Semana 28 – Cirugía

Neoplasias malignas del estómago y enfermedades premalignas

Neoplasias malignas del estomago Enfermedades premalignas del estómago

• 4to cáncer más común y 2° causa de muerte - pólipos: los pólipos neoplásicos (adenomas y pólipos de las glándulas del fondo)
por cáncer. La tasa de supervivencia en 5 años y no neoplásico (pólipos hiperplásicos ) Ojo los pólipos inflamatorios y
es de 27% hamartomatosos tienen poco o ningún potencial maligno
• Las tres neoplasias gástricas malignas - Gastritis atrófica: lesión precursora más común, en particular el intestinal, la
primarias más comunes son: prevalencia de gastritis atrófica es mayor con la edad. Es posible que la infeccion
- adenocarcinoma 95%, por H. pylori éste implicada en su patogenia.
- linfoma 4% - metaplasia intestinal: el riesgo de padecer cáncer es proporcional a la
- tumor maligno del estroma extensión de la metaplasia intestinal. La erradicación de H. pylori produce un
gastrointestinal GIST 1%. retroceso significativo de la metaplasia intestinal y mejora la gastritis atrófica.
• Más común en pacientes con anemia -úlcera gástrica benigna en la actualidad se acepta que todas las ulceras
perniciosa, sangre de tipo A y antecedente gastricas se deben clasificar como cancerosas mediante biopsias y seguimientos
familiar de cáncer gástrico. adecuados.
pág 1074 Ed 10 pág 1077 Ed 10
Tumor del estroma gastrointestinal
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) surgen de las células intersticiales de
Cajal (ICC) y son una forma distintiva de leiomioma y leiomiosarcoma que se originan a
partir de músculo liso.
El pronóstico de los pacientes con GIST depende sobre todo del tamaño del tumor y la
cuenta mitótica; cuando hay metástasis, casi siempre ocurre por vía hematógena.
El mejor tratamiento para las lesiones con diagnóstico definitivo de GIST o
leiomiosarcoma es la resección con bordes negativos.
Dos terceras partes de GIST se forman en el estómago. Los GIST de células del epitelio
constituyen la variedad celular más común en el estómago y les sigue en frecuencia el
de células fusiformes. El tumor del glomo sólo se presenta en el estómago.
Los GIST son tumores submucosos de crecimiento lento.
Las lesiones mayores producen por lo general pérdida de peso, dolor abdominal,
sensación de llenado y de saciedad, y sangrado. Es posible palpar una tumoración
abdominal.
La diseminación ocurre por la vía hematógena y es más común hacia hígado, pulmones,
o ambos, aunque en ciertas ocasiones es posible encontrar ganglios linfáticos positivos.
La mayor parte de los GIST gástricos se producen en el cuerpo del estómago, pero
también aparecen en el fondo o el antro. En la mayor parte de los casos son solitarios.
La resección en cuña con bordes libres es un tratamiento adecuado y el pronóstico
depende del tamaño tumoral y del número de mitosis.
La invasión de estructuras adyacentes es signo de malignidad.
Los GIST suelen ser positivos para el proto-oncogén c-kit, una característica compartida
con el ICC. El imatinib, un fármaco quimioterapéutico que antagoniza la actividad de los
productos de la tirosina cinasa de c-kit, proporciona excelentes resultados en muchos
pacientes con GIST metastásico o no susceptibles de resección.
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 Neoplasias del Intestino Delgado

Neoplasias benignas Cánceres Clínica

Los adenomas son las neoplasias - Adenocarcinomas → Casi todas son asintomáticas hasta que crecen lo
benignas más comunes del intestino 35 a 50% suficiente. Su presentación más común es obstrucción
delgado. - Tumores carcinoides → parcial del intestino delgado, con síntomas concurrentes
Otros de los tumores benignos son 20 a 40% de dolor abdominal tipo cólico y distensión, náuseas y
los fibromas, lipomas, hemangiomas, - Linfomas → 10 a 15%. vómitos.
linfangiomas y neurofibromas. Puede haber obstrucción como resultado del
Las neoplasias benignas representan estrechamiento de la luz por el solo tumor o
30 a 50% de los tumores del intususcepción, donde la neoplasia funciona como punto
intestino delgado e incluyen guía.
adenomas, lipomas, hamartomas y Otra forma de presentación es la hemorragia, en general
hemangiomas. indolente.
Puntos a tener en cuenta según el tipo de neoplasia
- Tumores duodenales menores de 1 cm de diámetro son susceptibles de tratarse mediante polipectomía endoscópica.
- El tratamiento quirúrgico de neoplasias malignas del yeyuno y del íleon suele consistir en una resección local amplia del
intestino que contiene la lesión.
- Los tumores carcinoides de intestino delgado localizados deben tratarse mediante resección intestinal segmentaria y
linfadenectomía regional.
- Los GIST del intestino delgado deben tratarse mediante resección segmentaria del intestino. Si se establece el diagnóstico
antes de la resección, es posible evitar una linfadenectomía amplia porque los GIST rara vez se acompañan de metástasis a
ganglios linfáticos. Estos tumores son resistentes a los quimioterapéuticos ordinarios.
- Mediante estudios clínicos se demostró que 80% de pacientes con GIST no resecables o metastásicos tiene beneficios
clínicos si recibe imatinib, y en 50 a 60% hubo pruebas objetivas de reducción del volumen del tumor.
- Imatinib parece muy prometedor como tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) y adyuvante (complementario) para los
GIST
- Los cánceres metastásicos que afectan el intestino delgado y causan síntomas deben tratarse mediante resección paliativa o
derivación, excepto en los casos más avanzados
Pag 1161 y 1162, ed 10

Divertículos adquiridos

Se denominan divertículos falsos porque sus paredes consisten en mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular completa.
Son comunes en el duodeno y casi siempre se ubican cerca de la ampolla; por eso se los conoce como periampollares,
yuxtapapilares o perivaterianos. El 75% de los divertículos yuxtapapilares se origina en la pared media del duodeno.
Clínica Diagnóstico Tratamiento
Asintomáticos, a menos que Se descubren incidentalmente Los asintomáticos no deben tratarse. El crecimiento
presenten complicaciones en imágenes radiológicas, bacteriano excesivo secundario se trata con atb.

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 recurrentes (obstrucción intestinal,
diverticulitis, hemorragia,
perforación y absorción deficiente).
pág 1165, ed 10
durante una endoscopía o en el Otras complicaciones, como hemorragia y
momento del procedimiento diverticulitis, se tratan mediante resección intestinal
quirúrgico segmentaria para divertículos localizados en el
yeyuno o el íleon

Enteritis por radiación

AGUDA
• Padecimiento temporal
• Se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben
radioterapia por cánceres abdominales y pélvicos.
• La lesión de la MUCOSA característica de la enteritis
por radiación aguda se resuelve una vez que se
suprime la radioterapia.
• CLINICA: náuseas, vómitos, diarrea y dolor
abdominal tipo cólico.
Los síntomas son pasajeros y se remiten una vez que
se suspende la radioterapia.
• TTO: Casi todos los casos curan de manera
espontánea.
Suele ser suficiente el tratamiento de apoyo,
que incluye la administración de antieméticos.
• Su gravedad NO se relaciona de modo directo con la
probabilidad de padecer enteritis por radiación
crónica.
• Los factores del riesgo incluyen:
1. trastornos que podrían limitar la perfusión
esplácnica como hipertensión
2. diabetes mellitus
3. coronariopatía
4. restricción de la motilidad del intestino
delgado por adherencias.
La intensidad de la lesión se relaciona de manera directa con la dosis de radiación administrada, y casi todos los casos ocurren en
pacientes que recibieron cuando menos 4 500 cGy.
pág 1162, ed 10
CRÓNICA
• Es inexorable y se presenta en alrededor de 5-15% de estos
enfermos.
• Se caracteriza por una vasculitis oclusiva progresiva que
origina isquemia crónica y fibrosis, que afecta TODAS las capas
de la pared del intestino, y no sólo la mucosa.
• Estas alteraciones causan estenosis, abscesos y fístulas.
• CLINICA: son evidentes en el transcurso de 2 años de
administrar la radiación, aunque es posible que se inicien
luego de tan sólo unos meses o hasta décadas después.
La presentación clínica más común es la obstrucción parcial del
intestino delgado con náuseas, vómitos, distensión abdominal
intermitente, dolor del abdomen tipo cólico y pérdida de peso.
El segmento afectado con mayor frecuencia es el íleon
terminal.
Otras manifestaciones de enteritis por radiación crónica
abarcan obstrucción intestinal completa, hemorragia aguda o
crónica del intestino y formación de absceso o fístula.
• TTO: representa un formidable desafío.
La intervención quirúrgica para este trastorno es difícil,
ocasiona tasas de morbilidad altas y debe evitarse cuando no
existen indicaciones específicas como:
1. obstrucción de alto grado
2. perforación
3. hemorragias
4. abscesos intraabdominales
5. fístulas.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Las enfermedades intestinales inflamatorias incluyen colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada.
La frecuencia de colitis ulcerosa llega al máximo durante la tercera década de la vida y de nueva cuenta en la séptima.
La enfermedad de Crohn tiene una incidencia bimodal similar y la mayor parte de los casos ocurre entre los 15 y 30 años de edad y
los 55 a 60 años.

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En 15% de los pacientes con afección intestinal inflamatoria es imposible diferenciar la colitis ulcerosa de la colitis de Crohn; se
considera que estos sujetos tienen colitis indeterminada. (Pág. 1033, ed.9)
Colitis ulcerosa
• es una enfermedad dinámica que se
caracteriza por remisiones y
exacerbaciones. Puede iniciarse en
forma insidiosa, con heces ligeramente
sanguinolentas, o ser de inicio súbito
con diarrea y hemorragias graves,
tenesmo, dolor en abdomen y fiebre.El
diagnóstico de colitis ulcerosa se
establece mediante endoscopia. (Pág.
1035, ed. 9)
• El uso de fármacos antagonistas del TNF-
α para el tratamiento de la colitis
ulcerosa se ha estudiado menos, pero
hay informes de su eficacia en estos
casos, y adalimumab está aprobado para
el tratamiento de la colitis ulcerosa
resistente a los esteroides en Europa. Pag
1197 ed 10
Enfermedad de crohn: Colitis indeterminada
• Al igual que la colitis ulcerosa, la enfermedad de Casi 15% de las
Crohn se caracteriza por exacerbaciones y personas con
remisiones; esta última puede afectar cualquier enfermedad intestinal
parte del tubo digestivo, desde la boca hasta ano. El inflamatoria tiene
diagnóstico puede establecerse mediante características clínicas y
colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia, o anatomopatológicas de
bien con un estudio o enema de intestino delgado colitis ulcerosa y
con bario, según sea la parte del intestino que esté enfermedad de Crohn.
más afectada. (Pág. 1036, ed. 9) Es posible que en estos
• El infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido casos la endoscopia, la
contra TNF-α y fue el primer fármaco biológico enema de bario y la
usado para tratar la enfermedad de Crohn. Más del biopsia no diferencien
50% de los pacientes con enfermedad de Crohn un trastorno de otro.
moderada a gravemejora con el uso de (Pág. 1038, ed. 9)
infliximab.Este fármaco también ha sido útil en el
tratamiento de individuos con enfermedad de
Crohn perianal.
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