Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 343
CAPÍTULO Lynch) transmitido en forma autosómica dominante y que explica de 2 a 4% de las neo-
51
Cáncer de colon y recto
Horacio Noé López Basave Germán Calderillo Ruiz
Itzel Vela Sarmiento Consuelo Díaz Romero
Alberto Mitsuo León Takahashi Javier Melchor Ruan
Alejandro Eduardo Padilla Rosciano Vicenzo Aiello Crocifoglio
Juan Manuel Ruiz Molina
Introducción
El cáncer de colon y recto (CCR) ocupa el tercer lugar en el mundo con cerca de 1.36
millones de nuevos casos anuales, sólo atrás del cáncer de pulmón y mama. Cada año es
responsable de más de 693 881 muertes y, propiamente en los tumores del tubo digestivo,
ocupa el primer lugar por frecuencia. En México las tendencias son similares; en el año
2012 se reportaron 8 651 casos nuevos y 4 694 defunciones. El 90% de los casos se presentan
en mayores de 50 años y la relación hombre:mujer es de 1:1.1 Varios estudios han intentado
identificar los principales factores de riesgo, y encontraron que los factores dietéticos tie-
nen un papel importante, sin olvidar los factores genéticos, que ocupan un 30% de los casos.
El tratamiento es multidisciplinario y la cirugía es fundamental para el control local,
preservar el tránsito intestinal y mantener la función esfinteriana. Entre 60 y 70% de casos,
al diagnóstico se presenta como enfermedad localizada y la cirugía se realiza con fines
curativos, logrando así, una supervivencia de 75 a 90% a cinco años; sin embargo, la pre-
sencia de metástasis ganglionares disminuye la supervivencia entre 40 y 50%, por lo que el
tratamiento adyuvante tendrá mayor impacto para el pronóstico.
Etiología
Con base en las características clínicas, epidemiológicas y genéticas se distinguen los si-
guientes tipos: a) esporádico; b) familiar; c) hereditario, y d) asociado a enfermedades in-
flamatorias (colitis ulcerosa crónica idiopática [CUCI], enfermedad de Crohn).
La mayoría de los estudios sugieren que la principal etiología es por factores dietéticos,
responsable de los casos esporádicos que se presentan entre 70 a 80%. El consumo de gra-
sas favorece la promoción de carcinogénesis, con relevancia del tipo de grasa y la calidad de
ésta; la población occidental tiene un consumo elevado de grasas, lo que predispone a una
mayor secreción de sales biliares e incremento en la incidencia.2 Se han descrito otros fac-
tores dietéticos como la ingesta de fibras, calcio, vitaminas C y E, selenio y antiinflamatorios
no esteroideos como reductores del riesgo.3 Por el contrario, el alto consumo de alcohol y
tabaco, así como la obesidad incrementan el riesgo.4
El cáncer hereditario (10 a 15% de casos) se subdivide en dos grandes grupos:5 a) el
relacionado con pólipos (como la poliposis adenomatosa familiar y los síndromes de poli-
posis hamartomatosa, como el de Cowden y sus variantes, el de Bannayan-Riley-Rubalcaba,
el de poliposis juvenil y el de Peutz-Jeghers),6 y b) el síndrome no polipósico (síndrome de
plasias colorrectales. El síndrome de Lynch I se presenta sólo a nivel colorrectal, en tanto
que el Lynch II, además de presentarse al mismo nivel que el anterior, también se relaciona
con neoplasias en estómago, intestino delgado, endometrio, ovario, urotelio, hígado y vías
biliares.7,8 Es importante valorar a los familiares de primer grado, ya que se incrementa el
riesgo de 4 a 5 veces a lo largo de la vida y la predisposición hereditaria se relaciona con
polimorfismos proteicos, de los cuales el más conocido es el del gen APC, que se caracteriza
por tener una región hipermutable, sólo se encuentra en los judíos Ashkenazi y se presenta
en 6% de la población general y hasta en 28% de los casos de carcinoma colorrectal. Otros
polimorfismos afectan la función de las enzimas, por ejemplo, CYP1A1 (necesaria para
el metabolismo hepático de los carcinógenos del tabaco), uno de cuyos polimorfismos, el
Ile462Val, se asocia a este tipo de neoplasia.9
Finalmente, la enfermedad inflamatoria intestinal predispone al cáncer colorrectal
y la colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) incrementa la incidencia hasta 20 veces más
que en la población general, mientras que en la enfermedad de Crohn el riesgo es tres ve-
ces mayor que en los individuos normales. Otros factores de riesgo menos frecuentes son
la radioterapia pélvica, el consumo de alcohol y algunas infecciones parasitarias, como la
schistosomiasis.10
Es importante considerar que aproximadamente 5% de la población menor de 50 años
es portadora de pólipos adenomatosos en el colon o el recto, y después de los 70 años este
porcentaje aumenta hasta a 30%; se ha confirmado que la resección de pólipos disminuye la
probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal. Actualmente se conoce la secuencia o progre-
sión del adenoma al carcinoma y se conocen otras vías de carcinogénesis, como la de novo y la
del pólipo plano o invertido.11
Prevención
La principal medida consiste en modificar los hábitos dietéticos disminuyendo el consumo
de grasas e incrementando el de agua y fibras (frutas y verduras), así como practicar ma-
yor actividad física aeróbica.12 La prevención secundaria está dirigida a los pacientes con
lesiones premalignas con el objetivo de reducir el riesgo de malignización. El uso de suple-
mentos con calcio y vitamina D o antiinflamatorios como el ácido acetilsalicílico (AAS) o
celecoxib han demostrado reducción del riesgo en pacientes con adenomas, al igual que a
los que se les realizó polipectomía, colectomía total o proctocolectomía por poliposis ade-
nomatosa familiar, y colectomía total en los portadores del síndrome de cáncer colorrectal
hereditario sin poliposis.13,14
Patología
Las neoplasias colorrectales se pueden clasificar según su aspecto macroscópico, el tipo
histológico, el nivel de invasión, así como el mecanismo de carcinogénesis involucrado.
Esto permite tener una estadificación dinámica, individualizada, que estima con mayor
precisión el pronóstico.
Aspecto macroscópico. Los carcinomas pueden ser: 1) exofítico ∕ fungante, con cre-
cimiento más voluminoso de la neoplasia hacia la luz intestinal; 2) endofítico ∕ ulcerado,
con crecimiento de la neoplasia al espesor de la pared intestinal; 3) infiltrante difuso (linitis
plástica), con crecimiento endofítico poco aparente, y 4) anular, con afección de toda la
circunferencia de la pared intestinal y constricción de la luz intestinal.15
344 Parte VII Neoplasias gastrointestinales Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 345

Tipo histológico. La clasificación más aceptada es la propuesta por la Organización APC K-RAS DCC p53
Mundial de la Salud donde se puede resaltar lo siguiente:17
Focos
• Neoplasias epiteliales: Epitelio Adenoma Adenoma Adenoma
displásicos Carcinoma Metástasis
normal temprano intermedio tardío
aberrantes
– Adenoma: tubular, velloso, tubulovelloso y serrado
– Adenocarcinoma (95 a 98%): adenocarcinoma usual, adenocarcinoma mucinoso, Tejido normal Iniciación tumoral Progresión tumoral Neoplasia
carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma de células pequeñas, carcinoma Poliposis Acelerada Normal (5 a 10 años) Cerca de 100%
epidermoide, carcinoma adenoescamoso, carcinoma medular, carcinoma indife- adenomatosa (mutación germinal en riesgo para cáncer
renciado familiar en APC) colorrectal
– Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)
Cáncer Normal Acelerada Cerca de 70 a 80%
• Neoplasias no epiteliales: lipoma, leiomioma, tumor del estroma gastrointestinal, colorrectal hereditario (mutación germinal en riesgo para cáncer
no polipósico en MMR) colorrectal
leiomiosarcoma, angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, melanoma (1 a 3 años)
Nivel de invasión. El carcinoma incipiente o temprano se define como aquel que
se extiende en la mucosa (m) y submucosa (sm), se presenta de manera excepcional con Figura 51-1 Secuencia adenoma-carcinoma en cáncer de colon y recto esporádico y hereditario.
Fuente: Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med, 1999;107:68-77.
metástasis ganglionar y puede ser de tres tipos: I) polipoide o exofítico; II) plano, y III)
excavado. El tipo II o plano se subdivide a su vez en: IIa) plano elevado; IIb) plano propia-
mente dicho, y IIc) plano deprimido. Los tipos II y III son los más frecuentes y no es raro requerirán de adyuvancia.18 La enfermedad ganglionar se presenta entre 40 y 70% de casos
encontrar combinaciones como IIa + IIc y IIc + III, que son las más comunes.16 Para este al momento de la resección; se consideran ganglios regionales los adyacentes al colon,
tipo de tumores la mucosectomía endoscópica puede ser suficiente como tratamiento si arteria marginal, arcadas vasculares y vasos principales, y estos pacientes con enfermedad
la neoplasia infiltra el tercio superficial o intermedio de la submucosa, o bien, realizar una localmente avanzada se manifiestan con pérdida de peso, fatiga y anemia. Las metástasis a
resección segmentaria si la neoplasia se extiende hasta el tercio profundo en contigüidad distancia en cáncer de colon son principalmente al hígado (40 a 60%), cavidad peritoneal
con la muscular propia. (30 a 40%) y pulmón (30%), seguidos de suprarrenales, ovarios y huesos. Para los tumores
El carcinoma avanzado es aquel que se extiende más allá de la capa muscular propia, en recto las metástasis a distancia son más frecuentes a pulmón por la diseminación a través
subserosa, serosa y tiene infiltración a órganos adyacentes. de la vena cava inferior, a diferencia del colon que lo hace por la vena porta.19
Mecanismo de carcinogénesis. El modelo más conocido es el de Vogelstein,11 basado
en el origen y desarrollo del carcinoma colorrectal a partir del adenoma. Los mecanismos
de carcinogénesis pueden estar relacionados con diversas alteraciones genéticas y, por tan-
Diagnóstico
to, dar lugar a tres grupos de carcinomas: 1) los asociados con inestabilidad cromosómica Es imprescindible una historia completa para detectar factores de riesgo, tiempo de evo-
(mutaciones, pérdidas alélicas y pérdida de la heterocigocidad, amplificaciones cromosó- lución y síntomas que orienten al diagnóstico; la exploración física requiere valorar zonas
micas y translocaciones), como es el caso de la mayoría de los carcinomas esporádicos y ganglionares y realizar un tacto rectal ante la sospecha de tumor en recto, para valorar la
de los carcinomas hereditarios asociados con poliposis; 2) los asociados con inestabilidad extensión, localización y su relación con la pelvis y órganos vecinos. Los exámenes de labo-
intragénica o microsatelital (microsatélites hMSH2 y hMLH1), como en el 15% de los ratorio permiten identificar un síndrome anémico y estado de nutrición, y descartar afec-
carcinomas esporádicos y en los carcinomas hereditarios no asociados con poliposis, y 3) ción hepática, valorar el antígeno carcinoembrionario que a pesar de un nivel normal no
combinados (figura 51-1). descarta presencia de tumor y es muy útil cuando su nivel está elevado en el preoperatorio
(mayor a 5 ng ∕ ml), lo que permite predecir peor pronóstico; sin embargo, su mayor utilidad
es para el seguimiento.20 La radiografía del tórax evalúa enfermedad metastásica, pero la
Cuadro clínico tomografía computarizada permite evaluar la invasión local, afección ganglionar, metás-
En la enfermedad localizada (60 a 70% de los casos) los tumores invaden la pared del colon, tasis a distancia y descartar ascitis o tumores sincrónicos. La colonoscopia es el estudio
cruzan la serosa e invaden órganos adyacentes; en 30% de casos los tumores se localizan diagnóstico de elección ya que visualiza por completo el colon y recto, permite tomar biop-
en la porción derecha del colon, cursan asintomáticos hasta que su crecimiento alcanza sias para confirmación histopatológica y resección de pólipos, así como descartar tumores
grandes dimensiones y se manifiestan con heces líquidas, dolor abdominal difuso, masa sincrónicos o multicéntricos (3%).21
palpable, fatiga, pérdida de peso y síndrome anémico. Otro 60% se localizan en la porción En tumores rectales se debe efectuar una rectosigmoidoscopia rígida para evaluar la
izquierda del colon y se manifiestan con obstrucción intestinal, dolor cólico, disminución en distancia entre el límite distal del tumor y el margen anal; este dato permite planear mejor
el calibre de las heces y hematoquecia. Finalmente, entre 10 y 20% se localizan en el recto, el tratamiento quirúrgico. El ultrasonido endoscópico rectal permite evaluar la profundidad
con síntomas obstructivos, disminución del calibre de las heces pero con tumor palpable de invasión y el estado ganglionar, así como tomar biopsias por aspirado de adenopatías
al tacto rectal. Los pacientes sintomáticos al diagnóstico con frecuencia tienen enferme- sospechosas, por lo que se considera un complemento ante la ausencia de enfermedad
dad avanzada y peor pronóstico, así como aquellos con obstrucción o perforación que metastásica. La resonancia magnética es el mejor método para evaluar los ganglios meso-
346 Parte VII Neoplasias gastrointestinales Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 347

rrectales o afección a tejidos perirrectales y también se utiliza cuando hay contraindicación Cuadro 51-2 Estadificación del cáncer colorrectal (AJCC, 7a. ed).26
para la tomografía.22
Se dispone de pruebas moleculares para buscar mutaciones en el oncogén K-ras en SV 5a
células que se desprenden de la superficie del adenoma temprano y que se pueden obtener EC T N M Enfermedad Recto Colon
por materia fecal. Estas pruebas han demostrado ser altamente específicas y sensibles, y
0 Tis N0 M0
entre ellas se incluyen pruebas de inmunohistoquímica fecal y el panel de DNA fecal.23
I T1-T2 N0 M0 74% 74.1%

Estadificación IIA T3 N0 M0
Temprana
66.5% 64.5%

La clasificación y estadificación permiten establecer el pronóstico y planear un tratamiento IIB T4a N0 M0 58.6% 51.6%
adecuado. La supervivencia a cinco años en tumores limitados a la pared intestinal es de IIC T4b N0 M0 37.3% 32.3%
85%, mientras que en presencia de metástasis ganglionares, la cifra se reduce a menos
IIIA T1-T2 N1 M0 73.1% 74%
de 50%. También el tipo histológico, las alteraciones moleculares y los bordes quirúrgicos
T1 N2a M0
son factores que tienen una función determinante en la supervivencia.24,25
Para la estadificación se utiliza el sistema del TNM de la AJCC, séptima edición,26 que IIIB T3-T4a N1 M0 46.3% 45%
permite definir una estadio tanto clínico, para poder seleccionar un tratamiento específico, T2-T3 N2a M0 Localmente
T1-T2 N2b M0 avanzada
como patológico, que se aplica después del tratamiento para estimar el pronóstico y selec-
cionar, en caso necesario, la terapia adyuvante más adecuada (cuadros 51-1 y 51-2). En la IIIC T4b N1-N2 M0 28% 33.4%
actualidad, la UICC y la AJCC recomiendan al menos 12 ganglios linfáticos regionales para T4a N2a M0
estadificar en forma satisfactoria el carcinoma colorrectal; sin embargo, está reconocido T3-T4a N2b M0
que la quimioterapia ∕ radioterapia neoadyuvante disminuye el número de ganglios regiona- IVA T0-T4 N0-N2 M1a Metastásica 5.7% 6%
IVB T0-T4 N0-N2 M1b
Cuadro 51-1 Estadificación del cáncer colorrectal (AJCC, 7a. ed.).26

TX Primario no evaluable
les, principalmente en los tumores del recto.26 Es por ello que toma importancia la escisión
T0 Sin evidencia de tumor primario
mesorrectal completa, los bordes quirúrgicos y el margen circunferencial para disminuir
Tis Intramucoso (sin invasión a través de la mucosa muscular) las recurrencias locales y regionales en tumores del recto.
T1 Invasión de la submucosa
T2 Invasión de la muscular propia Tratamiento del cáncer de colon
T3 Invasión de tejidos pericolorrectales El tratamiento es de tipo multidisciplinario, pero la cirugía es fundamental para lograr el
T4a Invasión de la superficie del peritoneo visceral control local y mantener el tránsito intestinal sin retrasar el tratamiento adyuvante.
T4b Invasión de estructuras adyacentes
Principios quirúrgicos
NX Ganglios (GL) regionales; no pueden ser evaluadas
Los pólipos malignos en colon se deben llevar a resección y en caso de ser pediculados, de
N0 Sin metástasis linfáticas regionales
bajo grado, sin invasión linfovascular y con márgenes negativos, se pueden dejar en obser-
N1a Un ganglio afectado vación, pero si es un pólipo sésil, de alto grado, con invasión linfovascular y con márgenes
N1b 2 a 3 ganglios afectados menores de 1 a 2 mm o no valorables, se deberá realizar una colectomía segmentaria.27
N1c Depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio, tejidos pericólicos o perirrectales
Los tumores del colon resecables son quirúrgicos y requieren de una resección en blo-
sin metástasis en GL regionales que del tumor con sus respectivos márgenes (mínimo 5 cm proximal y distal) y que incluya
los ganglios regionales, realizando una ligadura en el origen de los vasos principales del seg-
N2a 4 a 6 ganglios afectados
mento a resecar y obtener un mínimo de 12 ganglios para la estadificación ganglionar, que
N2b 7 o más ganglios afectados continúa siendo el principal factor pronóstico. Vale la pena mencionar los cuatro grupos
M0 Sin metástasis a distancia ganglionares: epicólicos (por debajo de la serosa), paracólicos (sobre la arteria marginal),
M1a Metástasis a distancia a un solo sitio
intermedios (siguen la irrigación principal del segmento) y principales (en la base de la
arteria principal). Utilizando estos principios quirúrgicos se pretende la curación en las
M1b Metástasis a distancia a 2 o más sitios
etapas tempranas (I y II) hasta en 70% de los casos.
348 Parte VII Neoplasias gastrointestinales
Los tipos de resecciones dependerán de la ubicación del tumor primario y las resec-
ciones que se realizan son: hemicolectomía derecha para tumores localizados en el ciego
y colon ascendente; transversectomía para tumores localizados en el colon transverso; he-
micolectomía izquierda para tumores en el colon descendente, y sigmoidectomía para los
tumores localizados en la parte distal del colon. Finalmente, resecciones más amplias como
la colectomía subtotal o total se reservan para los casos donde hay tumores multicéntricos
o con enfermedad polipósica.28 Ante una urgencia por obstrucción o perforación, se deberá
intentar la resección del tumor; si no es posible restituir la continuidad intestinal, se deja
un estoma para evitar retrasar la adyuvancia. Se debe obtener biopsia de todos los ganglios
o implantes sospechosos, o resecarse aunque no pertenezcan al campo de resección. Un
aspecto importante pronóstico por patología es el reporte del margen circunferencial, el
cual corresponde a la superficie no peritonizada de la resección, que será negativo si al
estudio microscópico es mayor de 1 mm, pero si es menor se puede asociar a un mayor
riesgo de recurrencia.29
El abordaje laparoscópico en manos expertas está bien aceptado para el tratamiento
del cáncer de colon; los estudios prospectivos aleatorizados COST, Barcelona, COLOR y
CLASSIC, confirman los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, como disminución
del dolor, menor estancia hospitalaria, mejor calidad de vida y menor tiempo para incor-
porarse a las actividades habituales, así como la misma morbilidad y mortalidad quirúrgica
que los procedimientos abiertos, además de que en resultados oncológicos no hay diferen-
cias para sobrevida, recurrencia local y el periodo libre de enfermedad.30-33 A pesar de ello,
no se recomienda en tumores perforados, mayores de 8 cm, pacientes con IMC menor a
45, obstrucción o que tengan invasión a otras estructuras.
Generalidades de la quimioterapia
Alrededor de 60 a 70% de los pacientes con cáncer de colon se presentan con enfermedad
localizada, y en éstos la cirugía puede ser curativa, pero de 40 a 50% de ellos recaerán y
morirán por enfermedad metastásica. Los tumores en etapas I y II sin factores de alto riesgo
no se benefician de quimioterapia adyuvante y pueden dejarse en observación, siempre y
cuando el tratamiento quirúrgico haya sido óptimo. El objetivo de la quimioterapia adyu-
vante es destruir la enfermedad micrometastásica para mejorar el control local, la sobre-
vida libre de progresión y global. Por cada cuatro semanas que se retrase el tratamiento, la
supervivencia disminuye 14%.34
Quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon etapa II
Un estudio publicado en Estados Unidos (SEER), el cual reunió más de 100 000 casos, per-
mitió observar que la supervivencia a cinco años por etapa clínica en pacientes con cáncer
de colon fue: IIa 84.7%, IIb 72.2%, IIIa 83.4%, IIIb 64.1%, y IIIc 44.3%. Con esto se observó
que existía un subgrupo de pacientes en etapa II con resultados similares a los de etapa
III, por lo que se deberá intentar identificar este subgrupo para que reciba los beneficios
de dicha adyuvancia.35 La mayoría de los estudios aleatorizados han fallado en demostrar
un beneficio estadístico en el subgrupo de pacientes con etapa II y III. El análisis del gru-
po NSABP (C01, C02, C03 y C04), con 1 565 casos de cáncer de colon etapa B utilizando
diferentes esquemas de quimioterapia, demostró una reducción en la mortalidad de 30%
a favor de los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante.36 Posteriormente ese be-
neficio se sugirió en el ensayo QUASAR en 3 239 casos con cáncer de colon etapa II que
recibieron terapia adyuvante basada en 5-FU, mostrando mejoría en la recurrencia a cinco
Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 349
años (22 contra 26%) y supervivencia a cinco años (80 contra 77%).37 Por su parte, y en con-
traste, el grupo IMPACT–B2 no mostró ningún beneficio estadístico de las combinaciones
5-FU ∕ leucovorín frente a la cirugía sola en pacientes con cáncer de colon etapa II. Estos
estudios incluyeron a 1 025 pacientes con cáncer de colon etapa II, con una supervivencia a
cinco años de 80% en el grupo control y 82% en el grupo de tratamiento; todo esto sugirió
que se necesita tratar a 100 individuos para beneficiar a tan sólo dos de ellos.38 Apoyando
estos resultados, el estudio MOSAIC, con 2 246 pacientes (40% en etapa II), demostró que
en el caso de folfox4 contra cirugía, la supervivencia a seis años fue de 86.8% en ambos gru-
pos de análisis.39 En conclusión, el uso rutinario de quimioterapia adyuvante en pacientes
con cáncer de colon etapa II es aún controversial e incrementa la supervivencia en menos
de 5%; sin embargo, en pacientes con factores de alto riesgo para recurrencia se ha demos-
trado que pueden beneficiarse del manejo adyuvante, y estos factores son:
• Infiltración a órganos adyacentes (T4), invasión linfovascular, perineural o tumor de
alto grado (inestabilidad microsatelital)
• Cirugía de urgencia por tumor perforado u obstrucción intestinal
• Disección ganglionar menor a 12 y tumor con márgenes positivos
Quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon etapa III
La quimioterapia adyuvante se justifica en varios estudios, de los cuales los más relevantes
son:
a) IMPACT, que propone las bases de la adyuvancia ya que analiza los resultados de tres
ensayos clínicos comparando el tratamiento adyuvante a base de 5-FU ∕ ácido folínico
a alta dosis contra sólo cirugía en cerca de 1 500 pacientes; se observó una reducción
de 22% en el riesgo relativo de muerte a tres años en pacientes que recibieron adyu-
vancia.38
b) El grupo del North Central Cancer Treatment Group, en 309 pacientes, estableció la
eficacia de 5-FU ∕ ácido folínico a dosis bajas con 74% de sobrevida a cinco años contra
63% que sólo se observaron.40
c) El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) demostró una
diferencia en la sobrevida libre de enfermedad (73 vs. 64%) y en sobrevida global (84
vs. 77%) a favor de la combinación 5-FU ∕ ácido folínico contra la combinación CCNU,
vincristina y 5-FU en 1 680 pacientes con cáncer de colon etapa II-III.41
d) Tres estudios americanos: un ensayo aleatorizado por el NCCTG y el National Can-
cer Institute of Canada, con 915 enfermos con cáncer de colon etapa II-III demostró
una ventaja en la sobrevida a cinco años a favor del esquema 5-FU ∕ ácido folínico ∕ leva-
misol contra el de dos drogas 5-FU ∕ levamisol sin ventaja en 12 meses de tratamiento,
contra sólo seis.42
e) El INT 0089 no demostró ventaja adicional el agregar levamisol al esquema 5-FU ∕ áci-
do folínico, como tampoco el prolongar el tratamiento por 12 meses, concluyéndose
que con seis meses es suficiente.43
f) Existen dos reportes europeos, el Adj-CCA-01 con 680 pacientes, donde se demos-
tró ventaja en sobrevida con la combinación 5-FU ∕ ácido folínico (70 vs. 61%) contra
5-FU ∕ levamisol,16 y el estudio INTACC con 1 700 casos, donde el beneficio fue mar-
ginal.44
g) El estudio aleatorio X-ACT reunió 1 987 pacientes con cáncer de colon etapa III, a los
que se suministró capecitabina (1 250 mg ∕ m2 dos veces al día del día 1 al 14, cada 21
350 Parte VII Neoplasias gastrointestinales
días) o 5-FU-LV con el régimen de la Clínica Mayo por seis meses. La supervivencia
libre de enfermedad a tres años fue de 64.2 contra 60.6% (p = 0.05) y superviven-
cia a tres años de 81.3 vs. 77.6% (p = 0.07) a favor del brazo de capecitabina, con menor
toxicidad grados 3 a 4.45
h) Por otra parte, el estudio NSABP C-06 comparó FU ∕ FA con UFT ∕ FA en 1 608 pa-
cientes con cáncer de colon etapa II-III y no hubo diferencia en supervivencia libre de
enfermedad a cinco años (66.9 vs. 68.3%) y sobrevida a cinco años (78.7 vs. 78.7%) con
similar toxicidad.46
Finalmente, con esta evidencia se puede apoyar a las fluoropirimidinas orales como
tratamiento adyuvante para el cáncer de colon etapa III, considerando que son igual de
efectivas que el FA ∕ 5-FU.
Hoy día la combinación 5-FU ∕ FA se está administrando con oxaliplatino e irinotecán.
El efecto de adicionar oxaliplatino se investigó en varios estudios como el MOSAIC, que
reportó una sobrevida libre de recurrencia de 6.6% (p < 0.001) a cinco años y la superviven-
cia global a seis años en etapa III fue superior (72.9 vs. 68.3%).39 El ensayo NSABP C07, que
incluyó a 2 407 pacientes (71% en etapa III) aleatorizados a recibir FU ∕ FA o FU ∕ FA más
oxaliplatino (régimen flox) tuvo una mejoría absoluta de 4.9% en la supervivencia libre de en-
fermedad (76.5 vs. 71.6%, p < 0.004) a tres años. Con estos resultados, está aceptada la com-
binación folfox-4 por 12 ciclos en cáncer de colon etapa III como tratamiento estándar.47
Respecto al irinotecán, existen tres estudios aleatorizados con la incorporación de éste
a la combinación FU ∕ FA, pero en ninguno se ha demostrado beneficio y sí mayor toxici-
dad. El estudio francés ACCORD 2 comparó LV5 ∕ FU2 con LV5 ∕ FU2 más irinotecán en
pacientes con etapa III. La sobrevida libre de enfermedad a tres años fue de 51 contra 60%
(p = 0.22), sin observarse algún beneficio con la combinación de irinotecán.48 Por último, el
reporte PETACC 3 incluyó a pacientes en etapas II y III, quienes fueron aleatorizados a reci-
bir FU ∕ FA con o sin irinotecán con una sobrevida libre de enfermedad a tres años de 63.3%
en el brazo de irinotecán contra 60.3% en el brazo de sólo FU ∕ FA (p = 0.091). Se mantuvo
una diferencia discreta en cuanto a supervivencia libre de enfermedad para ambas etapas.49
Tratamiento del cáncer de recto
En el recto, las tasas de recidiva local son de 30 a 40%, y este porcentaje se incrementa
cuando existe afección ganglionar, por lo que la radioterapia y quimioterapia tienen un
papel fundamental en la adyuvancia y neoadyuvancia.
Respecto al tratamiento quirúrgico, la resección transanal es una alternativa para
lesiones T1sm1-2, N0, M0 (submucosas), siempre y cuando la afección sea menor del 30%
de la circunferencia, tumor móvil y menor de 3 cm, localización hasta a 8 cm del margen
anal, sin invasión linfovascular ni perineural, margen mayor de 3 mm y con histología bien
o moderadamente diferenciada.50
Los tumores T1 (mayores de 3 cm, pobremente diferenciados, con invasión linfovascu-
lar) y T2 sin afección ganglionar son candidatos a tratamiento quirúrgico inicial con el
objetivo de resecar la totalidad del tumor con márgenes negativos, mantener el tránsito
intestinal y escisión mesorrectal completa; esta última ha disminuido la recurrencia local a
menos de 10% sin tratamiento adyuvante, principalmente para tumores del recto medio e
inferior; sin embargo, no se ha observado beneficio para reducir la recurrencia local en pa-
cientes llevados a resección abdominoperineal (RAP).51 Respecto al margen distal, el míni-
mo para tumores del recto inferior es de 2 cm, preservando la función del esfínter; si esto no
Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 351
es posible, el paciente requiere de una RAP. Sin embargo, algunos estudios han mostrado
que márgenes de 1 cm no incrementan el riesgo de recurrencia local, pero se requiere una
completa escisión mesorrectal. La ligadura vascular cercana al origen de la arteria rectal
superior es la más apropiada para los tumores del recto, pero ante la presencia de ganglios
sospechosos en la arteria mesentérica inferior, se justifica su ligadura en su origen.52
En lo que respecta al abordaje laparoscópico, el estudio CLASICC,33 multicéntrico,
prospectivo, aleatorizado incluyó a 381 pacientes con cáncer del recto y comparó los abor-
dajes, con lo cual se encontró que la laparoscopia es segura desde el punto de vista on-
cológico, sin que mostrara diferencias para recurrencia local, sobrevida ni periodo libre
de enfermedad al compararla con el abordaje abierto. El estudio COLOR II, publicado
recientemente, multicéntrico, fase III, prospectivo, aleatorizado, incluyó a 699 pacientes
con abordaje laparoscópico contra 345 pacientes con abordaje abierto para tratar cáncer
de recto, sin encontrar diferencias en morbimortalidad, cosecha ganglionar ni recupera-
ción más rápida; el margen circunferencial positivo fue menor en el grupo laparoscópico
(p = 0.01).53 El estudio COREAN, prospectivo, aleatorizado, que incluyó 340 pacientes,
comparó el abordaje laparoscópico contra el abierto (170 pacientes cada uno) en cáncer
de recto medio e inferior que previamente recibieron QT ∕ RT neoadyuvante, encontrando
que el abordaje laparoscópico tiene menor sangrado, mejor calidad de vida, misma morbi-
mortalidad. El PLE a tres años fue 72.5% abierto vs. 79.2% laparoscópico; la supervivencia
respectiva fue de 90.4 vs. 91.7% y hubo menor recurrencia local por laparoscopia, con 2.6
vs. 4.9%. Finalmente, concluyeron que el abordaje laparoscópico para el cáncer de recto está
bien justificado cuando es practicado por un cirujano con experiencia.54
El tratamiento del cáncer de recto con ganglios positivos (N+) o T3-4 se inicia con
QT ∕ RT neoadyuvante. El estudio EORTC 22921 aleatorizó a 1 011 pacientes para recibir
RT preoperatoria (45 Gy en cinco semanas) o RT ∕ QT (5-FU-LV) preoperatoria. Sus dos
brazos se aleatorizaron, a su vez, a recibir o no QT adyuvante (5-FU-LV). Aproximadamen-
te en 40% de casos se realizó una escisión total mesorrectal. Los pacientes que recibieron
QT ∕ RT alcanzaron una mayor tasa de respuesta patológica completa que con RT sola (13.7
vs. 5.3%), y se observó que los tumores redujeron su tamaño y tenían un estadio patológico
y ganglionar menos avanzado. No se detectaron diferencias en la supervivencia a cinco años
entre los distintos grupos ni en la tasa de conservación del esfínter.55 Estos resultados son
similares a los observados en el estudio FFCD 9203, que aleatorizó a 762 pacientes con T3-4
accesibles al tacto rectal a recibir RT sola (45 Gy en cinco semanas) o RT + 5-FU-LV du-
rante las semanas 1 y 5; después de la cirugía, ambos grupos continuaron con tratamiento
adyuvante. Con una mediana de seguimiento de 69 meses, la QT ∕ RT neoadyuvante logró
una mayor proporción de respuesta completa (11.4 vs. 3.6%), con un descenso de las reci-
divas locales (8 vs. 16.5%), aunque sin diferencias en la tasa de conservación del esfínter (52
vs. 54%) y en la sobrevida global a cinco años (67 vs. 68%).56 Sin embargo, estos resultados
contrastan con los del estudio realizado por el Grupo Danés, el cual comparó RT preope-
ratoria administrada en ciclo corto (25 Gy en una semana) con RT convencional (50.4 Gy)
+ 5-FU-LV. El tratamiento con QT ∕ RT produjo una mayor tasa de respuesta patológica
completa (15 vs. 1%) y una menor proporción de pacientes con márgenes radiales positivos
(4 vs. 13%). Sin embargo, no se observaron diferencias en pacientes sometidos a cirugía
conservadora de esfínter (62 vs. 58%), tampoco en la tasa de recurrencia local (15.6 vs.
10%), supervivencia libre de enfermedad (55.6 vs. 58.4%) y supervivencia global (66 vs. 67%)
a cuatro años.57 Así pues, estos resultados sugieren que la QT ∕ RT neoadyuvante aumenta
la probabilidad de lograr una respuesta patológica completa y disminuir la recurrencia
local. Actualmente se considera que el tiempo óptimo para realizar la cirugía es de 4 a 6
352 Parte VII Neoplasias gastrointestinales
semanas tras finalizar la RT, ya que permite obtener la máxima eficacia terapéutica con la
menor tasa de complicaciones.
A la fecha sólo se tiene un par de estudios que han comparado la administración de
QT ∕ RT neoadyuvante frente a QT ∕ RT adyuvante. El NSABP R-03 comparó la administra-
ción de RT-5-FU-LV antes o después de la cirugía; en ambos casos se completó el tratamien-
to con cuatro ciclos de 5-FULV, se incluyeron 267 pacientes y el tratamiento neoadyuvante
logró un 10% de respuesta patológica completa; sin embargo, no se observaron diferencias
en la sobrevida libre de enfermedad a tres años (70 vs. 65%) ni en la supervivencia global
(85 vs. 78%). En un análisis posterior se reportó que los pacientes que habían alcanzado
una respuesta patológica completa tenían una supervivencia global a los tres años de 100%,
mientras que si la respuesta era parcial era de 95%, y si se trataba de una enfermedad estable
el resultado fue de 83%.58 El German Rectal Cancer Group (CAO ∕ ARO ∕ AIO 94) aleatorizó
a 823 pacientes con estadio T3-4 o ganglios positivos a recibir RT (50.4 Gy en 28 días) +
5-FU en infusión continua (en las semanas 1 y 5 de la RT). En todos los pacientes se realizó
una ETM y, además, se administraron cuatro ciclos adicionales de tratamiento adyuvante
con 5-FU en infusión continua. Después de una mediana de seguimiento de 46 meses, el
tratamiento neoadyuvante se asoció a una tasa menor de recidivas locales (6 vs. 13%). Sin
embargo, no hubo diferencias ni en la supervivencia libre de enfermedad a cinco años (68 vs.
65%) ni en la supervivencia global (76 vs. 74%). Entre los 194 pacientes con tumores distales
en los que inicialmente se pensó que era necesario realizar una resección abdominoperineal,
se pudo realizar una cirugía conservadora de esfínter, con mayor frecuencia en aquellos
tratados de forma neoadyuvante (39 vs. 19%). Nuevamente, la respuesta alcanzada posterior
al tratamiento neoadyuvante tuvo implicaciones pronósticas, de manera que entre los que
alcanzaron una respuesta patológica completa (10%) ninguno sufrió una recidiva local, la
supervivencia libre de enfermedad fue de 86%, y sólo 10% presentaron afectación ganglionar;
entre los que tuvieron una respuesta intermedia (66%), se observó 4% de recidivas locales, la
supervivencia libre de enfermedad fue de 75%, y 32% tuvieron ganglios positivos. Finalmente,
cuando la respuesta fue pobre (22%), se detectaron 6% de recidivas locales, una supervivencia
libre de enfermedad de 63%, y 42% presentaron afectación ganglionar. Por lo que se refiere
a la toxicidad del tratamiento, fue menor en los enfermos tratados de forma neoadyuvante,
tanto en lo referente a la toxicidad aguda (grado III a IV: 27 vs. 40%) como en la toxicidad
crónica (14 vs. 24%). Cabe destacar que la proporción de pacientes con estenosis crónica de
la anastomosis fue menor en los pacientes tratados de forma neoadyuvante (2.7 vs. 8.5%).59
En conclusión, el tratamiento preoperatorio ofrece ventajas sobre el posoperatorio:
1. Puede eliminar de forma temprana las micrometástasis
2. El lecho vascular del tumor está intacto, lo que mejora la eficacia de la RT al estar bien
oxigenado el tumor
3. El paciente está en buenas condiciones físicas, lo que permite administrar el tratamien-
to a dosis plenas y mejorar su cumplimiento
4. Disminuye la toxicidad de la RT
5. Disminuye la posibilidad de siembra tumoral durante el acto quirúrgico
6. La administración simultánea de QT ∕ RT aumenta la eficacia, por lo que al obtenerse
una reducción del tumor se favorece la resecabilidad
7. Aumenta la proporción de pacientes en los que es posible realizar una cirugía conser-
vadora del esfínter anal
En consecuencia, la QT ∕ RT neoadyuvante logra una importante tasa de respuestas
locales, consigue entre 10 a 20% de respuestas patológicas completas, lo que se asocia a
Capítulo 51 Cáncer de colon y recto 353
un aumento de la sobrevida libre de enfermedad, reduce las recidivas locales, se asocia a
menos toxicidad que la QT ∕ RT posoperatoria, y permite realizar una cirugía conservadora
de esfínter en una mayor proporción de casos. Por ello, los pacientes con cáncer colorrectal
en estadio II a III deberán recibir QT ∕ RT neoadyuvante seguido de cirugía con ETM y,
posteriormente, de 4 a 6 ciclos de tratamiento adyuvante.
Cáncer colorrectal metastásico
Aproximadamente 30 a 40% de los pacientes con cáncer colorrectal son diagnosticados en
etapa IV; el hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal son los sitios más comunes de metás-
tasis, y al sumar los casos con etapas II a III que recurren sugieren que, en general, el 60%
de todos los pacientes serán sometidos a un tratamiento sistémico por enfermedad me-
tastásica. El beneficio de la quimioterapia en el cáncer colorrectal metastásico es mejorar
la calidad de vida, la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión. Se ha lo-
grado mejoría de síntomas hasta en 60% de los enfermos, principalmente disminuyendo la
pérdida de peso, la astenia y el dolor. Otros beneficios de la quimioterapia son el incremen-
to de la supervivencia media de 6 a 8 meses con soporte médico, hasta 20 a 22 meses con
quimioterapia, y supervivencia libre de enfermedad de 2 a 3 meses hasta 8 a 9 meses con el
tratamiento sistémico.
El medicamento estándar y único durante muchos años fue el 5-FU, sin administra-
ción de quimioterapia la supervivencia media era de 5 a 7 meses, pero con 5-FU ∕ AF se
logró incrementar esa supervivencia de 9 a 10 meses. Después se demostró que la aplica-
ción de 5-FU en infusión continua aumentaba el porcentaje de respuesta de 20 a 30%, y la
supervivencia media a 12 meses.60 Tomando en cuenta que los mejores resultados del 5-FU
se obtienen con infusión continua, se diseñaron esquemas de quimioterapia con folfiri o
folfox, donde el 5-FU se administró en infusiones de 46 horas y la dosis de AF sufrió varias
modificaciones. En general, con estos estudios fase II se demostró un incremento en los
porcentajes de respuesta hasta en 50% de los casos, una supervivencia libre de progresión
de hasta nueve meses y una supervivencia media de hasta 18 a 20 meses. En la actualidad
los dos esquemas de quimioterapia (folfiri o folfox) en primera línea son los más utiliza-
dos para enfermedad metastásica.61 Al mismo tiempo se ensayaron dos fluoropirimidinas
orales: la capecitabina y el tegafururacilo. Estos medicamentos fueron incorporados en
lugar del 5-FU, obteniéndose esquemas como xelox (oxaliplatino con capecitabina), xeliri
(irinotecán con capecitabina), ufox (tegafururacil con oxaliplatino) y ufiri (tegafururacil
con irinotecán). En la práctica de los autores del presente capítulo, los esquemas a base
de oxaliplatino son los más utilizados, quizá porque provocan menor temor a la toxicidad
en comparación con esquemas de irinotecán. La combinación de 5-FU ∕ AF, oxaliplatino e
irinotecán (folfoxiri) puede ser una buena alternativa.62,63
Terapias blanco para enfermedad metastásica
Respecto a las terapias blanco, se ha demostrado la eficacia de dos medicamentos: el be-
vacizumab, un anticuerpo inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular, y
cetuximab, un anticuerpo inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico, en
pacientes con cáncer colorrectal metastático, tanto en primera como en segunda línea y
en diferentes combinaciones de quimioterapia.
La sobreexpresión de EGFR en carcinoma colorrectal metastásico se asocia a pobre
evolución clínica. Se ha identificado que hasta 90% de los tumores metastásicos de CCR
354 Parte VII Neoplasias gastrointestinales

muestran sobreexpresión de EGFR y son más agresivos. El EGFR es una glucoproteína mo-
nomérica transmembrana codificada por el oncogén cerb-B1.64 El EGFR se expresa tanto
en células epiteliales del tejido sano como del canceroso.
El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano ∕ murino tipo inmu-
noglobulina 1. Su efecto antitumoral se logra gracias a que cuenta con una afinidad más
potente que el ligando natural al dominio extracelular del EGFR. El cetuximab, en com-
binación con oxaliplatino, se exploró en el estudio de Díaz-Rubio en 42 enfermos con
tumores avanzados que sobreexpresaban EGFR y que no habían recibido quimioterapia
previa.65 La combinación de cetuximab con folfox produjo respuestas objetivas del 72%
y supervivencia libre de progresión de 10.2 meses. Los estudios aleatorizados de cetuxi-
mab con quimioterapia combinada como primera línea son: un estudio fase III llamado
CRISTAL que incorpora cetuximab a folfiri en 1 217 pacientes. La supervivencia libre de
progresión fue mayor para el grupo de cetuximab y folfiri (8.9 vs. 8 meses) así como las
respuestas (46.9 vs. 38.7%).66
El panitumumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano tipo IgG2 que se
une al EGFR con mayor afinidad que el ligando natural. Aprobado por la FDA para el ma-
nejo de carcinoma colorrectal metastásico en pacientes que expresan EGFR que progresan
después de regímenes de quimioterapia con fluoropirimidinas, irinotecán y oxaliplatino.67
En México aún no se cuenta con este anticuerpo.
El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al VEGF-A, pre-
viene la neovascularización y se recomienda en el tratamiento de primera línea en com-
binación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas solas (FL o capecitabine) o con
fluoropirimidinas combinadas con irinotecán o con oxaliplatino. El bevacizumab se utiliza
como segunda línea con las mismas alternativas de combinación y no está indicado al mo-
mento como terapia de segunda línea a continuación de un esquema previo que contenga
bevacizumab, ni como terapia sola en el mantenimiento de los tumores.68