamaño de la lesión y el grado de dis-
se observa formación de carcinomas. Las evidencias correlativas incluyen que los datos plasia. Cuando el pólipo mide menos de 1 cm, el riesgo de malignización es del 1-3%;
epidemiológicos son similares para los adenomas y los carcinomas, que ambas lesiones cuando mide entre 1 y 2 cm, aumenta al 10%, y cuando las lesiones superan 2 cm, más
son más frecuentes en la misma población y que se suele encontrar tejido adenomatoso del 40% acabarán siendo carcinomas infiltrantes. Todos los pólipos adenomatosos
en los adenocarcinomas pequeños. Los estudios de intervención confirman que la muestran cierto grado de displasia, que se puede dividir en displasia de bajo y alto gra-
extirpación de los pólipos adenomatosos reduce de forma significativa el riesgo de CCR. do, y que se corresponde con el riesgo de carcinoma invasivo. La displasia de alto
grado se asocia a un riesgo de malignización del 27%.
EPIDEMIOLOGÍA
Los pólipos adenomatosos son relativamente frecuentes, sobre todo en ancianos. DIAGNÓSTICO
Cuando se realiza cribado entre las poblaciones sanas de más de 50 años, se encuen- Los pólipos adenomatosos de colon y recto se pueden diagnosticar en la endoscopia,
tran adenomas en más del 15% de las mujeres y del 25% de los hombres. La preva- mediante tránsito baritado, o TC (colonografía mediante TC o colonoscopia virtual).
lencia de adenomas suele ser más elevada en regiones del mundo en las que el CCR La colonoscopia es el método diagnóstico preferido para los adenomas por su mayor
es frecuente. La importancia de los factores genéticos de riesgo es evidente en los sín- precisión y porque la técnica permite la biopsia y resección inmediata de la mayor parte
dromes polipósicos hereditarios y los adenomas esporádicos tienen un componente de los pólipos. El enema de bario, según la evaluación del National Polyp Study no
familiar, de forma que los individuos con antecedentes en un familiar de primer detectaba el 52% de los pólipos de 1 cm o más. La colonografía mediante TC tiene una
grado tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar pólipos adenomatosos. Los buena sensibilidad (> 85%) en la detección de pólipos de gran tamaño (> 1 cm) y en
pacientes afroamericanos en EE. UU. tienen un riesgo de desarrollo de adenomas y la detección de cánceres (96%), pero es menos sensible y específica para los pólipos más
carcinomas superior a los pacientes de raza blanca; el riesgo en asiáticos e hispanos pequeños. La colonografía por TC precisa preparación intestinal, expone al paciente a
es similar al de los blancos. radiaciones ionizantes y no permite extirpar los pólipos. La colonoscopia puede no diag-
nosticar el 6-12% de los pólipos grandes (≥ 1 cm) y el 5% de los cánceres. Hay que tener
BIOPATOLOGÍA en cuenta que en aproximadamente el 9% de los adultos asintomáticos y sintomáticos se
La capa de células epiteliales que reviste la superficie del intestino grueso sufre un encuentran neoplasias colorrectales no polipoideas (planas y deprimidas) que presentan
proceso de autorrenovación continua con un período de recambio de 3-8 días. Las una mayor probabilidad de contener un carcinoma que las lesiones polipoideas; estas
células madre indiferenciadas que se localizan en la base de las criptas invaginadas lesiones pueden no ser visibles en las radiografías con bario o en la TC.
dan lugar a células, que migran hacia la luz conforme se diferencian en enterocitos La sigmoidoscopia flexible, que se suele emplear para la detección selectiva de
especializados; estas células se eliminan luego mediante apoptosis, extrusión o pacientes asintomáticos con riesgo medio de carcinoma colorrectal, detecta el 50-60%
fagocitos que existen por debajo de la capa epitelial. El desarrollo de un pólipo de todos los pólipos y cánceres. En general, los pacientes a los que se les ha detectado
adenomatoso se asocia a la acumulación de lesiones genéticas de secuencia específica, pólipos mediante tránsito baritado, colonografía por TC o sigmoidoscopia flexible
que determinan un desequilibrio entre la proliferación y la muerte de las células deberían someterse a una colonoscopia para extirpar la lesión y buscar más pólipos
epiteliales. Como consecuencia de este desequilibrio, se acumulan células en la adicionales. En un estudio en el que los pacientes en los que se encontraban pólipos en
superficie luminal, donde siguen estando indiferenciadas y sufren divisiones celulares, la sigmoidoscopia flexible se realizaba una colonoscopia posterior se observó una
que al final condicionan el desarrollo de una masa anormal de tejido adenomatoso. reducción de la incidencia de CCR del 80%.
Los adenomas se clasifican en tres tipos histológicos fundamentales: 1) adenomas
tubulares; 2) adenomas vellosos (fig. 193-6), y 3) adenomas tubulovellosos. Los PÓLIPOS SERRADOS
adenomas tubulares representan el 70-85% de todos los adenomas que se extirpan en Los adenomas/pólipos serrados sésiles (A/PSS) son lesiones neoplásicas identifica-
la colonoscopia. Suelen ser pequeños y pediculados y están constituidos por glándulas das recientemente que poseen capacidad de degeneración maligna. Antiguamente,
tubulares displásicas, que se dividen y ramifican a partir de la superficie mucosa; se confundían con pólipos hiperplásicos benignos de gran tamaño. Al microscopio,
con poca frecuencia contienen displasia de alto grado o carcinoma. En contraste, los A/PSS se caracterizan por un patrón de crecimiento críptico desorganizado y dis-
los adenomas vellosos (< 5% de todos los adenomas) suelen ser grandes y sésiles, torsionado. Los A/PSS pueden ser sésiles o planos, pueden ser difíciles de distinguir
con el endoscopio y muestran predilección por el lado derecho del colon. El riesgo de
progresión cancerosa es cuando menos equiparable al de los adenomas convencio-
nales. Su patogenia se basa en una hipermetilación de islotes CpG («CIMP-alto»)
y MLH1 y presentan mutaciones BRAF, que dan lugar a la formación de pólipos y
tumores con inestabilidad de microsatélite. Los adenomas serrados tradicionales son
un subtipo poco frecuente que se diferencia histológicamente de los A/PSS y se asocia
a una gran prevalencia de displasia de grado alto y carcinoma in situ.
TRATAMIENTO Tto
El tratamiento de los pólipos neoplásicos tiene como principal objetivo destruir
o eliminar la lesión durante la endoscopia. Esta recomendación se basa en las
abrumadoras pruebas de que la polipectomía endoscópica reduce la incidencia
y mortalidad posterior del CCR. Los adenomas pediculados se extirpan en general
mediante polipectomía con asa (vídeo 193-1) y posteriormente se remite el
tejido para su estudio morfológico. Puede ser necesaria la extirpación con asa en
sacabocados cuando los pólipos son sésiles. La resección quirúrgica del pólipo está
indicada cuando la resección del adenoma avanzado mediante endoscopia resulta
FIGURA 193-6. Adenoma velloso. Adenomas vellosos sésiles de gran tamaño del imposible. En los pólipos biopsiados se debe realizar la valoración histológica para
intestino grueso con proyecciones digitiformes hacia la luz intestinal. (Por cortesía del
Dr. M. K. Washington.)
determinar si existen focos de carcinoma; si se encuentra un tumor maligno, se
un adenoma que se ha extirpado en fragmentos (extirpación fragmentaria) se debería
TABLA 193-2 INTERVALOS DEL SEGUIMIENTO COLONOSCÓPICO realizar una colonoscopia a los 6 meses para evaluar si la resección ha sido completa. A
los pacientes con pólipos serrados sésiles de menos de 10 mm, sin displasia, hay que
HALLAZGO MÁS AVANZADO INTERVALO realizarles una revisión colonoscópica a los 5 años. Los pacientes con pólipos serrados
Ausencia de pólipos o pequeños pólipos hiperplásicos (< 10 mm) 10 años sésiles de 10 mm o más, con displasia de grado alto, o con un adenoma serrado
1-2 adenomas, < 1 cm 5-10 años tradicional hay que realizarles una revisión colonoscópica a los 3 años (vídeo 193-3).
3-10 adenomas o adenoma con rasgos vellosos, ≥ 1 cm, o con 3 años Adenocarcinoma de colon y recto
displasia de grado alto BIOPATOLOGÍA
> 10 adenomas < 3 años El CCR se produce por la acumulación de múltiples lesiones genéticas a lo largo del
Adenoma sésil ≥ 2 cm, escisión desorganizada 2-6 meses tiempo. Salvo los tumores hipermutados, las neoplasias primarias de colon y recto
presentan patrones de alteraciones muy similares. La arquitectura tisular y el genotipo
Lesiones serradas:
< 10 mm sin displasia 5 años celular varían al progresar la enfermedad (fig. 193-7).4 Se han identificado tres vías
≥ 10 mm o displasia 3 años moleculares diferentes: inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites y
fenotipo metilador de islas CpG (CIMP). Estas vías no son mutuamente excluyentes,
y los tumores pueden presentar rasgos de más de una de ellas.
debería medir el grado histológico, la afectación vascular y linfática, y la proxi- La vía de la inestabilidad cromosómica es la más frecuente y representa hasta un
midad al margen de resección. Los factores histopatológicos desfavorables que 70% de los CCR esporádicos. Las mutaciones más frecuentes afectan a los genes
son indicación de extirpación quirúrgica son histología con mala diferenciación, APC (un gen supresor tumoral) y KRAS (un protooncogén implicado en la trans-
invasión vascular, invasión linfática y extirpación endoscópica incompleta. Los ducción de señales mitógenas a través de las membranas celulares). La causa de la PAF
pólipos pedunculados malignos con cáncer limitado a la submucosa, sin evidencia son mutaciones de la línea germinal en el gen APC. La inestabilidad cromosómica
de características histológicas desfavorables, se pueden tratar de forma definitiva provoca aneuploidía (desequilibrio en el número de cromosomas), amplificaciones
mediante extirpación endoscópica, sin necesidad de extirpación quirúrgica. No genómicas y pérdida de heterocigosidad en aquellas células que solo tienen un alelo
está claro si los pólipos sésiles malignos similares se pueden tratar de forma de un gen debido a la pérdida de cromosomas individuales durante la mitosis. Otros
conservadora, no quirúrgica. En estos casos se debe buscar un equilibrio entre los
riesgos de la cirugía y el riesgo de recidiva o de metástasis linfáticas.
genes importantes afectados son el gen mutado en el cáncer de colon (MCC) (un
gen supresor tumoral), p53 (un regulador del ciclo celular), VEGF, MYC, MET, LYN,
PTEN y otros. Muchos de los cambios genéticos alteran la vía de señalización Wtn,
que parece tener importancia en el inicio y la progresión del CCR.
PRONÓSTICO La vía de inestabilidad de microsatélites (MSI, del inglés microsatellite instability) se
Los pacientes que se someten a la resección de un pólipo adenomatoso o serrado debe a defectos en la reparación de las discrepancias del ADN. Los microsatélites son
sésil tienen más riesgo de desarrollar posteriormente adenomas y adenocarcinomas secuencias de nucleótidos cortas y repetidas que son propensas a los errores debido
colorrectales. Este riesgo se ve influenciado por el tamaño, histología y número de a su carácter repetitivo. Los tumores con mucha MSI presentan defectos genéticos
adenomas, y los intervalos de vigilancia difieren (tabla 193-2). En los pacientes de bajo en los genes de reparación de discrepancias, especialmente MLH1, MSH2, MSH6
riesgo, aquellos con solo uno o dos pequeños adenomas tubulares, se debería realizar y PMS2. Las mutaciones de la línea germinal en estos genes son las causantes del
la colonoscopia 5-10 años después. En los pacientes con adenomas múltiples (> 2), CCRHNP (síndrome de Lynch). El silenciamiento de MLH1 por hipermetilación
adenomas grandes (≥ 1 cm) o adenomas con histología vellosa o de alto grado, se produce también tumores con mucha MSI. Los tumores con mucha MSI son más
debería realizar la colonoscopia a los 3 años. Los pacientes con adenomas múltiples frecuentes en el colon derecho y en las mujeres y demuestran infiltración linfocítica
(> 10) deberían ser sometidos a una colonoscopia a los 3 años. En los pacientes en y poca diferenciación. Se asocian a una supervivencia prolongada, a pesar de que no
los que se ha realizado una polipectomía de un adenoma de gran tamaño (≥ 2 cm) o responden bien a algunos quimioterápicos como 5-fluorouracilo.
FIGURA 193-7. Bases moleculares del cáncer colorrectal. Las lesiones genéticas en una secuencia específica dan lugar a la transición desde mucosa normal del intestino grueso a
carcinoma invasivo. BAX = proteína relacionada con la apoptosis; CCR = cáncer colorrectal; CCRHNP = cáncer colorrectal hereditario no polipósico; FCA = focos de criptas aberrantes;
IIR = receptor de tipo II; LOH = pérdida de heterocigosidad; MMR = mutación de reparación de errores de emparejamiento; MSI = inestabilidad de microsatélites; TGF-b = factor de
crecimiento transformante b.
FIGURA 193-9. Dos manifestaciones del adenocarcinoma del intestino grueso.

A. Crecimiento exofítico hacia la luz. B. Lesión estenosante («corazón de manzana»).
FIGURA 193-8. Zonas de desarrollo de adenocarcinoma del intestino grueso.
TABLA 193-3 O
PCIONES PARA EL CRIBADO DE NEOPLASIAS
En la vía CIMP, la hipermetilación de las regiones promotoras del ADN produce COLORRECTALES*
un silenciamiento genético, y el silenciamiento de los genes supresores tumorales PRUEBA INTERVALO
induce la carcinogenia. En el caso de la carcinogenia colorrectal, esos genes son
PRUEBAS QUE DETECTAN PÓLIPOS ADENOMATOSOS O CÁNCER
APC, MCC, MLH1, MGMT y otros. Los tumores con mucha CIMP suelen ser
poco diferenciados y tener una morfología mucinosa o de anillos de sello, muestran Colonoscopia Cada 10 años
mucha MSI y presentan mutaciones en BRAF. Probablemente, la lesión precursora Sigmoidoscopia flexible† Cada 5 años
sea el adenoma serrado sésil. Colonografía por TC† Cada 5 años
Enema de bario de doble contraste† Cada 5 años
MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRUEBAS QUE DETECTAN CÁNCER PRIMARIO†
La mayoría de los pacientes con CCR presentan síntomas que pueden ser incipientes.
Los síntomas frecuentes relacionados con la enfermedad primaria son rectorragia con Pruebas de sangre oculta en heces
o sin manifestaciones de anemia, dolor abdominal y cambios en las deposiciones. Los Pruebas de sangre oculta en heces de guayacol de alta sensibilidad Anual
Prueba inmunoquímica fecal Anual
pacientes con enfermedad sistémica pueden presentar anorexia, pérdida de peso y sínto-
mas relacionados con disfunción hepática como hepatitis, ictericia y ascitis (esto último ADN en heces Intervalo no claro
también se puede observar cuando existen metástasis peritoneales). Los síntomas son *En los individuos de riesgo promedio se debe comenzar a los 50 años de edad.
†
variables dependiendo de la localización primaria (fig. 193-8). Las lesiones proximales Un resultado positivo de la prueba sería indicación de colonoscopia completa.
TC = tomografía computarizada.
tienen una mayor probabilidad de presentar sangrado y síntomas asociados; las lesiones
más distales tienen un mayor riesgo de obstrucción y perforación. Los cánceres rectales
también se pueden manifestar con tenesmo y cambio en el calibre de las heces. Pueden estadificación local del cáncer del intestino grueso no rectal, ya que esta información
afectar a los plexos nerviosos sacros, produciendo dolor neuropático importante. Los no se utiliza para indicar el tratamiento.
pacientes con SPJ o síndrome de Gardner pueden presentar manifestaciones extraintes- Actualmente, muchas recomendaciones de consenso de expertos recomiendan
tinales. Los pacientes con endocarditis o bacteriemia por Streptococcus bovis son más la realización de una TC abdominopélvica en los pacientes con CCR, ya que la
propensos a albergar CCR y deben someterse a una colonoscopia. presencia de metástasis hepáticas avanzadas iría en contra de la indicación de la extir-
pación de un tumor primario asintomático. También se recomiendan pruebas de
DIAGNÓSTICO imagen del tórax con radiografías simples o TC. La PET tiene usos específicos en
Para el diagnóstico del CCR son importantes la anamnesis, la exploración física y el determinados casos de CCR, como descartar enfermedad sistémica adicional antes
uso juicioso de las pruebas de laboratorio y de imagen. Los datos de la anamnesis de la extirpación de una metástasis solitaria. También se puede utilizar para definir
deben incluir la posibilidad de CCR o pólipos adenomatosos anteriores, enfermedad mejor las alteraciones que se observan en la TC. No obstante, la PET no ocupa un
inflamatoria intestinal y la historia familiar de neoplasias del colon. En la exploración lugar en los estudios diagnósticos de rutina. Las radiografías simples de abdomen se
física pueden encontrarse las lesiones típicas extraintestinales del síndrome de utilizan sobre todo en el diagnóstico de obstrucción.
Gardner y del SPJ. La enfermedad metastásica se debe sospechar ante unos ganglios
linfáticos aumentados de tamaño en la región supraclavicular izquierda (ganglios de Cribado
Virchow) o por hepatomegalia, o por la presencia de una masa umbilical (ganglio El objetivo del cribado o de los programas de detección sistemática es reducir la
de la hermana María José) o por ascitis. El tacto rectal puede mostrar un carcinoma mortalidad relacionada con el CCR extirpando los adenomas precursores y detectando
de recto distal con extensión a la propia vaina rectal o la pelvis (tabique de Blumer). los cánceres incipientes en las fases iniciales con más posibilidad de curación.5 El
Las heces muestran sangre franca u oculta en el 40-80% de los casos evolucionados. largo período de latencia entre el desarrollo del adenoma y el cáncer subsecuente,
Una anemia por deficiencia de hierro o el aumento de las enzimas hepáticas pueden de unos 10 a 20 años, hace del CCR una enfermedad prevenible mediante colonos-
ayudar a establecer el diagnóstico. Puede existir una elevación de los niveles de CEA, copia con polipectomía. Es una enfermedad asociada a la edad, y en la mayoría de
aunque no es fiable para el diagnóstico ya que no tiene una sensibilidad adecuada. los pacientes se debería iniciar el cribado a los 50 años.6 Para los individuos de riesgo
Los métodos para diagnosticar el CCR son parecidos a los empleados en los promedio existen varias opciones (tabla 193-3). Estas opciones se pueden dividir en
pólipos adenomatosos. La colonoscopia es la técnica de elección en los enfermos dos categorías: pruebas en heces, que incluyen pruebas para sangre oculta y ADN
con sangre oculta en heces, anemia ferropénica inexplicada o signos y síntomas que anormal, y pruebas estructurales, tales como colonoscopia, sigmoidoscopia flexible,
sugieran CCR (fig. 193-9). La colonoscopia es más precisa que los estudios radiográ- colonografía por TC y enemas de bario de doble contraste. Las pruebas en heces
ficos con bario para la detección de las neoplasias colorrectales de todos los tamaños son más adecuadas para la detección de cánceres incipientes (y algunos adenomas
y permite al clínico detectar lesiones sincrónicas (presentes de forma simultánea, avanzados), mientras que las pruebas estructurales detectan tanto los cánceres como
adicionales) y obtener tejido para su estudio histológico. los adenomas. En un estudio aleatorizado de adultos asintomáticos de 50 a 69 años,
Además, es de suma importancia una estadificación local correcta del cáncer rectal. una única colonoscopia y una prueba inmunoquímica fecal demostraron una eficacia
La ecografía endoscópica combina la ecografía de alta frecuencia con la videoendos- comparable a la hora de detectar el cáncer de colon prevalente, pero la colonoscopia
copia. Es superior a la TC y permite una determinación fiable del grado de invasión, permitió identificar más adenomas.A3 Estas pruebas se pueden utilizar de forma aislada
y la detección y toma de muestras de las adenopatías aumentadas de tamaño. La o en combinación. Las recomendaciones actuales de muchas sociedades reconocen las
ecografía endoscópica es también muy sensible para la detección de la recidiva del múltiples opciones de cribado, aunque fomentan el uso de pruebas estructurales que
cáncer rectal tras la extirpación local o una resección anterior baja. La RM utilizando tienen la capacidad de detectar y prevenir el CCR. Por ejemplo, el American College
espirales en fase o intrarrectales también puede proporcionar una estadificación local of Physicians recomienda que los médicos realicen un cribado del CCR en adultos
precisa del cáncer rectal. Por lo general, no se suele realizar preoperatoriamente la de riesgo medio a partir de los 50 años y en adultos de alto riesgo a partir de los 40
años (o 10 años menos que la edad a la que fue diagnosticado de CCR el pariente más En otro estudio de pacientes a los que se les detectaron adenomas y se les extirparon
joven afectado), utilizando para ello una prueba fecal, un sigmoidoscopio flexible o mediante colonoscopia, el riesgo de muerte por CCR a los 16 años fue solo el 50%
un colonoscopio óptico en pacientes de riesgo medio y el colonoscopio óptico en de lo que cabría esperar en la población general,11 observándose la mayor parte de esa
pacientes de alto riesgo. Los médicos deben interrumpir el cribado del CCR en los reducción de la incidencia en los pacientes a los que se les habían extirpado adenomas
adultos mayores de 75 años o con una esperanza de vida de menos de 10 años. de bajo riesgo.12 La eficacia de la colonoscopia depende de la calidad de la exploración,
Las pruebas para detectar sangre oculta en las heces detectan hemoglobina proce- siendo los principales indicadores de calidad la tasa de intubación cecal (indicativa
dente de sangrado de tumores. Estas pruebas están basadas en guayacol o en inmu- de una exploración completa) y la tasa de resección de adenomas o pólipos. Diversos
noquímica. Las pruebas de guayacol detectan sangre en heces mediante la actividad estudios han demostrado que las probabilidades de prevenir el CCR son mayores
seudoperoxidasa del grupo hemo o de la hemoglobina. Las pruebas inmunoquímicas cuando la colonoscopia la realiza un médico con una tasa elevada de resección de
reaccionan con la globina humana y, por tanto, son más específicas. La prueba de gua- adenomas o pólipos.13 También son importantes la experiencia y la especialidad: los
yacol consiste en recoger dos muestras de dos deposiciones consecutivas. Para mejorar gastroenterólogos evitan más CCR que otros especialistas.14 Si la colonoscopia inicial
la fiabilidad de la prueba se instruye a las pacientes sometidos a las pruebas de guayacol de cribado es normal, se puede diferir el cribado posterior por 10 años.15
para que eviten el ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos El enema de doble contraste con bario evalúa la totalidad del colon recubriendo
(AINE), vitamina C, carnes rojas, carne de ave y algunas verduras. Tres ensayos clínicos la superficie mucosa con bario de alta densidad y mediante la insuflación de aire a
prospectivos aleatorizados de gran tamaño han demostrado que las pruebas basadas través de una sonda rectal. Se obtienen múltiples radiografías mientras se cambia la
en guayacol disminuyen la mortalidad por CCR en un 15-33% y parece que este posición del paciente bajo fluoroscopia. Precisa la preparación del colon y expone
efecto beneficioso persiste durante 30 años.7 Un estudio norteamericano muy extenso al paciente a una pequeña cantidad de radiación ionizante. No existen estudios que
demostró, además, que la incidencia de CCR disminuía un 20%, lo que se achacó a utilicen el enema de doble contraste con bario como prueba de cribado. Presenta una
las tasas relativamente elevadas de colonoscopia en el grupo de estudio. Las prue- sensibilidad del 85 al 97% para el cáncer de colon, pero su sensibilidad para detectar
bas con guayacol demuestran una sensibilidad para el cáncer del 35-80%. Las pruebas adenomas de gran tamaño es solo del 48 al 73%. Debería repetirse cada 5 años. Si se
inmunoquímicas no dependen de una reacción de la peroxidasa y, por consiguiente, encuentra un pólipo de más de 5 mm, sería indicación de colonoscopia.
pueden producir menos falsos positivos y negativos. Son prácticamente iguales que La colonografía por TC (también conocida como colonoscopia virtual) utiliza
las pruebas de guayacol tradicionales, pero no requieren las restricciones dietéticas de tecnología de TC multidetector para obtener imágenes de dos y tres dimensiones de la
estas últimas y solo hace falta recoger una muestra fecal. Las pruebas inmunoquímicas totalidad del colon. Necesita una adecuada preparación del colon y la distensión gaseosa
muestran mayor adherencia, permiten identificar 2,5 veces más neoplasias y adenomas del intestino a través de una sonda rectal. Con frecuencia se utiliza el marcaje de las heces
avanzados que las pruebas con guayacol y representan actualmente la prueba de sangre residuales con bario o con material de contraste yodado. La exploración por TC se realiza
oculta en heces preferida para el cribado. Las pruebas de sangre oculta en heces se con el paciente en posiciones de decúbito supino y prono. No se han realizado estudios
repiten anualmente, y cualquier resultado positivo es indicación de colonoscopia. para evaluar la eficacia de la colonografía por TC para disminuir la incidencia o morta-
Las pruebas de ADN en heces se basan en la observación de que tanto los adenomas lidad de CCR. La colonografía por TC se ha comparado con la colonoscopia estándar
como los carcinomas contienen ADN alterado, y este ADN se elimina en las heces. Las para la detección de neoplasias en programas de detección sistemática poblacionales. La
pruebas contienen una batería de varios marcadores diseñada para detectar marcadores sensibilidad de la colonografía por TC para pólipos grandes (≥ 10 mm) es del 85 al 92%,
de ADN exfoliados. Existen equipos de recogida diseñados para facilitar la recogida de con una especificidad del 83-86%. Para los pólipos de 5 mm o más, la colonografía por
las heces (al menos 30 g) y su envío. Las pruebas de ADN fecal de primera generación TC tiene una sensibilidad de cerca del 65% y una especificidad del 89%. La sensibilidad
tenían más sensibilidad para el CCR (52%) que las pruebas con guayacol (Hemoccult para el CCR (96%) es similar a la de la colonoscopia. La colonografía por TC sin laxante
II® sin rehidratar; sensibilidad, 13%), pero poca sensibilidad para los adenomas avan- es una prueba muy exacta a la hora de detectar adenomas de 10 mm o más, pero no tanto
zados (15%). Las pruebas de ADN fecal de la siguiente generación con una batería de para detectar lesiones más pequeñas.16 Aunque el momento óptimo para la realización
marcadores actualizada permiten identificar aproximadamente al 90% de los pacientes de la prueba no está definido, se recomienda que el cribado mediante colonografía por
con CCR y al 40% de los pacientes con adenomas avanzados, con una especificidad del TC comience a los 50 años de edad; si es negativo, se puede repetir a intervalos de 5
87%.8 Las pruebas de ADN en heces son más caras que las pruebas de detección de años. Si se encuentra un pólipo de más de 5 mm, se debe realizar una colonoscopia.
sangre oculta en heces, y no se ha definido el intervalo óptimo de cribado.
La sigmoidoscopia flexible permite explorar los 60 cm distales del colon, o apro- Estadificación tumoral
ximadamente desde la flexura esplénica al recto. Se puede realizar con una mínima La estadificación precisa del CCR es de suma importancia para determinar el pronós-
preparación intestinal, no precisa sedación y se puede realizar por profesionales de la tico y el tratamiento más pertinente y eficaz. Las versiones del sistema de clasificación
atención primaria, personal de enfermería o asistentes médicos. La sigmoidoscopia TNM para cánceres del intestino grueso utilizadas por el American Joint Committee
flexible permite detectar pólipos o tumores distales igual que la colonoscopia.9 La on Cancer y la International Union Against Cancer son idénticas (tabla 193-4). A
detección de un adenoma debería ser indicación de una colonoscopia completa, diferencia de muchos tumores sólidos (aunque no los de otros orígenes GI, excepto
debido a la elevada prevalencia de neoplasias sincrónicas en el colon proximal no para el cáncer anal), los CCR no se clasifican según su tamaño. Los cánceres en
explorado. En un ensayo aleatorizado, una única sigmoidoscopia flexible realizada estadio I penetran en la pared intestinal sin atravesarla (T1-2N0M0), mientras que
entre los 55 y los 64 años de edad redujo la incidencia de CCR en un 23% y la mor-
talidad un 31%.A4 En otro estudio aleatorizado, el cribado mediante sigmoidoscopia
flexible permitió reducir significativamente (29%) la incidencia de CCR en el colon TABLA 193-4 ESTADIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS RECTALES
distal y proximal y reducir significativamente (50%) solo la mortalidad por tumores
ESTADIO TUMOR GANGLIOS METÁSTASIS
del colon distal.A5 En un tercer estudio, la incidencia de CCR disminuyó un 20% y
la mortalidad, un 12%.A6 La sigmoidoscopia se debe repetir cada 5 años y se puede 0 Tis N0 M0
combinar con pruebas de sangre oculta en heces anuales. I T1, T2 N0 M0
La colonoscopia permite la exploración completa del colon, así como la extir- IIA T3 N0 M0
pación de adenomas y, por tanto, la prevención del cáncer. En EE. UU. se realiza
IIB T4a N0 M0
habitualmente bajo sedación, tras preparación oral del colon y por especialistas con
formación específica en colonoscopia y polipectomía. En estudios de cohortes nume- IIC T4b N0 M0
rosas se han observado unas tasas de cáncer de hasta el 1%, unas tasas de adenoma IIIA T1, T2 N1 M0
avanzado (tamaño > 10 mm, histología vellosa o displasia de grado alto) del 5-10% T1 N2a M0
y al menos un 20% de casos con uno o más adenomas.10 Los porcentajes de com- IIIB T3, T4a N1 M0
plicaciones importantes no sobrepasan el 0,5%, debiéndose más de la mitad de ellas T2, T3 N2a M0
a la polipectomía. No existen estudios de aleatorización directa que evalúen la eficacia T1, T2 N2b M0
de la colonoscopia en el cribado, aunque existe gran cantidad de evidencia indirecta. IIIC T4a N2a M0
La colonoscopia se usa generalmente como la prueba de referencia para evaluar otros T3, T4a N2b M0
métodos de cribado. En un gran estudio aleatorizado de Minnesota sobre pruebas T4b N1, N2 M0
de sangre oculta en heces se observó una disminución en la incidencia de cáncer IVA Cualquier T Cualquier N M1a
que podría explicarse solo por el uso de una mayor frecuencia de colonoscopia y IVB Cualquier T Cualquier N M1b
polipectomía en la población estudiada. Los estudios aleatorizados y casos-control
Tis = in situ; T1 = submucosa; T2 = muscular propia; T3 = subserosa, tejidos pericolorrectales;
de sigmoidoscopia muestran un beneficio sobre la mortalidad por CCR que también T4a = peritoneo visceral; T4b = otras estructuras.
debería aplicarse a la colonoscopia. En el National Polyp Study, que realizaba un N1a = 1 ganglio linfático regional; N1b = 2-3 ganglios regionales; N1c = implantes sin ganglios
seguimiento de los pacientes tras la polipectomía, se observó que la incidencia de regionales; N2a = 4-6 ganglios regionales; N2b = ≥ 7 ganglios regionales.
CCR se redujo en un 76-90% en comparación con tres poblaciones de referencia. M1a = 1 órgano; M1b = > 1 órgano, peritoneo.
los cánceres en estadio II atraviesan toda la pared y pueden implicar a los órganos menos de 8 cm del margen anal, sin invasión linfovascular y afectación de menos
cercanos, pero sin extensión a los ganglios linfáticos regionales. En EE. UU., aproxi- de un tercio de la circunferencia. Se denomina síndrome de resección anterior al
madamente el 40% de los pacientes se diagnostican con enfermedad en estadio I o amplio espectro de síntomas que se observan en la mayoría de los pacientes
II. Los cánceres en estadio III tienen afectación de los ganglios linfáticos regionales tras la resección y la reconstrucción del recto y que van desde un aumento de
y constituyen aproximadamente el 40% de los casos diagnosticados. Los tumores la frecuencia intestinal hasta la incontinencia fecal o la disfunción evacuatoria.
colorrectales en estadio IV (una o varias metástasis distantes) presentan diseminación Antiguamente se recomendaba la resección del tumor primario en aque-
frecuente a hígado, pulmón, ganglios linfáticos a distancia y peritoneo, presentando llos pacientes que presentaban simultáneamente CCR y metástasis irreseca-
bles, independientemente de que el tumor primario causase síntomas o no.
este estadio aproximadamente el 20% de los pacientes. Los tumores primarios del
Obviamente, esta solución podía retrasar el tratamiento sistémico de aquellos
recto, debido a la facilidad de acceso a la circulación sistémica, pueden afectar al pacientes que tenían muchas más probabilidades de morir a causa de sus
pulmón sin presentar metástasis hepáticas; este patrón de diseminación es claramente metástasis antes de sufrir complicaciones significativas a causa del tumor
poco frecuente en los cánceres del intestino grueso proximal. intacto del intestino grueso. Los datos recientes sugieren que en los pacientes
en estadio IV con un tumor primario asintomático se puede iniciar de forma
segura el tratamiento sistémico sin necesidad de cirugía, con solo una pequeña
TRATAMIENTO Tto posibilidad de desarrollar complicaciones graves que precisen tratamiento
quirúrgico urgente. Los pacientes con tumores rectales primarios pueden tener
un riesgo ligeramente mayor de desarrollar complicaciones que los pacientes
Quimioprevención
con tumores de origen en el intestino grueso proximal.
Se considera que los AINE, incluido el ácido acetilsalicílico, reducen la for-
Los tumores obstructivos que se pueden resecar completamente se deben
mación de adenomas al inhibir el desarrollo del cáncer de colon mediante la
extirpar, siendo en estos casos aceptable la anastomosis intestinal. Puede ser
inhibición de la ciclooxigenasa y la subsecuente generación de prostaglandinas
preciso realizar derivaciones proximales aisladas, especialmente en casos de
(cap. 37). Las prostaglandinas (p. ej., E2) promueven la proliferación celular y
cánceres irresecables localmente avanzados; si el tumor primario responde
el crecimiento tumoral. Los AINE sulindac y celecoxib inducen una regresión
hasta el punto que se puede extirpar posteriormente, es razonable realizar la
de los adenomas existentes e inhiben la formación de adenomas nuevos en
extirpación seguida del cierre de la ostomía. En algunos casos puede ser útil la
pacientes con PAF. Estudios epidemiológicos han demostrado que los índices
colocación endoscópica de endoprótesis para resolver las obstrucciones agudas.
de CCR son menores en las personas que toman AINE regularmente. Estudios
Las perforaciones intestinales se suelen extirpar, con la opción de realizar anas-
aleatorizados han demostrado que el ácido acetilsalicílico reduce las recidivas
tomosis, con o sin derivación, en dependencia de diversos factores, incluyendo
de adenomas un 20-40%. En un análisis secundario en el que se combinaron
el grado de contaminación fecal y el estado general del paciente.
datos de cuatro estudios europeos de prevención de acontecimientos vasculares
se evidenció una reducción de hasta un 70% en la incidencia de CCR cuando Radioterapia
se tomaban al menos 75 mg diarios de ácido acetilsalicílico durante 5 años La radioterapia se puede utilizar como tratamiento curativo o paliativo de
o más.17 Sin embargo, en los cuatro estudios individuales y en dos extensos los cánceres del intestino grueso. En general, se emplea mucho más para tratar
estudios norteamericanos (Women’s Health Trial, Physicians Health Study) no neoplasias primarias del recto que del colon. En ensayos clínicos monocéntricos
se observaron efectos beneficiosos con el ácido acetilsalicílico. Se ha observado se ha observado que la radioterapia mejora el control local tras la extirpación
que los suplementos de calcio (1.200 mg/día) disminuyen la tasa de adenomas quirúrgica de tumores proximales del intestino grueso (del colon) de alto riesgo,
metacrónicos en un 20%. Sin embargo, en el amplio Women’s Health Trial (36.000 aunque estos hallazgos no fueron confirmados en un ensayo clínico aleatorizado
participantes), se observó que el calcio (1.000 mg) asociado a la vitamina D entre grupos que se cerró de forma prematura debido a la lenta acumulación.
(400 UI) no tenía ningún efecto sobre la reducción de la incidencia del CCR. En Las recomendaciones actuales para la radioterapia adyuvante del lecho tumoral
el momento actual no se recomienda el uso rutinario de ácido acetilsalicílico y tras la extirpación del cáncer de colon incluyen márgenes positivos y perforación
calcio para la prevención, aunque se puede considerar de forma individualizada. localizada. Algunos expertos también aconsejan su uso en cánceres de colon con
un riesgo especialmente alto de recidiva local (T4, T3N1-2, tumores en el colon
Prevención dietética ascendente o descendente) aunque esta recomendación no está aceptada univer-
Los estudios epidemiológicos han mostrado correlaciones entre el CCR y la salmente. La radioterapia aún puede tener un rol en el tratamiento de las metás-
obesidad, fumar, inactividad, ingesta excesiva de alcohol y dietas ricas en grasa y tasis de cáncer del colon al hueso, cerebro, hígado y pulmones, así como en los
pobres en verduras y fibra. Estas observaciones sugieren que las modificaciones casos de sangrado, obstrucción y enfermedad irresecable localmente avanzada.
del estilo de vida pueden disminuir el riesgo de CCR. Desafortunadamente, en Un uso importante de la radioterapia en el tratamiento definitivo de los
tres ensayos clínicos aleatorizados cuya intervención se basaba en cambios adenocarcinomas del intestino grueso es el tratamiento perioperatorio de
dietéticos moderados (10% menos de grasa, 25-75% más de fibra, 50% más de los cánceres rectales resecables. También se emplea con frecuencia junto a
fruta y vegetales) no se observaron reducciones significativas en la incidencia de la quimioterapia para los tumores invasivos localmente avanzados irreseca-
adenomas o CCR con un seguimiento de 3 a 8 años. Se ha observado una corre- bles, que en algunas ocasiones pueden reducir su tamaño y ser extirpables
lación inversa entre el consumo de pescado y la incidencia de CCR, y el aporte quirúrgicamente tras el tratamiento. Al igual que en los tumores primarios del
suplementario de ácido eicosapentanoico reduce la carga de pólipos en la PAF. colon, la radioterapia se puede utilizar para el tratamiento paliativo de sangrado,
obstrucción o metástasis seleccionadas de cánceres rectales.
Cirugía
La extirpación quirúrgica es la modalidad de tratamiento principal de los Terapia sistémica y combinada
pacientes con CCR regional. En pacientes muy seleccionados con enfermedad La base del tratamiento del CCR en los casos de terapia adyuvante y de enfer-
metastásica también se puede realizar la cirugía con intención curativa. El medad metastásica es una pirimidina fluorada. El fármaco utilizado con más fre-
objetivo de la cirugía curativa de los adenocarcinomas de colon es la extirpación cuencia es el 5-fluorouracilo (5-FU), aunque cada vez se utilizan con más frecuencia
del tumor con márgenes negativos más la extirpación en bloque del vaso arterial los profármacos orales. El 5-FU tiene como diana la enzima timidilato sintetasa,
nutritivo principal y los linfáticos correspondientes de ese segmento de intes- inhibiendo la síntesis y/o reparación del ADN. También se puede incorporar al
tino. Se deben recoger un mínimo de 12 ganglios linfáticos para su examen ARN, interfiriendo en su procesamiento ulterior. Aunque no es especialmente
microscópico y garantizar una estadificación precisa. Los cánceres de colon eficaz como fármaco único (v. más adelante), la eficacia del 5-FU se puede mejorar
sincrónicos se pueden extirpar individualmente o mediante colectomía subtotal, cambiando la forma de administración (prolongando la infusión) o mediante su
y los tumores adheridos a estructuras adyacentes se deben extirpar en bloque. Ya administración asociado a diversos moduladores bioquímicos, con más fre-
no se recomienda la ovariectomía profiláctica, aunque en las mujeres con afec- cuencia la leucovorina. Otros fármacos quimioterapéuticos que se utilizan con
tación macroscópica del ovario está indicada una ovariectomía bilateral debido frecuencia en el tratamiento del CCR avanzado son el irinotecán, un inhibidor de
al riesgo relativamente alto de afectación del lado contralateral. Actualmente la topoisomerasa I, y el oxaliplatino, un platino de generación más reciente que
se considera que la extirpación mediante laparoscopia es igual de eficaz que forma aductos voluminosos de ADN que inhiben la replicación. Los agentes bio-
la extirpación por cirugía abierta y precisa un tiempo de recuperación modes- lógicos efectivos más recientes18 son aquellos que actúan sobre el factor de creci-
tamente más corto. Datos muy preliminares parecen indicar que los pacientes miento endotelial vascular (bevacizumab) o sobre el VEGF circulante (aflibercept),
mayores que se someten a un procedimiento laparoscópico tienen menos el receptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab, panitumumab) o
probabilidades de ser trasladados a una residencia de acogida (en lugar de a su una combinación de VEGF y distintos receptores de tirosina cinasas (regorafenib).
propia residencia) que aquellos que se someten a una resección convencional. Los pacientes con cánceres de colon en estadio I extirpados tienen una tasa
En general, las consideraciones quirúrgicas para los tumores rectales pri- de curación alta y esto no se puede mejorar de forma fácil mediante terapia
marios son similares. Para los cánceres distales se recomienda la extirpación sistémica. Los pacientes en estadio II presentan una probabilidad de recidiva
mesorrectal total (extirpación en bloque de la capa linfovascular y grasa que mayor (supervivencia libre de enfermedad ≈76% a los 3 años), y la terapia sis-
rodea al recto), mientras que para los tumores rectales altos sería suficiente témica con 5-FU y leucovorina mejoró estas cifras en aproximadamente un
con la extirpación mesorrectal del tumor específico (extirpación en bloque del 3% en un grupo no seleccionados de pacientes con ganglios negativos. Los
mesorrecto 5 cm distal al tumor). La extirpación local transanal es aceptable para pacientes portadores de tumores con microsatélites inestables tienen en general
determinados cánceres rectales bajos que tienen un riesgo mínimo de afecta- un mejor pronóstico, pero con el tratamiento con 5-FU pueden tener realmen-
ción ganglionar. Los criterios de selección incluyen los siguientes: enfermedad te un peor pronóstico, aunque esto sigue siendo controvertido. En general, el
T1, tamaño inferior a 3 cm, de bajo grado (bien diferenciado), localización a tratamiento de los pacientes en estadio II sigue siendo controvertido: algunos
expertos opinan que el beneficio proporcional del tratamiento sistémico es mayor u oxaliplatino) permite una supervivencia de aproximadamente 15-20 meses, y se
que en la enfermedad en estadio III, mientras que otros señalan la baja magnitud ha comunicado que la adición de ambos fármacos al 5-FU ha permitido extender
absoluta del beneficio y no aconsejan su uso. Se ha intentado estratificar el la supervivencia a 23 meses. Curiosamente, los resultados a largo plazo parecen
riesgo utilizando marcadores moleculares, pero no se ha podido demostrar que ser similares independientemente de qué fármaco (oxaliplatino o irinotecán) se
esto tenga una capacidad de predicción, con la excepción de la inestabilidad de añada en primer lugar al 5-FU (aunque los patrones de toxicidad son diferentes,
microsatélites y su conocida resistencia a las fluoropirimidinas. Algunas categorías según qué fármaco se administre) o incluso independientemente de si se utiliza
clínicas de enfermedad en estadio II se consideran de riesgo particularmente alto en primer lugar el 5-FU y posteriormente la quimioterapia combinada, siempre
de recidiva (p. ej., obstrucción). Estos pacientes suelen recibir quimioterapia pos- y cuando los pacientes sean expuestos finalmente a todos los fármacos activos.
toperatoria, a menudo con regímenes de los que se prescriben con frecuencia Han surgido mejoras adicionales a partir del desarrollo de fármacos más
para los pacientes con cáncer en estadio III. Se ha probado la radioterapia en cómodos de uso y/o menos tóxicos que los fármacos estándar, aunque es
pacientes en los que se considera que existe un riesgo mayor de recidiva local posible que no sean más eficaces. La capecitabina, un profármaco oral que se
(tumores T4), aunque su uso no es estándar. Normalmente, no se recomiendan activa a 5-FU en tres pasos enzimáticos consecutivos, puede sustituir al fármaco
otros fármacos que resultan útiles en procesos metastásicos y en pacientes a en monoterapia o en combinación con oxaliplatino (aunque los pacientes
los que se les han resecado ganglios positivos (específicamente oxaliplatino) y seguirán precisando el acceso intravenoso para este último fármaco).
tampoco se utilizan en pacientes con tumores en estadio II. Los últimos avances se han producido fundamentalmente en el uso de agentes
La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de los pacientes con cáncer de biológicos (cap. 36). Entre los fármacos utilizados con éxito hasta la fecha cabe
colon en estadio III se encuentra en el rango del 45 al 85%, dependiendo del subes- destacar varios anticuerpos monoclonales y un inhibidor oral de la tirosina cinasa.
tadio. Salvo comorbilidades significativas u otros factores de confusión, todos los Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa contra el
pacientes con enfermedad ganglionar positiva reciben terapia sistémica adyuvante. factor de crecimiento endotelial vascular, un mediador muy importante de la
Las combinaciones de 5-FU y oxaliplatino (habitualmente FOLFOX [fluorouracilo, angiogénesis. Bevacizumab demuestra poca actividad como tratamiento único
leucovorina, oxaliplatino]) aumentan claramente las tasas de supervivencia a contra el CCR, pero prolonga el intervalo sin progresión cuando se combina con
largo plazo19 y representan el tratamiento estándar. Los regímenes que contienen quimioterapia a base de irinotecán u oxaliplatino. Bevacizumab más FOLFOX o
irinotecán y fármacos biológicos (bevacizumab, cetuximab) son muy eficaces en FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorina, irinotecán) representa actualmente el trata-
el tratamiento de la enfermedad avanzada (v. más adelante), pero, extrañamente, miento de primera línea para los pacientes con cáncer avanzado del intestino
no muestran un beneficio claro cuando se administran a los pacientes en el post grueso en EE. UU.,A8 y muchos oncólogos siguen utilizándolo junto con quimio-
operatorio. A los pacientes que no son candidatos para la quimioterapia combinada terapia de segunda línea a base de fluoropirimidina. El aflibercept, o trampa de
se les puede ofrecer capecitabina, un profármaco oral que se activa a 5-FU en VEGF, es una proteína de fusión con partes del VEGFR que se unen al VEGF y la
pasos enzimáticos secuenciales. La capecitabina también se ha combinado de parte Fc de IgG1. Impide que VEGF-A y B se unan a los receptores. En un estudio
forma eficaz y con relativa seguridad con oxaliplatino para su uso adyuvante. de segunda línea tras el fracaso de oxaliplatino se comprobó que aflibercept
Una cuestión importante y destacada acerca de la quimioterapia adyuvante es con quimioterapia a base de irinotecán y fluoropirimidina (FOLFIRI) mejora la
si un ciclo más corto (de 3 meses en lugar de los 6 meses convencionales) podría supervivencia en comparación con la quimioterapia con un placebo. Se ignora
resultar igualmente eficaz, como parece indicar un pequeño estudio aleatorizado. si es mejor continuar el tratamiento con bevacizumab o cambiar a aflibercept
dentro del tratamiento de segunda línea.
Adenocarcinoma de recto El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) representa otro
Las consideraciones terapéuticas son ligeramente diferentes en el caso de los objetivo importante en el CCR avanzado. El cetuximab y el panitumumab son
adenocarcinomas primarios de recto, debido a la dificultad de conseguir márgenes anticuerpos monoclonales (quimérico y humano, respectivamente) dirigidos
circunferenciales (radiales) negativos. Específicamente, el riesgo de recidiva local contra el EGFR. Administrados individualmente, demuestran actividad contra los
es mucho más importante. La quimioterapia adyuvante para el cáncer rectal sigue CCR, y ambos pueden combinarse con quimioterapia a base de irinotecán para
siendo motivo de controversia.20 Por lo general, los pacientes con cáncer de recto mejorar la supervivencia libre de progresión. El panitumumab mejora también la
sometidos a resección estándar por tumores en estadio I no reciben tratamiento supervivencia libre de progresión como tratamiento de primera línea cuando se
adicional. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo (estadio T2, T1 con tipo his- combina con quimioterapia que contenga oxaliplatino. Aunque ambos fármacos
tológico con mala diferenciación, invasión perineural o linfovascular, o márgenes parecen eficaces en el tratamiento de primera línea o posterior, su eficacia se limita
próximos) tratados mediante extirpación local deberían recibir irradiación pélvica a aquellos pacientes cuyos tumores albergan KRAS nativo.
postoperatoria con o sin quimioterapia con 5-FU, o deberían volver al quirófano El regorafenib es un inhibidor oral de las tirosina cinasas angiogénicas
para una resección mesorrectal total. La radioterapia es estándar en los pacientes (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 y TIE-2), estromatosas (PDGFR-B, FGFR) y onco-
con adenocarcinomas rectales en estadio II y III para disminuir las tasas de recidiva génicas (KIT, RET, BRAF). Demuestra actividad en el CCR avanzado, mejorando
local, aumentar la posibilidad de conservación del esfínter (cuando se utiliza en la supervivencia global y libre de progresión una vez que han fracasado los
determinados casos preoperatorios para cánceres bajos) y posiblemente mejorar tratamientos convencionales.A9
la supervivencia. Las consideraciones principales son el momento de la adminis-
tración (pre- o postoperatoria), duración o pauta de administración (corta o larga)
y si se combina con quimioterapia basada en fluoropirimidinas. Las pautas cortas Tratamiento de la enfermedad metastásica dirigido localmente
(5 días) de radioterapia peroperatoria sin quimioterapia pueden estar indicadas y La extirpación completa de metástasis hepáticas o pulmonares puede dar
utilizadas cuando no es necesario reducir la masa del tumor. Si se utilizan pautas lugar a supervivencia a largo plazo y es el protocolo estándar para determinados
cortas de radioterapia, el paciente aún precisará terapia sistémica preoperatoria pacientes con CCR. La mayoría de los datos existentes son de extirpaciones de
con solo una fluoropirimidina (estadio II) o con un régimen combinado de fluoropi- metástasis hepáticas. Las tasas actuariales de supervivencia a los 5 años se encuen-
rimidina-oxaliplatino (enfermedad con ganglios positivos). Los cursos prolongados tran entre el 25 y el 60%. Sin embargo, se siguen produciendo recaídas después
de radioterapia (≈5,5 semanas) son particularmente importantes en los casos en de los 5 años, lo que sugiere que este porcentaje no refleja el número realmente
los que es precisa la respuesta del tumor para facilitar o hacer posible la cirugía. curado con la cirugía. Esta cifra, calculada a partir de las tasas de supervivencia a
Habitualmente se combina con la infusión continua de 5-FU o capecitabina, y se 10 años, se encuentra probablemente entre el 17 y el 25%, que aún se compara
puede administrar en el preoperatorio o en el postoperatorio (si el paciente no bastante favorablemente con la tasa de supervivencia de los pacientes con CCR
recibió una tanda corta de radioterapia en el preoperatorio). La inclusión en el con metástasis hepáticas que no se someten a cirugía. La posible utilidad del
preoperatorio del oxaliplatino no mejora los resultados y no se recomienda su uso tratamiento sistémico preoperatorio en tumores potencialmente resecables
fuera de un ensayo clínico, debido a su perfil de alta toxicidad. El oxaliplatino se sigue siendo motivo de controversia; si se opta por esta posibilidad, se puede
puede utilizar en el postoperatorio si el estudio anatomopatológico de la muestra emplear una fluoropirimidina con oxaliplatino o irinotecán +/– panitumumab
extirpada muestra afectación ganglionar. Con las tandas largas de radioterapia, (para KRAS nativo), quimioterapia a base de irinotecán +/– cetuximab (para KRAS
el tratamiento preoperatorio (en comparación con el postoperatorio) es menos nativo) o quimioterapia triple con una fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán.
tóxico y puede proporcionar un mejor control local.A7 No obstante, precisa una En aquellos casos en los que se opta por realizar una metastasectomía, muchos
estadificación preoperatoria precisa (para evitar tratar a pacientes que podrían expertos son partidarios de prescribir 6 meses de quimioterapia postoperatoria a
tener enfermedad en estadio I). Algunos pacientes con cáncer de recto muy selec- base de fluoropirimidina, a menudo con oxaliplatino. Es importante destacar que
cionados en los que se considere que hay un riesgo bajo de recidiva local (T3N0 o el bevacizumab puede impedir la cicatrización de las heridas, y la mayoría de los
T1-2N1) pueden tratarse mediante resección mesorrectal total más tratamiento expertos evitan su uso en el período preoperatorio inmediato.
sistémico sin irradiación, habitualmente de forma postoperatoria. Las metástasis hepáticas pequeñas que no son extirpables, debido a su loca-
lización anatómica o por tratarse de un paciente con mal estado general que no
Cáncer colorrectal metastásico puede someterse a una resección hepática, se pueden tratar mediante ablación
La enfermedad metastásica se trata de forma idéntica, independientemente por radiofrecuencia, que utiliza una corriente eléctrica alterna para generar
de la zona de origen (colon o recto). Los pacientes con CCR metastásico incurable calor, destruyendo las células malignas mediante coagulación de las proteínas.
tienen una mediana de supervivencia de aproximadamente 6 meses cuando Aunque no se ha comparado nunca directamente con la extirpación quirúrgica
se tratan solo con cuidados paliativos; sin embargo, las ganancias adicionales que se en un ensayo clínico aleatorizado, la ablación por radiofrecuencia parece ofrecer
consiguen mediante la adopción de nuevas terapias sistémicas han extendido este un control local de la enfermedad inferior. Para el tratamiento de las metástasis
tiempo a casi 2 años o más. Por ejemplo, el tratamiento con un único fármaco del predominantemente hepáticas irresecables algunos médicos aconsejan la coloca-
grupo de las fluoropirimidinas conduce a una supervivencia media en el rango de ción de una bomba en la arteria hepática para infundir quimioterapia basada en
los 10 a 13 meses; la adición de un fármaco antineoplásico más eficaz (irinotecán fluoropirimidinas. Otras técnicas útiles en los tumores hepáticos no colorrectales
1332 194. CÁNCER DE PÁNCREAS
(p. ej., carcinoma hepatocelular) como la quimioembolización, no han demos-
trado ningún papel claro para metástasis hepáticas del intestino grueso. 194
Vigilancia
Se debe realizar la vigilancia de seguimiento en los pacientes con un estado CÁNCER DE PÁNCREAS
general suficientemente bueno que les permita ser sometidos a la extirpación de
las metástasis o a tratamiento sistémico por recidiva del CCR. La American Society DANIEL LAHERU
of Clinical Oncology recomienda la realización anual de una TC toracoabdominal
durante los 3 años posteriores a la extirpación de tumores primarios de alto riesgo, © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
añadiendo una TC pélvica en los casos de origen rectal. También se debe realizar
una colonoscopia a los 3 años y a continuación cada 5 años, indicando una proc-
tosigmoidoscopia flexible en los pacientes con CCR a los que no se les ha adminis-
trado radioterapia. Se debe realizar una exploración física cada 3-6 meses durante
DEFINICIÓN
3 años, posteriormente bianualmente, al menos durante 2 años más. Se deben El cáncer de páncreas suele hacer referencia a los adenocarcinomas ductales del
comprobar los niveles de CEA cada 3 meses, durante al menos 3 años, aunque los páncreas, ya que más del 90% de los tumores pancreáticos derivan del epitelio ductal.
efectos beneficiosos sobre el pronóstico son dudosos.A10 Otros tumores importantes del páncreas son las neoplasias malignas endocrinas
(cap. 195), los tumores carcinoides (cap. 232), los linfomas (cap. 185) y distintos
sarcomas poco frecuentes.
PRONÓSTICO EPIDEMIOLOGÍA
El pronóstico de los pacientes con CCR depende sobre todo de su estadio. La supervi-
El adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) tiene uno de los mayores cocientes
vencia a los 5 años de los pacientes con adenocarcinomas proximales (cólicos) oscila
de incidencia-mortalidad de toda la patología. Aunque solo representa la décima
entre el 6-8% para aquellos con procesos metastásicos y el 95% aproximadamente
causa de cáncer en EE. UU., es la cuarta causa de las muertes por cáncer,1 ya que la
para aquellos con tumores resecados en estadio I. Los porcentajes correspondien-
inmensa mayoría de los pacientes mueren como consecuencia de su enfermedad.
tes para los tumores rectales son parecidos o algo menores en términos generales y
En EE. UU. mueren cada año unas 40.000 personas a causa del ACDP o de sus
oscilan entre el 4 y el 72%. Aparte del estadio TNM, otros factores que permiten
complicaciones. La incidencia del cáncer de páncreas está aumentando lentamente
pronosticar un resultado peor en aquellos pacientes que se someten a una resección
debido a los cambios demográficos en la población norteamericana. El riesgo de desa-
potencialmente curativa son el subtipo histológico de anillo de sello (v. comentario
rrollar ACDP aumenta con la edad, con un promedio de 71 años en el momento del
precedente en el apartado «Biopatología»), la invasión linfovascular y perineural, la
comienzo; el riesgo es equivalente para ambos sexos. El riesgo medio de desarrollar
ausencia de respuesta linfoide del huésped, la presencia de una obstrucción clínica
ACDP a lo largo de la vida es de 1:78 tanto para los hombres como para las mujeres.
preoperatoria, las concentraciones séricas preoperatorias elevadas del marcador
En términos globales, el 70% de todos los casos de cáncer pancreático se diagnostican
tumoral CEA, los bordes positivos, el grado tumoral elevado y el proceso estable de
en personas que viven en países de economía avanzada, produciéndose unas 270.000
microsatélites. A diferencia de muchos tumores sólidos que se originan fuera del tubo
muertes cada año en todo el mundo. Algunos ACDP se asocian a otras neoplasias
digestivo, el pronóstico de los CCR no varía en función de su tamaño.
o trastornos, pero en la mayor parte de los casos no se observa una asociación con
También son importantes los factores genéticos, incluso en los procesos metas-
un síndrome definido. La inmensa mayoría de los casos de ACDP son esporádicos,
tásicos. Parece que los pacientes con tumores que albergan mutaciones BRAF tienen
es decir, no existen antecedentes del tumor entre los familiares de primer grado. El
peor pronóstico. Antiguamente se creía que las mutaciones KRAS tenían valor
tabaquismo y también la exposición pasiva al humo de tabaco en el entorno con-
pronóstico, pero actualmente parece que únicamente permiten predecir la ausencia
tribuyen significativamente al desarrollo del ACDP. Entre los riesgos ocupacionales
de efectos beneficiosos de determinados tipos de tratamiento sistémico.
asociados a un mayor riesgo de desarrollar ACDP cabe destacar la exposición a los
El CCR sigue siendo un problema importante a pesar de que la mayoría de los casos
disolventes de hidrocarburos clorados y a los metales pesados.
se pueden prevenir. Se han realizado grandes avances en términos de supervivencia,
Aproximadamente un 10% de los ACDP se diagnostican en familias con antece-
aunque la gran mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada aún sucumben
dentes de esta neoplasia; en estos pacientes, el riesgo de desarrollar ACDP es siete
por su enfermedad maligna. En la actualidad se puede ofrecer a los pacientes una
veces mayor que el de la población general. También pueden observarse lesiones
mínima individualización (p. ej., seleccionar un fármaco antineoplásico en base a la
quísticas premalignas pancreáticas en familias con cáncer de páncreas. Además
toxicidad o no utilizar un anticuerpo anti-EGRF en los tumores con mutaciones del
del descubrimiento reciente del gen PALB2 en el 3% de estas familias, también se
gen KRAS), el sueño de un tratamiento verdaderamente individualizado sigue siendo
han descubierto mutaciones en ATM o BCRA2, compañeros cruciales en las vías de
difícil de alcanzar, pero se está estudiando activamente.
reparación de los daños del ADN, así como en p16.
La inflamación pancreática crónica por consumo excesivo de alcohol o por anoma-
lías genéticas incrementa considerablemente el riesgo de ser diagnosticado de ACDP.
Bibliografía de grado A Aunque es bien conocida desde hace décadas la asociación entre la pancreatitis
crónica y el desarrollo de ACDP, ha sido recientemente cuando diversos estudios han
A1. Joensuu H, Eriksson M, Hall KS, et al. One versus three years of adjuvant imatinib for operable permitido esclarecer la contribución de las citocinas proinflamatorias a la progresión
gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial. JAMA. 2012;307:1265-1272. de una lesión premaligna al tumor avanzado. Además de la pancreatitis crónica,
A2. Burn J, Gerdes AM, Macrae F, et al. Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary también se ha destacado la influencia que tienen la diabetes mellitus y la obesidad
colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;378:2081-
2087.
en el desarrollo del ACDP. La diabetes mellitus prolongada de tipo 1 y tipo 2 puede
A3. Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in incrementar el riesgo de ACDP, aunque la relación causa-efecto entre el cáncer de
colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2012;366:697-706. páncreas y la diabetes es muy compleja. Recientemente, algunos estudios epidemio-
A4. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention lógicos se han centrado en el desarrollo del ACDP en pacientes con diabetes de tipo
of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:1624-1633.
A5. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening
3c (diabetes secundaria a enfermedad pancreática o diabetes pancreatógena), uno de
flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med. 2012;366:2345-2357. los principales subtipos de diabetes, caracterizado por una grave deficiencia de todas
A6. Holme O, Loberg M, Kalager M, et al. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer las hormonas glucorreguladoras (cap. 229). Parece que los pacientes con esta forma
incidence and mortality: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:606-615. de diabetes presentan el mayor riesgo asociado de desarrollar ACDP, especialmente
A7. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal
cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-
cuando se acompaña de pancreatitis crónica. La diabetes de tipo 3c es también una
up of 11 years. J Clin Oncol. 2012;30:1921-1933. consecuencia del ACDP en el 30% de los pacientes, aproximadamente. El aumento
A8. Grothey A, Van Cutsem E, Sobrero A, et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metas- de la obesidad en la población norteamericana y el incremento concomitante de la
tatic colorectal cancer (CORRECT): an international multicenter, randomized, placebo-controlled, diabetes mellitus asociada se correlacionan estrechamente con un mayor riesgo de
phase 3 trial. Lancet. 2013;381:303-312.
A9. Loupakis F, Cremolini C, Masi G, et al. Initial therapy with FOLFOXIRI and bevacizumab for
por vida de desarrollar ACDP.
metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2014;371:1609-1618.
A10. Primrose JN, Perera R, Gray A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to
detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:263-270.
BIOPATOLOGÍA
Para poder diseñar tratamientos dirigidos, es fundamental conocer bien las caracterís-
BIBLIOGRAFÍA GENERAL ticas moleculares de los tumores del páncreas exocrino. El cáncer de páncreas es el
resultado de mutaciones hereditarias (de la línea germinal) y adquiridas (somáticas)
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult en genes cancerígenos. Se ha podido demostrar que existen varios oncogenes y genes
(https://expertconsult.inkling.com). supresores tumorales que intervienen en el desarrollo del cáncer de páncreas, contribu-
yendo al crecimiento del propio tumor y modificando el microambiente circundante.

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NEOPLASIAS DE LOS INTESTINOS DELGADO Y GRUESO

Otros tumores malignos del estómago

TABLA 193-1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SÍNDROMES DE CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

antecedentes familiares1 y determinados síndromes hereditarios. No obstante, los sín-

FIGURA 193-9. Dos manifestaciones del adenocarcinoma del intestino grueso.

FIGURA 193-8. Zonas de desarrollo de adenocarcinoma del intestino grueso.

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Otros tumores malignos del estómago

TABLA 193-1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SÍNDROMES DE CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

antecedentes familiares1 y determinados síndromes hereditarios. No obstante, los sín-

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