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Semiología
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~siquismo
LOS SIGNOS Y LOS SÍNTOMAS
DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

3a EDICIÓN

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MARCO FIERRO

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Contenido
@ 2015 PREFACIO . 7
Semiología del Psiquismo
CAPITULO I
CONCEPTOS DE IMPORTANCIA EN SEMIOLOGíA
Marco Fierro DE LA PSIQUIATRíA
Médico Psiquiatra.
magíster en filosofía, 1. Mente, mental y fenómenos mentales . 11
profesor de Psiquiatría de 2. La conciencia o la mente canciente . 14
la Universidad del Rosario y Unisanitas 3. Relación entre mente y cuerpo . 18
Bogotá, Colombia
4. Lo normal y lo anormal . 20
5. Limitaciones de la semiología psiquiátrica tradicional . 24
6. Aspectos para tener en cuenta en semiología psiquiátrica . 26
Editor: Marco Fierro 7. Nuevos conocimientos . 31
Carátula: fotografía de Efraín Noguera Alfonso

CAPITULO n
EVALUACIÓN

1. Tipos y objetivos de la evaluación . 35

2. Actitud del entrevistador . 37
Diseño, diagramación e impresión:
3. Relatos en primera y tercera persona . 39
Editorial Kimpres SAS
4. Componentes de la evaluación general . 39
PBX, 4136884
www.k.impres.com
CAPÍTULO III
Bogotá, D.e. Septiembre 2015
DESCRlPCION GENERAL

1. Con quién y cómo llega el paciente . 54

2. Conducta observable y expresión corporal . 54
Reservados todos los derechos.
3. Contacto visual . 54
Se prohíbe la reproducción total o parcial de este libro,
4. Contacto verbal . 55
por cualquier medio, sin permiso escrito del editor

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4 )

5. Expresión' facial . 57 5. Alteraciones en el polo receptivo . 178

6. Aspecto físico, arreglo y aseo personal . 58 6. Alteraciones del lenguaje mímico y escrito . 179
7. Actitud . 7. Otros t"ermmos semlO. l'Oglcos
. . 181
58
8. Ejemplos de descripción general . 64 8. Las afasias . 182

CAPÍTULO IV CAPÍTULO VIII

ESTADOSDE CONCIENCIA, ORIENTACIÓN, PERCEPCIÓN
ATENCIÓN Y SUEÑO
1. lntrod ucción 184
1. Estados de conciencia . 66 2. Definiciones y clasificación 186
2. Orientación . 70 3. Tipos de imágenes perceptivas 188
3. Atención . 72 4. Factores de importancia en el proceso perceptivo 191
4. Sueño . 79 5. Evaluación clínica de la percepción 195
6. Alteraciones de la percepción 196
CApiTULO V
AFECTO CAPÍTULO IX
1. Generalidades 88 MEMORIA
2. Clasificación de los afectos 103
1. Memoria verbal y visoespacial 212
CAPÍTULO VI 2. Clasificación basada en el tiempo 212
PENSAMIENTO 3. Clasificación de acuerdo con el tipo de información 214
4. Semiología de las alteraciones de la memoria 218
1. ¿Qué es el pensamiento? 124 5. Cuadros clínicos de las amnesias 225
2. Lógica y pensamiento 127
3. Pensamiento mágico 129 CAPÍTULO X
4. Cómo se evalúa el pensamiento 131 INTELIGENCIA
5. Semiología psicopatológica del pensamiento 131
6. Alteraciones en el curso 132 1. Cociente intelectual (CI) 231
7. Alteraciones en el contenido 136 2. Definición de inteligencia 233
8. Los delirios se pueden entender más como experiencias que 3. Desarrollo de la inteligencia 239
como creencias 150 4. La inteligencia en los trastornos psiquiátricos 241
5. Evaluación clínica 245
CAPÍTULO VII
LENGUAJE CApiTULO XI
INTROSPECCIÓN YJUICIO DE LA REALIDAD
1. Generalidades 163
2. Evaluación del lenguaje 172 INTROSPECCIÓN 248
3. Alteraciones en la cantidad de las emisiones verbales 173 1. Definición..................................................................................... 249
4. Alteraciones en la estructuración de las emisiones verbales 176 2. Etapas de la introspección 249
 6 )
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7
--------
3. Grados de introspección . 252
4. Introspección y conciencia de enfermedad . 256
¡VICIO DE REALID AD . 258
1. Juicio desviado . 260
2. Juicio debilitado -_ -_ . 261
3. Juicio anulado ; , . 262

CAPíTULO XII
Prefacio
MOVIMIENTO Y CONDUCTA

1. Movimiento y acción (conducta) . 264

Es claro el aspecto subjetivo, eminentemente personal y priva-
2. Alteraciones de los movimientos ..................................•.......... 266 do de los fenómenos mentales. La dificultad que estas caracte-
3. Alteraciones de las conductas (acciones) . 274
rísticas suponen para su estudio ha llevado a que se pretenda
abordarlos exclusivamente desde una perspectiva de tercera
CAPíTULO XIII persona y a plantear la esterilidad de examinar la experiencia
ALTERACIONES EN LA EXPERIENCIA DEL YO subjetiva. Se cree que las neuroimágenes muestran los pen-
samientos, los afectos, los recuerdos, etc_, olvidando que los
1. Conceptos fenomenológicos - . 280
cambios observados en la actividad metabólica o el consumo
2. El pródromo de la esquizofrenia -- . 282
de oxígeno de ciertos grupos neuronales no son lo mismo que
3. Despersonalización y desrrealización -- . 283
los fenómenos mentales.

BIBLIOGRAFÍA _._ - - . 287 Una montaña, un río, una piedra tienen existencia objetiva, es
decir, existen independientemente de que haya alguien que los
ÍNDICE ANALÍTICO _ - -_ . 307
observe. En cambio, un pensamiento, una percepción auditiva
o una emoción sólo existen en un sujeto y en ese sentido son
subjetivos. Es imposible comprender el mundo de lo mental
haciendo a un lado la subjetividad entendida en este contexto.

La aproximación científica a los fenómenos mentales exige el

uso conjunto de métodos cuantitativos y cualitativos. Con esta
estrategia no sólo se amplían las posibilidades explicativas,
también se vuelve posible apreciar su complejidad, su intrinca-
da red de interacciones y sus cualidades emergentes.

En algunos ámbitos se suele afirmar que muy pronto dejaremos

de utilizar palabras atinentes a lo mental y todo lo relacionado
con el comportamiento podrá investigarse acudiendo solamen-
te a un vocabulario de tipo neurobiológico. Aunque se pudiera
lograr tal objetivo, describir un fenómeno mental en términos

de modificaciones en los circuitos neuronales sería muy exten~
so, complicado y poco práctico. En cambio, hacerlo en términos
mentales es más fácil y comprensible.
El ejercicio de la semiología en los últimos años se ha conver-
tido en una actividad consistente en leer los criterios del DSM
y la CIE. Como anota Nancy Andreasen, el resultado ha sido el
empobrecimiento del conocimiento sobre la disciplina, en la
medida en que los manuales diagnósticos se han convertido en
la única e indisputada autoridad sobre cualquier tema relacio-
nado con la materia.
En mayo de 2013 fue lanzada la quinta edición del Manual diag-
nóstico y estadístíco de los trastornos mentales de la Asociación
americana de psiquiatría, más conocido como DSM-5, el texto
que se ha convertido en referente acerca de los síntomas y las
enfermedades mentales. Se suponía que constituiría un avan-
ce significativo en la delimitación, clasificación y explicación
causal de los trastornos psiquíátricos. Sin embargo, al menos
en cuanto a los síntomas, es mínimo el cambio al compararlo
con las dos ediciones anteriores. Persisten las definiciones y/o
descripciones poco precisas, así como el escaso interés en coo-
textualizarlos dentro del conjunto de las demás manifestacio-
nes psicopatológicas y en la experiencia subjetiva del paciente.
Se cree que los fenómenos psicopatológicos se encuentran cla-
ramente identificados y descritos. En este orden de ideas, una
semiología psiquiátrica es un conjunto de conocimientos ce-
rrado, terminado, definitivamente establecido y escasamente
sujeto a cambios. La consecuencia de tal presunción ha sido el
descuido de este campo y la insistencia en mantener, a veces de
manera acrítica, conceptos carentes de claridad y especificidad.
La semiologla como cualquier asignatura científica está sujeta a
trasformaciones; no puede circunscribirse a la repetición de las
definiciones tradicionales, está obligada a dialogar con otras ra-
mas del saber y aprovechar cUanto descubrimiento pueda para
crecer y desarrollarse. Es preciso cultivarla en un contexto que
tenga en cuenta la fenomenología (la disciplina que describe la
experiencia subjetiva), la perspectiva evolucionista de la biolo-
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gía actual y las neurociencias, sin tomar los planteamientos de
.las últimas como iI;lapelable~.. ;
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Sigue siendo indispensable reflexionar acerca de los conceptos
y el lenguaje de la psi capatología actual con el fin de clarificar-
los, encontrar sus inconsistencias e incluso proponer nuevos
modelos que con mayor capacidad explicativa y predictiva des-
criban la conducta, la expresión verbal y la vivencia asociada
con cada uno de los signos y síntomas.
En este libro se presentan de manera esquemática los signos y
slntomas de las enfermedades mentales, se ofrece una defini-
ción comprehensiva de los mismos y se cita un ejemplo ilustra-
tivo con el fin de aproximarlos no sólo a quienes han tenido la
oportunidad de observarlos en los pacientes sino a todos aque-
llos interesados en conocer este campo aparentemente enigmá-
tico del ser humano.
En cada capítulo, antes de adentrarse en la psicopatología, se
discute los conceptos centrales actuales acerca de las deno-
minadas funciones mentales. Así, en el capitulo sobre afecto,
el énfasis recae en el papel que cumple en la valoración de los
eventos del mundo, en la compresión del cuerpo como el es-
cenario del mundo emocional y en la diversidad de los estados
afectivos. En el de percepción se destaca el carácter activo del
proceso perceptivo en contraposición a la idea clásica sobre la
recepción pasiva de los estimulas. En el de memoria se mues-
tra que evocar no consiste en recuperar archivos o videos para
presentarlos en el teatro de la mente sino en la elaboración de
una nueva versión más o menos parecida a la anterior cada vez
que se recuerda.
 ( 11

CAPÍTULO 1
Conceptos de importancia en
semiologia de la psiquiatría
Cuando se estudia la semiologia de alguna especialidad médica distinta '"
a la psiquiatría, de entrada se vislumbra gran acuerdo con respecto a la
mayoría de las definiciones y principios generales. No ocurre lo mismo en
psiquiatría. Existen varios términos ampliamente utilizados cuyos signi-
ficados no sólo son numerosos sino bastante confusos. Sin embargo, en el
trabajo clínico y de investigación se presupone que los conceptos semio-
lógicos son claros y precisos y no es necesario profundizar en ellos porque
no hay nada más que explicar o comprender, olvidando la gran cantidad
de problemas a su alrededor. No es pretensión de este libro discutir cada
uno de los significados de las palabras usadas en semiología, ni siquie-
ra presentarlos sucintamente. Más bien, con la finalidad de contribuir
a aclarar su uso, en los capítulos que siguen se presenta las acepciones
más precisas, y con mayor fundamento fenomenológico, ilustradas con
ejemplos clínicos típicos.
"
1. MENTE, MENTAL Y FENÓMENOS MENTALES

No hay nada más familiar y cercano a los humanos que los propios pen-
samientos, percepciones, recuerdos, emociones, etc. Se dice que cada
lperson:!:1~ií_eun"cccesópfívilegi¡j¡j6 a ~umeñte{ Sin embargo, no es fácil
caracterizar los fenómenos mentales y precisar en qué se diferencian de
las demás cosas. Al hacerlo, se éncuentra en primer lugar, que no son ob-
servables directamente por tercerosjSoloel'''própietario'' puede acceder
~los;sOñ privaaos;iriternos. es:dedr,~son.subjetivosAJna montaña o
 T,dE'l\titlna \lJlld~ Es ;üd O n1fntQ 1
12 )lepteJe"te¡ VI'c) 61'{vOClo(y¡.
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un río existen independientemente de que haya sujetos, pero un pen- Algunos años más tarde, una "erspectiva completamente diferente apa-
samiento, una emoción o una percepción no existen por sí mismos, lo reció con el ~d:1;l~tismol ~~_~s'-:ª71:~~aP~~~º!l4g51!.~-~.~
hacen única y exclusivamente en la mente de un sujeto. En ese sentido t!:ie,¡y~;~ra~~~~baJ~m~E.~e~.pJeo> aena¡l~tr()~p:c~h
son subjetivos. l£Q.IJ19_r)1étqap P'lra conoc!'.\: 19sJ~r\Qme!lº[.mé-,!tales y substituirlo por el
estudio objetivo de los comportamientos de los individuos mediante el
En se~ndo lugar, ¡po s~.p.l~ien:fé ~:sriip~~ciS?~e piensa acerca uso de métodos experimentales. En su versión más radical ¡!1sgaJ:,a.Qe pIar
de algun tema en partlc~ar, bIen sea la sltuaclOn del pals o las capitales 1l;)0.gue-Ios-finómenm;rnenraI~Jil'ér2-!1;m",~~g$'i~te~llo":;N o era posible
de los países de Suramérica. Se percibe un color, un olor o sonidos; se lo~ifiM'Hoi como algo independiente del comportamiento y por tanto
siente hambre, frío o dolor; se experiencia alegría o tristeza en relación no podían ser tratados como causas de la conducta. Mente, para el con-
con alguna situación. En to.dos los ejemplos,~~esf¡¡gºs"iheflti1Ies-~_e_r~j ductismo dominante al menos en la psicología nortealnericana de buena
fieren .aa go, míllt'?c':''.':~JloSJ!11l~lnos:ttienefl
cu_n;cqnteñiaD;i.rep'£éIéí\fáii.~ parte de la primera mitad del siglo XX, era un término oscuro cuyo uso
.i1lg(>Esta capacidad de representar o de referirse a algo, los filósofo si,,' debía suprimirse, pues no se refería a nada. Las versiones moderadas del
élamaIT'iñteñCiOñálraaw conductismo no pretendian negar la existencia de los fenómenos menta-o
les como procesos internos sino más bien proponer que no se incluyeran
En tercer lugar, I!.!~Y1!m2:5ara:cte.!1!rricQ!.4Imn~~g;y.l eSfl~~¡fi~,=-n M'@7 en el abordaje conductual dada la dificultad para acceder a ellos de una
[férr6memqrreñ~ Por ejemplo, la rojez del rojo, lo doloroso del dolor, el forma objetiva.
sabor de la naranja, el olor de la cebolla, el sentimiento de desconfianza,
la urgencia de orinar, etc. Es el sp'ecto,.cualitafiVá, lo que le da su tinte
particular a cada uno de ellos, con cia tamBién como qualia (quale es el
singular en latín). ----' --'_._-
Affin~ 2fla'Cleeada]~t952iy ;?IfiiéñzoSd~~Ia'd"cadade1962,vino la de-
nominada\rev5lUéioñ"Ci5~fíYa' (3). El año 1956 fue clave y se considera la
fecha de su nacimiento. Voces provenientes de campos tan diversos como
la informática (Allen Newell), la inteligencia artificial (Marvin Minsky
Los fenómenos mentales, psicológicos o psíquicos -como se prefiera- tie- y John McCarthy), la economia (Herbert.5im.on) y la lingüística (Noam
nen precisamente esas tres características: fiJ:;Iedvidaa~iíteñCioña:Iidá'dJ Chomsky) ffifffiá15allifúé;IajñfeligetItíª-:I1E.!U~fiJ1~. al¡iguatqtl~;cu.alq~er
lY<.El!~~Jdiferenciándose del resto de cosas del mu~~o. En este ord;~ ¡otro' tiPo-dej¡:¡Ofi,li~¡a'~Qñ:ard¡¡- f9_~lñª'~!iñil.rraÚna:' cófupufadora.,.
de ideas, la palabra~l¡tiswLqna~comQ:unradjétIro. En cambio, La consecuencia más interesante fue concluir que todos los sistemas que
cuando se habla d~e ..como.fústañttW se comienza a pensar en ella procesan información siguen los mismos principiosJ ya se trate de siste-
como si .se tratara de una cosa o una sustancia, lo que desemboca en un mas biológicos como los humanos o de silicio y metal como las computa-
gran número de problemas que desde Descartes hasta la actualidad no se doras, por lo que, según Simon, el estudio de dichos principios constituía
han podido resolver (1). un campo unificado del conocimiento: la ciencia cognitiva .

Antes de seguir adelante. es conveniente mencionar algunos aspectos

. fhceeL,oO'1 -'i> Pc(\.\DVY'>if'V\')O ---';>- Cond-JC10
La idea más simple de un ser humano como procesador de mforma-
sobre la historia de los términos mente y mental en el estudio del com- ción consistía en imaginarlo como un sistema que recibe información
portamiento humano durante el siglo XX (2). A finales del siglo XIX y co- del ent~~1(pe!,c~p~i~.mra.'~~:::ipt~Ji'S~Q.61o};']¡~e á su,~el procesa
mienzos del XX, Sigmund Freud expuso la teoría psicoanalitica. Entre sus \!le'a!{¡'eroo "<'6ñ' un1álgon tm.o; Q. CPP¡UhtO:"
de .mstru!=clOnes ,(pensaIRI!;n;;f
fundamentos estaban el inconsciente dinámico, la sexualidad infantil y (tOJ y actúa siguiendo los resultados obtenid~~21c1tC<ifJ'Este mo~elo
el determinismo psíquico. Los pensamientos, sentimientos y emociones es bastante sencillo pero ha e¡ercldo gran mfluencla en la pSlcologla y
estaban íntimamente relacionados con, y determinados por. el contenido la psiquiatría. En su momento, se trataba de una nueva concepción del
y los procesos del inconsciente instancia que no puede ser conocida me-
J hombre como máquina de computación y un nuevo lenguaje para hablar
diante la introspección. sobre los procesos mentales,::¡--0

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,, . El cognitivismo tuvo desarrollos posteriores variados. Abordó entre otras nes. De un lado, se usaba para designar el conocimiento privado al que
temáticas los tipos de arquitectura computacional que subyacen a los uno no quería que alguien más tuviera acceso. Aquí estaban los secre-
procesos mentales, la participación de las emociones en la toma de de- tos, las acciones culp'osas, los actos vergonzosos; conocimientos privados
cisiones y la conciencia como tópico de la psicología experimental. Ade-
más, dio pie al surgimiento de una psicoterapia que hoy en día es consi-
a
contingentes, pues era posible que otros accedierañ ellos y los revelaran.
La segunda acepción tenía que ver con el conocimiento privado al que na-
derada como las más efectivas para una serie de problemas psicológicos y die más podía acceder por más que lo intentara; necesaríamente privado
trastornos psiquiátricos (4). . '.' • gracias a su propia naturaleza. Se enmarcaban aquí los conocimientos so-
t-St<lcloJ '(l1elllW,~ e...•éll,tél-t\ '/Qj" , ó0b) MI \JO! dr bre los propios pensamientos, emociones, recuerdos, etc., es decir, los co-
.,.. 1,f'Q(LOtu~Je~.
nocimientos acerca de los fenómenos psicológicos de uno mismo. tE! 'Cq,-
2. LA CONCIENCIA O LA MENTE CONCIENTE no:c@¡~l}rg."~lºb~p s~h:~ººyifH~lgoso1lfe"laconéie~_i(}i'Jmientras el
t n to
.e!1 ill'9 Qcirgi,en sigl!i,g,,$ien.c:!o,alge,dedo.ql,ls.!'UJ,ersona.era
,consciente.
La palabra conciencia es una de los más utilizadas en psicología, psiquia-
tría, filosofía de la mente y otras disciplinas. En ese contexto es sinónimo Hoy en día, la primera acepción se usa escasamente
-
en inglés, si bien en
de mente canciente y no tiene nada que ver con los estados de conciencia
español aún se la encuentra con frecuencia. Las personas suelen decir
de la neurología. Cuando se trata de definir conciencia, es bastante difícil
hacerlo, sobre todo porque se corre el riesgo de dejar por fuera aspectos
"tengo u~ ca~gode conciencia" cO~~r~~?.riérd~"~e../
~,i.2;te;Hesa--érl;la
a-laconCleft~1¡¡;cul@nWamblen se escucha oraClOnes como~Yfcon~
que para muchos son su característica principal. Koch y Crick parten de
que todos tenemos una idea gruesa de lo que significa conciencia (5).
t~t;nte;d~la r~sp-ºrtS'ál5'iTIa.m ;queca~umo'.~º-H~~~~~"sci~~t! .<.e~"",-
c_on_~.!.
cimientC[C"ñi¡>artIm,. Se expresana lo mIsmo SI se dIjera al Igual que
Para ellos es mejor evitar una definición precisa del término debido a los ustedes, sé las implicaciones de lo que hago".
problemas que puede ocasionar alguna que sea prematura. Afirman que
es preferible esperar y tener un mejor conocimiento del tema, pues hasta La segunda acepción se ha constituido en el significado más común de
entonces cualquier definición sería equívoca y/o muy restrictiva.
~ié~tilizado sobre todo por disCiplinas académicas.'Se.;refi$!e
r;te!11í't<;?!~o.ciri\itnf!delIOsfféifÓmenos"Psiéolo~ícos'propl~s. y1Pi'i~dosJ
Nicholas Humphrey, en su libro Una historia de la mente (6), se propuso
(p!.l}SaIi1I~Iltgs,{emo~lOnesNecueraoslpercepclOne~). Segun Sear1e, la
mostrar que la conciencia no sólo se refiere a l/algo en particular" sino que"
conciencia consiste en estados internos, subjetivos, cualitativos de "per-
ya ha sido definida como "algo en particular" por los hablantes del idioma
catarse de" o "darse cuenta de" (awareness en inglés) que inician al des-
inglés (en su caso). De acuerdo con Humphrey, las palabras adoptan di-
ferentes significados a través del tiempo, algunos sobreviven y otros des-
pertar y continúan hasta el momento. de ~7á
dormi:J.7~Ei~clá:r1O
~r~_~e~te"dnorma con1:lnuatsiP.!.~I!(H~y aRagi3:;~£~~a
al estar en coma; baJO
aparecen. 'La palabra consciente deriva del latín con, que significa junto ~refeeto~e,la'an~stesia y al 'morir,
con, y de scire: saber. Significab_ililE:!~nt&!~9mpartir"conodmientb
~n;ofrQlWSe trataba de un conocimiento público, abierto, amplio. Des- Damasio considera que ~n el estudio de la concienciar;e,cC?ffi.!:>inaIhdb~
pués'f!ID<1a;Si~.ific~l!~fificC5noci;meñ~'ñi~te;~6h;11$1urr6£ l¡lrobiemas í~im~mentelfel~ionaa~ (~7il~~?;d~ellós~s entender
pero no con todos; compartIrlo{on un pequeno grupo. El Circulo se fije ~~m'b.el'cereoro a~lugar,a patrones'mentales éIenommados; por falta de
cerrando y, en lugar de unas pocas personas, eel;-¿ó.fuJcimje~~~~~2!.Vió ~n'~~~;i~~:ii!fr~geñe,(~tJ[lol:ijeto~La ..palabra imagen, en este
U'ers;OIfáh Solamente el sujeto conocía, era el único que sabía y no com- contexto, no sólo se refiere a los fenómeno't'intntales resultantes de los
partía esto con nadie más.
procesos perceptivos de las diferentes modalidades sensoriales (visuales,
auditivas, táctiles, gustativas, propioceptivas como el dolor), sino tam-
Cuando la palabra consciente llegó al idioma inglés, durante la Edad Me-
bién al tinte emocional agradable o desagradable que los acompaña. :Gtra
dia, sufrió modificaciones en su significado. Tenía entonces dos acepcio-
'forina 'de presentai:esteprimer-'p'ro blem;i'es .•••l ~d~ia película.en-el-ce:

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______ 1_6_) (-H---

I ffIDJ"ti\!esto es, cómo logra el cerebro producir la sensación de que en la 'P19pi.óS:'-:Mássorprendente todavía es el hecho de que en muchas ocasio-
i; mente transcurre un espectáculo cinematográfico, multimedios mejor, 4<nes, durante el sueño, uno sabe que está soñando. A: primera vista, si ser
que incluye imá enes visuales, sonwo_y"bandas e.speciales para olores, consciente es experimentar la presencia de fenótnenos mentales propios
1: sabores. Isegunélo_prob emaset,,~iiré'a~11!m~'rra:~qu"é5¡:párf~~fla y ser capaz de identificar al yo como propietario de los mismos, durante
I @ IVIdaiLe ,ró~~~@#i:'id~d~ir:y~ue está presen~e en tod~lSy la actividad onírica se está consciente.
I c~d7 ~,,~ de }~s fe~~enos concl~ntes, una esp.£cie,ae ~p'ectadQtY_Rr'¡íj-
1í!let.arlOa~,pe!!.c..ura;:erl~!.;~te.b1'2.;-flay un yo que conoce sus propios Sin embargo, patrones diferentes en la actividad eléctrica cerebral y en
I
( .
fenomenos mentales y se da cuenta de que está conociéndolos. Este se- otras variables fisiológicas hacen del soñar un estado con características
gundo problema puede verse también como el del punto de vista, esto es, propias, diferente de lo que es estar alerta. Desde luego la discusión no
todos los fenómenos concientes se experiencian'desde la perspectiva de está cerrada.
primera persona, tlQ!qtre. ~~uede ,~p~s3'-";,S~~;.i;'9YYb ~~~b;pieIis6,
\feeu'efén)!Si~~~I;~uIf<pj .!scu~W~l&á~deúíasrer:l
.2.1. Fenómenos ¡nconcientes
Ser consciente o ~aThcg£i-;~"~{!t~;e~:'~~I~~r$.s'i~.te1f's~~pbci~¥f1t~4.?!E1En los dos últimos siglos, el uso de la palabra conciencia sufrió una trans-
f,Pk~~~Ci~J:??$~p~\~Ógi~~~!~.io~.y~¡¡rs~ QHl;~M'I~¡?-
t.•enqatae~UJlONnlsm01:cOIÍlO'p'ro"letario -de'.ellos' ('Sentitlti1'''d¡¡U vo Si se formación más. Se pasó del modo transitivo Cser consciente de", ser
II

~"'-:','-~' .'j.,... ..,~~,~~':'~~_~.)-

--'4 •.•.•. ~':ko_--- .. L'
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asume esta car.ktérÍZadón s-e pueoe aecir que e-.es _a:!coltsciente.al estai consciente de tal y tal cosa") al modo intransitivo ("ser.o_estar,cons~iente",
~sto es, ~n el estado de alerta o vigilia. En.~'~~~-~~mentos se "el es ~~SgP~s:ie.~te~)1,~p~:..~sta manera,r£g.1St~!i:~:'~:o~e'n~'t~éarinotar
percloe (vemos el CIeloazul, escuchamos una canción) se piensa (repasa- tun'e;tailo,espec;r¡:~~steñ~~o que permitió describir otro estado: la
. -~'''';'--..•. -,;..- -- ~,-,-".~
mos las capitales de los países de Europa, trazamos planes para un viaje), inconsciencia.
se siente emociones (sentimos tristeza, alegría) se recuerda (evocamos
sucesos del pasado), se imagina (planeamos detalles del futuro, fanta- La existencia de fenómenos mentales inconscientes, esto es, que no acae-
seamos con una excursión a tierras distantes), etc. Además. uno mismo cen en el "teatro cartesiano" o en "la-película-en-el-cerebro" y de los que
l/sabe" que es el "dueño" de esos fenómenos, es uno mismo quien los ex- " el yo nada sabe, ha sido motivo de debate. El psicoanálisis, además de ad-
perimenta. mitirlos, les otorga un papel fu!].dam¡¡:ntal-ep,el.funcionamiento psíquico.
~~:_~-q~~-~~.PJ¿.éOfrt'?'\7m~~$t_;~g¡;e,~~ili~~ale_~~J-é1~.Stm.'
0l':ct~"JEi!,'~,n..2n~_~<~_suem~el~!e'S~~i¡¡,af'{eijOmel1os1>~kº!Ogr~-; \:prihCií>ios,19g;co~óÍ1vend1)nale5"lji"lbs"fórr::lísJ,0~ "drtiem po y espa,
tp~:.t9£:!~htQ.,...ti0:sFesf~.',~f.lJfleI]._t~. Pero dormir no es un estado ho- dof¡(¡b:s."éxpr~~n'dird;tátnenté;l;; hac;n.a través de derivados como los
mogén:o, 'aSl~Y,e,;p}~í;rdÓs'Cd(,',iñtflf,s?actiVíai!<l~,'ñf,rica (los'syeit~nEn sueñ()s: los actos-Jallidosy 10ssíntotnaMiéíirÓticosl
.J_~-$uen0.s~li-ªy'-lmagenes_lliJ!.~lesrJ~_n~I!l~,Q{.me(;h_d,ª aM9-itivas+2ue se en-
Según Searle, la noción de inconciente es una de las concepciones más
. j:f$l~za!!._y,£q'rIlill':~n~J:!.sr::.fi,a~~ve~stda.co=II<a,~i.fu~ra!eal;;kdJklg-sEl'
~"rl.n:e.nta $poc'2ne?:' Se plensay¡¡¡¡~ta'setraz-a-:-pl<ine~. Basta mencio- confusas de la vida intelectual moderna, pues es contradictorio afirmar
nar lo que sucede durante una pesadilla: el temor intenso ante el peligro que un estado es mental y a la vez inconciente (9). Aún asi, se requiere de
inminente lleva a la búsqueda de formas de escape y, si no se logra, se pide ella para explicar el comportamiento humano_ Searle propone una con-
auxilio mediante gritos y alaridos. Es talla nitidez de la pesadilla que si cepción alternativa de inconciente como disposición. Decir que un esta-
fuera posible moverse, el soñante saltaría de la cama y correría. No sucede do inconciente interviene en la producción de algún comportamiento o
debido a la activación de un mecanismo fisiológico inhibidor de los mo- pensamiento conciente significa que hay un estado neurobiológico (que
vimientos voluntarios. CLam6 seNe,;Jla-.~CtlViaá"d."óñí;'iare~uD.~e~tadÓ:iñuy~ no es experimentado subjetivamente ni tiene contenido alguno) capaz de
~.¡5!lrecidoal-devigilia en:cuanfb'áliI-¡it~señ'éíaMdé fe--;ó¡;'~ñÓspsicólógi~~s'¡; causar ese comportamiento o pensamiento concientes.

18 ) e
La anterior caracterización de inconciente pe~mite entender el uso que
de este término se hace en ciencias cognitivas. El reconocimiento de que
en la memoria hay contenidos implícitos y explícitos abrió el camino para.
comprender que en procesos como la percepción y el aprendizaje es váli-
da la misma distinción. Cada vez se conoce más sobre la operación auto-
mática de diversos procesos mentales, se sabe que hay una gran cantidad.
I d'tW8S'fiíIUIIIlf\Wlll1!WI\!Í¡$1# detrás de cada pensamiento, emoción, .
percepclon o recuehkYtonclente. A todo ese procesamiento que trans-
I curre sin que el sujeto se dé cuenta del mismo, Kihlstrom lo denominó
! logia, neurociencias, lingüística, etc. Se prefiere considerar los estados
~tMl (.10).
. Por ejemplo. ~ sucesos t;ffiumátis9? dVas
'.,1" ' . ~~;II~IlIlIIó!jj •• ;;;i••
~"""*,,,d.,a.n
~•••••• ••• o se guardan ~a memOfladeclaratIva y no
- son accesibles a la conciencia. Sin embargo, se almacenan como patrones .
l re~sqWlien-b, I €'l'IIo<;Ó n, de procesamiento de información en un subsistema de memoria diferen-
te (algunos la lIaman.,¡pewpriª PTgsignaJ) y desde allí influyen en las
eelce~tiÓfll
funciones mentales y el comportamiento de épocas posteriores de la vida ..
A finales del siglo XX, las ciencias cognitivas, incluyendo la filosofía de la
mente y la neurociencia, volvieron a fijarse en la conciencia y a conside-
rarla como el logro más grande de la evolución humana. Como el mismo
IGhIstrom anota nClenCl no amo.c n . e tres t: ,
.e exIon w,s Q JPli. r 11. Sin conciencia
no existiría la cultura, no sería posible compartir el conocimiento ni las
experiencias con otros humanos. El procesamienta.i.nconcieBte es el ras-
go característico del sistema nervioso de l0s.aeiflli*we l~nCled5JA\ el
aspecto centr;¡.l de la•• ¡lI1,.
3. RElACIÓN ENTRE MENTE Y CUERPO
Por más de tres siglos, dos de las preguntas más interesantes de la ciencia
y la filosofía han sido acerca de la mente: ¿qué clase de cosas son las men-
tesycómo se relacionan con los cuerpos? Desde el siglo XVII en adelante,
las respuestas han sido numerosas, variadas e interesantes (12). Para Des-
cartes, existía una sustancia física cuya propiedad básica era la extensión
y una sustancia mental cuya propiedad básica era el pensamiento (tener
fenómenos mentales). Las dos substancias correspondían a entidades to-
talmente separadas (dualismo), por lo que su interacción se volvió pro-
blemática. Planteó que en un lugar del cerebro _:\l,@)~) la
mente podía modificar los movimientos de los humores animales y de
';.'-'"
:,'~. ,'-
19
esta manera influir en la actividad del cuerpo. Desde entonces, las hi- ,.. .
.~ '
pótesis se han sucedido una tras otra. En opinión de algunos, la rehición
entre la mente y el cuerpo puede carecer, por principio, de respuesta. Ar-
guyen entre otras razones que si el observador y lo observado coinciden,
como en el estudio de la mente, nunca será posible resolver el problema.
. Más allá de la interesante discusión abierta, es importante resaltar la ten-
dencia al abandono del dualismo d,e sustancias que se han venido impo-
niendo desde hace algunos años en disciplinas como psiquiatría, psico-
mentales como idénticos a.los estados físicos del cerebro o, cuando me-
nos, íntimamente.correlacionados. Los datos empíricos en favor de estas
hipótesis son cada vez mayores y más fuertes, y han mostrado adeI?ás
que los fenómenos mentales no se correlacionan únicamente con el cere-
bro sino con la totalidad del cuerpo.
El cerebro envía señales al cuerpo continuamente. Dis one para ello de
l-"Ue:lt_teM en '. 15 ro . u. e .-e ~ .t'e, ,:ncar-
gado de los mOVImIentos voluntanos; 2-~rvlO e transmiten senales a
'aR Yísseraslistema nervioso autónom y 3-~a:gª,qUJ!li¡c_omo
ef
hormonas, transmisores y modulares li eradas en torrente sanguineo.
El cerebro no sólo envia señales y órdenes, también es su receptor. Me-
diante los. nervios reéibe información de todas y cada una de la partes
del cuerpo, llámense músculos, huesos, articulaciones, vísceras. Por el
. torrente sanguíneo le llegan s1.!stancias procedentes de muchos lugar:es
que van a interactuar con las estructuras cerebrales y modificar su funcio-
¡ namiento. El cerebro entonces nosólo está encargado de nuestra relación
! con el mundo, también cumple un papel fundamental en la regulación
biológica del organismo como totalidad. Todo cambio en el cuerpo se tra-
duce en cambios en el cerebro y viceversa. Después de todo, parece que
la separación entre el cerebro y el resto del cuerpo es más artificial de lo
'que se pensaba.
El cerebro realiza muchas tareas de las cuales no tenemos información
consciente alguna. La disminución de .los niveles de azúcar en la sangre
desencadena un conjunto de res ta .,. cas encaminadas a resti-
~al; el l:ti 01mhiBe.laprQ.al,1~nQil.
~1~!h11¡ID¡~una disminución en la presión arterial se compensa
en parte con un aumento de la frecuencia cardiaca. Aunque el correcto
!,
:.- (-2-1 _
20 )
.~-
funcionamiento de estos mecanismos reguladores es sumamente impor- mal. Cinco de ellas son bastante conocidas y ameritan una breve presen-
tante para la vida, ninguna de sus acciones se presenta directamente' al tación.
psiquismo en forma de imágenes perceptivas, Por más que lo intentemos;
n~nos .damos cuenta, concientemente, del aumento de cortisol. La hipo-
g]¡cemla nos produce hambre, pero ninguna imagen perceptiva acerca de 4.1. La normalidad como salud
ella ni de la gran cant~dad de correctivos que el organismo pone en juego,
En la perspectiva más estrechamente relacionada con la medicina. Lo
En conclusión, de un gran número de acciones que suceden en el cerebro
normal es la salud y lo anormal la enfermedad. En una época se enten-
no tenemos información consciente, lo que equivale a decir información
día la salud como la ausencia de síntomas. Sin embargo, con el tiempo,
en forma de imágenes mentales,
el concepto de salud se ha extendído enormemente. Desde el funciona-
miento armónico del organismo hasta el bienestar que se experimenta
Sin embargo, el panorama no se reduce al procesamiento y ejecución de
con las propias creencias religiosas es considerado hoy en día salud, lo
una respuesta de las que nada sabemos, Una gran cantidad de la inforn{a-
que vuelve dificil su uso como patrón de normalidad.
ción proveniente del mundo externo, del cuerpo y del propio cerebro se
va a presentar como fenómenos mentales conscientes. En otras alabras,
De todas maneras, el criterio es bastante útil en ciertos casos. Si alguien
s:¡f IJ1a~e a ceta~iSlca na a e -
tiene alucinaciones auditivas de voces que le hablan, le ocasionan ma-
'lil or ejemp o, ciertos patrones de actividad neuronal en
lestar, alteran su comportamiento y le afectan el desempeño cotidiano,
el sistema límbico se vivencian como ansiedad. Aunque no todo lo que
ese es un sin toma que no puede soslayarse, pues indica la presencia de
sucede en el cerebro aparece como mental, 'todo lo mental es cerebral.
alguna enfermedad seria que amerita una mayor investigación. No son
"fllII¡¡¡¡tiQW!!\tW son sucesivas, no aparece primero una
pocas las limitaciones señaladas y los cuestionamientos efectuados a este
y después otra, no guardan entre si una relación de causalidad; las dos
criterio, ¿Cuál es la lista de los síntomas y las enfermedades existentes
,1'jI!'!f!~~ermASí, ruando una persona está triste, alegre o que debe utilizarse como marco de referencia para establecer lo anormal?
lrnta e, en ese mIsmo Instante, en su cerebro, acaece una serie de esta-
Los procesos escondidos, es decir, los que no se manifiestan como sínto-
dos físicos susceptibles de ser correlacionados con las emociones experi-
mas, pero que actúan de manera silenciosa durante periodos de tiempo
mentadas. Entender de esta forma la relación entre el cerebro y la mente
a veces prologados, ¿pueden ser considerados parte de lo normal o de lo
evita insistir en diferenciaciones que nada aportan a la psiquiatría como
anormal? Un ejemplo de esto último es el conjunto de' aClOn, TI
aquella de dividir las enfermedades en orgánicas y funcionales, Todas las
< 1 q~l ectura q~u aF eQ. IZO.ce
enfermedades psiquiátrica:;'se manifiestan con sintomas mentales y son
Hurat"
a la vez cerebrales; todos los fenómenos psicológicos, tanto normales .. a' (tQ)~encia ,eO
IMPORTANTE
como patológicos, son simultáneamente cerebrales; todo pensamiento,
percepción, emoción o recuerdo es mental y cerebral al mismo tiempo,
4.2. La ñormalidad como ideal

4. lO NORMAL Y lO ANORMAL Platón concebía la existencia de un mundo allende el nuestro. Ese mundo
estaba habitado por las ideas, esto es, los ejemplares perfectos de todo lo
Si se habla de sintoma, de trastornos, de enfermedades, surge necesa- existente. Los objetos del mundo sensible que perciben nuestros sentidos
riamente la pregunta sobre qué es normal.y qué no lo es. En la vida dia- no son más que copias imperfectas de esas ideas. Así, los perros o los ga-
ria se emplea con inusitada frecuencia estas categorías para referirse al tos son representantes burdos, copias mal hechas del erro el ato del
comportamiento de las personas, casi siempre más con emoción que con I mundo de las idea ro si Ul ta ' n fj
razones. Existen varias concepciones teóricas acerca de lo normal y anOf- ,,con'ce tuaJi,4¡¡,i:ló:Sigmeriol<.ne e op atóJiico
,
! 1
,
t
L"í I

De acuerdo con este planteamiento, lo normal es concebido como la mez-
cla armoniosa y perfecta de los distintos elementos del psiquismo dando.
como resultado un funcionamiento óptimo. Se postula un ideal que no .
existe más allá de la teoria, pues encontrar alguien cuyo psiquismo pueda
ser descrito por el enunciado de la definición es imposible. Sin embargo,
ese ideal sirve como punto de referencia, y a partir de ahí, por compara-
..
: 'i
ción, se evalúa los estados mentales de cualquier persona.
I 4.3. Normalidad estadística
Es una noción basada en la estadistica~Jti!gl~ilJfr1
1fl'~aciÓ,!1ifnmml'-W~p')1\1!Wa*,G!'.!.J Hacia la parte
dlaseagruPlba mayofla y a me ia que se avanza hacia los extremos
se encuentra un número decreciente de individuos. Lo a u
___ ~:t:r~~:;~ ea
mayoría de los individuos. Lo anormal, en los extremos, es lo propio de.
un grupo minoritario de personas.
Los estudios estadísticos han logrado gran aceptación' en el mundo cien-
tífico actual. Conocer las características de grandes poblaciones de indi-
viduos ha ayudado enormemente a establecer parámetros por fuera de
los cuales hay mayor riesgo de presentar molestias o complicaciones de
salud. Es el caso de la presión arterial. Por encima de ciertas cifras aumen-
ta la probabilidad de sufrir problemas cardiacos, renales y de accidentes
I cerebrovasculares. Aunque es más difícil utilizar herramientas estadisti-
cas en el estudio de los fenómenos psicológicos, no se puede subestimar
el conocimiento adquirido a través de ellas.
El criterio tiene también limitaciones. Quedan patentes al estudiar el
cociente intelectual. La mayoría de las personas tienen un cociente alre-
dedor de~. PomI~dmse ubica una minoría con retraso mental
(discapacidadint~aT;n eILDSM-5_Por encima de '30 hay otra mi-
noría con inteligencia superior. Al aplicar el criterio de manera rígida,
quienes se encuentran en los extremos, tanto los sujetos con discapa-
cidad intelectual como aquellos que ostentan una inteligencia superior,
son igual de anormales,
- ~ ¿C'--
._ 100
---)'
( 23
4.4. Lo aceptado socialmente
Este criterio se halla ligado estrechamente al anterior. En cada grupo hu-
mano hay creencias, expresiones de afecto y comportamientos aprópiados y
otros que no lo sonm*-n'Ifwg<ti~demásreSfirelf4-C9!!i1e
rrmLX&&mm Llega a conve Irse en o normaÍ"CmVlamente, a medí a que
se modifican las sociedadesy se transforma la cultura, lo considerado normal
también cambia. En favor de esta conceptualización, es preciso recordar que
vivimos en grupos cuya influencia sobre nosotros es enorme y determinante;
por lo que no se puede entender el psiquismo de alguien sin esta referencia.
El uso inflexible de este criterio conlleva el riesgo de considerar anormal
a cualquiera que se diferencie o elija un estilo de vida con creencias y con-
ductas particulares y a aquél que no comparta la manera de ver el mundo
predominante en su grupo.
4.5. Criterios psicoanalíticos
Algunos representantes de la escuela psicológica conocida como psicoa-
nálisis han propuesto conceptos variados acerca de la normalidad. Para
Melan~, está' relacionada con la fortaleza del carácter y las capaci-
dades ~ntar los conflictos emocionales, disfrutar sin conflictuali-
zarse y amar tto an ice que la normalidad es la capacidad dEl
a l.. .. saber responsabilizarse de los actos propios.
I f ~. 'J¡~;fS¡;;'~'(.1ilfla n; a 1\.1 itdad .
<111 • 4.6. Todos los criterios presentados son herramientas útiles para entender
I¡ el psiquismo humano. Dependiendo del fenómeno en estudio y del con-
texto del momento, uno de ellos puede ser de más ayuda que los otros. Des-
i de luego, ninguno está exento de limitaciones, mucho más si se utilizan de
1 manera inflexible. Pero más allá de las fortalezas o debilidades de cada uno,
es importante tener presente que los fenómenos psíquicos, al. menos en
cuanto a su intensidad, se presentan dentro de un espectro donde no hay
una frontera claramente definida entre lo normal y aquello que no lo es.
Adscribir demasiado rápido los adjetivos de normal o anormal al psi-
quismo de alguien no acrecienta el conocimiento acerca de esa persona.
. Conviene más acercarse con una mirada diferente, Se trata de ver el psi-
-+
S" f.
13 i)
I quismo en acción, en permanente transformación, empeñado en cumplir
su propósito de ayudar de la mejor manera a la adaptación al entorno. No
 I
l.-~-- ~--24-)
es posible entenderlo sin el concepto de lo dinámico, ya que no es una es-
tructura estática inmodificable. Es el producto de una entramada historia
biológica, psicológica y social, con posibilidades de modificaciones y con ~
limitaciones en el alcance de las mismas.
5. LIMITACIONES DE LA SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
TRADICIONAL
Ludwig Wittgenstein, filósofo de la primera mitad del siglo XX, en su libro
póstumo publicado en '953, Investigaciones filosóficas, afirmó que para
entender el lenguaje debemos estudiar cómo lo usamos (13). En las teorías
,:,'1 de la primera mitad del siglo XX se enfatiza en que los términos lingüís-
"
ticos se utilizaban para referirse a objetos. La palabra manzana se refería
siempre a la fruta conocida con este nombre, lo que se cona ce como liSO
referencial. Wittgenstein pensaba que el lenguaje ordinario no lo usamos
de manera puramente referencial. Utilizar la expresión "la manzana es
verde" en una canción es diferente de utilizarla en un chiste, en la des-
cripción de un objeto o en la adivinanza de un acertijo. A esas actividades
lingüísticas particulares les llamó juegos del lenguaje. Cantar, describir,
contar un chiste son juegos del lenguaje. Segün él, no prestar atención a
la naturaleza de los juegos y a sus reglas era la fuente de muchos errores
filosóficos y el origen de pseudoproblemas. Afirmaba que los problemas
filosóficos surgen "cuando el lenguaje se va de vacaciones". En la semio-
logía psiquiátrica no es difícil encontrar pseudo problemas de este origen.
5.1. Terminología confusa'
Las definíciones ayudan a caracterizar las cosas y posibilitan un primer
acercamiento a ellas. A medida que se profundiza en su estudio, ocupan
un lugar secundario, pues la complejidad que se encuentra yo no puede
ser resumida en unas pocas palabras. Los apartes de los textos de psi-
quiatria dedicados a la semiología son ricos en definiciones; desafortu-
nadamente una buena cantidad de ellas oscuras y hasta circulares. En
un conocido libro aparece insight verdadero definido como "comprensión
de lareaUdad objetiva de un conjunto de circunstancias'ucoplada con la
motivación y el ímpetu emocional para manejar la situación': Es dificil
entender cuál y cómo es el acoplamiento propuesto y a qué situación se
alude. Es una definición confusa y poco útil.
I "
l J"IIi
L2.5 _
En otro aparte, pensamiento mágico es definido como "unaf~ma de pen-
samiento dereista; Pensamiento que es similar al de<afase preoperaclOnal
del niño (jean Piaget) en la que el pensamiento, las palabras y las accIOnes
asumen el poder (p. ej., pueden causar o prevenir sucesos)". En este caso se
define una clase de pensamiento acudiendo a un ejemplo en el q~~ se uti-
liza nuevamente el término pensamiento. Se trata de una defimclón cir-
cular en la que la palahradefinida se emplea como parte de la definición.
5.2. Categorízación sin criterios claros
Categorizar es organizar o clasificar de acuerdo con ciertos criterios (1~).
Al
hacer clasificaciones es necesario al menos seleCCIOnar una caractenstlca
~lara y precisa que sirva como eje para establecer las clases o ~ipos respec-,
tivos. Si para clasificar las frutas se escoge el color, 'se agruparan en verdes,
amarillas, rojas, etc.; pero seria inapropiado agruparlas en verdes, dulces,
rojas, ácidas y redondas, pues se mezclarían criterios de color, sabor y forma.
En semiología psiquiátrica no es extraño hallar clasificaciones confusas y
sin criterios unificadores. Por ejemplo, se suele mencionar como altera-
ciones del origen del pensamiento al pensamiento lógico, ilógico, autista,
dereista y mágico. Ni siquiera se precisa qué se entiende por origen, per~,
alrededor de un término escasamente discutido, se mezclan aspectos
referentes a la estructura y el contenido del pensamiento. En otro libro
figuran e~tre las alteraciones del curso del pensamiento las siguientes:
1- trastorno mental; 2- psicosis; 3- evaluación de la realidad; 4- trastorno
formal del pensamiento; 5- pensamiento ilógico; 6- dereismo. Es obvio
que si las alteraciones del pensamiento son un ~íntoma (una parte) de
las psicosis y de otros trastornos mentales, no se puede incluir a estos
últimos dentro de las clases en que se dividen las alteracIOnes del ~ensa-
miento~ Es como sial enumerar los países de Europa incluyéramos Africa,
Asia y la misma Europa junto con Francia y Alemania.
5.3. Abundancia de términos
Guillermo de Occam, un sacerdote y filósofo del siglo XlV aportó al co-
nocimiento una valiosa herramienta conocida como la navaja de Occam.
De acuerdo con surecomendación, las teorías y las explicaciones no se
deben poblar con entidades más allá de las estrictamente necesarias. No
I
 I
~~ --------
•..~.'-
,_"C. 2_6_)
sería aconsejable, por ejemplo, dividir la tristeza en quince o veinte cla-
ses porque no agregaría nada productivo al conocimiento de ese estado
emocional. En esta línea,. en la semiología psiquiátrica hay varios casOs.
Hablar de alteraciones en el origen del pensamiento es una de ellas, pues
se postula una gran cantidad de términos sin ningún fundamento empí-
rico o fenomenológic?
De otra parte, hay palabras curiosas que no aportan mucho a la semio-
logía ni prestan mayores favores en la comunicación, sólo sirven a los
interesados en nombres complejos o raros. Términos como ailurofobia
(miedo a los gatos) son útiles para llenar crucigramas, pero escasamente
para ámbitos clinicos. Desde luego hay fobias más frecuentes y por tanto
más importantes como la agorafobia (miedo a los espacios abiertos) o la
eritrofobia (miedo a ruborizarse).
Un problema no menor que encuentra quién desea estudiar semiología
es la redundancia de términos, esto es, la existencia de múltiples palabras
utilizadas para referirse a un mismo fenómeno, pero que son presentadas
como si describieran algo diferente. Por ejemplo, entre las alteraciones
del pensamiento, descarrilamiento es sinónimo de asociación laxa de
ideas así como incoherencia de disgregación; mientras que en inteligen-
cia, concretismo es sinónimo de límitación en la capacidad de abstrac-
ción. Al estudiar los términos usados, entre '979 y 2005, para referirse a
las alteraciones del pensamiento, Rule encontró 68 en el idioma Inglés, .
muchos de ellos redundantes (varios términos para un mismo concepto);
pero también fue claro que un mismo término tenía definiciones diferen-
tes según la fuente de procedencia (15).
I se encuentra con un conjunto de módulos o sistemas multicomponen-
6. ASPECTOS PARA TENER EN CUENTA
EN SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
I cepción, el pensamiento y la inteligencia, se puede establecer variaciones
6.1 .. Los fenómenos mentales se pres<1ntan en un espettro
Si alguien evoca los momentos tristes de su vida encuentra que puede
jerarquizarlos. Recuerda haber experimentado gran tristeza tras la muer-
te de un familiar, una tristeza menos intensa cuando perdió dinero en
un negocio y hasta tristezas ocasionales por disputas irrelevantes con
( 27
personas amigas; Vuelven a su memoria momentos y situaciones que ni
siquiera logró identificar con claridad si estaba triste o quizá aburrido o
iracundo. La tristeza es un buen ejemplo, pero igual sucede con cualquier
otro fenómeno mental. Su intensidad varía dentro de un espectro, no son
una cosa de todo o nada.
No es posible asignar un nombre preciso a cada componente de un espec-
tro, se convertiría en una tarea infinita. -En lugar de eilo, se acostumbra
tomar los extremos y algunos puntos intermedios para nominarlos. Por
ejemplo, al estudiar la asociación de las ideas en el pensamiento, al ex-
tremo de la desorganización se le denominara incoherencia. A la parte
intermedia, a la presencia de cierta desorganización: asociación laxa de
ideas. Es más, como no hay nombres para especificar una mayor o menor
intensidad en la laxitud, se termina empleando los términos leve, mode-
rada y severa pera este propósito.
La falta de precisión no se soluciona creando palabras para nombrar cada
diferencia en la intensidad. Aunque para fines de investigación es con-
veniente utilizar herramientas -como las escalas- que intentan acercar-
se a cuantificar los fenómenos mentales, para el clínico será suficiente
conocer con claridad los conceptos y tener presente que los fenómenos
mentales se presentan en un espectro. No se trata de simplificar excesiva-
mente la semiología sino de hacerla práctica.
6.2. Experiencias globales versus funciones psíquicas aisladas
Si se toma el modelo de mente y de cerebro de las ciencias cognitivas uno
tes encargados de funciones específicas, si bien en constante y compleja
interacción. Al estudiar los fenómenos mentales como el afecto, la per-
cualitativas y cuantitativas en cada uno de ellos e identificar la patología.
Sin embargo, en el psiquismo individual las experiencias conscientes no
se vivencian de forma parcelada. Si al recordar un accidente de tránsito
ocurrido hace poco nos sentimos ansiosos e imaginamos las posibilida-
des que tuvimos de evitarlo, la mente no nos brinda un informe porme-
norizado en el que consiga que la memoria, el pensamiento y el afecto
funcionen de determinada manera en ese momento. No nos dice cuáles
 ¡.
._~.'---------
28d
r
... - >•.
de sus dispositivos están activos'o inactivos; .simplemente nos presenta
una experiencia que sentimos integrada psiquica y somáticamente, una
,. experiencia global que sólo mediante un esfuerzo intelectual podemos'
analizar en sus componentes.
Aparentemente existe una contradicción entre la manera de funcionar de
la mente y la forma en que se experimenta subjetivamente dicho funcio-
namiento. Pero no es así. El resultado del trabajo mancomunado de los
I módulos se traduce en experiencias globales integradas y con sentido.
I Dicho de otra manera, una de las tareas más elaboradas del psiquismo es
dotar a la experiencia consciente del mundo de su significado y coheren-
1: cia tipicos. Ya sea que vivamos en un entorno repleto de espiritus y fuer-
i:, zas metafísicas en conflicto; nos cause risa el afán de la gente por enrique"-
" cerse; no encontremos razones suficientes que justifiquen la existencia
l' personal o consideremos que la vida está repleta tan sólo de sufrimientos;
todas esas maneras de estar en el mundo poseen coherencia y significado
para quien las experimenta.
-'
Es indispensable tener presente lo anterior cuando se intenta compren-
der las manifestaciones de algunos pacientes. Si uno de ellos dice que
siente un demonio dentro de su cuerpo, no se trata sólo de una idea aisla-
da y extraña cuyo origen es difícil de entender, se trata de una experiencia
global, tan real para él, como una de la vida cotidiana para nosotros. El
paciente no inventa una historia, hace lo mismo que cualquiera en esas
circunstancias: intenta comprender su experiencia y encontrarle sentido.
Finalmente lo halla y concluye, para el ejemplo en cuestión, que todo
obedece a la presencia de UD demonio en su interior:
Como se explicaba previamente, es el yo quien asiste como espectador del
teatro cartesiano (o la-pelicula-en-el-cerebro) y observa el espectáculo
de los fenómenos mentales privados. Es el único que los vive. Si en el tea-
tro o la película de alguien se presentan espectáculos e historias extrañas
o poco entendibles, no por ello se pueden desconocer o negar su existen-
cia. Es preferible intentar entenderlas, conocer qué sucede tras bastidores
y hasta acercarse a ese espectador para comprender sus experiencias. Esta
es quizá la mejor manera para ponerse en el lugar del otro y aproximarse
a su punto de vista.
L' ..•L!I:!,
I (-29.--
I
6.3. El aspecto involuntario de lo mental
¡ Si queremos mover las manos o alguna otra parte del cuerpo basta con la
i 'voluntad. En seguida notamos que el cuerpo obedece y no dudamos de
I ser los agentes causales de ese y todos los movimientos. Nos proponemos
pensar en algo y lo conseguimos con facilidad, aparentemente podemos
dirigir los pensamientos hacia cualquier tema con sólo desearlo. A par-
tir de esas experiencias cotidianas, desde la infancia, estructuramos la
creencia de que la voluntad gobierna el cuerpo yla mente.
Freud mostró que no somos dueños absolutos de nuestra vida mental ni
de nuestro comportamiento. Experienciamos emociones dificiles de con-
_trolar, volvemos una y otra vez sobre recuerdos que quisiéramos olvidar,
nos inundan pensamientos indeseables y molestos. Y aparentemente, no
hay razones para que tales fenómenos ocupen ese puesto de primer orden
en nuestra mente.
Desde luego, está también la reflexión encaminada a examinar y enten-
der las vivencias propias y dirigir el comportamiento hacia determinados
fines, capaz de producir grandes trasformaciones en nuestra manera de
vivir.
Los fenómenos mentales no son completamente involuntarios pero es-
tán lejos de ser regidos de forma absoluta por la voluntad; dependiendo
de las circunstancias ésta ejerce un mayor o menor grado de influencia.
Para comprenderlos mejor, conviene poner entre paréntesis la dicotomia
voluntario/involuntario, saber que en buena parte son implícitos, auto-
matizados, no deliberados, pero también tienen una faceta explícita que
los puede convertir en objeto de reflexión.
En la manera de hablar habitual se suele decir "no quiere aliviarse", "le
gusta sufrir", l/siempre busca meterse en problemas" como si la voluntad
interviniera decididamente y definiera de forma absoluta el curso de los
acontecimientos. Se consigue mejores explicaciones si se plantea que de-
bido a procesos mentales implicitos, n.o deliberados, estas personas no
consiguen aliviarse a pesar de desearlo o que su manera de apreciar, eva-
luar y navegar el mundo las lleva a verse envueltas en diversos problemas
sin proponérselo.
 1: "'
!;-.'"".---------
,l
30 )
El carácter involuntario de lo mental está relacionado con nuestra his-
,
:1
j Quienes mejor han logrado expresar verbalmente las experiencias subjeti-
:(
toria evolutiva. En el horno sapiens, las estructuras y la funcionalidad
neuronal recientes no están desligadas de las primitivas, por el contra-
rio, se encuentran determinadas y moldeadas por estas últimas. En otras
palabras, el pensamiento secuencial y organizado no gobierna comple-
tamente las emociones, los deseos y las motivaciones, más bien surge a
partir de ellas. - dificil como hablar de los colores que poseen los sonidos. Es conveniente
I~ ,-:.:,'
6.4. Palabras para describir sentimientos
r,;
"
i! Si alguien repasa mentalmente las capitales de Europa, fielmente puede
reproducir con palabras lo que transcurre en su interior. Podria suceder
l¡ así: "capital de Francia: Paris, capital de Inglaterra: Londres, capital de
I,. Bélgica: Ámsterdam. No, no es Ámsterdam. Yarecuerdo. Comienza con B
de Bélgica. Bueno, sigamos. Capital de España: Madrid. Lisboa es capital
de un país que queda encerrado por España pero tampoco tengo presente
el nombre. Capital de Italia: Roma" Con aciertos, dudas y omisiones con-
tinuaría la tarea. En el ejemplo, el repaso propuesto es una actividad del
pensamiento y la memoria, y no es muy difícil reproducir verbalmente lo
que en ese momento sucede en la mente. Pero si a alguien triste le pedi-
mos que relate lo que experimenta mentalmente, el resultado será distin-
to. Puede decir "me siento triste, abatido, al borde del abismo. Nada me
gusta y sólo quiero estar encerrado". Aunque con palabras intenta descri-
bir su experiencia, siempre queda una distancia entre ellas y el fenómeno
psíquico sentido como tristeza.
Los pensamientos, los planes y un buen número de recuerdos se presen-
tan como palabras, así que no hay mayor dificultad para ser enunciados
por quien los tiene y trascritos por un tercero. El lenguaje está bien equi-
pado para describir las imágenes visuales, de hecho hay un gran número
de términos para las formas y los colores de los objetos, así como para
especificar la ubicación y la distancia. En cambio, las palabras escasean al
describir los olores y sabores, yaún más cuando se trata de las emociones.
Estas últimas son fenómenos mentales distantes del lenguaje, no requie-
ren de él para existir, lo que explica la dificultad para expresarlas verbal-
mente, así como para aprehenderlas y describirlas lingüísticamente.
'"
( 31
vas de los humanos han sido los escritores. Se dice que uno de los mejores
reflejos del alma de los hombres se encuentra en las obras de Shakespeare.
Balzac, en su Comedia humana, repasa hasta lo más profundo las grande-
zas y miserias de la especie. Definitivamente, es difícil poner en palabras
muchas de las experiencias subjetivas. A veces, se vuelve una empresa tan
tener presente esta circunstancia cuando se estudia semiología psiquiátri-
éa, pero sin que se convierta en un obstáculo. Aunque no se posea el genio
de Balzac, con interés, dedicación y creatividad es posible acercarse a esas
experiencias y describirlas con la mayor precisión posible.
Una rama de la filosofía, denominada fenomenología, tiene precisamen-
te como objeto describir las experiencias tal como se dan, sin acudir a
ningún tipo de teoría ni presuposición, incluso dejando entre paréntesis
la diferenciación entre real y no real. Aunque Jaspers la introdujo en la
psiquiatría, las dos disciplinas prosiguieron caminos independientes, en
la mayor parte de los establecimientos académicos, durante el siglo XX.
Sólo en los últimos 20 años se han vuelto a utilizar las herramientas de
la fenomenologia con el fin de explorar las experiencias propias de los
trastornos psiquiátricos. Lo que la persona experiencia se convierte en-
tonces enel elemento fundamental para comprender lo que dice y cómo
se comporta. Esto ha traído nuevas posibilidades de acercarse al estudio
de tópicos como los síntomas psicóticos prodrómicos, la despersonaliza-
ción, las obsesiones y de sentimientos tan variados como el de irrealidad,
de aislamiento y de extrañeza (16).
7. NUEVOS CONOCIMIENTOS
Cada vez se aprende más acerca del cerebro y la mente. El aumento no-
torio, exponencial, de conocimientos desafía algunos de los más per-
durables y afianzados esquemas explicativos atinentes a los fenómenos
mentales. El localizacionismo fuerte de otros tiempos ha dado paso a
nuevos modelos que en lugar de simplificar, muestran la complejidad de
los fenómenos estudiados. En la corteza sensorial y motriz del cerebro
de primates no humanos se ha visto que si bien ciertas funciones están
localizadas, la localización exacta varía de un individuo a otro. Estas áreas
están en un continuo proceso de reorganización dinámica en respuesta a
 -,._,------
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,l_,:,,-.__ ~
!__ ,'. 32.d ~I-----'------------~-(-33.---
.;,:' la estimulaeióny el aprendiZaje; es más debido a-la profusa interconexión
Por ejemplo, lo hallazgos empíricos acerca de los procesos de memoria
han mostrado su gran complejidad, haciendo imposible seguir dividien-
" ::',:: _neuronal, no es posible determinar estrictamente dónde empieza y ter-
'-," -do las amnesias única y exclusivamente en retrógradas y anterógradas.
mina un área determinada.
No es conveniente insistir en el uso de conceptos y categorías de escaso
Se ha visto que la acción conjunta de regiones distantes del cerebro ori-' poder descriptivo y explicativo. Es necesario abrirse y dar la bienvenida a
gina estados psicológicos complejós que son mucho más que la suma de los nuevos conocimientos acerca de la mente y el cerebro, pues aferrarse
las partes. Las interaCi:iones entre diversos grupos neuronales dan lugar de forma acrítica a 10tradicional no contribuye al propósito científico de
a bloques funcionales encargados de actividades específicas (17). Estos conocer cada vez más y mejor.
bloques no tienen una ubicación precisa y única 'de carácter permanente;
',:' Aunque mucha gente cree que una alteración en cualquiera de las áreas
por el contrario, existen temporalmente en la medida en que en el cere-
de la esfera mental transforma a quien la sufre en una persona-extraña,
bro realice una determinada tarea; aparecen y desaparecen de acuerdo
marginal y alienada, no ocurre así. Como anota Caramazza quizá pesan
J
con los estados cerebrales.
más los prejuicios de quienes desvalorizan la totalidad del funcionamien-
El trabajo en ciencias cognitivas ha mostrado que la mente y el cerebro no to mental de un paciente, cuando tan sólo hay algunos aspectos compro-
son estructuras monolíticas. Están constituidos por unidades discretas, metidos (20). Las enfermedades psiquiátricas brindan una oportunidad
módulos o sistemas multicomponentes encargados cada uno de funcio- valiosa para ver el funcionamiento de los distintos componentes de un
nes específicas. Los módulos no trabajan aislados, están en constante y sistema que no se aprecian diferenciados cuando trabajan normalmente,
compleja interacción (18). En cualquier fenómeno mental hay muchos de momento en que son invisibles. La enfermedad revela la estructura inter-
ellos actuando de forina mancomunada. La mente no es un dispositivo na de! sistema.
general de resolución de problemas constituido por partes indiferencia-
das que ejecutan cualquier función, sino un conjunto de dispositivos con
_funciones específicas que finalmente dan como resultado el sentimiento
de integridad personal del día a día.

Por otra parte, la mente no puede abordarse como una esfera encapsu-
lada, separada del cuerpo que realiza las acciones y del ambiente en que
éstas se llevan a cabo. Su comprensión aumenta si se la entiende como
corporalizada, extendida al mundo y orientada hacia la acción. Según
Clark, hay una corriente de actividad que va desde el cerebro, pasa por el
cuerpo y se extiende al mundo, desde donde retorna (19). Esa corriente
constituye la cognición. Cuando una persona se vale de lápiz y papel para
hacer un ejercicio matemático que no logra realizar mentalmente, e'sos
dos objetos se vuelven una extensión de la mente en el mundo. La mente
y el cuerpo son indisolublE"; la mente está corporalizada (embodied), y
a su vez esa mente corpórea se encuentra embebida (embedded) en e!
mundo en el que actúa.

El conocimiento ha transformado, y continuará haciéndolo, el panorama

del estudio del psiquismo. La semiología psiquiátrica no es la excepción.

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1-"
CAPÍTULO
Evaluación
Existen muchos esquemas para realizar evaluaciones en psiquiatría.
pendiendo del marco teórico de base (llámese psicoanálisis, conductis-
mo, cognitivismo, biologicismo) se enfatiza en el conocimiento de ciertos
aspectos de la vida, se presta atención a los fenómenos mentales con-
siderados patológicos y se utiliza diferentes técnicas para explicar y/o
comprender los síntomas. En este libro, lo referente a la evaluación está
basado principalmente en la guía y recomendaciones que la Asociación
americana de psiquiatría ha elaborado para tal fin (1).
Se practica evaluaciones psiquiátricas con diversos propósitos.
práctica clínica se busca en primera instancia establecer un diagnóstico y
definir el tratamiento (2); pero también interesa poder integrar las mani-
festaciones del paciente en una narrativa coherente y ponerse en el lugar
de él con el fin de acercarse experiencialmente a lo que le sucede.
Los sistemas legales se valen de las evaluaciones para establecer la res-
ponsabilidad penal de un acusado, la idoneidad de alguien para adoptar
un niño o la capacidad para administrar bienes. En medicina laboral, para
determinar el grado y el tipo de compromiso psíquico ocasionado por una
enfermedad.). El proceso de evaluación posee rasgos particulares en cada
caso, pues lo importante e interesante varía de acuerdo con el propósito
que persigue. Además, el lugar de evaluación, el tipo de paciente y el pro-
blema que se va a abordar pueden hacer necesario modíficar el esquema
comúnmente utilizado.
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( 35
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1.. TIPOS V OBJETIVOS DE LA EVALUACiÓN
1.1. Evaluación general
El mejor ejemplo de evaluación general es la que se realiza en consulta
externa. La principal fuente de información es la persona evaluada; no
U obstante, en algunas ocasiones será preciso contar además con los datos
aportados por familiares o gentes allegadas, historias clínicas e informes
de pruebas psicológicas. Una evaluación general torna un poco más de
una hora dependiendo de la complejidad del problema y del grado de
cooperación del evaluado. Tiene corno objetivos:
Recolectar información con el fin de tener una visión panorámica del
De- caso.
Establecer un diagnóstico.
Diseñar un plan inicial de tratamiento si la intervención inmediata es
necesaria o determinar la continuidad de un tratamiento ya iniciado.
1.2. Evaluación de urgencias
Las personas acuden o son llevadas a los servicios de urgencias debido a
En la la presencia de fenómenos mentales incómodos o intolerables, compor-
tamientos auto o heteroagresivüs,. amenazas de ocasionar daños a.otros o
a sí mismo. comportamiento desorganizado. ansiedad y temor intensos.
Los objetivos de la evaluación de urgencias son:
Establecer un diagnóstico del trastorno mental que ocasiona los sín-
tomas e identificar los síntomas que requieran una evaluación adi-
cional por parte de otros especialistas.
Identificar los factores de tipo social, familiar y económico que sean
relevantes para la torna de decisiones en el tratamiento inmediato.
Determinar la capacidad del paciente para colaborar en el tratamien-
to, las precauciones que se debe tornar en caso de riesgo de auto o
heteroagresión y la necesidad de una hospitalización involuntaria.
Determinar el tipo y lugar de tratamiento convenientes.
 ( 37

:--:,/;;,; problemas mentales. Además, los limites de la confidencialidad son dis-

>': : El tiempo necesario para una evaluación en urgencias es bastante va-
tintos, pues otras personas posiblemente conocerán y utilizarán los resul-
.í;';'. : riable. Puede requerirse hasta horas para culminarla. Los pacientes que
:.J:~:;: tados de la evaluación. En estos asuntos es conveniente basarse en los do-
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;.,,":.'
acuden al servicio de urgencias, además de la enfermedad psiquiátrica,
,. cumentos existentes; de esta manera se evitará dificultades posteriores.
tienen una alta prevalencia de traumas recientes, problemas de abuso y
dependencia de sustancias y limitaciones cognitivas. Estas condiciones
En psiquiatría forense es particularmente dificil realizar evaluaciones de
también debe ser eV,!luadasy manejadas.
quienes se presume son simuladores. Por lo general, estos sujetos expre-
san sus síntomas de forma estereotipada, como si fuera una recitación;
se quejan de padecer una gran cantidad de síntomas que corresponden
1.3. Evaluación cuando se responde interconsultas
,'i: a un cuadro clinico atípico o a lo que desde su perspectiva es la enferme-
:' '.
:-':.'1' :: Las interconsultas son evaluaciones solicitadas por otros médicos, pro- dad mental que padecen. La coherencia esperada entre lo relatado por
fesionales de áreas de.la salud diferentes a la medicina, personas encar- ellos, los hallazgos en la entrevista y la exploración física no se presenta;
gadas del cuidado de los pacientes, familiares y hasta el mismo paciente. y cuando se ven confrontados con las discrepancias, se tornan hostiles,
Pueden ser amplias en sus alcances o limitadas a dar respuesta a pregun- tercos o negativistas, llegando incluso al mutismo (3).
tas especificas como el medicamento más adecuado para el tratamiento
de una persona que tiene sintomas psiquiátricos además de una enferme- Los objetivos de las evaluaciones en ámbitos diferentes al clínico son:
dad médica conocida. Especial atención merecer la información propor-
Responder las preguntas formuladas por quien solicita la evaluación
cionada por la o las personas solicitantes de la evaluación. Si se pide una
lo más claramente posible y con el mayor sustento encontrado.
interconsulta para un paciente que está siendo atendido por una enfer-
medad distinta a la psiquiátrica, debe darse importancia a la enfermedad Formularun diagnóstico psiquiátrico si es relevante para lo solicitado.
en cuestión, el tratamiento y el pronóstico. Al paciente se le informa que
el objetivo de la evaluación es asesorar a los solicitantes en las preguntas 2. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR
que tienen. Los propósitos de esta evaluación son:
La entrevista psiquiátrica es la principal herramie;'ta para obtener infor-
Establecer un diagnóstico psiquiátrico si es relevante en la pregunta mación acerca de lo que ocasiona malestar, incomodidad y sufrimiento
formulada. en la persona entrevistada, asi como para evaluar su estado mental ac-
Formular recomendaciones de tratamiento. tual. Hay varios textos sobre la forma en que debe ser realizada, algunos
I Hacer sugerencias acerca del manejo del paciente, Se debe tener
de ellos se centran en los aspectos más generales aplicables a cualquier
paciente y enfermedad mental (4-5); mientras otros presentan esque-
I siempre presente el respeto de la relación que el paciente tiene con la
máticamente tipos de preguntas y secuencias de las mismas de acuerdo
persona que pidió la interconsulta y si ésta se encuentra en situacio-
con diagnósticos especificos; de manera tal que hay una entrevista para
nes problemáticas, conviene ayudar a resolverlas.
I ,,! evaluar trastornos de la alimentación, otra para depresión, una diferente
para ansiedad generalizada, y asi sucesivamente (6).
¡ 1.4. Otras evaluaciones I,
El entrevistador no puede asumir una actitud despreocupada y distan-
Hay evaluaciones cuya finalidad es resolver asuntos legales, administrati- te. Debe mostrar un genuino respeto e interés por lo que el entrevistado
vos o laborales. La mayoría de las recomendaciones generales acerca del
proceso de evaluación sin también útiles en estas situaciones. No obstan-
te, es necesario tener en cuenta que no siempre los evaluados padecen
r comunica. Al y al cabo, si éste se siente confiado puede hablar más sin-
ceramente y expresar pensamientos y emociones que de otra manera se
reservaría. Paraentender a esa otra persona, conviene asumir una actitud
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.~'~i de empatfa, lo que implica ponerse en el lugar del otro y captar sus pen-
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samientos, emociones y sentimientos en un cuadro coherente y con sen-
.\¡ 2,
tido, sin perder de vista la situación propia; en otras palabras, reconocer
con exactitud la perspectiva cognitiva y emocional del interlocutor (7).
Quizá uno de los aspectos más difíciles de la evaluación sea comprender
la diversidad de experiencias psicológicas que las personas viven o han
vivido y traen a la consulta. Por ejemplo, un hombre de 50 años se en-
tristeció intensamente poco después de vender un negocio que ya no era
rentable, por lo que ninguno de sus familiares o amigos lograba entender
la reacción. En la entrevista salió a flote el temor del paciente ante la po-
sibilidad de cambios en su vida laboraL Aunque aceptaba que podía irse
a la quiebra, contemplaba remota esa posibilidad y no estaba dispuesto
I i ' a sufrir la incertidumbre de emprender un nuevo proyecto laboraL Por
presión de los familiares, aceptó vender el negocio, lo que le trajo gran
i ansiedad. Pensó que su vida habia perdido el rumbo y presentó la sinto-
!
mato logia depresiva. En este caso, el entrevistador hubiera comprendido
muy poco de quedarse en la superficialidad de los hechos. Sólo después
de escuchar lo que el entrevistado decia acerca de sus temores y expecta-
tivas, pudo entender y reconocer la fuerza e importancia de estos últimos
fenómenos psíquicos en la aparición de la tristeza.
Pese a Sil carácter inmediato, eminentemente subjetivo, para el entrevis-
tado no siempre es fácil describir las experiencias psicológicas propias.
El entrevistador tiene como tarea usar todos sus conocimientos y habi-
lidades técnicas para clarificar el carácter de las mismas y organizarlas
de forma tal que compongan una historia entendible. Para tal fin, puede
recurrir a una mezcla de preguntas abiertas y cerradas, las primeras con el
propósito de dar libertad al entrevistado para que exprese en sus propias
palabras lo que experimenta. Las segundas para ganar precisión en las
respuestas o detenerse en aspectos específicos de importancia.
Cuando el pensamiento está desorganizado hasta llegar a la incoherencia
o la persona se muestra tan desconfiada que evita responder cualquier
pregunta, no será posible formarse una historia aceptable de los sucesos
de su vida. El proceso de entender las experiencias psicológicas del pa-
ciente resultará difícil, más no imposible, pues a partir de la conducta no
verbal y de los informes de otros observadores se consigue inferir infini-
dad de aspectos del mundo psicológico.
_
3•. RELATOS EN PRIMERA Y TERCERA PERSONA
En literatura, una historia se puede narrar desde diferentes perspectivas.
En el relato en primera persona, el narrador es el protagonista. Da a co-
nocer sus pensamientos. sentimientos y fantasías; brinda su versión so-
bre los hechos que presencia y opina acerca de las intenciones y estados
psicológicos de los demás. En una evaluación del psiquismo, el recuento
biográfico en primera persona es la fuente de información más importan-
te, pues permite conocer la forma en que alguien percibe sus estados psi-
cológicos, da sentido a sus vivencias y procura entender el mundo. Este
tipo de relato es muy importante, tanto así que al escribir el informe res-
pectivo en la historia clínica es recomendable agregar pasajes en los que
se transcriba con palabras textuales lo que la persona dice.
En pacientes que presentan síntomas psicóticos activos en el momento
de la entrevista, el relato puede estar impregnado de contradicciones, im-
precisiones y situaciones extrañas. En estos casos, se hace necesario un
esfuerzo adicional por parte del entrevistador para organizar y dar cohe-
rencia a lo escuchado.
En literatura, en el relato en tercera persona hay un observador externo
que describe las acciones, pensamientos y palabras de los demás e inter-
preta sus experiencias psicológicas. En una evaluación, se acude prefe-
rentemente a terceros que relaten lo sucedido al paciente cuando éste
no puede brindar información debido a que presenta compromiso en su
estado de conciencia, mutismo, inquietud, hostilidad marcada o desor-
ganización del pensamiento. En tales casos, la información brindada por
el evaluado suele ser insuficiente o poco precisa y no permite formarse
una idea apropiada de lo acontecido.
De todas formas, la información nunca sobra y en muchas ocasiones será
necesario acudir a todas las fuentes posibles: paciente, familiares, ami-
gos, observadores casuales, historias clínicas, documentos legales, etc.
4. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN GENERAl.
Las evoluciones tienen diferentes alcances según sea su propósito. Si bien
la evaluación general cubre un grupo bastante grande de tópicos, la pro-
 ( 41

. fundización en el conocimiento de cada uno de ellos varía según el inte, . puedan parecer (8)..Si alguien no brinda información, se registra la ver-
rés que se tenga en alguno en particular y el objetivo que se persiga. sión familiar o del acompañante. Si se considera conveniente se agrega
una nota con la descripción resun:lida que hace el evaluador.

4.1. Identificación Ejemplos. En la historia clinica de una mujer con síntomas depresivos, el
motivo de consulta fue escrito así:
Los datos de identifi€ación proporcionan un resumen demográfico del
paciente. Incluyen: Según la paciente: "me siento en lo profundo de un foso y no encuen-
tro salida': En opinión de la hermana, quien la acompaña, desde hace
Nombre completo un mes está triste y aprecia con tinte pesimista todo cuanto ocurre
Documento de identificación y número de historia clínica. a su alrededor.
Fecha y lugar de nacimiento
En la evaluación de una persona que luce perpleja y no habla aparecerá:
Edad
Lugar de procedencia y residencia La paciente permanece mutista y no responde verbalmente las pre-
Estado civil guntas que se leformula.
Ocupación
Sexo 4.3. Enfermedad actual
Raza
Religión La historia de la enfermedad actual debe ser exhaustiva, organizarse de
preferencia en orden cronológico y ser redactada de la manera más clara
Lugar y fecha de las evaluaciones
posible, pues buena parte del diagnóstiso se basa en esta información.
Fuente de información
Los términos utilizados deben ser precisos y en la.medida de lo posible
técnicos. Sin embargo, en algunos apartes, para enriquecer la compren-
Estos datos proporcionan un conjunto de características que pueden re-
sión de lo que sucede, son convenientes y bienvenidas las palabras tex-
lacionarse con el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
tuales del paciente. Comprende:
¡,
,
, 4.2. Motivo de consulta (Razones para la evaluación) 4.3.1. Descripción de signos y síntomas
I
i Los signos y sintomas deben ser descritos de manera pormenorizada y
El motivo de consulta está fuertemente relacionado con el propósito de
suficientemente clara. Para tal efecto se utiliza las especificaciones se-
la evaluación.
I miológicas de cada uno de ellos acompañadas de las respectivas inten-
sidad y duración. Ejemplo: insomnio de conciliación (especificación) de
I Incluye (aunque no se limita a) la queja principal del paciente, la que
dos a tres horas de duración.
I debe ser evaluada con suficiente detalle para comprender lo que la per-
I
sona identifica como problemático y le lleva a buscar ayuda o atención.
I Al describir el motivo de consulta en la historia clínica o el documento 4.3.2. Inicio de la sintomatología
respectivo, es preferible anotar textualmente las palabras de quien asiste
La sintomatologia puede aparecer súbitamente en cuestión de minu-
a la evaluación, independientemente de lo extrañas o irrelevantes que
tos, in~taurarse en el transcurso de horas a días o demorar meses y años
¡
;
i
L::'::"---4-Z ~) 43
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hasta hacerse evidente. Ejemplos. 1. Inmediatamente después de una En algunos casos; los síntomas negativos de la esquizofrenia se mantie-
experiencia traumática que puso en riesgo su vida, H.D. comenzó a pre- nen inde:finidamente en el tiempo ...
sentar ansiedad intensa y persistente. 2. En los dos últimos años, de for-
ma lenta y paulatina, K.D.se ha aislado socialmente. 4.3.6. Limitaciones producidas por la sintomatología

4.3.3. Circunstanciasyfactoresqueexacerbanoatenúanlossintomas
La sintomatología puede aumentar o disminuir en intensidad de acuer-
do con la presencia de ciertos factores y circunstancias. En personas con
abuso y dependencia de sustancias, algunos ambientes y tipos de músi-
ca incrementan el deseo de consumo. En quienes padecen depresión, si
no es muy intensa, las buenas noticias o la visita de amigos y familiares,
despiertan un poco de alegría y atenúan la tristeza. Y.E tenia miedo de
volar en avión, temor que aumentaba a medida que se acercaba la fecha
del viaje.
Se evalúa en qué medida el trabajo, el desempeño académico, las rela-
dones familiares, la interacción social, las relaciones sentimentales, el
cuidado de si mismo se han visto afectados por la sintomatologia. En
algUnas personas con depresión leve hay muy poco compromiso en las
áreas anotadas; en cambio, si es severa hasta bañarse y vestirse pueden
convertirse en un gran problema. En las demencias (trastorna neurocog-
nitivo mayor en el DSM-S) avanzadas el paciente no puede encargarse ni
siquiera de su autocuidado básico y requiere ayuda permanente.
4.3.7. Tratamientos

4.3+ Circunstancias y factores que precipitaron
o desencadenaron la sintomatologia
Los estados psicológicos no tienen una relación casual lineal, su apari-
ción no es producto de la acción de un factor único. Están determina-
dos por un conjunto de factores en compleja interacción. No obstante,
en ocasiones es posible identificar algo fuertemente relacionado con el
comienzo de la sintomatología. La muerte de una persona cercana puede
facilitar la aparición de un episodio depresivo, el consumo de LSD desen-
cadenar alucinaciones visuales, la ansiedad haberse iniciado después de
experimentar un dolor precordial. Si no hay un factor desencadenante
identificable, es igualmente importante registrar su ausencia.
4.3.5. Evolución de la sintomatologia
La sintomatologia puede permanecer invariable a lo largo del tiempo o
modificarse de maneras diversas. En trastornos como el delirium (sindro-
me confusional en el DSM-5) es frecuente encontrar variaciones, en un
lapso de pocas horas, caracterizadas por periodos bien definidos de cierta
lucidez y otros de confusión y desorientación. En el duelo tras la muerte
de un ser querido, pasados unos cuantos días o semanas, la tristeza y el
desinterés por el entorno disminuyen paulatinamente hasta desaparecer.
El tipo de tratamiento asi como los resultados obtenidos son impor-
tantes; también las pruebas psicológicas o de laboratorio que se hayan
practicado. Si alguien se queja de insomnio e indica que las medidas de
higiene de sueño y el uso de benzodiazepinas durante dos meses no han
traido beneficios, dicha información será crucial para explorar posibili-
dades diagnósticas y formular el tratamiento.
4,3.8. Manera que se ha afrontado la sintomatologia
Es útil evaluar las estrategias utilizadas para hacer frente a los síntomas.
Una persona con problemas de memoria puede acudir a anotaciones en
libretas; alguien triste quizá se refugie en un grupo de oración; los ata-
ques de pánico pueden llevar al paciente a evitar lugares concurridos.
Hay personas que no se percatan de los cambio psiquicos, por ostensibles
que sean, e incluso quienes los buscan. y refuerzan activamente como al-
gunos consumidores de alucinógenos.
4.4. Antecedentes personales ~
4-4-'. Antecedentes psiquiátricos (Historia psiquiátrica previa)
Los anteceden'tes psiquiát~icos in~luyen el recuento cronológico de la to-
talidad de los episodios previos de trastorno metal. Se especifica la sin-
 1 •

..~.-
--------
.~~.:~
_::_~
..- 44_.) (~_4_5__

tomatología junto con la .duración, la presencia de factores desencade-
nantes, los tratamientos recibidos y las repercusiones en el desempeño
laboral, académico, social y familiar. Merece especial importancia el pri- ..
mer episodio, ya que puede brindar claves importantes acerca del diag-
nóstico y evolución del trastorno. Puede ser conveniente no sólo describir
los síntomas de cada episodio sino aquellos que se presentan durante los
periodos intercrític6s.
;:. :: En cuanto a los tratamientos se recomienda registrar la modalidad (psi-
~::.-.
coterapia, farmacoterapia, etc.), tiempo de intervención y resultados ob'
tenidos. Si se trata de medicamentos conviene anotar dosis, duración,
eficacia, efectos secundarios y adherencia a la prescripción.
En ocasiones, los síntomas psíquicos pueden pasar desapercibidos para
quien los padece, por lo que no hablará de ellos espontáneamente. Será
necesario entonces preguntar acerca de intentos de suicidio, conductas
autodestructivas, temporadas con problemas en el funcionamiento so-
I I
cial, laboral O académico, así como uso de medicamentos psi coactivos,
sean prescritos o utilizados por iniciativa propia. Todas estas situaciones
4.4.3' Antecedentes acerca de uso de sustancias
Se evalúa. el uso actual -opasado de sustancias como alcohol, nicotina,
marihuana, cocaína, opiáceos, agentes hipnótico-sedantes, agentes esti-
mulantes, solventes y alucinógenos. La información relevantes incluye
la cantidad y frecuencia de uso; la vía de administración; el patrón de
uso, sea éste episódico o continuo, social o solitario; problemas legales,
laborales, económicos o interpersonales como consecuencia del uso; ma-
nifestaciones de tolerancia y abstinencia; asociación teolporal con tras-
tornos psiquiátricos y cualquier beneficio percibido por el usuario.
4.5. Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares de interés general son aquellos relacionados
con enfermedades que se conoce o sospecha tienen factores hereditarios
entre los causales. Por ejemplo, diabetes, hipertensión arterial, algunos
tipos de cáncer, etc.

En cuanto a los trastornos psiquiátricos, conviene detallarlos un poco

I
1
se relacionan fuertemente con cierta clase de trastornos mentales y pue- .más e incluir no sólo los diagnósticos sino de ser posible las manifestacio-
den ser un indicio importante de su presencia en algún momento vital. nes clínicas, su evolución, los tratamientos administrados y la respuesta
.a los mismos.
4.4.2. Antecedes médicos generales
Hay mayor probabilidad de presentar esquizofrenia (9), trastorno bipolar
En esta sección están incluidos los clásicos antecedentes de cualquier his- (10-11), trastorno esquizoafectivo (12), depresión (13), dependencia al alco-
toria clínica: patológicos, quirúrgicos, traumáticos, gineco-obstétricos y hol, trastorno de personalidad antisocial y otros trastornos en la medida en
1
alérgicos, Se registra la información disponible acerca de las enferme- que parientes más cercanos los hayan padecido. De otra parte, se ha encon-
! dades sufridas así como los tratamientos recibidos y la evolución de los
trado un patrón familiar de respuesta favorable o desfavorable a diversos
síntomas. De especial importancia resulta conocer si existe relación entre
medicamentos, entre ellos los antidepresivos, información útil en el mo-
determinadas molestias somáticas y la aparición o intensificación de sín-
mento de elegir el medicamento que se va a utilizar en un caso determinado.
tomas psíquicos.

I Algunos problemas neurológicos relacionados con pérdida de concien-

cia, episodios de confusión y desorientación, epilepsia y migraña cobran
gran valor, ya que pueden confundirse con trastornos psiquiátricos. Debe
explorarse el uso de medicamentos, pues muchos de ellos producen efec-
tos secundarios en el psiquismo y se asocian con trastornos psiquiátricos
específicos. Por ejemplo, los episodios de manía y los corticoides.
4.6. Historia personal
La historia personal es el recuento panorámico del pasado de una perso-
na a través de cada una de las etapas de su vida, es una biografía de lo nor-
mal y lo patológico (14). Ayuda no sólo a comprender su historia, también
da elementos para enlazar el pasado con el presente, especialmente en lo
relacionado con la sintomatología actual.
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'.,-:.;..,:.

46 ) ( 47
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Se puede dividir en etapas de acuerdo con periodos del desarrollo: eta- Características del sueño.
pa prenatal, infancia temprana, infancia tardía, pubertad y adolescencia,
edad adulta, senectud, En cada una de esas ellas hay vivencias relevantes
Ansiedad ante extraños o de separación.
y características, pero también pueden aparecer situaciones extraordina- Tendencias en el juego: juego solitario o con otros niños. Preferencia
rias, destacadas positiva o negativamente, las que muchas veces trazan por roles pasivos o activos.
caminos insospechados en la vida. Servíctíma de abuso sexual, ser expul-
sado de la tierra natal, conseguir una beca en una universidad prestigiosa, Primeros recuerdos o recuerdos reiterativos.
ganar premios en deportes, educación o trabajo son algunos ejemplos de Síntomas de problemas de comportamiento: chupeteo del dedo, ex-
ese tipo de situaciones.
plosiones emocionales. ties, c~nductas auto o heteroagresivas, terro-
res nocturnos, miedos pronunciados, enuresis o encopresis.
A continuación se presenta de manera esquemática los aspectos más im-
portantes que enmarcan cada una de esas etapas de la vida, los que deben
4.6.3. Infancia tardia (de los 3 a los 11 años)
explorarse en el proceso de evaluación. Cada uno de los tópicos ameri-
taría una discusión aparte, pero por razones de espacio se enumeran los Identidad de género. Identificación fácil o problemática con el géne-
más importantes.
ro masculino o femenino.

4.6.1. Historia prenatal y perinatal Primeras experiencias escolares y reacción a ellas. Manejo de la sepa-
ración de los padres al comenzar la escolaridad.
Embarazo planeado y deseado o lo contrario.
Relaciones sociales. Características de los amigos y de las relaciones
Problemas durante el embarazo (tanto emocionales como físicos). con éstos. Participación en actividades grupales.
Aspectos relacionados con el parto: lugar, tipo de atención, compli- Disciplina. Tipó de castigos y persona encargada de ellos.
caciones y tratamientos.
Respeto por las normas escolares y convivencia.
Estado de salud al nacer y en el primer mes devida.
Rasgos de ~omportamiento predominantes: impulsividad. paSIVI-
4.6.2. Primera infancia (Desde el nacimiento hasta los tres años) dad, agresividad, aislamiento, ansiedad ante el contacto social.

Facilidad para aprender y dificultades académicas.

Hábitos alimenticios: lactancia materna o un tipo de alimentación
diferente a ésta. Cambios en el patrón alimenticio a lo largo de este Síntomas de problemas de comportamiento: pesadillas frecuentes,
tiempo. fobias, enuresis, agresividad, piromania, crueldad con los animales.

Desarrollo psicomotor: edad a la que sostuvo la cabeza, gateó, co-

4.6+ Pubertad y adolescencia
menzó a caminar, dijo las primeras palabras.

Interacciones sociales, especialmente con los padres. En esta etapa empíeza la búsqueda de independencia de los padres, se
confiere gran importancia a las relaciones con los coetáneos, empieza a
Circunstancias relacionadas con los hábitos higiénicos. Enseñanza ser importante la obtención de una identidad y se afianza y consolida una
deestos últimos. forma de ver el mundo. Se evalúa:
Cuidados prodigados y personas'que se encargaban de ello.

¡
 ( 49

¡ :~,-;:... Desempeño escolar incluyendo relaciones con los profesores y com- Ambiciones laborales y metas a Iargo.plazo.
! ;¡j.~!::: pañeros, actividades extraacadémicas, adaptación al ambiente esco-
Sentimientos hacia el trab~;'o (satisfacción, malestar, aburrimiento).
1')•.
, -) lar y problemas especificos.
'.+:;'f} . Relaciones dentro del trabajo'(con los jefes, compañeros y, si es apli-
Participación en deportes y otras aficiones.
y, cable, con los subordinados).
.', ~
..
Uso de sustancias como el alcohol.
4.6.5.2. Relaciones sentimentales
Intereses sexuales, actitudes hacia el sexo, temores, problemas físi-
cos y emocionales reIacionados~ Primeras experiencias sexuales y re- Descripción de las relaciones significativas a lo largo de la vida: ca-
acción hacia las mismas. racterísticas, duración y evolución de las mismas.

Relaciones de amistad y participación en actividades grupales. Matrimonios y su evolución. Roles dentro del matrimonio, toma de
decisiones, manejo del dinero, problemas domésticos, actitud ante la
Reacciones emocionales en situaciones sociales. crianza de los hijos.
Rasgos de personalidad: tendencia al aislamiento, irritabilidad, im- Ausencia de relaciones sentimentales y motivo para ello.
pulsividad, liderazgo.
Dificultad para iniciar relaciones o mantenerlas.
Imagen corporal. Aceptación o rechazo de si mismo.
Actitud ante los fracasos sentimentales.
Desarrollo físico, aparición de caracteres sexuales secundarios y res-
puesta ante esta situación. Desempeño sexual y problemas surgidos.

Problemas emocionales y físicos diversos: pesadillas, fobias, enure- Actitudes frente a la anticoncepción y la planificación familiar.
sis, fugas de casa, delincuencia, tabaquismo, consumo de alcohol u
otras sustancias, anorexia, bulimia, problemas de peso, ideas de mi- 4.6.5.3. Aspectos educativos
nusvalia, ideas y gestos autoagresivos. . . - ~
Descripción de las acii';'idades educativas:
4.6'5' Edad adulta
Desempeñoacadémico: motivación, logros, capacidades, creatividad.
4.6.5.1. Aspectos laborales. Obstáculos para el desempeño académico.

Número y duración de los empleos. Gustos de lectura.

Elección de la ocupación. Actividades paralelas durante la vida académica.

Conflictos en el campo de trabajo. 4.6.5-4. Actividad social

Desempeño laboral.
Relaciones con los amigos y personas conocidas, destacando las ca-
Cambios de trabajo y motivo para los mismos. racterísticas de estas relaciones, su duración y profundidad.

Épocas de desempleo y razones para ello. Intereses que se comparte con el grupo social.

1, 1, 1', .,j
~~'ir. '
 ( 51
'-''''~~:'-

Tendencias sociales predominantes: aislamiento, sociabilidad mar- Determinar la necesidad de exámenes radiológicos y de laboratorio,
cada, evitación de los contactos. ¡ de evaluaciones y cuidados médicos adicionales por parte de otros
.' especialistas .
4.6.5.5. Situación vital actual
Ayudar en la elección o contraindicación de los tratamientos de
Descripción de las condiciones actuales de vida en cuanto a vivienda, acuerdo con los hallazgos.
fuentes de financiación y posibles dificultades económicas.

Satisfacción o insatisfacción con la situación actual. 4.9. Examen mental

Metas, planes y proyectos vitales.
Fantasías acerca del futuro.
Valores con respectos al trabajo, ocio, hijos, padres, amistad, sexo,
cuestiones comunitarias y aspectos culturales.
4.7. Historia familiar
En la historia familiar se recoge las características generales y la descríp-
ción de la personalidad de quienes convivieron o conviven con el pacien-
te, abarcando desde la infancia hasta el presente. Además, es imprescin-
dible registrar el tipo de relación establecida entre aquellas personas y el
evaluado.
El conocimiento de las interacciones entre los miembros de la familia, sus
sistemas de creencias y los roles desempeñados amplían notablemente la
comprensión del psiquismo de la persona evaluada.
Es la descripción del estado psíquico actual de una persona. Se basa en
los datos obtenidos mediante la observación de la conducta no verbal y el
análisis del contenido verbal de lo expresado por el evaluado. Tiene como
propósito obtenér pruebas acerca 'de la presencia de signos y síntomas
de algún trastorno mental. El examen mental no se realiza en un mo-
mento particular, apartado del resto de la evaluación, como ocurre con
el examen físico, sino durante el curso total de la entrevista; si bien en
algunos pacientes, áreas como la orientación, la capacidad de abstracción
y el lenguaje (comprensión, repetición y denominación) pueden requerir
la realización de preguntas específicas dirigidas a su exploración (16). El
examen mental abarca los siguientes componentes:
Descripción general (incluye actitud, movimientos y posturas)
Estado de conciencia
Ori-entacián
Atención y concentración _

Afecto

4.8. Examen físico Pensamiento

Lenguaje
Mediante el examen físico se obtiene información importante acerca del
Percepción
estado de salud general actual. Dependiendo de lo que hasta el momento
se haya conocido mediante la enfermedad actual y los antecedentes, se Memoria J
pondrá especial atención a la presencia o ausencia de algunos signos, es- Inteligencia y otras funciones cognitivas
pecialmente los neurológicos (15). Tiene como objetivos:
Introspección L.~
Determinar la presencia de signos asociados a enfermedades que se Juicio de realidad
presentan con sintomatología psiquiátrica.

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4.10. Diagnóstico
Es la conclusión de todo lo registrado. Al formular un diagnostico se asigna
un nombre específico al conjunto de manifestaciones encontradas, lo que
conlleva consideracioncs.de tipo etiológico, terapéutico y de pronóstico.
4.11. Conducta que se va a seguir
Una vez se formula el diagnóstico y de acuerdo con las características
clínicas en cuanto al tipo de síntomas, la intensidad de los mismos y la
urgencia de iniciar un' tratamiento, se decide acerca de la intervención
que se va a realizar. Se puede hacer algunas recomendaciones generales,
proponer un tratamiento psicológico y/o farmacológico ambulatorios,
sugerir manejo intrahospitalario y hasta ordenarlo si fuese necesario.
Es deseable concertar la conducta que se va a seguir, lo que requiere hacer
partícipe al paciente en la toma de decisiones. Lastimosamente, no siem-
pre es posible, especialmente cuando la sintomatología pone en riesgo la
integridad física del afectado o de quienes lo rodean.
, de esta sección son un elemento más en el proceso de conocer el mundo
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CAPÍTULO XII
Descripción General
Los aspectos que se tiene en cuenta en la descripción general están cons-
tituidos por las expresiones facial y corporal, el estilo utilizado para rela-
cionarse con los demás, el contacto visual y verbal establecido y las con-
ductas observables de manera inmediata. Es la parte más descriptiva del
examen mental. Lo que interesa son los aspectos generales dc una perso-
na en el momento de practicarse la evaluación; el conjunto de manifes-
taciones no verbales más que el contenido verbal que las acompaña (1).
En algunas ocasiones, como cuando alguien se niega a hablar, lo evaluado
en la descripción general se va a constituir en la fuente de información
más valiosa para saber del estado mental de esa persona. Los hallazgos
psicológico de alguien; de buenas a primeras no tienen connotación psi-
copatológica, pues esta última sólo se hace evidente dentro del contexto
en que se presentan.
Los aspectos de la descripción general, incluida la apariencia física, no es-
tán condicionados únicamente por factores biológicos; los sucesos de la
historia vital y, en buena medidá, las expectativas del grupo social dejan
allí su huella. Es importante tener en cuenta ciertas diferencias cultura-
les para no confundir y juzgar de manera errada algunas conductas. Por
ejemplo, los árabes se miran fijamente a los ojos mientras conversan, en
cambio en algunos lugares de Asia Oriental es de mala educación hacer-
lo. A continuación, se detalla y discute los componentes de la descripción
general.

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1. CON QUIÉN Y CÓMO LLEGA EL PACIENTE
Las personas pueden llegar solas, motivadas y por su propia iniciativa o
hacerlo en compañia de alguien más, a veces hasta obligadas, En ocasio-
nes, será la policía o algún servicio de emergencia quienes los traigan,
en cuyo caso el paci~ntepodría negarse a entrar, mostrarse poco colabo-
rador, oponer resistencia física y hasta volverse agresivo, Pueden llegar
en camilla y ser incapaces de desplazarse por sí mismos o moverse con
facilidad y soltura. . conectada apropiadamente con el entorno; pero también se encuentran
2. 'CONDUCTA OBSERVABLE Y EXPRESION CORPORAL
No es casual que una persona camine erguida, lo haga encorvada o se des-
place lentamente. La manera de llevar el cuerpo da cuenta del psiquismo
y está impregnada de la cultura en que se ha crecido. Los movimientos
son tan personales como las huellas digitales. Cuando alguien llega a un
consultorio, por lo general, en seguida toma asiento y conversa sobre lo
que experimenta, pero no siempre sucede de esta manera. En el consul-
torio, la sala de urgencias o la habitación hospitalaria, los pacientes exhi-
ben conductas variadas. Si están ansiosos pueden mover los objetos que
encuentran al frente suyo, se sientan y se paran continuamente y hasta
caminan en circulas o de una pared a otra. Se acercan exageradamente
al entrevistador cuando su manejo de límites es precario o desean inti-
midarlo; se alejan si están asustados y desconfiados. En la catatonia se
quedan totalmente quietos en una sola posición. Se mueven lentamente
cuando se sienten tristes y caminan con agilidad y confianza si están ma-
niacos. Algunos colaboran durante la entrevista, se muestran amables y
dispuestos a conversar, mientras otros hacen saber activa o pasivamente
su incomodidad, aburrimiento O malestar.
3. CONTACTO VISUAL
Sastre consideraba que el contacto visual nos hace directamente cons-
cientes de la presencia del otro ser como humano con conciencia e inten-
.cio:pes propias. Cuando interactu~mos con otra persona nuestra mirada
es viva y se dirige preferentemente hacia la de ella. Si así ocurre, se dice
que establece contacto visual espontáneamente. Los pacientes pueden
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( 55
no hacerlo y en cambio dejar su mirada fija, dirigirla constantemente al
vacio, hacia arriba o al piso (cabizbaja), y hasta esquivar activamente la
del entrevistador. Esta dificultad se observa más en quienes tienen sínto-
mas psicóticos y en menor intensidad en las personas deprimidas.
La mirada no sólo facilita la conversación, también transmite informa-
ción, especialmente emocional. Una mirada fija y sostenida es una for-
ma de amenaza; si está perdida y vacia implica que la persona no está
miradas que muestran alegría, tristeza, inquietud, desconfianza, temor,
sorpresa, etc (2).
4. CONTACTO VERBAL (Capacidad para relacionarse
verbalmente)
Es habitual dar alguna respuesta a las palabras que otros nos dirigen.
Contestar el saludo o responder alguna pregunta con las expresiones si
y no constituyen la forma más sencilla. De ahí en adelante las personas
pueden extenderse en sus respuestas, mantener la conversación, mostrar
interés en la misma y brindar información acerca de lo que les ocurre.
Todo esto se consigna en el examen mental.
En la práctica clínica, se encuentra que los pacientes catatónicos pueden
permanecer totalmente callados (mutista~) aunque se}es inste a hablar;
en ciertos casos de afasia de Broca la emisión de palabras es casi nula
e inentendible. Algunas personas con depresión grave o con síntomas
psicóticos negativos musitan las palabras y responden lacónicamente
(respuestas cortas y tajantes como "si","no","bueno"). Los maniacos no
acaban de entrar cuando comienzan a hablar con alto volumen, siendo
difícil interrumpirlos para hacer siquiera un comentario. En ocasiones,
quienes presentan síntomas psicóticos contestan las preguntas, pero de-
bido a alteraciones en la organización del pensamiento no son capaces
de mantener la conversación, y si lo hacen no logran dar cuenta en forma
apropiada de lo que experiencian.
En el retraso mental (discapacidad intelectual en el DSM-S), entre mayor
la severidad mayores las limitaciones para el contacto verbal. Algunas
t:.~~~.~'-5-6
-)
personas con esta condición muestran interés en responder las pregun-
tas, pero no lograr articular las palabras ni comunicar lo que sienten.
En el trauma craneoencefálico y los accidentes cerebrovasculares, de for-.
ma súbita los pacientes pierden la capacidad de sostener la conversación,
en ocasiones sin recuperarla jamás. En las enfermedades neurológicas
degenerativas y las demencias, la pérdida es gradual, pero el compromiso
en el contacto verbal se vuelve creciente ..
La evaluación del contacto verbal incluye:
El interés en contactarse verbalmente.
La capacidad de emitir sonidos lingüísticos, palabras, frases y
oraciones.
La capacidad de elaborar un discurso.
La capacidad de responder las preguntas, bien sea con gestos afir-
mativos o negativos, con respuestas breves (lacónicas) o respuestas
apropiadas.
La capacidad de comunicar o dar cuenta de lo que se experiencia.
La capacidad de sostener la conversación.
La descripción del contacto verbal de M.P, una joven de 16 años con sín-
drome de Asperger y síntomas psicóticos, es la siguiente:
Establece contacto verbal espontáneamente, contesta la mayoría de
.Ias preguntas con respuestas breves y muestra desagrado al hacerlo.
Se interesa únicamente en la fecha de egreso del hospital. Mantiene
la conversación por lapsos de uno o dos minutos, pero de manera
súbita entra en soliloquios apenas audibles o parece conversar con
alguien que no está presente hasta cuando se le llama la atención y
se le insiste en continuar la entrevista. No logra dar cuenta de lo que
experimenta; no se puede aclarar la presencia de ciertos síntomas,
así se utilice diversas formas de preguntar acerca de sus estados psí-
cológicos. En general, la conversación con ella es dificil, poco fluída
y con escaso interés de su parte.
"( '57
5. EXPRESIÓN FACIAL.
Aunque buena parte de las expresiones faciales no están sujetas a la vo-
.luntad, el rostro de los seres humanos cumple el papel de transmitir in-
formación; en este sentido esuna herramienta social (3-4). Se puede fin-
gir expresipnes de alegría, tristeza o ira, pero difícilmente se mantienen
más allá de unos minutos sin que se vuelvan artificiales. No sólo los esta-
dos afectivos se evidencian en el rostro, la personalidad también muestra
algunos de sus matices a través deél. Según Leonardo da Vinci, es aquí
donde se manifiestan los movimientos del alma. En sus cuadernos solía
hacer dibujos de rostros llamativos que veía en la calle. Los músculos de
la cara son bastante versátiles y se cuentan en cientos las expresiones po-
sibles, en ocasiones fugaces (5).
En la expresión facial de sorpresa las cejas están levantadas y curvas, hay
arrugas horizontales que surcan la frente, los párpados están bien abier-
tos, el párpado superior se encuentra levantado y el inferior hada aba-
jo, la esclerótica superior del ojo luce descubierta, la mandíbula caida y
los labios separados. Ekman estandarizó los movimientos faciales con el
fin de describir su participación en la expresión de cada una de las emo-
ciones (6-7). Más allá del ámbito académico, es propio de los humanos
reconocer intuitivamente esas expresiones; de hecho, a 'partir de ellas es
posible formarse una idea rápida y global del estado emocional, intencio-
nes y deseos de los otros.
Una persona rie si está alegre y frunce el ceño si experimenta enojo. En
ocasiones partes distintas del 'rostro muestran una emoción diferente
cada una; por ejemplo, ojos y cejas enojados sobre una boca sonriente. En
todo caso, al igual que la mirada una cara puede trasmitir sorpresa, pla-
cer, aburrimiento, rabia, temor, asco, deseo sexual, enojo, desprecio, etc.
El rostro triste es parte de la depresión, así como su expresión alegre de la
manía. La ansiedad, el temor y la desconfianza se evidencian en la cara de
quienes tienen síntomas psicóticos positivos; la extrañeza se hace presen-
te y acompaña a los delirios persecutorios; en tanto la perplejidad asoma
en aquéllos que experimentan alucinaciones visuales o están confusos.
Las expresiones faciales pueden ser exageradas en intensidad o duración
en algunos pacientes, mientras en otros se encuentra lo contrario. Un
rostro poco o nada expresivo, es habitual en quienes tienen síntomas psi-
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58 )
:-.: . .cuando los síntomas son intensos y otra cuando se han atenuado o desa-
cóticos negativos, en el síndrome de Parkinson y como efecto secundario.
de algunos antipsicóticos. La estructura y expresión faciales de quienes
presentan retraso mental (discapacidad inte1ectualen el DSM-S) también
posee en muchas ocasiones rasgos peculiares fácilmente identificables.
En el rostro igualmente son visibles las muecas y los tics, habitualmente
intensificados por la ansiedad y el temor.
6. ASPECTO FÍSICO, ARREGLO Y ASEO PERSONAL
Aunque las costumbres con respecto al arreglo y aseo de las personas
pue<\en variar geográficamente, hay algunos aspectos llamativos dignos
de mención. El patrón para evaluar el arreglo y aseo personales es el estilo
habitual del sujeto y las costumbres de la cultura a la que pertenece. Si
un hombre de 40 años que viste siempre de traje oscuro, se presenta en el
trabajo con una camisa colorida, zapatos deportivos y sombrero blanco,
este cambio no es psicopatológico por si mismo, pero se constituye en un
elemento novedoso que quizá pueda tomarse como un síntoma y formu-
lar un diagnóstico si el resto de la conducta orienta en ese sentido.
El descuido marcado y el desaseo se suelen ver en personas con esquizo-
frenia de larga evolución; quienes están deprimidos pueden desinteresar-
se un tanto de su autocuidado, a diferencia de los pacientes con manía,
caracterizados por un arreglo exagerado, extravagante y llamativo con
respecto a su estilo habitual.
I
En esta sección también se evalúa si la apariencia física está de acuerdo
! con la "edad cronológica, si paréce inferior o superior a ésta, aspecto bas-
tante útil cuando se desea entender la historia vital de alguien. La mala
i nutrición, las enfermedades y las situaciones estresantes crónicas hacen
ver a las personas con mayor edad que la cronológica.
7. ACTITUD
La actitud es el resultado de tomar como un todo la expresión facial y
corporal, el tipo de contacto verbal y visual, el interés en el entorno y el
estilo predominante para relacionarse con el interlocutor. No es comple-
tamente estática y puede cambiar con las circunstancias; es el caso de
los pacientes con trastornos psicóticos, quienes presentan una actitud
.
(~_5_9 _
parecido (8) ..
Son muchas las ocasiones en que la actítud de una persona corresponde
a alguna de las que se describe a continuación yes, a la vez, la esperada y
la más apropiada para las circunstancias de ese momento. Pero también
sucede que la actitud se mantenga de forma duradera y en situaciones
inoportunas
7.1. Actitud de interés
Los movimientos corporales son firmes pero suaves) y junto con una ex-
presión facial compuesta indican interés en el interlocutor o en algún su-
ceso de importancia de acuerdo con el contexto (la pantalla de un cine).
Es la actitud que asumen dos personas al conversar amablemente. En la
práctica clínica se la encuentra en las evaluaciones de la mayoría de quie-
nes acuden a consulta y no presentan síntomas psicóticos ni afectivos de
importancia.
7.2. Actitud de perplejidad
La persona permanece con la mirada fija y perdida; parece confundida,
desconectada del entorno, como si no se diera cuenta del lugar ni las
circunstancias en que se encuentra; es necesario insistide para que se co-
munique verbalmente y aún así su interés por lo que le rodea es escaso.
Todo esto, sin alteración del estado de conciencia, es decir, estando aler-
ta. Se halla en personas con depresión profunda, trastornos psicóticos y
estados postictales o postraumáticos inmediatos. Es la actitud típica del
delirium, pero en este caso, por lo general, acompañada de compromiso
en el estado de conciencia.
7.3. Actitud distante
La persona se observa ensimismada y su interés por el medio es escaso.
Comunica poco visual y verbalmente, se mueve con lentitud y monotonía
y hasta puede dejar su mirada fija o perdida. Se encuentra en personas
. con depresión, en algunas fases de los trastornos psicóticos y en quienes

tienen rasgos.esquizoides de personalidad. También en demencias, don-
de puede llegar a ser marcada cuando la enfermedad es avanzada.
-'.
7.4. Actitud de inhibición
Es sinónimo de retraimiento. La persona se aprecia temerosa, habla con
bajo volumen y en muchas ocasiones sus respuestas son lacónicas. Se
muestra demasiado cuidadosa en sus movimientos, gestos y palabras. En
'. '
el lenguaje común se utiliza los términos timidez e introversión para re-
ferirse a la actitud de inhibición cuando ésta es leve a moderada. Si es
marcada, puede hacer parte de los mismos cuadros clínicos que la actitud
distante.
7.5. Actitud de extrañeza
Disn1inuye notoriamente la expresión facial emocional; la mirada es fija,
la frecuencía del parpadeo aminora, los labios se horizontal izan y las
mejillas se tensan. El rostro expresa miedo. Los movimicntos pueden ser
torpes, fragmentarios, lentos y sin un propósito entendible. El contacto
visual es precario y la comunicación verbal bastante dificil. Es propia de
quienes tienen síntomas psicóticos, especialmente delirios persecutorios.
7.6. Actitud altiva
¡ Las expresiones del rostro, lavocalización de las palabras y los movimien-
I Los gestos y laprosodia del lenguaje indican descalificación y minusvalo-
rización hacia los demás. El sujeto se muestra imponente, poco amable,
!, habla enérgicamente y no facilita la comunicación. Los movimientos son
i
vigorosos y rápidos. Se observa en personas. con ideas delirantes mega-
10maniacas, en episodios de manía donde se entremezcla la exaltación
afectiva y la irritabilidad, y en quienes presentan rasgos narcisistas de
personalidad.
7.7. Actitud de gran confianza en sí mismo
La expresión facial indica bienest2r ..seguridad y confianza en sí mismo.
Se muestran amables y graciosos; se comunican visual y verbalmente con
(
..¡'..
61
facilidad a la vez que exhiben m.ovimientos rápidos y sueltos. Tratan a los
, demás como familiaridad y se desplazan en el entorno sin mayor temor.
:., Se halla en personas con síntomas maniacos e hipo maniacos.
"
1
! 7.8. Actitud intrusiva
:(
.J, La persona no es capaz de manejar los limites en forma apropiada y se
¡ entromete en las conversaciones, actividades recreativas y hasta lugares
privados sin ser invitada. Puede tomar los objetos que no le pertenecen,
utilizarlos, guardarlos y hasta regalarlos a terceros. Es parte de la sinto-
matología de los episodios maniacos pero también, aunque con menor
intensidad, llega a constituir un rasgo de personalidad poco adaptativo.
7.9. Actitud quejumbrosa
La expresión facial indica incomodidad, malestar y a veces dolor. Ha-
blan con bajo volumen y pausadamente, sus movimientos son lentos y se
muestran más interesados en su cuerpo que en el entorno. Se encuentra
en la hipocondriasis, en depresión y en el trastorno de ansiedad genera-
lizada (9).
7.10. Actitud pueril
tos son parecidos a las de un niño, lo que visto en un adulto se vuelve
llamativo y poco apropiado. Se observa en quienes tienen rasgos de per-
sonalidad histéricos prominentes y en el retraso mental (discapacidad
intelectual en el DSM-S).
7.11. Actitud demandante
La persona se observa inquieta, habla en voz alta y su expresión fácil es
de exigencia y cierta irritabilidad. Los movimientos, especialmente de los
miembros superiores, son rápidos y enérgicos. Es lo habituar en quien
hace un reclamo airado, pero también puede verse en pacientes con ideas
sobrevaloradas o delirantes de tipo autorreferencial.
1.
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_- ._<-_,- 62_ ~)
7.12. Actitud hostil
La expresión del rostro y de la mirada es de agresión, los movimientos
pueden ser amenazantes, habla con alto volumen y no facilita la conver-
sación, pues no le gusta que le interrumpan. Se encuentra especialmente
en personas con trastornos psicóticos, en algunos pacientes con manía y
en quienes tienen rasgos de personalidad antisocial y paranoide.
7.13. Actitud pasivo agresiva
La persona se queda quieta, se muestra poco comunicativa, activamente
dirige la mirada hacia un lado, no contesta las preguntas y si lo hace es
con monosílabos. La expresión facial es de jncomodidad, malestar o ra-
bia. Se observa en quienes presentan rasgos histéricos y pasivo- agresivos
de personalidad y en algunos casos de depresión.
7.14. Actitud seductora
La expresión facial y corporal es delicada, la prosodia del lenguaje verbal
toma un carácter especial, casi infantil. Los movimientos corporales son
sinuosos y la conducta observable tiene a la seducción como fin. En quie-
nes tienen rasgos histriónicos de personalidad intensos se manifiesta de
forma casi constante, incluso en contextos inapropiados como la sala de
urgencias de un hospital.
7.15. Actitud histriónica
Se caracteriza por la teatralidad de las expresiones faciales y corporales. Las'
emociones se marcan con demasiada intensidad parael contextoenquesepre-
sentan. Se halla en quienes funcionan con rasgos histéricos de personalidad.
7.16. Actitud alucinatoria
Se presenta cuando hay alucinaciones visuales y/o auditivas. En el primer
caso, la mirada no se dirige al interlocutor sino al,espacio donde se ubica
la imagen alucinatoria. La persona luce desconectada del medio, man-
tiene los ojos fijos en un punto y expresa sorpresa, temor o desconfianza
,.
( 63
dependiendo de lo observado. Si la alucinación es auditiva, quien la expe-
rimenta mueve la cabeza con la intención de mejorar la recepción de los
sonidos y prestar más atención a lo escuchado. En ocasiones interactúa
verbalmente y conversa, discute, reclama o pelea con la voz o voces aluci-
nadas. Los familiares del paciente afectado suelen describir lo observado
así: "habla solo, como si conversara con alguien más".
7.17. Actitud de premura
La persona se observa inquieta en mayor o menor medida, parece tener
prisa. Al hablar lo hace rápido, como si tuviera mucho por decir y no le
alcanzara el tiempo. Su expresión facial es de ansiedad y de hecho es la
emoción que en ese momento se experiencia, siendo moderada a severa
en intensidad. En la vida cotidiana se observa cuando alguien llega tarde
al aeropuerto, está a punto de perder el vuelo y en el mostrador de la ae-
rolínea ruega que lo atiendan lo más rápido posible.
En psicopatología puede presentarse en todos los trastornos de ansiedad
(pánico, agorafobia, fobias específicas, fobia social, estrés agudo, estrés
postraumático y ansiedad generalizada), en ciertos casos de depresión y
en trastornos psicóticos (sobre todo si hay delirios persecutorios)
Se observa también en personas con dependencia de sustancias cuando
tienen deseos imperiosos de consumirlas; en laabstinenciade alcohol, de .•
' .l
opiáceos y de inductoresdcl ~~eñ; como las benzodi~zepi~as.' ..
7.18. Actitud asténica
Corresponde al cansancio, la debilidad fisica y la fatiga. La persona se
siente sin energía para realizar actividades; se nota con poco ánimo al
hablar y moverse, tendiendo a permanecer quieta. En la expresión fa-
cial casi no hay muestras de entusiasmo. En la vida cotidiana se presenta
después de un día de arduo trabajo o de un ejercicio físico intenso. Es ca-
racterística de muchas y diversas enfermedades somáticas, desde un res-
friado común, pasando por la anemia y el hipo tiroidismo, hasta el cáncer.
Realizar las acciones con mayor o menor energía es característico de cada
sujeto, una rasgo de la manera de ser. En psicopatología, esta actitud pue-
,r:.....
,- 64 ) (
de presentarse en la depresión, siendo de mayor intensidad en la depre-
sión del trastorno bipolar, también en la esquizofrenia con predominio
de síntomas negativos, en ciertas etapas de las demencias, como secuela
de accidentes cerebrovasculares.
7.19. Actitud lje incomodidad, disgusto o fastidio
Las palabras incomodidad, disgusto y fastidio reflejan un grado creciente
de sentimientos frente a una determinada situación, sobre todo relacio-
nada con la interacción social. La persona se aprecia molesta, corno si no
quisiera estar ahí; los gestos y expresiones faciales muestran que desea
marcharse y cortar de plano la actividad en que se encuentra. Habla con
desgano, contesta las preguntas con pocas palabras, no se interesa en la
conversación y con frecuencia dirige la mirada hacia otro lado.
Es una forma de expresar el desinterés, el desacuerdo o el aburrimiento.
En ocasiones, se acompaña de un estado de ánimo irritable. Se presen-
ta en adolescentes con trastorno negativista desafiante, en personas que
van a consulta en contra de su voluntad, en quienes sufren de dolor cróni-
co u otra afección incapacitante de larga data como el vértigo.
7.20. Actitud de cr.onicidad psicótica
Se encuentra en mayores de 40 años, quienes cargan con una historia de
muchos años con sintomas psicóticos, especificamente delirios yalucina-
ciones. Lucen con mayor edad de la que tienen, la expresión emocional
de su rostro esta disminuida, se mueven y hablan con cierta lentitud, pa-
recen desentendidos de lo que sucede a su alrededor. En muchas ocasio-
nes presentan muecas y movimientos disquinéticos de la boca, la lengua
y la región peribucal. Se observa predominantemente en personas con
una historia prolongada de esquizofrenia y tratamiento con antipsicóti-
cos, pero también en algunos pacientes con trastorno bipolar.
8. I:JfMPLOS DiEDESCRIPCIÓN GENERAL
Cualquier manifestación, preferentemente no verbal, hace parte de la
descripción general. Desde el sexo, la raza y la contextura de alguien has-
65
ta las conductas inusitadas como los gritos y sonidos guturales emitidos
pueden ser anotados en esta parte del examen mental.
C.A., un hombre de 24 años consulta porque se ha sentido ligeramente
triste. En la descripción general no presenta ningún aspecto curioso o
llamativo.
Llega al consultorio por sus propios medios, se muestra amable y
colaborador. Su conducta está de acuerdo con el contexto de la entre-
vista. Establece contacto visual y verbal espontáneamente, responde
las preguntas, mantiene la conversación sin dificultad alguna y pue-
de referir lo que siente. Su edad aparente concuerda con la cronológi-
~a,su arr'eglo y aseo personales son apropiados para las circunstan-
cias. Su expresión facial es serena y su actitud de interés.
HV Una mujer de 49 años se hospitaliza por presentar síntomas afecti-
vos y psic6ticos. La descripción general es la siguiente:
Llega en camilla, dice sentirse débil para caminar. Se observa inquie-
ta, habla constantemente, si bien se muestra amable y colaboradora.
Establece contacto visual espontáneamente. Responde a las p"!gun-
tus de forma extensa, pero casi no permite interrupciones una vez
comienza a hablar, lo que vuelve difícil mantener la conversación. Su
apariencia está de acuerdo con la edad, aunque luce un tanto descui-
dada en el arreglo personal. Su rostro es poco expresívo y su actitud
es una mezcla de altivez y extrañeza.
M.O., una mujer de 38 años presenta síntomas psicóticos. La descripción
general es:
Llega al consultorio por sus propios medios, se observa poco actíva,
distante y ligeramente asustada. Su arreglo y aseo están de acuerdo
con las circunstancias; su edad aparente es mayor que la cronoló-
gica. Respond~ espontáneamente las preguntas, logra mantener la
\.
conversación sin dificultad, pero no consigue comunicar apropiada-
mente lo que experimenta. Establece contacto visual de manera un
tanto precaria. Su expresión facial es de temor y su actitud de ligera
extrañeza.
 ( 67
~~.
,.' \

\ij Quienes tienen síntomas psicótiCos como de'irios o alucinaciones au-

ditivas, casi siempre se encuentran en estado de alerta, pues la presen-
cia de estos síntomas no es un impedimento para captar los estímulos
del medio y desplegar una respuesta, así ésta sea poco organizada o se
encuentre seriamente influenciada por las experiencias delirantes y las
alucinaciones. K.X.escuchaba voces que le hablaban y lo instaban a pre-

CAPÍTULO IV dicar las palabras de un libro religioso. Se creia a sí mismo un enviado de

poderosos espíritus, se incomodaba si no lo escuchaban y le ~rindaban
la atención que creía merecer, tanto que intentó golpear a un mterlocu-
tor que no estuvo de acuerdo con sus mensajes. El paciente del ejemplo
Estados de conciencia, tenía síntomas psicóticos notorios y su estado de conciencia era alerta.
Captaba las actuaciones de quienes le rodeaban, así las comprendiera de
orientación, atención y sueño manera distorsionada. Aunque centrada en el tema místico, era capaz
de mantener una conversación en forma apropiada. Además, respondía
ante lo que sucedía en el entorno así fuera con intentos de agresión. Lo
'-. que cuenta en el estado de alerta no es lo correcto de la comprensión
1. ESTADOS DE CONCIENCIA de los estímulos ni lo adecuado de las respuestas sino la capacídad de
percibir esos estímulos y mediante movimientos voluntarios desplegar
El término conciencia tiene varias acepciones en psiquiatría, neurología
respuestas conductuales.
y ciencias cognitivas. En el capítuloprimero se presentó una de ellas; la
más utilizada en las diferentes disciplinas académicas. En esta sección,
En la demencia (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-5l, aún en
estado de conciencia alude ante todo a la capacidad de contactarse con
fases avanzadas, se preserva el estado de conciencia. La persona puede
el entorno. En la práctica clínica, para evaluarla y determinarla se toma
tener una gran pérdida de la memoria; quizá no logre reconocer a sus fa-
como elementos clave l-la presencia o ausencia de sueño, 2- la capacidad
miliares más cercanos ni recuerde lo que hizo hace cinco o diez minutos,
de realizar movimientos voluntarios y 3- la competencia para percibir es- .,.
pero aún así es capaz de percibir las imágeries <le quienes se le"acercan, ""

tímuios externos y" responder ante los mismos. Los estados de conciencia
escuchar sus palabras y organizar algún tipo de respuesta, así sea para
se clasifican en:
olvidar todo lo sucedido unos segundos después.

1.1. Alerta o de vigilia 1.2. Somnolencia o letargo

Es el estado habitual cuando se está despierto. La persona no muestra
Es la tendencia a quedarse dormido. Fácilmente y con estímulos verbales
signos de sueño, mueve espontáneamente el cuerpo, percibe estímulos
o táctiles comunes y corrientes se vuelve al estado de alerta. En ocasio-
externos y despliega una respuesta conductual de acuerdo con lo percibi-
nes se prefiere denominarla letargo para diferenciarla de la somnolencia
do. Es importante tener en cuenta que la inmensa mayoría de los trastor-
que antecede al sueño fisíológico. Suele encontrarse sobre todo como un
nos psiquiátricos se presentan en estado de vigilia. Cuando así no ocurre,
efecto secundario de medicamentos como las benzodiazepinas, algunos
es prioritario pensar en alteraciones neurológicas, metabólicas, endocri-
antipsicóticos e inductores del sueii.o.
nológicas o en efectos secundarios de sustancias.
 1 . , -
¡j,",'"
L.;.,,:'- __'---------~
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.
;_ .;..-.:-.•..~- 68 ) 69

1:3. Confusión u obnubilación localización del dolor. Sin embargo, tan pronto cede el estímulo, el sueño
profundo se hace presente una vez más.
También se caracteriza por la tendencia a quedarse dormido; pero en
este caso no se llega completamente ál estado de alerta mediante estí-
mulos verbales o táctiles. Los movimientos voluntarios son torpes y por 1.5. Coma
momentos sin una finalidad clara. La capacidad para captar estímulos
El contacto con el entorno está totalmente perdido y ni siquiera se lo-
externos y desplegar 'conductas se compromete. Como consecuencia, el
caliza el dolor. De acuerdo con la respuesta ante estimulas dolorosos se
afectado tienen dificultad notoria para ubicarse en tiempo y lugar, iden-
divide en:
tifica erróneamente lo que sucede a su alrededor, no logra mantener la
conversación y muestra una conducta desordenada y errática.
1-5.1. Superficial
j "
La confusión es parte importante del cuadro clínico del delirium (sindro-
Ante los estímulos dolorosos profundos la respuesta consiste en la adop-
me confusional en el DSM-5). Este trastorno se desarrolla en un lapso de
ción de ciertas posturas. En la postura de descerebración hay hiperexten-
tiempo breve -de horas a días- y fluctúa a lo largo del día o la noche. Se
sión de las extremidades superiores con aducción y pronación marcada,
acompaña de una disminución en la capacidad de dirigir la atención al
hiperextensión de las extremidades inferiores y del cuello. En la postura
entorno y de alteraciones en las funciones cognitivas (1).
de decorticación se encuentra flexión de los antebrazos, manos y dedos,
aducción de las extremidades superiores junto con extensión y rotación
,En la demencia de cuerpos de Lewy,al comien~o de la enfermedad se pre-
interna de las extremidades inferiores.
sentan episodios breves de confusión sin causa aparente junto con otros
trastornos conductuales y cognitivos. El sujeto se desorienta en la hora o
1-5.2. Profundo
el sitio donde se halla; no ubica el camino correcto para desplazarse, no
encuentra las palabras necesarias para mantener una conversación.
No hay respuesta alguna, ni siquiera la adopción de posturas, ante estí-
mulos dolorosos intensos.
E.W. un hombre de 67 años, después de tomar una dosis de benzodiaze-
pinas adicional a la habitual, se observaba constantemente somnoliento.
Quería salir de la habitación pero no atinaba a encontrar la puerta e in-
1.6. Estados especiales
sistía en buscar libros en un cajón donde guardaba ropa. Al formularle
preguntas sus respuestas eran irrelevantes y no lograba dar cuenta de lo 1.6.1- Estado vegetativo persistente
que le sucedía. "
Aparece después de que una lesión cerebral grave ha mantenido a alguien
i
i 1.4. Estupor
en coma durante periodos de tres a cuatro semanas. La persona retorna
r a 'un estado incompleto de alerta. Las funciones relacionadas con el tallo
I Hay una especie de sueño profundo. No se puede captar los estímulos ex-
cerebral siguen intactas: puede abrir los párpados en forma espontánea,
bosteza, tiene ciclos de sueño y vigilia. Hasta el electroencefalograma
ternos ni desplegar conducta alguna. La respuesta verbal está ausente. Se
(EEG),que inicialmente era isoeléctrico, se aproximá a la normalidad. Sin
pierde todo contacto con el entorno. No hay movimientos orientados ha-
embargo, las funciones mentales prácticamente desaparecen. No consigue
cia un propósito; sólo aparecen ciertos desplazamientos corporales ante
procesar los estímulos externos, no exhibe ninguna conducta organizada,
estímulos intensos como el dolor. La mano se dirige a la región del cuerpo
no muestra respuesta emocional ni puede comunicarse verbalmente (2)
que ha sido pellizcada o punzada, lo que se conoce como respuesta de'

-,'"

.•
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;-'.~'}
._ '":-.i.,.--...- 70__ )
1.6.:0. Enclaustramiento
La persona afectada tiene ciclos de sueño y vigilia normales y está perfec-
tamente contactada con el entorno mientras permanece despierta. pero
no puede hablar y sus respuestas están limitadas al parpadeo o al movi-
miento de los ojos en sentido vertical. En cuanto a las funciones men-
tales, están ampliarnente preservadas. Puede captar estímulos externos
como los visuales y auditivos, organizar pensamientos y hasta responder
las preguntas mediante el parpadeo.
El trastorno se produce por una lesión que interrumpe las vias cortico-
bulbares descendentes sin afectar las estructuras responsables del aler-
tamiento (trombosis de la arteria basilar, mielinolisis póntica central (3).
2. ORIENTACIÓN
2.1. Orientación en persona
Desde la más temprana infancia experienciamos un sentido del yo. Día
tras dia sentimos que somos la misma persona. Aún cuando pasen los
años y cambiemos físicamente o pensemos de manera diferente, segui-
mos teniendo un sentido de identidad que se prolonga a través del tiem-
po. Poseemos una historia de nuestra vida, sabemos quiénes somos y lo
que nos ha sucedido; es decir, estamos orientados en persona.
Si alguien está desorientado en persona, no sabe quién es, no logra dar su
nombre ni recordar su historia. Esta desorientación es raraen psiquiatría.
Se asocia al estado de confusión propio del delirium (sindrome confusio-
nal en el DSM-S). Se encuentra también en la demencia (trastorno neu-
rocognitivo mayor en el DSM-S) avanzada, en algunos tipos de amnesia
yen los instantes posteriores a un trauma craneoencefálico o a una crisis
epiléptica. En el último caso dura segundos a minutos y cede espontá-
neamente.
Aunque no se trata de desorientación propiamente dicha, es importante
mencionar aqui las alteraciones en la identidad personal. Por ejemplo,
en la esquizofrenia puede aparecer un sentimiento de extrañeza consigo
mismo o se asume una nueva identidad producto del delirio. El paciente
".~' .. , '-.-
( 71
cree ser una persona completamente distinta. Se considera un profeta,
el presidente de algún país o un perseguido político. Intenta actuar de
acuerdo con su nueva identidad y rechaza todo aquello que le sugiera la
anterior, .en algunas ocasiones hasta el nombre.
También hay alteraciones en la identidad personal durante las fugas di-
sociativas. El afectado confunde u olvida su identidad y a menudo asume
una nueva. Con dificultad recuerda algo de su pasado y a veces no logra
evocar absolutamente nada. Emprende viajes repentinos e inesperados
lejos de su hogar o lugar de trabajo y empieza una nueva vida.
,,
En el trastorno de identidad disociativo (antes llamado personalidad
,
j
múltiple) hay dos o más identidades con sus respectivas historias per-
"
I, sonales, maneras de ser y nombres. En el momento en que una persona-
, lidad toma el comando puede negar o criticar a la otra, pero no alberga
dudas y responde en forma adecuada acera de sí misma y de su vida.
2.2. Orientación en lugar
Estamos ligados a ciertos lugares desde muy temprano en la vida; apren-
demos a reconocer el entorno inmediato y movernos en él. Después
exploramos ámbitos más amplios, los conocemos y los incorporamos a
nuestra cotidianidad. La continuidad de los días nos permite saber ellu-
gar en que estamos y los desplazamientos efectuados. De ahí que seafácjl
responder cuando nos preguntan dónde nos encontramos. Si no pode-
mos hacerlo, estamos desorientados en lugar.
La desorientación en lugar aparece en los mismos cuadros clínicos que
la desorientación en persona, pero es mucho menos grave. Puede igual-
mente observarse en episodios agudos de trastornos psicóticos, en el
trastorno por despersonalización y con mucha frecuencia en las demen-
cias (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S).
2.3. Orientación en tiempo
La importancia que actualmente se le concede al tiempo es relativamente
reciente en la historia de la humanidad. En otras épocas a la gente poco le
importaba llevar un conteo de los días o los años trascurridos. De hecho,
!-..~;~
....
-.,,-
--------
72 ) (
aún hoy existen grupos donde el seguimiento del calendario es un asunto
secundario. Sin ir muy lejos, en varios poblados ,de la costa pacífica co-
lombiana las personas no se interesan en precisar'el tiempo, no tienen en
mente las fechas y en muchas ocasiones ni siquiera su edad.
Sin embargo, en la cultura occidental, el tiempo se ha convertido en uno
de los referentes más-importantes del diario vivir. La desorientación en
tiempo es bastante común y de buenas a primeras no indica proceso psi-
copatológico alguno, pero puede encontrarse en los mismos cuadros clí-
nicos que la desorientación en persona y lugar. También se observa en el
retraso mental (discapacidad intelectual en el DSM-S).
3. ATENCIÓN
William James se refería a la atención con estas palabras (4):
Todos saben qué es la atención. Es la toma de posesión de la mente,
enforma clara y vivida, por parte de uno de los varios objetos simul-
táneos del pensamiento. La Ioealización, es decir la concentración,
es su esencia. Implica dejar a un lado algunas cosas para tratar de
manera efectiva con otras. Se trata de una condición claramente
opuesta a la confusión, al aturdimiento.
El medio ambiente está repleto de objetos y eventos (cambios en el esta-
do de los objetos). Los ojos exploran constantemente la luz del entorno
y los oidos detectan permanentemente vibraciones del aire. Del cuerpo
mismo provienen muchísimas señales con información sobre tempera-
tura, presión, dolor, posición de las extremidades, etc. En medio de esa
inmensa cantidad de potenciales estímulos, la atención opera como un
filtro que los selecciona y los vuelve relevantes para que sean procesados
cognitiva y afectivamente y a su vez den lugar a las acciones.
Existen varias y diferentes definiciones de atención, así como modelos
que dan cuenta de su funcionamiento, componentes y correlatos neu-
robiológicos (S). Es posible describirla como un proceso de doble via. La
primera, hasta cierto punto pasiva, desde el mundo hacia el sujeto. Esto
es, ciertos objetos y eventos-se destacan del resto, se vuelven relevantes
y pasan a ocupar un primer plano en la mente del sujeto; de ellos se dice
.
'
73
que llaman la atención. Por ejemplo; el rostro humano y todo lo que pue-
da presentarse en un determinado momento con una configuración pa-
recida, sea una nube, una mancha de pintura en la pared o una fotografía
con una cara atraen rápidamente la mirada, capturándola en ocasiones'
por varios minutos.
La segunda, con un tinte más activo, desde el sujeto hacia el mundo. En
este caso, el sujeto explora el entorno siguiendo sus intereses y, mediante
, la atención, detecta los objet(Js y eventos relevantes para su superviven-
cia y sus propósitos. Ejemplo, al buscar la palabra robot, en medio de un
,escrito, los ojos navegan rápidamente la página y se detienen en todas las
palabras parecidas, tales como robo, bobo, árbol, etc. Estas dos formas de
describir la atención no son excluyentes sino complementarias, si bien en
ocasiones, con fines explicativos, se privilegia alguna de ellas.
Aunque la mayor parte del tiempo funciona de manera involuntaria, es
posible orientarla voluntariamente hacia una tarea. Si se decide leer un
libro, escuchar una melodía, armar un rompecabezas o solucionar un
problema matemático, la atención se pone al servicio de los planes e in-
tenciones del sujeto.
La atención ayuda al adecuado funcionamiento mental de la siguiente
manera.
Asegura el procesamiento perceptivo adecuado de los estímulos sen-
soriales más relevantes.
Detecta situaciones novedosas, no planificadas o poco conocidas y
activa el organismo para responder ante ellas.
Estructura las tareas, pues facilita que la persona se dedique a una
actividad 'específica y deje a un lado otras.
Facilita el aprendizaje al permitir que voluntariamente los recursos
mentales se centren en una actividad específica como leer o aprender
a tocar guitarra.
," Previene la excesiva carga de información al seleccionar únicamente
algunos estímulos para que sean procesados.
 l'"
j:
..''-----~--
.~}':''-.:'
74 ) '.~ )
La atenci6n favorece que los estímulos se capten más rápidamente y a un
umbral más bajo. Si se busca la direcci6n de una casa en una ciudad des-
conocida se concede especial importancia a los anuncios con nombres
de calles, se los percibe con rapidez y hasta se los descubre aunque estén
ligeramente escondidos o sus letras sean borrosas e irregulares.
Entra en juego en todos los procesos mentales, tanto que sin ella no se-
ría posible la percepci6n ni el pensamiento. Estudiarla no s610 ayuda a
entender la dinámica general del funcionamiento psíquico¡ también es
importante cuando se trata de conocer la manera en que las personas
llevan a cabo tareas que exigen un gran esfuerzo mental, se enfrascan en
actividades prolongadas o aburridas.
3.1. Características
3.1.1. Orientación o dirección
La atención nunca ocurre en el vacío, se dirige siempre hacia un objeto
o evento, sobre todo a aquello de importancia para la supervivencia del
organismo. Si en la cercanía del lugar donde uno se encuentra, de un mo-
mento a otro, aparece una serpiente, un objeto pesado cae abruptamente
o un ruido intenso se hace presente, la atención se orienta de manera
forzada y automática hacia estos estimulas. Por otra parte, de acuerdo
con la historia personal y con el estado cognitivo y afectivo del momento
se establece una determinada direcci6n. Al estar en una calle peligrosa, se
vuelve relevante una posible vías de escape; en medio de un estado de ce-
los intensos, se dirige a los detalles que indiquen una posible infidelidad.
Dependiendo de la procedencia de los estimulas, se suele hablar de aten-
ci6n interna (el cuerpo y su funcionamiento) o externa (el medio am-
biente). Ejemplos de la primera son la sensación de dolor y el ardor en la
piel. De la segunda son todos los objetos que en un momento dado ven
en frente.
~\
~1y,,'cie oe <lfl El 10«"
,~.~
~
(IIOn;};VO
'V
3.1.2. Focalización'
Indica la capacidad de centrarse o enfocarse en los estimulas. Implica
la selección de un estimulo para explorarlo perceptivamente o realizar
acciones sobre él a la vez que se inhibe los demás (atenci6n selectiva).
~ ;¡; ,
75
¡,j; "
~.
~. Al observar con detenimiento una película en un teatro, el resto de los
J:
:1' ,C>
espectadores y lo que ocurre alrededor pasa desapercibido. A veces la fo-
". calización tiene por objeto dos o más estímulos a la vez; en este caso se
., ,
habla de atención dividida (6).
l.;
La focalización en un solo estímulo no impide que otros sean captados e in-
cluso se transformen en recuerdos implícitos. Aunque alguien tenga focali-
zada su atención en la lectura de un líbro y no preste cuidado a la programa-
ci6n de una emisora de radio, algunas de las palabras pronunciadas por el
locutor pueden captar su atención y dirigirla hacia lo que se está emitiendo.
En algunas tareas es necesario cambiar el foco cada cierto tiempo (aten-
ción alternante) con el fin de procesar los estímulos en un orden apropia-
do y completar las actividades. Es el caso de un empleado de una tienda
de ropa a quien le entrega un montón desorganizado de camisas para que
las ubique en los entrepaños de acuerdo con el color y la talla. Su foco de
atención debe ir de las características de una camisa al entrepaño y., de
. ~l!aro ,\
vue 1ta a una nueva camIsa. í . / .. " ~n~fn"t'r
.. _ r'\~.j0{ E:' -{VHt;O lO(ji',tlVO,
3.1.3. ConcentraclOn dR~tVC.l. de- \0 lO" 1 {eL<> litq ll'6Y)_
Se refiere a mantenerla centrada de forma continua en un determinado es-
tímulo durante un periodo de tiempo. Si ese periodo es prolongado se habla
de atención sostenida. Se puede definir también como la cantidad de recur-
sos cognitivos que se dedic.a a una actividad o a un determina,do estímulo, _
p~es son limitados. En estudios con cerebros hendidos (donde las vias que
comunican los dos hemisferios están seccionadas) se encontró que, al reali-
zar una tarea determinada, entre mayor la dificultad más recursos se nece-
sitaba. Un hemisferio cerebral terminaba pidiendo ayuda al otro, y cuanto
más intensamente trabajaba uno de ellos más difícil le resultaba al otro eje-
cutar tareas simultáneas. Por tanto, si uno se empeña en realizar dos acti-
vidades como leer y seguir una conversación a la vez, es necesario repartir
los recursos. Entre más se dediquen a una de ellas, más se descuida la otra.
PTo.se¡<,,\ a.
3.2. Evaluación clínica de la ateJión
La evaluación de la atención debe tener en cuenta el estado cognitivo y
afectivo del sujeto asi como el contexto de las actividades en que está in-
l.~,
 ...
,.:.'
...
'----7-6-)
-: '.¿.:.~,••~
merso. Es diferente encontrarse en cine o en una fiesta, jugando cartas. o
ajedrez. En un consultorio o una sala de hospital se espera que el interés
esté dirigido preferentemente a las actividades propias de la entrevista o
la evaluación. Sin embargo, no siempre es asÍ.
La evaluación de la atención empieza con el primer contacto que se tie'
ne con alguien. La actitud, la expresión facial y los movimientos son un
buen punto de partida. A lo largo de la entrevista, la necesidad de repetir
,
• y aclarar las preguntas, la pertinencia de las respuestas, la posibilidad de
mantener la conversación fluida indican con cierta claridad lo que sucede
con el proceso de atención.
3.3. Alteraciones en la focalización
3.3.1. Dificultad en la focalización
No se consigue focalizar la atención de forma apropiada, por lo que el
entorno se aprecia confuso y poco diferenciado. Todo compromiso en el
estado de conciencia altera la focalización. En el delirium (sindrome con,
fusiona/ en el DSM '5) es un síntoma clave, de ahí que el afectado tenga
problemas para situarse, responder las preguntas y comprender 10 que
sucede a su alrededor.
3.3.2. Dificultad para alternar la atención
Se afecta la capacidad de alternar el foco de atención, de manera que no
cambia en el momento necesario o se mantiene en un estímulo más allá
de lo apropiado.
3.3.3. Dificultad para dividir la atención
Se compromete la capacidad de realizar actividades simultáneas sencillas
que se hacían casi automáticam.ente. Por ejemplo, buscar una prenda de
ropa mientras se conversa. Las dos últimas alteraciones se observan en la
enfermedad de Alzheimer y en otros tipos de demencia (trastorno neu-
rocognitivo mayor en el DSM-S) (7), también como secuela de trauma
craneano.
( 77
3.4. Dificultad para concentrarse
La persona intenta concentrarse. en. una actividad especifica, pero no
lo logra más allá de unos segundos o minutos. No consigue sostener la
atención. Rápidamente siente una especie de fatiga mental y se enfoca
en otros pensamientos o sensaciones. Si reintenta concentrarse, no hay
.cambio alguno en el resultado. En la práctica clínica, se encuentra sobre
todo en los trastornos de ansiedad y en los depresivos. En estos últimos
puede ser marcada y persistente, dándose momentos en la que la aten-
ción no se dirige a casi nada en particular.
Cuando la atención se divide en dos o más estímulos o tareas, también es
difícil concentrarse. Se aprecia con facilidad cuando alguien espera an-
siosamente una llamada telefónica y mientras tanto lee un libro: capta
el texto de unos cuantos renglones y aunque prosigue la lectura entiende
muy poco de lo leído o se ve en la necesidad de repetir varias veces un pá-
rrafo con el fin de clarificarlo. Igual sucede cuando hay preocupaciones,
dolor u otra molestia significativa en alguna parte del cuerpo. Después de
un trauma craneano la dificultad para concentrarse puede ser tan severa
que cualquier intento de concentrarse da lugar a fatiga acompañada de
cefalea, mareo y disforia.
3.5. Atención distráctil ~
Se denomina también distractibilidad. Aunque también es una alteración
de la focalización, dada su importancia clínica se discute aparte. En la
atención distráctil, el foco de atención cambia con una frecuencia mayor
de la apropiada o se centra (así sea por breves momentos) en estímulos
irrelevantes para la tarea que se realiza en el momento. Como resultado
se emplea más tiempo o no se completa la actividad.
Se encuentra en personas con ansiedad, en episodios de manía y en quie-
nes tienen hiperactividad motriz. La atención se focal iza en algo por un
breve lapso de tiempo para orientarse a un nuevo estímulo instantes des-
pués. Un hombre joven. en medio de un episodio maniaco, tan pronto
entró al consultorio preguntó por los papeles que se encontraban encima
del escritorio. En seguida inspeccionó las sillas, intercambió algunas pa-
labras con el entrevistador, verificó el estado de un bombillo prendiéndo-

lo y apagándolo varias veces, buscó algunos documentos en su billetera y
pidió un vaso de jugo para calmar la sed. El ejemplo ilustra un caso extre-
mo. Desde luego hay grados menores de compromiso donde la dificultad
en la focalización puede ser leve o moderada.
En la manía la atención se traslada fácilmente y con mucha frecuencia,
pero siempre se aCOlñpañade algún interés, por pequeño que sea, en los
objetos y eventos.
En los niños con déficit de atención se expresa de diversas formas. No
consiguen concentrarse en el trabajo escolar, tienen dificultades para
permanecer en la realización de una sola actividad; no siguen instruccio-
.¡: . nes y fallan en la finalización de tareas. Hablan excesivamente; contestan
;~+ las preguntas antes que el interlocutor termine de formularlas, parecen
I~
r"
..
"
no escuchar cuando se les habla y no son capaces de esperar sus turnos.
3.6. Hiperprosexia
La atención se mantiene focalizada y concentrada en determinados obje-
tos, eventos, pensamientos, recuerdos o sensaciones por tiempo prolon-
gado. La mejor ilustración la constituye una partida de ajedrez; cada ju-
gador está pendiente casi exclusivamente de las piezas del tablero y todo
su interés gira alrededor de los movimientos venideros.
Conviene tener presente que muchas tareas son bastante exigentes y re-
quieren una gran concentración. Si se escribe un informe, se resuelve un
problema matemático o se estudia un texto complejo, quien lo hace no
atiende otros estímulos ni le es fácil focalizar su atención en temas dis-
tintos. Activa yvoluntariamente se concentra en lo que hacey le interesa.
Una anécdota bastante famosa cuenta que cuando los romanos invadie-
ron Siracusa, Arquímedes, el matemático e ingeniero, se encontraba tan
concentrado estudiando una figura geométrica que había dibujado en la
arena que no respondió el interrogatorio de un soldado. Como resultado,
una lanza acabó con su vida.
Cuando la hiperprosexia toma tintes psicopatológicos, la mayoría de
veces sucede de manera involuntaria. En casos extremos, los afectados
pueden observarse totalmente ensimismados y ajenos a cuanto les rodea,
( 79
pues su atención está centrada enun solo tópico. Si la intensidad de la hi-
perprosexia es menor, las personas quizá muestren un interés inusitado e
inspeccionan minuciosamente determinados objetos.
En algunos trastornos psicóticos los pacientes suelen estar tan concen-
trados en sus alucinaciones y delirios que se desentienden totalmente del
entorno. En el trastorno obsesivo compulsivo, los pensamientos, impul-
sos e imágenes recurrentes pueden tomarse los recursos de atención a
pesar de los intentos del paciente por suprimirlos, ignorarlos o neutra-
lizarlos. En el trastorno de estrés postraumático, la reexperimentación
persistente del suceso traumático a través de recuerdos intrusivos y sue-
ños determina que buena parte del tiempo la atención se focalice y con-
centre en el trauma que dio origen a los síntomas.
3.7. Inatención
Equivale al término en inglés neg/ect, que en ocasiones se traduce literal-
mente como negligencia. Es la incapacidad para detectar los estímulos
ubicados en una parte (por lo general uno de los lados) del cuerpo, del
campo visual o del campo espacial, de tal manera que el sujeto afectado
actúa como si ese lado no existieran. Dado que los estímulos no dan lu-
gar a percepciones concientes, la inatención se puede considerar también
una alteración perceptiva. Es causada por lesíones de origen vascular de
la corteza parietal del cerebro, sobre todo del lado derecho.
Al pedirle que describa un objeto ubicado al frente, el paciente sólo habla
de la parte derecha sin mencionar nada de la izquierda. Si la tarea con-
siste en copiar fielmente el dibujo de un reloj circular, únicamente dibuja
el lado derecho del reloj, pero sostiene con absoluta convicción que la
reproducción está completa. Al bañarse sólo se aplica jabón en un lado
del cuerpo o sólo se peina la mitad de la cabeza.
IIIQll ele fSi Q ~ ~ l1ff \1(;6n
4. SUEÑ~" {- Q~ ~ eM.
En el idioma español existe un solo término para referirse a dos fenó-
menos distintos, lo que en ocasiones crea confusión. Sueño y soñar se
emplean tanto para denominar el cambio en el estado de conciencia aso-
ciado al reposo (dormir) como la actividad onirica (tener sueños). En
 ( 81

idiomas como el inglés se dispone de términos diferentes para cada fenó- En la etapa no MOR,_laactividad onírica, si se presenta, es fragmentaria,
meno: sleep (dormir) y dream (actividad onírica). poco estructurada y difícil de evocar.

Dormir no es un estado uniforme de inactividad. Al contrario, el sueno
está compuesto de etapas claramente diferenciadas. Con base en el tipo
de ondas cerebrales registradas en el electroencefalograma (EEG), la pre~
sencia o ausencia de movimientos oculares rápidos, los cambios fisioló-
gicos característicos y la inhibición de los movimientos voluntarios, el
sueño puede dividirse en dos etapas:
Las alteraciones del sueño son frecuentes, alrededor de un tercio de los
adultos las sufren en algún momento de la vida. Aunque no son propias
de ningún trastorno psiquiátrico específico pueden ser parte del cuadro
clínico de la mayoría de ellos. Por ejemplo, el 40% de quienes padecen
insomnio y el 46% de los que se quejan de somnolencia diurna excesiva
tienen algún trastorno psiquiátrico (9).

1- el sueño de movimientos oculares rápidos o sueño MOR; llamado Quienes sufren de alteraciones en el sueño generalmente se quejan de:
REM (rapid eye movement) en inglés.
-Insomnio.
2- el sueño no MOR o no REM.
Somnolencia diurna excesiva.
El dormir comienza con una etapa no MOR seguida de una MOR y asi Movimientos y comportamientos anormales durante el dormir.
continúa sucesivamente, a lo largo de la noche, cada 90 minutos (8).
Experiencias extrañas e incómodas al dormir o al despertar.
El sueño MOR corresponde al 20 a 25% del tiempo total del dormir. Se
..~. '. caracteriza por 1- la aparición de movimientos oculares rápidos; 2- los
,,,,.'_-",
4.1. Insomnio
':;'. -. ".' '~~
cambios en la temperatura corporal, la respiración y la frecuencia cardia-
ca; y 3- la presencia (en el EEG)de ondas rápidas similares a las del estado
La queja principal es la disminución en la cantidad total de sueño o la
de vigilia. Es aqui donde se presenta la actividad onírica vivida y factible
experiencia de que el sueño nocturno no es adecuado y/o reparador. Al
de ser recordada (los sueños). Se pierde el tono muscular estriado, lo que
día siguiente se puede sentir somnolencia y cansancio, El insomnio es
impide cualquier movimiento y protege al soñante de levantarse, atacar
la alteración del sueño más común en psiquiatría (10). Las causas varían
o huir durante una pesadilla. A medida que avanza la noche, la duración
bastante y van desde una situación transitoria como la necesidad de le-
del sueño MOR es mayor, de hecho la más larga ocurre cuando la tempe-
vantarse temprano en la mañana siguiente hasta trastornos psiquiátricos
ratura corporal baja al mínimo, alrededor de las cinco de la mañana. En
de tipo ansioso, afectivo o psicótico y enfermedades médicas no psiquiá-
general, es una etapa de cambios fisiológicos notorios, donde despertar
tricas como la apnea obstructiva del sueño (sigla en inglés: SAHOS) y la
es relativamente fácil.
hipoventilación alveolar central (sigla en inglés: SHAC).
En el sueño no MOR (caracterizado por ondas lentas en el EEG) hay me-
El insomnio se asocia con problemas de salud mental y física y con mayor
nos variaciones fisiológicas. Se divide en cuatro estadios numerados del
riesgo de desarrollar trastornos depresivos (u); de hecho, el 80% de los
1al IV. El l corresponde a la transición entre la vigilia y el dormir, es un
pacientes con depresión-lo padecen. En algunos casos puede constituirse
sueño superficial. El 1Ies intermedio en profundidad. Los estadios III y
en la primera manifestación de la exacerbación de alguna enfermedad
IV son más prolongados en duración en la primera mitad de la noche; du-
o el inicio de una nueva crisis. En pacientes con psicosis el insomnio se
rante los mismos el dormir es profundo, siendo dificil despertarse. Cuan-
acompaña de cambios en el ciclo de sueño y vigilia, de tal manera que
do una persona ha dormido poco o con muchas interrupciones en las no-
duermen en el día y están despiertos en la noche (12). Lo mismo suce-
ches anteriores, aumenta la duración del sueño profundo al día siguiente.
de en algunas demencias (trastorno neurocognitivo '!la)(o!:oeJl.e.LDSM-S}
 -~ .
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-------- 82 ) (
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Una situación curiosa se presenta en algunas depresiones, pues mejoran
con la privación de sueño, tanto que se la ha empleado como una opción
terapéutica (13). El insomnio recibe nombres de acuerdo con ciertas es-
pecificaciones asi:
4.1.1. Según el momento de la noche en que se presenta
'.to.
De conciliación. Es el más frecuente de todos. Habitualmente, una persona
tarda para dormir entre 10 y 30 minutos, lo que se conoce como latencia
del sueño. En el insomnio de conciliación, este tiempo se prolonga y hay
j
-1
, ; :,
dificultad para quedarse dormido. Se presenta predominantemente en
trastornos depresivos y de ansiedad (14). Quienes sufren de trastorno de
'-.'. t-: ansiedad generalizada, a la hora de dormir no consiguen dejar a un lado sus
. (, preocupaciones y siguen pensando en ellas; y cuando duermen, el sueño es
I superficial y no siempre reparador (15). También se observa en el trastorno
"
de estrés postraumático; en este caso, las personas permanecen en un esta-
do de hipervigilancia que les impide relajarse y conciliar el sueño.
De reconciliación. Después de haber dormido un tiempo sobreviene el
despertar y es difícil volver a conciliar el sueño.
De despertar frecuente. Hay múltiples despertares, si bien es posible vol-
ver a quedarse dormido. Como resultado, el sueño se fragmenta, dismi-
nuye el tiempo total de sueño y el dormir no es reparador ni de buena
calidad. Se encuentra en trastornos depresivos y de ansiedad
De despertar temprano o precoz. El despertar sucede más temprano de
lo habituaL Se presenta en depresiones con sintomas melancólicos. Los
pacientes despiertan dos o más horas antes de lo acostumbrado.
Insomnio globaL No se duerme en ningún momento. Ocurre durante los
episodios agudos de manía, de psicosis y en algunos casos de depresión.
4.1.2. De acuerdo con la duración
Transitorio: se presenta por un tiempo total menor de tres semanas. Pue-
de estar ocasionado por circunstancias pasajeras como incomodidad con
un nuevo lugar donde dormir, situaciones estresantes, uso de medica-
".
83
mentos, algún tipo de dolor y hasta cambios de horario. Si persisten más
de tres semanas se denomina crónico.
4.1.3. De acuerdo con el factor causal
Primario: si no hay ningún trastorno psiquiátrico u otra enfermedad que
lo ocasione. En cambio, el secundario se asocia con trastornos médicos
diversos, especialmente enfermedades que se manifiestan con dolor.
También con el uso de sustancias como broncodilatadores, eorticoides,
anfetaminas, cafeina, etc., y con la suspensión de medicamentos que fa-
vorecen el sueño (benzodiazepinas, algunos antidepresivos, antipsicóti-
cos). En cuanto a los trastornos psiquiátricos, en los de tipo psicótico,
afectivo y ansioso el insomnio es un síntoma habitual, sobre todo durante
los episodios con síntomas agudos .
4.2. Disminución de la necesidad de dormir
La persona duerme menos de lo habitual pero siente que el sueño es su-
ficiente y reparador. Después de dormir dos o tres horas, se levanta eom"
pletamente recuperada y con energía para iniciar las actividades. El orga-
nismo se adapta temporalmente a un mayor número de horas en estado
de vigilia y no requiere el sueño en la misma cantidad que antes. La dis-
minución de la necesidad de dormir es propia de los episodios de mania,
incluso precede la aparición de la sintomatologia franca (16).
4.3. Hipersomnio O somnolencia diurna excesiva
Es la tendencia a quedarse dormido durante el día. Interfiere en mayor
o menor medida con las actividades cotidianas y en ocasiones obliga a
tomar pequeñas siestas O sueños diurnos. Puede aparecer en diferentes
circunstancias. Pasa desapercibido si ocurre al leer o ver televisión, pero
se hace notorio en situaciones inapropiadas como cuando se trabaja, con-
versa o conduce el automóvil.
El hipersomnio hace parte del cuadro clínico de varios trastornos. En la
apnea obstructiva del sueño se acompaña además de ronquidos y resopli-
dos. En la narcolepsia hay episodios involuntarios e irresistibles de sueño
asociados con pérdida bilateral del tono muscular (cataplejía), alucina-
 L.ij.~:.~,., _
84 ) (
ciones hipnagógicas e hipnopómpicas y parálisis del sueño al comienzo o
final del episodio (17).
El hipersomnio de la mañana, es decir la dificultad para despertar, si se
acompaña de un horario tardío para quedarse dormido en la noche, co-
rresponde a una fase atrasada de sueño. No se trata de insomnio de conci-
liación propiamente dicho sino de una variante del horario convencional,
tanto así que no hay problema para mantener el sueño una vez se ha ini-
ciado. Estas personas son buenos trasnochadores pero malos madruga-
dores, por lo que no tienen problemas para realizar diversas actividades
hasta bien entrada la noche. En el caso contrario, de una fase adelantada
del sueño, la somnolencia se experiencia en la tarde y al comienzo de la .
noche, siendo tempr;¡no el despertar.
Si bien en la mayoría de los casos de depresión hay insomnio, en algunos
pacientes, sobre todo adultos jóvenes, se presenta somnolencia diurna;
permanecen en cama y duermen en el día. En el episodio depresivo del
trastorno bipolar puede haber hipersomnio, si bien en ocasiones hay in-
somnio acompañado de dificultad para despertar en la mañana y somno-
lencia diurna, y el tiempo total de sueño en las '4 horas está aumentado.
4.4. Parasomnios asociados al sueño no MOR
Los parasomnios en general son experiencias extrañas e incómodas que
I ocurren durante el sueño e incluyen componentes motores, verbales,
autonómicos y hasta vivencias complejas. Incluso se pueden presentar
I¡ comportamientos extraños y sin un propósito claramente identificado
mientras se está dormido (18).
Dado que al dormir hay varios momentos de transición entre el estado de
I
I
alerta inicial, el sueño no MOR, el sueño MOR y el despertar, la prolon-
gación excesiva de alguno de estos momentos de transición o la intensifi-
cación de sus características propias da lugar a los parasomnios. Pueden
ser ocasionales y aislados o volverse crónicos y constituir parte integral de
algún trastorno más específico. Los principales parasomnios asociados al
sueño no MOR son:
85
4.4.1. Fenómenos normales
Como las mioclonías hipnagógicas o sobresaltos. Al comienzo del sueño,
. en la transición desde la vigilia, aparece un sobresalto de una parte o de la
totalidad del cuerpo, con frecuencia acompañado de un despertar poco
duradero.
4.4.2. Despertar con confusión.
Junto con las dos clases siguientes de parasomnios se presentan en el pri-
mer tercio de la noche y son raros en las siestas diurnas. Son más frecuen-
tes en la niñez y se asocian con antecedentes familiares de los mismos."
Se trata del despertar súbito de un sueño profundo. Dura desde minutos
hasta varias horas. La persona está desorientada en tiempo y espacio, se
observa lenta en sus reacciones, sus pensamientos no son claros, es difícil
entender lo que dice, tiene dificultad para percibir apropiadamente los
estímulos externos. No logra mantener la conversación. Su comporta-
miento es desorganizado, sin fines claramente identificables, pero sólo
ocasionalmente agresivo.
4+3. Sonambulismo
El afectado se levanta de la cama, camina por el lugar donde vive y has- .
ta sale a la calle. La mirada es fija y perdida, no responde a estímulos
verbales ni a otros intentos de los demás por despertarlo. Cuando se lo
despierta, al comienzo se muestra desorientado y confundido, pero unos
minutos después recobra completamente sus capacidades psiquicas. El
comportamiento no es extraño ni desorganizado. Por lo general hayam-
nesia completa de lo sucedido, aunque en ocasiones se logra recordar al-
gunos fragmentase
4+4. Terrores nocturnos
Se inician con gritos o alaridos estruendosos. La persona se observa ho-
rrorizada y no es posible calmarla ni consolarla por medios habituales
como la palabra o los gestos. La conducta es extraña pero está de acuer-
do con el temor experienciado. Trata de huir sin reparar en el daño que
puede causarse a sí misma o a otros; salta, corre y hasta puede lanzarse al

vacío. Intenta defenderse de sus perseguidores y en consecuencia golpea
los objetos o se muestra abiertamente agresiva. Posteriormente hay am-
nesia de lo ocurrido.
4-4.5. Somniloquios, bruxismo y enuresis
Somniloquios hace r~ferencia al hablar cuando se está dormido. Ocurre
tanto en el sueño MOR como no MOR y no tiene significación psico-
patológica especial. El bruxismo es el rechinamiento dental mientras se
duerme.
En la enuresis se presenta micción involuntaria. Quien la padece se siente
avergonzado y temeroso de que vuelva a suceder. Es común en la infancia,
pero no es tan rara en la adolescencia y la vida adulta.
4.5. Asociados con el sueño MOR
4.5.1. Pesadillas
Son sueños terroríficos. El contenido gira alrededor de amenazas para
la integridad física, la seguridad o la autoestima del sujeto e incluso ac-
tos abiertos de agresión. Su intensidad emocional es grande, tanto que
en ocasiones despiertan al soñante. Una vez la persona despierta, ceden
completamente y es posible evocarlas y relatarlas con claridad. Se pre-
sentan en la segunda mitad de la noche y no se acompañan de conductas
extraña~o desorganizadas.
Se presentan con regularidad durante los episodios agudos de trastor-
nos psicóticos, también cuando hay sintomatología depresiva y ansiosa
intensa y en el trastorno de estrés postraumático. En el último caso, la
temática se relaciona con la experiencia traumática y las imágenes son
sumamente vividas y aterradoras (19).
4.5.2. Trastorno de comportamiento del sueño MOR
(fantasmagorías)
Se presenta de preferencia en la segunda mitad o en el último tercio del
tiempo total del sueño. Se caracterizan por la presencia de movimientos
( 87
bruscOS estereotipados, incluso violentos, de inicio repentino. La acti-
tud y el comportamiento general es como si se estuviera actuando algún
contenido onírico. El soñante toma posiciones de ataque y defensa, se
muestra cautt,loso o resuelto. Los movimientos son rápidos y bien coordi-
nados, lo que contrasta con la lentitud exhibida por algunos de los afecta-
dos en sus actividades díurnas. En los casos leves, las personas agitan sus
extremidades mientras duermen y a veces se caen de la cama.
Normalmente, durante el sueño MOR, se produce una atonía muscular
que paraliza al sujetoy le impide moverse siguiendo el contenido oniri-
ca; por ejemplo, huir o defenderse al sentirse atacado. En el trastorno de
comportamiento del sueño MOR, esa atonía fisiológica no aparece.
El trastorno del comportamiento del sueño MOR se presenta sobre todo
en hombres. Se ha visto que precede durante años, a veces décadas, el
inicio de la demencia (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-5) de
cuerpos de Lewy, tanto que se considera un factor de riesgo para su desa~
rrollo (20).
, .
4.6. Parasomnios secundarios
Están asociados con distintos tipos de enfermedades como la epilepsia,
arritmias cardiacas, angina de pecho nocturna. asma bronquial, reflujo
gastroesofágico, espasmo esofágico, calambres pocturnos, etc ..Despe.rt.a-
res repetidos asociados con la incomodidad en la región torácica pueden
ser debidos a reflujo gastroesofágico, enfermedad ácido péptica o isque-
mia cardiaca nocturna. La sensación de asfixia durante el sueño acompa-
ñada de ronquidos posiblemente corresponde a un sindrome de apnea
obstructiva.
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 88 )
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~,
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,
( 89

'::.J •
'ff .~'
'I;i¡' ,
temperamento son ,una muestra ejela diversidad de palabras relacionadas
con el tema. Vale la pena preguntarse si al usarlas se establece diferencia-
,;¡'
¡~ ciones claras y consistentes entre ellas o se lo hace de forma contradicto-
~! ria y variable.
'1
~':
Es bastante dificil definir el afecto. Cuando se intenta, se cae en defini-
ciones circulares como la de Laplanche (3) en su conocido diccionario
CAPÍTULO V de psicoanálisis: "palabra tomada por el psicoanálisis de la terminologia
psicológica alemana y que designa todo estado afectivo, penoso o agra-
dable, vago o preciso, ya se presente en forma de una descarga masiva,
Aiec:to (Emociones) ya como una tonalidad genera!". La definición de Lewis (4) afronta los
mismos inconvenientes: "se trata de sistemas de respuesta que coordinan
las acciones, los estados afectivos y las condiciones de apoyo fisiológico
mientras dirigen la atención hacia lo que es importante, relevante o dis-
1. GENERALIDADES ponible para la acción".

En todo instante de la vida y como rasgo esencial de cada una de las viven-
cias se encuentra el afecto. Su presencia hace que el mundo como un todo
aparezca ante el sujeto de una determinada ITIanera: interesante, monó-
tono, amigable, hostil, peligroso, etc., constituyéndose en determinante
de la conducta posterior. Lo agradable, especialmente lo placentero, inci-
tará a su búsqueda continua, mientras lo triste y lo que ocasiona temor o
,¡ . frustración serán evitados de alguna manera.
'
La conducta de los seres humanos como la de muchos animales está en-
,
1 camina'da, por una parte, a la satisfacción de ciertas necesidades y la bús-
queda de lo agradable, y por otra a evitar el dolor, el peligro y todo cuanto
es desagradable. Se disfruta y vive con alegría lo que satisface los deseos,
genera seguridad y confianza en sí mismo; se siente tristeza cuando una
fuente de seguridad, apoyo o placer se acaba o se va de las manos; la an-
l' siedad y el temor se hacen presentes ante una posible amenaza para la
integrídad personal; mientras la ira aparece cuando se experiencia frus-
[Ii
~I tración.
,i Al igual que con otros estados psicológicos, existen muchas palabras para
,1
referirse al afecto (1-2). En la era grecorromana e incluso en la moderni-
~ dad se usaba el término pasión. Hasta comienzos del siglo XX, la ciencia
~,
,.,
se habia ocupado muy poco de su exploración, siendo William James y
Sigmund Freud los primeros en abordarlo metódicamente. Actualmente
términos como afecto, emoción, estado de ánimo, sentimiento, humor y
Un problema adicional de estas definiciones radica en que los fenómenos
afectivos no son homogéneos sino tan diversos que a veces parecen tener
poco en común. Por tal motivo, según Gordon (5), más que una defini-
ción, se necesita un grupo de teorías que den cuenta de la diversidad de
emociones y al hacerlo se pueda apreciar un cierto aire de familia entre
ellas. O como anota Ledoux: "no creo que haya algo llamado emoción, en
cambio pienso que hay un grupo de emociones" (6).
1.1. Afectos, emociones y estados de ánimo
Sass discute las nociones de affect, emotion, mood, feelings y the pas-
sions, que en el idioma español equivalen a afecto, emoción, estado de
ánimo o humor, sentimientos y pasiones respectivamente (7). Utiliza el
término afecto de manera amplia y menciona que abarca tanto las emo-
ciones como los estados de ánimo. Además, destaca la necesidad de una
aproximación fenomenológica con el fin de comprender el mundo afec-
tivo desde una perspectiva de primera persona. En el presente libro se
adoptará la conceptualización de este autor, pero sin pasar por alto que
la diferenciación entre emociones y estados de ánimo se refiere ante todo
a la duración en el tiempo; por ejemplo, la irritabilidad se considera una
emoción si dura unos cuantos minutos y estado de ánimo cuando perma-
nece horas o días.

"ij .'j,.

. .
90 ) (
Las emociones son afectos de aparióón súbita, transitorios, con una du-
ración que va de minutos a harás; se acompañan de múltiples manifesta-
ciones somáticas y cambios notorios de comportamiento (8); durante las
mismas la atención se dirige y concentra en el estímulo desencadenan te.
Entre los ejemplos se destacan los ataques de pánico, la ira y el miedo.
Además, pueden modificarse rápidamente. Si una persona es golpeada
accidentalmente poi otra, es posible que experiencie rabia, pero al ver
que su agresor está en silla de ruedas y el hecho fue accidental, desapare-
ce con rapidez .
. :.'~
El humor o los estados de ánimo (mood en inglés) son afectos de instau-
ración lénta, cuya duración va desde horas hasta años; no se acompañan
de cambios vegetativos prominentes sino de modificaciones en los patro-
nes de sueño y alimentación. Entre más prolongada sea su permanencia
mayor la posibilidad de que produzcan cambios fisiológicos de gran al-
cance. El ejemplo clásico es la tristeza durante el duelo por la muerte de
f,
;1
un ser querido.
En algunos trastornos psiquiátricos, el síntoma más importante consiste
en la presencia casi permanente y con notoria intensidad de un determi-
nado estado de ánimo. La tristeza en el caso de la depresión, la euforia y/o
la irritabilidad en los episodios maniacos, la ansiedad en el trastorno de
ansiedad generalizada, mientras que el miedo y la desconfianza se vuelven
el estado de ánimo de base en el delirio persecutorio. En estas circunstan-
cias, dada su gran intensidad, dan lugar a que uno mismo, los otros y el
mundo como un todo aparezcan de forma diferente a la habitual.
Cualquier estado afectivo puede, tener una duración bastante variable. La
.
aparición súbita de cualquiera de ellos induce modificaciones en el siste-
ma vegetativo, mientras su permanencia en el tiempo conlleva cambios
en diversos sistemas del organismo y en el resto de áreas del psiquismo.
Alguien, al recibir una mala noticia, puede experienciar profunda tristeza
durante algunos segundos y presentar cambios vegetativos importantes
para recobrar la serenidad poeo después de comprobar la falsedad de lo
comunicado y enterarse de que era una broma. La misma tristeza puede
persistir por meses y hasta aíios, acompañarse de cambios en la secreción
de varias hormonas; afectar el funcionamiento inmunológico e inclusive
i - comprometer la memoria y otras funciones cognitivas. En el ejemplo se
aprecia que la tristeza puede comportarse como una emoción e igual-
1,,1.,,
~; ...
.
91
mente como un estado de ánimo. Lo mismo ocurre con la ansiedad, el
temor y la alegria: pueden ser momentáneas y fugaces o volverse crónicas
y permanecer por largo tiempo sin mayores cambios.
El estado de ánimo deseable se denomina eutimia. Se trata de un viven-
ciar de manera tranquila, serena y agradable el devenir, tan sutil que pasa
desapercibido. Un buen ejemplo es el tinte afeetivo que se experiencia
cuando sin ninguna preocupación ni prisa se lee un libro interesante. La
eutimia no es estática, pues sobre ella incursionan ciertas emociones des-
encadenadas por diversos estímulos. Si estando eutímicos vamos a cine,
por momentos podemos alegrarnos, entristecernos o asustarnos con la
historia que se despliega en la pantalla; es decir, nuestro afecto se modi-
fica atendiendo a los sucesos narrados en la película. Cuando el afecto es
dinámico y cambia de acuerdo con las circunstancias se dice que es mo-
dulado. De hecho, este es el término que se utiliza en una historia clinica
para designar un afecto sin alteraciones.
La división de los afectos en emociones y estados de ánimo es útil en la
comprensión de muchas situaciones, si bien no hay que tomarla como
tajante y creer que se trata de fenómenos completamente distintos. Es
más fructífero estudiar cada estado afectivo y conocer los factores que
determinan su aparición, los cambios que induce en el funcionamiento
del organismo, las repercusiones que conlleva cuando se vuelve crónico
y los patrones de evolución a través del tiempo. Alguien puede sentirse
ansioso cada vez que afronta una situación especí&a como hablar con un
superior jerárquico, pero el resto de! tiempo mostrarse sereno y alegre.
Esa persona es diferente de quien experiencia ansiedad al salir a la calle
o de aquél que está ansioso la mayor parte del tiempo aún sin afrontar
ninguna situación potencialmente peligrosa.
De aquí en adelante lo que se escribe para las emociones, con ligeras va-
riaciones en algunos casos, es válído también para los estados de ánímo
y en varios pasajes se va a utilizar el término emoción como sinónimo de
afecto. Es más, en la literatura de los últimos años la palabra afecto ha ido
desapareciendo cediendo su lugar a emoción.
 : ".\
J3{ _~ _
92 ) ( 93

1.2. '¿Qué son los afectos?
Existen varías teorías acerca de los afectos. En ellas el término emoción
se utiliza la mayoría de las veces como sinónimo de afecto, es decir, abar-
ca tento las emociones propiamente dichas como los estados de ánimo ..
Lewis menciona la existencia de dos grandes grupos de teorías que hoy en
día son las más conocidas y discutidas: la teoría de la valoración (apprai-
:'."
;1-'.'
:,'
" sal) y la funcionalista (9). Afirma que no hay diferencias sustanciales en-
'." ..',
tre las dos, pues la primera se centra en la pregunta sobre qué tipo de
proceso es la emocióny la segunda indaga acerca de cuál es su función.
estudios empíricos que apoyan la idea de que la ansiedad, el miedo y la ira
se producen de esta forma (6).
El resultado de la valoración es la emoción. Para decirlo en términos sen-
. cillos. la valoración no se expresa en juicios, números ni adjetivos, sino en
emociones. Lo que es valorado como peligroso da lugar a la emergencia
de la ansiedad y el miedo, lo que frustra la consecución de lo deseado a
la irritabilidad, y así por el estilo. La emoción es el dictamen emitido por
el cuerpo y la mente como un todo acerca de la importancia que tiene un
determinado suceso para un sujeto ..

Los teóricos de la función postulan que la emoción dirige la atención a los
aspectos relevantes del medio ambiente con el fin de facilitar las acciones
que puedan modificarlo (10). Tiene como propósito organizar la cogni-
ción y las acciones para manejar la situación que se afronta (11). La teoría
de la valoración (appraisal) es más ampliamente utilizada. De hecho, la
gran mayoría de explicaciones alrededor de la emoción, sean de tipo bio-
lógico, cognitivo o filosófico, la tratan como valoración.
Desde el nacimiento se está en un proceso constante de valoración. En
'.: priricipio, los objetos y eventos del mundo se valoran en términos de lo
-,t ,. buenos o malos que sean para la supervivencia inmediata. Lo que más se
destaca, lo que tiene mayor relevancia, es aquello que favorece o amenaza
la vida. Para un recién nacido, el calor, el alimento y el contacto con la piel
de la madre son agradables. Lo contrario sucede con el frío, el hambre y
el dolor.

En este texto, se ha preferido emplear el término valoración para tradu- En todo momento, siempre está presente un estado de ánimo o una emo-

.""~
'. l cir la palabra inglesa appraisál, pero en otros escritos puede encontrarse
como apreciación o eva!uáción. El término valoración es ampliamente
ción. Estar vivo es estar en un estado afectivo, independientemente del
tipo o la intensidad del mismo. Las emociones no son sólo las conse-

I
i
I
usada en las diferentes teorías de la emoción y no precisamente de forma
unánime. Se dice que es sumainente compleja, tanto que intervienen la
cuencias del proceso de valoración, ellas operan y dirigen la valoración
subsecuente en uno ti otro sentido. Tan pronto se producen comienzan
a influenciar la percepción, la memoria y todo proceso cognitivo, crean-
percepción, la atención, la memoria, la'reflexión, la planeación, es de-
cir todo lo que constituye la cognición. Se encuentra mayor acuerdo, en do un campo de valoración. Por tanto, nunca va a darse una valoración
1 primer lugar, en considerar que la valoración es rápida, implícita, prelin- completamente neutral, si acaso el término neutral puede aplicarse a la
! güística, no deliberada y puesta enmarcha antes de que la atención cons- vida humana. Por ejemplo, una persona que se encuentra tranquila en

II ciente se centre en el estímulo; y en segundo lugar en que la valoración

antecede temporalmente a la emoción.
una playa ve a quienes pasan a su lado como gente que también disfruta
la ocasión. Si súbitamente es víctima de un robo, entra en un estado de
temor. Esa nueva emoción modifica el estilo de valorar lo venidero. De
I
Desde la neurofisiología se encuentra correlaciones interesantes de este ahí en adelante, al menos por unos cuantos minutos, observa como po-
proceso. Si en el ambiente se produce un fuerte ruido, el estímulo se pro- tencialmente peligroso a cualquier desconocido que se acerque.
1 cesa cerebralmente por dos vías. Por un lado, una vía lenta, consciente,
¡- En el proceso de valoración interviene la totalidad del psiquismo, de ahí
que se conecta con el área auditiva primaria y luego va a la corteza cere-
j'
I bral; y por otro lado, una vía rápida que sin pasar por el área auditiva se di- que se nombre entre sus componentes a la percepción, la "memoria,la
! rige directamente a la amígdala. Si el estímulo es valorado en la amígdala atención, -etc. En quienes presentan trastorno de estrés postraumático,
! como peligroso, inmediatamente se organiza una respuesta de miedo, ver una película con escenas violentas evoca inmediatamente recuerdos
del episodio traumático vivido y favorece la aparición de ansiedad. En
antes de que haya una percepción conscíente del ruido. De hecho, existen
li

:,:
'jo

94 ) (
este caso, la percepción visual y la memoria juegan un papel determi-
nante en la valoración que da lugar a la emoción. La historia personal y
las creencias, especialmente las más arraigadas, también desempeñan un
rol. Estar convencido de que los practicantes de religiones distintas a la
propia son impuros hace que los encuentros con ellos se vivan de forma
desagradable.
~
... Lavaloración está mediada por la totalidad de la historia de vida y refleja
la concepción del mundo que cada uno posee. Un sujeto puede apreciar
la conversación de su esposa con otro hombre como un gesto de coque-
tería e inmediatamente sentir celos, pues en su sistema de creencias la
mujer sólo debe hablar con su marido. El jefe de una oficina puede valorar
cualquier reclamo de un trabajador como el desconocimiento de su auto-
ridad y reaccionar con rabia y agresividad, ya que desde su punto de vista,
un subordinado jamás debe cuestionar a un superior.
La valoración del mundo se hace predominantemente con los afectos.
Sobre ellos operan las razones, volviéndola reflexiva y sofisticada, llegan-
do incluso a modificarla. Desde luego hay una valoración más primaria,
de:tdaen términos de supervivencia, en la que primero se ubican las nece-
sidades biológicas como el hambre y la sed. Después están la seguridad
propia y la consecución de pareja sexual, todo ello experienciado con un
tinte de agradable/desagradable que es ya emocional. Algunos animales
valoran con emociones. Los perros lo hacen en diversas circunstancias'
incluso se podría decir que buena parte de su entrenamiento está basad~
en ese princÍpio.
No hay emociones y valoraciones aisladas. Las emociones son el resulta-
dude las valoraciones, corresponden al dictamen corporalizadoacerca de
la,Importancia que un estímulo tiene para el sujeto. Sin embargo, hasta
donde van o dónde terminan las emociones no se puede responder de
forma c?ncluyente. Para algunos, se restringen al sentimiento, al aspecto
cua!ltatlvo, para otros incluyen las estrategias cognitivas, la tendencia a
actuar de una determinada manera y las acciones mismas de ellas deri-
vadas.
Los episodios repetitivos de valoración-emoción tienden a consolidarse
y contribuyen a la formación de caracteristicas individuales, de rasgos
de persona!ldad (12). Se aprende a valorar los acontecimientos de una
i
1,
••••
i:
:!
95
determinada manera, expresándose eI-resultado en emociones específi-
cas. Se produce un acople entre estímulo, valoración y emoción. Es más,
se podría decir que algunos están programagos genéticamente. En todo
caso, los acoples del pasado siempre están presentes cuando un nuevo
estímulo aparece en el horizonte.
1.3. Características de los afectos
En.la psicopatología, ha sido tradición ubicar las emociones en un con-
tinuo entre el placer y el dolor (lo agradable y lo desagradable). Se ha
utilizado en exceso esta dimensión para tratar de entenderlas. Quizá sea
más importante reconocer que. cada emoción posee características pro~
.~ . pias que la hacen diferente de las demás. El hecho de no poder clasificar-
las en una escala única no las hace menos interesantes ni soslaya el papel
protagónico que juegan en la vida mental.
1.3.1. Corporalización
Al igual que cualquier otro fenómeno psicológico, los afectos tienen al
cuerpo como escenario; son estados corporalizados. Las emociones se
expe~iencianen el cuerpo como un todo, tant9 que la vivencia de éste es
diferente en la tristeza, la ansiedad, la ira o la alegria. Hay además cam-
bios fisiológicos en la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el metabo-
lismo de la glucosa, el aporte de oxígeno a determinados órganos, etc.
Con los estados de ánimo se producen modificaciones en los patro'ñes dé'
secreción de ciertas hormonas y el sistema inmunológico. Los cambios
corporales no son simplemente los correlatos físicos de los fenómenos
psicológicos, son constituyentes esenciales de los afectos.
1.3.2. Subjetividad
Los estados psicológicos son estrictamente subjetivos, pero con las emo-
ciones es aún más clara dicha característica, pues. se experiencian sin ne-
cesidad del lenguaje y son inmediatas para la persona. Mediante la intros-
pección se aprecia que la~emociones son diferentes de los pensamientos,
los recuerdos, las percepciones, etc.; se las identifica con relativa facili-
dad, pero es difícil describirlas verbalmente. Al fin.y al cabo no es tarea
sencilla usar palabras para expresar una de las experiencias psicológicas

-•..'-'
96 )
más distantes del uso de símbolos. Por otra parte, en.ocasiones el mismo
sujeto no logra determinar cuál o cuáles son las.emociones presentes, lo
que suele expresar diciendo: "no sé que siento".o "no.entiendo muy bien
lo que siento".
La identificación de las emociones de los otros seres humanos es un pro-
ceso rápido, casi automático. Es más perceptivo que reflexivo. Pocas veces
,:," es necesario pensar con detenimiento. Se percibe directamente el estado
),";: . emocional de alguien a partir de la expresión de su rostro, los movimien-
tos, las actitudes y la prosodia al hablar. No es una identificación inte-
lectual en el sentido de asignar un nombre sino una de tipo práctico que
da pautas de cómo interactuar con él. Estamos equipados genéticamente
para detectar emociones en los demás. Esa capacidad se moldea en la
vida mediante la interacción con los demás; ahí se termina de aprender a
identificar quién está triste, alegre, iracundo o temeroso, a la vez que se
ensaya estrategias frente a esas distintas expresiones emocionales.
1.3-3- Aspecto cualitativo (los sentimientos)
Estrechamente ligado con la subjetividad está el aspecto cualitativo. En
cada estado afectivo y perceptivo hay algo particular y relativamente di-
ferenciado que se experiencia en primera persona y es captado de forma
inmediata. Para el caso de la percepción, el sabor propio de una naranja,
el olor caracteristico de un perfume o el sonido de una campana son as-
pectos cualitativos claramente diferenciados entre sÍ.
I serva dentro de la jaula de cristal de un serpentario, quizá más que miedo
En cuanto a las emociones, lo que se siente al estar triste es distinto de
lo que se siente al estar alegre o asustado; en cada uno de esos estados
I afectivos hay algo que los caracteriza y que sólo es posible captarlo desde
i el punto de vista de quien lo experiencia. A este aspecto cualitativo se le
denomina sentimiento (feeling); de ahi se derivan expresiones como sen-
timiento de tristeza, de alegría, de desconfianza, etc.
1.3+ Intensidad
Los afectos varían en intensidad. Pueden ser relativamente silenciosos
y pasar casi desapercibidos o arrollar con su fuerza las demás funciones
mentales dejando a la persona prácticamente inerme frente a ellos. Entre
mayor la intensidad, más fácilmente se manifiestan a través del rostro y
t
L
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~ l.,.
f-.-.
J'".'
--la conducta ..Por ejemplo, no se puede ocultar un miedo severo, p~es s:7
aprecia con facilidad en la expresión facial, el temblor, la voz entrecorta-
.;j~
¡'o . da y la inquietud. En cambio, la tristeza leve casi no se nota, especialmen-
¿¡t.
,"""
,. . te si la persona hace un esfuerzo por escondida.
j
.~1;. No es fácil fingir emociones de forma sostenida y convincente. El patrón
",,,?
de contracciones musculares faciales, el timbre de la voz y los movimien-
tos corporales varían un poco si la emoción es auténtica o fingida. Fingir
alegría más allá de unos segundos es bastante difícil y con la desconfianza
.;,.' intensa es casi imposible; mientras que la tristeza se finge con más facili-
.-,;
,;
dad y durante más tiempo.
'J:, Es diferente experienciar la emoción en el momento actual que hablar
de ella cuando es un evento del pasado. No se puede esperar la misma
intensidad en ambos casos. Alguien pudo haber sentido gran tristeza por
la muerte de un ser amado hace algunos años, pero ahora, al recordar los
sucesos y las vivencias afectivas de entonces, conversa con tranquilidad
acerca del tema.
1.3.5. Estímulos desencadenantes
Los afectos no se dan en el vacío, aparecen de preferencia en ciertos con-
textos y se relacionan con .algo o alguien. Por ejemplo, la ira y el miedo
se refieren a situaciones y cosas concretas. Encontrar una serpiente en el
camino produce temor debido al riesgo de ser mordido, pero si se la ob-
sea curiosidad lo que despierte.
Los estimulas desencadenantes se ubican tanto en el mundo externo
como en el interior del cuerpo y en la mente, en el último caso en forma
de pensamientos, imágenes y recuerdos. Si son externos, es mucho más
fácil identificarlos (como la alegría que alguien experiencia al lograr una
meta); sin embargo, en ocasiones no se encuentra estimulo desencade-
nante alguno por intensa que sea la búsqueda, momento en el que por lo
general se entra en el campo de la psicopatología. Sucede en el trastorno
de pánico, caracterizado por la aparición inesperada de ansiedad intensa
sin que existan factores desencadenantes ambientales.
 98 ) (
No todos los eventos tienen la misma capacidad para desencadenar una
emoción. Por ejemplo, si a un hombre que se encuentra en casa, tran-
quilo y dedicado a ver televisión, su esposa le ofrece un café, en él no
se modifica el estado de ánimo y ninguna emoción va a presentarse. En
cambio, si ve que el vidrio de su ventana es roto por una piedra arrojada
. desde la calle, inmediatamente se asusta. Los estímulos y su contexto son
valorados, expresándOse el resultado de tal valoración en emociones. Es
un proceso predominantemente implícito y no deliberado. Cuando el es-
tímulo es placentero o benéfico se siente alegría; en cambio si se lo juzga
indeseable, peligroso o nocivo, aparecen el miedo y la ira. La valoración
de los eventos está mediada por la historia vital y refleja la concepción
del mundo (cosmovisión) del sujeto, lo que permite entender por qué las
personas muestran una reacción emocional diferente ante estímulos y
contextos similares.
Un estimulo puede acrecentar la intensidad de la emoción presente o sus-
tituirla por otra. Si alguien está iracundo en medio de una discusión, un
gesto de burla de la otra persona opera como desencadenante de un nivel
más elevado de rabia. En esa misma situación, observar al otro dispuesto
a golpear o usar un arma puede dar lugar al miedo, pues la reacción del
oponente es valorada como peligrosa para la integridad propia.
1.3.6. Interacción con otras áreas del psiquismo
Los afectos no sólo matizan las experiencias y las vueiven agradables o
desagradables, interactúan con las demás áreas del psiquismo e influyen
en ellas. El intenso miedo que acompaña a una experiencia traumática
favorece su recuerdo claro y preciso, aunque también puede bloquearlo
completamente. La ansiedad en un examen dificulta la organización de
las ideas, la tristeza se acompaña de una visión pesimista del mundo y
la ira suele asociarse con fantasías agresivas. Las emociones influyen en
la toma de de decisiones, y si bien en algunas ocasiones las obstruyen y
dificultan, la mayoria de las veces contríbuyen a volverlas más rápidas y
efectivas ('3-'4).
Los procesos cognitivos son constreñidos por el tipo de emoción en cur-
so, ya que se ponen al servicio de esa emoción, disminuyendo su dispo-
nibilidad para participar en tareas diferentes. Un sujeto celotípíco, en el
momento en que siente celos, difícilmente puede concentrarse en reali-
l_,!~ _
99
zar un trabajo intelectual; a su mente no acuden recuerdos agradables y
en sus fantasía 'no hay lugar para una relación de pareja sin la intrusión
de un tercero. Quien tiene un delirio persecutorio intenso es incapaz de
. disfrutar la compañía de los demás, no consigue evaluar con serenidad las
intenciones de los otros y no logra dirigir su atención a aprender nuevos
conocimientos.
Los afectos cambian la expresión facial de las personas, ponen su toque a
los movimientos corporales, matizan el lenguaje, favorecen determinado
contenido ideativo y facilitan ciertos tipos de conducta (15). Como se ve,
la interacción es con la totalidad del psiquismo. El funcionamiento somá-
.' , tico no es ajeno a los estados de ánimo, pues todos los sistemas del orga-
nismo están coordinados con la respuesta emocional y con gran facilidad
,",M
". pueden verse sustancialmente modificados por ella.
Algunos rasgos de personalidad corresponden precisamente al predomi-
nio de ciertas emociones en la vida cotidiana. Alguien con personalidad
histriónica exhibe un patrón afectivo caracterizado por superficialidad
acompañada de cambios emocionales rápidos; la disforia, irritabilidad
y ansiedad intensas con una duración no mayor de algunas horas es más
factible observarlas en quien presenta rasgos de personalidad límite; la
irritabilidad acompañada de agresividad es parte de los rasgos antisocia-
les; la desconfianza es la marca de la personalidad paranoide.
1.3.7. Puesta en marcha.de un estilo cognitivo
Las emociones ponen.~n marcha una serie de estrategias cognitivas -un
estilo cognitivo- cuyo objetivo final es la organización y ejecución de las
acciones. En el miedo, se presta atención a estímulos potencialmente pe-
ligrosos, se detecta con facilidad un rostro amenazante y se recuerda si-
tuaciones de riesgo, limitando a la vez la posibilidad de dirigir la atención
a otros estímulos y la aparición de recuerdos de índole diferente. Además,
se planea la manera de protegerse, de huir de un perseguidor o de atacar-
lo y causarle daño. Las acciones derivadas de las emociones pueden ser
impulsivas, casi automáticas, no mediadas por planeación alguna, pero
también deliberadas, producto de la reflexión, decididas voluntariamen-
te después de considerar algunos factores y optar por un curso de acción.
 100 ) 101
,-
, Mientras están en marcha' el estilo cognitivo, hay una alta sensibilidad
a ciertos' estímulos y por pequeños que sean pueden ser amplificados.
Si se está' iracundo,' en' medio de' una discusión, un 'ligero gesto de duda
, es apreciado como hostil, acrecentando la ira en curso. Una persona con
delirio persecutorio intenso, al ver una película policiaca y escuchar que
uno de los personajes amenaza a otro, suele concluir que esas amenazas
van dirigidas a ella. A1güien con delirio grandioso ve la adulación de una
vendedora como una muestra de admiración y reconocimiento en lugar
de una acción encaminada a inducir la compra
1.3.8. Tendencias conductuales
Las emociones favorecen la 'aparición de ciertas conductas. El placer que
se obtiene al leer un libro lleva a continuar su lectura hasta acabarlo y,
~
;:
por qué no, volver a leerlo. El llanto y el desinterés en el entorno aparecen
, junto a la tristeza. La risa, el deseo de socializar y estar más activo son
frecuentes acompañantes de la alegria. Si sobreviene el miedo por alguna
'f" -:.:
circunstancia, se despliegan conductas encaminadas a luchar o huir. La
ira favorece las muestras de agresividad y la insuficiencia afectiva facilita
la'inactividad al desnudar de placer a las personas y las cosas.
;'" ,"
La corporaliiación, la subjetividad, el aspecto cualitativo, la puesta en
marcha de un estilo cognitivo, la interacción con otras áreas del psiquis-
mo y las tendencias conductuales no son características contingentes de
las emociones, son los elementos constitutivos de las mismas. Una de-
terminada emoción, por ejemplo la ira, no se circunscribe sólo al senti-
miento experienciado subjetivamente, de ella también hacen parte las
fantasías de agresión y venganza, así como las conductas desplegadas con
el fin de causar daño a alguien más. En este orden de ideas, es claro que
, las emociones, al igual que la percepción están vinculadas predominan-
temente con la acción.
1.4. Evaluación del afecto
Si bien el aspecto subjetivo de cualquier emoción no logra ser captado
por parte de un evaluador, la expresión facial, los movimientos y la con-
ducta como un todo permiten apreciar de forma confiable el afecto, pues
no son simples manifestaciones externas ni características asociadas sino
parte fundamental de la respuesta emocionaL Desde luego, la identifica-
ción acertada y consistente requiere entrenamiento y práctica.
. La evaluación del afecto se basa entonces en la observación cuidadosa
."':': .•.... enmarcada dentro del contexto en que desarrolla el encuentro intersub-
jetivo, por lo que es importante tener en cuenta la comunicación verbal,
la no verbal y la conducta observable.
1.4.1. La comunicación verbal
,.
Las personas suelen hablar acerca de sus emociones y 10 hacen directa e
indirectamente. Expresan abiertamente su estado afectivo con palabras
precisas como alegría, tristeza, miedo o utilizan metáforas del estilo "me
siento en la gloria", "estoy totalmente hundido" o "me asusto hasta de mi
sombra". Relatan las situaciones que favorecen su aparición o las apaci-
guan, los momentos en que se intensifican, los pensamientos asociados y
los comportamientos desencadenados. Las personas deprimidas y ansio-
sas expresan con más facilidad sus emociones, en ocasiones con metáfo-
ras bastante creativas.
En la comunicación verbal, además del contenido, son útiles la velocidad
del lenguaje, el volumen, así como el ritmo y melodía (prosodia). Quien
está triste habla de manera lenta, con bajo volumen y escasa modulación,
pero si siente ira su lenguaje es rápido y quizá grite.
1-4.2. La comunicación no verbal
El ser humano tiene la capacidad de reconocer de manera automática,
con rapidez y eficiencia, las emociones básicas de los demás (16). Toda
la gama de expresiones faciales y corporales da indicios acerca del estado
afectivo de alguien. La mirada y la musculatura facial están al servicio de
la comunicación, sobre todo de emociones, intereses y deseos. En ocasio-
nes, aunque la persona lo niegue e incluso no lo experiencie (onciente-
mente, su rostro claramente expresa ira o temor. Igual ocurre con el resto
del cuerpo, donde los movimientos se vuelven lentos o rápidos, sueltos o
rígidos, de acuerdo con la experiencia emocional del momento.
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102 ) (
1.4.3. La conducta observable
El comportamiento también da cuenta del estado emocional. Si se ve a
alguien todo el día en cama, callado, desinteresado del entorno, es muy
posible que se encuentre triste. En cambio, si se lo observa amenazar a
otro, correr tras él e intentar golpearlo, seguramente su emoción predo-
minante es la ira.
Una vez identificado un afecto, de él interesa conocer además la intensi-
dad, duración, factores precipitantes y atenuantes, fluctuaciones, evolu-
ción en el tiempo y congruencia con el pensamiento. Hay quienes tienen
dificultad para iniciar, mantener o terminar una respuesta emocional; a
algunos les es particularmente difícil experienciar ira, por lo que termi-
nan por sentir solamente tristeza ante las frustraciones y agresiones. Se
han registrado variaciones circadianas en el estado de ánimo, tal es el
caso 'de la tristeza en algunos casos de depresión: mayor en la mañana y
menor en la tarde.
La congruencia del afecto es la comparación entre lo que se observa en la
expresión facial y corporal y lo que se conoce a través del pensamiento y el
lenguaje. Si un paciente habla de sus delirios de persecución es entendi-
ble que pueda mostrarse iracundo o asustado frente a lo que experiencia.
La ira y el miedo, en ese contexto, son una expresión emocional adecuada
y congruente con el contenido de su pensamiento; pero no lo sería sen-
tirse atemorizado por los posibles perseguidores y estar alegre, sonriente
y entusiasta a la vez.
Para registrar lo relacionado con el afecto en la h'istoria clínica, se reco-
mienda escribir en enfermedad actual todo cuanto se conozca: momento
de aparición, intensidad, cambios en el tiempo, factores desencadenan-
tes o atenuantes, modificaciones circadianas, etc. En el examen mental
se describe el tipo especifico de afecto predominante y su intensidad. Por
ejemplo, al hablar de la tristeza de un paciente, se anota en la enfermedad
actual:
¡O., un hombre de 45 años, desde hace cinco semanas, diez días des-
i pués de perder su empleo, comenzó a presentar tristeza. Es más in-
tensa en las mañanas y disminuye a medida que transcurre el dio; se
I incrementa cuando recuerda las situaciones que rodearon la pérdida
l , ."
103
del empleo, momentos en que se acompaña de llanto. Con el paso de
los días ha aumentado paulatinamente en intensidad. f.o. la descri-
be de la siguiente manera: "nunca me había sentido tan mal. Estoy
desanimado, sin fuerzas, sin alicientes. Lo único que deseo y hago es
llorar y llorar': .
En el examen mental, en el aparte de afecto se consigna:
Afecto marcadamente triste, congruente con lo expresado en el dis-
curso.
2. CLASIFICACIÓN DE LOS AFECTOS
Hay una fuerte polémica acerca de la variedad de experiencias emocio-
nales patrimonio de los seres humanos. En opinión de algunos, existe un
grupo limitado de ellas compartido. por todos; las mismas están ligadas a
la historia evolutiva de la especie, por lo que se encuentran en cualquier
región geográfica y época en que haya vivido el horno sapiens. Según
otros, las emociones son diversas y están mediadas de manera preponde-
rante por la sociedad en que se vive; como prueba mencionan la cantidad
y variedad de palabras existentes en cada idioma para nominarlas.
Los afectos son la expresión corporalizada de una valoración. Su impor-
tancia en la vida mental no se limita a agregarle un tinte agradable o des-
agradable a las experiencias, tampoco a ser identificados por el sujeto que
los vive, va mucho más allá: determinan precisamente el tipo de acciones
que se va a realizar. Por ejemplo, ser observado y seguido por alguien en
una calle oscura es valorado como peligroso. El resultado es la aparición de
miedo, que a su vez lleva a correr yasí emprender la huida, gritar en busca
de auxilio o enfrentar al perseguidor; es decir, define lo que se puede hacer.
No es necesario reconocer la presencia de una determinada emoción para
actuar en consecuencia con ella. Independientemente de que el sujeto
sea capaz de reconocerlas y asignarles nombre, ellas cumplen la función
de dirigir el comportamiento por un determinado sendero. En la vida co-
tidiana, con frecuencia se observa situaciones que reflejan lo anotado.
Es el caso de la persona que hace comentarios agresivos, grita y manotea
ante lo que otros consideran incidentes menores. Para los demás, es clara
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L-_
C. 1_0_4
__ l ( 105
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su hostilidad. Sin embargo, ella no se da cuenta de la irritabilidad que
muestra, se sorprende cuando se lo dicen e insiste en que trata a todos
con.respeto y consideración.
Lo mismo sucede con los estados de ánimo que dan origen a los delirios.
El afectado no se percata de su presencia (o de su extrema intensidad),
pero ejecuta acciones que se derivan de ellos. En el delirio persecutorio,
el estado de ánimo es de intenso miedo y desconfianza. Por lo general la
persona no se da cuenta de que esa es su vivencia afectiva, tanto que en
ocasiones la niega enfáticamente cuando alguien la señala, pero sin pro-
ponérselo toda su conducta está dirigida a evitar el peligro, protegerse del
..
Es la experiencia afectiva desencadenada por las pérdidas importantes,
especialmente de alguien con quien' se ha desarrollado una relación de
amistad o amor valiosa, de ahí que el duelo constituya el ejemplo proto-
típico (17). Igualmente por la pérdida de algo o alguien considerado fuen-
te de seguridad, apoyo o placer; de algo propio (la amputación de una
mano) o de una oportunidad futura (un plan de trabajo que se frustra). Su
aparición también se da en situaciones crónicamente estresantes como
los conflictos permanentes en una relación interpersonal significativa, la
incapacidad continua en lograr los objetivos vitales buscados, la pobreza
económica persistente sin posibilidad de cambio, etc (l8).
~

mismo y en última instancia enfrentarlo. La conducta asociada es la tendencia a la quietud y el desinterés en las
actividades habitualmente importantes. Por lo general se acompaña de
Se puede agrupar los afectos básicos en siete grandes grupos: tristeza, ale- hiporexia y alteraciones en el sueño. Cognitivamente se caracteriza por
gría, ansiedad, ira, desagrado, insuficiencia y varios. Los cinco primeros la presencia de ideas de desesperanza (pesimismo en el futuro), de mi-
se encuentran en una diversidad de circunstancias de la vida cotidiana, nusvalía (sentirse inferior a los demás) y culpa. Las vívencias actuales se
por lo que no tienen connotación psicopatológica de buenas a primeras. vuelven sombrías y de igual tonalídad se tiñen las del pasado. La memo-
Los últimos dos se observan preferentemente en trastornos psiquiátricos. ria se ve afectada pero aún así se evoca con más facilidad los recuerdos
"'1 <.~<-
desagradables y molestos.
.¡ ~.
.. ...
~ Aunque no hay un afecto que estrictamente pueda considerarse como la
" norma, se acostumbra denominar eutimia al estado de ánimo caracte- Varía en intensidad desde leve hasta intensa, esto es, puede presentarse
,rizado por la vivencia agradable y serena de los acontecimientos, la res- desde un ligero desaliento hasta el más profundo dolor psiquico. En oca-
puesta emocional adecuada en intensidad y duración de acuerdo con los siones, de acuerdo con la intensidad, se le asigna nombres especlficos.
estímulos desencadenantes y la ausencia de manifestaciones psicopato- Tristeza cuando es leve y melancolía si es intensa.
lógicas
La tristeza es parte del repertorio emocional de los seres humanos, cons-
tituyendo una experiencia universal asociada a las pérdidas, pero puede
2.1. Grupo de la tristeza ser tanlbién una manifestación psicopatológica. En el último caso, cons-
tituye el sintoma principal de los trastornos depresivos (trastorno depre-
2.1.1. Tristeza sivo mayor, trastorno distímico, episodios depresivos del trastorno bipo-
lar) y es parte importante del cuadro clinico de otros muchos trastornos
Como ocurre con todos los afectos, explicar la tristeza implica utilizar como el trastorno adaptativo con humor depresivo. Puede constituir un
algo tan distante de ella como son las palabras, pero no queda alterna- efecto secundario de medicamentos como propanoiol, clonidina, anti-
tiv~. Las personas usan diversos términos para referirse a esta emoción: conceptivos orales, ibuprofeno, estreptomicina, interferón, salbutamol;
depresión, tristeza, aflicción, melancolía, desánimo, abatimiento, lobre- estar asociada al consumo de a!cohol y anfetaminas; o ser parte del cua-
guez, infelicidad, desdicha, pena, desconsuelo, amargura, etc., o pueden dro clínico de una condición médica como la enfermedad de Parkinson,
describirla acudiendo a metáforas: "me siento como en un pozo': "todo se la enfermedad de Huntington, el hipotiroidísmo, el sindrome de Cus-
vuelve gris", "me encuentro en tinieblas, en total oscuridad". hing, la enfermedad de Addison, el lupus eritematoso o la deficiencia de
vitamina B12.

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 106 ) 107
2.1.2. Apagamiento 'emocional
Como su nombre lo indica, se trata de un apaciguamiento general del
tono emocional. Los pacientes se refieren a él con expresiones como difi-
cultad para sentir y estar vacío de sentimientos. No se trata de una ausen-
cia de sentimientos sino un sentimiento claro y doloroso de apagamiento.
La persona se percata; se da cuenta de su estado afectivo y lo sufre. El
mundo que aparece ante ella no es plano sino con menos vitalidad y viva-
cidad que antes.
El apagamiento emocional se instala en el primer plano de la conciencia
y afecta de forma significativa toda la cotidianidad. Dificulta de manera
importante la realización de las actividades, se acompaña de enlenteci-
miento motriz y psiquico, da lugar a narrativas de notoria desesperanza y
se alivia muy poco con las buenas noticias o los momentos que otros con-
sideran gratifican tes. Además, se manifiesta claramente en la expresión
facial dando lugar a un rostro demacrado.
No es fácil para quien lo experiencia hablar de él, expresarlo en palabras y
hacerlo entendible a los demás. Pero cuando se pregunta explicitamente
sobre su presencia, la mayoría de los afectados son capaces de identificar-
lo y de distinguirlo de la tristeza. El reporte verbal de algunos pacientes
ayuda a comprender un poco mejor el apagamiento:
"Estoy todo el tiempo apagada, sin emoción. No hay nada que me entu_
siasme. Es difícil definir en qué estado me encuentro. No es tristeza, es un
sentimiento plano, como sin vida".
"Es un vacio de sentimientos que duele. La emoción no llega con nada, ni
siquiera la tristeza. Es como estar muerto".
I "Es como si no pudiera sentir, como si no sintiese nada, como si hubiese
perdido la capacidad de sentir, todo da igual".
j El apagamiento emocional es el afecto propio de la depresión con carac-
I terísticas melancólicas. Se encuentra en la depresión bipolar y en la de-
presión que aparece por primera vez en personas mayores de 50 años.
2.1.3. Anhedonia
Es la dificultad para experienciar placer y disfrutar de situaciones habi-
tualmente consideradas agradables y/o de otras que previamente resul-
taban interesantes. Es un síntoma cardinal de la depresión, tanto que
para diagnosticarla es indispensable que el estado de ánimo corresponda
a tristeza y/o anhedonia. También figura como uno de los síntomas ne-
gativos de la esquizofrenia y en el trastorno de personalidad esquizoide.
Como resultado de su presencia, las personas afectadas se aislan, mues-
tran poco interés en las relaciones interpersonales o en actividades gru-
pales, dedican menos tiempo a trabajar, estudiar y divertirse, prefieran la
soledad y lucen indiferentes.
La anhedonia se divide en anticipatoria y de consumación según afecte
la experiencia de placer antes de que ocurra un evento o en el momento
mismo de su ejecución. La anticipatoria se refiere a los sentimientos de
disfrute que preceden algo. Por ejemplo. imaginar el sabor del plato que
se acaba de pedir en el restaurante. La de consumación tiene que ver con
la satisfacción obtenida, el monto de placer conseguido (lo delicioso del
plato al comerlo) (19).
En la vida cotidiana, algunas personas encuentran diferencias notables
en la intensidad del placer experienciado cuando anticipan o imaginan
algo y cuando lo consiguen. Se ha visto que en la depresión se presenta
más la anhedonia de consumación, mientras que en la esquizofrenia pre-
domina la anticipatoria. En esta última enfermedad, da lugar a que sean
escasa$ las situaciones anticipadas como agradables, de tal manera que
hay poca motivación para la ejecución de acciones dirigidas hacia un ob-
jetivo que para otros es satisfactorio.
Ejemplo: L.M. decía que, antes de deprimirse, tan sólo pensar en la posi-
bilidad de ir al cine lo entusiasmaba. Además, disfrutaba cocinar y ejer-
citarse en el gimnasío. Luego, todo se volvió indiferente. En el cine no
consigue entusiasmarse con la película, cocinar se convirtió en una acti-
vidad monótona e ir al gimnasio lo ve como la rutina de moverse sin tener
necesidad de ir a ningún lugar.
En ocasiones, la anhedonia es secundaria a otro estado mental. Por ejem-
plo, cuando se experiencia tristeza, irritabilidad, frustración, ansiedad o

'I¡i
108 ) (
miedo persistentes, los sentimientos de disfrute y placer aparecen poco y
hasta se extinguen. Lo mismo sucede cuando hay dolor crónico o algún
otro síntoma: .somático severo y persistente.
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2.2. Grupo de la alegría
2.2.1. Alegria
La alegría es la experiencia afectiva asociada con la vivencia placentera y
satisfactoria de los acontecimientos actuales y la confianza en la obten-
ción inmediata o futura de algo bueno. Euforia, exaltación, hipertimia,
afecto expansivo, humor elevado, felicidad, alborozo, júbilo, éxtasis, son
palabras comúnmente usadas ya sea como sinónimos o para indicar dife-
rentes grados de intensidad de este afecto. La alegría cotidiana es agrada-
ble, se acompaña de una sensación de bienestar, de un aire de confianza y
no induce modificaciones en el apetito o el sueño. Se asocia con aumento
de la actividad física y de la socialización. Las ideas de optimismo y la so-
brevaloración de si mismo se hacen presentes confiriendo ese tinte a las
vivencias actuales y los recuerdos del pasado.
Su rango de intensidad es bastante amplio, desde ligera hasta marcada y
profunda; y su duración abarca desde algunos segundos hasta meses, lo
último en casos patológicos. La alegría es 'parte del repertorio emocional
de los seres humanos, constituyendo una experiencia universal asociada
con los triunfos, pero puede ser también una manifestación psicopatoló-
gica, situación en la que se deno,mina exaltación.
2.2.2. Exaltadón
En la exaltación, además de lo anotado para la alegría cotidíana, se pre-
senta disminución de la necesidad de dormir, aumento de la confianza y
seguridad en sí mismo, sensación de poseer mayor fuerza o energía, op-
timismo y sobrevaloración desmedidos que llevan a la persona a inmis-
cuirse en actividades sin sopesar los riesgos ni los problemas posteriores.
La conducta se desinhibe y hasta puede mostrarse agresiva debido a que
no acepta negativas ni desacuerdos. En ciertos casos, la exaltación recibe
nombres más especificas como júbilo cuando es intensa,
,.
..;il:
"
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109
Dentro del espectro de lo patológico, la exaltación constituye el síntoma
clave de los episodios maniacos. La alegría intensa y la sintomatología
concomitante son de tal magnitud que ocasíonan importantes dificulta-'
des en el desempeño laboral y social habitual.,Con frecuencia se acompa-
ña de síntomas psicóticos como ideas delirantes megalomaniacas, siendo
necesaria, en un gran número de casos, la hospitalización.
La exaltación de los episodios hipomaniacos y del trastorno ciclotímico
es meDOS intensa que en los maniacos. Lo mismo ocurre con la sintoma-
tología acompañante, del tal modo que no afecta de manera importante
el funcionamiento social y laboral. Incluso, en algunas ocasiones, hay un
aumento en la productividad, al menos en etapas iniciales.
En algunas personas, un cierto grado de exaltación hace parte de su esta-
do de ánimo predominante y se constituye en uno de sus rasgos de per-
sonalidad. Se ha usado el término temperamento hipertfmico para aludir
a ese rasgo. Se trata de sujetos alegres. extrovertidos, comunicativos, y
buscadores de estímulos. Es más frecuente en hombres que en mujeres
ya menudo precede la aparición de un franco trastorno bipolar (20-21).
Algunos pacientes con retraso mental (discapacidad intelectual en el
DSM-S) moderado a profundo, con esquizofrenia residual o desorgani-
zada suelen mostrar sonrisas o risas estereotipadas pueriles y sin mayor
motivación. Dichas manifestaciones no corresponden propiamente a un
estado de ánimo alegre, por lo que es preferible describirlas, en el examen
mental, en el aparte de actitud, como risas inmotivadas.
La exaltación afectiva puede constituir un efecto secundario de medi-
camentos como bromocriptina, cimetidina, corticoides (incluyendo
ACTH), isoniacida, levodopa, metilfenidato, opiáceos, baclofen; estar
asociada al consumo de alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos; o
ser parte del cuadro clínico de una condición médica como la neurosifilis,
esclerosis múltiple, neoplasias cerebrales, accidentes cerebrovasculares,
enfermedad de Huntington, Sida, enfermedad de Wilson, enfermedad' de
Cushing, hipertiroidismo, deficiencias vitamínicas del complejo B, etc.
Específicamente, cuando por alguna patología se afecta el lóbulo frontal
puede presentarse una alegría insulsa denominada moria.
 11 O ) 111
2.3. Grupo de la ansiedad
Para entender la ansiedad es indispensable referirse al peligro y al sistema
de estrés. El organismo de los animales, incluido el hombre, está diseña-
do para afrontar a diario diversos peligros. Con esta finalidad eXiste una
compleja variedad de reacciones fisiológicas denominada respuesta al es-
trés. Es un mecanismo adaptativo que prepara al organismo para luchar,
pasar desapercibido o huir.
Frente a una amenaza, es necesario poner en acción el cuerpo como un
todo, disponer de cantidades apropiadas de energía y reaccionar con ra-
pidez. Por este motivo, la irrigación sanguínea se dirige preferentemente
a los músculos estriados, el cerebro y el corazón, disminuyendo a la vez
. en el sistema digestivo y el reproductivo. Aumentan los niveles de gluco-
sa en la sangre y también su producción. Hay taquicardia, hipertensión
arterial, piloerección y midriasis. Disminuye la sensibilidad al dolor, se
activa el estado de alerta y la conducta de vigilia. Las funciones que no
son importantes en ese, momento tales como la reparación y formación
de nuevos tejidos, la alimentación y la conducta sexual son postergadas.
La respuesta al estrés está diseñada evolutivamente para favorecer la su-
pervivencia en un ambiente caracterizado por la amenaza de predado-
res. Es masiva pero breve en duración, pues finaliza una vez el peligro
desaparece. Cuando se mantiene por tiempo prolongado, desencadena el
lIamado sindrOme de estrés crónico, afectando negativamente el funcio-
namiento de todo el organismo. Esa misma respuesta al estrés es la base
biológica de lo que se manifiesta mentalmente como ansiedad y miedo.
Existen diversas palabras para referirse a este grupo emociones: ansiedad,
angustia, miedo, intranquilidad, zozobra, desazón, desasosiego, deses-
peración, etc. En algunos textos se dice que la ansiedad corresponde al
componente mental y la angustia a las manifestaciones físicas, pero si se
entiende que los afectos son una respuesta del organismo como un todo,
tal diferenciación no parece ser apropiada.
También se suele distinguir entre ansiedad y miedo afirmando que en el
miedo el objeto temido está claramente definido e identificado mientras
que en la ansiedad la fuente de la amenaza es incierta y desconocida. Sin
embargo, en la vida cotidiana y en la práctica clínica no siempre es posible
-..-!'
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identificar el estímulo causal. Una distinción más interesante se basa en
que la ansiedad es desencadenada por un peligro potencial que se avecina
y el miedo por una amenaza concreta inminente. Aún así, las diferencias
son sutiles, en ocasiones más de tipo cuantitativo que cualitativo.
z.3.1. Ansiedad
Es la experiencia afectiva asociada con la expectativa de un peligro poten-
cial que se avecina. Algo está en juego para el sujeto y existe riesgo para
su integridad física, psíquica o su imagen ante los demás. La evaluación
de la situación puede resumirse como "hay riesgo y no sé muy bien qué
v~ a pasar". Es bastante frecuente en el día a día, por ejemplo, cuando se
va a hablar en público, en una entrevista de trabajo O antes de conocer el
resultado de un examen médico decisivo.
Varía de forma importante tanto en intensidad como duración. Depen-
diendo de la intensidad, en mayor o menor medida, se acompaña de
manifestaciones somáticas como taquicardia. palpitaciones, opresión
torácica, mareo, parestesias en las extremidades (hormigueo), temblor,
sudoración, palidez facial, hipertensión arterial, molestias abdominales,
urgencia urinaria, etc. Favorece el insomnio y la hiporexia. La conducta (
asociada es la inquietud y la expectativa vigilante. En las funciones cog-
nitivas, distorsiona la percepción, limita la capacidad de concentración y
la posibilidad de organizar los pensamientos. En la memoria, dificulta la
evocación de los eventos, si bien en ocasiones puede favorecer el recu€r,--
do claro y persistente de éstos, especialmente si los estímulos ansiógenos
son de gran intensidad, como cuando está en riesgo lavida.
Dado que afrontar retos y asumir riesgos es parte de la vida, y los con-
flictos son inherentes al psiquismo, la ansiedad se constituye en señal
de alerta que avisa acerca de los peligros circundantes. En principio es
adaptativa, está al servicio de la integridad física y psicológica e inclu-
so obliga a las personas a abandonar la pasividad y actuar. No obstante,
por su intensidad, duración, frecuencia o contexto en que aparece puede
generar sufrimiento importante y limitar considerablemente las activida-
des cotidianas, circunstancia en que se convierte en patológica.
En ocasiones se ha usado el término ansiedad flotante para referirse a un es- (
tado en que esta emoción se aprecía claramente en la expresión facialy la con-
 I
f: 112 )
ducta del afectado, le impide realizar las actividades cotidianas, sostener una
conversación y tomar decisiones menores. Conviene aclarar que no se trata de
una clase diferente de ansiedad sino de miedo con una marcada intensidad.
La ansiedad es el síntoma principal de un grupo de trastornos que recie
ben precisamente el nombre de trastornos de ansiedad. Entre otros figuran
el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y la
agorafobia (Z2). En el primero, la ansiedad está presente la mayor parte del
tiempo, durante meses e incluso años, y se acompaña de múltiples preocu-
paciones. En el trastorno de ansiedad social, se presenta en contextos de
interacción social en que el sujeto se siepte evaluado o examinado por otras
personas (sostener una conversación con alguien desconocido, almorzar
en grupo o hablar en público). En la agorafobia, se desencadena al estar
en lugares donde es difícil salir o escapar, ya sean abiertos (parqueaderos,
mercados), cerrados (un teatro, el aula de clase) o en el trasporte público.
También es un síntoma importante en los trastornos desencadenados por
situaciones estresantes y traumáticas como el trastorno adaptativo, de
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estrés agudo y de estrés postraumático. En los episodios depresivos, en
los episodios del trastorno bipolaryen los trastornos psicóticos; en estos
últimos, especialmente en la esquizofrenia.
En el trastornó de personalidad evasivo, la ansiedad se presenta previa-
mente o durante la gran mayoría de los encuentros sociales, pues el sujeto
siente constantemente que va a ser avergonzado o ridiculizado. Como re-
sultado, evita hasta donde sea posible las actividades que implican con-
tacto interpersonal. En el trastorno.de personalidad dependiente hay un
patrón dominante de ansiedad cada vez que se tiene que tomar decisio-
nes, solucionar problemas o asumir responsabilidades por sí mismo y sin
contar con el apoyo y ayuda de otros.
Puede estar asociada con el consumo de sustancias, especialmente de los
simpaticomiméticos, cafeína, cocaína, anfetaminas, marihuana. Se ob-
serva en la intoxicación con mercurio, arsénico, organofosforados y ben-
ceno y en la abstinencia de alcohol y otras sustancias (opiáceos). Puede
ser parte del cuadro clínico de enfermedades médicas como migraña,
esclerosis múltiple, epilepsia, neoplasias cerebrales, hipoxia, arritmias
cardiacas, alteraciones tiroideas, feocromocitoma, lupus eritematoso, hi-
poglicemia, sindrome carcinoide, porfiria, pelagra, etc.
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( 113
.
2.3.2. Temor o miedo
•
Es la experiencia afectiva desencadenada por la inminencia de una agre-
sión capaz de dañar o lesionar la integridad física, mental o social del su-
jeto. Por lo general, el objeto o situación temidos están identificados con
relativa claridad. Alguien observa una serpiente en su proximidad y expe-
riencia un miedo que lo asocia claramente con eI.animal visto; 10 mismo
ocurre si un automóvil a alta velocidad intenta atropellarlo o un grupo de
gente lo amenaza con armas. La mayoría de las personas reaccionarían
con temor en las situaciones anteriores. En otras ocasiones, cuando se
vuela en avión, por ejemplo, sólo unos pocos experiencian esa emoción y
son aún menos los que se muestran temerosos al mirar una fotografía de
los planetas del sistema solar.
En casi todos los trastornos mencionados en el aparte de ansiedad puede
presentarse el miedo. Al fin y al cabo, cuando la situación temida es un
hecho, cuando el peligro se materializa, el temor se despliega. Por ejem-
plo. en el trastorno de estrés postraumático, aparece frente a personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos o situaciones que recuerdan
el suceso traumático.
Es la manifestación clínica central de las fobias específicas, a veces tan in-
tenso que quizá el término más apropiado sea terror. Si una persona tiene
fobia a los insectos, experiencia gran temor en su proximidad y los evita,
pero si alguno se adhiere a su piel se aterroriza. Si la fobia es a la sangre, a
las inyecciones o a los procedimientos médicos, además del miedo surge
una preocupación adicional ante la posibilidad de desmayarse al presen-
ciar una cirugía o un procedimiento médico.
El miedo intenso acompañado de desconfianza hacia los demás es la ex-
periencia afectiva que subyace al delirio persecutorio. La persona se siente
constantemente acosada, amenazada y en peligro; nota mala intención,
hostilidad O agresividad en cualquier situación; vivencia toda interacción
como una intrusión indeseada, dañina e incluso totalmente destructiva,
y esto no cambia por más que se proteja o tome precauciones. El delirio
persecutorio es un síntoma característico de los trastornos psicóticos, so-
bre todo esquizofrenia, pero también se presenta en los episodios de tras-
torno bipolar, depresión, demencia (trastorno neurocognitivo mayor en
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~Ji~ _ .
114 ) 115
el DSM-5), trastorno de estrés postraumático, como secuela de traumas
craneanos graves, etc.
2.3+ Pánico
Por lo dramático de su comienzo y su duración se le denomina ataque de
pánico. Es un epísodio"agudo y sumamente íntenso de temor. El afectado
siente que el cuerpo está a punto de colapsar dentro de poco, de ahí que
sea descrito como miedo a morir, perder el control, volverse loco o tener
un infarto cardiaco.
Se acompaña de manifestaciones somáticas intensas como palpitaciones,
sudoración, temblor, opresión torácica, sensación de ahogo y de tener
un nudo en la garganta, náuseas, mareo y dificultad para tragar. Muchas
veces aparece sin que haya un factor desencadenante daro. Alcanzan su
máxima intensidad en los primeros 10 a '5 minutos. El afectado suele
quedar con el temor de su repetición si se expone a condiciones similares
a aquellas en que se encontraba en el momento de experienciar el prime-
ro o los primeros ataques.
Estos ataques, también llamados crisis de angustia, son la característica
principal del trastorno de pánico, pero pueden también encontrarse en la
fobia social, las fobias específicas, el trastorno por estrés agudo y el tras-
torno de estrés postraumático. En el trastorno de pánico, aunque algu-
nos episodios pueden estar relacionados con situaciones. determinadas,
siempre se encuentra otros totalmente inesperados y sin asociación con
I factores desencadenan tes ambientales.
I 2.4. Grupo de la irritabilidad
I 2.4,1. Ira
Son sinónimos: irritación, rabia, enfado, furia, enojo, encono, etc. Cuan-
I
, do alguna acción de los demás se vivencia como dañina, injusta, arbitraria
o ilegítima, se experimenta ira y con facilidad se despliega una conducta
agresiva. Desde luego, la ira no siempre va seguida de agresividad, en
algunas personas se acompaña preferentemente de tristeza, resignación
o impotencia; en otras, gracias a la reflexión se atenúa paulatinamente
hasta desaparecer.
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Cuando es intensa se acompaña de inquietud,. temblor y dificultad para
conciliar el sueüo. Cognitivamente se caracteriza por la presencia de
ideas y fantasías agresívas hacía otros. Se planea el ataque y se imagína
con placer su consumación.
La agresividad tiene como objetivo causar daño a un organismo, a un su-
cedáneo deun organísmo (el objeto más preciado de una persona) o a un
objeto (cuando se le confiere carácter animado). El niño experiencia ira
cuando se golpea con una silla porque implicitamente le reconoce a ésta
la capacidad de tener deseos.
La ira y la agresión subsecuente se acompañan de cambios similares a
los descritos en la respuesta al estrés. La diferencia radica en la urgencia
subjetiva de atacar, de agredir y en la expresión facial y corporal concomi-
tantes. Cuando la ira se desata del todo, tarda en calmarse, especialmente
si la persona enfurecida no puede emprender la enérgica acción física de
ataque para la que su cuerpo se ha preparado. Por este motivo no desapa-
rece tan pronto cesa la situación precipitante. En otras palabras, es fácil
desencadenarla pero difícil y lento apaciguarla. Aunque muchas veces se
la condena de entrada y se la connota negativamente, no se puede sosla-
yar su importancia como fenómeno psicológico de la vida cotidiana.
En ocasiones, debido a su intensidad, a la persistencia en el tiempo o a
lo llamativo y extraño de los factores que la desencadenan, se convierte
en patológica. En semiología, se prefiere usar el término irritabilidad en
estos casos.
C\.lQnJ{) Se f I Ntj\ ~Q !I'\
2+2. Irrítabílídar Qse tióf Q deerE'J'¡'dn,
Hay varias modalidades de presentación de la irritabilidad: 1- Se expe-
riencia ira con gran facilidad y frecuencia. 2- La ira es más intensa de lo
esperado y desproporcionada con respecto a los factores desencadenan-
tes. Es el caso de alguien que se torna íracundo cuando encuentra una
palabra borrosa en el libro que lee, lo rompe y arroja al piso. 3- Aparece.en
circunstancias inapropiadas. 4- Está dirigida a personas cuyas conductas
no han contribuido a desencadenarla, como el que se enoja ante el porta-
dor de una noticia desagradable.

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116 ) (
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La irritabilidad es un síntoma de varias enfermedades mentales (23)' En
los trastornos psicóticos, cuando hay delirios perse'cutorios, es muy fac-
, ",,"
tible encontrar esta emoción; explicada por el paciente como la reacción
ante el daño que tratan de propinarle sus perseguidores y enemigos.
En los episodios maniacos la emoción habitual es la exaltación; sin em-
bargo, la irritabilidad puede acompañarla o aparecer como el afecto pre-
dominante. También se hace presente cuando el paciente es contrariado,
no es complacido o secundado en sus propósitos.
En quienes tienen un trastorno de personalidad antisocial, limítrofe, pa-
ranoide y narcisista, la irritabilidad aparece con frecuencia. Elantisocial,
quien además no exper'iencia culpa, pasa con más (acilidad a la conducta
. agresiva, mientras el narcisista es más exitoso en controlarla. La irritabili-
dad está igualmente asociada al retraso mental (discapacidad intelectual
en el DSM-S), trastornos de conducta de la infancia y la adolescencia,
trastorno explosivo intermitente, delirium (sindrome confusional en el
DSM-S), demencia (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S) e in-
cluso depresión. También con algunas sustancias como alcohol, anfeta-
Ininas, cocaína y bazuco.
2.5. Grupo de lo desagradable
En inglés se utiliza el término disgust para referirse a lo que algunos con-
sideran una de las emociones básicas. Su significado no es univoco, lo
que plantea serios problemas al traducirla (Z4). A veces es usada de forma
similar a la palabra asco en idioma español, en otras ocasiones como des-
agrado, disgusto, repugnancia, repulsión, etc.
2.S.1. Asco
El asco puede entenderse como una reacción fisiológica, similar a la náu-
sea, la tos o el estornudo, más que una emoción propiamente dicha. De
hecho es desencadenado por objetos que de ser incorporados al cuerpo le
ocasionarian gran malestar o una enfermedad (2S). Pero también puede
ocurrir algo parecido en el ámbito interpersonal, generalmente provoca-
do por el contacto físico o la cercania con personas que -según el sujeto-
pertenecen a grupos marginados, tienen una enfermedad contagiosa o
[.
. '~,.
117
s'e consideran inferiores en pureza o estatus social. Se menciona como
situación prototípica el rechazo a usar ropa de desconocidos, asi esté la-
vada y desinfectada (26).
En psicopatología, el asco juega un papel relevante en ciertas varieda-
des del trastorno obsesivo compulsivo. La persona afectada tiene pensa-
mientos reiterados e intrusivos (obsesiones) atinentes a ensuciarse y/o
contagiarse mediante el contacto físico con personas y objetos sucios y/o
contaminados, lo que la lleva a desplegar la conducta compulsiva de lavar
sus manas para contrarrestar y disminuir la incomodidad experienciada.
2.S.2. Desagrado
Cuando los eventos y los encuentros intersubjetivos no traen nada pla-
centero, ocasionan malestar o dificultan emplear el tiempo y los recursos
en algo más interesante aparece un estado afectivo denominado desagra-
do. Se asocia con el deseo de alejarse e interponer distancia de los even-
tos y personas que lo desencadenan. Cuando es leve se suele denominar
incomodidad, fastidio o disgusto cuando es moderado, mientras que re-
pugnancia designa una gran severidad.
El desagrado, con todos sus matices, es sumamente frecuente en la vida
cotidiana y también en la psicopatología. Emerge con facilidad al estar
obligado a continuar la lectura de un libro aburrido, al escuchar los rega-
ños insistentes de alguien cuando se tiene que soportar un ruido fuer-
"O.
te mientras se intenta dormir. En el trastorno obsesivo compulsivo, es la
emoción asociada con la irrupción indeseada de las obsesiones, sean pen-
samientos, impulsos o imágenes. El otro elemento del cuadro clinico del
trastorno, las compulsiones, están encaminadas precisamente a aliviarlo.
En el trastorno dismórfico corporal se experiencia un desagrado notorio
por los presuntos defectos o imperfecciones en el aspecto físico que no
son observables-u les parecen sin importancia a otras personas. En la ano-
rexia nerviosa, la incomodidad es 'con el propio peso, la figura corporal
o la constitución física. En la disforia de género el fastidio se relaciona
con el sexo asignado, pues la persona se siente del sexo opuesto. En el
trastorno de personalidad limite los sentimientos de desagrado son casi
constantes y contribuyen a la sensación crónica devacio y la inestabilidad
afectiva propias de este trastorno.
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2.5'3. Aburrimiento y disforia 2.6.2. Embotado

Corresponde a la vivencia monótona de los eventos del mundo. Una vez
presente, puede generar inquietud motriz pero también tendencia a per-
manecer en un solo lugar (la persona dice no saber qué hacer), problemas
.:,' para conciliar el sueño, dificultad para concentrarse y desinterés en las
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actividades cotidianas. -
Cuando el aburrimiento se acompaña de cierta irritabilidad, se denomi-
na disforia. En psicopatologia se presenta en la depresión, los trastornos
de ansiedad, el trastorno bipolar (27), el trastorno obsesivo compulsivo,
el trastorno de personalidad límite, la enfermedad de Huntington (28), la
abstinencia de alcohol, opiáceos y otras sustancias de abuso. Además, pue-
de ser desencadenada por medicamentos como el Haloperidol (29) y los
betabloqueadores; y también se encuentra como el estado emocional que
precede la búsqueda del bazuco en consumidores de esta sustancia (30).
2.6. Grupo de la insuficiencia
La expresión facial y corporal de las emociones se puede fingir. Las pla-
ñideras desempeñan con tal maestría su papel que confunden a los asis-
tentes a los sepelios, quienes las toman por familiares del difunto. En
cambio, es difícil imaginar alguna persona incapaz de experienciar emo-
ciones. Al intentarlo, emergen imágenes de robots o de 2Ombis, pero di-
fícilmente de humanos.
Existe un grupo de alteraciones del afecto que se caracteriza pr~cisamen-
te por una respuesta emocional que va desde poco visible o atenuada has-
ta prácticamente nula.
Es igual que el anterior, pero se prefiere este término cuando la causa
es la acción de medicamentos, sobre todo los psicoactivos. Se acompaña
por lo general de expresión facial de somnolencia. Las ben2Odiazepinas,
especialmente en dosis altas, y los antipsicóticos son los medicamentos
más frecuentemente asociados con el embotamiento. Los últimos no sólo
por el efecto inductor del sueño que poseen algunos sino también por el
parkinsonismo que pueden desencadenar.
Disminución en la intensidad de la expresión emocional. En las personas
afectadas, incluso cuando están en presencia de factores desencadenan-
tes de 'alegría, tristeza o ira, sus emociones se aprecian opacadas, poco
intensas. Constituye uno de los síntomas negativos de los trastornos psi-
cóticos, especialmente la esquizofrenia, pero también se encuentra en la
depresión melancólica, en el Parkinson, en algunos casos de demencias
(trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S) y como secuela de trauma
craneoencefálicos.
Se denomina así a la ausencia de expresión emocional; y si la hay, sus
manifestaciones son mínimas. El rostro, es inexpresivo y la voz moq.óto-
na. El entorno pierde todo interés y la persona se observa ensimismada
y aislada. Se halla preferentemente en la esquizofrenia residual y en la
desorganizada o hebefrénica (3')' También como secuela de traumas cra-
neanos y en estadios av~nzados de demencia (trastorno neurocognitivo
mayor en el DSM-S).

2.6.1. Constreñido o restringidot"'l> ~ U f\ el e~

1 1e ~0" 1 \>ti o dV}~ .-
...•Medo COII\ en,do ,"6te'l. •.• 2.7. Grupo de varios
Se caracteriza por la disminución en el rango e intensidad de la expresión
emocional, si bien por momentos se hacen evidentes afectos claramente 2.7.1. Labilidad
desplegados como la alegría o la tristeza. No necesariamente tiene con-
Se caracteriza por la variación o fluctuación abrupta y por lo general in-
notación psicopatológica. Puede encontrarse en quienes poseen rasgos
de personalidad obsesivos y esquizoides. tensa en la expresión emociona!.' Se pasa con facilidad de la alegría a la
tristeza y viceversa. Puede ocurrir sin que haya factor desencadenante
r>'\cd" {o nf Hfo } alguno, si bien la mayoría de las veces obedece a pequeños cambios en

..
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 120 ) (
el tema de conversación. Por ejemplo, T.S."era una"mujer de 40 años que
inicialmente se observaba contenta. Al preguntarle sobre sus diversiones,
respondiaque veía una telenovela donde la protagonista era una campe-
sina e inmediatamente empezaba a llorar. Segundos después, explicaba
que la campesina se casaria COnel galán, momento en que su rostro ex-
presaba alegría y reía estrepitosamente para después volver a llorar cuan-
do reconocia los múltipl~s tropiezos que afrontaria la protagonista hasta
el final de la historia. La labilidad se presenta preferencial mente como
parte de los trastornos psicóticos y en los episodios maniacos e hipoma-
niacos del trastorno bipolar.
2.7.2. EXPlosiones/sfmotiCP f",elt~ :J exel~i~a.
En la parálisis pseudobulbar los pacientes pueden reír o llorar, o ambos a
la vez, sin experienciar subjetivamente tristeza, alegría o estar expuestos
a algo gracioso o tríste. A diferencia de la expresión emocional normal,
éstas explosiones son estereotipadas y no tienen grados diferentes de in-
tensidad. En algunos textos, dicha manifestación toma el nombre especi-
fico de afecto pseudobulbar.
2.7.3. Ambivalencia /.( 1:.> o" .
"\l'\ tI~•••
Se suele utilizar este término para referirse a la presencia simultánea
dos emociones opuestas, por lo general la trísteza y la alegría, relacio-
nadas con la misma persona o evento. Al examinar con detenimiento se
encuentra que no son simultáneas sino que aparecen de forma sucesiva
cuando la atención del sujeto se centra en uno u otro aspecto del estimulo
desencadenante. Por ejemplo, alguien se alegra al saber que viajará a Eu-
ropa durante un mes pero en seguida se entristece al pensar que dejará de
estar cerca de su esposa e hijos durante una temporada.
2.7-4. Mectopueril -4 I\(ht~~J Qfe <.\0 ('lJeI;\.
La modulación afectiva es pobre, destacándose la presencia de sonrisas
escasamente motivadas acompañadas de una expresión facial infantil.
Se observa claramente en personas con retraso mental (discapacidad in-
telectual en el DSM-S), sobretodo moderado a profundo, y en quienes
sufren esquizofrenia hebefrénÍCa o desorganizada, si bien en forma sutil "
aparece incluso en la cotidianidad.
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121
2.7.5. Alexitimia
El término fue introducido por Sifneos en '973 para referirse a la defi-
ciencia en la identificaciÓn, descrípción, comunÍCación y expresión de los
sentirriientos observada en pacientes remitidos al servicio de psiquiatría
de enlace debido a quejas físicas atípicas o resistentes al tratamiento. Más
que un síntoma era un síndrome que incluía entres sus componentes vida
fantástica empobrecida y pensamiento operativo. Después, alexitimia se
ha utilizado de formas diferentes llegando a contar con varias definicio-
nes operativas, clasificaciones y escalas (32).
Ahora bien, si la "deficienciase centra en la identificación, discriminación
y descripción de los sentimientos, vale la pena recordar, por una parte,
que las emociones (incluyendo su componente cualitativo: el sentimien-
to) no evolucionaron con el fin de ser identificadas ni descritas, sino de
organizar la respuesta del organismo como un todo, especialmente en los
encuentros con los otros sujetos. Por otra parte, la identificación de los
estados psicológicos y su explicación son elementos de la introspección
entendida como el conocimiento de la vida mental propia.
Si la deficiencia se centra en la expresión de los sentimientos, existen ca-
tegorías más apropiadas para designarla, tales como insuficiencia afectiva
de y afecto plano. Si se trata de la dificultad para hablar de los sentimientos,
conviene explorar si el problema es lingüístico (anomia) o un rasgo de
la personalidad. Es más, los hombres habitualmente hablan menos del
tema que las mujeres y lo mismo ocurre en los trastornos de personalidad
obsesivo y esqui~ojde.
Vista así, queda muy poco de la alexitímia como síntoma. Esta categoría
es redundante en la psicopatología, pues no agrega conocimiento sobre
una vivencia específica ni describe una conducta diferenciada, por lo que
es preferible olvidarse de ella y no utilizarla.
2.7.6. Alteración en el reconocimiento emocional de rostros
Corresponde a la dificultad para reconocer la emoción expresada por los
rostros de las demás personas. Es una alteración de la percepción emo-
cíonal, bastante parecida a lo que Ocurre en las agnosias. Cognitivamen-
te, el procesamiento de la expresión emocional difiere de la identificación
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122 ) (123

facial, a la que precede temporalmente; esto es, antes de reconocer de 2.7. Otros estados afectivos
quién es un rostro ya se ha apreciado la emoción que expresa (33).
Hay un grupo numeroso de afectos que no suelen aparecer en primera
Se ha visto en quienes tienen iesiones en el hemisferio derecho del cere- fiia. Según algunos, se trata de verdaderas emociones. Para otros, son fe-
bro, en depresión, fobias, trastorno neurocognitivo mayor, autismo, en nómenos más complejos conformados por emociones, pensamientos y
la enfermedad de Parkinson, etc (34, 35). También en la esquizofrenia, tendencias conductuales. Griffiths les da el nombre de estados cognitivos
especialmente cuando predominan los síntomas negativos. En esta en- de mayor complejidad (higher cognitive states) (37). Aquí se pueden in-
fermedad se destaca la dificultad para reconocer las emociones negativas, cluir, entre otros, la desconfianza, la envidia, los celos, la vergüenza, la
específicamente ira y miedo, acompañada de una identificación errónea culpa, el amor, el odio, el orgullo, el resentimiento, el desprecio, la ven-
de las expresiones neutrales (36). . ganza, la frustración, etc.

2.7.7. Afectos mixtos
Aunque se ha mencionado afectos relativamente puros, es sumamente
frecuente encontrar en la vida diaria y en la práctica clínica afectos mixtos.
Puede presentarse una mezcla de dos o n1ás emociones, tal como
Ocurre con la tristeza y ansiedad en una buena cantidad de episodios
depresivos.
En otros casos, existe un primer afecto de mediana o poca intensidad
sobre un segundo llamado de fondo. Es lo que se observa en personas
con esquizofrenia, cuyo afecto de fondo es insuficiente aun cuando
estén tristes o alegres.
En todas ellos, claramente aparece la figura de otro u otros; lo que da lu-
gar a considerarlos emociones sociales o de la intersubjetividad. Los celos
conllevan, además del sentimiento cualitativo propio, toda una serie de
pensamientos y fantasías relacionados con la pareja sexual, con un terce-
ro que entra en escena y con la potencial relación amorosa que pueda sur-
gir entre ellos. En la vergüenza, se les ha fallado a los demás rompiendo
sus expectativas y se ha violado sus normas, de ahí el sentimiento de que
sus ojos se posan sobre uno sin dejar escapatoria. En la culpa se ha roto las
reglas y se ha irrespetado la autoridad, por lo que sobrevienen expectati-
vas de punición. La venganza corresponde a la imposición de justicia por
parte de uno mediante el castigo que se inflige al otro (38).

-También puede presentarse un afecto de fondo sobre el cual se ma-

nifiesta otro durante algunos instantes. Por ejemplo, alguien depri-
mido y con afecto triste de fondo se mostrará irritable en ciertos mo-
mentos, sobre todo cuando se aborda algún tema que lo incomode;
en la manía puede darse irritabilidad momentánea sobre un fondo
eufórico.

Cuando se esté frente a alguna de las situaciones anteriores, en el exa-

men mental se puede escribir: 1- Afecto caracterizado por una mezcla de
tristeza y ansiedad. 2- Afecto triste sobre un fondo insuficiente. 3- Afecto
de fondo tnste con momentos de irrItabilidad intensa cuando se le habla
acerca de los motivos de la hospitalización; claras y frecuentes muestras
I de irritabilidad sobre un fondo eufórico.
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CAPÍTULO VI
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Pensamiento
1. ¿QUÉ ES EL PENSAMIENTO?
Algunas de las preguntas más interesantes y difíciles de responder en los
últimos cuatro siglos giran acerca de la naturaleza de los pensamientos
y el pensar. Esta temátíca puede explicitarse en dos preguntas: ¿qué es
pensar? y ¿qué son los pensamientos?
Derivada de la tradición de los filósofos empiristas ingleses, en psiquia-
tría, a los pensamientos también se les ha llamado ideas, así que en el
presente capítulo se tOlnarán los dos términos como sinónimos y se uti-
lizarán indistintamente. También con fines prácticos, en primer lugar, se
utiliza el término idea para referirse tanto a las palabras que componen
I una oración como a las oraciones que constituyen UD. discurso. En se-
1
gundo lugar, se equipara pensamiento: y discurso, y se evalúa al primero
I preferentemente a través del segundo. Efectuádas las anteriores aclara-
! ca y la asociación de ideas. .
ci~nes, se puede intentar una caracterizacü~n del pensamiento de la si-
guIente manera: l,.,
Pensamiento es todo aquello que es susceptible de ser expresado me-
diante el lenguaje verbal y evaluado semánticamente (comprensión
de sentido).
Los pensamientos se refieren a algo, son acerca de algo, es decir, tie-
nen contenido. No hay pensamientos en blanco.
125
Los pensamientos son símbolos O representaciones. Así como un
mapa es la representación física de un lugar, las ideas son represen-
taciones mentales de objetos o de estados de cosas del mundo.
Son símbolos parecidos a las palabras de las lenguas naturales. La
palabra árbol, en la lengua española, es un símbolo lingüístico del
objeto árbol. El pensamiento acerca de un árbol es también un sím-
bolo (en este caso mental) del objeto árbol.
La caracterización anterior se basa en una teoría simbolista o represen-
tacionalista del pensamiento ('), cercana al sentido. común y por tanto
de más fácil comprensión, pero no es la única acerca del tema ni se en-
cuentra exenta de problemas. Por ejemplo, hay toda una serie de trabajos
respaldados por un buen número de investigaciones empíricas acerca del
pensamiento basado en imágenes visuales (2-3).
En cuanto a la segunda pregunta, según el matemático inglés Turing,
pensar es realizar operaciones entre símbolos. Otras formas de decirlo
son:
Pensar es realizar computac.iones.
Pensar es establecer relaciones causales entre representaciones men-
tales (Hume).
Pensar es establecer relaciones entre ideas.
Si se toma la formulación más sencilla y se asume que pensar es estable-
cer relaciones entre ideas, es posible diferenciar dos dominios diferentes
de acuerdo con la herramienta utilizada para relacionar las ideas: la lógi-
. \..." ti Id ten'" ,-'" (lo! r~
1/'- ;€'<.j {Q v 'I;W,5 j v ~c;: fJ
En el primer domiiiiZ el uso á'e la lógica permite relacionar unas ideas
con otra~ y extraer conclusiones. Por lo general las ideas giran alrede-
dor de un solo tema o unos pocos. Ocurre cuando las personas leen con
atención un texto, intentan resolver un problema o investigan las causas
de algo. Por ejemplo, un paciente evaluaba la fobia que padecia de esta
manera: "las mariposas no atacan espontáneamente a los seres humanos,
no muerden ni pican, no se alimentan de sangre ni transmiten enferme-
dades; si se posan sobre mi piel, nada malo me va a pasar. Por lo tanto,
mi miedo a ellas es exagerado". Otra persona, luego de que le negaron un
 126 ) (
crédito recordó que los requisitos exigidos eran ,- ser mayor de ,8 años, 2-
tener un empleo estable y 3- disponer de ingresos mensuales superiores a
un determinado monto. Recordó que cumplía con el primero y el tercero,
así que llegó a la conclusión de que el crédito le fue negado por no contar
con un empleo estable.
En el segundo dominio, fa relación entre las ideas se establece mediante
la asociación. Ocurre cuando se deja 'lvolar" la imaginación o en la con-
versación cotidiana entre un grupo de amigos. La asociación de ideas es
una expresión acuñada por Locke en el siglo XVII, pero desarrollada de
,I manera importante por Hume. Para el último, hay tres principios de aso-
ciación:
La semejanza.
La contigüidad en tiempo o lugar.
La relación de causa y efecto.
Una persona lee en el periódico noticias acerca de un partido de fútbol y
por semejanza establece la siguiente asociación: "los jugadores de fútbol
se vuelven ídolos cuando ganan, son ensalzados y vistos como héroes.
En otras épocas, eran los guerreros quienes gozaban de estos privilegios
y pasaban a ser parte de la historia épica de las naciones". Al hablar de la
caída de las torres gemelas vienen pensamíentos relacionados (por conti-
güidad en el tiempo) con el trabajo q.ue se tenía en esa temporada. Cuan-
do una persona nos dice que sus niveles de colesterol en la sangre son
elevados, la mente da lugar (por relación de causa y efecto) a ideas acerca
de alimentos grasos. Quizá se pueda postular otros principios, como el
del todoy las partes, ejemplificado en lo que sucede al pensar en la ciudad
de Cartagena: conceptos. como antigüedad, historia, murallas y turismo
aparecen inmediatamente. .
El uso de la lógica y la asociación de ideas no son excluyentes. Una perso-
na puede evaluar con la lógica múltiples posibilidades de solución de un
problema y de repente mediante asociación de ideas llegar a una opción
que le parece más apropiada. En una conversación desprevenida en que
se cambia de un tema a otro pueden surgir preguntas como "por qué crees
que este negocio no es bueno para la compañía" que necesariamente lle-
van a usar la lógica.
127
2. LÓGICA Y PENSAMIENTO
Entre los lenguajes existentes hay algunos, denominados formales, cuya
característica principal es el énfasis en la forma y la falta de importancia
del contenido (4). El ejemplo más representativo son las matemáticas. En
aritmética 2 más 3 es igual a 5 sin importar el contenido de los n,úmeros. 2
naranjas más 3 naranjas son 5 naranjas Y 2 dinosaurios más 3 dinosaurios
son 5 dinosaurios. Ambas sumas son correctas, independientemente de
que actualmente existan naranjas pero no dinosaurios. Lo que interesa es
que la operación respete las reglas establecidas, no su contenido.
La lógica es también un lenguaje formal. Obtiene conclusiones necesa-
rias a partir de un determinado conjunto de axiomas (o postulados), y la
validez de las inferencias no depende de ninguna interpretación particu-
lar que pueda atribuirse a lospostulados, sino de la obediencia a las reglas
establecidas. La cuestión no es si los postulados o las conclusiones que se
deduce de ellos son verdaderos, sino si las conclusiones son consecuen-
cias o inferencias lógicamente necesarias de los supuestos iniciales (del
punto de partida).
La lógica no es igual a la verdad, es una herramienta para guiar nues-
tros pensamientos, sumamente útil en el proceso de obtener información
del mundo, pero no se constituye en el juez que dictamina lo verdadero
o falso. La historia de la psiquiatría contiene innumerables ejemplos de
propuestas teóricas cuyas inferencias hoy eti día se consideran falsas. La
teoría de los humores y la frenologia fueron aceptadas en su momento
como explicaciones válidas acerca de los trastornos mentales, y aunque
actualmente no tienen cabida en la ciencia, en su época, ygracias al tejido
de razonamientos lógicos a su alrededor, sus conclusiones fueron consi-
deradas verdaderas.
La lógica no necesariamente va de la mano del sentido común. Se suele
creer que lo aceptado intuitivamente es lógico y lo no aceptado ilógico,
pero no es así. No hay que confundir el valor de verdad de una proposi-
ción con lo intuitivamente evidente en el mundo empírico. Si alguien
dice que al soltar los objetos desde una altura ellos flotan libremente,
muchas personas se apresuran a decir que éste es un enunciado ilógico,
pues los objetos siempre caen yeso es obvio. En esta réplica, se equipara
lo evidente intuitivamente con lo lógico, lo que es erróneo. La anterior
 riC-- __ ~
128 ) (
proposición puede ser verdadera o falsa dependiendo de las circunstan-
cias. Si la prueba se realiza en una nave espacial en órbita alrededor de
la tierra, será verdadera, lo contrario si el objeto se suelta en la tierra y a
nivel del mar.
La lógica clásica (previa a '930) ilustra bastante bien una gran cantidad
de los procesos del pen~amiento, pero lleva en sí importantes limitacio-
nes. Sus grandes principios no son útiles en casos de conceptos vagos y
situaciones difusas. Es allí cuando se hace necesario utilizar una lógica
distinta, una lógica que admita contradicciones o una que también per-
mita lagunas.
. En la psiquiatría de mediados del siglo XX, s!, propuso la existencia de una
lógica diferente como característica del pensamiento de las personas con
delirios, la denominada paleológica. Se supone que es algo así como una
lógica primitiva, sumamente limítada en cuanto a las herramientas dispo-
nibles para explorar conceptos. El principio de Van Domarus es el forma-
lismo más conocido de esa paleológica y se enuncia de la siguiente manera:
la persona normal acepta la identidad solamente sobre la base de sujetos
I
idénticos, mientras quien piensa con paleológica acepta la identidad ba-
sada en predicados idénticos. Por ejemplo, un paciente decia ser el dicta-
,I dor de Alemania, pues luCÍa bigote al igual que Adolf Hitler; estableCÍa la
identidad entre él y el dictador de Alemania con base en el predicado tener
bigote. Para sorpresa de muchos, al contrastar la ciencia y el pensamiento
psicótico, se ha encontrarlo que muchos razonamientos de la ciencia co-
I rresponden a la estructura formal del principio de Van Domarus, mientras
una buena cantidad de ideas delirantes francas no lo cumplen y se ajustan
perfectamente a las reglas del silogismo aristotélico, lo que lleva a concluir
I que el citado principio no sirve para diferenciar el pensamiento psicótico
del no psicótico. La mayoría de las ideas delirantes son lógicas, ya lo sabía
Shakespeare cuando Polonia, al comentar el pensamiento de Hamlet, de-
CÍa: "aunque todo es puro delirio, no deja de haber ilación en ello".
Para resumir, la lógica clásica, piedra angular para entender el pensamien-
to según algunos textos de psiquiatría, sólo indica un camino, no garantiza
la verdad, no equivale al sentido común ni permite diferenciar el denomi-
nado pensamiento pSicótico del normal, por lo que se recomienda dejar
de usarla como el criterio que establece la diferencia entre el pensamiento
normal (lógico) y el patológico, especialmente el psicótico (ilógico).
129
Más bien, si se quiere profundizar en los formalismos del pensamiento,
además de la lógica clásica, conviene estudiar las nuevas lógicas, las que
abordan temas tan importantes como las contradicciones; el-contexto
del uso de los lenguajes ordinarios, la posibilidad, la necesidad, la con-
tingencia, los valores intermedios entre lo verdadero y lo falso, etc. Las
nuevas lógicas han facilitado estudiar aspectos del pensamiento que la
lógica clásica no contempla. Según esta última, con sus valores de verda-
dero y falso, cuando hay contradicciones, el único camino es eliminarlas.
Aplicado al psiquismo, tiene como consecuencia la imposibilidad de en-
tender fenómenos tan frecuentes e importantes como la ambivalencia.
En cambio una de las nuevas lógicas, la paraconsistente, se interesa preci-
samente en las contradicciones no para eliminarlas sino para conocerlas y
estudiarlas como parte constitutiva del mundo (5).
Se dice también que aquello que no es susceptible de ser entendido con
la lógica clásica corresponde a formas arcaicas de racionalidad. Vale la
pena preguntarse si pensar el mundo con valores intermedios de verdad,
admitirlo con contradicciones, considerar que la verdad es cambiante a lo
largo del tiempo ¿no es más que una forma primitiva de pensar?
3. PENSAMIENTO MÁGICO
Desde el siglo XVI, cuando [os europeos comenzaron a explorar regiones
del mundo distintas a su continente, se encontraron con grupos huma-
nos cuyos hábitos y costumbres eran notablemente diferentes de los su-
yos. Se llegó a discutir si se trataba de seres humanos y si poseían alma, lo
que favoreció su esclavitud y exterminio. En el siglo XIX apareció la teoria
de la evolución de Darwin y Wallace y pronto se conjeturó que los gru-
pos no occidentales ("salvajes" o "primitivos" como se los denomina con
frecuencía) representaban etapas previas al desarrollo humano. Hasta se
creyó que al conocer su forma de pensar y actuar podía reconstruirse la
mente primitiva. Dado que estos grupos otorgaban particular importan-
cia a la existencia de espíritus diferentes a los del cristianismo y dotaban
de características humanas a los elementos de la naturaleza, se denominó
mágico a su pensamiento.
En el mismo siglo, Haeckel propuso que la ontogenia recapitula la Iiloge-
nia, dando lugar a que se equiparara el pensamiento mágico o primitivo

130 ) (__
con el infantil. La psiquiatría utilizó esos conceptos y postuló que las
personas con trastornos psicóticos sufrían algo parecido a una regresión
evolutiva que las llevaba a pensar el mundo en términos mágicos como
lo hacían los "primitivos". Incluso se habló de reglas de pensamiento to-
talmente distintas entre los adultos normales y civilizados, de un lado, y
los pacientes psicóticos, los niños y los "primitivos" del otro. Se terminó
estableciendo un paralelismo cognoscitivo entre estos tres últimos.
Las pruebas en contra de esta perspectiva son abrumadoras y, al menos,
los antropólogos y biólogos evolucionistas no piensan que la mente pri-
mitiva sea igual a la del niño y tampoco ven al hombre no occidental como
un fósil viviente predecesor del occidental. Los denominados "salvajes" o
flprimitivos"viven en un medio complejo, a menudo hostil, en el que a
diario afrontan y resuelven exitosamente, de manera eficiente y elegante,
infinidad de problemas. La magia de los espíritus, fuerzas y lugares que
pueblan su entorno no es sinónimo de limitaciones psíquicas, tan sólo
expresa una perspectiva distinta del mundo (cosmovisión). Cuando los
antropólogos comenzaron a tener contacto más estrecho con los pueblos
no occidentales, el mito de la mente primitiva se derrumbó. Malinowski,
en sus estudios en Trobriand encontró que la magia y el pensamiento
racional no se excluyen, pues las personas por él estudiadas construían
sus canoas lo mejor posible, se aseguraban de su navegabilidad y solo
después interpretaban cánticos sobre ellas tanto tiempo como les fuera
posible con el fin de atraer la buena suerte.
No hay diferencia alguna entre alguien que lee el horóscopo en un pe-
riódico antes de tomar una decisión importante y un griego de hace más
de dos mil años que consultaba el oráculo de Delfos. Los adornos para
atraer la buena suerte son comunes en todos los grupos humanos, aun-
que a primera vista sean más aceptados en el antebrazo de una adoles-
cente occidental que en la cabeza de un cazador de África. Se encuentra
elementos mágicos en todas las sociedades y épocas, pero esos elementos
no hacen parte, y mucho menos son exclusivos, de los mecanismos psi-
copatológicos del pensamiento sino de la cosmovisión adquirida al vivir
dentro de una cultura y época determinadas. Si se quiere, el pensamiento
mágico es un rasgo del funcionamiento cognitivo de los seres humanos y
no una característica distinta de los niños, los primitivos y los pacientes
psicóticos (6).
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13_1 _
4. CÓMO SE EVALUA EL PENSAMIENTO
Al igual que en las demás áreas del examen menúl, la evaluación del
pensamiento se realiza desde el primer contacto que se' tiene con otra
persona. El lenguaje verbal es la príncipal via para conocerlo, pero toda
la conducta sirve a este propósito. En la conversación cotidiana se aprecia
con facilidad la velocidad, la organizacíón de las ideas y los temas rele-
vantes. Conviene permitir al paciente que se exprese libremente y relate
los sucesos y las vivencias como considere más apropiado.
Algunas veces es necesario formular preguntas específicas encaminadas
a conocer la presencia de ciertas ideas en particular. Las preguntas deben
ser neutrales pero dirigidas a explorar el aspecto de interés. Por ejemplo,
al investigar delirios persecutorios se puede preguntar: ¿ha sentido que
otras personas quieren incomodarlo, molestarlo o están en su contra?,
¿se ha sentido perseguido? Si se explora la presencia de ideas de gran-
deza: ¿tiene algún poder, don o habilidad especial?, ¿considera que está
destinado a conseguir grandes metas?, ¿se siente superior en algo al com-
pararse con los demás? En otros tipos de delirios: ¿le envían mensajes
a través de la radio o la televisión?, ¿otras personas saben lo que usted
piensa sin necesidad de que les hable?, ¿alguien distinto a usted controla
su cuerpo o su mente?, ¿puede leer la mente de otras personas?
La expresión facial y la conducta como un todo dan buena cuenta del pen-
samiento. Si alguien permanece absolutamente quieto, no pronuncia pa-
labra alguna, se observa desconfiado y se niega a recibir alimentos, al pre-
.guntarse acerca de los pensamientos que subyacen a ese comportamiento
la respuesta más plausible es: "cree que lo persiguen y levan a hacer daño".
De manera similar, cuando se duda de las razones expuestas por una per-
sona al explicar su comportamiento, se busca otras, no expresadas verbal-
mente, susceptibles de ser inferidas a partir de su conducta no verbal.
5. SEMiO!.OGÍA PSICOPATOlÓGKA DEL PENSAMIENTO
La semiología del pensamiento puede dividirse en dos grandes capítulos:
curso y contenido. En ocasiones se habla de forma y contenido, usando el
término forma como sinónimo de curso. En el curso se incluyen la veloci-
dad y la asociación existente entre las ídeas, mientras el contenido abarca

132
, "
r
el tipo de ideas y su temática específica. En algunos textos se menciona
como un capítulo adicional el origen del pensamiento que se clasifica a
su vez en mágico, autista, dereísta, animista, etc. No hay razón alguna
para esta última diferenciación; las categorías utilizadas no tienen nin-
gún elemento vinculante entre sí. por lo que es preferible dejar a un lado
un concepto tan precariamente elaborado.
,::;
6. ALTERACIONES EN EL CURSO
6.1. Alteraciones en la velocidad
El pensamiento tiene una velocidad característica que permite enlazar
apropiadamente las ideas, Cuando se altera, especialmente si se vuelve
lento, puede perder su eficacia.
6.1.1. Taquipsiquia ti",) i ecl. o. ~ - síntomas considerado como psicótico en el actual DSM-S, si bien no es
Pensamiento más rápido de lo habitual. El afectado siente que su mente
,,~stállena de pensamientos y/o éstos pasan muy rápidamente En la situa-
ción extrema se denomina fuga de ideas. En este último caso, la velocidad
es tal que se pasa de una a otra idea sin haberlas completado, estando por
, tanto comprometidas la velocidad y la asociación de ideas a la vez. La
taquipsiquia se observa en manía, hipomanía y en algunos episodios de
trastornos psicóticos.
6.1.2. Bradipsiquia
Pensamiento lento. Se presenta en la depresión, donde es una de las
quejas cognitivas más frecuentes de los pacientes. También en el retraso
mental (discapacidad intelectual en el DSM-S), las demencias (trastorno
neurocognitivo mayor en el DSM-S), el parkinsonismo, en los estados de
somnolencia y confusión, como secuela de accidentes cerebrovasculares
y traumas craneoencefálicos.
6.1.3. Bloqueo o interceptación
Interrupción del curso de ideas antes de que se haya logrado llegar a un
objetivo o se pueda comunicar adecuadamente'lo pensado. Se encuentra
(--13-3-----'
-'
en la depresión, en algunos trastornQs psicóticos, demencias y como se-
cuela de traumas craneanos.
, 6.2. Alteraciones en la asociación de las ideas o desorganización
del pensamiento
Dado que el pensamiento trabaja con símbolos, éstos tienen una función,
,un orden y obedecen ciertas reglas. Igual ocurre con las palabras de una
oración o las oraciones de un discurso. Es difícil imaginar una oración
sin un verbo o un discurso sobre el cerebro en el que las conclusiones se
obtengan luego de discutir solamente la fisiologia renal. La combinación
adecuada de las palabras y las oraciones permite que finalmente el pensa-
miento sea útil y favorezca la comprensión del mundo, la anticipación de
nuevos hechos y la comunicación con los demás. Sin embargo, en ocasio-
nes, el orden se ve comprometido dando lugar a las llamadas alteraciones
en la asociación de ideas o desorganización del pensamiento, grupo de
exclusivo de este tipo de trastornos (7).
6.2.1. Circunstancialidad o prolijidad
El discurso es impreciso, a m~nudo superficial, lleno de divagaciones,
evasivas y detalles poco importantes, tanto que con frecuencia se vuelve
al punto de partida sin lograr comunicar lo que se desea O hacerse enten-
der por los demás (8), Quizá un buen ejemplo lo constituye la manera
de hablar de los personajes representados en el cine por Cantinflas, el
humorista más conocido de Latinoamérica.
p,v explicaba sus malas calificaciones en los exámenes de la siguiente
manera:
I l/no es que yo no estudie, sino que a veces el estudio es un poco
cil Y la dificultad hace que uno se demore más y no pueda estudiar
difí-
I todo lo necesario para presentar los exámenes. Como el estudio se
complica, se necesita más tiempo, y como' no hay suficiente tiempo
no se alcanza a estudiar todos los temas, mucho menos los difíciles,
por lo que es cuestión de tiempo y no de estudio aquello de mis cali-
ficaciones':
134 ) ( 135
,"': ....

La circunstancialidad se presenta en situaciones cotidianas. Por ejemplo, ..6.2.3. Incoherencia o disgregación

cuando en medio de gran ansiedad se intenta responder un reclamo ai-
rado. Puede ser parte del funcionamiento cognitivo habitual de alguien
y constituir un rasgo de su personalidad. Se encuentra también como un
síntoma en los trastornos psicóticos y en los episodios maniacos.
6.2.2. Asociación laxa de las ideas
Las ideas ya no tienen relación entre sí, la ilación entre ellas se ha perdi-
do. Las oraciones no dan lugar a ningún discurso. La persona no consigue
realizar descripciones ni narrar historias; tan solo emite oraciones y fra-
ses sin vínculo alguno entre ellas. Y.N., una mujer de 28 años al pregun-
tarle cómo se sentía, respondía:

En el discurso, la ilación, es decir, la relación entre una y otra idea, pier-
de el orden adecuado, se vuelve laxa. Las ideas expresadas por el afec-
tado permiten entender medianamente su discurso y seguir la historia
que narra, pero es necesario un esfuerzo activo por parte del interlocutor
para organizar las partes y darle coherencia a lo escuchado. Hay diversos
grados de laxitud en la asociación de ideas, desde algunos muy sutiles,
sin implicaciones psicopatol6gicas, tal como ocurre con las explicaciones
que brinda un estudiante ansioso en un examen oral, hasta extremos que
limitan con la incoherencia.
U.Z., un hombre dé 23 años decía:
"Uno se da cuenta de las cosas que debe hacer bien pero no es posi-
ble; se interponen,se interponen. Ya son muchos meses. Vienen en
la noche, dicen cosas y molestan. Ya no estudio derecho. Es difícil
leer libros tan grandes y largos y uno debe servir a los buenos porque
de lo contrario se expone a que le pasen cosas y le impidan hasta
dormir':
"Explíqueme por qué los zapatos son largos. ¿Usted cree que debo
pasar una hoja de vida' No me gustó el almuerzo, pero más tarde
llueve y mi madre no puede dejar de ver la telenovela. ¿Es cierto que
ya cambiaron de año y que después del lunes va a seguir el jueves?
Teníamos cita en lafiesta. Está callado y como cercano a las monta-
ñas, ¿no le parece?"
Tanto la asociación laxa de ideas como la incoherencia se presentan en
los trastornos psicóticos (especialmente la esquizofrenia), el episodio
maniaco de trastorno bipolar y el delirium.
6.2.4. Fuga de ideas
Es una alteración tanto en la velocidad como en la asociación de ideas. Se
trata de taquipsiquia acompañada de asociación laxa de ideas. Se presen-
ta en la manía severa y en algunos trastornos psicóticos.
6.2.5. Ensalada de palabras

En el ejemplo, se alcanza a entender una historia relacionada con el acoso Es el grado extremo de las alteraciones en la asociación de las ideas. La
que vive U.Z. por parte de terceros, pero la ilación entre las oraciones no persona pronuncia palabras sueltas, no construye oración alguna y mu-
es clara y es preciso esforzarse para comprender la historia relatada. cho menos un discurso o una narrativa. O.J. al preguntarle su edad res-
pondía: "cuento, mesa, nada, ahora, siempre, zapato, canciones, verde,
En algunos casos, la asociación se establece de manera curiosa, como su- mono, todos, boleta, días, faena, balas, flores, etc':
cede en la asociación por consonancia. La persona relaciona una oración
o un discurso con otro al escuchar palabras con semejanza fonética. Por 6.2.6. Verbigeración
ejemplo, Y.W. al relatar el trayecto recorrido para llegar al hospital decía:
Consiste en la repetición monótona, por lo general con bajo volumen, de
¡¡Tomamos un bus que venía rápido. Pareda una luz de la empresa de frases, palabras y hasta sílabas. Se encuentra con frecuencia en quienes
energía. Sí, sí, presa como una presa de poI/o, no de paloma. Coma, presentan el tipo hebefrénico o desorganizado de esquizofrenia. A ellos,
coma, no sea que caiga en coma':
además, se los observa distantes, ensimismados y descuidados en su aseo
136 ) (
y arreglo personales. U.D. decía constantemente:. "vivan los flacos, vivan
losflacos, vivan los flacos':
6.2.7. Respuestas tangenciales e irrelevantes
Durante una conversación se espera que las respuestas del interlocutor
hagan referencia o sean atinentes a las preguntas formuladas. Cuando la
respuesta no tiene relación temática alguna con la pregunta se denomina
irrelevante y cuando la relación es distante recibe el nombre de tangencial.
Ejemplo: Al preguntarle a un grupo de pacientes en qué trabajaban, res-
pondieron: "sigo la Biblia y me gano elpan con el sudor de lafrente", "cada
vez se suda más páraconseguir un empleo" (tangenciales). En cambio,
otros dijeron: <farrepiéntase que el mundo se va Q acabar", uno le parece que
el rojo es un color demasiado alegre" (irrelevantes). Estas manifestacio-
nes se observan en los trastornos psicóticos y en los episodios maniacos,
también cuando las personas fingen padecer una enfermedad mental.
6.2.8. Neologismos
Son palabras nuevas, algunas veces totalmente inéditas, en otras ocasio-
nes creadas a través de la condensación o combínación de otras palabras.
En ocasiones son utilizadas para describir experiencias psíquicas parti-
culares difícilmente expresa bies con el léxico habitual. La mayoría de las
vece"sse presentan acompañadas de otros síntomas de desorganización
del pensamiento. Tambíén pueden ser parte del cuadro clínico de algunas
afasias. Un.paciente mencionaba haber visto varias nubes que despren-
dían una luz brillante y las llamaba nubaroles. Otro se referia a sus per-
seguidores como venudrilos pues tenían forma de cocodrilo y provenían
del planeta Venus.
7. ALTERACIONES EN El. CONTENIDO
No hay un pensamiento normal o anormal en lo referente a los temas. El
pensamiento puede abordar cualquier temática y lo hace creando desde
las grandes obras de arte, la filosofía y la ciencia hasta ideas completa-
mente absurdas. El prÍncipio y el fin del universo es una de las preguntas
centrales de investigación en la cosmología actual, pero también motivo
....;t: _
137
de divagacíones de más .de una persona con delirios a quien es posible
verla en la calle con anuncios sobre el fin del mundo. El concepto de
evolución ha cambiado la biologia, pero fue igualmente utilizado por el
guía de una secta para convencer a sus seguídores de suicidarse y pasar
el siguiente estadio evolutivo en el nuevo ambiente de un cometa. No es
posible hablar de temas normales y anormales; la psicopatologia de una
idea determinada sólo se vuelve visible en el contexto de las demás mani-
festaciones psíquícas y de la conducta como un todo (9).
7.1. Ideas delirantes
También reciben el nombre de delirios. Son creencias o narrativas extra-
! ñas, insólitas, escasamente creibles (de ahí que se las considere falsas)
surgidas a partir de experiencias afectivas o somáticas intensas y poco
habituales. Las creencias o narrativas son sostenidas con firmeza y de-
fendidas con vehemencia a pesar de que casi todos los demás piensen lo
opuesto y a pesar de la existencia de pruebas contrarias obvias e incon-
trovertibles que por lo general se rechazan, desvalorizan o desestiman.
Habitualmente no son aceptadas por otros miembros de la cultura o sub-
cultura de la persona y no aluden a un artículo de fe religiosa.
La intensidad de los delirios se observa en la gran influencia que ejercen
en el comportamiento habitual, pues lo modifican incluso hasta transfor-
marlo completamente. Curiosamente, el afectado rara vez se percata de
ese cambio, siendo los familiares o amigos quienes lo not~n y lo califican
de excéntrico, exagerado o singu lar.
Un ejemplo ayuda a ilustrar mejor lo anotado. Un hombre de 38 años, en
el lapso de dos semanas, con insistencia creciente decía a su esposa y a
otros familiares que los marcianos estaban empeñados en matarlo y lo es-
piaban constantemente con el fin de encontrar el momento propicio para
hacerlo. Decidió no salir de casa y mucho menos pasar cerca de algún par-
queadero porque -según él- allí se escondían los extraterrestres y corría
más peligro que en otros lugares. No respondia llamadas telefónicas ni
usaba ningún aparato elécrrico para evitar que lo ubiquen mediante dis-
positivos de detección de electricidad. A veces, a media noche, salía a la
calle, gritaba y lanzaba insultos dirigíendo su mirada hacia el firmamen-
to. Dejó de trabajar y pasaba buena parte del tiempo leyendo libros sobre
 138 ) (
vida extraterrestre, pues allí podrfa encontrar la clave para enfrentarlos
y derrotarlos. Ante cualquier duda acerca de sus creencias se molestaba
y respondía con hostilidad. Afirmaba que los demás no eran capaces de
darse cuenta del peligro que corría, no comprendían la situación y por eso
lo trataban como si estuviera loco.
El caso clínico sirve para"analizar las características generales de los de-
lirios. Con absoluta convicción, el sujeto enuncía la narrativa de que los
marcianos desean matarlo. Sus palabras y acciones son muestra clara de
la firmeza de sus creencias. Las personas que lo rodean no comparten sus
ideas, no les conceden veracidad e intentan mostrarle su equivocación,
pero él las defiende a toda costa y está seguro de tener la razón, tanto que
se molesta si son puestas en duda. Su comportamiento está fuertemente
influenciado y motivado por la idea delirante hasta el punto de abando-
nar el trabajo y dedicarse de lleno a buscar herramientas para enfrentar a
sus perseguidores, pues desde su punto de vista es el único camino sen-
sato que puede seguir.
Las creencias están estrechamente relacionadas con la sociedad en que se
vive. Es allí donde son aceptadas como verdaderas, o al menos posibles,
por los miembros del grupo. Por este motivo, es necesario analizarlas y
observar si reúnen todas las características de una idea delirante antes de
considerarlas como tales. Se da el caso de muchas personas que creen en
los poderes de la brujería y buscan practicantes para que les resuelvan sus
problemas. Esa creencia no constituye una idea delirante si no se acom-
paña de otras manifestaciones tales como la renuencia a considerar argu-
mentosy hechos en su contra, la absoluta convicción en su verdad y la pre-
sencia de un comportamiento llamativo o extraño derivado de la misma.
Existen creencias que son juicios de valor, en cuyo caso se consideran
ideas delirantes solamente si, además de las características generales
anotadas, son tan extremas que desafian cualquier posibilidad de credi-
bilidad. Si alguien en la cultura occidental cree en la superioridad de una
determinada religión y afirma que los practicantes de las demás deben
morir, el carácter extremo de tal juicio es el rasgo que llevará a conside-
rarlo como delirio.
I La duración en el tiempo es igualmente variable. En los consumidores de
Algunas ideas delirantes son improbables e incomprensibles a partir de
I
I las experiencias cotidianas, a ellas se les denomina bizarras o extravagan-
i
I
l.,
139
tes. Por ejemplo, la creencia en que el propio cuerpo está constituido por
órganos extraídos de diferentes personas o la de que alguien introduce
pensamientos en la mente de uno para controlarlo son imposibles em-
píricamente (en la realidad) e improbables de ser inferidas a partir de
las experiencias de la vida diaria. En cambio, otros delirios pueden ser
comprendidos fácilmente desde las vivencias comunes y corrientes. Ser
perseguido, sufrir una infección o ser engañado por el cónyuge son situa-
ciones que pueden ocurrirle a cualquier persona.
Es propio de los delirios la sistematización o estructuración, esto es, las
historias o narrativas construidas alrededor de las creencias delirantes,
así como la cantidad y coherencia de los argumentos y pruebas que la
persona presenta para defenderlas y convencer a otros de su veracidad.
En un delirio poco sistematizado o estructurado, los argumentos son es-
casos y nada elaborados, mientras en uno bien sistematizado los mismos
abundan, provienen de diversas fuentes y están fuertemente enlazados
unos con otros. Un adolescente tenía la idea delirante bien estructurada
de haber inventado el teléfono inteligente. Exponía así fuese de manera
burda los principios físícos de su funcionamiento, hablaba de futuros de-
sarrollos, presentaba documentos con las supuestas fórmulas matemáti-
cas que favorecieron su invención y hasta llevaba consigo varias revistas
en las que argüía haber publicado con pseudónimo un sinnúmero de ar-
tículos acerca del invento. Aseguraba haberlo patentado en varios países
y disponer de los documentos que lo acreditaban. Según él, su único in-
conveniente radicaba en que las compañías que 10 comercializaron no le
pagaban las regalías a que tenía derecho.
Los delirios se manifiestan con diversos grados de intensidad. Pueden ser
leves, ocasionales y con poco impacto en la cotidianidad o afectar todos
y cada uno de los aspectos de la vida. En el caso del delirio persecutorio,
cuando es de gran intensidad, el paciente muestra una expresión facial
de extrañeza y desconfianza, se lo observa prevenido en las interaccio-
nes con los demás, evita a los potenciales agresores o perseguidores y los
ataca si considera que es necesario defenderse de ellos. Entre mayor la
intensidad, más la influencia que ejerce en el comportamiento.
pasta de coca (bazuco), inmediatamente después de! consumo, aparece
un delirio persecutorio que dura unos pocos minutos y cede espontánea-
 140
mente. En los pacientes con trastornos psicóticos y afectivos, los delirios
agudos persisten dias a semanas. Cuando se consolidan -como narrativa y
se convierten en dramaturgia, se cronifican y permanecen por años.
Los delirios son un síntoma y no una enfermedad; así que es posible en-
contrarlos como manifestaci6n de varias condiciones -médicas. Sus temá-
ticas no se correlacionan de forma precisa con una enfermedad específica.
Por ejemplo, puede haber delirios persecutorios en esquizofrenia, manía,
depresión, trastornos psicóticos inducidos por sustancias, etc. Los deno-
minados delirios bizarros o extravagantes se presentan sobre todo en es-
quizofrenia, mientras los grandiosos aparecen más en el episodio maniaco.
Los delirios son parte del cuadro clínico de varios trastornos psiquiátricos,
sobre todo de los psicóticos y los afectivos, pero también se presentan en
enfermedades neurológicas, endocrinológicas e inmunológicas. Igualmen-
te, pueden aparecer como evento adverso de algunos medicamentos y ser
consecuencia de la intoxicación o el uso prolongado de ciertas sustancias.
En la esquizofrenia los delirios son síntomas fundamentales, tanto que es
casi imposible hallar una persona con ese diagnóstico que nunca los haya
presentado. Se pueden encontrar todas las variedades de delirios, siendo
los de tipo persecutorio los más frecuentes. Los bizarros o extravagantes,
caracterizados por la imposibilidad de sus temáticas se consideran propios
de esta enfermedad, más no patognomónicas de la misma. Con mucha
frecuencia los delirios y las alucinaciones, especialmente las auditivas, se
presentan conjuntamente. El sujeto escucha voces que se burlan de él, lo
insultan y amenazan, dando como resultado el reforzamiento del miedo y
la desconfianza y la inclusión de las alucináciones en la narrativa delirante.
En todos los demás trastornos psicóticos, los delirios están presentes en
primera línea. En el trastorpo delirante, como su nombre 10 indica, cons-
tituyen el síntoma por exCelencia, siendo el único en la mayoría de los
casos. De hecho, si hay alucinaciones, son táctiles y olfativas, y van de
acuerdo con el tema central del delirio. Por ejemplo, el afectado tiene la
convicción de emitir un olor desagradable de alguna parte de su cuerpo
que solamente él percibe
En el trastorno bipolar, cuando los delirios se presentan van de la mano
del estado de animo predominante. El episodio de manía se acompaña
i
I
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i
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1';
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( 141
del delirio grandioso, mientras el episodio depresivo lo hace del nihilista.
A esto se le llama congruencia entre el estado de ánimo y la temática del
delirio. Si alguien está deprimido la idea delirante de no merecer sino la
comida que encuentre en la basura de las calles es congruente con el esta-
do de ánimo triste, mientras la de ser un hombre adinerado o ser perse-
guido por traer un mensaje de los dioses es incongruente con esa misma
tristeza. Sin embargo, no es raro que un delirio persecutorio acompañe
a los anteriores o aparezca como el único delirio durante los episodios.
En las demencias (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S), los
delirios son frecuentes. En la demencia de A1zheimer, tanto los delirios
como las alucinaciones (de predominio visual) persisten con el paso del
tiempo, son recurrentes y conllevan deterioro funcional y riesgo de agre-
sividad. En la demencia de cuerpos de Lewy, los delirios, por lo general
persecutorios, son más estructurados que en Alzheimer, se acompañan
de alucinaciones visuales y alteraciones motrices similares a las observa-
das en la enfermedad de Parkinson (10).
Algunas personas que desarrollan estrés postraumático suelen presentar
síntOlnas psicóticos, especialmente delirios persecutorios, que no se cir-
cunscriben a los momentos en que se recuerda o se vuelve a experienciar el
evento traumático. Luego de un trauma craneano, más si es severo, en algu-
nas ocasiones aparecen delirios que pueden volverse crónicos, sobre todo
de tipo persecutorio. Ocurren junto con síntomas neurológicos diversos,
compromiso de la memoria, de la atención y de las funciones ejecutivas.
Una cantidad bastante grande de las enfermedades neurológicas pueden
manifestarse con delirios, entre ellas las infecciones del sistema nervioso
central como el herpes y la neurosifilis, los tumores cerebrales, la corea
de Sydenham, el Parkinson, la enfermedad de Huntington, la epilepsia de
larga data y de difícil respuesta al tratamiento, las enfermedades desmie-
linizantes como la esclerosis múltiple, etc.
También se observan en alteraciones metabólicas como la encefalopa-
tia hepática, la hipercalcemia y la hipoglicemia. En enfermedades en-
docrinológicas de la tiroides, paratiroides, pituitaria y suprarrenales. En
deficiencias de vitamina B12, ácido fólico, tiamina y niacina, En enfer-
medades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la arteritis
temporal. (u).
 142
Varias sustancias de uso no médico, susceptibles de .causar dependen-
cia, desencadenan delirios: Entre ellas, marihuana, anfetaminas, alcohol,
cocaína, inhalan tes, fenciclidina y alucinógenas como el LSD y la mes-
calina. También lo hacen medicamentos como los corticoides, anesté-
sicos, analgésicos, anticolinérgicos, antiepilépticos, antihistamínicos,
antihipertensivos, antibióticos, antiparkinsonianos, opiáceos y agentes
utilizados en quimioterapia. Igualmente aparecen en intoxicaciones por
mercurio, plomo, aluminio, manganeso y arsénico.
Los delirios se expresan verbalmente a través de narrativas donde predo-
mina una cierta clase de temas, lo que ha servido para asignarles el nom-
bre. En este mismo capítulo, más adelante, basándose en la experiencia
subyacente, se presenta una clasificación diferente. Por ahora, atendien-
do exclusivamente a la temática narrativa inmediata y siguiendo la co-
rriente tradicional en psicopatología, se ordenan de la siguiente manera:
7.1.1. Autorreferenci"l o de referencia
Es la convicción de que la conducta de las demás personas o los aconteci-
mientos del entorno se producen en función del afectado, lo que les confie-
re un significado particular que por lo general es peyorativo. Ejemplo, H.B.
creía que todas las compras que realizaban sus vecinos estaban destinadas
a mostrarle su desprecio por tener menos ingresos que ellos. Aquí, las com-
prasque otros hacian por razones personales, H.B.las relacionaba con ély las
veía con su particular perspectiva. Este tipo de ideas es común encontrarlas
en la esquizofrenia y en los trastornos delirantes del subtipo persecutorio.
'.1.2. Persecutorio
El tema principal se refiere a que el afectado (o alguien cercano a él) es
atacado, perseguido, engañado, espiado, atormentado, calumniado o en-
venenado; se le administra medicamentos sin su aprobación, se conspira
contra él o se le obstruye sus planes y metas. Otra variedad está constitui-
da por la convicción de que hay una injusticia que es necesario denunciar
o remediar. N.R., un hombre de 40 años, creía que su esposa, asi como los
familiares y amigos de ella, querían envenenarlo. Decidió no aceptarles
ningún alimento pues allí podían administrarle el veneno. Cuando llegó
al hospital, pensó que todo el personal estaba de acuerdo con aquel plan
por lo que se negó a recibir no sólo alimentos sino cualquier medicamen-
i
I
1;
( 143
too.Estas ideas son frecuentes en la esquizofrenia y en los trastornos deli-
rantes del subtipo persecutorio.
7.1.3. Mágico
Es la convicción de que las conductas de las personas y los acontecimien-
tos del mundo están gobernados o determinados por seres, fuerzas u ob-
jetos poderosos, etéreos y por lo general desconocidos. yc. creía que las
fuerzas SIderales, los astros y los malos espíritus estaban molestos por sus
actuaciones, por lo que empleaba la mayor parte de su tiempo en buscar
alguien que sepa de ocultismo para que le ayude a congraciarse con ellos.
7.1.4.. De controlo influencia (experiencias de pasividad)
También son llamados experiencias de pasividad, nombre más apropiado
para lo vivenciado por quien las padece. El afectado experiencia que sus
pensamientos, emociones, percepciones o acciones están bajo el control
directo de otras personas, espíritus o fuerzas. Algunas veces llega a sentir
I que el operador de ese control se instala dentro del cuerpo, dando lugar
la experiencia de estar poseído. U.R. estaba seguro de que el espíritu de su
I primo, quien había muerto cuatro años antes, lo había poseído y contro-
laba sus pensamientos y comportamientos. Una variedad de este delirio
corresponde a la inserción del pensamiento. en la que se tiene la convic-
ción de que los pensamientos de uno no son propios sino insertados por
alguíen más. Todas estas varíedades son frecuentes en la esquizofrenia.
7.1.5. De difusión o transmisión del pensamiento
Es la convicción de que los pensamientos de uno son difundidos por al-
tavoces u otros medios de comunicación y son conocidos por las demás
personas. S.T.trabaja en un restaurante cercano a una universidad. Creía
que en las mesas alguien había instalado micrófonos y a través de ellos
sus pensamientos eran transmitídos a los salones de clase. Aunque pue-
den aparecer en varios trastornos psiquiátricos. estos delirios son carac-
terísticos de la Esquizofrenia.
7.1.6. De grandeza o megalomaniaco
Es la convicción de tener talento, valor, poder o conocimientos especiales
y por lo general no reconocidos por los demás. Otras variedades incluyen
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.( 145

la idea de tener una relación especial con individuos poderosos, de ser el

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7.1.10. Nihi ista
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'...,.'). ~QQ..
M: '" "Q \

portador de un mensaje divino o de ser alguien importante y considerar
que la persona real es un impostor. Ejemplo: O.S. era vendedor de libros,
pero se creía senador. Hablaba a sus amigos de las leyes que había presen-
tado, de sus compañeros en el Congreso y del poder que tenía para decidir
. sobre aspectos important~s del país. Se hallan sobre todo en episodios
maniacos, si bien pueden encontrarse también en los trastornos deliran-
tes del subtipo grandioso y en la esquizofrenia. . no es lo mismo, por eso sé que el mundo ya no existe". Al cuadro clínico
7:1.7. Celos delirantes
I . En ocasiones también son llamados delirios de negación. Su temática es
atinente a la inexistencia o el fin del mundo, la inexistencia O muerte de
u'no mismo, el cese del funcionamiento corporal o la detención del tiempo.
I M.s.úeía que el mundo se había acabado y él estaba muerto. Cuando se lo
confrontaba con el hecho de asistir a una consulta médica decía: "estamos
aquí pero usted, yo y las cosas son diferentes. Todo se acabó, se volvió raro,
donde predominan los delirios nihilistas se le llama delirio de Cotard (12).
Se presenta en' la depresión con síntomas psicóticos y en la esquizofrenia.

Es la convicción de que el novio, cónyuge, amante o compañero sexual le es

infiel. C.M., un hombre de 45 años, creía que su esposa lo traicionaba. Vivia
en una casa de dos pisos y cuando ella estaba en el segundo y él en el prime-
ro, inmediatamente pensaba en una posible infidelidad. Rápidamente su-
bía para corroborar y asegurarse que ella no estuviera con otro hombre. Es-
tos celos se observan sobre todo en el trastorno delirante del subtipo celoso.
7.1.8. Erotomaniaco
Es la convicción de que una persona, por lo general claramente identifi-
cada y de estatus superior, está enamorada dé uno. J.O., una mujer de 28
años, creía que un cantante famoso, quien nunca había venido al país,
estaba enamorado de ella y le enviaba mensajes a través de las letras de
las canciones. Ella le escribía todas las semanas, le enviaba regalos y cada
mes esperaba su visita. Se encuentra en el trastorno delirante del subtipo
erotomaniaco.
La convicción está relacionada con la apariencia o funcionanliento del
cuerpo. Hay muchas va~iedades de las mismas, tales como exhalar un
olor desagradable, estar infestado por parásitos extraños en la piel o tener
deformadas algunas partes del cuerpo. P.D., un hombre de 42 años, creía
que constantemente emitía un olor molesto desde sus axilas. Se baña-
ba varias veces cada día, se aplicaba desodorantes y perfumes en mayor
cantidad de la acostumbrada por el resto de personas, pero nada de ello
cambiaba su experiencia. Se encuentra en la esquizofrenia y en el subtipo
somático del trastorno delirante.
7.2. Ideas sobrevaloradas,"", Jc\f~ bl\ ,,"u(\oo (Cl.(:J0 e) (ec.f,'véj
""vC ve lOipo le du t ¡(.
Son creencias firmemente establecidas. Quien las tiene, Íntimamente
está convencido de su veracidad, por lo que las defiende con gran fuerza;
pero al menos en público no rechaza totalmente los argumentos y eviden-
cias en su contra. Motivan o generan actos de conducta de acuerdo con
su temática. Su propietario logra, en muchos momentos, una crítica in-
trospectiva aceptable sobre las mismas y puede darse cuenta del carácter
exagerado y poco flexible de las mismas. No siempre es fácil diferenciar
una idea delirante de una sobrevalorada, no hay un límite preciso entre
ellas, más bien se trata de un continuum (13), por lo que es recomendable
acudir al estudio de las demás áreas del psiquismo para hacerlo.
Ejemplo: una mujer creía que todas las dificultades de su vida estaban
ocasionadas por la indiferencia que su esposo le mostraba. Casi todas
las acciones de él las vivenciaba como un acto de desconsideración. Ex-
perimentaba gran resentimiento, con facilidad entraba en discusiones y
pasaba buena parte de su tiempo imaginando lo que hubiera ocurrido si
se hubiese casado con otro hombre. Cuando sus amigas la confrontaban,
por momentos admitía lo exagerado de sus reacciones y aceptaba que po-
dia haber otras causas de sus problemas, pero fácilmente enumeraba to-
dos los acontecimientos que la llevaban a sostener su creencia y volvía a
encontrar argumentos para defenderla. En este caso, se halla la creencia
firmemente establecida de que la totalidad de las dificultades de la vida
pueden ser ocasionadas por otra persona, conclusión a la que ella llegó,
entre muchos otros factores, a través de un sinnúmero de situaciones que
interpretó como actos de desconsideración por parte de su esposo. A pesar

146
de su íntima convicción y la firme. defensa de su creencia, al menos en pú-
blico, cuando era confrontada por sus. amigas, aceptaba que podía haber
otras razones que explicasen sus problemas. Su idea motivaba diversas
conductas, lo que se evidenciaba en las discusiones que sostenía con el
esposo y el tiempo dedicado a las fantasias de haberse casado con otro
hombre. Finalmente, su crítica introspectiva le permitía captar, así sea por
momentos, la dificultad pára modificar sus creencias y actuaciones.
--~_.'. Las idea sobrevaloradas son frecuentes tanto en la vida cotidiana como en
los trastornos psiquiátricos. En la primera, ocasionan gran parte del su-
frimiento diario y explican fenómenos tan comunes como los celos entre
las parejas. Prejuicios como el racismo también pueden ser entendidos
con este concepto. En los segundos, hacen parte de un gran número de
cuadros clinicos; entre los que se destacan la depresión, los trastornos
somatomorfos como la hipocondriasis, la anorexia nervosa y las fobias.
En estas últimas, junto con el miedo intenso, está la idea sobrevalorada
acerca de los riesgos que conlleva la cercanía del objeto temido.
." El tema de las ideas sobrevaloradas puede ser cualquiera, incluso los dis-
cutidos en el aparte de las ideas delirantes, pues al fin y al cabo, la dife-
rencia entre estas últimas y las primeras, en muchas ocasiones es sólo de
grado. Además de las clases ya discutidas, se va a agregar algunas nuevas
que en la clínica se presentan predominantemente como ideas sobreva-
loradas.
7.2.1. De minusvalia
Es la creencia en tener menos habilidades y capacidades que las otras per-
sonas, de considerarse menos valioso que los demás al compararse social,
intelectual o económicamente, así como de ser visto por los otros como
molesto, inoportuno o indeseable (14). Q.P., un hombre de 36 años, des-
pués de haber perdido su trabajo, creía que por ese motivo había perdido
también la capacidad para desempeñar sus funciones paternas y además
era menos inteligente que los demás. Estas ideas se encuentran predo-
minantemente en las depresiones, donde pueden adquirir gran fuerza y
convertirse en delirantes; tal es el caso de las ideas de ruina en un hombre
que no afrontaba ni siquiera de lejos esa situación.
j.d1!
~,.
~------'---
147
7.2.2, De desesperanza
Son creencias en que todo saldrá mal en el futuro y nada de lo que se haga
cambiará dicho resultado. I.S., una secretaría de 26 años, creía que en I
adelante nadie le daría un empleo y ello no se modificaría aunque se ca-
paci!ara y demostrara que puede desempeñarse en forma adecuada. Son
frecuentes en todo el espectro de cuadros depresivos. Cuando la idea se
torna extrema, la temática alude a que uno mismo, las demás personas o
el mundo no existen, dejaron de existir o se van a acabar, en cuyo caso la
\
idea se vuelve delirante y toma el nombre de nihilista.
7.2.3. De culpa y autorreproche
Son creencias en que uno es el responsable de las dificultades que tienen
las demás personas o de los problemas existentes en la sociedad en que
vive. También toman la forma de exagerar la responsabilidad de uno en
sus propias dificultades, destacándose especialmente los reproches por
actuar de una forma poco ética o haber dejado de hacer algunas acciones
que hubiesen sido favorables. v'F., un profesor de escuela, creía que era
el principal responsable de que quienes fueron sus alumnos no lograran
ingresar a la universidad a pesar de saber que hay un número bastante
grande de factores que determinan ese desenlace.
7.2+ Hipocondriacas
El afectado cree que padece una enfermedad grave o que las manifestacio-
nes normales del funcionamiento corporal corresponden a la presencia
de alguna enfermedad. Todo ello a pesar de que las evaluaciones médicas
y los exámenes paraclínicos no apoyen tal creencia. I-I.D.,un hombre de
45 años, pensaba que sufría una enfermedad cardiaca seria debido a que
en algunas ocasiones se cansaba al subir hasta su apartamento ubicado
en el sexto piso del edificio. Aunque los médicos le explicaban que su
molestia no era un sin toma de enfermedad cardiaca y que los exámenes
paraclínicos eran normales, persistía en su preocupación.
7.2.5. Misticas
Creencia en que las conductas de las personas y los acontecimientos del
mundo están gobernados o determinados por dioses o sus representan-
 148 ) ( 149

tes. Aquí es necesario hacer una clara distinción entre estas ideas y las 7.4. Ideas obsesivas
i

¡
concepciones religiosas aceptadas socialmente, las que no constituyen
un fenómeno psicopatológico por sí mismas. Son ideas intrusivas y repetitivas, vivencíadas con desagrado y muchas
veces acompañadas de temor. Llegan sin intervención de la voluntad . . ~
E.L. creía que todos los sucesos que a diario pasaban a su alrededor eran Causan malestar, incomodidad o anSiedad, por lo que la persona se es-
un milagro. Calificaba de esta manera las citas médicas que le otorgaban, fuerza en ignorarlas o suprimirlas. Quien las tiene reconoce que son pro-
los encuentros inesperados con sus amigos y hasta el sentir deseos de ducto de su mente pero a la vez experimenta que se escapan a su control
dormir durante la noche. y no están de acuerdo ni encajan con el resto de sus pensamientos. Se
acompañan de compulsiones, esto es, comportamientos estereotipados
~I\. recurrentes, en forma de ritual, encaminados a contrarrestarlas y dismi-
~v
7.3. Ideas prevalentes""'- ~\"""'{ nuir la ansiedad. La mayoría de las veces la crítica introspectiva müestra
a las claras su carácter extraño, exagerado e incluso indeseable. De hecho
Su característica principal la constituye su presencia casi constante du- qui~nes las padecen afirman que son irracionales. En la vida cotidiana
rante periodos de tiempo, por lo general, mayores de algunos días. Tienen son frecuentes, duran algunos segundos y desaparecen. Cuando perma-
¡'"
menor capacidad que las ideas delirantes y las sobrevaloradas de motivar necen por más de una hora y afectan el funcionamiento habitual se cons-
o generar comportamientos, pues se puede permanecer por semanas y tituyen en un fenómeno psicopatológico que amerita atención.
hasta meses con una idea prevalentey no llevar a cabo ninguna conducta
asociada con ella. . 7.4.1. De contaminación

Algunas son voluntariamente mantenidas, como cuando una persona
tiene dificultades económicas y todo el día su pensamiento no conoce
un tema distinto. En otras ocasiones. son involuntarias, como las ideas
recurrentes relacionadas con eventos traumáticos pasados, característica
principal del trastorno de estrés postraumático. La crítica introspectiva
le permite a su propietario darse cuenta de la cantidad de tiempo que
permanecen ocupando lugar primordial en su psiquismo.
Las ideas prevalen tes son sumamente variadas en cuanto al tema. Están,
por ejemplo, las preocupaciones pasajeras de la vida cotidiana por la situa-
ción laboral o económica, las relaciones interpersonales, la vida sexual,
el desempeño escolar, etc. En el ámbito de los trastornos psiquiátricos
están la preocupación de tener una enfermedad en la hipocondriasis, la
preocupación por la figura corporal y el peso en la anorexia, así como los
pensamientos reiterados acerca de la muerte y el suicidio en los cuadros
depresivos severos. Quíenes han sufrido ataques de pánico repetitivos,
suelen preocuparse por la posibilidad de uno nuevo y piensan constante-
mente acerca de esa posibilidad y de la manera de evitarlo.
¡ tas y ventanas quedaron bien cerradas y establecer rituales para tratar de
Es a la vez la creencia y el temor a contaminarse o ensuciarse mediante el
contacto físico con personas u objetos que han pasado por las manos de
otros. Estrechamente ligadas están las experiencias de asco y pudor. E.K.
no daba la mano al saludar, ya que cada vez que lo hada experimentaba
que se habia ensuciado. Cuando se veía obligado a recibir algún billete o
moneda usaba una tela para de esta manera evitar el contacto. Si éste era
inevitable no quedaba tranquilo hasta tanto haberse lavado las manos
siete veces con jabón desinfectante. En el ejemplo, además de la idea ob-
sesiva de contaminación está presente la compulsión de lavarse las ma-
nos para contrarrestarla y disminuir la ansiedad.
7.4.2. Dudas obsesivas
Consisten en preguntarse a uno mismo, una y otra vez, si ha realizado o
ha dejado de hacer un acto en concreto. E.C., a diario, después de salir de
casa, en el trayecto a la oficina, se preguntaba con insistencia si cerró las
puertas y ventanas. UA. antes de ingresar a la universidad estuvo un año
dudando si debía estudiar una u otra carrera. Las conductas compulsivas
derivadas consisten en verificar, por ejemplo, si efectivamente las puer-
asegurarse de que así sea.

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j
 150 ) (
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7+3. Horror y agresividad
Se caracterizan por la aparición súbita de ideas que habitualmente son
consideradas horrorosas o agresivas por quien las experimenta, por lo que
de inmediato se rechazan. Se acompañan de fantasías de expresarlas o lle-
I varlas a cabo. Son frecuentes las ideas de gritar obscenidades en un lugar
concurrido o la de golpear -alinterlocutor. Cada vez que W.S. asistía a una
iglesia colmada de personas aparecía en su pensamiento la idea de negar
públicamente la santidad de las figuras allí veneradas. Debido al miedo de
expresarlo frente a la multitud, no le quedaba otra opción que retirarse.
7+4. Necesidad de un orden determinado
La persona experimenta un intenso malestar cuando observa objetos
desordenados o asimétricos. Se acompaña de la compulsión a ordenarlos.
O.!. cada vez que visitaba a sus amigos exploraba la biblioteca. Le mo-
lestaba ver entremezclados libros de distinto tamaño. Espontáneamente
los ordenaba ubicando los más grandes a la izquierda y de ahí en orden
decreciente hacia la derecha.
8. LOS DELIRIOS SE PUEDEN ENTENDER MÁS COMO
EXPERIENCIAS QUE COMO CREENCIAS
En la definición estándar de los delirios el énfasis recae en el aspecto ver-
bal. Son considerados creencias falsas derivadas de errores en los proce-
sos de inf~rencia. Aunque mayorit~riamente usada, la teoría de los deli-
rios como falsas creencias afronta grandes problemas a la hora de explicar
el surgimiento, las características propias y los mecanismos que los per-
petúan. Tampoco arroja claridad sobre la insistencia con que las personas
defienden sus creencias delirantes ni la falta de introspección típica de
ellas; es decir, es pobre en términos de posibilidades de comprensión.
Si los delirios son creencias, no es nada fácil entender cómo alguien, de
buenas a primeras, sin tener ninguna experiencia perceptiva o afectiva,
puede llegar a creer que está poseido por otros seres, que su estómago se
ha cerrado o es perseguido por todos los demás. No es fácil explicar cómo
pueden aparecer tales creencias y ser mantenidas con total convicción.
'---_--
151
Tratar de comprender los delirios, exclusivamente como una alteración
del pensamiento, conduce a concluir que buena parte de ellos correspon-
den a la enunciación y defensa de una creencia sin razón alguna que la jus-
tifique, es decir; la completa irracionalidad. Parece conveniente adoptar
I un cierto escepticismo sobre lo verba!. Un camino más fructífero se abre
1- al considerar que las creencias y las narrativas identificadas como delirios
son el ropaje verbal con que se visten las experiencias subyacentes. Es ne-
cesario penetrar a través de las palabras e ir a las experiencias, pues es ahí
donde los delirios se hacen comprensibles, donde adquieren sentido (15).
Los delirios se pueden explicar y comprender mejor si dejan de ser consi-
derados creencias y se ven como experiencias; algunos de ellos más pare-
1 cidos al dolor, al cansancio y al deseo de orinar, otros a la desconfianza, la
I vergüenza o'la envidia.
!
8.1. Algunos ejemplos de experiencias corporales y afectivas
Si usted tiene dolor en una rodilla ¿diría que se trata de un pensamiento
que cruzó por su mente y lo lleva a enunciar frases acerca del dolor? Es
cierto que en ocasiones se atraviesan pensamientos totalmente desco-
nectados de la actividad del momento y producen distracción, pero un
pensamiento sobre el dolor no origina dolor, como tampoco lo hace el
recuerdo de algún dolor intenso del pasado. Es más, no se necesita pensar
en el dolor o hablar de él para sentirlo. Sencillamente, se siente dolor. La
sensación es el todo y no se requiere de nada más, llámese pensamiento,
recuerdo, razonamiento, etc. .
Si en lugar de dolor, usted tiene cansancio o deseo de orinar, sucede algo
parecido. Identifica con claridad cada caso. No confunde el cansancio con
el deseo de orinar, y tampoco con el dolor, pues hay algo específico que se
siente en cada uno de esos estados y los diferencia de los otros. ¿Se nece-
sita primero pensar para después concluir que se trata de cansancio y no
de deseo de orinar? La respuesta es categóricamente negativa. No hace
falta pensamiento alguno, pues de manera rápida ya sabe de qué se trata.
Lo mismo sucede con las emociones, especialmente con algunas relacio-
nadas con la intersubjetividad y la manera en que uno se encuentra en el
mundo. Cuando una persona dice que se siente avergonzada, atemorizada
I
I
L__
 152 ) (
por la presencia de alguien, celosa o desconfiada, lo dicho corresponde
al modo en que experiencia la interacción con ese sujeto .. Si se tiene en
cuenta que el conocimiento de los otros no es un proc;eso inferencial sino
perceptivo yemocional (16), lo expresado en forma de creencia no es un
pensamiento aparecido de un momento a otro y totalmente descontex-
tualizado, es la emisión verbal que da cuenta de una experiencia emocio-
nal corporalizada surgida én la interacción.
l' Hay algo característico que se siente cuando hay dolor, cansancio o deseo
de orinar; también cuando una emoción está presente. En primer lugar,
f
r lo vive la persona, es decir, es eminentemente subjetivo y, en segundo
lugar, es sentido de una forma específica, esto es, tiene un carácter cuali-
tativo específico. Eso es precisamente lo que caracteriza a las experiencias
r o vivencias. Nótese que no es necesario disponer de un lenguaje para que
! se presenten; en ese sentido son no-lingüísticas o prelingüísticas, como
se prefiera decir. Aunque el lenguaje no hace parte de las experiencias,
puede utilizarse para describirlas. Sin embargo, es bastante difícil hacer-
lo. Intente describir el dolor y se dará cuenta de que puede hablar del
comienzo, del lugar donde está ubicado, de la intensidad al compararlo
con dolores previos, de las circunstancias que lo aumentan o atenúan y de
otros tópicos parecidos, pero no consigue decir casi nada de lo que siente
como dolor, es decir, del aspecto cualitativo. Las palabras parecen rodear
a la experiencia pero escasamente tocarla.
8.2. las experiencias subyacentes a los delirios
En cada tipo de delirio es posible describir una experiencia especifica que
se constituye en el núcleo generativo del mismo. Para efectos de claridad
expositiva, dado que el delirio persecutorio es e! más frecuente de todos,
se toma como modelo para explicar los demás. En el delirio persecutorio,
el tema principal se refiére a que el afectado (o alguien cercano a él) es
atacado, perseguido, engañado, espiado, atormentado, calumniado o en-
venenado; se le administra medicamentos sin su aprobación, se conspira
contra él o se le obstruye sus planes y metas.
Al utilizar la fenomenología en pacientes que sufren delirios persecutorios
se ha encontrado que hay una experiencia básica a partir de la cual emergen
las ideas delirantes. Se la ha denominado experiencia.de miedo y descon-
153
fianza frente a un peligro inminente proveniente de terceros (17). Es preciso
acudir a un ejemplo de la vida cotidiana para aclarar lo anterior. ¿Qué su-
cede si durante diez noches consecutivas usted recibe llamadas telefónicas
¡.
con amenazas de muerte? ¿Las considera una broma de mal gusto quecier- .-
_. --r
tas personas disfrutan hacer? ¿Piensa que se trata de un error al que no vale
la pena prestarle atención? ¿Puede continuar su vida sin mayor problema?
No es difícil imaginar lo que sucedería. Seguramente, usted se preocu-
paría por las amenazas, ya que lo repetitivo de las mismas le indicaría su
seriedad. Permanecería asustado casi todo el tiempo, pues en cualquier
momento y circunstancia alguien podría agredirlo. Tomaría precauciones
cada vez que sale de casa; si observa que otra persona lo sigue cambiaría
su ruta; correría si un desconocido se le acerca demasiado. Pensaría en
quiénes desean matarlo y las razones para hacerlo. Repasaría en su me-
moria incidentes previos en que haya ofendido o molestado a otros y que
puedan ser el origen de una posible venganza. Se volvería desconfiado y
dudaria antes de aceptar alguna invitación, pues incluso podrian envene-
narlo en una cena. Estaría pendiente de escuchar las palabras y observar
los gestos de los demás con el fin de detectar señales que le indiquen la
presencia de un posible agresor. Si escucha algún ruido durante la noche
saltaría de la cama inmediatamente. Para resumir, entraría y permanece-
ria en un estado psíquico de miedo y desconfianza intenso secundario a
las llamadas amenazantes recibidas.
En muy poco tiempo, unos dias a 10 sumo, usted estaría completamente
seguro (convencido) de que existe un enorme peligro para su integridad
física. Es claro que la amenaza proviene del exterior, de otro u otros seres
humanos en este caso. Usted podria ubicar sin lugar a dudas el comienzo
de toda esta historia, pues antes de recibir las llamadas estaba tranquilo y
,
I
desprevenido. Se puede denominar a este estado como una experiencia de
miedo y desconfianza frente a un peligro inminente proveniente de terceros.
La experiencia de miedo y desconfianza se puede diferenciar de otras pa-
recidas. Por ejemplo, es distinta de la ansiedad vivida cuando se tiene que
hablar en público, presentar un examen o asistir a una reunión donde se
recibirá un regaño. Se puede distinguir igualmente de! temor cuando se
viaja como acompañante de alguien que conduce un carro a alta veloci-
dad y con pocas precauciones. Es decir, hay algo muy claro y específico
que uno siente cuando vive esta experiencia.

154
Ahora, imagine que usted entra en ese estado de miedo y desconfianza sin que
medie amenaza alguna. De repente y sin darse cuenta se siente tan asustado
y desconfiado como aquél que recibió las llamadas durante diez días; solo
que ninguna llamada ni evento amenazante han acaecido. ¿Cómo es esto
posible? El cerebro, de manera espontánea e independiente de lo que ocurre
en el entornoJ debido a un funcionamiento anómalo propio, genera dicha
experiencia como si efectivámente hubier~ un peligro externo inminente.
Las experiencias extrañas que dan lugar a los delirios se manifiestan
diversos grados de intensidad. En el caso del delirio persecutorio, si la
experiencia de miedo y desconfianza frente a un peligro inminente prove-
niente de terceros es intensa, el paciente muestra una expresión facial de
extrañeza y desconfianza, en las interacciones con los demás se lo obser-
va prevenido, evita a los potenciales agresores o perseguidores y los ataca
si considera que es necesario defenderse de ellos. Entre mayor la intensi-
dad, más la influencia que el delirio ejerce en la conducta.
8.3. El estilo cognitivo y la narrativa puestos en marcha por la
experiencia
En lo referente a la experiencia de miedo y desconfianza, es obvia, clara
y específica la emoción intrinsecamenteasociada: el miedo. Éste, a corto
plazo, da lugar a conductas de lucha, huida o parálisis. A mediano y largo
plazo, como todas las emociones, pone en marcha un estilo cognitivo es-
pecífico; para el caso en mención, encaminado a buscar la fuente del peli-
gro, evitarla o combatirla. Es así como la persona atiende selectivamente
la información amenazante y. ~ecuerda con facilidad eventos previos en
que hubo peligro. Los problemas, situaciones negativas y malos resul-
tados los atribuye a la malevolencia de otros más que a si mismo O a un
juego de las circunstancias (l8). No espera a disponer de las pruebas sufi-
cientes antes de adjudicar malas intenciones a los demás, esto quiere de-
cir que extrae conclusiones con base en información insuficiente Cuando
trata de imaginar las intenciones, motivaciones y estados mentales de los
demás afronta grandes dificultades, pues tiende a asignarles contenidos
predominantemente agresivos.
Son diversos los mecanismos cognitivos involucrados en el delirio perse-
cutorio, pero su papel no siempre es el mismo en todos los casos. Lo !la-
r
(~-15-5-~-~'
--------
mativo es que se trata de los mismos mecanismos que entran en acción en
situaciones cotidianas donde existen graves amenazas y peligros, es decir,
no son exclusivos de los delirios. En otras palabras, el estilo cognitivo que
se pone en marcha en los delirios persecutorios es el estilo cognitivo de
los peligros y amenazas inminentes en general. Eso explica por qué desa-
parece cuando la experiencia delirante aguda cede.
Quien tiene una experiencia de miedo y desconfianza se muestra a la de-
con fensiva, precavido, y en muchas ocasiones exhibe una clara agresividad.
Esto lo comunica no sólo verbalmente, sino predominantemente de for-
ma no verbal a través de la actitud que asume. El comportamiento y forma
de relacionarse hacen que los otros reaccionen con temor, desconfianza y
hostilidad. Incluso los familiares y amigos pueden adoptar este estilo de
respuesta. Como resultado, el comportamiento de los demás es tomado
como una confirmación del peligro circundante. Un círculo vicioso se es-
tablece entre la experiencia de miedo y desconfianza, el comportamiento
propio y las acciones de los otros.
Los mecanismos cognitivos puestos en marcha determinan una manera
específica de vivir los hechos que a su vez se traduce en la elaboración de
historias o narrativas; Esas historias son una versión de los acontecimien-
tos y están orientadas a dar una imagen coherente y aceptable de los mis-
mos. Según Kimhy (19), representan el intento del individuo para darle
sentido a las experiencias personales atribuyéndoles causas a los eventos
externos y/o internos. Dependiendo de las circunstancias devida, los sis-
temas de creencias, las perspectivas del futuro, los conocimientos que se
posee, cada sujeto da forma a una historia que con ciertas particularida-
des revela en la temática persecutoria la experiencia originaria.
Para resumir, los delirios son un fenómeno complejo que van más allá
de ser alteraciones del pensamiento definidas como falsas creencias pro-
ducto de errores de inferencia. Los delirios se constituyen en tres pasos, y
para el caso de los de tipo persecutorio son los siguientes:
El primero es la aparición de una experiencia psíquica unitaria, compleja,
duradera e intensa como la experiencia de intenso miedo y desconfianza
frente a un peligro inminente proveniente de terceros. El segundo es la
puesta en marcha de un estilo cognitivo encaminado a detectar la amena-
za, evitarla o enfrentarla. El tercero es la elaboración de una historia o na-
I
j

156
rración cuya temática ~stá ligada' con la experiencia originaria: la historia
delirante. Esta historia, relatada verbalmente pOÍ"el paciente, es identifi-
cada por el clínico o quien la escucha como el delirio o laidea delirante.
Ninguno de cstos tres pasos está sujeto a la voluntad. Así como no es po-
sible voluntaríamente sentir un dolor, tampoco lo es tener una experien-
cia de miedo y desconfianz~; Y lo mismo sucede con la elaboración de la
historia o narración. Quien delira no cumple el papel de un escritor que
. determina las vicisitudes de sus personajes, es más bien un actor sujeto a
interpretar el papel que le ha sido asignado y que de vez en cuando tiene
algunas críticas y sugerencias acerca de la obra.
8.4. Los delirios desde la fenomenología'
Si se tiene en cuenta la fenomenología, es decir, la experiencia subjetiva
predominante, se encuentra varios tipos de delirio con mecanismos fisio-
patológicos y psicopatológicos diferentes, lo que da lugar a clasificarlos
en persecutorios, grandiosos, nihilistas, místicos y somáticos.
Cada tipo de delirio (sea persecutorio, grandioso, nihilista, etc.) puede
entenderse como un co'ntinuum. Desde casos claros y bien diferenciados,
llamados típicos, hasta aquellos donde hay serias dudas sobre asignarles
tal nombre. En un extremo está el ejemplo clásico de un adulto joven
con diagnóstico de esquizofrenia, antecedentes familiares de la misma
enfermedad, quien en un corto lapso de tiempo entra en un estado de in-
tenso miedo y desconfianza y dice estar convencido de que los demás se- .
res humanos desean matarlo. Seguramente todos los psiquiatras estarian
de acuerdo en que presenta un delirio persecutorio y en la necesidad de
darle tratamiento. En el otro extremo se ubican una serie de situaciones
en las que la experiencia anómala es leve en intensidad, se presenta con
poca frecuencia, dura minutos a horas y no tiene gran impacto sobre la
conducta e"xpresiva.
Lo~ delirios se constituyen en tres pasos. No se trata de un proceso volun-
tario, explícitamente reflexivo y circunscrito al pensamiento. Es más bien
involuntario, implícito y a~ectivo'en un comienzo. Los pasos son: .
j
I
.•
i mal en el cuerpo.
______ 40;.--------I-~-ru-P-ci-ó-n-d-e-U-n-a-exp-. _e_r_i_e_n_C_ia_a_£_e_c_t_iv_a_a_n_o_'
m_a_l_a_c_o_r_p_o_r_a_li_za_d_a_.
157
Puesta en marcha de un estilo cognitivo específico.
Constitución de una narrativa que da sentido a la experiencia.
8+1. La experiencia afectiva anómala corporalizada
En cada tipo de delirio es posible caracterizar y describir la experiencia
subjetiva que lo origina. Esa experiencia subyacente es un estado de áni-
mo anómalo, corporalizado y específico:
Delirio persecutorio: intenso miedo y desconfianza frente a un peli-
gro inminente proveniente de terceros.
Delirio grandioso: enorme confianza y seguridad en sí mismo.
Delirio nihilista: profundo apagamiento emocional y corporal.
Delirio místico: serenidad y lucidez mental extraordinarias.
Delirio somático: experiencia perceptiva anómala (extraña) de algu-
na parte o la totalidad del cuerpo.
En el delirio somático no hay un estado de ánimo anómalo, sino una ex-
periencia perceptiva anómala. Se trata de una alucinación corporal. En
ese sentido es distinto a los demás.
8+2. El estilo cognitivo
Cada experiencia pone en marcha un 'estilo particular de procesamiento
cognitivo encaminado a fines específicos, así:
Delirio persecutorio: procesamiento dirigido a detectar el peligro,
evitarlo y/o afrontarlo.
Delirio grandioso: procesamiento dirigido a mostrar y desplegar las
grandes habilidades, talentos, cualidades, riqueza y poder que se posee.
Delirio nihilista: procesamiento dirigido a conocer las implicaciones
de la irremediable situación actual y evitar consecuencias peores.
Delirio místico: procesamiento dirigido a disfrutar del nuevo estado,
comprendersualcanceyen ocasiones intentar compartirlo con losdemás.
Delirio somático: procesamiento dirigido a identificar lo que está

158
.i
8+3. La narrativa
Se constituye una narrativa que da un sentido más ~m~lio a lo experie~-
ciado, haciéndolo comprensible y aceptable para SI mIsmo y los demas.
Permite expresar en palabras e inscribir en un formato de hIstoria .10Vl-
vida. Los temas de la narrativa están ligados con la experiencIa anomala
originaria, por ese motivo predominan los siguientes:
Delirio persecutorio: me persiguen, quieren mata~.r.ne, obstruyen
mis propósitos, me hacen brujería, quieren robar mi alma, saben lo
que pienso.
Delirio grandioso: soy rico, puedo ser o soy el presidente, soy un sa-
bio, soy famoso, poseo gran belleza, soy DIOs.
Delirio nihilista: estoy muerto, todos los demás están muertos, el
mundo se acabó, viviré eternamente, estoy podrido por dentro.
Delirio místico: he encontrado el estado ideal del hombre, soy un
profeta, consegui la sabiduría, quiero compartir este estado de IlumI-
nación con la humanidad.
Delirio somático: tengo un vaCÍo dentro de la cabeza, una corri~nte
sube y baja por todo mi cuerpo, tengo una enfermedad desconoCIda.
Las experiencias anómalas pueden presentarse de forma conjunta. Por
ejemplo, la experiencia de miedo y desconfianza del delirio.persecutorIo
puede darse al mismo tiempo que la experiencia del dehrio grandIOSO,
nilülista y somático.
La experiencia afectiva anómala no siempre s~ expresa m~d.ianteuna na-
rrativa. En ocasiones, sólo pone en marcha el estilo cogmtlvo y produce
un cambio ~n el comportamiento, sin dar lugar a emISIones verbales o
siendo éstas muy escasas. Ocurre sobre todo en el delmo persecutorIo. El
afectado entra en el estado de ánimo de intenso miedo y desconfianza, se
siente en peligro, permanece pendiente de las p~~ibles amenazas, toma
gran cantidad de precauciones, reacciona dlstanCla~dose de las personas,
se muestra irritable y a la defensiva, pero en nmgun momento enuncIa
algo referente a sentirse perseguido.
Los delirios no se circunscriben a creencias que el afectado enuncia. con
el fin de averiguar su verdad o falsedad. Modifican de forma notOrIa el
,1\
11 ( 159
I
,
comportamiento. Dan lugar a una forma de actuar que impacta la vida
cotidiana del sujeto y la de sus allegados. Es su aspecto dramatúrgico.
El psiquiatra identifica los delirios a través de la narrativa del paciente,
llevándolo a considerarlos una alteración del pensamiento. Si se tiene en
cuenta que se originan en un estado de ~nimo.anómalo, es claro que se
trata de alteraciones afectivas.
La experiencia afectiva anómala es la característica primordial de los de-
lirios. $u presencia permite diferenciarlos de otras narrativas con temáti-
cas similares. En cuanto a su causa, quizá la respuesta más plausible sea
que el cerebro, debido a una alteración en su funcionamiento propio, la
produce de manera espontánea e independiente de lo que ocurre en el
entorno. En otras palabras, los delirios tienen una base biológica, son el
correlato psíquico de una anomalía en el funcionamiento cerebra1.
8.5. Diferencias entre el delirio y los celos extremos
El delirio de celos es clásico en los libros de psicopatologia. Sin embargo,
I,
cuando se examina desde la experiencia subjetiva se encuentra que los
celos extremos (quizá un nombre más apropiado) son vivencias bastante
diferentes de los delirios.
En los delirios hay una trasformación global en la experiencia de si mis-
mo, de los demás y el mundo como un todo. Por ejemplo, para quien pa-
dece un delirio persecutorio el mundo es un lugar lleno de amenazas, el
perseguidor y sus aliados (a veces todos los seres humanos) son peligro-
sos, dañinos y malintencionados y el mismo sujeto se siente acorralado e
injustamente lesionado.
En los ceJos extremos, hay una gran intensificación de una emoción in-
tersubjetiva focal izada específicamente en la pareja. No se da la transfor-
mación global de los delirios. Se parecen más a la venganza, el odio o la
envidia extremas.
Que los celos extremos no sean delirios no implica que quien los padezca
tenga un cerebro "normal".Seguramente en un tiempo se conocerá mejorese
cerebro y se apreciará que su neurobiologia es diferente a la de los delirios.
 , ..

160 ) ( 161 -
'1
<,
,

I
TABLA 1. TABLA 2.
Semiología psicopatológica del pensami.ento Ideas delirantes

l. Alterac.iones en el CUrso Basadas en experiencias psíquicas por lo general extrañas, intens as y

Alteraciones en la veló.cidad poco habituales.
Taquipsiquia
Bradipsiquia Convicción absoluta, tanto pública como Íntima, acerca .de su ver dad,
aunque nadie la comparta.
, Bloqueos .' 'ó d 1 en-
Alteraciones en la asociación de las Ideas (desorganIzaCl TI e p
samiento) Defensa con vehemencia.
Circunstancialidad
Asociación laxa de las ideas
Fuga de ideas I Rechazo, desvalorización o desestimación
gumentos y evidencias en su contra.
completa e inmediata d e ar-

Incoherencia
Ensalada de palabras ,
Respuestas tangenciales e irrelevantes-NeologIsmos
I Motivan o generan actos de conducta de acuerdo con su temática.

Crítica introspectiva pobre.

2. Alteraciones en el contenido
Ideas delirantes
Autorreferenciales
Persecutorias
Mágicas .. TABLA 3.
De influencia (experiencias de pasIvidad) Ideas sobrevaloradas
Megalomaniacas o de grandeza
Celos delirantes-Erotomaniacas Creencias firmemente establecidas.
Somáticas
Nihilistas Convicción íntima muy fuerte acerca de su veracidad, pero más déb il en
Ideas sobrevaloradas público.
Minusvalía
Desesperanza Defensa con gran fuerza pero sin vehemencia.
Culpa
Hipocondríacas No hay rechazo ni desvalorización completa e inmediata de los a rgu~
Místicas mentas y evidencias en su contra. Hay posibilidad de d~scusión.
Ideas prevalen tes
Ideas obsesivas Motivan o generan actos de conducta de acuerdo con su temática.
De contaminación
Dudas La crítica introspectiva permite captar, por momentos, su carácter exa-
Horror y agresividad gerado y poco flexible.
Necesidad de un orden determinado

J,
I
l-. - -'--------
_---_1_6_2~) ( 163
; '.
--------

TABLA 4.
Ideas prevalentes
,:c',.

Presencia casi constante durante periodos de tiempo. por lo general, ma-

yores de algunos días.

Generan y motivan conductas

rantes y las sobrevaloradas.
con menor frecuencia que las ideas deli- CAPÍTULO"In
Se puede hablar de ellas con los demás, pero no hay interés én defender-
las ni en discutir acerca de su veracidad.
Lenguaje
Algunas son voluntariamente mantenidas (preocupaciones). Otras son
involuntarias (ideas recurrentes en el trastorno por estrés postraumático).
1. GENERALIDADES
La cl'Ítica introspectiva permite captar su presencia persistente y su in-
tensidad. El lenguaje es la capacidad de utilizar sonidos para crear, emitir y com-
prender signos o símbolos arbitrarios llamados palabras. Al unír los soni-
dos correspondientes a las letras "v","r" y "e" del idioma español se puede
fOfrt:Iar las palabras verde y verano, entre otras, las que representan un
color y una estación del año respectivamente. Se dice que estos símbolos
TABLA S.
Ideas obsesivas son arbitrarios porque no hay nada que obligue a utilizar la palabra verde
para referirse a dicho color. De hecho, green, grün, vert y viridis son las
Intrusivas, repetitivas e indeseadas. Se acompañan de incomodad y ma- palabras que designan verde en inglés, alemán, francés y latín. Tanto la
lestar subjetivos. Ocasionan ansiedad y temor. emisión verbal como la escritura y las señas manuales utilizadas por los
sordomudos en su comunicación comparten las mismas características y
Esfuerzo por ignorarlas o suprimirlas. todas ellas son formas del lenguaje.

Se reconoce que son producto de la propia mente.

Mediante el lenguaje es posible representar objetos, conceptos y hechos;
La persona experimenta que se escapan a su control y no están de acuer-
dar un sentido más complejo y elaborado a las experiencias propias; des-
do ni encajan con el resto de sus pensamientos. cribir el mundo, narrar historias y dirigirse a los demás con el fin de infor-
marles, pedirles favores, darles órdenes y un sinnúmero de acciones más.
Motivan y generan compulsiones.
Es un rasgo de aparición relativamente reciente en la evolución de los
La crítica introspectiva permite captar su presencia y su carácter extraño humanos, tan biológico como caminar, respirar o ver. DalWin, en su libro
y exagerado. The Descent ofMan (1871), y más tarde Chomsky (1) llegaron a dicha con-
clusión basándose en la rapidez y facilidad con que los niños lo aprenden.
Según Darwin "el hombre tiene una tendencia instintiva a hablar, como
puede observarse en el balbuceo de los bebés; sin embargo, ningún niño
tiene una tendencia instintiva a hacer cerveza, a hacer pan o a escribir".
I
L- ~
.- 164 )
Tempranamente, a los diez u once meses los bebés ya logran relacionar
algunos sonidos con ciertas ideas generales_ Desde luego, el aspecto bio-
lógico no lo explica todo_ Hay un periodo crítico para su desarrollo que va
desde el primero hasta el cuarto año de vida; durante el mismo se requie-
re de estimulación cxterna, sobre todo mediante la interacción lingüísti-
ca con los congéneres.
Un niño es capaz de aprender cualquier lenguaje al que esté expuesto en
los primeros años de su vida. Pero si por alguna circunstancia es privado
del intercambio lingüístico, tal como sucede con los níños que han sido
encerrados por sus padres durante toda la infancia o han crecido de ma-
nera salvaje en lugares aislados, su competencia para hablar es precaria y
con pocas posibilidades de ser recuperada_
Todo grupo humano, gracias a la interacción que en su interior se pro-
duce, es capaz de crear una lengua_ Pinker (2) relata que en la época del
comercio de esclavos, en los lugares donde eran trasladados se hablaba
diferentes lenguas debido a la diversidad de procedencias_ Para ponerse
de acuerdo y realizar las activida-des diarias, los esclavos desarrollaron
una jerga consistente en cadenas de palabras entrecortadas tomadas de
la lengua de los propietarios de las plantaciones. La jerga tenia un orden
variable y escasa estructura gramatical. A partir de ahi, de manera espon-
tánea, la siguiente generación, los hijos de esos esclavos, desarrollaron
un lenguaje completamente nuevo, gramaticalmente complejo y rico en
expresiones.
Hay dos componentes fundamentales en el lenguaje humano: un voca-
bulario extenso y un conjunto de reglas acerca de la manera en que se
combinan las palabras. Los dos permiten formar las oraciones y luego el
discurso. El conocimiento de! lenguaje ha crecido notoriamente en al-
cances y profundidad. De hecho es el sistema modularizado estudiado
i
I
I
I
con más detenimiento y éxito. Se ha abordado el tipo de información que
representa, la clase de estructuras que entran en juego y las operaciones
que se realizan en ellas.
El lenguaje no se restringe a la forma hablada, si bien es la más importan-
te y representativa. La lectura, la escritura e incluso los gestos son compo-
nentes lingüísticos con una forma diferente de expresión, lo que explica
que personas con incapacidades innatas para escuchar y pronunciar pa-
( 165
labras (sordomudos) logren aprender a leer, escribir y manejar lenguajes
basados en movimientos de las manos.
En cuanto al sustrato biológico, existen dos componentes importantes. El
primero está constituido por un conjunto de estructuras cerebrales encar-
gadas de la producción y comprensión. El segundo es netamente motriz y
comprende partes del cuerpo no especializadas, es decir, que tienen fun-
ciones adícionales a las estrictamente lingüísticas. Por ejemplo, la lengua y
las fosas nasales no sólo intervienen en la producción de los sonidos, tam-
bién hacen parte del sentido del gusto y el aparato respiratorio respectiva-
mente. Igual ocurre con la mano: se utiliza para escribir (lenguaje), pero
también para asir objetos y fabricar herramientas. Tener presente los dos
componentes permite distinguir las alteraciones del lenguaje propiamente
dichas de aquellas relacionadas con la parte mecánica, tales como las alte-
I raciones de la voz y de la articulación de las palabras.
I, En e! niño es necesario diferenciar los trastornos especificos en el desa-
rrollo del lenguaje de las alteraciones asociadas a retardo mental (disca-
I
I
pacidad intelectual en el DSM-S), déficit sensorial o motriz del habla y
privación sensorial. En el adulto, no debe confundirse las alteraciones del
lenguaje y las del pensamiento. En las últimas, se compromete la asocia-
ción de ideas y su coherencia, quedando indemne las capacidades para
comprender y producir elementos lingüísticos.
1.1. Lenguaje y lenguas
Si bien el lenguaje se halla inscrito en la biología cerebral de todos los ,
humanos, se expresa socialmente a través de las lenguas (idiomas), que
son instituciones culturales construidas por las comunidades humanas,
con una historia propia y un sistema estructurado de signos y reglas para
su combinación.
Por lo general, para los hablantes de una lengua los sonidos o fonemas
de la misma son claramente contrastantes; pueden diferenciar unos de
otros e identificar las palabras por ellos formadas. En cambio son poco
diferenciados para quien no la habla. Por ejemplo, las palabras "bono"
y "dono" son distintas para un hispanohablante, pero se confunden con
facilidad para quien no 10 sea_ Se distingue un fonema de otro gracias a
 166 ) 167
r,
i"
: ,-;' '. : c'; __
que como hablantes nativos de.una lengua se aprende a reconocer como
contrastantes algunos sonidos y no otros. Es más, ese mismo aprendizaje
..~-,'.
permite anticipar y comprender los sonidos faltantes de algunas palabras
[¡-": ," con el fin de darles sentido.
,.
1.2. Lenguaje y animales
En un trabajo convertido en clásico, Beatrice y Robert Gardner se dieron
cuenta que la faringe y la laringe de los chimpancés no estaban adaptadas
para emitir sonidos y articular palabras como lo hacen los humanos. En sus
experimentos decidieron enseñades el lenguaje por señas utilizado en Es-
tados Unidos, llamado Ameslan (American Sign Language), pues se adap-
taba bastante bien a las habilidades manuales de estos. animales (3). Son
famosas las pelíCulas con Washoe, Lana, Lucyy otros chimpancés en este
proceso. Algunos de ellos llegaron a manejar cien a doscientos términos,
distinguían varias reglas gramaticales y hasta lograron construir expresio-
nes que no se les había enseñado. Si bien estos resultados fueron sorpren-
dentes, no obtuvieron aceptación unánime y la controversia ha persistido.
En opinión de otros, las limitaciones lingüísticas de Washoe eran eviden-
tes. Lograba combinar en secuencias un número máximo de cuatro pala-
. bras, las que utilízaba sólo para peticiones instintivas (comida) o afectivas.
Las reglas sintácticas no eran obedecidas con rigor y su orden podía variar
de un enunciado a otro (la secuencia me hace cosquillas podia decirse en
cualquier orden). Finalmente, se menciona que Washoe no enseñó nunca
ni utilizó jamás este nuevo lenguaje en la comunicación con sus hijos. Se
trataba de un aprendizaje accidental y rudimentario de habilidades que
después no compartía con los demás miembros de su especie.
1.3. Lenguaje y pensamiento
¿El lenguaje y el pensamiento son una sola y misma cosa o son diferentes
entre sí? Si son diferentes, ¿cuál es la relación entre ellos? Estas pregun-
tas han dado pie a una gran cantidad de trabajos teórícos e investigación
empírica en distintas disciplinas. La respuesta de la psicología de sentido
común separa pensamiento y lenguaje, asignándole al segundo un papel
secundario. Love como un mensajero del primero; esto es, una vez el pen-
samiento se ha producido, se le agrega el ropaje del lenguaje para enviarlo
al mundo. En este orden de ideas, ellenguáje podría perderse y aún asi
el pensamiento continuaría con sus elaborados procesos. Una persona
con 'afasia de Broca no logra emitir palabras, pero se supone que seria
capaz de entender lo queescucha, relacionado con aspectos del pasado,
elaborar explicaciones, diseñar planes de acción e incluso corregirlos en
el camino si no están de acuerdo con lo esperado. Sin embargo, cuando se
observa los enormes problemas cognitivos que afrontan quienes sufren
de afasias, esta posición teórica no parece fácil de sostener.
En ciencias cognitivas y filosofía de la mente se considera que pensamien-
toy lenguaje, sin ser idénticos, están intima mente relacionados. El pensa-
miento elaborado, basado en conceptos, sólo se da cuando existe un len-
guaje complejo y estructurado. Es más, conocer nuevas palabras da lugar
a poder pensar en situaciones novedosas no contempladas previamente.
Así mismo, cuando el lenguaje se afecta, como ocurre en el caso de diver-
sas lesiones neurológicas, también queda comprometido el pensamiento
conceptual. Esto es más congruente con lo observado clínicamente. Las
personas con afasias continúan realizando sin mayores dificultades mu-
chas de las acciones cotidianas, incluso aquellas que involucran el uso del
lenguaje en un contexto automatizado como cantar, saludar, emitir expre-
síones protocolarias, pero tienen grandes problemas a la hora de adquirir
conceptos, utilizados y producir algo nuevo a partir de ellos .
Quizá en términos evolutivos sea más fácil entenderlo: en la medida en
que un lenguaje cada vez más estructurado se fue consolidando como
característica de la mente de los humanos, el pensamiento conceptual
se volvió más elaborado. El lenguaje es el elemento más importante para
que el pensamiento y la mayoría de las capacidades intelectuales tengan
el desarrollo y la complejidad que los caracteriza.
En ocasiones se postula que el habla interna constituye un paso interme-
dio entre el pensamiento y el lenguaje expresado verbalmente (4), pero si
se examina con detenimiento se encuentra que la estructura del habla in-
terna es similar a la del lenguaje verbal, es decir, se trata del mismo fenó-
meno. El habla interna transcurre casi constantemente, pero se aprecia
más fácilmente en situaciones como prepararse para hacer un comenta-
rio al final de la conferencia de un tercero u organizar las respuestas a las
posibles preguntas en los momentos previos a una entrevista de trabajo.
Según Vigotsky, los niños se hablan a sí mismos en voz alta, mientras

-t
:1 realizan actividades, con el fin de ayud~rse cognitivamente. Ellos descri-
ben lo que hacen, se dan instrucciones y anuncian los planes con el fin de
,
1.1
guiarse. Más tarde, el habla en voz alta se internaliza y se convierte en el
!!!
habla interna, si bien continúa cumpliendo las mismas funciones (5). Al-
i gunos adultos siguen hablándose a sí mismos en voz alta al hacer ciertas
'j, tareas; al parecer se benefician de esa forma temprana de ayuda cognitiva
.! . para la correcta realización de las acciones.
1.4. El lenguaje es sobre todo acción
"
Según la imagen clásica del lenguaje, las palabras son signos que nom-
. bran objetos y las oraciones cqrresponden a combinaciones de palabras
que describen situaciones o estados de cosas (6). La palabra mesa nom-
bra el objeto mesa, la palabra perro el objeto perro y la palabra árbol el ob-
jeto árboL Esa imagen ha sido a.ceptada durante mucho tiempo sin mayor
crítica a pesar de los problemas que conlleva. Por ejemplo, si se escucha
la palabra escoda se puede explorar y finalmente encontrar un objeto en
forma de martillo que se emplea para labrar piedra y que es nombrado
por dicha palabra. Pero los problemas aparecen cuando se intenta encon-
trar a qué objetos corresponden palabras como amor, sabiduria u orgullo.
Muchas personas se empecinan en perseguir el amor verdadero como si
se tratara de un objeto que se puede identificar de forma efectiva y sin
lugar a dudas cuando se está frente a éL
Wittgenstein muestra que el lenguaje siempre es usado en alguna activi-
dad; por.ejemplo comprar, explic~r.cantar, dar órdenes, seducir, prometer,
etc. Las palabras no se utilizan solamente para comunicar los pensamien-
tos, sino sobre todo para realizar acciones al interior de una comunidad.
Al conjunto del lenguaje y las acciones con las que está entretejido, Wi-
ttgenstein lo denominó juego de lenguaje (7). Las palabras entonces ad-
quieren su significado de acuerdo con el juego de lenguaje del que hacen
parte. Así, la expresión "no te apresures" tiene diferentes significados si se
trata de contar un chiste, realizar un reclamo o dar,un consejo.
Los juegos de lenguaje son diversos y no hay una Jista donde figuren todos
ellos. Para que la noción sea más concreta, tomando como base un texto
de Flórez, se enumera algunos (6): ordenar, describir, relatar, suplicar,
agradecer, maldecir, saludar, rezar, conjeturar, contar un chiste, pregun-
; .'
( 169
tar, charlar, dar indicaciones para armar un objeto, proponer hipótesis,
presentar los resultados de una investigación, inventar una historia, leer
un texto a terceros, adivinar acertijos, cantar en coro, actuar en teatro, etc.
El concepto de juego de lenguaje es bastante útil en psiquiatria, sobre
todo si se tiene presente que se refiere a comportamientos, a acciones, y
no sólo a emisión a palabras. En primer lugar, muchas de las discusiones
y desacuerdos entre las personas surgen cuando no se tiene en cuenta el
juego de lenguaje en que se emiten las expresiones. De hecho, no es ex-
traño escuchar a alguien diciendo que no comprende la respuesta airada
de su interlocutor después de sugerir que su honradez merece un premio.
Tal sorpresa pasa por alto que el juego de lenguaje en que tales palabras
se pronunciaron fue el reclamo por la t.ardanza en un pago y no una con-
versaCión sobre las cualidades de cada Uno de los participantes.
En segundo lugar, hay juegos de lenguaje más fácilmente observables en
ciertas situaciones. Quienes tienen un trastorno de personalidad para-
noide plantean sus conversaciones predominantemente como reclamos;
en el trastorno de personalidad antisocial lo que se dice está inscrito en
un juego de amenaza y manipulación; en el trastorno de personalidad
narcisista casi todo intercambio verbal está dirigido a reforzar la impor-
tancia y capacidades propias a la vez que a subestimar las de los demás;
en el trastorno de personalidad por dependencia las palabras y oraciones
tienen como fin mostrar la sumisión y adhesión a las figuras a quienes se
les reconoce autoridad y/o capacidad de protección.
En la vida cotidiana es valioso darse cuenta del juego de lenguaje que se
da en una situación determinada para de esta forma continuar en él si esa
es la pretensi6n, señalarlo como sucede cuando se le muestra al interlo-
cutor que las amenazas están al servicio de la manipulación o salir del
mismo, por ejemplo, apartándose de una conversación debido a que se ha
convertido en una disputa.
De acuerdo con el pensamiento de Wittgenstein, el significado de las pa-
labras no hay que buscarlo en las cosas ni en .la mente de las personas.
Conviene más observar el contexto en que esas palabras se usan, esto es,
las conversaciones y las acciones que se realizan con ellas (8). Las palabras
tiene significado en los juegos de .lenguaje y.no en un mundo de objetos
ideales sin relación alguna Conla vida. Al fin y al cabo, utilizar el lenguaje
1"'"
-, -. 170 ) (
es desplegar diversas formas de actuar, y esta imagen es muy distinta de
aquella que ve al lenguaje como la emisión de signos lingüísticos que sir-
" .• 1:' ven pasivamente como el medio para comunicar los pensamientos.
"
1.5. El lenguaje se organiza alrededor de dos polos
Anatómicamente (en el cerebro) y funcionalmente se acostumbra orga-
nizar el lenguaje alrededor de dos polos:
1.5.1. Polo expresivo o puerta de salida
Comprende la producción verbal y escrita. Abarca regiones de la circun-
volución frontal inferior o tercera circunvolución frontal y del lóbulo pre-
frontal. La alteración más característica es la clásica afasia de Broca.
1.5.2. Polo receptivo o puerta de entrada
Está relacionado con la recepción y comprensión del lenguaje hablado y es-
crito. Incluye un área asociativa auditiva situada en la parte posterior de la
cara externa de T, (circunvolución temporal superior) y regiones del lóbulo
parietal inferior. La alteración más característica es la afasia de Wernicke.
En el cerebro, los dos polos están unidos por numerosas fibras asociati-
vas, especialmente por el fascículo arqueado. Los núcleos grises centra-
les, y en particular el tálamo, también intervienen en el establecimiento
de redes entre ellos.
1.6. Elementos que componen un lenguaje basado en sonidos
Dado que al tratar del lenguaje se hace necesario utilizar términos un
tanto más específicos en cuanto a su acepción, se presenta en seguida
algunos de ellos.
1.6.1. Fonemas
Son las unidades de sonido cuya concatenación en un determinado orden
produce morfemas. Ejemplo, el sonido correspondiente a las letras "s","r",
"a" y "n" del idioma español.
171
'.6.2. Morfemas
Son' las unidades más pequeñas dotadas de significado. Al combinarlos
forman las palabras, las que pueden estar constituidas de un solo morfe-
ma (sol) o de varios (tele-visión). Algunos morfemas tienen una función
estrictamente gramatical como ido en vend-ido (da cuenta de un tiempo
verbal).
1.6.3. Sintaxis
Alude a las combinaciones admisibles de las palabras en las oraciones.
Ejemplo: "Los libros están sobre la mesa" es una oración construida de
acuerdo con la sintaxis del español, no así la oración "mesa están los li-
bros sobre':
1.6.4. Léxico
Es el conjunto de todas las palabras de una lengua. Si una lengua tiene
un mayor número de palabras que otras se dice que su léxico es más rico
O abundante.
1.6.5. Semántica
Se refiere a los significados de las palabras y las oraciones de una lengua.
1.6.6. Discurso
Es el encadenamiento de las oraciones para que constituyan una descrip-
ción o una narración.
1.6.7. Prosodia
Abarca los elementos melódicos, rítmicos y emocionales de un discurso.
Corresponde a la entonación de las oraciones, a las modulaciones al ha-
biar y al tinte emocional que acompaña la emisión de las palabras. Pue-
de modificar el significado y dar cuenta del estado afectivo del hablan-
te. Además, sirve como marcador sintáctico. Por ejemplo, en oraciones
declarativas, el tono decae al final de la oración, lo contrario ocurre en
oraciones interrogativas, en las que aumenta en esa parte.
 .•. -------~
..• 172 )
( 173

2. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

2.2. Repetición

Al evaluar el lenguaje debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden

Se evalúa pidiéndole al examinado que repita palabras como carretera,
modificar el desempeño lingüístico. Los resultados pueden variar incluso
constitución, mecánico, espectador, electricista u oraciones del tipo "fue
tratándose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fati-
el maestro de los príncipes y el príncipe de los maestros".
ga, la ansiedad y lo complejo de las tareas cognoscitivas utilizadas. El examen
:¡
debe ser metódico Can el fin de explorar las diversas facetas del lenguaje. Se
:",'
puede utlhzar un procedimiento cualitativo clínico O uno estructurado, tal 2.3. Nominación o denominación
1,. . como las pruebas neuropsico1ógicas diseñadas para tal propósito.
.
~ Se evalúa mostrándole al examinado una serie de objetos como libros,
De todas maneras, desde el prime~ contacto con una persona ya es posi- llaves, monedas, sillas, lápices y pidiéndole que diga el nombre corres-
ble determmar algunas características de importancia: ¿habla con soltura pondiente a cada uno. También se pueden utilizar figuras o fotografias
o tiene dificultad al hacerlo?, ¿se muestra silenciosa o se expresa espontá- con animales. colores, personas realizando diferentes acciones, etc.
neamente?, ¿comprende 10 que se le dice?, ¿es capaz de sostener la COo-
versaci~n.?,Clínicamente, en primera instancia se evalúa la comprensión,
la repetlclOn y la nominación.
2.4. Mímica y escritura

2.1. Comprensión Se evalúa el lenguaje mímico o corporal mediante la observación de la

expresión facial y los gestos desplegados en la interacción social, yellen-
guaje escrito utilizando una hoja de papel y lápiz para intercambiar men-
Para evaluarla se recomienda utilizar pruebas de ejecución de órdenes sajes sin acudir a la emisión verbal de palabras.
senclllas cuya complejidad es creciente:
,
j

Or~enes simples. Muéstreme su nariz, su oreja izquierda, mi lápiz. 3. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DE LAS EMISIONES
QUltese las gafas. Mire el techo. Señale la puerta, levante su mano VERBALES
derecha.

Ordenes asociadas. Toque su oreja izquierda Con su mano derecha.

Tome este lápiz y toque mi reloj. Levante la hoja de papel y póngala a
un lado.
Pruebas de elección múltiple, siendo la más conocida la de los tres
papeles de Pierre Marie: he aquí tres papeles, uno pequeño, otro me-
dIan? y otro grande. Tire al suelo el pequeño, guarde el mediano y
entregueme el grande.
Cuando lo~trastornos Son sutiles y poco intensos, se puede recurrir a
pruebas mas elaboradas.
3.1. Aumento de la producción verbal
Una característica fácilmente identificable de cada sujeto es su tendencia
a hablar en mayor o menor cantidad en los encuentros con los demás; de
ahí se acostumbra decir que alguien tiende a ser callado, medianamente
comunicativo o bastante conversador. Hay personas que habitualmente
hablan bastante, sin que esta conducta tenga implicaciones psicopatoló-
gicas per se, correspondiendo a un rasgo de su personalidad.
En los episodios maniacos o hipo maniacos la producción verbal puede
incrementarse hasta el punto en que el afectado habla continuamente y
es difícil interrumpirle, lo que recibe el nombre de logorrea o verborrea.
 'a N,':
'~,-:¡-~-'--'--'---~
174 ) (
En algunas afasias el discurso es abundante y fhJido, tDma fDrma de jerga,
pero pDr IDgeneral es pDCDDnada cDmprensible.
El aumentD de la prDducción verbal suele aCDmpañarse de un incremen-
tD en la velDcidad conDcidD CDmDtaquilalia y de habla altisDnante (con
vDlumen elevadD). La última se observa en lDs mDmentDs de ira, en la
intDxicación etilica y en la agitación psicomDtriz.
3.2. Disminución o reducción de la producción verbal
Algunas perSDnas hablan PDCD,SDnrelativamente calladas, sin que esta
caracterfstica cDnlleve alguna implicación psicDpatológica por sí misma,
más bien correspDnde a un rasgD de su personalidad. Sin embargD, en
algunas DcasiDnes, la disminución en la producción verbal puede CDns-
tituirse en síntDma de diversas enfermedades, presentándDse con dife-
rentes gradDs, desde leve hasta severa. Con frecuencia se aCDmpaña de
cierta lentitud al hablar, conDcida comD bradilalia, y de una VDZCDnbajD
vDlumen. En los episDdiDSdepresivos, la reducción va de acuerdo con la
intensidad de la tristeza Ddel apagamiento emocional.
Cuando la disminución en la producción verbal es severa, el sujeto habla
únicamente para hacer peticiDnes ("quiero comer", "tengo sed") y expresar
mDlestias cDrporales ("me duele", "siento frío"). Al responder las preguntas
lo hace con monosílabos o frases cortas (Uno quiero ir", uno me moleste",
"si me gusta"), siendo sumamente difícil y a veces imposíble sostener una
conversación. Se encuentra como secuela de accidentes cerebrovasculares
y trauma craneano, en el delirium (sindrDme confusiDnal en el DSM-S) y
en fases avanzadas de la demencias (trastorno neurocognitivo mayor en el
DSM-S). La expresión gestual se compromete en la misma medida, así que
la comunicación por este medio es igualmente precaria.
En algunas afasias, CDmoen la de Broca, la disminución puede ser mar-
cada y llegar a .la supresión (mutismo). El lenguaje se reduce a algunas
sílabas o palabras repetidas constantemente de manera involuntaria. La
reducción puede coexistir con la emisión de expresiones que son a menu-
do fórmulas de cDrtesÍa u oraciones conocidas y pronunciadas de forma
casi automática, también con canciones, refranes o textos que habitual-
mente se dicen "de memoria".
,
\ i
L
~._- -., - .
_
175
En la esquizDfrenia crónica, la disminución dela producción verbal ha
recibido los nombres de habla vacía, pobreza ideativa y alDgia (9): pDr lo
general se acompaña de reducción en la expresión emociDnal y apatía.
Etimológicamente, el significado del término alDgia es sin razonamiento,
sin sentido, sin discursD, pór lo que es preferible no usarlo, ya que acre-
cienta la estigmatízación de quienes padecen esta enfermedad al crear
una imagen de irracionalidad a su alrededDr.
En el retraso mental (discapacidad intelectual en el DSM-S) mDderado,
grave o profundD, así como en e.lautismo nunca se IDgra desarrollar usos
complejos del lenguaje, por lo que la producción verbal es reducida. Los
afectarlos no consiguen mantener una conversación fluida, relatar de for-
ma clara un evento ni explicar las razones de un comportamiento. En
el autismo, además, la comunicación interpersonal es deficiente y no se
adapta al contextD social,
3.3. Mutismo
Es la ausencia completa del habla. Puede estar asociada a algunos tipos de
afasia como la afemia y otros trastDrnos neurológicos. En psiquiatrfa, se
observa con mayor frecuencia en personas con depresión severa y en pa-
cientes con trastornos psicóticos, especialmente esquizofrenia catatónica.
3.4. Falta de vocabulario o anomia
1 Se trata de una alteración específica en la nominación o denominación.
f Es la imposibilidad de encDntrar la palabra apropiada para nombrar lDS
,, objetos. Se puede observar espontáneamente, pero se evidencia más fá-
cilmente a través de pruebas especificas de denominación.
Si a un paciente, al mostrarle un libro, se le pregunta de qué objeto se
r
trata, responde l/para leer". En ocasiones la respuesta se caracteriz~ por
circunlocuciones, uso de sinónimos o despliegue de conductas relaciD-
nadas con el uso del Dbjeto en cuestión. Para el caso del Ilbro: "es CDmo
un cuadernD [...] Hay que abrirlo, se va de la primera a la última página
[...] Tiene letras y fotografías". En algunos casos la ayuda fonológica es de
utilidad, y la pronunciación de la primera sílaba por parte de alguien más
consigue eVDcarla palabra buscada (li en caso de libro).
I
~C'_
.-:- 176 ) (
Lo más frecuente es el compromiso selectivo .de .algunos tipos de pala-
bras, quedando preservadas las demás. Por ejemplo, se pierden comple-
tamente las palabras relacionadas con partes del cuerpo, pero todas las
otras siguen estando a disposición del hablante cuando las necesita. Tér-
minos como nariz, boca, ojos, piernas o cora"zón han desaparecido de la
mente de la persona afectada. Es capaz de señalar los ojos, describirlos,
hablar de la función qúe tienen, pero no consigue asignarles el nombre
correspondiente. En la anomia pueden verse comprometidas de manera
selectiva las palabras que designan objetos, animales, nombres propios,
,¡ sustantivos, verbos, etc., según sea el caso.
La falta de vocabulario se observa todo tipo de afasias, si bien puede pre-
sentarse como el único sintoma en la afasia amnésica. En las demencias
(trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S) suele ser progresiva, lle-
gando a comprometer la totalidad del léxico en fases avanzadas.
Después de los 40 años de edad, las personas suelen quejarse de cierta di-
ficultad o lentitud para encontrar algunas palabras, sobre todo nombres
propios. Esta situación no constituye un problema psicopatológico y es
parte de los cambios propios que vienen con el paso de los años.
4. ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURACIÓN DE LAS
EMISIONES VERBALES
4.1. Parafasias
Corresponden a distorsiones de las palabras y a emisiones verbales dife-
rentes de las esperadas. En una conversación espontánea, el interlocutor,
gracias a la semejanza fonológica y al contexto, puede detectar la pala-
bra objeto de distorsión, pero cuando las modificaciones son demasiadas
esto no es posible; las palabras entonces se convierten en neologismos y
dan como resultado un discurso incoherente.
4.1.1. Las parafasias fané micas o literales son distorsiones
de las palabras
debidas a omisiones, añadiduras, inversiones y desplazamientos de fone-
mas (carretera: caterrera; encendedor: endedor; libro: dribro).
j.
177
4.1.2. En las parafasias morfológicas (o parafon!as). la palabra emitida es
fonéticamente próxima a la palabra clave: Cata, pisco y correr (parafasias)
en lugar de bata, disco y comer (palabras clave).
4.1.3. En las parafasias semánticas, la palabra emitida tiene algún tipo de
relación conceptual con la palabra clave. El afectado dirá papel en lugar
de libro, pie en vez de zapato, vidrio en vez de ventana.
4.2. Estereotipias, ecolalia y palilalia
Se denominan estereotipias las palabras repetidas con gran frecuencia
en el discurso. No es extraño encontrarlas en la vida cotidiana donde se
llaman "muletillas". Son parte de las manifestaciones de algunas afasias
como la de Broca y en personas con esquizofrenia crónica.
La ecolalia es la repetición de una o más palabras, generalmente la úl-
tima, que han sido pronunciadas por el interlocutor. Suele ser descrita
como un síntoma cata tónico.
La palilalia es la repetición de una frase completa que ha sido pronuncia-
da por el interlocutor. Se presenta, al igual que la ecolalia y las estereoti-
pias, en personas con trastornos psicóticos, especialmente esquizofrenia
cata tónica y hebefrénica.
4.3. Disintaxia
Se caracteriza por el empleo de numerosas palabras pero en forma poco
apropiada o en ócasiones llamativa con respecto a la sintaxis correcta.
Ejemplo: "las canciones de las cuales me gustaba cantar siempre': "Los que
le recetaron los medicamentos para tomárselos había ido a comprárselos':
4.4. Agramatismo
Se caracteriza por la reducción del número de palabras y la ausencia o
disminución en la flexión de las mismas. Los verbos se usan en infini-
tivo, pues se vuelve imposible con jugarlos, y no se logra formar nuevas
palabras utilizando el recurso de la declinación. Por ejemplo, siempre
 ..:-
--------
,.. 1_78_)
se pronuncia la palabra mortal así se quiera decir inmortal, mortuorio o
mortalmente,
El discurso adquiere un estilo telegráfico. Una persona al describir sus.
vacaciones decía: 'Ivuelo... dos semanas ... nadar... Cartagena ... agua ...
mar... mucha gente ... la..jamilia tiempo corto':
1; :
4.5. Desintegración fonética
.,
Ha recibido diferentes nombres a través del tiempo: trastornos ártricos,
anartria, afasia de realización fonemática. Se presentan dificultades en la
emisión y el encadenamiento de los fonemas. El discurso es pobre, lento
y entrecortado (sílaba por sílaba). En las palabras se suprime algunos fo-
nemas mientras.otros se reiteran, las consonantes sordas se prefieren a las
sonoras y los grupos disconsonánticos se suprimen (espectador: pe ...ta...
dar; constitución: con...tu ...ton). La desintegración fonética puede ser par-
te de una afasia de Broca, si bien existe también en forma pura (con pre-
servación de la escritura y ausencia de cualquier otro sintoma de afasia).
5. ALTERACIONES EN EL POLO RECEPTIVO
5.1. Sordera verbal
Aunque se puede escuchar los sonidos no se consigue identificarlos apro-
piadamente. El aparato auditivo funciona bien, el problema radica en la
capacidad cerebral de percibir los sonidos como' fonemas. El afectado
puede hablar, leer, escribir de manera satisfactoria pero no entiende nada
de lo que escucha.
5.2. Alteración en la comprensión de las palabras
Las palabras se escuchan pero no se comprende su significado. Se asocian
a lesiones de las áreas de integración semántica. También se encuentra en
la afasia de Wernicke. . locutor. Este lenguaje corporal no es paralelo al verbal, más bien, se trata
( 179
. 5.3. Alteraciónen la comprensión de oraciones
No es posible comprender las oraciones. Puede deberse a un déficit del
'procesamiento semántico de ciertas palabras .que las componen; esto es,
no se comprende el significado de algunas de las palabras que confor-
man la oración, sobre todo si se trata de palabras abstractas, lo que puede
observarse en una afasia de Wernicke en vias de mejorar. Pero también
puede tratarse de una dificultad para entender el orden sintáctico de una
oración como en la afasia agramatical(si Jorge se duerme después de ver
televisión ¿qué hizo primero?) .
5.4. Alteración en la comprensión categorial
Se trata de un déficit en la comprensión de palabras correspondientes a
categorías verbales especificas. La persona afectada 'no logra comprender,
de manera selectiva, bien sea los nombres de los colores, de los animales,
de los países, etc., quedando preservada la comprensión de las demás
palabras. En ocasiones, hay un contraste evidente entre la limitación en
la comprensión de las palabras abstractas con la integridad en la com-
prensión de las palabras concretas, así como disociaciones inversas. En la
misma línea se encuentran las disociaciones entre palabras que indican
acciones (es decir los verbos) y las que indican nombres; palabras que
designan seres vivos versus las que designan objetos inanimados; las que
se refieren a objetos manufacturados manipulables y no manipulables.
6 .. ALTERACIONES DEL lENGUAJE MÍMiCO Y ESCRITO
6.1. Alteración en el lenguaje corporal o mímico
Habitualmente, al interactuar con otras personas, especialmente al con-
versar, espontáneamente se despliegan expresiones facialesy movimientos
corporales (gestos) que cumplen distintas funciones: matizan o recalcan
lo que se dice (el movimiento de las manos en un discurso político), re-
gulan la conversación, atenúan las emociones incómodas (frotarse las
manos al experienciar ansiedad) e indican el estado emocional al inter-
de dos códigos que constituyen una totalidad y juntos hacen posible la
comunicación y la interacción.
I

L:.::---- 18-0-) ( 181

; ,
El lenguaje mimico es diferente al lenguaje de los sordomudos. El primero él es más difícil representar las pausas, silencios y entonaciones propios
es propio de todos los humanos, acompaña de forma natural la emisión de del lenguaje hablado.
palabras, no necesita ser aprendido y tiene grandes limitaciones en cuanto
a la cantidad de información que transmite. El segundo sustituye a las La pérdida de la capacidad para escribir manualmente se den{)mina agra-
palabras, requiere de un aprendizaje metódico, es tan estructurado como fia. Se presenta como secuela de accidentes cerebrovasculares y de trau-
el lenguaje verbal y c'~pazde trasmitir una gran cantidad de información. ma craneano, en demencias, en enfermedad de Parkinson, en la corea y
como síntoma único en la distonÍa llamada calambre del escribano.
1'"
La disminución del lenguaje corporal, sobre todo de las expresiones emo-
'! .
cionales faciales, se denomina hipomimia. Se observa en la depresión,
la esquizofrenia con predominio de síntomas negativos, las demencias, 7. OTROS TÉRMINOS SEMIOLOGICOS
como secuela de trauma craneano y en enfermedades neurológicas como
el Parkinson. También es un efecto adverso de algunos medicamentos
(antipsicóticos de primera generación). 7.1. Disartria

Es la dificultad para articular apropiadamente las palabras. Puede aso-

La hipermimia corresponde al aumento sÍgnificativo de los gestos y las
ciarse a alteraciones de algunos pares craneanos (IX, X YXII Yen menor
expresiones faciales en los encuentros con las demás personas. Se obser-
grado del V y del VII), del cerebelo y su conexiones, de las vías piramida-
va en los episodios maniacos de trastorno bipolar y, con una intensidad
les y extrapiramidales. En vida cotidiana se observa con gran frecuencia
menor, en el trastorno de personalidad histriónÍco.
asociada con la ingesta abundante de alcohol. En psiquiatría se encuentra
a menudo como efecto secundario de medicamentos como los antipsicó-
6.2. Disprosodia ticos (haloperidol, clozapina), el litio, la carbamazepina, el ácido valproi-
ca, las benzodiazepinas (Iorazepam, alprazolam), especialmente cuando
La prosodia corresponde al ritmo y los matices emocionales que acom- se prescriben en dosis altas.
paúan el discurso. En la disprosodia, ese ritmo yesos matices se atenúan
notoriamente o se pierden. dando como resultado una voz monótona, casi
plana en ocasiones. Se ve en personas con autismo, síndrome de Asperger, 7.2. Dislalia.
retardo mental (discapacidad intelectual en el DSM-S), esquizofrenia cró-
Se denomina asi a la incapacidad para articular y pronunciar correcta-
nica con predominio de síntomas negativos, depresión severa, demencia
mente ciertos fonemas o grupos de fonemas. Los fonemas más frecuen-
(trastorno neuracognitivo mayor en el DSM-S) avanzada, como secuela
temente afectados son los correspondientes a las letras R, L, SYCH. Tam-
de trauma craneano y de accidente cerebrovascular. En la afasia de Broca
bién puede darse la sustitución, omisión o deformación de los fonemas.
se manifiesta como la sustitución del acento habitual por uno de tipo "ex-
Puede ser debida a disfunción de los órganos penféricos del habla (labios,
tranjero" que a veces puede calificarse como germánico o anglosajón.
lengua, paladar), a deficiencia auditiva (al no oir bien se confunde los
fonemas que tengan cierta semejanza) o a lesiones cerebrales.
6.3. Agrafia (pérdida del lenguaje escrito)

La escritura corresponde a la representación gráfica de la lengua. Para es- 7.3. Afonía

cribir y leer se requiere desarrollar mediante el aprendizaje la capacidad
Corresponde a la pérdida de la voz. La mayoría de las veces es ocasionada
de codificar y descodificar signos gráficos. Para los propósitos de la vida
por causas locales, en primer término patologías de la laringe. En neuro-
cotidiana, es un código menos flexible y expresivo que el verbal, ya que en
 ~':--.--------
184 ) ( 185

r~-...
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1
: La percepción no da cuenta del m~ndo de una manera burda. No serviría
mucho tener una imagen de un ammal VIsto desde un costado y segundos
después una imagen. distinta al verlo de frente SI .no se sabe que se trata
j:'li' ~. del mismo animal. Seria poco útil para la supervlven~la un slstem~ que
,', .' funcione de esa manera. Es necesaria una cierta estabIhdad en lo: objetos
para poder interactuar con ellos. Se juzga acertadamente el tamano de un
edificio si uno se encuentra a 20 o a 100 metros de él. La r~;tmafor~a dos
CAPÍTULO VIII J
.'
. ágenes distintas de acuerdo con la distancia, la percepclOn permIte que
~
se reconozcan como pertene~ientesal mismo o b'Jeto y se tenga l'a segufl-
dad de que las dimensiones no han cambiado; en otras palabras, confiere
Percepción estabilidad a lo que se encuentra en el entorno.

1. INTRODUCCIÓN
El entorno, el mundo que nos rodea, no es tan claro, definido ni diferen- .
ciado como a veces se cree. Ni siquiera se sabe cómo es realmente. De él,
lo único que se ticne son las imágenes proporcionadas por un complejo
proceso que comienza en la estimulación de los órganos de los sentidos.
Estos últimos no dan una imagen en espejo del mundo, por cuanto no son
aparatos pasivos de registro de lo existente. Es más, la información que
transmiten es poco precisa y, por sí sola, no es suficiente para explicar la
complejidad de los fenómenos perceptivos. Lo que se experiencia como
realídad es producto del trabajo del psíquismo consistente en seleccio-
nar, organizar y dotar de sentido a los estímulos (1).
El proceso perceptivo es sorprendente por su rapidez y eficacia. Permite
discernir un susurro en medio de una habitación ruidosa y reconocer in-
mediatamente un rostro familiar entre una gran multitud. Lo llamativo
es que no requiere de un aprendizaje mediante enseñanzas explícitas. Por
ejemplo, no se necesita instrucciones para procesar los estímulos visua-
.les en términos de forma, color y movimiento. Presupone esto la exis-
tencia de una serie de mecanismos cerebrales surgidos en el transcurso
de la evolución y compartidos por todos los humanos. Parafraseando a
Oamasio, la evolución le dio al cerebro la capacidad de captar y procesar,
mediante señales neuroquímicas, directamente el estado del organismo
e indirectamente todo aquello con lo que ese organismo interactúa (2).
Cuando se abre los ojos y se tiene de una vez una impresión clara y focali-
ada del mundo no se debe exclusivamente a que entra en operación algo
~omo una cámara fotográfica o de video, sino a que los ojos, la cabeza y
todo el cuerpo incursionan en una actividad exploratoria del entorno que
da como resultado la experiencia subjetiva de disponer de imágenes de-
talladas. Percibir es comprender implicitamente los cambios que sufren
los estímulos cuando el propio cuerpo se mueve. Los objetos se ven más
grandes o pequeños al acercarse o alejarse de ellos, un sonido se.es~ucha
más intenso cuanto mayor es la proximidad a su fuente. Los mOVImIentos
de la mano sobre la superficie de un objeto muestran que se trata de algo
liso, duro, de bordes definidos o por el contrario rugoso, redondo y bla~-
do. El sujeto conoce estos patrones de dependencia sensonomotnzsm
necesidad de palabras; es un conocimiento automático, no deliberado,
implícito y práctico acerca de la forma en que los estímulos sensoriales
cambian a medida que se mueve el cuerpo (3).
Es un conocimiento que se adquiere rápidamente al estar inmerso y en
interacción con el mundo. Los bebes comienzan el proceso de aprender
I
!. a ver tan pronto nacen. Los niños que quedan ciegos antes de cu~plir un
año de edad y que después de una cirugía logran ver, no Identifican de
forma inmediata los objetos que fácilmente reconocian a través del tacto .
A] principio se observan confundidos y son incapaces, de encontrar ~enti~
do en lo que ven. No logran diferenciar un obJ~to esfenco de uno cubICO,
no distinguen si un objeto está delante o detras de ot:o y son mcapaces
de apreciar la profundidad. Para aprender a ver, necesitan muchas horas
de entrenamiento. .
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L.---- --------- ( 181

180 )

El lenguaje mímico es diferente al lenguaje-de los sordomudos. El primero él es más dificil representar las pausas, silencios y entonaciones propios
es propio de todos los humanos, acompaña de forma natural la emisión de del lenguaje hablado.
',' .
palabras, no necesita ser aprendido y tiene grandes limitaciones en cuanto
a la cantidad de información que transmite. El segundo sustituye a las La pérdida de la capacidad para escribir manualmente se denomina agra-
palabras, requiere de un aprendizaje metódico, es tan estructurado como fia. Se presenta como secuela de accidentes cerebrovasculares y de trau-
el lenguaje verbal y capaz de trasmitir una gran cantidad de información. ma craneano, en demencias, en enfermedad de Parkinson, en la corea y
como síntoma único en la distonía llamada calambre del escribano.
La disminución del lenguaje corporal, sobre todo de las expresiones emo-
cionales faciales, se denomina hipomimia. Se observa en la depresión,
, 7. OTROS TÉRMINOS SEMIOLOGICOS
': la esquizofrenia con predominio de síntomas negativos, las demencias,
1:; como secuela de trauma craneano yen enfermedades neurológicas como
,
"
' el Parkinson. También es un efecto adverso de algunos medicamentos
'i "
(antipsicóticos de primera generación). 7.1. Disartria

Es la dificultad para articular apropiadamente las palabras. Puede aso-

La hipermimia corresponde al aumento significativo de los gestos y las
expresiones faciales en los encuentros con las demás personas. Se obser-
va en los episodios maniacos de trastorno bipolar y, con una intensidad
menor, en el trastorno de personalidad histriónico.
6.2. Disprosodia
La prosodia corresponde al ritmo y los matices emocionales que acom-
pañan el discurso. En la disprosodia, ese ritmo yesos matices se atenúan
notoriamente o se pierden, dando como resultado una voz monótona, casi
plana en ocasiones. Se ve en personas con autismo, síndrome de Asperger,
retardo mental (discapacidad intelectual en el DSM-S), esquizofrenia cró-
nica con predominio de síntomas negativos, depresión severa, demencia
(trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S) avanzada, como secuela
de trauma craneano y de accidente cerebrovascular. En la afasia de Broca
se manifiesta como la sustitución del acento habitual por uno de tipo "ex-
tranjero" que a veces puede calificarse como germánico o anglosajón.
6.3. Agrafia (pérdida del lenguaje escrito)
ciarse a alteraciones de algunos pares craneanos (IX, X YXII Yen menor
grado del V y del VII), del cerebelo y su conexiones, de las vias piramida-
les y extrapiramidales. En vida cotidiana se observa con gran frecuencia
asociada con la ingesta abundante de alcohol. En psiquiatría se encuentra
a menudo como efecto secundario de medicamentos como los antipsicó-
ticos (haloperidol, clozapina), el litio, la carbamazepina, el ácido valproi-
co, las benzodiazepinas (lorazepam, alprazolam), especialmente cuando
se prescriben en dosis altas.
7.2. Dislalia.
Se denomina asi a la incapacidad para articular y pronunciar correcta-
mente ciertos fonemas o grupos de fonemas. Los fonemas más frecuen-
temente afectados son los correspondientes a las letras R, L, SYCH. Tam-
bién puede darse la sustitución, omísión o deformación de los fonemas.
Puede ser debida a disfunción de los órganos periféricos del habla (labios,
lengua, paladar), a deficiencia auditiva (al no oir bien se confunde los
fonemas que tengan cierta semejanza) o a lesiones cerebrales-

La escritura corresponde a la representación gráfica de la lengua_ Para es- 7.3. Afonía

cribir y leer se-requiere desarrollar mediante el aprendizaje la capacidad
Corresponde a la pérdida de la voz. La mayoría de las veces es ocasionada
de codificar y descodificar signos gráficos. Para los propósitos de la vida
por causas locales, en primer término patologias de la laringe. En neuro-
cotidiana, es un código menos flexible y expresivo que el verbal, ya que en
 -'.~-.--------
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CAPÍTULO VIII
1/
Pereepción
1. INTRODUCCIÓN
El entorno, el mundo que nos rodea, no es tan claro, definido ni diferen-
ciado como a veces se cree. Ni siquiera se sabe cómo es realmente. De él,
lo único que se tiene son las imágenes proporcionadas por un complejo
proceso que comienza en la estimulación de los órganos de los sentidos.
Estos últimos no dan una imagen en espejo del mundo, por cuanto no son
aparatos pasivos de registro de lo existente. Es más, la información que
transmiten es poco precisa y, por sí sola, no es suficiente para explicar la
complejidad de los fenómenos perceptivos. Lo que se experiencia como
realidad es producto del trabajo del psiquismo consistente en seleccio-
nar, organizar y dotar de sentido a los estímulos (1).
El proceso perceptivo es sorprendente por su rapidez y eficacia. Permite
discernir un susurro en medio de una habitación ruidosa y reconocer in-
mediatamente un rostro familiar entre una gran multitud. Lo llamativo
es que no requiere de un aprendízaje mediante enseñanzas explicitas. Por
ejemplo, no se necesita instrucciones para procesar los estímulos visua-
les en términos de forma, color y movimiento. Presupone esto la exis-
tencia de una serie de mecanismos cerebrales surgidos en el transcurso
de la evolución y, compartidos por todos los humanos. Parafraseando a
Damasio, la evolución le dio al cerebro la capacidad de captar y procesar,
mediante señales neuroquimicas, directamente el estado del organismo
e indirectamente todo aquello con lo que ese organismo interactúa (2).
i'.
f,
(~_18_5 _
La percepción no da cuenta de! mundo de una manera burda. No serviría
mucho tener una imagen de un ammal VIstodesde un costado y segundos
después una imagen distinta al verlo de frente SI 110 se.sabe ~ue se trata
del mismo animal. Sería poco útil para la ~uperV1venclaun SIstema que
funcione de esa manera. Es necesaria una cIerta establhdad en lo~objetos
para poder interactuar con ellos. Se juzga acertadamente el tamano de un
d'ficio si uno se encuentra a 20 o a 100 metros deél. La retma forma dos
~m~genesdistintas de acuerdo con la distancia, la percepción perlmite que
se reconozcan como pertenecientes al mismo objeto y se tenga a segun-
dad de que las dimensiones no han cambiado; en otras palabras, confiere
estabilidad a lo que se encuentra en el entorno.
Cuando se abre los ojos y se tiene de una vez una impresión clara y focali-
ada del mundo na se debe exclusivamente a que entra en operacIón algo
~omo una cámara fotográfica o de vídeo, sino a que lo~ ojos, la cabeza y
todo el cuerpo incursionan en una actividad exploratona del entorno que
da como resultado la experiencia subjetiva de disponer de imágenes de-
talladas. Percibir es comprender implicitamente los cambios que sufren
los estímulos cuando el propio cuerpo se mueve. Los objetos se ven más
grandes o pequeños al acercarse o alejarse de ellos, un sonido se es.cucha
más intenso cuanto mayor es la proximidad a su fuente. Los mOVImIentos
.de la mana sobre la superficie de un objeto muestran que se trata de algo
liso, duro, de bordes definidos o por el contrario rugoso, red~ndo y bla~-
do. El sujeto conoce estos patrones de dependencia sensonomotnz sm
,. necesidad de palabras; es un conocimiento automático, no deliberado,
implícito y práctico acerca de la forma en que los estimulas sensoriales
cambian a medida que se mueve el cuerpo (3).
Es un conocimiento que se adquiere rápidamente al estar inmerso y en
interacción con el mundo. Los bebes comienzan e! proceso de aprender
\. a ver tan pronto nacen. Los niños que quedan ciegos antes de cu:"plir un
año de edad y que después de una cirugía logran ver, no IdentIfican de
forma inmediata los objetos que fácilmente reconocian a través del tacto.
A! principio se observan confundidos y son incapaces, de encontrar ~e~ti!
do en lo que ven. No logran diferenciar un objeto esfenco de uno CUbICO,
no distinguen si ~n objeto está delante o detrás de otro y son incapaces
, de apreciar la profundidad. Para aprender a ver, necesItan muchas horas
de entrenamiento.
 -
--------~,,,------------
2. DEFINICIONES Y ClASIFICACIÓN
.Diariamente vemos los rostros de amigos, escuchamos melodías, percibi-
mos el olor de algunos platos y los degustamos con placer. Sentimos fria
o calor. Si una aguja penetra la piel el dblor se hace presente. Disfrutamos
los besos y caricias. Qiferenciamos si estamOs de pie u horizontales sobre
un lecho. Nos mortificamos con la ,distensión abdominal producida por
un alimento. Sabemos si una pierna se halla extendida o está cruzada so-
bre la otra. Todo lo anterior es posible gracias a la percepción.
El organismo necesita bastante información con el fin de garantizar su su-
pervivenCia. Para esto, dispone de m~canismosqu~ captan constantemente
información sobre el funcionamiento de sus células y tejidos y ponen en juego
acciones tendientes a mantener ciertos patrones Yrangos dentro de los cuales
su propia econonúa opera probablemente de manera óptima, con ahorro de
energía y ajustes más rápidos y sencillos. Por ejemplo, la disnúnución de los
ruveles de azúcar en la sangre desencadena un conjunto de respuestas fisio-
lógicas encaminadas a restituirlos a su valor normal, el aumento del cortisol
,inhibe la producción de ACTH en la hipófisis, una disminución en la presión
arterial se compensa en parte con un aumento de la frecuencia cardiaca. Sin
embargo, aunque el correcto funcionamiento de estos mecarusmos regulado-
res es sumamente importante para la vida, ninguna de sus acciones se presen-
ta directamente en la mente en forma de imágenes perceptivas. Así, por más
que se intente, no es posible vivenciar de manera candente el aumento de
cortisol. La hipoglicenúa produce hambre, pero ninguna imagen perceptiva
acerca de ella ru de la gran cantidad de correctivos que se han puesto en juego
en 'ese momento. En conclusión, de un gran número de'acciones que ocurren
en el organismo no se tiene información conciente, lo que equivale a decir
información en forma de imágenes mentales,
El panorama no se reduce a un conjunto de procesos automáticos que no
se manifiestan de forma conciente. Del propio cuerpo, la información
referente a la posición corporal total y de cada una de sus partes va a ser
procesada por el sentido vestibular de la posición corporal y la propiocep-
ción canciente respectivamente. De esta manera es posible percatarse si
uno está de pie o acostado, con las piernas cruzadas o estiradas. De las
vísceras, también hay información. Merced a ell,? 'se experimenta disten-
sión abdominal, urgencia de orinar y diferentes tipos de dolor en partes
del cuerpo como el tórax y el abdomen ..
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, Todo lo anterior es bastante, pero no suficiente. Los seres humanos, dota-
.,-,-
, dos de un cerebro complejo, requieren aún más información para regular
,
~ el comportamiento y adaptarlo al medio. De hecho, en este último, existe
un sinnúmero de posibles estímulos: el organismo capta la luz mediante
J los ojos (visión), las ondas de presión en el aire a través de los oídos (audi-
i ción), las sustancias químicas disueltas en la saliva (gusto), las moléculas
en el aire utilizando la nariz (olfato) y la presión, temperatura y dolor
superficial mediante la piel (sensibilidad cutánea).
Aunque se acostumbra fijar en cinco el número de los sentidos, se aprecia
,
que son más. Todo depende de la clasificación utilizada y de si se conside-
)" ra igual de importante la información proporcionada por la visión como
la proveniente de la propiocepción conciente.
En la percepción se procesan dos tipos de estímulos: los externos prove-
nientes del mundo y los internos cuyo origen es el propio cuerpo.
Externos.
Visuales.
Auditivos.
, Gustativos.
J,
Olfativos.
Táctiles.
Internos
Quinestésicos: estímulos que dan cuenta del movímiento y posición
de las partes del cuerpo, especialmente de las extremidades y la ca-
beza (propiocepción conciente).
Cenestésicos: estimulas provenientes de los órganos internos. Por
ejemplo, la distensión abdominal después de una comida abundan-
te, la vejiga llena que urge a orinar o la sensación que produce un me-
dicamento en forma de tableta al atravesar con dificultad el esófago,
Los que indican la posición corporal global con respecto al espacio (sen-
tido vestibular de la posición corporal),
 ( 189

una montaña, escuchar una melodía y degustar el sabor de un alimento

La piel es el límite del cuerpo, la superficie que entra en contacto directo
eón el exterior. En"sus receptores y terminales nerviosos se originan seña- , en la boca.
les que portan información sobre su estado (dolor, ardor, prurito, calor;
frío, presión) y sobre los objetos externos en términos de textura, forma,'
. 3.2. Imagen mnemónica o mnémica
dureza y temperatura. Es un sentido interno y externo a la vez.

h'¡ i"' Es la imagen de los recuerdos. Es traída a la mente consciente desde la

.11;
memoria. No es tan nítida ni estable como la sensorial y aunque pue-
." I 3. TIPOS DE IMÁGENES PERCEPTIVAS de ser evocada o escondida voluntariamente, no está sujeta del todo a la
voluntad. Además, se requiere un esfuerzo para mantenerla en la con-
Si una persona observa la reproducción de una pintura impresa en un
ciencia y aún así sus características tienden a perderse. £j. Una mujer
libro, escucha una canción en la radio, posa sus dedos sobre un vaso que
recordaba los zapatos que calzó en una ocasión especial. Aunque nunca
contiene una bebida fría o evoca el olor de un perfume, el procesamiento
le gustaron la forma ni el color, no podía modificar esas características,
perceptivo arroja como resultado imágenes de diversas modalidades sen-
pues eran parte fundamental del objeto evocado.
soriales. Vale la pena aclarar que el término imágenes sensoriales se pue-
de aplicar no sólo a las visuales. También es posible entender los sonidos
Las imágenes mnemónicas no son una reproducción exacta del "origi-
provenientes de la radio como imágenes auditivas y el contacto entre la
nal", son más bien una interpretación, una versión reconstruida. El punto
mano y la superficie de un objeto como imágenes táctiles.
anterior es más claro todavía cuando se evoca un rostro o la voz de una
persona. Las imágenes, en estos casos, por más esfuerzo que se haga en
Algunas de esas imágenes se forman a partir de la estimulación de re-
adicionarles detalles, no son como el original, apenas se parecen a él en
ceptores sensoriales orientados al exterior del cuerpo (la retina del ojo) o
hacia su interior (propiocepción), pero otras veces lo hacen bajo el con- mayor o menor grado.
trol de instancias intrapsíquicas (o intracerebrales si se requiere) como
sucede con las imágenes evocadas en los recuerdos. La importancia de
3.3. Imagen fantástica
las imágenes perceptivas va más allá de su papel como representaciones.
Para Damasio, el contenido del pensamiento está constituido en gran Es la imagen de los sueños diurnos, especialmente cuando se fantasea
parte por ellas, independientemente de la modalidad sensorial en la que con situaciones deseables. Es una creación personal. En cuanto a nitidez
sean -generadas y de si se refieren a una cosa o a un proceso que implica y estabilidad es igual a la mnemónica, pero a diferencia de ésta se halla
cosas (2). Advierte que hasta las palabras y los simbolos abstractos, si no sujeta a la voluntad. Un hombre relataba que buena parte de su tiempo
se convirtieran en imágenes, por fugaces que fueran, no serían algo que la dedicaba a fantasear acerca del momento en que cobraba el premio
pudiéramos conocer ni manipular concientemente. Las imágenes se pue-
mayor de una lotería; en imágenes visuales se veía a sí mismo recibiendo
den dividir en: el cheque, cobrándolo y gastando el dinero obtenido,

Las imágenes fantásticas no solo sirven al propósito de los sueños diur-

3.1. Imagen sensorial nos cargados de deseos. En ellas es posible representar lo que ocurrirá
en un posible futuro y de esta manera disponer de varias alternativas de
Es la imagen perceptiva por excelencia. Se origina a partir de un estímulo
actuación con el fin de escoger la más apropiada. Lo que se abre paso es
externo claramente identificable. Posee nitidez (claridad y precisión), es
la planeación del futuro, e incluso la creatividad, usando las imágenes de
estable (mantiene sus caracteristicas) y no es modificable por la voluntad
algo que aún no ha ocurrido y quizá nunca ocurra.
de quien la experimenta. Es aquella que se obtiene directamente al mirar

;
i,
 190 ) (
.\ ; 3.4. Imagen onírica ' .
Es la imagen de los sueños que se sobrevienen al dormir. No es nítida
ni estable y tampoco es influenciable por la voluntad. Durante el sueño,
son aceptadas como reales. pero una vez concluido la persona es capaz
de reconOCer que no lo son. Una pesadilla genera ansiedad intensa, la
que desaparece al déspertar y comprobar que solo se trataba de algo que
sucedió al dormir.
3.5. Imagen alucinatoria
Las imágenes alucinatorias no son homogéneas. La correspondiente a la
alucinación auditiva de voces que le hablan al afectado es similar a la sen-
sorial, tan clara y precisa como la voz de una persona con quien uno con-
versa o la proveniente de la radio y la televisión. En la alucinación visual,
la imagen es variable en cuanto a nitidez y estabilídad, y la mayoría de las
veces no es posibie describir con precisión los detalles de su contenido.
Dado que las imágenes alucinatorias, se presentan predominantemente
en estado de vigilia y no están sujetas a la voluntad. se las toma como si
fueran imágenes sensoriales. Un hombre, en su alucinación, observaba
sombras fugaces de figuras humanas deambulando por su casa. Se asus-
taba al verlas y estaba seguro de que correspondían a gente tratando de
intimidarlo.
Si bien, la mayoría de las veces es posible diferenciar qué tipo de imágenes
están presentes, no siempre sucede así. Algunas personas que presentan
síntomas psicóticos, especialmente si entre ellos figura la desorganiza-
ción del pensamiento, por momentos, no logran distinguir unas de otras.
En su narración aparecen entremezclados y presentados como reales re~
cuerdos, fantasías, alucinaciones y hechos efectivamente acaecidos. W.Z.
vivió durante dos años en Amsterdam donde trabajó como mesera. Tenia
bastantes recuerdos de esa época, sobre todo de los amigos y los paseos
por la ciudad. Además, con frecuencia fantaseaba acerca de la relación
con su novio de ese entonces. Fue hospitalizada por presentar inquietud,
actitud hostil y desorganízación del pensamiento. Narraba sus vivencias
inmediatas de esta manera:
",.<34
191
"Estoy.en el hospital por un problema de nervios. Cuando venía hacia
acá vi a mis amigos de Amsterdam que me saludaban y deseaban
buena suerte. Mi novio también se encuentra aquí, siento que me
sonríe y quizás me proponga matrimonio, pero esto último me pare-
ce que fue en sueños'~
Un fenómeno curioso del proceso perceptivo ocurre en la sinestesia (4).
Las experiencias perceptivas de una determinada modalidad sensorial se
perciben como si fueran de otra. Se puede apreciar un color con mayor
intensidad cuando se escucha un determinado sonido o intensificar un
sabor al tocar una superficie suave. Al parecer, Moz~rt hablaba de los co-
lores que poseían los sonidos. Los consumidores de LSD afirman que son
capaces de ver los sonidos y escuchar los colores ..
4. FACTORES DE IMPORTANCIA EN EL PROCESO
PERCEPTIVO
4.1. Atención
En cada instante, la cantidad de estimulas sensoriales susceptibles de ser
captados es enorme. Hay sonidos por doquier, los olores siempre están
presentes en el entorno y ni se diga de la temperatura o posición de las
partes del cuerpo. La inmensa mayoría jamás son percibidos o sólo vaga-
mente (es físicamente imposible procesarlos en tiempo real en un espa-
cio limitado como el cerebro). Unos pocos se convierten en percepciones:
Hay entonces una filtración activa de estímulos.
Es aquí donde entra en juego otro componente del proceso perceptivo:
la atención. Si alguien lee un entretenido libro. mientras en la televisión
presentan un noticiero, la mayor parte del tiempo no se va a molestar por
el sonido de fondo y prosigue la lectura sin mayor incomodidad. Pero si
aparece una noticia de importancia, abandona el. libro y se centra en el
nuevo tema que ahora le interesa, pues gracias a la atención, sólo unos
pocos estímulos, los más relevantes en cada filomento, se seleccionan ac-
tivamente y se vuelven cancientes.
 SlJj~.~:
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~' 1_92_)
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I "~I'
En la atención que se preste al'estímulo influyen dos tipos de factores:
los relacionados con las características del estímulo y con los aspectos
personales de quien percibe.
4.1.1. Aspectos del estímulo '
Los aspectos del estímulo que atraen la atención son: intensidad, nove-
dad, movimiento, contraste y repetición. Si en una noche oscura y silen-
ciosa se escucha un sonido agudo, extraño, repetitivo, difícil de precisar
en cuanto a su origen y cambiante en lo que se refiere al lugar de proce-
denCia, el ruido reúne todas las características para convertirse en foco
de atención. En general, estímulos intensos como los colores brillantes,
novedosos como un rostro desconocido en una reunión de amigos y con-
trastantes como un objeto pequeño y oscuro en un vaso de leche captan
más fácilmente la atención. Igual sucede con los estímulos móviles en
comparación con los inmóviles. En cuanto a la repetición, al comienzo
un estímulo repetitivo tiene mayor posibilidad de atraer la atención, pero
a largo plazo sucede lo contrario: pasa desapercibido. Ocurre cuando un
ruido de fondo interrumpe una conversación. Si persiste, los interlocuto-
res hacen caso omiso y continúan la charla como si no estuviese presente.
4.1.2. Aspectos personales
Los aspectos personales son determinantes en la percepción. Las necesi-
dades del organismo no dan mucha espera. Si se tiene hambre, los estímu-
los referentes a la comida ocupan rápidamente la atención. Pero también
los intereses específicos llevan a que algunos estimulas sean selecciona-
dos de manera preferenciaL Un 'diseñador de muebles que busca ideas
para su trabajo, al entrar a una biblioteca no se detiene en los libros, se fija
ante todo en los estantes y sus materiales. Ciertas experiencias previas in-
fluyen de manera importante. Alguien que hace poco se haya accidentado,
al viajar en un carro observa el indicador de velocidad con mayor frecuen-
cia que los otros ocupantes. Incluso ciertos estados del organismo juegan
un papel activo. Cuando las personas están fatigadas o somnolientas, la
atención se ve disminuida y la percepción puede comprometerse.
Algunos estímulos, aparentemente, pasan inadvertidos o no se les pres-
ta atención. Sin embargo, momentos después se manifiestan indirecta-
mente. Suele ocurrir que aunque no se recuerde haber escuchado algunas
I
k
( 193
frases pronunciadas por otros durante una 'conversación despreocupada,
poco después ciertos temas relacionados con ellas vienen a la mente, esta
vez acompañadas de un tinte emocionaL
4.2. Organización y comprensión de los estímulos
La percepción no sólo filtra y dirige la atención hacia ciertos estímulos,
también los organiza y les da un sentido. Hace ya bastante tiempo los
psicólogos de laJiestalt dieron a conocer la tendencia a organizar los es-
,,.:-'timulos en un todo unitario y significativiHs). En la percepción visual
, -mostraron que las relaciones de fondo y figura son los principios organi-
zativos. En toda observación, se destaca algo (la figura) sobre el fondo. La
primera tiene bordes claros, es detallada y se registra con más facilidad
en la memoria, mientras el segundo es poco preciso y parece rodear a la
primera. Lo que se vuelve fondo o figura no necesariamente es igual para
, todos. Dos o más personas al observar algo pueden seleccionar como fi-
gura y poner como fondo objetos totalmente diferentes. Lo mismo ocurre
con los estimulas auditivos de la música, donde la melodía hace el papel
de la figura y el resto de los sonidos conforman el fondo.
Otro de los principios de organización perceptiva es la tendencia a "lle-
nar" los vacios de un estímulo incompleto y comprenderlo como si es-
tuviera completo. Si alguien al hablar omite algunos sonidos, quien lo
escucha no repara mucho en ello y asume las palabras como-si estuvieran
completas. De esta manera se pasa por alto y se logra entender sin ningún
problema a personas que al hablar dejan de pronunciar el fonema corres-
pondiente a la "s" del españolo cambian fonemas como el de la "1''' por "j",
tal como lo hacen los oriundos del Caribe. Lo que se percibe, lo que llega
a la mente conciente, es el resultado de las características del estimulo y
de los procesos que constituyen la percepción.
Dado que los estimulas del entorno son múltiples y poco precisos, el pro-
ceso perceptivo es la tarea de dotar de sentido a los objetos del mundo
que aparecen al frente, de comprenderlos. Esa búsqueda no es un trabajo
totalmente nuevo cada vez que aparece un estím.ulo. Las experiencias an-
teriores son determinantes. Con base en ellas se puede predecir y "com-
pletar" las características de los estímulos perceptivos. Hay varios ejem-
plos ilustrativos. El principio de la televisión es la proyección de puntos
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194 ) e 195

de colores en una pantalla, es lo único que hay allí. Cuando alguien afiqna 4.4. Sistemas de creencias
ver un rostro, está confiriendo un sentido a los puntos y asomando a una
conclusión. Si se cambia algunas consonantes por la letra D en la oración Desde muy temprano en la infancia se vislumbra en los seres humanos la
"el dafé colombiano diene un su'ave adorna", la misma se vuelve compren- tendencia a explicar cuanto sucede a su alrededor. Algunas de esas expli-,
sible gracias al conocimiento previo del idioma español. acianes se vuelven fundamentales para entender los acontecimientos,
~c consideran más válidas y precisas que otras, se las aprecia y utiliza con
más regularidad. Se constituyen en el sistema de creencias. Su papel no
4.3. Experiencia p"reviay aprendizaje
se limita a explicar a posteriori lo percibido. Desde antes, ya condicio-
nan fuertemente elproceso perceptivo, crean expectativas sobre lo que se
Cuando una persona sin entrenamiento previo observa una imagen radio-
puede y se va a encontrar. Es tan grande s~ influencia que incluso llegan,
gráfica o de una resonancia magnética e intenta describirla, es poco lo que
, a facilitar la aparición de alucinaciones. SI en el sIstema de creencias de
puede decir, pues sólo've manchas sin bordes claros o figuras no identifi-
alguien es posible y perfectamente válida la existencia de fantasmas, es
o;. ~ " cables. En cambio, cuando un radiólogo hace el mismo ejercicio, observa
probable que en algún momento los observe.
~~
, .. una gran cantidad de detalles que pasan desapercibidos para el profano.
:.' El estudio de la radiologia y la observación continua de las placas han au-
.:' Karl Popper afirma que no hay percepciones puras, pues son imposibles
mentado su capacidad de discriminar y encontrar sentido a una cantidad
(6). Los datos que capturan los sentidos son los que se e,"pera que o~urran
de figuras, sombras y matices. Un catador de vino experimentado posee
de acuerdo con lo permitido por el sistema de creencIas. Se percIbe los
mayores habilidades para discriminar los sabores e identificarlos que un
estímulos del medio siguiendo las ideas y juicios propios y se desestima
aficionado. Es capaz de establecer diferencias entre las cepas de uva, pue-
o deforma los contrarios. Si alguien piensa que otro es tacaño, selecciona
de ubicar la procedencia de la bebida y su edad. Cuando se conoce muy
y destaca todas las situaciones que sostienen su punto de vista y omite
poco acerca de algo es difícil captarlo con nitidez. En cambio, si los cono-
aquellas en que esa persona se comporta con generosidad.
cim~entosson amplios, esos mismos estímulos se vuelven inmensamente
ricos en detalles y complejos en cuanto a la información que portan.
5. EVALUACIÓN CÚNICA DE LA PERCEPCIÓN
Las experiencias previas brindan un repertorio de imágenes y conoci-
mientos con los cuales comparar los nuevos estímulos, Si son semejantes, ia evaluación clínica de la percepción se inicia tan pronto el paciente
se éstá seguro de haber efectuado la identificación correcta. Si no lo son, llega al consultorio o la sala de urgencias. Si se observa distraíd~, pres-
se busca lo que mejor se ajuste. Esas experiencias sirven de guía para ela- ta atención a lugares del ambiente donde no hay personas hablandole,
borar hipótesis sobre los nuevos estimulos. Al leer rápidamente un texto, responde y hasta discute y pelea "con el aire", muy probablemente. tiene
se suele saltar renglones, pero con base en los apartes leidos se conjetura alucinaciones auditivas. Lo mismo debe sospecharse SIestá atemorIzado,
con cierta precisión lo escrito en los renglones omitidos. mutista y completamente inmóvil. Cuando alguien tiene alucinacio?es
visuales terroríficas presenta temor intenso, mOVImIentos de protección
Desde luego, hay que ser cauto al hablar de imágenes, pues la mente no con las manos e intentos de correr, huir o agredir,
almacena fotografías ni peliculas con escenas de la vida, tampoco señales
de audio Con música o pasajes de conversaciones. No hay imágenes de Aun cuando algunos pacientes relatan espontáneamente la presencia de
ningún tipo que se conserven de manera permanente. Cuando se alude a alucinaciones, otros no lo hacen. A ellos conviene formularles preguntas
patrones de comparación de las nuevas experiencias perceptivas, el tér-
explícitas como las siguientes:
mino se usa para referirse a lo que' Damasio llama representaciones dis-
posicionales, es decir, pautas para replicar momentáneamente imágenes
aprendidas en el pasado (2).

---_._----- - L
[-~'-":,!_--
196 )
¿Escucha actualmente o ha escuchado alguna vez voces o ruidos que
t
.,t.,
nadie más pudiera oír o cuando no hay nadie a su lado?
,,
¿Tiene actualmente o ha tenido alguna sensación extraña (o rara) en
su cuerpo que otros parecen no tener?
¿Tiene actualmente o ha tenido alguna vez visiones o ha visto imáge-
nes que los otros parecen no ver?
E.nel examen mental se consigna ''percepción sin alteraciones" cuando no
las hay. Si se encuentra alguna alteración, por ejemplo una alucinación,
se describe la modalidad sensorial y el contenido. Si se quiere ser más
explícito aún, cuando hay alucinaciones auditivas complejas, se incluye
lo que dicen las voces que escucha el paciente.
En la historia clinica se escribe:
Percepci6n: alucinaciones auditivas complejas consistentes en una
voz que le habla y lo insulta. La voz dice: "eres un pobre diablo, nun-
ca has servido para nada. Eres la peor persona del barrio. Nadie te
quiere y por eso te van a golpear':
6. ALTERACIONES DE LA PERCEPCION
6.1. Ilusiones
Corresponden a la percepción deformad á de un estímulo o de algunas de
sus características relevantes. Si bien el estímulo está presente, la mente
"elabora" una imagen distorsíonada del mismo. De este modo, un mur-
mullo es tomado por una voz de advertencia y un grupo de monedas es
visto como si se tratará de insectos.
Hay ilusiones en todas las modalidades perceptivas, las más frecuentes
son las visuales y auditivas. Algunas de ellas son pasajeras y fácilmente
corregibles; como sucede cuando alguien inicialmente considera que vio
una figura humana amenazante en el camino y luego reconoce que se
trata de un arbusto. Sin embargo, en otras ocasiones, la persona no se
percata del error y no consigue corregirlo (7).
.. ','
( 197
Las ilusiones Se hacen presentes en diversas circunstancias, destacándo-
s'e:
6.1.1. Cuando hay compromiso del estado de conciencia. En los estados
de somnolencia y especialmente en la confusión, las características de
los estímulos pierden su nitidez y se prestan a deformaciones. Un hom-
bre de 50 años, en medio de un estado de. confusión, durante el periodo
postoperatorio, se notaba sumamente asustado pues veía la silla de su
habitación como un animal extraño de cuatro patas.
6.1.2. Las emociones intensas. El miedo hace que algunas formas y cam-
bios de luminosidad se vean como figuras amenazantes. La mezcla de
emociones y expectativas que acompañan el intenso fervor religioso lleva
a que algunos creyentes observen sonrisas o gestos en las pinturas yescul-
turas y hasta tomen por palabras provenientes de ellas algunos sonidos
cercanos.
6.1.3. Sustancias como la marihuana y los alucinógenos hacen que los
. colores se perciban más brillantes. Además, producen la experiencia sub-
jetiva de dilatación del tiempo, esto es, un transcurrir más lento.
6.1+ Hay ilusiones, especialmente visuales, como parte del cuadro clíni-
co de diversas enfermedades neurológicas. En algunos tipos de epilepsia,
los objetos se perciben de menor tamaño (micropsia), de mayor tamaño
(macropsia), alejándose o acercándose.
6.1.5. En trastornos pSicóticos y en episodios afectivos (maniacos y depre-
sivos) con síntomas psicóticos con frecuencia aparecen ilusiones tanto vi-
suaJes como auditivas. Algunos ruidos se escuchan como voces de perso-
nas y ciertos gestos seven como actitudes abiertamente amenazantes. Un
paciente con esquizofrenia decía que su madre se había trasformado físi-
camente, había adquirido un aspecto diferente, se veía como una bruja.
.6.1.6. Cuasi-ilusiones. Algunas experiencias perceptivas relacionadas con
el cuerpo son difíciles de ubicar en una clasificación; van en un conti-
nuum desde valoraciones exageradas, pasando por ilusiones y terminan-
do en alucinaciones. Hacen parte de diversos momentos de la vida, pero
también son síntomas de algunos trastornos psiquiátricos. En la adoles-
cencia la preocupación por la estética del rostro y de ciertas partes del
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198 )
..
. cuerpo es la norma. Desde la distribución del cabello hasta la forma de
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los pies pueden apreciarse como poco atractivos, feos, desproporciona-
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dos y hasta deformes.
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En el pródromo de esquizofrenia los pacientes suelen notar deformaciones
corporales, sobre todo en el rostro. Por ejemplo, las orejas prominentes, los
ojos hundidos, una náriz muy grande o torcida. Con frecuencia se observan
en el espejo y tienden a pensar que son objeto de obserVación yburla.
En el trastorno dismórfico corporal ocurre algo semejante; la deformación
,.'í.' . se experiencia principalmente en la piel, el cabello, la nariz, el estómago
;l
I y los dientes. Un adolescente consideraba que una cicatriz lineal en su
mejilla, apenas perceptible al observarla detenidamente, era sumamente
notoria y lo afeaba en extremo. Se sentía discriminado y rechazado, en
especial por las mujeres (8, 9).
En la anorexia nervosa, sea altera la vivencia del peso, la forma y el vo-
lumen corporal. El cuerpo se siente más voluminoso, pesado y grueso,
independientemente de que todo indique lo contrario. Una adolescente
tomaba entre los dedos la piel de su abdomen; y aunque el grosor de lo
que conseguía agarrar era apenas de unos milímetros, se quejaba de que
era una abultada masa de grasa (lO).
6.2. Alucinaciones
Aunque son uno de los fenómenos psicopatológicos relatados desde la
antigüedad, sólo en los últimos 200 años han sido consideradas un sínto-
ma de enfermedad mental. Previamente fueron vistas como mensajes de
dioses y demonios (n). La alucinación corresponde a la vivencia de una
imagen sensorial sin que haya un estímulo que la origine, sin una estimu-
lación ídentificable de los órganos de los sentidos. Son famosas en el cine
y la televisión las alucinaciones visuales que experiencia quien se pierde
en el desierto: ve con claridad fuentes de agua y otros líquidos donde no
hay más que arena.
Al igual que las experiencias sensoriales normales, un buen número de
alucinaciones (especialmente aquellas consistentes en voces que hablan)
son claras, precisas, bien definidas y no están sujetas a la voluntad. Debi-
( 199
., do a estas características, de buenas a primeras no se reconoce su carácter
,,
."irreal", se las acepta como si se tratara de alguien interesado en criticar,
¡
advertir, amenazar u ordenar (12). Aunque muchas personas no logran
( darse cuenta de que alucinan, hay otras que pueden hacerlo y las identifi-
i can apropiadamente como un fenómeno psíquico anómalo.
..'
? La gran mayoría de las alucinaciones se enmarcan dentro de un estado de
conciencia alerta, si bien algunas pueden verse en estados de somnolencia
o confusión. Son totalmente involuntarias; se presentan en todas la mo-
:; . dalidades sensoriales, siendo las visuales las más frecuentes en la pobla-
ción general y en pacientes con enfermedades neurológicas, mientras que
las de tipo auditivo son más frecuentes en los trastornos psicóticos (13).
Las alucinaciones constituyen un síntoma psicótico y forman parte del
cuadro clínico de los trastornos psicóticos, especialmente de la esquizo-
frenia. Pueden aparecer también en el trastorno bipolar, en depresión
unipolar, en. el trastorno de estrés postraumático, en diversos trastornos
asociados al uso de sustancias (marihuana, cocaína, LSD), como efecto
secundario de medicamentos y en enfermedades neurológicas como epi-
lepsia y tumores cerebrales.
En un seguimiento a 20 años de pacientes con alucinaciones se encon-
tró que el 40 al 45% de personas con esquizofrenia tenían alucinaciones
frecuentes o persistentes, que .su aparición temprana se asocia a menor
recuperación sintomática yque entre mayor la frecuencia más las dificul-
tades en la consecución de trabajo (14).
Pero no siempre son patológicas. Algunas personas sin trastorno mental
tienen experiencias alucinatorias ocasionales y transitorias (15). Sin em-
bargo, la prevalencia puntual de tales fenómenos varía ampliamente en-
tre el 1% de la población de acuerdo con aígunos estudios hasta llegar al
40% en otros (16). En todo caso, la sugestión directa o indirecta, así como
la práctica de ciertos ejercicios mentales como los propuestos en algunas
religiones, favorecen la emergencia de alucinaciones. La ausencia de es-
tímulos actúa también como facilitador (17). Es conocida la "hipnosis de
la autopista"; al transitar una carretera por muchos kilómetros sin encon-
trar nada que produzca distracción, el conductor se fija permanentemen-
te en la línea interminable del horizonte o en el tablero del automóvil y
experiencia alucinaciones visuales. Los niños entre los 2 y 8 años, con
 '1,-,.'¡'.'
,
cierta frecuencia, mencionan que ven figuras humanas que los adultos no '
.,',,;
ven, incluso las señalan e indican su ubicació~, 19 que corresponde a una
alucinación visual compleja al parecer normal en esa etapa del desarrollo.
Muchas personas no las consideran un fenómeno patológico. Las explican
a partir de diversas conjeturas y hechos. Por ejemplo, piensan que hay espi-
ritus, demonios u otros seres lingüísticos detrás de las alucinaciones auditi-
vas. Las creencias propias y del grupo social en que se vive influyen no sólo
en la categorización entre normales y patológicas, determinan también la
interpretación que se hace de ellas e incluso influyen en su contenido (18).
El término /lalucinación" suele aplicarse, aunque no de manera conve-
niente, a las curíosas y frecuentes percepciones que se producen alrede-
dor del sueño. Se experíencia algo parecido a una.caida al vacío en el mo-
mento de conciliar el sueño o al despertar (alucinaciones hipnagógicas e
hipnopómpicas respectivamente). Algunos pacientes con esquizofrenia
tienen alucinaciones hipnagógicas cuyo contenido es aterrador, bastante
parecido al de las pesadíllas (19)'
6.2.1. Alucinaciones auditivas
Consisten en escuchar sonidos como ruidos, murmullos o voces clara-
mente definidas sin que haya estímulos externos que los originen. Casi
siempre quien las experiencia no tiene duda en ubicar la procedencia de
los sonidos en el exterior, aunque en algunas ocasiones siente que surgen
desde el interior de la cabeza.
Se dividen en simples y complejas. Las simples consisten en ruidos, zum-
bidos, murmullos y silbidos poco específicos. Las alucinaciones comple-
jas corresponden a una o más voces de personas que hablan de forma clara
y perfectamente entendible. Puede aparecer una sola voz que da órdenes
o insulta pero también dos o más que conversan y comentan entre sí las
acciones de la persona. Esto último es característico de la esquizofrenia.
A veces el paciente es capaz de identificar las voces como pertenecientes
a personas conocidas.
El contenido de las alucinaciones auditivas por lo general es peyorativo.
La mayoría de las veces hay insultos, ame!)azas, imposiciones y comenta-
rios desagradables, lo que provoca desconfianza, miedo y rabia, hacien-
( 201
.do que el afectado' reaccione con discusiones y acciones defensivas. No
obstante, en ocasiones las voces encargan misiones religiosas o políticas
especiales e infunden ánimo, valor y confianza, lo .que las convierte en
agradables (20); Un hombre escuchaba una voz que identificó como la de
un vecino. Desde que se levantaba la voz lanzaba insultos, dudaba de su
orientación sexual, le criticaba el mal gusto para vestir y lo prevenia acer-
ca de las agresiones que le iban a propinar sus familiares. Las alucinacio-
nes auditivas se presentan principalmente en los trastornos psicóticos y
en los trastornos afectivos con síntomas psicóticos. Pero pueden aparecer
en diversas enfermedades neurológicas, endocrinas e inmunológicas.
Cuando las alucinaciones auditivas, yen general cualquier alucinación,
hacen parte de un episodio afectivo (depresivo, maniaco o mixto) es re-
comendable especificar si son o no congruentes con el estado de ánimo.
Esto es, si guardan coherencia con el estado de ánimo predominante y los
contenidos del pensamiento. Si hay depresión, son congruentes las aluci-
naciones cuyas voces hablan de culpa, minusvalía, desesperanza, muerte y
ruina. En la manía, las que se refieren a valor, poder, riqueza, etc. R.W. es-
taba deprimido y tenia alucinaciones auditivas congruentes con estado de
ánimo. Escuchaba voces que le reprochaban su incapacidad para sostener
económicamente a la familia, le auguraban gran pobreza y lo instaban al
suicidio. Otro paciente presentaba un episodio maniaco, pero sus alucina-
ciones auditivas no eran congruentes con el estado de ánimo. Escuchaba
un par de voces dialogando acerca de los gastos superfluos en que incurría y
del exceso de confianza que depositaba en sus hermanos, quienes de acuer-
do con el pronóstico de las voces lo iban a traicionar tarde o temprano.
6.2.2. Alucinaciones visuales
Consisten en observar imágenes visuales sin que haya estímulos que las
originen. Al igual que las auditivas, se dividen en simples y complejas. En
las simples hay destellos de luz, manchas coloreadas o figuras geométri-
cas. Casi siempre se asocian a lesiones en el lóbulo occipital y a consumo
de sustancias, especialmente alucinógenos como el LSD y la psilocibina.
En las complejas, las imágenes alucinadas se caracterizan por una figura
relativamente estructurada sobre un fondo poco preciso.
En muchas ocasiones, las imágenes corresponden a figuras humanas, es-
pecialmente rostros con expresiones y actitudes amenazantes. También
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aparecen imágenes aterradoras de:Ilamas que.intentan envolver al pacien-
.te o seres deformes que lo persiguen. Son frecuentes las alucinaciones
consistentes en observar sombras proyectadas en las paredes o los pisos
que se desplazan rápidamente. Por lo general con forma humana y a veces
de animales. El afectado suele crcer que se trata de personas, espíritus o
demonios en plan d<:hacerle daño, acrecentando el temor ya existente.
En el delirium (sindrome confusional en el DSM-5) por abstinencia de
alcohol, conocido también como delirium tremens, se presentan aluci-
naciones visuales en las que el paciente observa insectos y animales de
tamaño pequeño que se desplazan por las paredes, vuelan en el aire y se
posan sobre su piel (21). Esto ocasiona un miedo jntenso que puede mo-
tivar a la persona a defenderse o huir del ataque que imagina va a sufrir.
En quienes tienen delirios misticos y mágicos, pueden presentarse alu-
cinaciones visuales con un contenido a menudo agradable. Una mujer
decia que desde la edad de catorce Dios se comunicaba con ella y le en-
cargab.amisiones. Observaba a Dios con diferentes atuendos, a veces im-
ponente, pero casi siempre amable. Disfrutaba de esos encuentros y se
sentía complacida por haber logrado mantenerlos a través del tiempo.
La ausencia de estímulos puede facilitar la aparición de alucinaciones
visuales. Ya se mencionó la "hipnosis de la autopista". Igual mecanismo
se ha postulado para explicarlas en casos de personas hospitalizadas en
una unidad de cuidados intensivos, conectadas a un ventilador por largo
tiempo, y en quienes padecen cataratas.
En el sindrome de Charles Bonnet el principal y prácticamente único sin-
toma corresponde a alucinaciones visuales complejas y recurrentes, por lo
general de rostros humanos, dibujos animados y animales. Los afectados
no tienen ningún otro síntoma de tipo psiquiátrico y reconocen sin difi-
cultad el carácter alucinatorio de las imágenes que ven. Ocurre en perso-
nas mayores de 65 años con pérdida o disminución marcada de la agudeza
visual y diagnósticos de degeneración macular, glaucoma y catarata (22).
Es recomendable explorar un poco más allá de las descripciones y las na-
rrativas antes de concluir que existen alucinaciones visuales. La forma
. en que se utiliza el lenguaje puede dar lugar a' considerar que tal sínto-
ma está presente cuando en verdad na es as!. Un paciente con esquizo-
,,
I
( 203
frenia decia: "veo gente que me persigue: Los vi ayer en la tarde en un
centro comercial y anoche en las afueras de mi casa. Me espiaban y con
las manos me amenazaban". La hermana -aclaraba: uen esos momentos
le pedí que señalara a los perseguidores. Juntos nos paramos detrás de
,
.. la ventana y él me mostró la gente que en la calle conversaba, caminaba
o esperaba a alguien. Los movimientos y gestos que hacían, los tomaba
como'amenazas. Le expliqué que eran personas inmiscuidas en sus asun-
tos propios, pero no me creyó. Insistía en que no era casualidad que es-
tuvieran allí en frente y repetía que tenían malas intenciones y deseaban
matarlo". En el ejemplo es claro que tanto el paciente como su hermana
ven las mismas personas transitando de un lado a otro y no hay ninguna
alucinación. Debido a su estado de ánimo alterado, él los ve como perse-
guidores. Cuando desde su perspectiva habla de lo observado, quien lo
'escucha puede creer erróneamente que ve gente inexistente. Si se presta
atención a la experiencia detrás de las narrativas;¿on frecuencia se en-
cuentra menos alucinaciones visuales de las que se supone.
6.2.3. Alucinaciones gustativas y olfativas
Corresponden a la vivencia de sabores y olores sin que haya estímulos
externos que los originen. Ambas son raras, más aún las gustativas. Las
dos hacen parte del cuadro clínico de algunos tipos de epilepsia. Durante
el aura de la crisis se experiencia un sabor o un olor desagradables, ha-
bitualmente pasajeros, de algunos segundos de duración. Las olfativas,
específicamente, se asocian con epilepsia del lóbulo temporal (23). La
exposición a dióxido de carbono (CO,) produce la alucinación olfativa de
olor a pólvora y huevos podridos, lo que lleva a confundir la causa con una
posible intoxicación con dióxido de azufre (SO,).
En psiquiatría, se las encuentra sobre todo en el trastorno delirante de
tipo somático. El paciente asegura percibir un olor desagradable emitido
desde su boca, piel, ano o vagina. Estas alucinaciones son duraderas y dan
lugar de forma directa a ideas delirantes acerca del mal olor que se expele.
6.2.4. Alucinaciones táctiles
Consisten en tener experiencias perceptivas táctiles sin que haya estímu-
los externos que las originen. Son relativamente raras. Suelen observarse
en pacientes con delirium (sindrome canfusional en el DSM -5) por absti-

nencia dé alcóhol: ven insectos y otros animales y los sienten desplazán-
dose sobre la piel. También en el trastorno delirante de tipo somático; en
este caso hay sensaciones de hormigueo por fuera o dentro de la piel que
se explican como infestación de insectos. u otros animales. Una alucina-
ción parecida a esta última se ha visto asociada al consumo de cocaína. -
Desde finales del siglo XVII! existen reportes de pacientes cuyo síntoma
principal y casi único es la queja de tener la piel infestada con parásitos o
pequeñas criaturas vivientes sin que exista explicación ni pruebas médi-
cas para tal molestia. Ese cuadro clínico ha recibido diversos nombres a
lo largo del tiempo, entre ellos, parasitosis delirante y s(ndrome de Ekbon.
Por lo general, los afectados sienten hormigueo o prurito que los lleva a
rascarse hasta terminar con diversas lesiones; otras veces se perforan con
objetos cortopunzantes para de esta manera extraer el agente causal de
la molestia y conseguir alivio. Suelen recoger restos de piel que llevan al
médico como prueba de su padecimiento. No es extraño que se genere un
delirio compartido o folie a deux en los familiares o personas cercanas,
quienes se preocupan de la transmisión de los parásitos y llegan a sentirse
también infestados (24).
6.2.5. Alucinaciones cenestésicas o somáticas
Las alucinaciones descritas previamente se relacionan con estímulos del
medio ambiente. En las visuales, auditivas y olfativas, el estimulo aluci-
nado se experiencia como proveniente del exterior al cuerpo. La voz de
la alucinación auditiva se escucha como si fuese generada por otro ser
hablante ubicado en la cercanía; el contenido de una alucinación visual se.
identifica como la imagen de algo en el mundo. La situación se complica
cuando los estímulos no son externos al cuerpo sino que provienen de él.
De la piel, los músculos, los huesos, las articulaciones y las vísceras; de la
posición y movimiento de componentes como la cabeza o las extremida-
des; y hasta del cuerpo como un todo, el cerebro recibe señales electro-
químicas que procesa constantemente. Si el procesamiento se altera de
alguna manera, emergen experiencias de un cuerpo modificado, trans-
formado o deformado. A esta clase de experiencias se les denomina alu-
cinaciones somáticas. Este nombre parece más apropiado, pues permite
englobar las cenestésicas (de los órganos internos) y las quinestésicas
(movimiento y posición de las partes del cuerpo).
, r:"
.1 '
j 205
f.
,( .', Las alucinaciones somáticas, al igual que las táctiles, son parte de varios
.,~
.,'
trastornos psiquiátricos, entre ellos esquizofrenia, trastorno esquizofreni-
forme, trastorno delirante, trastorno bipolar, depresión y demencia. Tam-
bién se presentan en enfermedades neurológicas y como efecto del consu-
mO de sustancias (25)' No se trata de percepciones cotidianas como dolor,
cansancio, resequedad bucal, distensión abdominal, congestión nasal, de-
bilidad o mareo, sino de algo inusual y difícil de describir, por ejemplo, un
objeto grande que se mueve en el abdomen, la sensación de tener el cráneo
dividido en compartimentos o sentir que la sangre está estancada (26).
En la esq1,lizofrenia son variadas; van desde percepciones simples de ca-
lor, frío, dolor y corrientazos eléctricos, pasando por experiencias de te-
ner espacios vacíos dentro del cuerpo, deformidades y órganos que no
funcionan hasta experiencias complejas y aterradoras como la de ser des-
garrado, despellejado, de extracción de vísceras, de tener animales, obje-
tos o personas adentro. Se han descrito formas de presentación bastante
inusuales .como la experiencia de estar embarazada después del parto (27)
y de sensaciones extrañas circunscritas a la boca y sus alrededores (28).
Tienen impacto en el bienestar del paciente y generan riesgos para su inte-
gridad física. Al fin y al cabo sentir algo extraño en el cuerpo es una expe-
riencia prcocupante para cualquier persona, aÚn más cuando el afectado
cree que se trata de un tumor, una enfermedad desconocida e incurable o es
debido al efecto de una brujería. Se ha visto que los pacientes se sienten des-
esperados y a~uden en múltiples ocasiones a distintos especialistas sin en-
contrar respuesta a sus molestias. Incluso pueden tener ideas suicidas (29).
6.3. Defectos perceptivos (agnosias)
El proceso perceptivo comienza con la estimulación de un receptor (re-
tina, tímpano, terminaciones nerviosas en la piel) y culmina con la ex-
periencia específica de algo que sucede en el entorno o al interior del
cuerpo, es decir termina con la dotación de sentido al estímulo. De esta
manera, se reconoce objetos mediante el tacto, se identifica un rostro
como humano y se experiencia el carácter musical de ciertos sonidos. La
capacidad para reconocer estimulas de diferentes modalidades sensoria-
les y categorizarlos se denomina gnosis. Cuando se pierde, la alteración
recibe el nombre de agnosia.
,
,
.~
 206 ) (
En la agnosia, los órganos y terminales receptores están indemnes y fun-
cionan en forma'adecuada, La retina es capaz de recibir estímulos lumi-
nosos y transmitir dicha información por el nervio óptico, estructura que
también cumple su misión a cabalidad. El oído capta las ondas sonoras
y ias envía a través del nervio auditivo a la corteza auditiva primaria. Los
problemas ocurren ~e ahí en adelante, a nivel central (30).
En el cerebro, las cortezas sensoriales iniciales específicas (o primarias)'
para cada modalidad sensorial constituyen la base para la formación de
imágenes. Las imágenes visuales se forman a partir de la corteza visual
y lo mismo ocurre con las auditivas y las táctiles. Cuando la totalidad de
j-j"
I una de esas cortezas se daña, el resultado es la incapacidad para formar
imágenes de esa modalidad sensorial especifica. Si se destruye la corte-
za visual, las personas retienen algunas capacidades sensoriales visuales
residuales que les permiten señalar objetos luminosos que aseguran no
ver, pero son incapaces de formar imágenes visuales. No pueden evocar
recuerdos, fantasear ni usar la imaginación acudiendo a imágenes vi-
! suales, si bien son capaces de recordar y reconocer propiedades táctiles
y espaciales de los objetos y de formar imágenes de otras modalidades
sensoriales como las auditivas. Por lo general, las agnosias son menos
extensas y más específicas; afectan de manera selectiva algunos aspectos
del reconocimiento de los estímulos. Pueden presentarse en cualquier
modalidad sensorial, siendo las más conocidas:
6.3.1. 'Agnosias visuales
En el sistema visual, dado que el color, la forma y el movimiento,son pro-
cesados de manera independiente, puede dañarse selectivamente alguno
de esos componentes. Si se afecta el procesamiento del color, la persona
puede ver los objetos con forma y movimiento bien definidos, pero nada
de color, sólo en blanco y negro. Ni siquiera tiene capacidad para imagi-
nar mentalmente algo colorido. El mundo se le presenta en tonalidades
de gris. Este defecto se conoce como acromatopsia.
Hay agnosias aún más selectivas. Puede verse afectado el reconocimiento
de símbolos gráficos, de objetos inanimados; de objetos ,animados, etc.
Por ejemplo, si se observa una manzana, se tiene la imagen de un objeto
redondo, de tamaño mediano y de color rojo o verde según sea el caso,
"
207
pero se es incapaz de reconocer que se trata de una fruta y mucho menos
denominar-la manzana.
e:;
, i En la prosopagnosia hay incapacidad para reconocer rostros, más preci-
,
! samente, para asociar rostros con identidades. Habitualmente, se efectúa
< dicha asociación sin mayor problema. Asi hayan pasado años y las perso-
nas envejezcan; asi en lugar de una fotografía se observe una caricatura,
se sabe de quién se trata (obviamente si con anterioridad se ha conoci-
do a esas personas). Quien padece de prosopagnosia, puede describir un
rostro con muchos detalles, empareja perfectamente una fotografía de
frente con una de perfil de ese mismo sujeto, pero le es ímposible asociar
caras con identidades. No reconoce ni siquiera a su esposa e hijos al mi-
rarlos, si bien logra diferenciar la voz de cada uno de ellos y utilizar este
,
) ;
medio para identificarlos apropiadamente.
6.3.2. Agnosias táctiles
El tacto nos pone en contacto con el mundo externo y permite identificar
los objetos acudiendo a suÁorma. dureza, consistencia, regularidad en la
superficie, etc. Cuando esa capacidad está ausente, el defecto se denomi-
na estereoagnosia.
Lagrafoagnosia es la incapacidad para reconocer símbolos gráficos (como
las letras) mediante el tacto. La autotopoagnosia es la íncapacidad para
localizar estímulos táctiles aplicados simultáneamente en diferentes par-
tes del cuerpo. '
, 6.3.3. Agnosias somáticas
;
La percepción procesa constantemente lo que ocurre en el interior del
cuerpo y la interacción de éste con el entorno. Si se altera, aparecen de-
fectos perceptivos como la somatoagnosia, cuya caracteristica es la inca-
pacidad para reconocer las partes del cuerpo y /0 las relaciones de unas
partes con otras.
Al mismo grupo pertenece la nosoagnosia (también llamada anosogno-
sial o incapacidad para reconocer las enfermedades que se padece (31).
Los afectados no se dan cuenta de las limitaciones y consecuencias de
alguna enfermedad importante que sufren. Después de un accidente ce-
 ( 209

rebrovascular que lo dejó hemipléjico; un hombre no reconocía lapúá-

lisis que padecía ni las repercusiones de su nuevo estado. Cuando se lo
confrontaba y se le mostraba de diversas maneras que sus extremidades
nose movian, aceptaba momentáneamente laparálisis, pero la olvidaba
rápidamente e insistía en encontrarse completamente saludable. .

Las agnosias auditivas y otras relacíonadas con el lenguaje se abordan en

el capitulo correspoqdiente a ese tema, la agnosia emocional (alteracíón
en el reconocimiento emocional de rostros) en el capítulo de afecto ..
CAPÍTULO IX
Memoria
6.4. Otras alteraciones de la percepción

,¡',.
6.4.1. Intensificación de la percepción
Se asocia con el consumo de alucínógenos como el LSD, la psilocibina
(extraída de algunos hongos), la mescalina (proveniente del cactus pe-
yote), etc (32). Las experiencias perceptivas adquieren un matiz especial
que algunos llaman "expansión de la mente", Los colores y texturas son
más brillantes y vivos, los contornos más definidos y afilados, la música
posee más fuerza y agudeza, los olores y los sabores son más intensos.
Hasta el transcurrir del tiempo y el espacio se modifican.
6.4.2. Alteración perceptiva asociada a trastorno conversivo
Se presenta Un déficit perceptivo de duración limitada a unos cuantos
días cuyo patrón no es explicable por la fisiologia ni la fisiopatología del
sistema nervioso. Los órganos de los sentidos no se hallan lesionados ni
su funcionamiento comprometido. Aunque puede verse afectada cual-
quier modalidad sensorial, los cuadros clínicos más frecuentes son la
anestesia y la parestesia, que son inconsistentes con la distribución ner-
viosa corporal. Hay anestesia en toda la mano (en guante) o en el pie (en
el calcetín), pero sin que exista un nervio o un grupo de ellos encargados
única y exclusivamente de la sensibilidad de estas partes del cuerpo.
Puede haber también sordera y ceguera. En el último caso, la persona,
aunque afirma no ver nada, camina sin tropezar ni chocar con los objetos,
sus pupilas reaccionan ante estímulos luminosos y los potenciales evoca-
dos son normales. . AÍriiacenamiento de la información.
.,:': .-'
Gracias a la memoria disponemos de una experiencia de continuidad en
la vida. El pasado se une con el presente y se tiene la sensación de ser
igual a sí mismo a pesar de los cambios acaecidos a través del tiempo.
Si no hubiera recuerdos no sería posible entender 10 actual, pues sin ese
marco de referencia nada posee sentido. Pero por otra parte, si la memo-
ria estuviera circunscrita al registro pasivo del pasado, su utilidad sería
escasa, pues equivaldría a cargar constantemente un pesado archivo lleno
de documentos que dejaron de ser relevantes y que sirven únicamente al
propósito de ser evocados de vez en cuando.
El pasado moldea el presente, anticipa y hace visibles ciertos crminos del
futuro, y de esta forma ayuda en la toma de decisiones y la solución de los
problemas. Para bien y para mal, determina las acciones venideras. Una
estrategia que ayudó a resolver exitosamente un problema vuelve a estar
en primer plano al enfrentarse a una situación similar; pero también el
recuerdo indeseable de un hecho traumático se asoma automáticamente
a la mente, se impone a los demás pensamientos y causa gran sufrimiento
- emocional. La memoria sintetiza el pasado, pero no se limita a él, sevin-
cula estrechamente con el presente y abre las puertas del futuro.
De acuerdo con una noción de sentido común, hay tres grandes compo-
nentes en la memoria:
Registro de la información.

!-
r --,~ _

Acción de recuperar la información almacenada (evocación). Ligado
al tercero esta la capacidad para reconocerla información alguna vez
aprendida (reconocimiento),
Hoy en día se sabe que ese esquema dista mucho de ~~ma~era en que
opera la memoria. No se trata de una habili,dad monohtlca nI de un pro-o
ceso estático parecido a tomar una fotografIa, almacenarla en un archivo
y buscarla cuando se necesita presentarla nuevamente en el teatro de la
mente. La memoria es más bien un grupo de capacIdades que permiten
que las experiencias vitales y el conocimiento del, ~undo se incorporen a
la mente y al cuerpo facilitando las accIOnes la proxlma vez que se enfren-
. ;( ...
te situaciones parecidas.
Recordar no equivale a desplegar en la mente un video que trascurre de
priqcipio ~ fin contando una historia, se pare~~.más a construIr una na-
rrativa a partir de unos pocos fragmentos de V1deo y unas cuantas foto-
grafías borrosas. Cada vez que se recuerda, sin proponérselo, se elab?ra
..,una nueva vers~ónde lo r,ecordadq, a veces más, a veces menos, parecIda
_a las anteriores.
.Ninguno de los componentes es pasivo. Lo que se registra es seleccionado
activamente delentoroo e incluso modificado en el momento mismo de
la selección. Si varias personas presencian un evento, cada una de ellas
tendrá recuerdos un tanto diferentes. Lo que fue interesante y quedó re-
gistrado con claridad en la mente de alguien no tuvo la misma importan-
cia para los otros y quizá no forme parte de sus recuerdos.
En 'muchas situaciones, la memoria e~ menos fi~ble de lo que se cree. Los
recuerdos se modifican con el paso del tiempo y las versiones sobre el pa-
sado se adaptan a los nuevos valores del presente. La exactitud es mayor
cuando el bienestar o la supervivencia están en juego. Más que hechos
especificas y detalles concretos, se rememora un bosquejo general de mo-
mentos del pasado con su correspondiente tinte afectivo (1).
El olvido está tan ligado a la memoria como los recuerdos. La claridad
y precisión de la información se va.n atenuando progresivament~ ha~ta.
su desaparición. De hecho, se olvida la mayor parte d~ las ,expene~c,l~s
vitales y de lo que en un momento se.sabe. De no ser aSI, sena muy dlfIc¡]
registrar y almacenar los nuevos sucesos y conocimientos. Sin embargo,
•.
:1
j
( 211
el..olvido no siempre implica queJa información haya desaparecido para
siempre.
La capacidad de la memoria no permanece igual a lo largo de la vida.
Los recuerdos más tempranos de la niñez comienzan a desvanecerse ha-
cia los sieté años, Experimentalmente se ha visto que lo niños de cinco
a siete años pueden recordar el 60-70% de un evento ocurrido a los tres
años, pero el grupo de los que ya han cumplido ocho o nueve apenas lo-
gra recordar un 35% (2). Después de esta amnesia infantil normal que
se produce al final de la primera década de la vida, la memoria funciona
bastante bien hasta los 20 o 30 años. Posteriormente decrece lentamente
aún en personas saludables. A partir de los 40 el declinamiento es mayor
en hombres que en mujeres, favorecido por factores como la presencia de
diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia (3). Desde
luego, la actividad intelectual intensa es su factor protector contra esa
disminución asociada con la edad.
En ocasiones, es posible tener imágenes de eventos que no se recuerda
haber vivido, tal como sucedió con un grupo de pacientes estudiados en
Penfield. Este neurocirujano operó personas con anestesia local (el cere-
bro no es sensible a estímulos dolorosos) para de esta forma preservar su
estado de vigilia y preguntarles acerca de lo que experienciaban. Se les
estimuló mediante pequeñas descargas eléctricas algunos puntos de la
¡
• corteza cerebral, dando lugar a la evocación de acontecimientos perte-
necientes a algunos años atrás, incluso la infancia, que no se recordaban
previamente.
Para estudiar la memoria se suele adoptar diversas divisiones o clasifica-
.dones que no se sobreponen entre sí. Las más utilizadas son:
Mem'oria verbal y visoespacial.
Memoria declarativa (explícita) y no declarativa (implícita).
Memoria a c6rto y largo plazo.
La presencia de varias clasificaciones obedece a la existencia de múltiples
componentes con funciones y sustratos neurológicos diferentes (4). La
memoria declarativa, por ejemplo, procesa eventos y conocimientos que
, se pueden evocar concientemente; y en el cerebro, las estructuras delló-
,
,
!
bulo temporal medial, especialmente el hipocampo, y el diencéfalo van
a ser fundamentales para el manejo de esta clase de información, la que
~
a su vez es "almacenada" en regiones de dominio específico de la corteza
..•.,.
•.t..•..
212 ) 213
cerebral. En'cambio, para la memoria nodeclarativa las estructuras más
importantes son la corteza cerebral, los ganglios basales y el cerebelo (5).
1. CLASIFICACIÓN BASADA EN ELTIPO DE CONTENIDO
(MEMORIA VERBAL Y VISOESPACiAL) , .
La memoria procesa información de varias modalidades sensoriales.
Imágenes, sonidos, olores, sabores y hasta emociones pueden constituir
su contenido Sin embargo, la mayor parte de la información está consti-
1;uida,por símbolos verbales e imágenes visuales, lo que les otorga especial
importancia y origina una de las formas de clasificación más conocidas.
2. CLASIFICACIÓN BASADA EN ELTIEMPO
2.1. Memoria a corto plazo
(memoria de trabajo o memoria operativa)
En 1968, Atkinson y Shiffrin propusieron un modelo del funcionamien-
to de la memoria en que la dividían entre la de corto y la de largo plazo
(shortllong term). La primera toma los estímulos perceptivos relevantes
y los mantiene en primer plano entre 20 y 30 segundos. Cuando la infor-
mación de esos estimulas es sometida a un proceso de repetición o repaso
(por ejemplo, repetir las palabras de una lista) es trasferida a la segunda.
Una vez almacenada en la memoria a largo plazo, la información puede
ser recuperada y volver a la de corto plazo para ser utilizada si se requiere.
Posteriormente, Baddeleyy Hitch, en 1974,desarrollaron un modelo mul-
ticomponente de la memoria de trabajo o memoria operativa (working
memory) (6). Desde entonces los términos memoria de trabajo y memoria
Q corto plazo se usan casi indistintamente, si bien en ocasiones se estable-
ce algunas diferencias entre ellos (7). La memoria de trabajo se ha definido
como un sistema encargado de manipular la información de la memoria
a corto plazo con el fin de realizar tareas cognitivas. En este capitulo se ha
decidido utilizar solamente el término memoria a corto plazo.
Gracias a la memoria a corto pla20 es posible mantener en primer plano
una pequeña cantidad de información en cada momento. Facilita tener
presente lo relevante y de esta forma comprender el contenido de un párra-
fo al leerlo, responder las preguntas cuando se sostiene una conversación,
retener un ,número telefónico al que se va llamar inmediatamente O seguir
un plan de acción previamente trazado. Cuando se recuerda algo, porejem-
plo al evocar el nombre de la capital de Francia, esta información es llevada
temporalmente desde la memoria a largo plazo hasta la de corto plazo.
La memoria a corto plazo se encarga del mantenimiento temporal de la
información. Pero no es sólo un sistema de almacenamiento pasivo. Hace
posible manipular la información con el fin de facilitar la realización de
tareas cognitivas como el razonamiento y la toma de decisiones. Por ejem-
plo, para llevar a la práctica una receta de cocina se requiere seguir algunas
indicaciones. Si es necesario revolver primero unas cuantas cucharadas de
harina y azúcar para luego agregar una porción de chocolate, la memoria a
corto plazo de quien prepara el plato le permitirá tener presente estos dos
pasos en el orden recomendado. Si la memoria falla, en el momento de
agregar el chocolate puede no recordar si ya revolvió el azúcar y la harina.
La memoria a corto plazo tiene poca capacidad. Inmediatamente después
de escuchar una lista de palabras, apenas se logra repetir alrededor de una
docena. Para retenerlas es necesario repasarlas inmediatamente, de lo con-
trario se esfuman. La información se mantiene por un espacio de segundos
hasta algunos minutos, después del cual -si no hay repetición- buena parte
del material se olvida y una porción menor puede pasar a la memoria a largo
plazo_ Los meseros de restaurantes concurridos son capaces de recordar un
gran número de pedidos que transmiten correctamente a la cocina. Sin em-
bargo, al cabo de unos minutos olvidan todos los detalles ya que no hacen es-
fuerzos adicionales por repasarlos y trasladarlos a la memoria a largo plazo.
Para evaluarla se puede utilizar diversas técnicas Una de ellas consiste en
restar a partir de 30 cantidades de 3. Las respuestas correctas serán 27, 24,
21, 18, lS" Esta actividad hace necesario retener en la memoria inmediata
el resultado de la resta anterior con el fin de proseguir con las restas pos-
teriores. También se evalúa dando una lista de cinco palabras sencillas
para ser repetidas inmediatamente y después de un pequeño periodo de
interferencia. Por ejemplo, se le pide al evaluado repetir inmediatamente
las palabras gato, llave, río, mesa y luna. Después, tras distraerlo breve-
mente formulándole dos o tres preguntas de un tema~diferefite, se le pide
que las diga una vez más.
,
_:._:_--------
',_,-,, 21_4_)
2.2. Memoria a largo plazo
A veces se subdivide eh: ,- intermedia y 2- memoria a largo plazo propia-
mente dicha. La forma intermedia dura desde minutos a uno o deis días.
Es relativ'ame'nte susceptible de modificaciones haciendo que la informa-
ción se pierda con cierta facilidad. En cambio, la memoria a largo plazo
propiamente dicha ~s estable y resistente al cambio. Abarca desde uno
a dos días hasta muchos años e incluso toda la vida. De todas maneras,
, 'el paso del tiempo también la afecta manifestándose a través de la dis-
minución gradual de la información almacenada y de la capacidad para
recuperarla. '
La consolidación de la nueva información en la memoria a largo plazo
es variable y depende de su importancia emocional y de su repetición.
Perdura más tiempo cuando' lo recién captado o aprendido establece aso-
ciaciones con la información p~eviamentealmacenada.
3. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON ELTIPO
DE INFORMACIÓN
3.1. Memoria no declarativa. procedimental o implícita
Cuando' alguien aprende a conducir una bicicleta sus movimientos son
burdos, no logra mantener el equilibrio más allá de algunos segundos y
posiblemente cae si se moviliza a baja velocidad. Meses más tarde, una vez
ha aprendido, se desenvuelve con soltura y recorre sin inconvenientes lar-
gos trechos. No se pregunta a sí mismo cómo se conduce una bicicleta ni
el orden de los movimie.ntos necesarios para tan fin, simplemente lo hace.
La memoria procedimental permite llevar a cabo diversas actividades sin
necesidad de pensar en los pasos indispensables para ello. Es la memoria
del "saber hacer" más que la memoria del "saber qué". La recuperación
de la información almacenada no es un proceso activo ni conciente. Des-
pués de haber aprendido a escribir en un teclado, no se busca entre los
recuerdos las reglas acerca de los movimientos de los dedos ni el orden
en que cada uno de ellos presiona las teclas, simplemente se realiza las
acciones adecuadas de una manera automática.
e 215
Esta memoria está constituida por estrategias que permanecen a través
del tiempo una vez adquiridas. Pueden pasar años sin que un pianista
toque el piano. pero en el momento en que vuelve a hacerlo, no necesita
concentrarse en los movimientos de manos ni en su desplazamiento a
lo largo del teclado, pues esas habilidades han perdurado sin necesidad
de repasarlas, si bien se pierde agilidad, velocidad y destreza cuando se
dejan de utilizar.
La memoria implícita no sólo incluye el aprendizaje de habilidades
motrices. De ella también hacen parte los efectos del priming, el con-
,dicionamientó clásico, así como la adquisición de diversas habilidades
perceptivas y cognoscitivas. Por ejemplo, el aprendizaje de las tablas de
multiplicar es lento y requiere muchos ensayos; pero una vez aprendidas,
contestar 28 cuando se ha preguntado siete por cuatro es una respuesta
inmediata que no exige un proceso activo de búsqueda en los recuerdos.
El priming se refiere al reconocimiento de palabras o de objetos mediante
la ayuda de pistas. Si se presentan las primeras letras de una palabra pre-
viamente conocida, es posible recordarla más fácilmente. El aprendizaje
mediante mnemotecnias es otro buen ejemplo de priming.
Es posible que el momento y las circunstancias originales de aprendiza-
je no puedan ser recordados concientemente. No obstante, la memoria
implícita es importante en una gran cantidad de comportamientos. Un
pintor no puede recordar quién le enseño ni cómo aprendió una técnica,
pero la utiliza con gran pericia.
,La memoria implicita se evalúa a través de los cambios en la forma en que
se llevan a cabo las actividades. Por ejemplo, se compara las habilidades
motrices necesarias para conducir un auto al comenzar el aprendizaje y
dos meses después, y se observa las diferencias en la destreza para reali-
zar dicha tarea.
Se ha postulado que los eventos que implican gran peligro y se acompa-
ñan de una intensa respuesta emocional de miedo son almacenados, a
veces parcialmente, y en otras ocasiones en su totalidad, en la memoria
implícita, desde donde siguen influenciando el comportamiento. Los su-
cesos traumáticos de la infancia no pueden almacenarse en la memoria
explícita accesible en la vida adulta debido a que los sustratos neurales •.
para ello aún no han madurado lo suficiente. Sin embargo, en la memoria
 ---"',;
-""",,\
. "".,~;: ._-------
,
'_' 216 ) ~
i;i'lT','-' ------i-m-p-I~ícita sí puede hacerse. pe esta manera se explicaría cómo el tra,uma
'[iN': infantil (sin ser recordado conscientemente) puede afectar Iqs funciones
"i,;?,".," mentales y el comportamiento en épocas posteriores de la viqa.
.. :
,~:-.~:
f-'r~
.;.I~,:~~
Se ha encontrado que la memoria implícita pued~ jugar un papel im-
l,:~
~'i.'r .. portante en la aparición de algunos síntomas del trastorno de estrés
postraumático. Este~e caracteriza, entre qtras manifestaciones, por un
íntenso malestar psicológico al exponerse a estímulos que simbolízan o
recuerdan algún aspecto de un acontecimiento traumático vivencia do en
su momento con gran temor (secuestro, violación, etc.). Es más, se ha
visto que aún con amnesia del evento traumático pueden prese:r;1tarselos
síntomas.
3.2. Memoria declarativa o explícita
La memoria declaratíva se encarga de los recuerdos relacionados con los
sucesos de la vida propia y con los conocimientos adquiridos a lo largo del
tiempo. Trabaja con eventos y conocimientos. Su contenido es suscep-
tible de ser recordado conscientemente, y para acceder a él, en muchas
ocasiones, es necesario emprender una búsqueda activa y delíberada,
como el esfuerzo que se hace Pi'ra recordar el título de los libros escritos
por algún autor.
La información manejada por 'este tipo de memoria es sensible al olvido
y con facilidad se modifica, si bien la mejor forma de preservarla es prac-
ticar el recuerdo activo de lo aprendido (8). De hecho, los conocimientos
cambian todos losdlas, se olvida la mayor parte de lo que se lee, ve o
escucha y con gran frecuencia se transforman los recuerdos de vivencias
pasadas. Dependiendo del tipo de contenidos, la memoria declarativa se
divide en episódica y semántica.
3.2.1. Memoria episódica o autobiográfica
Es la memoria de la vida propia. Está constituida por recuerdos enmar-
cados dentro de contextos espacio temporales especificas (el sitio y mo-
mento de un acontecimiento), predominantemente en forma de imá-
genes visuales. Incluye desde experiencias completamente personales y
privadas, como un miedo jamás confesado anté nadie o el momento más
217
,
." '
triste del pasado, hasta vivencias compartidas .con otros como el recuerdo
de una ceremonia de grado o un suceso especial para el país o el grupo
cultural al que uno pertenece. Es el registro'de lo vivido (9).
Dentro de la historia clinica, el aparte de historia personal constituye una
, evaluación detallada de la memoria episódica. Si se quiere ser más pun-
tal, puede preguntarse a la persona acerca de los recuerdos de eventos
sociales, culturales, políticos importantes ocurridos en diferentes épocas
de su vida. Los recuerdos de la infancia, la adolescencia yla juventud
persisten con más claridad y precisión, mientras ocurre lo contrario con
los de épocas posteriores. Las situaciones vivencia das con gran emoción,
sea esta de cualquier tipo, son recordados más fácilmente y así también
resistentes al olvido. '
3.2.2. Memoria semántica
Contiene el conjunto organizado de conocimientos sobre el mundo.
Abarca el saber acerca de objetos y hechos, así como de explicaciones y
t~orías. Gracias a la memoria semántica se puede enunciar las capitales de
E,;,n'tpa;el aútor de"Hamlet;las diversas acepciones de la palabra agresivi-
dad, la relación jerárquica entre un presidente y un ministro, etc. Pero no
sólo permite recordar información, -también sirve para contestar nuevas
preguntas y resolver problemas (10). Alguien que tenga los conceptos de
sujeto y predicado como componentes de la oración, puede identificarlos
en cualquier oración que lea o escuche_ Un médico que conoce los sínto-
mas de las enfermedades, gracias a esa información emite un diagnóstico,
solicita exámenes de laboratorio y prescribe tratamientos,
Para evaluar la memoria semántica es necesario tener en cuenta la esco-
laridad,las oportunidades de aprendizaje, el grupo cultural, etc.; pues no
se puede es¡5é'¡a¡.que alguien- conozca algo que jamás ha escuchado. Se
explora preguntando acerca de significados de palabras, del uso de con-
ceptos y de la manera cómo los organiza en categorías semánticas. Se
presenta palabras pertenecientes a distintas categorías, se pregunta por
su significado y se pide agruparlas. Ejemplo, las palabras naranja, perro,
mesa, camisa, piña, gallina, cama y corbata deberán ser agrupadas en
categorías de ropa: camisa y corbata; vegetales: naranja y piña; animales:
perro y gallina; objetos de casa: mesa y cama.
 ( 219

~- - _. .. ;.-~ '::-"-,,""'T"'""
4,SEMIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES DE LA MEMORIA 4.2: Dificultad .transitoria para la evocación

En situaciones estresantes se puede olvidar cosas importantes que de-

4.1. Alteraciones en el registro y almacenamiento
Hay dificultades para registrar y almacenar la información que se acaba
de recibir. Es debidó a:
berían recordarse, Esto explica por qué durante una entrevista de traba-
jo o un examen las personas son incapaces de evocar una cantidad de
información que habitualmente logran recordar. Se ha postulado que el
cortisol, una de las hormonas cuyos niveles se elevan en situaciones de
estrés, deprime la memoria por un periodo corto de tiempo. Sin embargo,

ilJ.._
4.1.1. Falta de atención también hay pruebas en favor de un pape! totalmente contrario jugado
por esta sustancia, ya que los niveles altos de cortisol durante situaciones
Se presenta cuando las personas están preocupadas por alguna situación de aprendizaje, lo pueden facilitar, lo que explica por qué se recuerda más
particular, pues su atención está centrada en otro tema. También si hay fácilmente los eventos importantes o traumáticos (14).
,,
ansiedad notoria o si la atención está dispersa en varios tópicos, como
ocurre en la distractibilidad observada en la mania y en el trastorno de
déficit de atención (u). 4.3. Deterioro de la memoria
(capacidades mnémicas disminuidas)
4.1.2.. Compromiso del estado de conciencia
Después de los 30 años, las personas suelen quejarse de una disminu-
c,' En todos los estados distintos al de la vigilia, como en la somnolencia, ción en la capacidad de evocar sucesos recientes y de recordar nombres
".:-' el registro de la información se ve comprometido. En la confusión que propios durante la conversación, Se vuelve más difícil aprender nueva in-
" .:;., -caracteriza al delirium, es muy difícil que pueda registrarse algo (11.). De formación y se olvida lo aprendido con más facilidad que antes. No siem-
I, _'.,..,:', .ahí en adelante, cuando el compromiso en el estado de conciencia es ma-
.. ,_. yor, tanto en el estupor como en el coma, no hay posibilidad de registro
pre es fácil evidenciar le pérdida del material aprendido, En una buena
cantidad de ocasiones, esta queja se correlaciona con e! declinamiento
alguno. 'fisiológico de la memoria después de la segunda década. Conviene tener
" presente que en personas cuya memoria nunca ha funcionado de manera

I 4.1.3. Falta de interés
Si las personas presentan tristeza profunda, como en la depresión, o no-
table ensimismamiento, como en algunos casos de trastornos psicáticos,
I
I
el interés por el entorno se pierde, produciéndose un registro vago de lo
. que sucede.
. 4-1.4. Efecto de sustancias
La intoxicación con alcohol impide almacenar la información, por lo que
no puede ser evocada posteriormente. Son las.lagunas alcohólicas. Otras
sustancias que afectan la memoria son las benzodiazepinas, los antihis-
tamínicos y anticolinérgicos como la escopolamina (13).
eficiente, no es posible esperar unamejoria con el paso de! tiempo. No
obstante, a veces la queja efectivamente corresponde a un menoscabo en
estas capacidades.
De todas maneras, es importante no soslayar esta molestia, pues suele
observarse en las fases iniciales de la demencia (trastorno neurocognitivo
mayor en el DSM-S) yen el trastorno neurocognitivo leve (también de-
nominado deterioro cognitivo leve). También es común en la depresión,
donde se acompaña de dificultad para concentrarse y lentitud al pensar.
Se ha encontrado que las personas deprimidas, especialmente los ancia-
nos, experimentan subjetivamente un mayor compromiso de memoria
del que se puede objetivar en pruebas neuropsicológicas. En cambio, una
vez mejoran de la depresión, subestiman las alteraciones, así objetiva-
mente sean evidencia bies.

El término trastorno neurocogrutivo leve fue acuñado para designar las
fallas claras y significativas de la memoria que no afectan de manera apre-
ciable el funcionamiento cotidiano. Se observa con más frecuencia en ma-
yores de 6S años. Algunas personas evolucionan hacia la enfermedad de
A1zheimer, otras continúan con una sintomatología estática y un grupo
más pequeño presel}ta mejoría. El trastorno neurocognitivo leve pude ser
secundario a lesiones vasculares, neoplasias, infecciones; al efecto de me-
dicamentos con acción sobre el sistema nervioso central y a depresión (IS).
4.4. Amnesia
Es la incapacidad para evocar información previamente adquirida. Aun-
que la definición da a entender que la información fue registrada y al-
macenada, cada vez más se utiliza el termino amnesia para referirse a
cualquier tipo de dificultad en la evocación, independientemente de si
hubo un proceso adecuado de registro y almacenamiento.
Puede verse afectada selectivamente cualquier modalidad de memoria.
Por ejemplo, con el nombre de amnesia total de' la memoria implícita se
ha descrito una alteración que compromete la memoria de las habilida-
des y destrezas. Stracciari presentó el caso de un panadero italiano que
perdió la capacidad para realizar las actividades diarias de su oficio En
cuanto a la amnesia de la memoria declarativa episódica (r6), Kitchener
reportó la situación de un hombre que después de perder todos los re-
cuerdos de su vida, podía adquirir nueva información acerca de personas
famosas, sucesos públicos y vocabulario a pesar de una enorme pérdida
de la memoria autobiográfica o episódica (17). Incluso la memoria decla-
rativa semántica puede comprometerse selectivamente.
En la semiología, para especificar la amnesia se recurre a la presencia de
factores desencadenantes, el momento en que éstos intervinieron, la mo-
dalidad de memoria comprometida, la duración y la reversibilidad de la
alteración. . nante evidenciable, a partir de un día determinado tuvo dificultad para
Para especificar si la amnesia es anterógrada 6 retrógrada se necesita es-
tablecer un momento preciso como punto de referencia. Todo lo olvidado
desde ahí hacia atrás en el tiempo se denomina retrógrado mientras lo
olvidado hacia adelante recibe el nombre de anterógrado. El punto de re-
( 221
ferencia depende de las circunstancias y'casi siempre es el ínstante en que
un factor causal o desencadenante entra en acción. Si la persona tiene un
trauma craneoencefálico en un accidente de tránsito, el punto de referen-
cia es el momento del trauma; si sufre un accidente cerebrovascular o una
convulsión, el instante en que se produjeron las respectivas patologías;
si es VÍctima de un evento traumático, la hora en que sucedió el mismo.
j
".,~ 4.4.1. Anterógrada
Es la incapacidad para evocar información de lo sucedido después de la
acción de un factor desencadenante. Son puntos de referencia habítua-
les acontecimientos como traumas craneoencefálicos, crisis epilépticas,
accidentes cerebrovasculares o sucesos traumáticos para el psiquismo.
Ejemplo: una mujer de 23 años no recordaba nada de lo sucedido durante
los siguientes 30 minutos después de haber presentado una convulsión
tónico clónico generalizada.
4.4.2. Retrógrada
Es la incapacidad para evocar información de lo sucedido antes de la ac-
ción de un factor desencadenante. Puede abarcar desde minutos hasta
años. Sirven como puntos de referencia los mismos del aparte anterior.
,", En la medida en que la amnesia se atenúa, aparecen paulatinamente pri-
mero los recuerdos más antiguos y finalmente los más recientes.
Si la amnesia abarca información de sucesos previos y posteriores a la ac-
ción de un factor desencadenante se suele utilizar conjuntamente los tér-
minos anterógrada y retrógrada, especificando la duración de cada una.
En ocasiones no se puede evidenciar un factor desencadenante específi-
co. En este caso, para hablar de anterógrada y retrógrada se toma como
punto de referencia el momento en que comenzó a presentarse la amne-
sia. LH., un hombre de So años, sin que existiera un factor desencade-
almacenar nueva información en la memoria declarativa. Su amnesia se
denomina entonces anterógrada, pues se tomó como punto de referencia
el día en que apareció la alteración.
!,~~~:i
N)~t;
.•..:.'----~---- (
222 )

4+3. Otras especificaciones. -",,' ..
Cuando se logra evocar información fragmentada la amnesia se denomi-
na parcial. Si ni siquiera esto es posible: total. .' . y pensamientos. La persona tiene la sensación de' estar viviendo nueva-
Tra~sitoria o temporal si es reversible y desaparece. Permanente si no
reVIerte y prosigue sin "ambios a través del tiempo.
Duración. Es conveniente especificar la duración en el tiempo A '
d h bl d . SI, se
pue e a ar e una amnesia retrógrada que abarca dos meses antes del
. trauma o una amnesia parcial de media hora de duración.
4.5. Hipermnesia
Es el aumento en la capacidad de recordar. Puede ser permanente o de
breve duración.
4.5.1. Hipermnesia permanente
... Se observa ,en personas dotadas de una enorme habilidad para reproducir
una melodla después de escucharla una única vez o recordar los nombres
que e~cabezan cada una de las páginas de una guía telefónica. Muchas de
ellas tIenen. una inteligencia dentro del rango normal, pero también se ha
VIstoque sUjetos con retraso mental (discapacidad intelectual enel DSM-S) y
aut1smo son capaces de realizar este tipo de tareas con la eficiencia descrita.
4-5,2, Hipermnesia de breve duración
Se presenta com~ una reminiscencia rápida y elaborada de periodos pro-
long~dos de la VIda. Se desencadena por emociones intensas como las
suscItadas en situaciones que conllevan gran peligro para la vida. De otra
parte. los pacientes maniacos almacenan y evocan información más rápi-
do y en mayor can~idad cuando se encuentran en este estado que cuando
están en penodos mtercríticos.
4.5.3. Recuerdos intrusivos
En el trastorno de estrés postraumático, después de que alguien ha e~tado
expuesto a una SItuación traumática en la que hubo muertes o amenazas
para su integridad física O la de los demás, involuntariamente reexperi-
menta el suceso, incluso a través de los sueños. Aparecen recuerdos bas-
tante elaborados en los que figuran ilusiones, alucinaciones, emociones .
;1 mente el suceso traumático y en muchas ocasiones actúa conforme a ello;
.~ .'
muestra gran temor y hasta reacciona con intentos de protegerse ante la ...•
¡ posible agresión que una vez más viene a la conciencia.
~.
f,
4.6. Paramnesia
Es una falsa evocación. El afectado recuerda y relata hechos que nunca ha
vivido o han tenido lugar o desfigura notoriamente los ocurridos.
4.6.1• Fenómenos de loya visto y lo nunca visto
(déja vu y jamais vu)
El fenómeno de déja vu (ya visto) se refiere a la experiencia de ver, oír o
vivir una situación con la sensación de que se trata de la repetición de una
experiencia pasada yya vivida (18). Se presenta, al igual que el fenómeno
de jamais vu (nunca visto), en personas normales cuando se encuentran
ansiosas, en quienes tienen rasgos esquizotípicos de personalidad, en
episodios agudos de trastornos psicóticos y en la fase inicial de algunas
crisis epilépticas. Y.W., al andar por una ciudad que no conocia, experi-
mentaba que ya antes había caminado por esas calles; le eran familiares
los negocios que encontraba a su paso y hasta creía haber entrado con
anterioridad en algunas de las tiendas.
En el fenómeno del jamais vu, existe, en cambio, un sentimiento de ex-
trañeza o de desconocimiento ante una experiencia repetida y por tanto
ya vivida.
4.6.2. Confabulación
También llamada fabulación. Es la elaboración involuntaria de recuerdos
que son relatados por el afectado con total convicción, pues para él co-
rresponden a hechos vividos. Se trata de recuerdos pasajeros que después
de uno minutos, a lo sumo horas, se olvidan completamente. Los temas
se relacionan con las actividades acostumbradas del paciente, aunque a

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~~'~"''''''.i,~,_, ~ . ~ t~_:.',:.',"!~:l:~f?,-;'~
224 )
veces son netamente fantásticos, Una modalidad de menor intensidad es
la adición de falsos detalles a los recuerdos reales.
Quienes confabulan son capaces derelatar historias increíbles sin inmu-
tarse. Un hombre que no había salido de su casa en los últimos tres meses
afirmaba que el fin de semana anterior estuvo en otro país en plan de ne-
gocios. Otro aseguraba haber conversado ese mismo día con alguien que
murió hace años. Aunque hay pruebas contrarias obvias, siguen conven-
cidos de la veracidad de sus relatos, si bien rara vez influyen de manera
importante sobre su comportamiento, pues las historias pasan al olvido
casi tan rápido como aparecen.
Este tipo de recuerdos no se producen voluntariamente, no representan
un intento de engañar a otros ni mentirles, tanto así que el afectado no se
da cuenta del compromiso en el funcionamiento de su memoria. La con_o
fabulación se halla en algunas demencias (trastorno neurocognitivo ma-
yor en el DSM-S) como la de tipo Alzheimer, en el sindrome de Korsakoff,
como secuela de traumas craneanos y aneurismas intracerebrales (19).
Ocasionalmente y de forma leve se observa en cualquier sujeto cuando en
un intento de preservar la coherencia narrativa alude a hechos que nunca
ocurrieron pero que desde su punto de vista son parte de la historia que
cuenta, Habitualmente, todas las personas, en mayor o menor medida, in-
troducen o inventan algún material con el fin de dar coherencia a sus relatos.
4.6.3. Falsos reconocimientos
El paciente cree reconocer a sus familiares o amigos, pero se trata de ex-
traños que quizá nunca ha visto antes. Se observa en la demencia (tras-
torno neurocognitivo mayor en el DSM-S) yen los episodios agudos de
algunos trastornos psicóticos.
+6.4. Falsos recuerdos
La persona afectada tiene recuerdos duraderos de sucesos que jamás ocu-
rrieron o de una mezcla de situaciones reales e imaginarias (20). Se man-
tienen en el tiempo y pasan a conformar parte de la historia de la vida.
Por ejemplo, el recuerdo de haber estado perdido en un centro comercial
durante varias horas durante la niñez cuando nunca sucedió tal hecho.
.. ,-,
( 225
En los últimos años el tema ha sido motivo de gran polémica. Se discute
si algunos de los recuerdos infantiles de abuso sexual y físico correspon-
den a eventos reales o son explicables más apropiadamente como falsos
recuerdos, ya que éstos pueden incluso ser implantados de manera invo-
luntaria mediante sugestión, sea ésta deliberada o no (21).
4.6.5. Paramnesia reduplicativa
El afectado experiencia que la casa, el taller, la clínica, el cuartelo el si-
tio donde se encuentra en ese momento está ubicado en un lugar dis-
tinto, por lo general conocido por él. En un caso clásico de la literatura,
,
\ un hombre que ingresó al hospital de veteranos JP de Boston, por haber
~ sufrido un trauma craneano, rápidamente aprendió dónde se encontra-
ba, pero insistía en que el hospital estaba ubicado en Taunton, su pueblo
natal. Cuando se lo confrontaba, admitía que el JP estaba en Boston y
que le resultaba extraño que hubiera dos hospitales de veteranos con el
mismo nombre (22)
La paramnesia reduplicativa se ha relacionado con lesiones simultáneas
del hemisferio derecho y de ambos lóbulos frontales y corresponde a una
alteración especifica en la integración de los recuerdos de los lugares.
Equivocadamente se la ha catalogado como un delirio de identificación
errónea (delusional misindentification).,
4.6.6. Flashbacks
Se presentan especialmente con el uso de marihuana. Una vez pasan los ,
( "
efectos producidos por la sustancia a corto plazo, de manera involuntaria,
la persona reexperimenta todos los fenómenos habitualmente asociados
con su consumo. Actualmente, no hay acuerdo sobre si los flashbacks son
desencadenados por la marihuana sola o es necesaria la asociación de
ésta con alucinógenos o sustancias como la fenciclidina.
5. CUADROS CLINICOS DE LAS AMNESIAS
Si bien en el aparte 4.4. se discutió la definición y las especificaciones
para describir las amnesias, dada su importancia se prefiere presentar por
separado el cuadro clínico de las más.importantes.
",
5.1. Amnesia dé breve duración
-
"
. Se presenta ,sobre todo en personas mayores de' 50 'años. Suele ir prece-
dida de' emoci'ones intensas.' Hay amnesia anterógrada de la 'memoria
declarativa junto con: amnesia retrógrada que abarca desde horas hasta'
algunos días. No seacpmpaña de desorientación temporoespacial. Por
lo general la duración total es de 4 a 6 horas, si bien queda una amnesia
lacunar definitiva del episodio.
La amnesia de breve duración suele presentarse igualmente en la epilepsia.
en cuyo caso duran menos de una hora. También en migraña, en trauma cra-
neoencefálicoyen personas que reciben benzodiazepinas o anticolinérgicos.
si bien hay casos en que no se halla ninguno de estos factores y el caso debe
considerarse como de amnesia pura. En este aparte. también se incluyen
trastornos especificas de breve duración como la amnesia global transitoria.
5.2. Síndromes amnésicos duraderos
5.2.1. Amnesia hipocámpica
Se caracteriza por amnesia anterógrada de memoria declarativa cuyo co-
mienzo coincide con la manifestación clínica de la lesión (trauma craneoen-
cefálico. intervención quirúrgica. etc), Es famoso el caso de H.M., quien a
los 27 años fue sometido a una lobectomía temporal bilateral que incluia el
hipocampo. Después de la cirugía no conseguía retener la nueva informa-
ción más allá de unos minutos, Evocaba sin mayor problema los aconteci-
mientos previos a la intervención quirúrgica. pero era incapaz de aprender
y no podía recordar lo que hizo el día anterior o lo que comió en el desayuno
de la mañana. Su alteración se ha descrito como "olvidar los incidentes de
la vida diaria tan pronto como ocurren". Su dificultad radicaba en la imposi-
bilidad de transferir información de la memoria a corto plazo a la memoria
a largo plazo. Además de las intervenciones quirúrgicas, son causa de este
tipo de amnesia las lesiones que afecten bilateralmente ellóbu]o temporal.
5.2.2. Sindrome de Korsakoff
Se caracteriza por amnesia anterógrada acompañada de desorientación tem-
poroespacial, confabulación y falsos reconocimientos. La amnesia anteró-
grada implica que no se puede almacenar nueva información; los hechos se
t7
_~~y (~227_;,_~~:tti;
~,/; - -
orran de la memoria en unos cuantos segundos. Hay también amnesia re- ,._- -
trógrada que cubre de meses a años antes del inicio de la enfermedad, siendo
los eventos recientes los peor recordados. Las confabulaciones o fabulaciones
reemplazan a los recuerdos, Los falsos reconocimientos hacen que la persona
atribuya a desconocidos las identidades de familiares o amigos (23). El sín-
drome de Korsakoff más conocido es el asociado a deficiencia de vitamina B
en el alcoholismo, pero también se encuentra en casos de vómitos profusos.
síndromes de malabsorción intestinal, tumores que invaden el trecho del
tercer ventrículo. especialmente el craneofaringioma del adulto. en compli-
caciones isquémicas de los aneurismas de la arteria comunicante anterior.
Se ha descrito este síndrome también en casos de trauma craneoencefálico,
5.3. Amnesia asociada con trauma craneoencefálico
.í:
El trauma craneoencefálico. dependiendo de varios factores, entre ellos la
duración de la alteración del estado de conciencia. puede producir amne-
sia de breve o larga duración, Aunque no hay un cuadro amnésico patog-
nomónica, se sabe que la amnesia es proporcional a la duración del coma.
Inicialmente se presenta confusión y desorientación temporoespacial
acompañadas de amnesia anterógrada y retrógrada de duración variable,
El restáblecimiento de la orientación normal marca el fin de la amnesia
postrailmática. Con el paso de las semanas disminuye el periodo de tiem-
po cubierto por la amnesia retrógrada y anterógrada. si bien casi siempre
queda un lapso de amnesia definitivo después de que haya trascurrido 12
a 18 meses desde el momento del trauma (24).
Ejemplo: A,R., una mujer de35 años sufrió un trauma craneoencefáli-
ca y tuvo un pedodo de coma de 20 minutos de duración, La primera
evaluación, el día del traumatismo, la mostraba confusa. desorientada
en tiempo y espacio y con amnesia retrógrada cuya extensión no se lo-
graba precisar. Un mes después. estaba orientada. La evaluación de ese
día mostró una amnesia retrógrada que abarcaba los últimos dos meses
previos al trauma y una amnesia anterógrada que cubría las tres sema-
nas siguientes. Transcurrido otro mes, se encontró amnesia retrógrada
de cuatro semanas y anterógrada de tres, si bien había recuerdos aislados
y poco precisos de sucesos ocurridos durante el periodo de la amnesia.
Pasados seis meses desde el trauma, había amnesia retrógrada de dos se-
manas y anterógrada de dos semanas y medio.

~ 2_28_)
.'.':
Posterior a un trauma craneoencefálico, especialmente cuando hayasun- _
tos legales o económicos en el medio, se suele presentar el sindrome
postconmocional, caracterizado por dificultades para aprender nueva
información, dificultad para recordar lo aprendido, cefalea, adinamia y
dificultades en el equilibrio. Es importante realizar una buena evaluación
en estos casos, ya que en las quejas en muchas ocasiones son mayores que
los problemas objetiVos encontrados.
5.4. Amnesia asociada con demencias
(trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-5)
La amnesia es el síntoma por excelencia de las demencias (trastorno neu-
rocognitivo mayor en el DSM-5)' El patrón de presentación de la amnesia
es diferente de acuerdo con el tipo de demencia (25). En la enfermedad
de Alzheimer, las modificaciones en la memoria varían de acuerdo con el
estadio de la enfermedad. Tomando el comienzo de las alteraciones como
el punto de referencia. inicialmente se comprometen la memoria de corto
plazo y la episódica anterógrada, después la semántica y la episódica retró-
grada, preservándose hasta el final la memoria implícita o no declarativa.
Este patrón permite diferenciarla de otras demencias y facilita el diagnós-
tico temprano cuando el motivo de consulta se circunscribe a un proble-
ma aislado de memoria. Una persona con Alzheimer olvida inicialmente
aspectos como el lugar donde dejó las llaves y duda si hace un minuto
tomó un medicamento prescrito (compromiso de la memoria a corto pla-
zo). A esto se agrega después el olvido de lo ocurrido la última navidad
o cumpleaños (amnesia episódica anterógrada). Posteriormente olvida
significados de palabras y conceptos (amnesia semántica). En las etapas
finales olvida sus vivencias infantiles (amnesia episódica retrógrada).
5.5. Amnesia asociada con psicosis
Cuando hay delirios agudos de intensidad severa se afecta la memoria de-
clarativa, especialmente la episódica o autobiográfica. Los eventos acae-
cidos durante el periodo de dias o semanas en que están presentes los
delirios se recuerdan de forma fragmentaria. Ocurre en la esquizofrenia y
otros trastornos psicáticos, también en los episodios depresivos y mania-
cos con síntomas psicóticos del trastorno bipolar.
'7~-;'1J~"''-~
( 229
Los pacientes suelen sorprenderse cuando sus familiares y amigos les rela- ~.
tan el extraño comportamiento que tuvieron, en ocasiones niegan que haya
podido suceder, pues los recuerdos que tienen son imprecisos. Un hombre
decía desconocerse a sí mismo y se sentía muy avergonzado cuando le con-
taron que durante un episodio maniaco con delirios grandiosos despilfarró
el dinero, se proclamó dueño del aeropuerto e intentó abordar un vuelo in-
ternacional sin haber comprado un boleto ni mostrar el pasaporte.
5.6. Amnesia psicógena o disociativa
Lo más destacado es el tema que no se logra recordar. Se trata de informa-
ción personal, a menudo traumática o muy estresante, pero demasiado
amplia como para ser explicada por procesos funcionales de olvido. Si se
puede recordar algo, no se consigue retenerlo más allá de unos segundos.
Es una amnesia específica de la memoria episódica. Las personas afecta-
das, de otra parte, desempeñan sus actividades sin mayor inconveniente
y no se las observa con actitud de extrañeza ni perplejidad (26).
Este tipo de amnesia se observa en el trastorno denominado amnesia di-
sociativa, en la fuga disociativa y en el trastorno de identidad disociativo
(personalidad múltiple),
TABLA 1
Alteraciones de la memoria
1. Alteraciones en el registro y almacenamiento
1.1. Faltade atención
1.2. Compromiso en el estado de conciencia
1.3. Falta de interés
1.4. Efecto de sustancias
2. Dificultad transitoria para la evocación
3. Deterioro de la memoria. (Capacidades mnésicas disminuidas). Se presen-
ta en ansiedad, depresión, en el trastorno neurocognitivo leve y en etapas
iniciales de la demencia (trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-S)
4. Amnesias
4.1. De breve duración
+2. De larga duración
4.3. Asociada con trauma craneoencefálico
... ".:;'
.'-;r:- :.,'
230 ( 231

4-4. Asociada con demencias (~ra5~orno.neurocognitivo mayor en el

DSM-5)
4.5.' As9ciada.con. psicosis
4.6. Disociativas.o psicógenas
S. Hipermnesias
5',1. Permanente
5.2. De breve duración
5-.3. Recuerdos intrusivos .CAPÍTULO X
6. Paramnesias
6.1. Fenómenos de lo ya visto y nunca.visto (déja vu y jamais vu)
6.2. Confabulación
6.3. Falsos reconocimientos
Inteligencia
6+ Falsosrecuerdos
6.5. Paramn"esia reduplicativa
6.6. Flashbacks
La inteligencia es uno de los temas de mayor controversia en el estudio
del psiquismo humano. No hay unanimidad en cuanto a considerarla
TABLA 2 como una habilidad mental general o un conjunto de habilidades inde-
Especificaciones semiologiCas de las amnesias pendientes. Además, hablar de cómo y por qué las personas difieren en
sus capacidades intelectuales mentales ha sido motivo de polémica no
l. Relación con un evento causal o con
el momento del inicio de la amnesia sólo científica sino política y social.
2. Retrógrada. No se puede evocar ia información de lo acaecido previa-
mente al evento causal (si no hay un evento causal claro, se toma como
punto de referencia el momento del inicio de la amnesia). 1. COCIENTE INTELECTUAL (CI)
2.1. Anterógrada. No se puede evocar la información de lo acaec;ido con.
posterioridad al evento causal (si no hay un evento causal claro, se Lo más conocido acerca de la inteligencia es el cociente intelectual, al
toma como punto de referencia el momento del inicio de la amnesia)
que a veces se denomina incorrectamente coeficiente. En '926, Catherine
3. Extensiónde la información olvidada
Cox publicó una lista sumamente cuestionable.en la que asignó cocientes
4. Total. Nú es posible recordar nada
4.1. Parcial. Se puede recuperar información fragmentada
intelectuales a varias personalidades: Goethe obtuvo 185, mientras Co-
5. Modalidad de memoria afectada ./ pérnico y Michael Faraday'apenas 105. Si bien se suele afirmar que el CI
5.1. Amnesia de memoria no declarativa revela confiablemente el nivel de inteHgem,ia de una persona, no hay que
5.2. Amnesia de memoria declarativa episódica olvidar que es el resultado obténido del cómputo de las respuestas co-
5.3. Amnesia de memoria declarativa semántica rrectas en un test.
6. Reversibilidad
6.1. Transitoria o temporal si es reversible y desaparece En los tests de inteligencia se evalúa algunas habilidades mentales, pero
6.2. Permanente si no revierte y permanece sin cambios a través del
no otras. Cuando Francis Galton diseñó los primeros, hacia finales del si-
tiempo
glo XIX, utilizó casquillos de bala rellenos de perdigones, lana o cera con
7. Periodo de tiempo cubierto
8. Se especifica el periodo de tiempo que cubre la amnesia. Ejemplos: am- el fin de medir la capacidad para disCriminar entre lo pesado y lo liviano,
nesia de las dos últimas horas previas a un accidente. Amnesia de dos pues, según él, dicha capacidad también era parte de la inteligencia.
días de duración a partir de una crisis epiléptica
232
Actualmente, en las pruebas que miden el cociente intelectual se le pide
al evaluado, entre otras tareas, que diga el significado de algunas pala-
bras, complete analogías verbales, calcule el resultado de operaciones
aritméticas, lleve a cabo secuencias numéricas decrecientes, retenga
dígitos en su memoria, ordene los dibujos que cuentan una hístoria y
encuentre la parte faltante de una figura (1). Estas pruebas miden sobre
todo habilidades verbales y analíticas, pero no evalúan la creatividad ni
el conocimiento práctico, aspectos importantes para resolver problemas
en la vida diaria.
Es necesario tener presente la existencia de circunstancias que pueden
límitar el rendimiento y afectar los resultados de los tests de intelígen-
cia, entre ellas el origen sociocultural, la lengua materna, la presencia
de manifestaciones psicopatológicas (delirios, problemas de atención,
apagamiento emocional, etc.) y las discapacidades sensoriales y de co-
municación (2). . cias y curativas de algunas plantas los hará más exitosos en adaptarse a
Los cambios ocurridos en el mundo, especialmente en el último siglo,
han traido consecuencias en los resultados de los tests de intelígencia.
James Flynn encontró que el cociente intelectual ha aumentado constan-
temente desde comienzos de siglo en la población general de paises como
Holanda, Bélgica, Israel, Noruega, Gran Bretaña y Estados Unidos, lo que
se ha denominado el efecto Flynn (3). Los norteamericanos, por ejemplo,
incrementaron en un 13.6 su cociente íntelectual en un período de 46
años. Se ha explicado dicho cambio con base en factores como una mayor
y mejor atención de las familias hacia los hijos, la mejoría en la nutrición,
el aumento y ampliación de la escolaridad y el impacto de los estímulos
visuales y espaciales en un mundo donde la complejidad visual se ha in-
crementado a través del uso masivo de televisores y computadores. Todo
ello ha dado como resultado un aumento en la capacidad de manejar as-
pectos espaciales en las pruebas de inteligencia. Sin embargo, esto no .
implica que haya una explosión de genios, simplemente que buena parte
de población tiene cocientes de intelígencia cercanos a lOO.
Existe una gran controversia acerca de los tests de inteligencia. Por un
lado, se dice que la inteligencia es mucho más que el resultado obtenido
en una prueba aislada y que restringirla a una cifra, en ocasiones, se ha
utilizado con la finalidad de excluir grupos raciales y de inmigrantes o
de justificar políticas sociales. Por otro lado, se menciona que los tests
~
( 233
:tI'
.
,~'
brindan información útil para tomar decisiones y predicen con bastante
.. ',:'_.
•
\ fiabilidad el desempeño académico y laboral (4).
Los niños occidentales aprenden en la escuela acerca de la relaciones en-
tre objetos. Utilizan la categoría de animales para agrupar el perro, el gato
y la vaca, designan como frutas la naranja, la manzana y las uvas. En entre
otros grupos culturales, en cambio, la categorización se basa en la fun-
ción que se da a las cosas o en su asociación con la historia y la mitología
propias. Para estas personas, la palabra manzana se agrupa preferente-
mente con comida, algunos árboles pertenecen a una categQfía especial
porque representana.sus antepasado&¥..los.ohj.etos.de la naturaleza man-
tienen entre sí relaci()nes parecidas a las 9". unaiamilia. En los tests de
inteligencia convencional su puntuació~ será inferior que la del grupo
occidental de similar edad (5). En cambio, su conocimiento sobre el com-
portamiento animal, los cambios climáticos y las propiedades alimenti-
un medio ambiente diferente al citadino y más eficientes, finos y sutiles
al resolver los problemas que allí encuentren. La inteligencia sólo puede
ser entendida en el contexto de una determinada cultura, de lo contrario
se corre el riesgo de pasar por alto y desconocer una gran cantidad de ha-
bilidades y conocimientos útiles para hacer frente y adaptarse a entornos
variables y ampliamente diversos (6).
2. DEFINICIÓN DE INTELIGENCIA
Se ha propuesto muchas definiciones de inteligencia, todas ellas suscep-
tibles de críticas y controversias. Gardner la describe como un potencial
psicobiológico para resolver problemas o para crear productos que sean
valiosos en al menos un contexto cultural <7). Hawkins enfoca el tema
desde la neurociencia (8). Desde su punto de vista, el cerebro no es un
computador sino un sistema de memoria que almacena experiencias, se-
cuencias de eventos y las relaciones que se dan entre ellos, de manera tal
que refleja la verdadera estructura del mundo. Con base en lo almacena-
do realiza predicciones. Así, la inteligencia es la capacidad que tiene el
cerebro de predecir el futuro por analogía con el pasado
La definición de Vam puede resultar interesante por su alcance (9). Según
él, la inteligencia es la habilidad para manejar la complejidad y solucionar
~
~
 .I~."
.Il"--------- 234 ) (
problemas en algún contexto de desafió o utilidad." El problema puede ser
cualquiera, desde encontrar la forma de asir una fruta que está más allá"
del alcance de la mano y saciar el hambre hasta la solución de una ecua-
ción matemática. El contexto de desafio- o-utilidad estará determinado
por la sensación de hambre, en el primer caso, y por el deseo de apren-
der matemáticas, responder una pregunta en un examen o enseñar a un
grupo de alumnos en el segundo. Complejidad alude a la interacción de
"las múltiples variables que es necesario tener en cuenta para solucionar
un problema. Partir un pan es un problema poco co-mplejo, pues basta
usar las manos y ejercer presión sobre el mismo para lograrlo, en cambio
aprender la gramática de un nuevo idioma exigirá tener en mente muchas
reglas y sus correspondientes excepciones con respecto al uso y construc-
ción de las palabras y oraciones.
Esta definición de inteligencia posee una ventaja adicional: permite su
aplicación en distintos contextos socioculturales. Si bien los problemas
que afrontan, las herramientas disponibles y las estrategias de solución
escogidas por un estudiante universitario en una gran ciudad occidental
y un indigena de la selva amazónica son distintos, en cada grupo cultural
existen muestras claras del uso de la inteligencia y se encuentran perso-
nas más inteligentes o con mayores habilidades que otras.
En la actualidad hay dos perspectivas hasta cierto punto antagónicas
acerca de la inteligencia. De acuerdo con la primera, es una habilidad
general aplicable a cualquier tema y campo del conocimiento. Desde el
punto de vista de la segunda, es preferible hablar de inteligencias (en plu-
ral), pues se trata de un conjunto de habilidades específicas, claramente
diferenciadas entre si, selectivamente útiles en campos bien definidos
como la música, las matemáticas o el conocimiento de la naturaleza. En
el primer caso de habla de inteligencia general y en el segundo de inteli-
gencias múltiples (10).
2.1. Inteligencia genera!
Quienes consideran que la inteligencia es una habilidad monolitica le
asignan el nombre de inteligencia general y la definen como la capacidad
de manejar conceptos y producir razonamientos con el fin de crear estra-
tegias encaminadas a resolver problemas. La herramienta fundamental
I
235
de la inteligencia general es la lógica; mediante su aplicación se busca
explorar un tema, conocer sus relaciones con otros tópicos, considerar
sus consecuencias e implicaciones. Los componentes y a la vez el proceso
de la inteligencia general pueden ser descritos de la siguiente manera:
2.1.1. Conceptos
i :,
Son nociones o categorías simples que se refieren a objetos (perro, árbol,
automóvil), acciones (carrer, gritar, estudiar), cualidades (rojo, dureza,
.~ ,:
permeabilidad), entidades abstractas (belleza, tiempo, maldad), relacio-
nes (posterior, arriba, antes) (u). En la vida cotidiana se dice que alguien
tiene el concepto de algo cuando conoce su significado y/o es capaz de
usarlo de forma correcta al expresarse verbalmente. Por ejemplo. quien
,,\ ' tiene el concepto de planeta es capaz de indicar que significa cuerpo ce-
leste que orbita alrededor del sol y de utilizar el concepto en enunciados
como Mercurio es el planeta más cercano al Solo Saturno es un planeta
con anillos. Entre más grande el número de conceptos que posea una per-
sona, mayor su inteligencia.
2.1.2. Juicios
Son enunciados en los que se afirma o niega algo de algo. Están constitui-
dos por el sujeto, el predicado y la cópula. Ejemplo: Sócrates es racional.
En este juicio el sujeto es Sócrates; el predicado, [oque se afirma del sujeto,
es racional; y la cópula corresponde a la particula es. En forma de juicios
se presentan las intuiciones, las conjeturas, las opiniones, las creencias y
los saberes (los conocimientos), cada uno de ellas con grados crecientes
de certidumbre. Por ejemplo, para las intuiciones prácticamente no hay
razones que las justifiquen mientras que los conocimientos implican es-
tar seguro de un estado de cosas, justificarlo y demostrarlo. Cuando en los
juicios se utilizan los conceptos de forma flexible, en sentido figurado, se
habla de abstracción. Los conceptos caballo, regalo, mirar y colmillo se
utilizan de forma diferente a la habitual en el refrán a caballo regalado no
se le mira el colmillo.
2.1.3. Razonamiento
Es el encadenamiento de juicios, mediante la lógica, para llegar a algu-
na conclusión. Está dirigido a clarificar situaciones, resolver problemas,
 l~
..:,.•...~-------
236 ) (
hacer predicciones" interpretar reglas, probar argumentos, evaluar hi-
pótesis, tomar decisiones, etc. Los juicios utilizados pueden provenir de
ámbitos temáticos parecidos o muy.diferentes entre sí; en el último caso
hay mayor creatividad, pues se acude a dominios del.conocimiento apa-
rentemente dístantes. Por ejemplo, al investigar un robo, un detective
hace el siguiente razonamiento acerca de los posibles autores.
",
El robo al apartamento ocurrió entre las 8 y n de la mañana, pues a
,las 8 salieron los residentes y a las n, cuando volvieron, reportaron
que les habían robado. En ese lapso de tiempo, al edificio no entra-
ron personas diferentes a los residentes. AJparecer, el ladrón cono-
cía la rutina de quienes viven en ese apartamento. En conclusión, el
autor del robo seguramente fue otro de los residentes del edíficio.
2.1+ Planeación y resolución de problemas
Implica poner el razonamiento en acción, planear los pasos que se va a
seguir, evaluar las diferentes estrategias para conseguir las metas y objeti-
vos deseados, eliminar las menos útiles hasta quedarse con la más eficaz.
En otras ocasiones, para resolver un problema.;--es.necesario cambiar las_
estrategias a mitad de camino, modificar las existentes e incluso crear
otras totalmente nuevas. Por ejemplo, al escoger la mejor ruta para ir de
un lugar a otro, se puede descartar una por una aduciendo que son largas,
congestionadas a la hora en que se va a transitar por ellas o mal pavimen-
tadas. Es más, después de comenzar el viaje por la ruta escogida, la misma
puede cambiarse si se encuentra que las condiciones ya no son favorables
debido a que hubo un accidente.
2.1.5. Creación de problemas
Se refiere a la posibilidad de tener nuevas perspectivas.sobre lo que se
conoce, encontrar_i!'t~~E!g~donde aparentemente no lo~ hay, ver
inconsistencias donde pasan desaper1:il5i¡jas,proponer formas 'diferen-
tes deiíbordar una ~aclOn. Corresponde a la producción de conoci-
mientos, a la creatividad intelectual. Los ejemplos abundan en la historia
de la ciencia, uno de ellos proviene del matemático inglés Ajan Turing a
mediados del siglo XX. Se dio cuenta de que todo lo computable podia
realizarse siguiendo un único algoritmo de computación, conocido desde
, i;,,
,
"~!:~~:
237
entonces como máquina de Turing, lo que dio lugar a las computadoras
de la actualidad.
Teniendo en cuenta los diferentes componentes de la inteligencia gene-
ral, es posible afirmar que alguien es más inteligente cuando maneja un
mayor número de conceptos, preferiblemente de ámbitos diversos del co-
nocimiento, los que a su vez permiten, al combinarlos, emitir más juicios.
Además, cuando utiliza el razo,namiento para explorar en profundidad
los temas, prueba diferentes estrategias al planear y resolver problemas y
es capaz de ver de manera diferente y creativa lo que conoce.
2.2. Las inteligencias múltiples
Los defensores de la inteligencia como una habilidad general arguyen que
existe un factor global que permea todos los aspectos de la cognición.
En lugar de ello, Howard Gardner considera que hay varias habilidades
independientes con un origen anta y filogenético propios (12). Propone
la existencia de ocho tipos de habilidades o inteligencias (como él las lla-
ma): lingüística, lógico-matemática, espacial, musical, corporal-quines-
tésica, intrapersonal, interpersonal y naturalista. Los tests de inteligencia
convencionales evalúan las dos primeras y algunos la tercera, pero las
otras cinco son soslayadas. Una breve caracterización de cada una de ellas
es la siguiente:
Inteligencia lingüística. Es la habilidad para manejar palabras y ora-
ciones y explorar el lenguaje. Está más desarrollada en escritores y
lingüistas.
Inteligencia lógico-matemática. Es la habilidad para evaluar abstrac-
ciones matemáticas y lograr discernir sus relaciones y principios sub-
yacentes. Más desarrollada en matemáticos y físicos.
---...
Inteligencia espacial. A veces denominada mecánico espacial. Es la
habilidad para percibir el mundo visual, transformar y recrear las
percepciones visuales. Se encuentra más desarrollada en pintores,
arquitectos, escultores, inventores y navegantes.
Inteligencia musical. Es la habilidad para c,?mponer, interpretar, es-
cuchar y discernir la música.
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'i.t~ Inteligencia corporal-guinestés!ca. ~Es la .habilidad para controlar y
coordinar los movimientos corporales, Incluye las.habilidades manua-
les. Se encuentra más desarrolladas en deportistas, bailarines y actores.
, temáticas y la física se hacen antes de los 3S años, La edad promedio para
producir un gran descubrimiento se ubica entre los 36 y 39 años, mien-
tras.que en el área de humanidades es más factible hacer los aportes a la
..
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~;i . edad de So.

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. Inteligencia intrapersonal. Es la habilidad para identificar y ref1exio~
nar.acerca de los estado~sii;ológicos propios y, a ~javez, utilizarlos
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Ij," '
,:!';¡
como guia del comportamiento. Está más desarrollada en psiquiatras 3. DESARROLLO DE LA INTEUGENCIAJ --
~.~:
q~~:.¡ y quienes se dedican al estudio de la conducta. ••
~'~"I~
Se ha discutido ampliamente la contribución genética y cultural a la inte-
rl~ .
,~i
ht'
~íi:
Inteligencia interpersonal. Es la habilidad para identificar los estados
mentales de los demás, especialm~ociones y motivaciones.
Más desarrollada en antropólogos, lideres políticos y religiosos.
ligencia de los humanos. En alguI.l.0~s.modelos matemáticos, se ha llegado
a establecer porcentajes en dicha participación. Hoy se sabe que así como
los sujetos nacen con diferentes potenciales genéticos para la estatura o
i-j:; en las capacidades atléticas, lo mismo ocurre con las habilidades intelec-
r. "
~" .i'
t'¡.'¡,'I;
. Inteligencia naturalista. Es la habilidad para reconocer y categorizar tuales. Se nace con mayor potencial para el razonamiento matemático,
IJt~-i'
": . (clasificar) los objetos naturales. Se encuentra más desarrollada en las habilidades verbales, las espaciales, etc. Sin embargo, ese potencial no
zoólogos y botánicos. se desarrolla solo, lo hace en un medio ambiente que lo facilita o desfavo-
- rece. Los .p-rimeros años de vida son particularmente importantes, pues
Estas habilidades o inteligencias son patrimonio de todos los humanos despué~ de la adolescencia es poco el carpbio visto en la inteligencia, al
pero el grado de desarrollo que alcanzan en cada uno es diferente. Alguie~ menos al medirla a través del cociente intelectual. Esto no implica que
puede tener grandes habilidades mecánicas y mUYI?ocasverbales o un gran no existan métodos para aumentar el rendimiento académico, ya que en
desarrollo de la inteligencia 50rporal-quinestésica puede ir acompañado general el desempeño de los estudiantes mejora noblemente si son es-
de ~no precario en la lógico-matemática, ,~e man_era_tal-que~cada-perso- timulados a tratar el material de aprendizaje de una manera analitica,
na tiene un perfil particular de inteligencia. Esta.persp.ectiva.ha.recibido creativa y práctica ... _
mú1ti?I:~9:.iticas. Se dice, por ejemplo, que las habilidades c0fP-Qrglesde
lo~ deportistas no~~eneñ relación alguna coñ~los aspeéiD; cognitivas del Algunos investigadores han enfocado su trabajo en el desarrollo gradual
pSlqillsmo oseprefiere llamar talento a:lasnabilidades musicales. En todo de las habilidades intelectuales en los niños. Merece un lugar espeCIal
,- caso. es una teoria interesante para comprender las habilidades psíquicas. el nombre de Jean Piaget, quien se dedicó a estudiar la manera cómo los
i
i
Siguiendo esta línea, otros autores han propuesto tipos adicionales de ime- niños y los adolescentes piensan y adquieren sus conocimientos (IS). Re-
I ligencias, las más conocidas son la emocional y la práctica (í3). conoció cuatro etapas o fases por las que atraviesan todos los niños hasta
i
I llegar a funcionar~con' un pensamiento adulto. Cada una'es indispensable
i i En los últimos 20 años, el término inteligencia emocional se utiliza no solo para adquirir la siguiente, y si bien su duración aproximada se halla bien

;J
I
en psicologia y psiquiatría, también en educación, salud y áreas reJacio- establecida, el paso de una a otra dependerá de factores genéticos yam-
,,I
nadas c~n el desempeño laboral y deportivo (14)~Es un con.':..~~on~uy bientales específicos en Cada niño.
claro atmente a la capacidad de darse cuenta de las emoCiones propias y de
, los demás; de conocerlas y utilizarlas para adaptarse de mejor forma a los . Fase sensorio motriz: desde el nacimiento hasta los dos años.
ambIentes en que se vive, estudia o trabaja, y conseguir las metas deseadas . Fase del pensamiento preoperacional: 2 a 7 años .

En favor de la noción de inteligencias múltiples figura el hecho de que

. Fase del pensamiento de operaciones concretas: '7 a II años.

las grandes contribuciones al conocimiento en disfip!i!las como las ma-

. Fase del pensamiento de operaciones formales: desde los II años en
- adelante.

L '0

-

240 ) (
3.1. Inteligencias superiores y niños prodigios
Hay personas cuyas habilidades se encuentran bastante desarrolladas en
forma uniforme. Se destacan en muchas áreas y sus logros académicos
son evidentes. Hay otras, en cambio, cuyo desarrollo en alguna área es
enorme pero se acompaña de limitaciones en otras. Por ejemplo, Tho-
mas Alva Edison, inventor del fonógrafo y los bombillos de luz, llegó a
patentar i093 inventos y sin embargo tenía dificultades de aprendizaje,
especIalmente en áreas verbales; durante la infancia presentó manifesta-
CiOnesdislexia. En algunos estudios se ha encontrado estudiantes de ma'
temáticas sobresalientes con un des..emproo..verba!pobre.;..fomogrupo, se'
ha VIstoque los estudiantes de arte tienen más dificultades verbales que
los de áreas como matemiÍticas'o historia~ En-el1exrtemOíl'equienes tie-
nen un desarrollo tnt~.!ectual desigual se encuentran niños con cociente
intelectual entre.40.~.:Z(),autistas o son síntoma~ de autismo, pero con un
desarrollo de genios en ciertas áreas. Pueden poseer un gran desarrollo en
las habilidades mecánico-espaciales y serias deficiencias en las verbales.
Mo~art es bast~fllQ..niñQ.R.rodigio. A los tres años tocaba
eI'plano y a los cinco compuso dos minuetos. Niños como él aprenden
. ~
á
m s tempranamente (en e~ad) y más rápidamente que sus pares, descu-
bren por sí solos muchos conocimientos, son capaces de intuir la solu-
ción de uñproblema sin seguir cada uno de los pasos habituales y tienen
un gran interés y dedicación en el área que dominan. No obstante, a me-
nudo pasan solos más tiempo que sus compañeros, se quejan de soledad y
pueden tener un rendimiento menor que sus coetáneos en áreas distintas
a las que dominan
.
(16),g.
, o laboral de la persona.
3.2. Inteligencia por debajo de lo normal y retraso mental
(discapacidad iñtelectual en el DSM.5),
Los tests de inteligencia como la Escala revisada de inteligencia de Wechs-
ler para niños (Wechsler Intel/igence Sea les Jor Children-Revised), la de
Stanfo~~-Binet o el Inventario de evaluación de inteligencia de Kaufman
para nmos (KauJman Assessment Battery Jor Children), asi como la esca-
la de inteligencia para adultos WAIS (WechslerAdult lntel/igence Scale)
dan un resultado numérico: cociente intelectual (Cl) para Wechslery su
equIvalente en las otras escalas. Cuando el CI es menor de 70 (aproxima-
.~':."-?¡~\~f
241
damente dos desviaciones estándar por debajo de la media), se considera
'que la inteligencia está por debajo del rango normal (17).
Clínicamente el retraso mental (discapacidad intelectual en el DSM-S) se
diagnostica cuando además de un cociente intelectual menor de 70, se
encuentra limitaciones significativas en la comunicación con los demás.
el cuidado de sí mismo, la ejecución de tareas domesticas, las activida-
des laborales y académicas, las relaciones interpersonales y la utilización
de recursos comunitarios. La persona tiene dificultades para aprehender,
organizar, evaluar y utilizar la información con el fin de adaptarse a la
vida diaria (18). Todo lo anterior se inicia antes de los 18 años de edad.
~ , El resultado del CI es un criterio indispensable, pero no es el único para
diagnosticar retraso mental. Se requiere además el cumplimiento de lo
,. anotado en cuanto a la edad de comienzo y las limitaciones adaptativas
en la cotidianidad.
La inteligencia se ve afectada, y en cuanto al CI puede ubicarse por debajo
de lo normal, en las demencias (trastorno neurocognitivo mayor en el
DSM-S)' El síntoma cardinal de este grupo de trastornos es el menoscabo
o deterioro de la memoria, pero pueden hallarse también comprometídas
otras habilidades intelectuales dando como resultado limitaciones en la
planificación, iniciación, organización de secuencias, monitorización y
finalización de tareas complejas. Esto conlleva dificultades importantes
cuando se afronta situaciones en las que se requiere procesar informa-
ción nueva y compleja. Para diagnosticar demencia es necesario que la
sintomatologia produzca un deterioro significativo en la actividad social
4. LAINTELIGENCIA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Entre los trasto rilas psiquiátricos hay un grupo directamente vinculado
con la in.teligencia, el de! 'retras() mental, pues uno. d"los criterios para
clasificarlo en leve, moderado,. grave o profundo es el resultado del co-
cien'te intelectual. En el DSM-S, el término retraso mental fue cambiado
por discap'~cidad intele£tual, considerado menos estigmatizante.
.Si bien la cantidad de habilidades que pueden incluirse bajo el rótulo de
inteligencia es grande, en la práctica clínica el concepto predominante es
 I'~
I~'
____ 2_42~) ( 243

I!:i ¿"';',.
de inteligencia general y las alteraciones que se presentan como síntomas
en la enfermedad actual o 'hallazgos del examen mental son los déficits
en la capacidad de abstracción y los déficits en las funciones ejecutivas. ,
maneja, l'os conceptos.
'" Sm embargo, si no basta "or
con lo anten, eSposible
.
eva luar l•a un poco mas formalmente. Para tal fin, durante la entrevIsta
,
i~ c1lnica, se puede usar dos clases de tarea~. ' " ,

~r
l....
4.1. Déficit en la capacidad de abstracción,
-r-
'L'a prImera consIste
. en establecer analogías, Se pregunta sobre el pare-
el o en re una naranja y una manzana, una mesa y una SI.illa una mo-
'd t. ;
:1'1
ne d a y una Ilave, etc, QUIen .' tiene afectada la capacida d d e abstracclOn
:¡ Uno de los rasgos característicos de la inteligencia humana consiste en
~,C! pue de cantes t ar: "1a manzana es más dulce . . lila mesa
que la naranja, 11
d es
,.• ' relacionar conocimientos de distintas áreas. De hecho, el uso de la analo-
'
mas. gran d e que 1a SI'11"
a, "1a llave abre la puerta y la mOTleda se guar a en
gía y la metáfora es reflejo de esa habilidad. Es más, se ha propuesto que I b '11 "
,,¡
e o SI o. amo se aprecia, ninguna de estas respuestas eS correcta, en
1 C
'.:'
:r: la creatividad corresponde a la repentina interconexión de dos matrices
~'~', ellas no se mencIona el parecIdo sino más bien la diferencia.
"J' de pensamiento previamente no relacionadas entre si. En todo caso, la
evolución ha dotado a los humanos de una gran fluidez cognitiva y de En Ia segun d a tarea, se enuncia algunos refranes y se pI'd e su interpre- 1 d
';., habilidades para elaborar conceptos de conceptos y representaciones de ' , P or eJemp , l o, el refrán cuando el
"d rio suena, pie ras lleva a u e a
taclOn,
representaciones. f 1a POSI 'b'l'd
I I a d d.e que eXIsta algo cierto o verídico detraS• de un rumor o
un c Isme y no tIene nada que ver con ríos y piedras a pesa,r de que
h ' " ' estas
La capacidad de abstracción abarca un conjunto de habilidades que per- I b ¡ ' ItaClOnesen
pa a ras aparezcan en la frase, Un grupo de personas con 1m ,
miten:
la capacidad de abstracción lo interpretaba así: i- "los ríoS grand~~ tle~len
mas. pIe 'd ras que Ios pequeños", 2- "todos los ríos tienen pIe ' dras, 3- os
Excluir los ~omponentes irrelevantes de un fenómeno conservando
ríos son una mezcla de agua y piedras'; etc,
los rasgos importantes con el fin de formar categorias o conceptos.
Por ejemplo, hacer a un lado las diferencias entre un perro, un gusa- 'd d d b ' ' 'da (abolida en
La capacI a e a stracción se halla claramente disminuI, 'd d
no y una paloma para concluir que todos ellos son animales,
casos severos en qUIenes sufren retraso mental y demencIa,' /dlscapacl
) , , I DSM-a
intelectual y trastorno neurocognitivo mayor respectivamente en e C'
Deteetar-l&-que hay en ,común entre fenómenos distintos y lo que
5,) Se ve a,ecta
' d a, y se observa como secuela, en los traumaS c raneoencela-
d'd
diferencia a fenómenos que lucen similares: l.ICOS
'1y os accI'd entes cerebrovaseulares, En la esquizofrem3, ' en la me, I a
en que se pro uce etenoro cognitivo, se vuelve notorio sU CO mpromlso,
d d '
~y manejar conceptos abstractos como justicia, amistad,
solidaridad, democracia,
Hay otro grupo que también la padece aunque con meO or severidad,
Se trata d e Ias personas con Un cociente'. intelectual IitOltr ofe (entre . 71
Comprender usos de las palabras diferentes a su significado literal, , h' , , .ñez tuVIeron
entre ellos los juegos de palabras, las bromas y los refranes, Por ejem- y 84,) En su Istona de VIda se encuentra que durante la 01 '(_
d'fi
I cu Id' 'de
ta es Importantes en el aprendizaje, especialmente matemad ( )I
plo, la oración Nueva York es la capital del mundo no implica que la
ciudad haya sido designada y reconocida oficialmente como capital, cas y, lecto-escrItura" , l'lar eda
al compararlos con otros niños de SltO 'b 19.
d
1, --', 1 d'fi l ,queJa an e
i se refiere a su importancia en la política y la economía del planeta. A'aemas se es -' S,tItabaestablecer-vinrulos afectIVOsy se., d
. ". --::-----:_____ ,.--
nes a versas
mo lestIas -somalICa!Lln,esp.e<;l&a8, Parece q4.eJis--conGfiClP d _
I La conversación cotidiana brinda una gran cantidad de información acer- durante e I em b arazo, el parto prematuro, el baJ'o peso al flaC:er la esnu "to
I ca de la capacidad de abstracción, Permite conocer la manera en que una
•••

.,
• C '1 l '
- " ,
"
tnclOn lO,antl, a escasez de estImulas IOtelé'ctuales-vel-rTI"
. ,_~
rglOamlen
e!desarro o
II
persona relaciona los objetos y los eventos, estructura las explicaciones y socla~~,orman una mezcla que afecta de manera negatIVa
de la capacidad de abstracción,
¡j;'¡ "
:t;,,'---------
244 ) (
4.2. Déficit en las funciones ejecutivas
El término funciones ejecutivas se utiliza para referirse a un conjunto de
habilidades de control y regulación de los procesos cognitivos que permi-
ten (20):
Planear las tareas, incluyendo la anticipación de los resultados y la
organización de la información y/o los materiales necesarios para
realizarlas, ' clasificación-de tarjetas de Wisconsin, etc.
Monitorizar su ejecución.
Modificar las acciones en curso si no conducen al objetivo fijado (fle-
xibilidad en la ejecución),
En la vida cotidiana abundan las oportunidades de ver las funciones eje-
cutivas en acción. Por ejemplo, si alguien se pone en la tarea de cambiar
la organización de los archivos de su computadora porque la actual es
poco práctica, debe realizar una serie de acciones como 1- definir en qué
casos basta la reasignación de nombre y en cuáles los archivos deben ser
distribuidos en nuevas carpetas, 2- crear nuevas carpetas y asignarles un
nombre apropiado, 3- evaluar si la manera en que va haciendo los cam-
bios es útil o por el contrario genera más problemas, 4- modificar en el
camino las estrategias que no funcionan y 5- adoptar mejores.
El déficit de las funciones ejecutivas (también llamado disfunción eje-
cutiva) se maIJifiem¿ también en el desempeño de las tareas habituales,
Un contador cuyo trabajo era impecable, luego de un trauma craneano
comenzó a tener problemas con la exactitudde los registros numéricos,
pues no se percataba de'sus prbpias-discrepanc.ias"contables que para
otros colegas resultaban obvias. Una mujer de 65 años, encargada de la
revisión del mini bar de las habitaciones en un hotel, empezó a cometer
muchos errores en el registro de los productos consumidos. Au'nque más
de un'a vez le pidieron que fuese cuidadosa, continuó con el mismo pa-
trón de fallas y nunca volvió a su desempeño habitual. i
La disfunción ejecutiva se encuentra como 1Íecuela de traumas cranea-
nos y accidentes cerebrovasculares, en enfermedades n~urodegenerati-
vas como el Parkinson, en la esquizofrenia con predominio de síntomas
245
'negativos; en el aúúsmo'y'en el retraso mental (discapacidad intelectual
en el DSM-5). En los últimós dos trastornos, nunca se desarrolla apropia-
damente.
Es posible detectarel déficit de las funciones.ejecutivas.a-partir de lo que
el padente o su familiarelátan. También meillante pruebas estandari-
zadas como el Behavi'or_R~iI}R.I..nventory-ULExecutive Function-Adult
Version, el test de Str~p.Juigura compleja de Rey-Osterrieth, el test de
5. EVALUACIÓN CLÍNICA
Durante la entrevista clínica se evalúa constantemente algunas áreas de
la inteligencia del paciente, especialmente las habilidades lingiiisticas y
lógicas. El vocabulario y el conocimiento acerca de aspectos cotidianos
generales indican aproximadamente si se trata de una persona con una
inteligencia dentro del rango normal, por encima (superior) o por debajo
de él. _
/~_....-
En la historia personal es posible encontrar datos importantes acerca del
desarrollo intelectuaLDificultadé; académicas tempranas llevan a sos-
pechar la presencia de una inteligencia-poI debajo de lo normal, mien tras
una producción intelectual llena de creatividad-es habitual que corres-
ponda a una inteligencia superior o incluso a genialidad. Si por alguna
circunstancia se requiere una evalu~ción más detenida se puede utilizar
preguntas de información, de c"D:!p..Iension;de semejanzasypYoblemas
aritméticos como los que aparecen en el recuadro adjunto. Si se necesita
conocer con precisión el cociente intelect.ual o se considera éonveniente
evaluar pormenorizada mente a-'gtIna habilidad-espe-cifica, se recurre a las
pruebas (tests) diseñadas para tafpropc;sit-o-. --
---
En la enfermedad actual existen varias formas de registrar los tópicos
relacionados con la inteligencia. Si después de 'un trauma craneano, un
paciente presenta déficit en las funciones ejecutivas p)Jede anotarse lite-
ralmente ese síntoma, pero tambIén escribir descripciones como: "no lo-
gra realizar las actividades laborales con la rapidez y eficiencia de antes",
"comete errores frecuentes y repetidos que antes del trauma no hacia",
(/
----------"""'-.
 246 ) ( 247

"es necesario supervisar el desarrollo de .las tareas ya que sin ayuda no las
. hace apropiadamente", etc. . .. TABLA 2
Cociente intelectual (Cl) y retraso mental
En el examen mental, bajo el ítem de inteligencia se puede anotar: sin (discapacidad intelectual en el DSM-5)
alte~aciones cuando sea ese el caso. Si hay limitación o déficit en la Ca~
Cl entre 50':'55y aproximadamente 70: retraso mental leve
pacidad de abstracción es preferible agregar su grado de intensidad' por
CI entre 35-40 y 50-55:retraso mental moderado
ejemplo, leve, moderada o severa. '
CI entre zo-z5 Y35-40: retraso mental severo
CI inferior a 20-Z5: retraso mental profundo
En sínt.esís, cuando se habla de inteligencia, si bien los temas son múlti-
ples y variados y están estrechamente relacionados unos con otros en el
ámbito de la psicopatología se centran en d()s: la capacidad deabstrac-
ción y las funciones ejecutivas. AIli debe dirigirs'e la mirada Con el fin de
detectar las alteraciones y su impacto en la funcionalidad de lapersona. TABLA 3
Las inteligencias múltiples

Lingüística Intrapersonal
Lógico-matemática Interpersonal
TABLA 1
Espacial o mecánico-espacial Naturalista
Ejemplos de preguntas formuladas en los t~~ts de intelig~!Ic!a._ Musical Emocional
Corpora l-quinestésica Práctica
Preguntas de información
¿Cuántos meses hay en un año?
Nombre de tres presidentes de este país?
¿Quién escribió La Iliada?
Pregunta~ de comprensión
TABLA 4
¿Por qué un tren tiene locomotora?
Semiología de la inteligencia
¿Por qué lavamos la ropa?
¿Qué significa el refrán: mucho ruido y pocas nueces?
Preguntas de semejanza • 1. Inteligencia superior. Algunas de estas personas pueden tener habilida-
¿En qué se parecen los siguientes pares de objetos? des de genio.
Naranja y uva z. Inteligencia dentro del rango normal
Avión y barco 3. Inteligencia dentro del rango normal pero con limitaciones en la capaci-
Madera y alcohol dad de abstracción
Preguntas de aritmética 4. Inteligencia limítrofe: coci~nte intelectual entre 71 y 84
Si usted tiene 4 camisas y regala 1 ¿Cuántas le quedan? 5. Inteligencia por debajo del rango normal. Si se acompaña de limitacio'"
¿Cuántas horas tarda un hombre en recorrer 28 Km. si se desplaza a 4 nes en las actividades de la vida diaria y la totalidad del cuadro clínico se
.J(m/hora? inició antes de los 18 años, corresponde a:
¿Cuántos dulces puede comprar con $z5 si cada dulce cuesta $5? Retra~o mental (discapacidad intelectual) leve
Retraso mental (discapacidad intelectual) moderadora)
Retraso metal (discapacidad intelectual) severo(a)
Retraso mental (discapacidad intelectual) profuildo(a)

i¡
I
248 ) (
CAPÍTULO XI
Introspección
y juicio de realidad
INTROSPECCIÓN
Tener una mente consciente como la de los humanos permite, entre otras
cosas, concebir el cuerpo y los estados mentales como propios, ser obser-
vador de uno mismo y disponer de explicaciones y narrativas para com-
.prender lo que a uno le ocurre. Es posible decirse: "me siento frustrado
por no haber conseguido ese trabajo", "estoy muy triste y pesimista desde
hace ocho dias" o "soy sensible a las críticas". En la Antigüedad, los grie-
gos mencionaban la utilidad del autoconocimiento y la autoevaluación
en el bienestar de las personas (1). Actualmente, a la capacidad de perca-
tarse de los estados mentales propios y pensar sobre uno mismo se le de-
nomina autoconciencia en filosofía y ciencia cognitiva (2) e introspección
en psiquiatría y psicología.
En inglés y en la psiquiatría norteamericana se usa preferentemente el
término insight y pocas veces introspection. El primero fue introducido
en el siglo XIX para describir los efectos de la enfermedad en el conoci-
miento de sí mismo. Desde entonces, insight ha sido caracterizado pre-
dommantemente en sentido negativo, esto es, como la dificultad de darse
cuenta de la presencia de un sintoma o una enfermedad y se ha aplicado
sobre todo a los trastornos psicóticos y afectivos.
249
1. DEFINICIÓN
Introspección es la capacidad de percatarse (awareness) de los estados
mentales propios y reflexionar sobre ellos con el fin de comprenderlos. Si
estamos tristes, nos percatarnos sobre la presencia de ese tinte afectivo y
pensamos en su causa. Si tenemos miedo, identificamos dicha experien-
cia y hasta podemos hablar del objeto atemorizante, todo ello gracias a la
capacidad de observarnos y elaborar explicaciones y narrativas acerca de
las experiencias mentales propias.
La introspección comprende:
.• Percatarse de los estados mentales propios.
Explicarlos mediante algún sistema de creencias.
Integrarlos en el conjunto de las experiencias actuales y del pasado.
La crítica de la explicación inicial.
La comprensión de esos estados mediante alguna teoría psicológica
conocida .
Aunque se menciona cinco instancias, las cuatro primeras son las funda-
mentales; la última puede favorecer y magnificar el proceso, pero no es
indispensable. Al fin y al cabo, los humanos siempre hemos sido capaces,
a partir de la psicología de sentido común (folk psychology), de explicar
el comportamiento propio y el de los demás, mientras que las teorías psi-
cológicas son un producto intelectual de los últimos 150 años, existiendo
marcadas discrepancias entre ellas.
2. ETAPAS DE LA INTROSPECCIÓN
2.1. Percatarse de los estados mentales propios
Si alguien dice "me persiguen con el fin de matarme': "estoy contento" o
l/siento que los demás conocen mi pensamiento': en todos los ejemplos,
quien habla se percata o se da cuenta de que tiene, en ese preciso momen-
to, una experiencia mental determinada, asi no disponga de explicación
 250 ) {
alguna para la misma. No se trata de una percepción en el sentido estric-
to, pues el ,estimulo qu~ la origina no pertenece a una modalidad senso-
rial especifica ni ejerce su efecto en receptor alguno, pero el proceso es
parecido al que ocurre ,cuando alguien dice "veo nubes", "oigo música" o
"siento calor': situaciones en las que identifica percepciones de tipo vi-
sual, auditivo y táctil.
2.2. Explicación mediante algún sistema de creencias
Los humanos tenemos una tendencia inexorable a dotar de sentido cuan-
to nos rodea y ocurre. Los estados mentales no son la excepción. Si esta-
mos tristes, podemos culpar de ello a los demás, pensar que es un castigo
de los dioses o creer que somos objeto de brujería, pero no dejamos a la
tristeza flotando en el aire y sin explicación alguna. La explicación inicial,
la mayoría de las veces, es inmediata y poco elaborada, pero cumple con el
papel de hacer entendible, ante nosotros mismos, lo que nos sucede. No
importa que sea extraña, contraintuitiva o inaceptable científicamente,
lo que cuenta es que da sentido a lqs experiencias.
2.3. Integración en el conjunto de experiencias actuales
y del pasado
Tenemos una historia de nuestra vida, recordamos cómo nos sentimos
en las situaciones importantes y en las insólitas; conocemos, en mayor o
me"nor medida, los rasgos más destacados de nuestra personalidad. Den-
tro de eSa historia y"~on9cj¡~1!.>_f\!ºs
•.integramos las nuevas experiencias.
Este marco nos sirve a la vez para anticipar los eventos e imaginarnos el
"cómpoi-tamientoen situaciOnes futuras. Es cierto que a veces nos sor-
prendemos de una reacción agresiva inespera4a.cuando siempre hemos
sido tolerantes o de nuestra pasividad ante algunas injusticias en lugar de
una actitud firme, pero no por ello decimos de buenas a primeras que esa
agresividad o esa pasividad no son parte de nuestra conducta. Justifica-
",:os lo que no nos gusta, pero no afirmamos que fue un titiritero quien
~ovió los hilos y nos hizo actuar. I
No obstante, en algunas personas no se produce esa integración. Las na-
rrativas de su historia personal son pobres y fragmentarias, no conocen
251
los rasgos más prominentes o los desadaptativos de su personalidad ni
reconocen un cambio súbito y masivo en su manera de ser cuando éste su
produce. Es el caso de quienes a pes_ar.'!.<:.Éresentar,uno tras otro, episo-
dios con síntomas psicótic-oo~'_~onsideran gue.su comportamiento jamás
ha sido llamativo o extraño ni ha sufrido ruptura alguna.
2.4. Reflexión (crítica)
Es fácil tener explicaciones inmediatas sobre nuestros estados mentales;
lo difícil es reflexionar acerca de ellas, considerar sus debilidades y forta-
lezas y, además.reronocer e!p.apel.g\lej)lgam.olu:n lo que nos sucede. Si
estoy triste y con rabia después_~~'perder djnero por realizar negocios co~
una persona de quien me habian d~,,~"o.!'E¡lJ)OCO fiable y planteo que mI
problema se reduce a.la existencia..a:e..gente inescrupulosa en el mundo,
tengo una explicación de lo sucedido. Me puedo quedar con ella, pero
también criticarla.
Si hago lo último me veo en la necesidad de reflexionar si en realidad mi
explicación da cuenta en forma adecuada de lo ocurri4o. Para el caso, me
obliga a recordar que ya estaba advertido y me habian ~esaconseJado esa
-negociación. Además, no puedo olvidar que he contribuido al desarrollo
de los sucesos. Es entonces cuando reconozco que uno de los rasgos de
mi personalidad (el exceso de confianza) me llevó a tomar una decisión
que todos consideraban inadecuada. Desp,:,~~..~£~.crítica he cambiado
mi explicación; la nueva es !!)~amplia y me implica a mi mismo como
- sujeto activo y determinante de los hechos de mi vida.
En las personas que tie':."E._'!...lareflexión por costumbre, este paso-el
cuarto- se da de manera conjunta con el segündo; esto es; la expbcaclón
inmediatade sus estados mentales es por lo general un proceso de re-
flexión.
2.5. Uso de alguna.teoría psicológka para explicar los estados
mentales
El desarrollo del conocimiento ha permitido disponer cada vez de más
y mejores teorías para explicar la diversidad de fenómenos del mundo.
U.l.,
1~.,-¡-- _
252 ) (
Cuando el objeto de estudio es el psiquismo, las teorías destacan algún
aspecto en especi~tylO.privilegian.cQIl)o.punto de partida para el con-
junto de explicaciones. La teoría psicoanal£tica se basa en la existencia de
lo inconciente; para el conductismo, el aprendizaje es su piedra angular;
en ciencias cognitivas se habla del procesamiento de información como
generador del comportamiento; mientras el biologicismo da prioridad a
la fisicoquímica del cerebro.
Las personas pueden tomar alguna teoría y utilizarla como marco de refe-
rencia explicativo de sus estados psicológicos, lo que favorece el proceso
de crítica. No obstante, no lo garantiza, pues hay quienes conocen muy
bien una teoría psicológica y no por ello tienen un buen proceso de in-
trospección. Eluso de estas teorías no se da espontáneamente, es produc-
to del estudio o resultado de una psicoterapia. " permanecía la mayor parte del tiempo acostado. 1\1 entrevistarlo, repetía
Un ejemplo permite ilustrar los pasos del proceso de introspección. Si
después de una discusión sin mayor motivo, con uno de nuestros mejo-
res amigos, nos mostramos ofendidos y nos sentimos tristes e iracundos;
mediante la introspección: ,- nos percatamos de la ira y la tristeza, 2- las
explicamos en primera instancia como resultado del agravio que senti-
mos unos minutos antes, 3- nos sorprendemos por la reacción exhibida
pero la integramos relacionándola con otras del pasado o evocando situa-
ciones similares en las que respondimos de manera diferente, 4- critica-
mos la explicación inicial y nos preguntamos si había justificación para
tal reacción ante una situación tan poco importante y 5- hasta llegamos
a considerar que es entendible lo sucedido si tenemos presente que el
motivo trivial lo habíamos asumido, como ofensa narcisista; es decir, fina-
li~amos explicando nuestra experiencia mediante una teoría psicológica
que conocemos o es de nuestra preferencia.
3. GRADOS DE INTROSPECCIÓN
Se puede establecer algunas formas y grados en que la introspección se
presenta:
3.1. Ausencia de introspección
Ni siquiera existe la posibilidad de percatarse de los estados mentales
propios. La persona ~~ se reconoce a sí misma, no sabe que existe y mu-
.' ,
¡
253
cho menos puede darse cuenta de sus estados mentales. Se presenta en
el delirium, donde el compromiso del estado de conciencia impide este
proceso, y en los estados avanzados de demencia. También en todo tras-
torno que altere la conciencia y lleve al estupor o al coma.
3.2. Introspección precaria
La persona se percata de sus estados mentales, pero los otros pasos de la
introspección no se producen o se hallan muy comprometidos. Se pre-
senta en quienes presentan síntomas psicóticos intensos y en pacientes
que sufren de deterioro intelectual significativo de cualquier causa. Un
hombre de 38 años, no había salido de casa en los dos últimos años y
que se sentia aburrido y que alguien lo perseguia, pero no lograba expli-
car nada más al respecto. Percibia algunos de sus estados psicológicos
-aburrimiento y experiencias de persecución- pero su proceso de intros-
pección no pasaba de ese punto. No le parecía llamativo su prolongado
encierro y aún insistiéndole no lograba dar más detalles acerca de sus
posibles perseguidores ni los motivos de éstos. ~
A veces, aunque el paciente intenta dar alguna explicación de lo que ex-"'"
periencia, ésta es demasiado pobre y muy poco elaborada. 0.0., una mu-
jer de 40 años, caminaba por las calle sin rumbo definido. Decía: "yo soy
el naranja, soy el sol, porque para mi el sol no es amarillo sino naranja.
Le huyo al negro porque es un color malo; me persigue y me quiere hacer
daño", 0.0. percibía e identificaba que ella y el sol eran uno solo y tenía
miedo del color negro, al que consideraba su perseguidor; pero las ex-
plicaciones sobre lo que sentia eran muy pobres, tan sólo repetia frases
acerca de su identificación con el sol y de la maldad del color negro.
3.3. Introspección pobre
La persona, además de percatarse de sus estados mentales, tiene alguna
explicación para éstos, pero dificilmente integra sus vivencias en el con-
junto de su vida, Se observa en los pacientes que tienen delirios estruc-
turados, alucinaciones o exaltación afectiva intensa. La misma D,O., del
ejeml'lpanterief,unos dias más tarde, £,!ando habia com~<lo a recibir
tratamiento, decía que los colores tienen vida, sentimientos e intencio-

254
nes, al igual que los seres humanos, Y tra~smite;' esas cualidades a los
objetos. ASí, habíaql,Lesuidax,e_deJosc¡u:ro~n_q¡ros, pues eran agresivos
e intentaban atropellar a los peatones. Explicaba su identificación con el
sq.l_diciendo. que:pOW-aJWlnas::IiIiisas color naranja el color del sot por
lo que ella y la estrella eran uno solo. Como se ve, 0.0. ya tenía explicacio-
----=-~ ---.
ries-más elaboradas, si bien bastante extrañas. Sin embargo; no lograba
integrarlas~'laJiístóifá-de's;;-;;:da:nose;;¡¡¡ba cuenta de lo inusual de su
coiícf;;-ct~-;;ide la ruptura que había eIltre el compqrtaIlliento actual y su
manera de ser habitual. - .. -.--
P.B., una mujer de 55 años de edad, desde los 35 había estado hospitali-
zada una o dos veces al año debido a episodios maniacos en los que des-
plegaba agresividad verbal y física. Consideraba que no tenía enfermedad
alguna, pues jamás su conducta había sido extraña o llamativa, tan solo
[i reconocía haber experienciado irritabilidad moderada en algunas épocas.
i Explicaba lils.hespitalizaciones arguyendo que eran debidas a la falta de
<compr¡;;:'sión pór parte-c:!esus -hlfos','dád~que sé consideraba a sí misma
un poco exigente con ellos. P.B. se percataba pobreme"r;te de sus estados
mentales, minimizaba la agresividad y.descalificaba sus otros síntomas.
Tenía una explicación para lo ocurrido, así fuese poco creíble: decía que
sus hijos no entendían sus exigencias y terminaban por hospitalizarla;
pero no conseguía integrar lo que captaba de sí misma en el conjunto de
sus vivencias actuales y pasadas.
3.4. Introspección aceptable
La persona se perc"ata de sus estados mentales, tiene una explicación para
ellos (así sea extraña o falsa) y puede integrarlos en sus vivencias actuales
y pasadas, pero la reflexión sobre los mismos está ausente. Se encuentra
en un gran porcentaje de la población general, en la mayoría <de quienes
sufren algún trastorno psiquiátrico diferente de los trastornos psicóticos
y afectivos y en éstos últimos, en unas pocas personas, durante los episo-
dios de sintomatología activa.
U.M., un pintor de 38 años, sentía que las figuras humanas de sus pintu-
ras le hablaban y le señalaban los trazos poco estéticos para su corrección.
Reconocía el carácter extraño de tal situación; recordaba haber tenido la
misma experiencia tres años ante's cuando hubo necesidad de hospita-
255
]izarlo y darle tratamiento. Evocaba al psiquiatra de ese entonces, quien
le aclaraba que tales manifestaciones correspondían a una enfermedad
mental, pero insistía en que esta vez se trat"ba de una verdadera revelación
de las musas, quienes una vez más habían retornado a él para inspirarlo.
U.M. percibía e identificaba sus alucinaciones, las explicaba basándose
en la leyenda de las musas, recordaba que un psiquiatra le había hablado.
acerca de sus síntomas como partede una enfermedad mental, se daba
cuenta de lo llamativo de su estado mental, pero aún así no era capaz de
detenerse un momento y poner en .duda sus explicaciones actuales. No
1
.
;; ;
'., había un proceso de crítica y reflexión sobre las vivencias, aceptaba sin
)' reparos su explicación inmediata y no daba lugar a considerar otras.
. ~.
',-1 ..
~: 3.5. Introspección adecuada
La persona se percata de sus estados mentales, les da una explicación
inicial e inmediata, los relaciona e integra con el resta de sus vivencias
actuales y pasadas, reflexiona sobre ellos y hasta consigue comprenderlos
utilizando alguna teoría psicológica conocida.
}.M. es un hombre de 42 años quien en uno de sus episodios maniacos
se sentía suficientemente rico como para pagar la deuda externa de Co-
lombia. Consideraba indispensable que el presidente le concediera una
audiencia para hacerle tal ofrecimiento y contribuir al desarrollo del país.
A pesar de experienciar todo lo anterior, no fue a palacio sino donde su
psiquiatra, pues era capaz no sólo de identificar sus estados mentales
sino de criticarlos y explicarlos como parte de la enfermedad que padecía
y conocía. Sabía que sus creencias eran irreales y su enorme riqueza no
era sino. un síntoma más. Esa crítica le permitía poner límite a la conducta
derivada de los síntomas maniacos y buscar ayuda con el fin de controlar
el episodio.
Si bien la clasificación anotada es útil en toda evaluación, en ocasiones
es preferible y mucho más productivo describir lo observado. Se puede
decir, de un determinado paciente, que percibe e identifica sus estados
mentales, pero tiene grandes dificultades para reflexionar sobre ellos. O
de otra persona, afirmar: no percibe algunos de sus estados mentales, si
bien su proceso de introspección es adecuado con respecto a los estados
que puede identificar
...• '

4. INTROSPECCIÓN Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
En la psiquiatría anglosajona, la introspección (insight) se ha equiparado
con la capacidad de peréatarse y reconocer que se padece una enfermedad
y/o sintomas mentales (awareness of illness). En español, a esta capaci-
dad se le denomina conciencia de enfermedad y conciencia de síntomas.
Se define como la comprensión que tienen las personas de la enfermedad
que padecen, de sus consecuencias funcionales y de la manera en que
afecta sus interacciones con el mundo (3). Otra definición destaca que es
la habilidad para reconocer que uno sufre una enfermedad mental o tie-
ne síntomas psicopatológicos (4). En la práctica clínica se observa sobre
todo cuando la persona no reconoce estar enferma y/o atribuye de forma
errónea la causa de sus síntomas. Por ejemplo, afirma sentirse persegui-
da, con ansiedad e insomnio y lo reláciona con ser objeto de brujería, pero
no con padecer algún problema mental.
Las enfermedades psíquiátricas y neurológicas como el trauma craneano,
los accidentes cerebrovasculares, las demencias, los trastornos a~ectivos
y los psicóticos afectan de manera diferente la conciencia de enfermedad
(5). Entre mayor la severidad del trastorno y más comprometidas las fun-
ciones ejecutivas, mayor la falta de conciencia de enfermedad (6-7). A
ello también contribuyen el tipo y la duración de los síntomas. No perca-
tarse de padecer una enfermedad mental tiene consecuencias negativas
en el cumplimiento del tratamiento, el pronóstico y la calidad de vida.
Pero por otra parte, y de forma paradójica, se ha asociado a menor espe-
ranza y más baja autoestima (8).
La conciencia de enfermedad y de síntomas hacen parte de la capacidad
más amplia denominada introspección, mas no son lo mismo. En muchas
ocasiones es importante especificarlas en el examen mental, pero siempre
dentro del apartado de introspección. I.M. escuchaba voces que le habla-
ban desde la televisión. Consideraba ésta una situación extraña y anormal:
í tenía conciencia de síntomas. Días más tarde, afirmaba que junto con el
I insomnío y la ansiedad, aquellas alucinaciones constituían una recaída de
la esquizofrenia que padecia: tenía conciencia de enfermedad. 1
Conocerse a sí mismo no es un asunto de todo o nada, no es algo que está
presente o ausente. Igual sucede con la conciencia de enfermedad; no es
uníforme. Las personas tienen información sobre algunos aspectos de la G'
, . i":
~~~~:-~yn;
( 257
enfermedad pero ignoran otros. En el caso de la esquizofrenia o el tras-'
torno bipolar, sI muchos médicos y pSicólogols no c~nocen dla totahdad
de los síntomas; no tiene sentido suponer que os pac,lentes Isponen in-
tuitivamente de una lista completa que pueden aphcarsela a ellos mismo
con fines diagnósticos.
Celina es una mujer de 38 años con diagnóstico de esquizofrenia par~-
oide desde la edad de "9. Ha estado hospitalizada varias veces por sufr"
:pisodiOS agudos cuyos síntomas principales han sido delirio.spersecu-
trias
o
alucinaciones auditivas de voces que le hablane.lrntablhdad ...Ad-
f: .
I
mite que tiene una enfermedad mentalllama<!;i ~ggizo_ ren.1,,,:.y!econoce
',.
que por temporadas toma los medicamentos prescn~os; SI.nembarg?, al
pedirle que describa los síntomas responde que a ve~es_s.":.:ente nervIOsa
.'~ l. y no logra dormir. Cuando se le pregunta si las persecuciones y las voces
.,,' ,. que escucha estando sola son parte de la enfe"imedád',jContesta que todas
,.~''. las persecuciones son reales y las voces corresponden precisamente a la
gente interesada en hacerle daño.
El caso de esta paciente es frecuente en la práctica clínica .. Ella afirma
padecer esquizofrenia y sería por tanto esperable que con~C1er~ bien los
síntomas de la enfermedad, sin embargo, ni siqUiera admite que las alu-
cinaciones sean manifestaciones psicopatológicas. Además, su compro-
miso con el tratamiento es sólo parcial. De hecho, se ha observado que la
conciencia de síntomas, la conciencia de enfermedad y el cumplimiento
con el tratamiento no necesariamente guardan coherencia entre sí (9).
Al igual que la inteligencia o la memoria, la introspección no ~s una fun-
ción aislada, es más bien la mente en la tarea de conocerse ~ SI mIsma Y,a
ello contribuyen todas sus áreas, especialmente las denommadas COgni-
tivas (10). Esta capacidad no tiene los mismos alcances en tod~s los seres
humanos y tampoco se mantiene invariable a lo largo de la VIda; pUl:~e
cambiar en ocasiones de un día para otro. Es diferente la mtrospecclOn
de quienes tienen síntoffiCl;s psicóticos intensos antes de comenzar el tra-
tamiento, unos días después de haberlo iniciado y cuanCto egresan de la
hospitalización. De otra parte, tenemos facilidad para conocer muchos
aspectos de nuestro psiquismo, pero hay ~tros ~':-~':J!.os..escapan y cuyo
conocimiento nos resulta sumamente dl(¡CII.
 258 ) (
JUICIO DE REALIDAD
En muchas ocasiones se suele confundir el juicio y el raciocinio, tal como
se emplean en neuropsicología y otras disciplinas, con eljuicío de reali-
dad, lo que da lugar a algunos "SOS equívocos,Aungue fas dos acepciones
comparten varios elementos, es importante diferenciarlas y precisar sus
alcances. . . --------- .-~----./
.,/
En ciencias cognitivas, juicio y raciocinio se relacionan con e procesa-
miento de símbolos mentales y su papel en la selección de respuesta
apropiadas y en la toma de decisiones. En este orden de ideas, estudiar
sus características es hablar de pensamiento e inteligencia. Para su eva-
luación se plantea problemas como los siguientes: Si Pedro es más alto
que Juan y más bajo que Alejandro, (quién es más alto de los tres) o ¿es
cierto que entre más grande sea un automóvil más velocidad alcanza?
En cambio, juicio de realidad, en semiología psiquiátrica, alude a una ac-
tividad de sintesis en la que a partir de las percepciones, las emociones,
las experiencias previas y las creencias se forma opiniones sobre las per-
sonas, cosas y eventos del medio. La evaluación de esas opiniones, a su
vez, es la base para conocer el grado en que alguien distorsiona la aprecia-
ción de los objetos y sucesos del mundo.
Es bastante discutible el estatus del juicio de realidad como una habili-
dad, capacidad, función o área mental tan definida como la memoria, el
pensamiento o la percepción. No hay elementos fenomenológicos, 'cogni-
J tivos ni biológicos suficientemente estructurados que sustenten su inclu-
sión en el mapa mental. Quizá la principal razón para incorporarlo en la
evaluación clínica sea la toma de decisiones con respecto al tratamiento,
entre ellas la hospitalización involuntaria.
Cuando un grupo de gente observa el sol, cada uno de los integrantes pue-
de emitir diferentes conceptos: "se trata de un dios que creó todo lo exis-
tente': "Es el objeto celeste ubicado en la segunda esfera que rodea la tierra':
"ES una estre 11Q como mue h as otra~." Es una gran mQsa de hidrógeno':
ti
"Significa la posibilidad de la vida en la tierra: En el ejemplo, cada persona
basándose en sus conocimientos enuncia algo del sol. Pero ahi no queda
todo. Si se duda de sus afirmaciones, seguramente, una tras otra, defien-
den el sentido no figurado de lo que dicen, aseguran que están en lo cierto
259
einsisten ensu objetiyida<!: No obstante, ante 1¡¡.disp~rida¡j.E~<:!pj¡Iiones
surgen algunas' inqui~t,!des: de _tº.das.ellas:.i"cj~én.E~see_Ldi.<;:.~la.verdad?,
,¿quién'ju'zg,tla'.realidad como.ella es?, ¿quién, capta las cosas como son en
, si mismas?, ¿quién aprecia de manera distorsionada el mundo?
La filosofía lleva 25 siglos hacié'!90$.e,.pr.eguntas.parecidas. La ciencia,
a partir de la modél'ñiélaa;'-l1abuscado afanosamente un tipo de cono-
cimiento objetivo e in<lependiente de cualquier tinte de subjetividad.
Comenzando el sigl~a no es tan fácil sostener que hay un".}mica
manera correcta de entender el mundo y desestimar a las demás por falo
, sas. Hasta los conocimientos más firmemente estahlecidos tienen funda.
ITiéntos susceptibles de revisión. La silla y la mesa ubicadas al frente, esas
cosas tan reales que se pueden tocar, golpear y mover, para un físico se
resumen en una colección de átomos.
Si se trata de apreciar una obra de arte o de opinar sobre el mejor sistema
económico' para los pueblos, las discrepancias son aún más grandes. Para
algunos, el neoliberalismo es inaceptable porque acrecienta la diferen-
cia entre pobres y ricos, margína del desarrollo a amplios sectores de la
población y aumenta el desempleo. En opinión de otros es et ,,:nico sis-
tema que garantiza el desarrollo .económico,.desestimula al que sentado
espera ayuda y premia,.con..rique.z_ael esfuerzoJndividual..¿Quién tie,ne la
razón ?'[\:;,'!~r:de las dos opiniones es verdadera? -No es posible pretender
"que haya.ac]'l.~rQo..s.'?b.r,,--esto_sniotrg~,,?Q~ct()~<!eJ
mun¡jo.Y.J!1j,lchome.
nos evaluar eso que se denomina juicio de realidad a partir de.los puntos
de vista sobre este tipo de temas.
Entonces, ¿en qué se puede estar de acuerdo y a la vez utilizarlo como
punto de partida para evaluar el juicio de realidad? El' filósofO' Willard
Quine, adaptando una expresión de Voltaire, decia que si los objetos físi.
cos no existieran, tendrían que inventarse, pues son indispénsables come:>
denominadores comunes públicos de'la experiencia sensoria!yrj,v:ada.
, -, .. -_.. --'-¡.- .._~ --"""-'~"---_._--,--,_.-".-"_._-_.-- ..
,
~.!!..E!imera instancia, son los objetos físicos de tamaño mediano como
~'\ifjros:'rrieª,s'Lcamls!,s9uienes permiten lograr un mínimo acuerdo acer-
ca,fé"To <¡ue existe y forma parte--derinundo. Si.l!Q..gI'upo numeroso de
_p:ers9';;'ái...aiobservar üii ooíetO, iodéñOminap_s!.~la y dicen que sirve para
_sentarse,.eI1l:r~ ~las h.ayconsenso ~qbKeesa parte de fa realidad. Pero SI de
ese mismo objeto, al~ien afi;:¡':¡;;gne es un horrible insecto que intenta

atacarlo, ninguno de los demás acepta tal apreciación. Es rechazada y
",:.
de ella se destaca su extrañeza. Parece que los únicos aspectos de la rea-
lidad que la inmensa mayoría juzgamos de manera similar son aquellos
relacionados con la asignación de características generales como el color
y forma, la denominación y la descripción del uso de los objetos fisicos
comunes y corrientes que observamos a nuestro alrededor.
,: ¡."
, está desviado.
Aunque aparentemente lo anterior solo sería de importancia para la filo-
sofía, vale la pena no perderlo de vista si se quiere evitar una conclusión
apresurada acerca del juicio de realidad de alguien. En la práctica clínica,
afortunadamente, se dispone de elementos adicionales para estudiarlo.
Por lo general intentamos adaptar nuestro comportamiento al entorno
sociocultural en que nos encontramos. En mayor o menor medida lo 10-
gram~ Pe(QJ:~L~~_~íquiera se consigue una JñínI~aetación, nuestro
" j.lJ,icj9.Jl~(:Ie~~sj.~E
comJlE~l)1etido.l'9r eje-rñpí6-,seria al menos llamativo si
, a cualquier persona;- aún siendo c()mpletamente desc0I2()s.ida,tan pronto
Javemos le enumerarii~s sus' if~f~et6~,::6~~í"a!giii.ó}_p-ró~ede-'LOJ"inar inme-
-----siente
diatamente
- -. _--
esa necesidad y ni s:iquiera intenta buscar un baño.
- _ .... - -. --_ ..
Para estudiar el juicio de realidad es necesario tener en cuenta su carácter
dinámico. Puede alterarse por periodos de tiempo que van desde segun-
dos hasta años. Un episodio súbito de ira intensa afecta el juicio durante
varios minutos; en cambio, en algunos casos de esquizofrenia hebefréni-
ca esto sucede de manera indefinida. Un racista no estará en capacidad
de evaluar apropiadamente y opinar sobre un asunto de convivencia entre
grupos raciales diferentes, pues su juicio se halla comprometido selecti-
vamente cuando el tema se relaciona con sus prejuicios. De otra parte,
es posible encontrar gran variación en la intensidad del compromiso e
incluso oscilaciones temporales en el mismo." Las alteraciones en el juicio
de realidad se clasifican así:
1. JUICIO DESVIADO
Si en un salón de conferencias, las únicas palabras que escucha la tota-
lidad del grupo son las del expositor, se concluye que hay acuerdo entre
los presentes acerca del origen de esos estímulos auditivos. Si un recién
llegado anota que allí se oye también una segunda voz que lanza insultos
y comentarios desagradables, seguramente ninguno de los demás acep-
--------_. f:
( 261
tará esa afirmación. Todo indica que el sistema perceptivo del último de"
los asistentes no funciona de manera apropiada y lo ha llevado a juzgar de
unac manera extraña los sucesos. Lo anteriorlrae una primera conclusión:
cuando hay alteraciones de la percepción, especialmente alucinaciones
auditivas o visuales, así como ilusiones visuales, sin que el afectado sea
~':: " capaz de captar su carácter patológico, se dice que su juicio de realidad
Si alguien está firmemente convencido de ser el enviado de algún dios,
insta a todos al arrepentimiento y se toma iracundo cuando otros lo con-
frontan o contradicen, las características de sus creencias y su comporta-
miento' son indicativas de la distorsión existente en la apreciación de sí
mismo y del mundo. Surge una' nueva conclusión: cuando hay delirios, el
juicio de realidad se desvia como consecuencia de su presencia.
Se considera que el juicio está desviado cuando la evaluación de los ob-
jetos y los hechos se distorsiona de forma evidente. Esto es debido a la
presencia de síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios o desor-
ganización del pensamiento, pero también se encuentra en manía y en
casos severos de depresión.
2. JUICIO DEBILITADO
En un aparte de la obra de Shakespeare, Hamlet describe así su estado;
,
"De poco tiempo a esta parte, el por qué es lo que ignoro, he perdi- L
do completamente la alegría, he abandonado todas mis habitua-
les ocupaciones, y, a la verdad, todo ello me pone de un humor tan
sombrio, que esta admirable fábrica, la tierra, me parece un estéril
promontorio: ese dosel magnífico de los cielos, la atmósfera, ese es-
pléndido firmamento que allí veis suspendido, esa majestuosa bó-
veda tachonada de ascuas de oro, todo eso no me parece más que
una hedionda y pestilente aglomeración de vapores".
El mundo externo sigue siendo el mismo, pero Hamlet ha cambiado. Los
objetos no se han transformado en cuanto a su forma, tamaño, color o
consistencia, pero lo bello, fértil, alegre y admirado se ha vuelto repulsi-
vo, árido y maloliente por obra y gracia de la depresión.
 262 ( 263

. Cuando el juicio está debilitado no hayuna.franca distorsión del entorno

o> .. como sucede con las alucinaciones o los delirios. Más bien, se produce TABLA 1
.1 INTROSPECCiÓN - GRADOS .
una sobre o infravaloración bastante marcadas de determinados aspectos
Ausente
del mundo o en su defecto se manifiesta ~o.modificultad en o~anizar ~o No es posible percatarse de los estados mentales propios.
que se capta, en procesarlo y formar opmlOnes estructur~s. Ademas
de la depresión, se encuentra en la hipomania, en ciertos trastornos de Precaria.
ansiedad, en alguno~ trastornos de personalidad, en la fuga disociativa, La persona se percata de los esta~osmentales propios.
en personas con retraso mental (discapacidad intelectual en el DSM-S) y
en estados iniciales o intermedios de las demencias (trastorno neurocog- Pobre.
nitivo mayor en el DSM-S). La persona se percata de los estados mentales propios. _ ..
Tiene una explicación inicial para los mismos (asi sea extraña, contrain-
tuitiva o falsa).
En el trastorno de personalidad paranoide, de manera constante, el afec-
tado percibe las acciones de los demás como maliciosas. Piensa que se
Aceptable
van aprovechar de él, duda de la lealtad de todos, se muestra reticente a .' La persona se percata de los estados me~tales propios. _ .
confiar en cualquiera, vislumbra significados ocultos en las situaciones Tiene una explicación inicial para los mIsmos (asi sea extrana, contram-
más insignificantes y percibe ataques que para nadie más son siquiera tuitiva o falsa),.
aparentes. Ve el mundo poblado de personas y situaciones peligrosas, so- Los integra cO.TI las vivencias actuales y del pasado.
. brevalora notoriamente el riesgo y el peligro.
Adecuada
La persona se percata de los estados mentales propios. .
.'Quien presenta retraso mental no alcanza a entender explicaciones ela-
Tiene una explicación inicial para los mismos (así sea extraña, contram-
'. boradas, no sigue secuencias medianamente prolongadas de pensamien-
tuitiva o falsa).
.tos ni capta las analogías y las metáforas. Las habilidades que permiten Los integra con las vivencias actuales y del pasado.
comprender de forma aceptable lo que sucede en el medio están dismi- Critica la explicación inicial (reflexión).
nuidas dando como resultado opiniones poco ~structuradas. En algunos casos la reflexión se da con los elementos t~óri~osde ~~a o
más corrientes de pensamiento acerca de la mente (teona pSl.co:anahtlc3¡
conductismo, ciencías cognoscitivas, biologicísmo).
3. JUICIO ANULADO.
Si se desea, se puede especificar además si existe o no conciencia de sínto-
No hay posibilidad de evaluar el entorno debido a alteraciones en el mas y de enfermedad.
estado de conciencia O al compromiso marcado de la memoria. El ejem-
plo indiscutible lo constituye el estado de coma. No hay contacto con
el entorno ni respuesta alguna a los estímulos. En estados avanzados de
demencia, la memoria se encuentra tan afectada que las personas no lo-
gran recordar ni integrar en su mente lo que acaba de ocurrir.
-.
264 ) (265
., En. la' infancia, el. movimiento es el modo inicial y principal de dotar de
CAPÍTULOXU
Moviinientoy conducta
..
1. MOVIMIENTO Y ACCIÓN (Conductaj
El movimiento se ha visto de diferentes maneras a través del tiempo. Para
Aristóteles constituía el principio fundamental de la naturaleza, lo que
define las formas animadas. Sin embargo la trivialización que ha sufrido
en medicina, ha llevado a olvidar su importancia y entenderlo simple-
mente como cambios de posición. Sheets-Johnstone (1) lo ve desde otra
perspectiva: muestra que el movimiento genera el sentido de agencia y
las nociones de tiempo y espacio, constituye una forma de conocimiento
y hasta se puede hablar de pensar mediante omovimientos.
El sentido de agencia tiene que ver con lo experienciado cada vez que se
realiza algún movimiento. Desde la perspectiva de primera persona, para
l'
mi es 'evidente de manera inmediata que soy yo -y no otro- quien mueve
mi cuerpo; soy yo el agente de mis movimientos. El sentido de agencia
pasa desapercibido en la vida cotidiana, de ahi que para apreciarlo con
más claridad sea preciso acudir a fenómenos como el temblor y los movi-
mientos producidos por la estimulación magnética transcraneana. En el
primero, mis manos o alguna otra parte de mi cuerpo tiemblan, pero ese
temblor no tiene nada que ver con mi voluntad. En el segundo, los pulsos
magnéticos estimulan la corteza cerebral motriz y producen movimien-
tos de mi cuerpo sin que intervenga mi voluntad. En ninguno de los dos
,
casos soy el agente de mis movimientos.
I
sentido al cuerpo y entender el mundo. Los conceptos iniciales de un
niño están ligados a sucesos de su propio movimiento y del movimiento
del mundo a su alrededor. Pensar con movimientos es el modo inicial de
pensar en la infancia; es así como se originan co~ceptoscorporales .como
l/adentro", Ifpesado", ¡'liviano", "abierto", "cerrado, etc. Se puede deCIr que
del movimiento surge toda la cognición y de hecho aprehendemos los
objetos literal y cognitivamente a través de él.
Las disposiciones para el movimiento están basadas en la morfología cor-
poral. El tipo de cuerpo que los humanos poseen como especIe da lugar
a un conjunto de específico de movimientos, a una manera de navegar al
mundo y a un estilo de pensar.
Para comprender la importancia del movimiento en el ámbito de lo men-
tal conviene abandonar dos de los conceptos más arraigados en medicina
y psiquiatría. En primer lugar, no hay una separación nítida entre movi-
mientos voluntarios e involuntarios (2). Para ilustrarlo, se puede estudIar
la manera de caminar. A primera vista parece totalmente voluntaria; sin
embargo el estilo que cada uno tiene para hacerlo, el tipo y ritmo de los
movimientos puestos en escena no responden completamente a la vo-
luntad. Es cierto que se puede modificar, pero tan pronto la atención deja
de estar centrada en esa tarea, el estilo habitual retorna con rapIdez. La
manera de caminar es un conjunto de movimientos altamente automati-
zado donde la distinción entre voluntario e involuntario se vuelve difusa.
Si bien el temblor es claramente involuntario y copiar un dibujo es un
buen ejemplo de movimiento voluntario, la mayoría de los movimientos
y también las acciones caen en una zona intermedia. .
En segundo lugar, no hay separación entre ~ercepción, pensamie~to y
acción. Más bien, la totalidad de la mente esta al serVICIOde la aCCIOn:se
percibe en función de los conceptos y las teorías; al percibir se explora, se
navega el entorno y para ello el movimiento es indispensable; ya su vez,
lo percibido pone en marcha las acciones.
Vale la pena mencionar además la diferencia entre movimient.o y acción.
Los movimientos corresponden al desplazamiento del cuerpo o parte de
él sin ninguna finalidad especifica y sus alteraciones son estudiadas sobre
todo por la neurología. Verbigracia, el temblor, los tics, los refleJOSosteo-

tendiri~sos, p~ro ta'mbién las para.!isi;;(imposibilidad para el movimiento).
Por otra parte, las acciones son movimientos coh mi propósito e interesan a
la psiquiatría, la psicología y demás humanidades. Extender la' mano para
saludar, acercarse a alguien con el fin de escuchar lo que dice, atravesar la
pierna y así evitar que una puerta se cierre son buenos ejemplos.
2. ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS
Para la psiquiatría lo relevante es estudiar las acciones más que los mo-
vimientos, pues su interés no se centra en las alteraciones o limitaciones
para mover alguna parte del cuerpo por causa de lesiones de los centros
o vías nerviosas sino en los movimientos que' ocurren en el campo de la
interacción con otros seres humanos.
En psicopatología, a las acciones se les denomina conductas. En lo que
sigue de este capitulo se utiliza el indistintamente los términos conducta
l.
..•.
.y acción para referirse a todo el ámbito de los movimientos con un propó-
.sito, admitiendo claro está que no siempre es fácil establecer una división
.tajante entre las alteraciones de las acciones y de los movimientos.
2.1. Aumento de la actividad motriz predominantemente
involuntaria (hiperquinesia)
Se trata de un grupo de síntomas cuya característica es el aumento del
movimiento, predominantemente involuntario, s.ea localizado en una
parte del cuerpo (las manos, la boca, el cuello) o generalizado. Estos mo-
vimientos no tienen ningún propósito definido y no están al servicio de
la interacción social con los demás, si bien pueden afectarla como suce-
de con los tics. Algunos son importantes en psiquiatría -y se describen a
continuación- debido a que pueden ser desencadenados (efecto secunda-
rio) por medicamentos como los antipsicóticos o ser parte de enfermeda-
des como la esquizofrenia; pero la mayoría (por ejemplo los movimientos
coreicos, atetósicos y balísticos) son estudiados por la neurología.
2.1.1. Temblor
;¡ Consiste en una oscilación rítmica involuntaria de ciertas partes del
'1 cuerpo. Se observa frecuentemente en las manos, aunque puede afectar
1,.
(
incluso la lengua. Es una de las manifestaciones somáticas más visibles
de la ansiedad, pero puede verse también en la fiebre, el'hipotiroidismo,
la hipoglicemia y el cansancio extremo (quedar exhausto). Es causado
por diversas sustancias y medicamentos como la cafeina, los antipsicóti-
cos, el litio, la nicotina, los opiáceos y la abstinencia de alcohol.
fr
',~:
2.1.2. Distonla
'?¿: • Es una contracción muscular sostenida, por lo general localizada, que da
~~
: lugar a una postura anormal, cotidianamente llamada torcedura. Es bas-
tanteparecida a un calambre. Su intensidad puede aumentar en situacio-
nes de estrés o cansancio. La más conocida es la que afecta los músculos
cervicales, conocida como tortícolis espasmódica. En psiquiatría, suele
.~.
,~T
ser un efecto secundario de los antipsicóticos, especialmente de los de
primera generación como el Haloperidol.
2.1.3. Acatisia
Se experimenta una gran incomodidad al estar quieto, lo que da lugar
a una necesidad imperiosa de mover los brazos, las piernas o caminar
de un lado a otro con el fin de encontrar algún alivio. Es difícil y a veces
imposible quedarse sentado o de pie en un mismo lugar, pues en ese mo-
.mento surge una sensación desagradable en ciertas partes del cuerpo, por
lo general los miembros inferiores. La acatisia puede confundirse con la
inquietud propia de la ansiedad; confusión que aumenta debido a que la
primera puede ser causa de la segunda. .
2.1.4. Tics
Son movimientos rápidos y repetitivos de algunas partes de la cara, del
cuello y de la cabeza; pero también pueden involucrar la totalidad del
cuerpo como en el caso de saltar y gírar en el aire. Son precedidos de una
necesidad perentoria y desagradable de moverse, obteniendo cierto alivio
después de ejecutar el movimiento. Con gran esfuerzo, ya costa de expe-
rienciar gran incomodidad, pueden detenerse durante algunos minutos;
sin embargo no pueden suprimirse totalmente. Algunos niños logran
controlarlos en la jornada escolar pero reaparecen con mayor intensidad
al regresar a casa (3). Los más conocidos son los que se presentan en las
mejillas, en la boca y el clásico aumento del parpadeo; pero también hay
 268
tics consistentes en toser, "aclarar" la garganta, gruñir, proferir insultos o
introducir frases repetitivas dentro del discurso habitual. La enfermedad
más conocida por tener a los tics como síntoma principal es el síndrome
de Tourette.
2.1.5. Movimientos estereotipados
Son movimientos repetitivos, recurrentes, sin propósito claro, que involu-
cran más de una parte del cuerpo. No son completamente voluntarios ni
involuntarios. Pueden suprimirse,voluntariamente, pero su automatiza-
ción hace que la mayoría de las veces pasen desapercibidos para quien los
ejecuta. Son ejemplos típicos frotar las manos, aplaudir, cruzar y descru-
zar las piernas, balancearse, ejecutar movimientos de marcha estando en-
un mismo lugar, etc. En la niñez ocurren cuando se está aburrido. inquie-
to o absorto en alguna actividad. En psiquiatría se observan en el retardo
mental (discapacidad intelectual en el DSM-S), la esquizofrenia desorga-
nizada y la demencia (trastorno neurocagnitivo mayor en el DSM-5) (4).
2.1.6. Muecas
Se denomina así a las.expresiones faciales sostenidas e involuntarias que
lucen artificiales, sobreactuadas o un tanto grotescas. No están al servicio
de la ínteracción con otras personas y, antes por el contrario, hacen que
los demás vean extraño a quien las padece. Son propias de la esquizofre-
nia desorganizada, pero también se encuentran en la corea de Hunting-
ton y en la parálisis facial.
2.1.7. Manierismos
Son movímientos complejos, altamente automatizados, dirigidos a una
finalidad especifica, por lo general acicalarse mientras se realiza alguna
actividad. A veces se vuelven llamativos, sobre todo cuando involucran
posturas innecesarias, extrañas o inusuales. Ejemplos, modificar la po-
sición del cabello al hablar, extender el dedo meñique mientras se sos-
tiene una taza de café. Los manierismos son parte del modo habitual de
manejar el cuerpo de cada persona, pero en ciertas situaciones son tan
'," frecuentes o curiosos que pueden ocasiol)ar incomodidad en el interlo-
cutor. También se observan en la esquizofrenia desorganizada, donde no
I, parecen tener níngún propósito.
( 269
2.2 .. Aumento de la'actividad motriz predominantemente
.voluntaria (líiperai:tividad)
2.2.1. Inquietud
En las publicaciones en inglés, el término restlessness (equivalente a in-
quietud) se usa de forma similar a excitement y agitation. En el catálogo
de térmínos MeSH, los tres aparecen como sinónimos y cada uno de ellos
se define en función de los otros dos (S). De forma poco cuidadosa se
suele traducir agitation como agitación, dando lugar en ciertos casos a
descripciones clínicas confusas.
La inquietud es el aumento de los movimientos del cuerpo como un todo.
En la vida cotidiana se observa cuando alguien tarda en llegar a una cita a
la hora convenida y quíen espera camina de un lado a otro mientras mira la
puerta de entrada, También en situaciones donde se experiencia gran inco-
modidad; por ejemplo, cuando hay dolor, hambre intensa o aburrimiento.
En psicopatología, se observa predominantemente en la ansiedad, si bien
puede aparecer en delirium, manía, trastornos psicóticos, demencia (tras-
torno neurocognitivo mayor en el DSM-5), hipertiroidismo, intoxicación por
plomo y en la abstinencia de alcohol. nicotina, opiáceos y otras sustancias.
El aumento de los movimientos es hasta cierto punto voluntario y tiene
como propósito hallar un poco de alivio frente a lo desagradable de la
experiencia que se vive. No es necesario estar completamente despierto
. yen estado de alerta, ya que incluso puede verse en personas que se en~
cuentran confusas o muy adoloridas después de una cirugía.
La inquietud se manifiesta con grados crecientes de intensidad así:
Aumento en el movimiento de las manos y los pies.
Pararse de la silla si se' está sentado.
Cambiar de lugar con más frecuencia de lo esperado si se está de pie.
Incapacidad de realizar una actividad hasta concluirla, así sea pla-
centera.
Aumento de la deambulación dentro de casa y sus alrededores.
Caminar por las calles sin rumbo definido.
 270 ) (
Ha adquirido un lugar importante en la psiquiatría infantil el trastorn().
por déficit de atención con hiperactividad. En el DSM 5, a la inquietud de
este trastorno se le denomina hiperactividad e impulsividad; ya los sig-
nos ya descritos se le suman conductas como responder antes de haber
escuchado completamente la pregunta y dificultad para esper,!r el turno
.correspondiente.
2.2.2. Agitadón
La agitación corresponde a la movilización masiva, rápida, fuerte, por lo
general con fines agresivos (aunque a veces sin propósito claro) de todo
el cuerpo. Suele aparecer bruscamente y es difícil de controlar, tanto por
parte de quien la ejecuta como de terceros. Se presenta en manía, tras-
tornos psicóticos, demencia, trastorno de estrés' postraumático, retraso
mental (discapacidad intelectual en el DSM-S) y delirium (sindrome con-
fusional en el DSM-S).
2.2.3. Aumento de la actividad intendonada o con un propósito
(aumento de las acciones)
Habitualmente las personas realizan diversas actividades dirigidas a un
propósito y lo hacen en una cantidad y a un ritmo que les son caracte-
rísticos. Sin embargo, en algunas ocasiones se presenta claramente, y en
obvio contraste con el patrón previo, un aumento en el número y rapidez
con que se llevan a cabo. Ocurre en la hipomania y la manía. Por ejemplo,
S.]., un profesor de inglés, en pocos días pasó de realizar sus clases de cos-
tumbre a inmiscuirse con los estudiantes en diversas tareas: convocó un
equipo de futbo!, ayudaba a organizar fiestas, quería ser amigo cercano
de sus alumnos y pretendía asesorarlos en materias como matemáticas y
biología. Fue a la biblioteca como voluntario para colaborar en la actua-
lización de los registros de los libros y se presentó como candidato para
integrar simultáneamente tres comités.
'i.
271
.2.3. Disminución de la actividad motriz
2.3.1. Bradiquinesia, hipoquinesia, retardo motor o
enlentedmiento motor
Todos estos nombres designan la disminución de los movimientos es-
pontáneos. Dependiendo de las manifestaciones acompañantes se suele
preferir uno de ellos. Cuando el síntoma se describe como un elemento de
la depresión se suele llamar retardo motor y si hace parte del Parkinson se
le denomina bradiquinesia. En todo caso, conductualmente no siempre
es posible diferenciarlos (6)
Es un síntoma de los episodios depresivos, más de la depresión bipolar
que de la unipolar, de ahí que se haya utilizado como criterio para dis-
tinguirlas. Hay diferentes grados de hipoquinesia, dándose la situación
extrema de pacientes que permanecen durante varios días seguidos en
la cama levantándose sólo para ir al baño (7). Además, cuando es severa
se asocia con hipomimia (expresión facial emocional atenuada) y dismi-
nución marcada de la interacción social, llegando incluso al aislamiento.
En los pacientes con delirios persecutorios suele verse disminución de
las acciones dirigidas a la interacción social como una manera de evi-
tar las posibles agresiones. Más allá de lo anterior, se ha encontrado que,
en la esquizofrenia, la hipoquinesia no necesariamente está ligada a los
delirios y puede notarse en cualquier estadio de la enfermedad, siendo
observable al escribir y en otras actividades manuales (8).
2.3.2. Disminución de la actividad intencionada o con un
propósito (disminución de las acciones o hipobulia)
Es la dificultad, ya veces incapacidad, para iniciar y continuar la reali-
zación de actividades dirigidas a un propósito. A diferencia de la hipo-
quinesia, en la hipobulia no hay lentitud en el movimiento, si bien es
posible que los dos síntomas se presenten de manera conjunta. La per-
sona puede permanecer sentada, le toma tiempo considerable comenzar
a hacer algo y, si lo hace, le cuesta trabajo proseguir y terminarlo. Una
mujer de 43 años, ama de casa y madre de tres niños, pasaba buena parte
del tiempo frente al televisor. Aunque se levantaba temprano, apenas al
 ,- .~..
(273
272 )

mediodía comenzaba a preparar los alimentos y asear la casa. Limpiaba
una habitación, pero dejaba las otras dos sin arreglo alguno. En la cocina
se acumulaban los platos y los vasos, y sólo los lavaba cuando no había
otros disponibles.
Etimológicamente el término hipobulia alude a la falta de voluntad. Sin
embargo, debido a l6s problemas conceptuales y pragmáticos encontra-
dos en la caracterización y alcance de la voluntad, ha dejado de utilizarse.
En este libro se usa para referirse a la disminución global de las acciones
(evaluada objetivamente).
La hipobulia se observa en la depresión, la esquizofrenia (es uno de los
síntomas negativos de la esquizofrenia), las demencias (trastorno neuro-
cognitivo mayor en el DSM-5) (9) y como secuela de trauma craneano y
accIdente cerebrovascular. En la depresión, la hipobulia está fuertemente
determinada (no de forma exclusiva) por la disminución de la energía,
propia de esta enfermedad.
2.4.1. Estupor cata tónico
Es u,:, grado extremo de inmovilidad. La persona permanece quieta en
el mismo lugar durantehora.s o dias sin importarlas condiciones climá-
ticas, la alimentación ni la búsqueda de un sitio apropiado para orinar o
defecar. El estupor, por lo general, se acompaña de otros síntomas cata-
tónicos.
2.4.2. Negativismo
Es la renuencia pasiva y activa a moverse y/o realizar acciones ante las
sugerencias, órdenes e incluso conductas de los demás. Por ejemplo, el
paciente no abre sus ojos a pesar de pedirle que lo haga, y cuando alguien
intenta abrirlos se resiste activamente. Una variedad de negativismo es
el mutismo, caracterizado por la falta de emisión de palabras. La per-
sona permanece silenciosa, no responde las preguntas y mucho menos
entabla una conversación, si bien su capacidad lingüística se preserva
intacta.

2.4. Síntomas catatónicos 2-4-3- Posturas catatónlcas

Con este nombre se agrupa una serie de síntomas relacionados con los Es la adopción de posturas extrañas e incómodas durante largos periodos
movimientos voluntarios. Según algunas revisiones, su número supera de tiempo, aparentemente sin qu~ocasionen cansancio ni malestar. El
los 40 (10), si bien los más conocidos y frecuentes son unos pocos. Por lo paciente puede poner su mano sobre la parte posterior del cuello y dejarla
general se presentan varios de ellos a la vez (n). Se observan sobre todo en allí por horas.
la esquizofrenia catatónica, cuyo nombre deriva del predominio de esta
sintomatologia (12). Sin embargo, también se hallan en los trastornos 2.4+ Rigidez catatónica
afectivos, especialmente en la depresión inhibida, los tumores cerebra-
les, las demencias, las infecciones cerebrales, las hemorragias del sistema Es la adopción de una postura rígida que se incrementa con los intentos
nervioso, la enfermedad de Wilson, la esclerosis múltiple, etc (13). de moverlo que hacen otros. Al movilizarle una extremidad no es extraño
sentir que ésta se desplaza como si fuese de cera; fenómeno denominado
En muchas ocasiones, al observador no le es posible comprender los sín- flexibilidad cérea.
tomas catatónicos acudiendo a las creencias, deseos y afectos del pacien-
te. Sin embargo, cuando se exploran con detenimiento, su sentido aflora a 2.4.5. Obediencia automática
través de narrativas claramente delirantes como: "sentia que era de cristal
y si me movía podía partirme en mil pedazos" o flcada ruido que oía me Es el cumplimiento inmediato, sin resistencia alguna ni reflexión, prácti-
camente automático, de las instrucciones u órdenes recibidas en cuanto
hacía pensar que un avión se acercaba y venía a atacarme, por 10 que era
mejor quedarme quieto". A continuación se describe los principales sín- a movimientos corporales.
tomas catatónicos.
 ,.- 2_74_) ( 275

2.4.6. Agitación cata tónica
Es la aparición de una actividad motriz sumamente intensa sin que haya
'.
. algún propósito definido y comprensible .
2.4.7. Ecopraxia
Es la repetición por parte del paciente de los movimientos realizados por
el entrevistador.
3. ALTERACIONES DE LAS CONDUCTAS (ACCIONES)
Las conductas, llamadas también acciones, son movimientos complejos
que por lo general implican desplazamiento de un lugar a otro y tienen
un propósito personal o en la interacción con los otros. Son observables
públicamente y en esa medida susceptibles de evaluación desde la pers-
pectiva de tercera persona.
Si algo se ha visto ligado a la racionalidad son las conductas humanas.
,I
, Se supone, en principio, que están determinadas por las creencias y los
deseos y son producto de un proceso de reflexión. Sin embargo, hoy en
, día se sabe que a ellas contribuyen de manera determinante las emo-
J' ciones y al parecer la voluntad no siempre ejerce el papel causal que se
o!'
I le atribuye
!
1I Libet realizó registros de los potenciales evocados cerebrales que prece-
I
i den al movimiento voluntario de los dedos (2). Comparó temporalmente
el momento de comienzo de estos potenciales con el instante en que las
[
I
personas son concientes de querer mover los dedos. Encontró que en la
sucesión temporal primero ocurrían los cambios cerebrales, después la
conciencia del movimiento voluntario y finalmente el movimiento de los
dedos. Concluyó que la voluntad no operó como causa sino el procesa-
miento cerebral. Los resultados de este y otros experimentos posteriores
resquebrajaron el papel causal de la voluntad al menos en lo relacionado
con los movimientos más sencillos.
En el ámbito de la psicopatología, la mayoria de las veces las acciones o
conductas tiene como finalidad obtener experiencias agradables o miti-
gar, manejar y suprimir las desagradables, si' bien algunas (las conductas
desorganizadas) parecieran no tener un propósito claro.
3.1. Conductas impulsivas (impulsividad)
La impulsividad es la tendencia a actuar de manera rápida, sin que me-
dien pensamientos ni hayaplaneación previa. Se trata de respuestas in-
mediatas y enérgicas ante estímulos externos, tales como ser rechazado,
o internos, por ejemplo, experienciar el deseo de inhalar cocaina (14),
La conducta se despliega velozmente, sin que haya tiempo de conside-
rar las posibles consecuencias negativas posteriores, Aunque en muchas
ocasiones el afectado intenta controlar las acciones que realiza, éstas es-
capan a su voluntad.
La impulsividad se expresa a través de gritos, insultos, agresiones a sí mis-
mo o a otros; también mediante el consumo de alimentos, bebidas o sus-
tancias de abuso. Una buena cantidad de intentos de suicidio ocurren en
este marco: se presenta una situación sumamente desagradable o dolorosa
e inmediatamente la persona ingíere diversas sustancias o se lanza desde la
altura. La impulsividad es el sin toma por excelencia del trastorno de des,-
control de impulsos, pero también puede verse en pacientes con trastornos
de conducta, trastornos de personalidad limitrofey antisocial, trastorno de
hiperactividad, trastornos relacionados con el uso de sustancias, episodio
maniaco de trastorno bipolar, bulimia y anorexia de tipo purgativo (15).
En la bulimia, la impulsividad se expresa con atracones, esto es, con la in-
gesta de una gran cantidad de comida en un periodo corto de tiempo (16).
Es curioso que el hambre que sienten algunas de estas personas previo a
los atracones sea menor que el experienciado antes de una comida regular.
3.2. Conductas compulsivas
Se caracterizan por ser repetitivas y con forma de ritual. Son hasta cierto
punto voluntarias, pues la persona se siente "obligada" a hacerlas. Tienen
como finalidad prevenir, disminuir o suprimir la incomodidad y/o ansiedad
desencadenadas por las ideas obsesivas (17-19). Cada vez que I.W tocaba un
billete, una moneda, un bolígrafo o cualquier otro objeto que hubiera pasa-

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do de una persona a otra, pensaba que sus manos se ensuciaban y llenaban 3.2.4. Acumular

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.
de bacterias. Esa idea obsesiva era sumamente incómoda, le generaba una
incomodidad notoria. Para combatirla procedía a lavarse las manos con Deshacerse de obje tos y documentos, o permitir que alguien más orga-
tres jabones de diferente color y olor, durante tres minutos con cada uno de nice los archivos y colecciones desencadena malestar. Surgen las obse-
ellos. Esta conducta compulsiva de lavado la realizaba siempre de la misma siones relacionadas con que algún dia se necesite algo y sea imposible
~ii!
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encontrarlo, o en el peor de los casos se haya perdido. La conducta com-
, G! manera, con un orden peterminado, convirtiéndose en un ritual.
pulsiva secundaria consiste en coleccionar objetos inservibles y organizar
Ir'
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Las personas suelen sentirse preocupadas por las consecuencias negati-
vas que acarrea el no realizar las conductas compulsivas. Expresan creen-
las colecCiones y arc hivos existentes.

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¡j'l' .
l.
cias mágicas relacionadas con la mala suerte venidera si no repiten el
ritual un determinado número de veces o si lo realizan de manera inade-
cuada. Las conductas compulsivas más frecuentes consisten en:
3.2.5. Atenuación de preocupaciones

La incomodidad su rge en situaciones donde se puede haber cometido

:1~;11 un error, realizado a 19o impropio o causado daño a alguien más. Las pre-
ocupaciones obsesi vas se centran en pensar reiteradamente en las pasi-
;'~'
1,'j.!
,.;1 3.2.1. Lavar y limpiar
~ :¡1 ¡.'
bIes acciones negati vas realizadas. Se teme por las consecuencias como
'. ,1 Hay incomodidad y desagrado en situaciones donde se queda expuesto ser avergonzado, hu millado o castigado. En consecuencia surgen rituales
dirigidos a atenuar o suprimir las preocupaciones como rezar y repetir
¡ a objetos que pueden contener gérmenes o ser fuente de suciedad como
frases mentalmente.
los baños públicos, la tierra del suelo, la orina, el sudor, etc. Surgen ideas
" . obsesivas de estar contaminado, sucio o de haber contraido alguna enfer-
medad y quizá transmitirla a terceros. La conducta compulsiva consiste
li'. en lavarse las man-os, bañarse, cambiarse la ropa o limpiar toda superficie
3.3. Conductas ag resivas
k que haya sido tocada por alguien más .. Son conductas enca minadas a infligir daño físico o psicológico a otras per-
!
" .
:J!
. .
sonas o sus sucedán eos (familiares, amigos o propiedades). Las conductas
~
: 3.2.2. Verificar y repetir agresivas son más frecuentes en los trastornos de personalidad antisocial
~!
,: Ylimítrofe; en los ep isodios agudos de psicosis y de manía, más si hay co-
"
'l' Situaciones como llenar un formulario o salir de casa sin verificar que las morbilidad con abus a o dependencia de sustancias; también en intoxica-
:ii puertas y ventanas estén cerradas desencadenan preocupaciones obsesivas ción por sustanCias como el alcohol, la cocaína y las anfetaminas (20). En
t
relacionadas con no halíer escrito 16correcto en cada una de las casillas o cuanto a los delirios, se observa sobre todo en los de tipo persecutorioyde
"¡-
no haber revisado todas la~ cerraduras. Se teme que el formulario sea re- influencia (21), dond e el temor y la desconfianza experiencia dos llevan al
chazado o los ladrones irrumpan a robar. En consecuencia se instaura una sujeto a defenderse de sus perseguidores mediante la agresión.
!; conducta ritualista encaminada a repasar que ninguna casilla haya quedado
1
!
en blanco o verificar que todas las puertas y ventanas estén bien cerradas. Entre más tempran o en edad comiencen las conductas agresivas, mayor
el riesgo que se desa rrolle un trastorno de personalidad antisocial con los
3.2.3. Ordenar consecuentes rasgos acompañantes: ausencia de culpa, indiferencia ante el
", sufrimiento de los de más, uso de la crueldad y disf~ute de la violencia (22).
'j Cuando los objetos no están dispuestos en orden o se encuentran arregla-
dos de forma asimétric~, se ex¡ierimenta gran incomodidad y desagrado. Una modalidad dife rente es la autoagresión. El sujeto se golpea a si mis-
¡ En consecuencia surge la necesidad de ordenarlos, organizarlos de una ma- mo con las manos a c on objetos como cuerdas o látigos, también golpea la

l'li:: i nera especifica, y aparece la conducta compulsiva dirigida a ese propósito. cabeza u otras partes del cuerpo contra la pared o el piso. La autoagresión

ri
1i1~,.\
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:1,.,' I
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 i,' ~i"
" :I .
.l'.:..;. ~
278 J
adquiere un carácter casi automático en quienes sufren de ~squizofrenia
crónica, autismo y retraso mental profundo (dIscapacIdad rntelectual en
'el OSM-5)' En el retraso mental leve a moderado es desencadenada por la
rrusüaciÓn. En personas deprimidas con baja autoestima e ideas sobre-
valoradas de minusvalía se vuelve una forma de expresar su rabia u odio
hacia sí mismas. En 1'1 trastorno de personalidad limite (o borderline), al
parecer, los estímulos físicos dolorosos producen alivio de las experien-
cias emocionales desagradables (23). .'
3.4. Conductas de aislamiento
Habitualmente hay un cierto interés en interactuar con los otros seres
humanos y participar en actividades. Sin embargo, en algunas situacio-
nes es posible observar a las personas aisladas, ensimismadas, desintere-
sadas y apáticas ante cualquier interacción o actividad.
, 3~6.Conductas descontextualizadas
" ,
i~: El aislamiento se presenta en los trastornos psicóticos de dos maneras. En
:'j'
primer lugar, cuando hay delirios persecutorios, el miedo es intenso y pa-
1~ .
ralizante; la desconfianza y la necesidad de protegerse asociadas hacen que
el sujeto se aleje de los otros y permanezca aislado. En segundo lugar, como
síntoma negativo de la esquizofrenia: en este caso, al paciente se lo observa
):
j'
escasamente interesado en los demás, tiende a estar solo y poco comuni-
pi." cativo. El aislamiento asociado al delirio es reversible en la medida en que
cede una vez la experiencia de persecución desaparece, pero cuando se pre-
1I senta como síntoma negativo, puede persistir indefinidamente.
. ¡11"
~ .
El aislamiento se observa también en la depresión, especialmente aquella
" con caracteristicas melancólicas. Igualmente en el trastorno de personalidad
esquizoide, en la demencias, en el retraso mental (discapacidad intelectual
en el OSM-5), como secuela del trauma craneoencefálico y de los accidentes
cerebrovasculares (24-27). En el autismo puede darse simultáneamente el
aislamiento social con un interés inusitado en ciertos temas o actividades.
3.5. Conductas inapropiadas
Cuando conductas como orinar en l~ calle, abrazar a desconocidos, mos-
trarse sexualmente indiscreto o robar descaradamente en un supermer-
cado ocurren por primera vez en un adulto que previamente no las tenía,
(279
conviene verlas como un síntoma y proceder a una evaluación neurológi~a
y psiquiátrica. Son personas que si quieren entrar a un lugar lo hacen sin ~
. . .
pensar que puede estar prohibido o es una propiedad privada, si un objeto
les llama la atención lo toman sin considerar que están robando o hacien-
do algo malo, si alguien les parece atractivo intentan tocar su cuerpo. Los
afectados además suelen tornarse agresivos verbal o físicamente (28).
Se trata de conductas que no eran propias del sujeto, de allí que su apa-
rición sea indicativa de una lesión cerebral. Se presentan en la demenéia
frontotemporal (trastorno neurocognitivo mayor frontotemporal en el
DSM-5), alrededor de los 50 años de edad, yen la afasia progresiva pri-
maria semántica, siendo a veces el primer síntoma en aparecer (29). Tam-
bién como secuela de trauma craneano o de algún problema neurológico
que lesione de forma considerable el cerebro.
No tienen un propósito claro o al menos entendible en el contexto en que
ocurren. En ocasiones, aunque se logra inferir las creencias y deseos sub-
yacentes, los medios utilizados para lograr las metas no son apropiados.
Por ejemplo, la persona afirma que desea llamar por teléfono y trata de
usar unas hojas de papel para hacerlo. Las conductas descontextualizadas
se presentan en el delirium, la esquizofrenia y las demencias (trastorno
neurocognitivo mayor en el DSM-5).
En el delirium (síndrome confusional en el DSM-5) ocurren preferente-
mente en la noche y a menudo reciben el nombre de confusión. Debido
a la alteración en el estado de conciencia y la atención hay una pérdida
del contacto básico con el entorno inmediato. Estando hospitalizado, ~l
paciente se levanta a buscar alimentos en un mueble destinado a guardar
ropa, intenta tomar agua de un zapato, se retira bruscamente los catéte-
res conectados a su cuerpo, etc.
En la esquizofrenia reciben el nombre de conductas desorganizadas y es-
tán relacionadas con el deterioro afectivo y cognitivo de la enfermedad.
El afectado puede vestirse de forma extraña con adornos de papel, guan-
tes, bufandas y abrigo en un día caluroso, masturbarse en público, gritar
espontáneamente en la calle, hablar y reírse sin motivo aparente, recoger
objetos inservibles y coleccionarlos.

280
:.- . '>'".-) " '
CAPÍTULO xnl
Alteraciones
en la experiencia del yo
1. CONCEPTOS FENOMENOLÓGICOS
Desde la perspectiva del sentido común hay un yo que conoce y un mundo
objetivo susceptible de ser conocido, La corriente filosófica denominada
fenomenología presenta una situación un tanto diferente, pues muestra
que con el solo hecho de estar vivos y sin necesidad de hacer ningún es-
fuerzo perceptivo o intelectual, en el día a día. se dan de manera inme-
diata e inseparable el sentido de un yo y el de estar inmerso en el mundo.
Para lograr una mejor prese!1t~ción de los conceptos, a continuación, en
varios apartes, al realizar las descripciones se utilizará la forma de prime-
r':lpersona.
; , .Experimentamos el mundo de una manera directa, sin ninguna media-
i ción, desde nuestro punto de vista, es decir, desde la perspectiva de pri-
.1 mera persona, Soyyo quien percibe, piensa, siente, recuerda; en sintesis,
experimenta (vivencia) el mundo El yo no es un componente de la expe-
riencia de estar en el mundo que se pueda examinar de forma aislada, no
es posible aprehenderlo por aparte de esta experiencia, sino únicamente
desde su interior (1),
Es importante aclarar el uso del término yo, pues puede prestarse a equi-
vocaciones. Yo no se refiere a una categoría biológica y por ende no es
el organismo, tampoco presupone una entidad pensante o cognoscente,
Experiencialmente, mi yo se me presenta como una unidad de cuerpo
(__ 28_1 _
y mente; como el sustrato de mi vida psíquica, con la propiedad de ser
agente de mi cuerpo y a través de este último actuar en el mundo, Desde
'luego no se.trata de un yo como objeto, sino m~s bien deun yo como polo
de unificación y síntesis de las vivencias. Es más, en este contexto, el yo
,es necesario como el punto de vista desde el que se realiza la descripción
pero no aparece en ningún lugar dentro de ella.
El sentido del yo no es una conclusión a la que se llega después de un
proceso de reflexión; simplemente se tiene de manera inmediata y au-
tomática, Es más, no se requiere del lenguaje. así como para sentIr dolor
no se necesita las palabras, En este orden de ideas, es prerreflexivo o no
lingüístico.
Por otra parte, cada vez es más claro que la actividad propioceptiva y la
quinestésica están en la base y se constituyen en la fuente de ese sentIdo
del yo, La emergencia de este último se da a partn de un cuerp? sItuado
en el mundo y no como resultado del funcionamiento cogmtlvo o lm-
güistico (z). Es de aclarar que en muchos ámbitos se prefiere utilizar los
términos self o si mismo en lugar de yo, pues este último puede prestarse
a confusión con el uso que tiene en el psicoanálisis y otras disciplinas,
El objetivo de la fenomenología es describir las experiencias tal com? se
dan, sin acudir a ningún tipo de teoría ni presuposición, incluso deJan-
do entre paréntesis la diferenciación que la psiquiatría hace entre real y
no reaL De esta forma, en el estudio de los alucinaciones auditivas de la
esquizofrenia lo que interesa es precisamente la experiencia de alucin~r
y no el origen de las voces que la persona escucha ni lo que ~reeac.erca
de ellas. Así mismo, si se sabe que la experiencia, de manera InmedIata,
se impone sobre las explicaciones intelectuales, se puede entender por
qué las personas con despersonalización siguen convencidas de que efec-
tivamente un cambio ha ocurrido en su ser a pesar de darse cuenta del
carácter anómalo de la experiencia que viven, Ellas dirían: "yo sé que esto
que siento es raro, no es real, pero así lo siento".
Las categorías fenomenológicos de yo (self, si mismo), perspectiva de pri-
mera persona, experiencia del mundo y otras no se utilizan habitualmen-
te en la psicopatología actual, pero son sumamente útiles a la hora de
comprender algunos fenómenos mentales como la despersonalIzaCIón Y
ci~rtos síntomas de lá esquizofrenia, especialmente los del pródromo (3),
 ~.":'" . ,,

282 ) 283
:4,

2. EL PRÓDROMO DE ESQUIZOFRENIA . "
Antes de que aparezcan los' sintomas psicóticos bien definidos y pueda
hacerse el diagnóstico dé esquizofrenia, durante meses e incluso años la
persona presenta una serie de manifestaciones poco especificas que la
preceden. Al conjunto de estos sintomas se le denomina pródromo. Entre
ellos se destacan: des':sosiego, tristeza, ansiedad, dificultad para concen-
trarse, preocupación, falta de confianza en sí mismo, disminución de la
energía y lentitud, problemas en el desempeño laboral, desconfianza y
retraimiento social (4).
En la vida cotidiana vemos un paisaje, conversamos con alguien, leemos
un libro, escuchamos música, y al hacerlo nuestra mente se deja llevar
por eso que hacemos, mas no se ocupa de lo que ocurre en nosotros al ver,
conversar, leer o escuchar, pues si así fuera cada una de esas actividades
la experimentaríamos extraña. Esto precisamente sucede en el pródromo
de esquizofrenia, donde el paciente, involuntariamente y sin darse cuen-
ta, ha cambiado desde una perspectiva de estar inmerso en el mundo
a otra en que de forma exagerada se percata de algunos de sus propios
procesos psiquicos.

Varios estudios muestran que las experienCias' anómalas son la marca 3. DESPERSONALIZACIÓN Y DESRREALIZACIÓN
del pródromo de la esquizofrenia (5), si bien suelen pasar desapercibidas
o no se les confiere la importancia que tienen en cuanto anteceden el Se suelen denominar también experiencias de despersonalización y de
desarrollo de una grave enfermedad. Los pacientes se quejan de que un desrrealización. En la despersonalización se experimenta cierta extra-
profundo cambio los ha afectado, distanciándolos de si mismos. Recono- ñeza o falta de familiaridad con algunos aspectos o la totalidad de uno
cen el carácter inefable de lo que viven, por eso para comunicarlo usan mismo, mientras que eh la'desrrealización esto ocurre con el entorno (el
! .
expresiones variadas como: "no soy el mismo", "he perdido el contacto mundo). Uno mismo o el mundo se vivencia n como extraños y diferentes
conmigo mismo" o "algo dentro de mi dejó de ser humano". Esto los lle- de lo que eran antes, de cierta forma se han transformado.
va a ocuparse de su mundo interno, a observar sus fenómenos psíquicos
tratando de analizar y comprender sus nuevas experiencias, de ahí que Lo extraño de la experiencia lleva a que sea dificil describirla, por éso
se interesen de.una manera un tanto llamativa en temas sobrenaturales. las personas acuden a narrativas en que utilizan la expresión "como si"
para de esta manera dejar claro que es lo más parecido pero no igual a lo
religiosos y metafísicos (6).
experimentado. Dicen "eracomo. si el tiempo no pasara","sentía como si
En otras ocasiones, pueden sentir un vacío interno o la falta de algo así .estuviera fuera de mi cuerpo". Esta dificultad para la descripción no "es
debida a limitaciones cognitivas de quien la padece sino que es propia de
l', como un núcleo interiod7). Al respecto suelen decir: "estoy medio muer-
. to", "mi capacidad de sentir se está perdiendo", "mi yo está desaparecienc este tipo de fenómenos; de hecho, puede facilitar su identificación.
do".Al narrar su experiencia, un paciente decía que no se sentía com-
La presentación clínica es variada. De acuerdo con Sierra-Siegart (10), la
pletamente vivo ni totalmente presente, y que la perspectiva de primera
persona había sido reemplazada por una de tercera (como si observara el despersonalización puede dividirse en.
mundo e'n lugar de estar metido en él). Al escuchar música sentia quea
ésta le faltaba su naturalidad propia. Periódicamente experimentaba que
3.1. Experiencias corporales anómalas
su habla interna se transformaba y adquiría una estresante cualidad acús-
tica (8), probable precursor de las alucinaciones auditivas (9). En este
La persona experimenta extrañeza con respecto al cuerpo, siente que al-
paciente se aprecia con claridad una distorsión del carácter transparente
gunas partes han cambiado de tamaño o no le pertenecen (los pies, las
del yo, pues cuando se escucha música uno está metido en la percepción
manos), que se ha vuelto notoriamente liviano. En otras ocasiones siente
y apreciación musical "olvidándose" de si mismo. En cambio, en él, se
. que no está dentro del cuerpo, lo que se asocia con la experiencia de ser
había convertido en un proceso de observación de sus actos de recibir y
i un observador externo de la propia conducta. La sensación de agencia
¡¡ registrar la música, lo que hacia que ésta perdiera su naturalidad.
¡ , también puede verse comprometida: los pacientes experimentan que no
. !, .
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 284 ( 285

son ellos quienes mueven su cuerpo (los agentes), que la voluntad no les Estas experiencias son bastante frecuentes en la vida cotidiana y en es-
obedece y sevivencian como si fueran autómatas o robots tos casos por lo general desaparecen rápidamente. Se presentan en si-
tuaciones de estrés, fatiga, deprivación de sueño; también en casos de
depresión, migraña, esquizofrenia (especialmente en el pródromo) yen
3.2. Entumecimiento emocional el trastorno de despersonalización. Pueden ser agudas y efímeras o cró-
nicas y duraderas.
La experiencia consiste en una especie de incapacidad para sentir emo-
ciones hacia los otros. Sin embargo, la expresión facial y conductual de Si se utilizan las categorías de la fenomenología, se puede entender la
éstas se encuentra intacta y es fácilmente observable por parte de las de- despersonalización y la desrrealizaCÍón como alteraciones en la concien-
más personas. Es como si se hubiera perdido el componente subjetivo cia del yo (self, si mismo) y del estar en el mundo, lo que da como re-
de las emociones. El paciente puede decir que ríe al escuchar un chiste o sultado el sentimiento de extrañeza y el distanciamiento consig6 mismo
llora ante un suceso trágico pero no siente alegria ni tristeza. y/o con el mundo propio de estos fenómenos. Según Jaspers (u), la con-
ciencia del yo se caracteriza por algunos rasgos básicos: conciencia de
actividad, unidad, identidad y oposición a lo externo. El compromiso de
3.3. Experiencias anómalas del recordar la conciencia de actividad puede dar como resultado una distorsión en la
sensación de ser el agente de los propios movimientos, lo que el paciente
Al evocar sucesos del pasado se tiene la sensación de no haber estado ahí describe diciendo que los movimientos de su cuerpo no obedecen a su
presente cuando ocurrieron. Un hombre recordaba claramente la cere- voluntad. El compromiso de la unidad puede observarse clínicamente en
monia de su matrimonio pero sentía que no estuvo en ella. la dificultad para reconocer el cuerpo como propio y en la experiencia de
ser observador de la conducta de uno mismo.
En la desrrealización, la vivencia del mundo se ha transformado adqui-
~
',' riendo un carácter extraño. Los objetos no parecen reales, lo que es des-
! ,~ crito con expresiones como: "es como si .viera las cosas a través de una
¡: cámara" o "todo parece falso, como en un sueño". Imagínese que un día.
sin saber cómo sucede ni por qué, experimenta que el mundo es de ju-
1:
,
guete. Observa la mesa, las sillas, los automóviles, las casas y la gente;
y efectivamente así lucen. ¿Qué haria si en la cena las frutas, la sopa y
la carne son indistinguibles de las de juguete? Sería difícil comer y be-
ber, pero también interactuar con los objetos y las personas. Usted se da
cuenta del carácter extraño de esta experiencia, cognitivamente sabe que
el mundo sigue siendo el mismo, pero experiencialmente se le presenta
diferente. Es más, la experiencia no desaparece por el hecho de reconocer
su carácter extraño.

La despersonalización y desrrealización pueden durar desde segundos

hasta años; por lo general son desagradables y se acompañan de ansie-
dad. Quien las padece se da cuenta de su carácter extraño, pues sin rea-
lizar ningún esfuerzo nota la diferencia con el estado previo. En algunos
casos la persona experimenta una completa transformación, tanto que se
¡
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siente como si fuera otra.
 ( 287

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Alegría. 57,91,98,104,108,109,119,120,284.
del entrevistador. 37.
Alerta, estado de. 16,59,66-70,84,1l0,199,269'
demandante. 61,
Alexitimia.121.
de perplejidad. 59,229.
Alogia. 175.
despreocupada. 37. Alucinaciones. 57,62,64,6],140,141.157.190,198,205,
distante. 59. 261,262.
histriónica. 62.
auditivas. 200,201,282.
hostiL 62.
cenestésicas o somáticas. 204.
infantil. 62. gustativas. 20).
intranquila. 307. otfativas. 203.
intrusiva., 61. visuales. 20l,202.
quejumbrosa, 6l. táctiles. 20).
pasivo-agresiva. 62. Ambivalencia. 120.
pueril. 61. Arnnesia(s).33.70,211,2z.o-2:2.2,225-230,
seductora. 62. anterógrada. 33. 220, 221,226. 227, 228.
Actividad (es). 75-78,83,84,105,106'lOB,112,1l8,168, asociada con demencias. :u8.
185, 241, 278. asociada con psicosis. 228.
intelectual. 2U. asociada con trauma craneoencefálico. 227.
intencionada. 270,271. de breve duración. 226.
motriz. 266,269,2]1,274. duraderas. 227.
propioceptiva. 281. hipocámpica. 226
Adaptativo, trastorno. 105,112. parcial. 1.21..
Afasia. 136,167,174-183,279, permanente. 1.2.2.
de Broca. 55,167,170,180. psicógena. 21.9.
de Wernicke, 170,178,179,182.
 '" ,-.'-."
111 .
.~
" ~,.,
, )
, 308 ( 309

I retrógrada. 33,Z:ZO,221,226,227. Charles BaRnet, síndrome de. 202. de grandeza (megalomaniaco), 100,143,147,157,. aspectos, 73,192.
I total. 220. Ciclotímico, trastorno. 109. 158. comprensión. 6],68,185,193,205.
i transitoria. 222.
Anhedonia.l07.
Circunstancialidad (prolijidad). 133,134.
Cociente intelectual. 22,231,132,24°,241,243,245.
de transmisión del pensamiento. '4J-
erotomaniaco. 144.
organización. 184,191.
Estrés postraumático, trastorno de. 63,79,82,86,93.
Anomia.121,17976. Cognitivismo'14,34' mágico. 143,202. llZ,113,Lp,148,199,Z16,222,270•
Anorexia. U7,146,148,lg8,z75. Coma.15,6g,z18.217,z53,z62,. místico. 157,158,202. Estupor. 68,218,253,273.
I
¡
Anormal. 20,21-1.),136. profundo. 69. nihilista. 145,157,158. Eutimia. 91,104.
Anosognosia.207. superficial. 69. persecutorio. 57,60,go,99,104,1l),139,142,157 ,158, Evaluación. 34452,56,75,92,Ill,lJI,258, 274.
Ansiedad. 47,57,58,77 ,88,91,93,l}7,99,104,UO-1l3, Comprensión categorial. 179. 271. componentes. 39.
¡ 149,179,218,267,269,282. Comprensión de las oraciones. 179. somático. 144,157,158. del afecto. 100,101.

I
flotante. ni. Comprensión de las palabras. 178, Delirium (síndrome confusional), 42,59,68,70,76, de la percepción. 195.
generalizada.61,63,82,90,U2.. Compulsiones, 117,149. 135,174,202,203,218,253,269,279. de la inteligencia. 240,245.
trastorno(s).63,n,82,1l2,u8,262. Comunicación no verbal. 101. Demencia (trastorno neurocognitivo mayor), 43,56, del lenguaje. 172.
Antecedentes médicos. 44. Comunicación verbal. 60,101. 60,64,67,70,1l),U9,174,219,228,241, 243,262,278. de urgencias. 35.
1 familiares. 45,85.
personales. 43.
Concentración. 51,']2,75,78,1ll.
Conciencia. 14,15,17,18,256,274,285.
Alzheimer. ']6,141,224,
Depresión. 55,57,59,61,81,84,90,102,104,106,107 ,u3,
general. 35,39.
Evocación. 1ll,210,2U,219,220,223.
psiquiátricos. 43. de enfermedad. 256,257. 118,132,140,145,146,175,180,201,218,220,26I,271,272, Exaltación afectiva. 60,109,253.
Antidepresivos. 45,8).
1 Antipsicóticos. 58,64,67,119,180,181,266,267.
de síntoma. 156,257.
estado de. 51,59,66,61,76,79,197,199,218,227,25),279,
278.
Depresivo, trastorno. 105.
Examen mental. 51,53,55,65,102,109,122,196,246,256.
Examen fisico. 50.
Apagamiento emocional. 106,157,174,232.
1I
Aprendizaje. 18,73,166,180,184,194,215,240,243,
Asco. 57,1l6,U7,149.
pérdida de. 44.
Conducta( s). 1),)8,51,65,68,69,85,88,100,105,114,131,
Desagrado (Jo desagradable). 104,116,117,J49,276.
Desintegración fonética. 178.
Experiencia afectiva.103,105,108,1ll,113,137,
Experiencia afectiva anómala. 156-159.
[ : Asociación de ideas. 27,125,126,132-13S,J6S.
154,264,266,275.
agresivas. 277.
Despersonalización. 71,281,283,284,285.
Despertar con confusión. 85.
Experiencia de pasividad. 143,
Explosiones afectivas. 120.
laxa. 26,27,134,13S,160. alteraciones. 274. Desrrealización.28),284,285. Expresión corporal. 54.
Aspecto físico. 58,1l7. compulsivas. 117,149,275.277. Disartria. 181. Expresión facial. 57-63,97,99,100,106,u8,131,17J,271.

[.
Atención. 51,68,72-79,Sg,92,99,J20,191-
193,218,270,279.
distráctil. n.
de aislamiento. 278.
descontextualizadas. 279.
impulsivas. 275,
Discurso. 56,124,l33,134,135,164,171,174,176,J78,180.
Disfonía. 182.
Disforia. n,99,1l8.
de extrañeza. 60,139,154.
,-
focalización de la. 74. inapropiadas. 278. Disintaxia. 177. F
orientación de la. 74. , -
observable. 53,54,62. Dislalia, 181. :
AutismO.122,175,180,222,240,245,278. Conciencia, estados de. 14,66,256. , Dismórfico corporal, trastorno. 1l7,198. Falsos reconocimientos. 224,226,227.
Conductismo. 13,252. , Disprosodia.180. Falsos recuerdos. 224,225. --
Confabulación. 223,224,226,227. Distímico, trastorno. 105. Fantasmagorías. 86.
B Confusión. 44,68,70,85,1)2,197,199,218,227 ,26¡ ,279. Distonia.181,182,261. Fenomenología. 31,152,156,280,281,285.
Contacto verbal. 55,56,58. Fenómenos. 16,2),26,29,84,148,223.
Benzodiazepinas.63,67,83,U9,181,218,226. Contacto visual. 53,54,60. Fenómenos inconcientes.17.
Biologicismo. 34,252. Conversivo, trastorno. 182,208. E Fenómenos mentales. 11-13,18,20,26,29034,281.
Bipolar, trastorno. 45,64,84,105,109,112,120,135,140, Corporalización (corporalizado). 94,95,103,152,156, Fenómenos psicológicos. 15,16,20,95,1l5. ¡
180,199,228. 157. Ecolalia, 177. Flashbacks. 22S.
Bloqueo del pensamiento. 132.
Bradipsiquia.l32,
Creencias, sistemas de. 94,195,249,25°.
Cuerpo. 18-:2.0,54,61,79,93,95,101,114,140,'4),144,187,
, Ecopraxia. 274. Fobias. 63,U2-114,122,146.
Emociones. 3°,57 ,88-123,143,1SI,154,179,197,222,226, Fuga de ideas. 132,135.
Bradiquinesia. 271. 197,204,205,207,268, 270,281,283. 238,284. Funciones ejecutivas. 141,242,244-246,256.
Bulimia. 275. Culpa.lOs,123,'47,2n. Enclaustramiento. 70.
Enfermedad actual. 41,50,102,245.
-
e Ensalada de palabras. 135. H
D -
Esquizofrenia. 58,64,70,207 ,109,112,1l9,122,135.t40-
'45,156,175,180,199,205,228,2.43,268,272,278,282. Hiperactividad.77,269,270,275.
Catatónico(a).55,175,177. Déficit de atención. 78,218,270. Esqui20freniforme, trastorno. 205.
agitación. 274. Hipermnesia. 222. -
Déja vu. 223. Estado{s) de ánimo. 64,88,89,9°,91,93,102,104,109,
estupor. 273. Hiperprosexia.78,79.
Delirante, trastorno. 140,144,203,204,205. 140,157,158,201. Hiperquinesia.266.
posturas. 273. Delirio. 64,61,7°,104,1374145,1
50'159,204>22B,261,2'n, Estado vegetativo. 69. Hipersomnio.83,84.
rigidez. 273- 278.
síntomas. 177. Estereotipia. 177. Hipobulia. 271,272.
autorreferencial. '42.
Celos. 98,12),144,159.
Estilo cognitivo. 99,100,154,155,157,158. Hipoprosexia. n
de celos. 144,IS9. Estímulo( s). 66w70,73-79,85, 90, 92,97 ,100,184,185, --
Cerebro, 16420,27,32,75,79,122,154,159,170,206,233, Hipoquinesia. 271.
de controlo influencia, 143.
279. 187,191-208,216,275.
--

--
-
, ¿ <;=1
 iI,' ;
~. ,

, ( 311
310 )
,
;¡",,¡

Melancolla.104,105. secundarios. 87.

I¡
"

1 Intencionalidad.12.
Interconsulta.36. Memoria. 18,67,93,105,111,209-229,241,2.62.. Pensamiento. 124'15°.
Introspección. 51;95,121,150,248-257. a corto plazo. 212. bloqueo del. 132.
Ideas. 98,124-126,131'136,165' aceptable. 254. a largo plazo. 2.14. curso. 132.
Ideas delirantes (ver delirio). adecuada. 255. alteradones.218-22.5. desorganizado. 38.
Ideas obsesivas. 149,275,176. ausencia de. 252. autobiográfica o episódica. 216. evaluación. 131.
1 de contaminación. 149. definición. 249. declarativa o explícita. ::'.16. mágico. 129.
, de horror. 150. no declarativa ° impUdta. 2.14. .Percepción. 1844187,191-195.
- t ~.I
de orden. 150.
etapas. 249.
precaria. 253. semántica. 2.17. alteraciones. 196-208.

\ '
I dudas. 149.
Ideas prevalcntes. l48.
Ideas sobrevaloradas. 61,145,278.
pobre. 253.
Ira. 57,88,9°,95,97 ,98,100,102,l04,1l4,1l5,174,260.
vcrbal. 212.
visoespacial. 212.
evaluación. 195.
intensificación. 208.
Personalidad, trastorno de.
j de culpa. 147.
Irritabilidad. 60,61,89,9°,99,114' U6,1l8,122. Mental. u-20,2.6,2.9,7).95.
Mente. 11-14,16,18,19,2.7"29.32,196,2.10, antisocial. 45,62,116,169,275,277.
l! de desesperanza. 105,147.
de minusvalía. 146. J
Mente conciente (ver conciencia). dependiente. lU,169.
Miedo. 60,90,92.,93,97~104,1l0,U3,l.I4,1.40,152.-158,197, evasiva. 112.
ti hipocondriacas. 147.
místicas. 147. Jamais vu (fenómeno de lo nunca visto). 223.
2.78.
Morfemas. 171.
esquizoide. 60,107,118,278.
histerica.61,62,99,180.
Ilusiones. 196,197,261. Juegos de lenguaje. 168,169. Movimiento. 29,%57-62.,64,66-68,86,179,18'],238,264' limite ° limítrofe. 99,1l6-u8,275,2170278.
! cuasi-ilusiones. 197. Juicio de realidad. 51,258-262. '74- narcisista. 60,116,169.
I Imagen (es). 16,30,62.,79,86,97,184-186,188,194, anulado. 262. alteraciones del. 266-274. obsesiva. u8.
lif! 201,212.
fantástica. 189.
debilitado. 261.
desviado. 260.
estereotipado. 268.
Muecas. 58,64,268.
paranoide.62,99,116,169,262.
pasivo-agresiva. 62.
:¡ mnemica. 189. Juicio (s). 93,138,235-237. Mutismo. 37,174,175,273- Pesadillas. 80,86,190.
"
onírica. 190. Prirriera persona. 96,280.
sensorial. 188. perspectiva de. 16,89,264,2.81,282.
Inactividad. 80,100. K N relato en. 39. .
Inatención. 79. Pródromo de esquizofrenia. 198,281,2.82,285.
Incoherencia. 135. Korsakoff, síndrome de. 182.,224,226,227. Narrativa. 34,106,137-14°,142,154,157-159,210, Producción verbal aumentada. 173,174.
Inconciente (fenómenos inconcientes). 17,18,252. 248,283, Producción verbal disminuida. 174,175.
Inconciente cognitivo. 18. Necesidad de dormir disminuida. 83,108. Prosodia. 60,62,96,101,171,180.
Inquietud. 97,1ll,1l5,118,267,269. L Negativismo. 2.73. Prosopagnosia. 207.
Insomnio. 81-84,111. Neologismo. 136,176. Psicosis. 81,82,228,277.
crónico. 83. Normal (normalidad). 2.0-23,120,136,240,245. Psicótico, trastorno. S8,59,62,63,71,79,86,IU,11},1l6,
Labilidad afectiva. 119,120.
de conciliación. 82. 119,133-136,140,197,199,201,218,228,269,270,278.
Lengua;e.60,99,124,131,163-183.
de despertar frecuente. 82.
comprensión. 172.
de despertar temprano. 82..
de reconciliación. 82.
corporal (mímico). 173,179.
escrito. 173,179.
o Q
global. 82.
evaluación. 172.
primario. 83. Obediencia automática. 273. Quinestesica(0).I8'p04,237,238,281.
modelo estándar. 183.
secundario. 83. Obnubilación. 68.
nominación. 173.
Transitorio. 82. Obsesiones (ver ideas obsesivas).
polo expresivo. 170. R
Inteligencia (s). 13,51,231-246,258. Obsesivo compulsivo, trastorno. 79,1l7,1l8.
polo receptivo. 170.
corporal-quinestesica.238. Orientación. 70.72.
repetición. In
cultura e inteligencia. 233,234. Razonamiento. 175,213,234"237.
y animales. 166.
definición. :l3).234. Recuerdos. 75,93,98,99,105,108,w,189,21O,211,216,221,
desarrollo. 238,239,
y pensamiento. 166. p 223,227.
Letargo. 67.
emocional. 238. falsos. 224.
Léxico. 136,171,176.
espacial. 237. Palilalia.I77. intrusivos. 79,222.
interpersonal. 1.38. Lógica. 125'129,235.
Pánico. 63,9°,97,114,148. Reflexión. 2.9,114,238,249,251,254,255.
intrapersonal. 238. Parafasias.176,177. Resolución de problemas. 32,236.
lingüística. 237. M Paramnesia.223-225. Respuestas tangenciales e irrelevantes. 136.
lógico-matemática. 237. reduplicativa. 225. Retraso mental (discapacidad intelectual). 22,55,
múltiples. 237,238. Parasomnios 84-87. 58,61,72,n6,132,24°,241,243;262, 270.
musical. 237. Manía. 55,58,60,61,77,78,82,83,109,116,uO,132,135,1.40,
17).180,218,228,269,270,277. asociados al sueño MOR. 86. grave. 175.
por debajo del rango normal. 24°,241,245. asociados al sueño no MOR 84. leve. 247,278.
superior. 22,240. Manierismos. 268.
 312 )
moderado. 109,12.0,278. Ties.58,266-268.
profundo. 109,120,175,278. Trauma craneano. 70,77,114,119,1),2,141,174,182,224-
228,243-245,1.72,2.78.
Tristeza. 42,55.57,9°,95.98,100,102,104-107,.118,284.
s
Semántica, 124,171,178.
v ,
Sentimiento. 30,70,88,89.94,96,100,106,121,123_
Sinestesia. 191. '. Valoración. 92-95.98,1°3. '-
Sintomatologia.41-45,50. Verbal. 51,53,55,56,60,101,124,131,152,163,17°,173-180,
Somniloquios. 86. 2ll.
Somnolencia. 67,81,83,84,119,132,197,199,218, Verbigeración. 135.
Sonambulismo. 85. Vergüenza. 123.
Sordera verbal. 178. Vigilia, 16,66,69,7°,80,83,110,19°,218.
Subjetividad. 12,95.96,100. Visoespacial. 2U,2U,
Sueño. 66-7°,79-8'],119,200,285. Vocabulario, falta de, 175,176.

T w
. Taquipsiquia.I32,135' Wittgenstein. 24,168,169.
Temblor. 114,266.
Temor (ver miedo). y
Tercera persona. 39.274. . ...•.
,, ,
perspectiva de. 274.
"" relato en. 39. Yo, experiencia de. 280.
i Terrores nocturnos. 85-

.•..
- ,