CÁNCER GÁSTRICO

Definición: es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en algunas de las capas del
estómago.

La pared del estómago se compone de cinco capas de tejido. De la capa más interna a la más externa, las
capas de la pared del estómago son las siguientes: mucosa, submucosa, músculo, subserosa (tejido
conjuntivo) y serosa. El adenocarcinoma de estómago comienza en la mucosa y a medida que crece se
disemina a las otras capas del estómago. Los tumores de estroma surgen en el tejido conjuntivo que sostiene
el estómago y se tratan de manera diferente al cáncer de estómago.

Las 3 neoplasias gástricas malignas más comunes son:

 Adenocarcinoma 95%
 Linfoma 4%
 Tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) 1%
 Otros: carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma epidermoide.

En ocasiones el estómago es el sitio de metástasis hematógenas provenientes de otros tumores (p. ej.,
melanoma o cáncer mamario). Es más común que los tumores malignos de órganos adyacentes invadan el
estómago por extensión directa (p. ej., colon o páncreas) o mediante diseminación peritoneal (p. ej., ovario).

Adenocarcinoma gástrico

El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común y la segunda causa de muerte por cáncer.

En general, esta entidad es mas frecuente en hombres, con una relación de 2:1, es una enfermedad del
anciano, el riesgo de desarrollar aumenta a los 50 años y es máximo a los 70 años de vida. En pacientes
jóvenes tienden a ser grandes, agresivos y menos diferenciados, a veces infiltran todo el estómago.

Es dos veces mas frecuente en personas de raza negra que en caucásicos, tiene mayor incidencia en grupos
de menor nivel socioeconómico.

La tasa de supervivencia estimada a 5 años es del 27%.

Etiología

El cáncer gástrico es más común en pacientes con anemia perniciosa, o antecedentes familiares de cáncer
gástrico.

Los factores ambientales muestran una mayor relación etiológica con la forma intestinal de cáncer gástrico
que con la forma difusa, más agresiva. En el cuadro de la izquierda se enumeran los factores de riesgo que se
reconocen como importantes para que se produzca cáncer gástrico y en la figura de la derecha se explica la
secuencia teorica de la formación del adenocarcinoma gástrico.
Dieta y fármacos: el cáncer gástrico se relaciona con una dieta rica en carbohidratos, sal o alimentos
ahumados. Los nitratos de la dieta se han señalado como causa posible de cáncer gástrico. Las bacterias
gástricas (muy comunes en pacientes con aclorhidria por gastritis atrófica, un factor de riesgo para cáncer
gástrico) convierten los nitratos en nitritos, que son carcinógenos comprobados. Es posible que el uso de
tabaco incremente el riesgo de cáncer de estómago. Una dieta abundante en frutas y verduras frescas, así
como rica en vitaminas C y E, disminuye el riesgo de cáncer gástrico en la población. El consumo frecuente de
ácido acetilsalicílico podría brindar protección.

Helicobacter pylori: el riesgo de la aparición de cáncer gástrico en pacientes con infección crónica por H.
pylori se incrementa alrededor de tres veces. Pero se debe reconocerse que el adenocarcinoma gástrico es
una enfermedad multifactorial y no todos los pacientes con cáncer gástrico tienen H. pylori y hay ciertas
regiones geográficas con prevalencia alta de infección crónica por esta bacteria y baja prevalencia de cáncer.

Factores genéticos: las anomalías genéticas más comunes en esta forma de cáncer afectan a los genes p53 el
cual se presenta como delección o pérdida de este gen supresor de tumores y COX2 con una sobreexpresion
del mismo.

Enfermedades premalignas del estómago: la lesión precancerosa más común es la gastritis atrófica. Cada vez
se aprecia más la influencia de los trastornos inflamatorios crónicos los cuales ocasionan cambios genéticos y
epigenéticos en las células de la mucosa, lo que causa en el estómago el desarrollo de gastritis relacionada
con cáncer.

Pólipos: Los pólipos gástricos benignos se clasifican como:

 Neoplásicos (adenomas, y pólipos de las glándulas del fondo gástrico)

 No neoplásicos (pólipos hiperplásicos, pólipos inflamatorios y pólipos hamartomatosos).

Los pólipos gástricos de más de 1 cm deben ser extirpados para confirmar el diagnóstico y para eliminar
cualquier riesgo de degeneración maligna. Los pacientes con pólipos adenomatosos gástricos y poliposis
adenomatosa familiar deben ser sometidos en forma periódica a endoscopia del tubo digestivo alto, lo que
también puede realizarse en pacientes selectos con pólipos hiperplásicos y con inflamación gástrica crónica.

Gastritis atrófica: la gastritis atrófica crónica es la lesión precursora más común del cáncer gástrico, en
particular el subtipo intestinal. En muchos pacientes es posible que la infección por H. pylori esté implicada
en la patogenia de la gastritis atrófica.

Metaplasia intestinal: es frecuente que el carcinoma gástrico se presente en un área de metaplasia intestinal.
El riesgo que corre un individuo de padecer cáncer es proporcional a la extensión de la metaplasia intestinal
en la mucosa gástrica.

Ulcera gástrica: en la actualidad se acepta que todas las úlceras gástricas se deben clasificar como cancerosas
hasta que se pruebe lo contrario mediante biopsia y seguimiento adecuados.

Cáncer en remanente gástrico: se reconoce que es posible que se produzca cáncer en un remanente del
estómago. La mayor parte de los tumores se produce más de 10 años después de la intervención quirúrgica
inicial como gastrectomía distal por úlcera péptica y casi siempre se origina en un área afectada de gastritis
crónica, metaplasia y displasia.

Otros estados premalignos: múltiples factores genéticos y ambientales influyen en los miembros de la misma
familia y hasta 10% de los casos de cáncer gástrico parecen ser de tipo familiar, sin un diagnóstico genético
claro. Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer gástrico tienen un riesgo 2 o 3 veces más
alto de desarrollar la enfermedad. Los sujetos con cáncer colorrectal hereditario no polipósico tienen un
riesgo de 10% de desarrollar cáncer gástrico, sobre todo del subtipo intestinal.
Patología

Displasia

En general, se acepta que la displasia gástrica es el precursor universal del adenocarcinoma gástrico. Los
pacientes con displasia grave deben considerarse para resección gástrica si la anomalía está diseminada o es
multifocal, o para extirpación endoscópica (EMR) si la displasia grave está localizada. Los pacientes con
displasia leve se someten a biopsia endoscópica de vigilancia y erradicación de Helicobacter pylori.

Cáncer gástrico temprano

El cáncer gástrico en fase temprana es aquel adenocarcinoma que se limita a la mucosa y la submucosa del
estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos.

Cerca de 10% de los pacientes con cáncer gástrico en fase temprana tiene metástasis a los ganglios linfáticos.
Existen varios tipos y subtipos de cáncer gástrico temprano. Cerca de 70% de los cánceres gástricos
tempranos son bien diferenciados y 30% poco diferenciados. La tasa general de curación tras una resección
gástrica adecuada y linfadenectomía es de 95%.

Clasificación

Según su localización:

 La ubicación del tumor primario en el estómago es importante para la planificación de la

intervención quirúrgica. Hace varias décadas la mayor parte de los cánceres gástricos se ubicaba en
la porción distal del estómago. En los últimos años se ha detectado la migración proximal de los
tumores, de manera que su distribución actual es:
- Distal - 40% - Antro - 50%
- Medial - 30% - Curvatura menor - 25%
- Proximal - 30% - Cardias - 10%
- Fondo - 10%
- Curvatura mayor - 3-5%

Según su morfología macroscópica:

 Cáncer gástrico temprano, incipiente, early: es aquella neoplasia limitada a la mucosa o mucosa y
submucosa, independiente de su extensión en superficie y de la existencia de metástasis.
Existen varios tipos y subtipos patológicos de cáncer gástrico temprano, la clasificación más utilizada
es la Japonesa (Sociedad Japonesa de Gastroenterología Endoscópica):
- Tipo I: Protruido
- Tipo IIa: Elevado
- Tipo IIb: Plano
- Tipo IIc: Hundido
- Tipo III: Excavado

 Cáncer gástrico avanzado: es aquel cáncer epitelial gástrico cuya lesión sobrepasa en profundidad la
muscular de la mucosa. La clasificación mas utilizada es la de Borrmann:
- Tipo I: Polipoide
- Tipo II: Ulcero nodular
- Tipo III: Ulcero vegetante
- Tipo IV: Difusamente infiltrante o escirrosos (linitis plástica)
Según su histología:

 Clasificación de la OMS: reconoce 10 tipos histológicos

 Clasificación Japonesa: semejante a la anterior pero mas detallada

 Clasificación de Lauren: separa los cánceres gástricos en:

- Tipo intestinal - 53 %:
 Aparecen en zonas de alta incidencia de cáncer gástrico (ambiental)
 Afecta sobre todo a mayores de 60 años y hombres ancianos
 Es diferenciado
 Diseminación hematógena
 Afecta al antro gástrico
 Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal grave
 Se forman glándulas con células similares a las intestinales

- Tipo difuso - 33%:

 Se relacionan a regiones de alto y bajo riesgo (genético)
 Afecta a jóvenes de aproximadamente 50 años y mujeres jóvenes
 Es indiferenciado
 Diseminación peritoneal
 Afecta al fondo-cuerpo gástrico
 Las células son pobremente diferenciadas con células infiltrantes (células en anillo
de sello)
 Aspecto macroscópico en linitis plástica
 Peor pronostico

- No clasificado - 14%

 Clasificación de Ming: es útil y fácil de recordar, con solo dos tipos:

- Expansivo - 67%: crecen por expansión dentro de nódulos o masas, con compresión del
tejido aledaño, el patrón microscópico es polipoide.

- Infiltrativo - 33%: muestran infiltración por células individuales o glándulas pequeñas, el

patrón microscópico es de límites difusos.

 Clasificación según el grado de diferenciación:

- Bien diferenciado
- Moderadamente diferenciado
- Indiferenciado

Según su estadio histopatológico:

 El pronóstico está relacionado con el estadio patológico. El sistema más difundido para determinar la
estadificación del cáncer gástrico es el sistema de clasificación TNM o tumor-ganglio-metástasis (las
siglas en inglés TNM son el acrónimo de tumor, tumor; node, ganglio; metástasis, metástasis).

Según la vía de propagación:

 Vía linfática  Vía infiltración o propagación directa

- Por penetración  Trasplante: durante los procedimientos
- Por embolizacion quirúrgicos.
 Vía hemática
Presentación clínica

Los síntomas iniciales son inespecíficos. En las etapas iniciales no existen manifestaciones propias, sin
embargo muy raras veces el enfermo cursa asintomático hasta el momento de las metástasis abdominales o
extraabdominales.

La mayor parte de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en Estados Unidos tiene enfermedad
avanzada en estadio III o IV al momento del diagnóstico. Los síntomas más comunes son:

- Perdida de peso, fatiga

- Trastornos del apetito: anorexia, saciedad temprana, aversión a la carne
- Molestias epigástricas inespecíficas
- Dolor abdominal por lo general no muy intenso y con frecuencia ignorado
- Nauseas frecuentes o estado nauseoso
- Vómitos postprandiales (localización antral)
- Anemia por deficiencia de hierro y palidez: por perdida crónica de sangre oculta
- Hemorragia digestiva alta: se observa en menor del 10% de los casos
- Disfagia (localización en el cardias)
- Diarrea (casos de linitis plástica)
- Abdomen agudo (raro, en ocasiones perforación)
- Síntomas correspondientes a metástasis: ascitis, distención abdominal, ictericia, lumbalgia, etc.

Exploración física

- Tumoración en epigastrio, una tumoración abdominal podría indicar presencia de un tumor primario
voluminoso (por lo general T4, incurable)
- Signos de pérdida de peso, caquexia
- Exploración física detallada de cuello, tórax, abdomen, recto y pelvis donde se podrían encontrar
signos de metástasis:
 Linfadenopatías cervicales
 Linfadenopatías supraclaviculares: en el lado izquierdo se denomina Ganglio de Virchow
 Linfadenopatías axilares: en el lado izquierdo se denomina Ganglio Irlandés
 Nódulo umbilical palpable: Nódulo de la hermana María Joseph
 Carcinomatosis en ovario: Tumor de Krukenberg
 Induración rectal en el fondo de saco de Douglas: Nódulo de Blumer
- Se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración en el caso de
pacientes afectados de vómito u obstrucción, o ambos.
- Se podría detectar metástasis hepáticas, ascitis maligna.

Valoración diagnostica

Laboratorio: generalmente se constata una anemia ferropénica microcítica hipocrómica

Estudios de imagen:

- EDA: principal método de diagnóstico (histopatológico) mediante la toma de biopsia y puede ser
terapéutico en casos de cáncer gástrico en estadio T1
- Endoscopia virtual: bastante similar a la EDA pero imposibilita la toma de biopsias o tratamiento
endoscópico.
- Ecografía: se puede constatar metástasis hepáticas, ascitis
- TAC abdominopélvica a doble contraste (IV y oral): estadificación preoperatoria
- Ecoendoscopía: es mas precisa para diferenciar los canceres gástricos tempranos (T1) de los mas
avanzados, tiene mayor sensibilidad para evaluar extensión ganglionar regional (T y N)
Tratamiento

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico. También constituye la mejor
forma de paliación y permite determinar el grado de afectación de modo más preciso. En consecuencia, la
mayor parte de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se debe someter a resección. Entre las
excepciones evidentes se encuentran los pacientes incapaces de soportar una operación abdominal y
aquellos con enfermedad metastásica extensa.

Los procedimientos quirúrgicos pueden clasificarse en:

a) Cirugías resectivas con intención curativa o radical

b) Cirugías resectivas o derivativas con criterio de paliación de algún síntoma (obstrucción, hemorragia)
c) Cirugías de tipo exploratorio, cuando se halla presente algún criterio de inoperabilidad
(irresecabilidad, metástasis hepáticas o peritoneales, o ganglios retroperitoneales positivos).

Cirugías con intención curativa o radical

Se habla de cirugía radical cuando luego de la operación no queda evidencia, al menos macroscópica, de
enfermedad residual.

El objetivo del tratamiento quirúrgico curativo es la resección de todo el tumor. De esta forma todos los
bordes (proximal, distal y radial) deben ser negativos y se debe realizar una linfadenectomía adecuada. Para
ello se deben tener en cuenta: a) los márgenes de resección, y b) el vaciamiento ganglionar.

a) Se considera adecuado un margen de resección de por lo menos 5 cm si el cáncer es avanzado o de 2

cm si es temprano.
b) Se requieren más de 15 ganglios linfáticos extirpados para la estadificación adecuada.

La neoplasia primaria puede extirparse en bloque con los órganos adyacentes afectados (p. ej., páncreas
distal, colon transverso o bazo) durante la gastrectomía curativa, pero en ausencia de extensión directa no es
necesario extirparlos.

Gastrectomía subtotal radical o distal

Si el tumor es de localización distal o antral, esta cirugía casi siempre será la indicada. En estos casos los tipos
de reconstrucción del tránsito utilizados son:

 Gastroyeyunoanastomosis tipo Billroth II

 Gastroduodenoanastomosis tipo Billroth I

La resección gástrica subtotal casi siempre implica ligadura de las arterias gástricas y gastroepiploicas
derechas e izquierdas en su origen, además de extirpación en bloque del 75% distal del estómago, incluido el
píloro y 2 cm de duodeno, epiplón mayor, el epiplón menor y todo el tejido linfático relacionado.

Gastrectomía total

Cuando no hay margen suficiente se efectuará una gastrectomía total. Esta situación se da en
adenocarcinomas gástricos proximales o que afectan al cuerpo, del fundus o en los yuxtacardiales, y en las
linitis. Además estaría indicado realizar una gastrectomía total cuando el estudio de la biopsia endoscópica
determina que se trata de un Lauren difuso, debido a la tendencia a la multicentricidad de estos tumores.

La reconstrucción más usada en la gastrectomía total es la:

 Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux
Clasificación de la resección

Anteriormente se definía como el tipo de cirugía realizada y se anteponía la letra R, hoy para diferenciar de la
parte resecada gástrica se utiliza la letra D y es así que se ha establecido:

D0: paliativa, la resección del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta.

D1: es la gastrectomía total o subtotal con remoción de la barrera 1.

D2: es la gastrectomía total o subtotal con remoción de la cadena N1 y N2.

D3: es la gastrectomía total o subtotal con resección de N1, N2 y N3.

Cirugía paliativa

La gastrectomía paliativa está indicada en algunos pacientes con enfermedad incurable evidente, pero la
mayoría de los que se presentan con cáncer gástrico en etapa IV puede tratarse sin una intervención
quirúrgica mayor.

Cuando el paciente presenta enfermedad diseminada, generalmente al hígado o al peritoneo, con buen
estado general, y tiene algún síntoma que altera fuertemente su calidad de vida, puede estar indicado
realizar algún procedimiento para paliar ese síntoma. Lo habitual es la presentación de un síndrome pilórico
en los tumores distales o de disfagia en los yuxtacardiales, o bien sangrado o perforación.

Si la condición general del enfermo lo permite, la mejor paliación es una resección limitada del tumor. De no
ser posible, se realizará cirugía derivativa (gastroenteroanastomosis, esofagoyeyunoanastomosis, etc.).

Cirugía exploratoria

Si el paciente no presenta síntomas que requieran tratamiento y hay sospechas de enfermedad diseminada,
la laparotomía diagnóstica agrega morbilidad. Para evitar esto hay que agotar los métodos diagnósticos ya
mencionados y recurrir especialmente a la videolaparoscopia, que permite evaluar los estadios IV.

Criterios clínicos de inoperabilidad

- Presencia de ascitis
- Metástasis hepática palpable
- Ganglio de Virchow
- Ganglio Irlandés
- Nódulo de la Hermana María Joseph
- Tumor de Krukenberg
- Nódulo de Blumer

Complicaciones tempranas Complicaciones tardías

- Hemorragia - Síndrome de Dumping: vaciamiento rápido

- Infección del estómago
- Íleo - Hipoglucemia o Dumping tardío
- Pancreatitis aguda posoperatoria - Reflujo alcalino biliar y esofagitis
- Filtraciones del muñón duodenal o de la - Fistulas
anastomosis - Perdida de peso, síndrome de estomago
- Retardo de la evacuación gástrica y pequeño
retención - Síndrome de malabsorción – diarrea
- Anemia, hipoproteinemia
- Recidiva tumoral
Resección endoscópica

Algunos pacientes con cáncer gástrico temprano pueden ser tratados de manera adecuada con resección
endoscópica de la mucosa o mucosectomia. Este es un procedimiento de mínima invasión que proporciona
resección curativa y que ha cambiado de manera espectacular el tratamiento del cáncer gástrico temprano.

Hoy en día ésta se debe utilizar exclusivamente en el caso de:

- Tumores < 2 cm
- Sin afección de ganglios linfáticos
- Que estén limitados a la mucosa
- En ausencia de otras lesiones gástricas.

Quimioterapia y Radiación

Mediante la radioterapia adyuvante disminuye la frecuencia de recaída locorregional, pero no se ha

demostrado que mejore la sobrevida si se utiliza como modalidad posoperatoria única.

La radioterapia posoperatoria es apropiada en el caso de los pacientes que no son candidatos a

quimioterapias.

También se aplica para mitigar los síntomas de algunos tumores inoperables y con hemorragia.

Los fármacos que han mostrado actividad contra cáncer gástrico incluyen 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino,
doxorrubicina, metotrexato, taxanos y camptotecinas. En Estados Unidos la quimioterapia triple consiste de
5-FU, cisplatino y docetaxel que hoy en día se reconoce como el régimen estándar de primera línea.