CAPITULO VIII

TEMA 6
TUMORES DEL ESTMAGO
Dr. Lzaro Yera Abreus
Los tumores del estmago pueden ser benignos o malignos.
Ambos tumores, benignos y malignos, segn su origen, pueden ser epiteliales o
mesenquimatosos: los epiteliales se originan en la mucosa gstrica y los
mesenquimatosos, tambin denominados parenquimatosos se desarrollan a
expensas de los distintos elementos del parnquima del rgano.
I. TUMORES BENIGNOS
Epiteliales: Los tumores benignos epiteliales son los adenomas o plipos que
se originan en los elementos glandulares de la mucosa gstrica.
Mesenquimatosos o parenquimatosos: entre los
mesenquimatosos o parenquimatosos se encuentran:

tumores

benignos

Los que se desarrollan en las fibras musculares lisas: leiomiomas,

miomas y fibromiomas.

Los que se originan en el tejido graso: lipomas.

Los que se desarrollan a expensas del tejido nervioso: neurilemomas o

shwanomas (originados en la vaina de los nervios) y los neurofibromas
(que pueden formar parte de la neurofibromatosis de Recklinghausen).

Los que se desarrollan a partir de los elementos vasculares:

hemangiomas,
hemangiopericitomas,
angiomas
cavernosos
y
linfangioma.

El pncreas heterotpico, anomala congnita que consiste en la

implantacin de tejido pancretico en el estmago.

Frecuencia: Los tumores benignos son mucho menos frecuentes que los
malignos: se estima que constituyen el 7% de todos los tumores que asientan
en el estmago.
De estos tumores benignos el 40% son adenomas o plipos; el 40% tumores de
la fibra muscular lisa (sobre todo el leiomioma, al que corresponde ms del
90% de stos) y en el 20% restante estn comprendidos los otros tumores que
antes hemos mencionado, los que son todos muy poco frecuentes, ms bien
raros, ninguno de los cuales llega individualmente al 5%.
Por este motivo, de la mucho mayor frecuencia de los adenomas y del
leiomioma, slo de ellos nos ocuparemos individualmente, al final de este
acpite, en el que expondremos primero las caractersticas generales de todos
1

los tumores benignos del estmago; porque consideramos que son los dos (los
adenomas y el leiomioma) los que interesan fundamentalmente al mdico
general, ya que los otros tumores constituyen ms bien hallazgos
anatomopatolgicos.
Etiologa: Aunque se han elaborado algunas teoras para tratar de explicar el
origen de los tumores benignos del estmago, stas, hasta el momento no han
sido concluyentes.
Entre estas teoras pueden mencionarse la de Ewing, quien opin que pueden
originarse como anomalas de la estructura o producirse por una
hipersusceptibilidad inherente al tejido y que los factores mecnicos y flogsticos
influyen probablemente sobre el desarrollo de estos tumores. Por otra parte,
otros autores como Faber, Konjetzny y Shindler, han sealado que la gastritis
atrfica crnica guarda una estrecha relacin causal con el plipo adenomatoso
benigno, el que puede injertarse en ella.
Cuadro clnico: Los tumores benignos del estmago tienen como
caractersticas comunes a todos ellos, el que aparecen habitualmente en la
edad adulta; que se encuentran sobre todo en el antro y cuerpo gstrico, con
menos frecuencia en el fundus y rara vez en la regin del cardias o del ploro; y
que no presentan en general, un cuadro clnico especfico o definido.
Sus sntomas y signos van a depender de su tamao, localizacin, crecimiento
intra o extra gstrico, tendencia a la ulceracin y a la hemorragia.
Los tumores de crecimiento intragstrico cuando son pequeos y situados lejos
de los esfnteres, gastroesofgico y pilrico, son en su gran mayora
asintomticos, aunque en algunos casos pueden presentarse molestias
epigstricas leves.
Los localizados cerca de estos esfnteres o dentro de los mismos, pueden
ocasionar: los situados en la unin cardioesofgica, sntomas esofgicos, entre
ellos la disfagia; y los implantados cerca del ploro, sntomas pseudoulcerosos o
manifestaciones de obstruccin pilrica, sobre todo si son pediculados.
En el caso de tumores de crecimiento intragstrico ya de volumen considerable
situados en el cuerpo gstrico, pueden presentarse molestias dolorosas
despus de la ingestin de alimentos.
Todos los tumores de crecimiento intragstrico, sobre todo el leiomioma, tienen
tendencia a ulcerarse hacia la mucosa del estmago, lo que puede ocasionar
prdida oculta de sangre y la consiguiente anemia hipocrmica ferripriva; o
hemorragias macroscpicas en forma de melena y/o hematemesis.
La hemorragia, el sangramiento digestivo alto, constituye el elemento clnico de
mayor importancia para el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
Los tumores de crecimiento extragstrico hacen una evolucin asintomtica
hasta que no alcanzan un gran tamao, en cuyo caso puede aparecer dolor de
mayor o menor intensidad en epigastrio y sensacin de pesantez a ese nivel.
A veces, en el caso de estos tumores parenquimatosos de gran tamao, pueden
ser palpados en la regin del epigastrio, pero esto es poco frecuente.
2

Diagnstico: El diagnstico clnico de los tumores benignos del estmago es

prcticamente imposible, dada su escasa frecuencia y su pobre sintomatologa.
En el nico caso en que podra plantearse este diagnstico, basado slo en la
clnica, sera el de un paciente con hemorragia digestiva alta manifiesta, que no
presentara sintomatologa digestiva alguna y tuviera un buen estado nutricional.
El diagnstico de estos tumores se basa exclusivamente en los exmenes
radiolgicos y endoscpicos.
Estos exmenes complementarios pueden ser indicados por el mdico a
pacientes con alguna sintomatologa vaga pero persistente, relacionada con las
porciones superiores del aparato digestivo, tales como, molestias dolorosas en
epigastrio y trastornos disppticos; o a pacientes con anemia o hemorragia
digestiva alta manifiesta, habitualmente con la intencin de diagnosticar o
descartar las dos afecciones ms frecuentes de este sector del aparato
digestivo, la lcera pptica gastroduodenal y el cncer gstrico, y al efectuar
estos estudios es que se llega al diagnstico de tumor benigno del estmago.
Exmenes radiolgicos: el examen radiolgico contrastado de esfago,
estmago y duodeno, que puede hacerse mediante la radiologa convencional o
la fluoroscopa o radioscopa, con equipo con monitor de TV. e intensificador de
imagen; muestra el tumor como un defecto de lleno, de forma lacunar central,
bien circunscrito, con bordes ntidos y bien delimitados, que interrumpen los
pliegues mucosos a su nivel, pero no los altera en su vecindad.
En el caso de que el tumor est ulcerado en la mucosa que lo cubre, lo que
ocurre con mucha mayor frecuencia en los leiomiomas que en el resto de los
tumores, se observa una mancha suspendida, semejante a un nicho ulceroso en
el centro del defecto de lleno producido por el mismo.
Cuando el tumor no ocupa una posicin central en cuerpo y antro, que son,
como ya se dijo, sus localizaciones ms frecuentes, y se encuentra en las
curvaturas, el defecto de lleno observado en la radiografa puede tener forma
semilunar.
En el caso de un adenoma o plipo pediculado puede incluso observarse el
pedculo.
Sin embargo, el diagnstico radiolgico de los tumores benignos del estmago,
en general, resulta difcil cuando estos tumores son de pequeo tamao, en
cuyo caso slo pueden ser detectados, en ocasiones, no siempre, con tcnicas
especiales, como las de doble contraste y compresin y acecho.
Examen endoscpico: La endoscopa digestiva superior, panendoscopa o
esfago-gastro-duodenoscopa, es un complemento importante de la radiologa
en el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
Tiene su principal utilidad para el diagnstico de los plipos o adenomas, que
como se sabe crecen a partir de la mucosa gstrica hacia el interior del
estmago, por lo que pueden ser observados directamente por este medio, y
precisar su localizacin, tamao y dems caractersticas.

Tambin pueden ser observados mediante la endoscopa los tumores

parenquimatosos de crecimiento endogstrico, cuando se ulceran en la mucosa
del estmago, principalmente el leiomioma.
En los otros tumores parenquimatosos o mesenquimatosos con la excepcin de
los hemangiomas, la utilidad diagnstica de la endoscopa es limitada, ya que la
mucosa no est afectada y slo puede observarse que la misma est distendida
o elevada sobre el tumor subyacente, por lo que el endoscopista experimentado
puede sospechar su existencia pero no confirmarla.
La mayor importancia del estudio endoscpico radica en que permite tomar
muestras para biopsia de los tumores de crecimiento endogstrico, en los que
debe hacerse siempre, pero sobre todo en los casos dudosos, en los que se
sospeche que puedan tratarse de un tumor maligno per se, o de un tumor
benigno degenerado.
Tratamiento: El tratamiento indicado en todos los tumores benignos del
estmago es el quirrgico.
Estos deben ser operados para eliminar las molestias presentes o futuras que
puede causar el tumor por si mismo, as como para evitar sus posibles
complicaciones y eventual degeneracin maligna.
La operacin convencional consiste en la extirpacin del tumor con el segmento
de pared gstrica en el que est implantado, y es recomendable que la
reseccin incluya dos o tres centmetros de tejido sano alrededor del mismo.
Cuando se trate de tumores mltiples que ocupen un rea extensa de la
mucosa, debe practicarse una reseccin gstrica segmentaria que los incluya a
todos.
En el caso de los plipos o adenomas, estos pueden ser extirpados hoy da
mediante ciruga endoscpica intra-luminal, sobre todo los pediculados, sin
necesidad de practicar una intervencin quirrgica convencional.
En todos los casos debe efectuarse el estudio histolgico del tumor extirpado,
que es en definitiva el nico que puede confirmar su naturaleza benigna.
PLIPOS O ADENOMAS: Son tumores epiteliales originados en los elementos
glandulares de la mucosa gstrica, que se proyectan hacia la luz del rgano en
forma de tmulo o excrecencia.
El trmino plipo se emplea para designar a cualquier ndulo o masa que se
proyecte por encima de la mucosa.
Constituyen, como ya hemos dicho anteriormente, el 40% de todos los tumores
benignos del estmago.
Pueden ser pediculados (Fig. 1), los que tienen, como su nombre indica, un
pedculo ms o menos largo, que partiendo desde su punto de implantacin en
la mucosa va hasta el plipo propiamente dicho; y ssiles (Fig. 2A) (Fig. 2B), los
que asientan directamente sobre la mucosa gstrica.

Fig. 1- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario que

muestra un plipo o adenoma a nivel del cuerpo gstrico, con su pedculo que
se implanta en la regin prepilrica.
(Tomado de Sabiston:Tratado de Patologa Quirrgica)

Fig. 2.- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el

que se aprecia un defecto de lleno circular en la regin prepilrica, imagen
caracterstica de un plipo o adenoma.
(Tomado de Gastroenterologa de Bockus)

Fig. 3.- Imagen endoscpica de plipos mltiples predominantemente ssiles

de la mucosa gstrica.
Con mayor frecuencia el plipo es nico , presentndose as en ms del 50% de
los casos , pero pueden encontrarse en mayor nmero, localizados en un rea
de la mucosa del estmago, o dispersos y en sbana; ocupando gran parte de
la misma.
Su localizacin ms frecuente es el antro gstrico.
Su tamao habitualmente es pequeo, entre 0,3 y 3 centmetros, pero pueden
llegar hasta ocho centmetros de dimetro.
Se aprecian por la endoscopa como una masa de aspecto carnoso de color rojo
grisceo (Fig. 3) (Fig. 4).

Fig. 4.- Imgenes endoscpicas de distintos plipos o adenomas gstricos.

(Tomadas del Atlas de Endoscopa Gastrointestinal de Wilcoc: complemento del
Tratado de Enfermedades Gastrointestinales de Sleisenger y Fordtran)
Existen diferentes tipos de plipos pero los principales que se describen son:

El plipo adenomatoso hiperplsico, al que pudiramos denominar plipo

simple, que constituye el 90% de todos los plipos del estmago y el adenoma
papilar o velloso, que esta compuesto por mltiples prolongaciones frondosas.
La importancia de la diferenciacin de estos dos tipos de plipos radica en que
los primeros, aunque se ha planteado que pueden degenerar hacia un
carcinoma gstrico, no existen hasta el momento datos concretos al respecto,
mientras que los segundos son catalogados como lesiones francamente
premalignas.
De ah que, ante cualquier plipo gstrico se hace necesaria la toma de muestra
para biopsia por va endoscpica, ya que el estudio histolgico es el nico que
puede definir de que tipo de plipo se trata.
Si se tratara de un plipo adenomatoso hiperplsico, aunque siempre debe
extirparse la conducta podra ser ms o menos conservadora; pero en el caso
del adenoma papilar o velloso la conducta debe ser siempre agresiva.
LEIOMIOMA: Es un tumor mesenquimatoso o parenquimatoso que se origina en
las capas musculares del estmago o en las muscularis mucosae.
Constituye, como ya se expres en otra parte de este texto el 40% de todos los
tumores benignos del estmago y constituye, adems, el 90% de todos los
tumores de la fibra muscular lisa.
Su localizacin ms frecuente es a nivel del cuerpo y del antro gstrico, hacia la
curvatura menor.
Por lo comn el leiomioma es nico y de mediano tamao, entre 3 o 4
centmetros de dimetro, pero puede, al igual que otros tumores benignos del
estmago, ser mltiple hasta un 10% de los casos (6); y en ocasiones, llegar a
alcanzar un gran tamao y hacerse entonces palpable.
En una casustica publicada por autores nacionales, el tamao del leiomioma
fluctu entre 2 y 15 centmetros y fue palpable en el 15% de los casos.
En la etapa inicial de su formacin el tumor se limita al espesor de la pared
muscular del estmago en la que se origina (leiomioma intramural), pero al
continuar su crecimiento puede hacerlo hacia la luz del rgano, formando una
masa debajo de la mucosa (leiomioma submucoso), o hacia fuera del rgano
(leiomioma subseroso). Ocasionalmente pueden crecer en ambos sentidos,
hacia adentro y hacia fuera, pero esta eventualidad es mucho menos frecuente.
as que los leiomiomas pueden ser de cuatro tipos: intramurales, endogstricos,
exogstricos y endoexogstricos.
En la mayora de los casos, alrededor del 60%, su crecimiento es endogstrico,
submucoso, y en aproximadamente la mitad de este tipo de plipos, se produce
la ulceracin de la mucosa que lo cubre.
El leiomioma submucoso no ulcerado, cuando es de tamao cosideraqble, se
observa en el estudio radiolgico de Estmago y Duodeno contrastado con
bario como un defecto de lleno regular (Fig. 5), y se muestra a la endoscopa
como una elevacin lisa ms o menos prominente (segn el tamao del tumor)

de la mucosa que lo cubre, que se proyecta hacia la luz del estmago; pero
cuando se ulcera, se aprecia claramente la lcera en su centro (Fig. 6).

Fig. 5.- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario en el

que se observa un gran defecto de lleno en el cuerpo gstrico, prximo a la
curvatura mayor, correspondiente a un leiomioma.

Fig. 6.- Foto de una pieza quirrgica resecada en la que se muestra un

leiomioma gstrico ulcerado.
(Tomada del Libro de Gastroenterologa de Bockus)
La ulceracin de la mucosa gstrica da lugar a que se produzca hemorragia
digestiva alta, en forma de sangre oculta en algunos casos, con la consiguiente
anemia crnica ferripriva; pero en otros, cuando la lcera es profunda en la
pared del tumor, a hemorragia macroscpica, en forma de melena y/o
hematemesis, a veces profusas, con anemia aguda, que puede incluso llevar al
paciente a un cuadro de shock hipovolmico.
Esta caracterstica clnica es la ms sobresaliente en el leiomioma, ya que en la
prctica este es el nico tumor del estmago capaz de dar una hemorragia
digestiva alta importante o copiosa, lo que orienta a su diagnstico en esas
circunstancias, si se pueden descartar las otras dos causas ms frecuentes de
sangramiento digestivo alto importante o masivo: la lcera pptica
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gastroduodenal, por la ausencia de sntomas ulcerosos previos; y las vrices

esofgicas rotas, por falta de manifestaciones de hipertensin portal y/o
estigmas de cirrosis heptica.
En la casustica de los autores nacionales antes mencionada, el 20% de los
pacientes con leiomiomas present hematemesis.
Otra cosa muy importante a tener en cuenta en el leiomioma, es que por ser un
tumor no encapsulado, las clulas del borde del mismo se mezclan o se
interdigitan con las clulas musculares normales de la pared gstrica
circundante, lo que crea dificultades en la diferenciacin de los leiomiomas
benignos de la variedad maligna aceptada por algunos, y de los otros tumores
malignos de la fibra muscular lisa del estmago, y ha dado lugar a que se
acepte que no existen criterios histolgicos definidos que permitan esta
diferenciacin; y que, en ultima instancia la nica prueba decisiva de que el
tumor es maligno, es la de que produzca metstasis, que se hagan evidentes en
el momento de la operacin, o aparezcan despus, durante los estados mas
avanzados de la enfermedad.
Por ello es que su tratamiento debe ser siempre exertico, y la exresis con
mrgenes de tejido sano a su alrededor ms amplios que en el resto de los
tumores benignos, y llegar, de ser necesario por el tamao del mismo, hasta la
resecciones gstricas segmentarias.
Adems, despus de operado, debe hacerse al paciente un seguimiento por
tiempo prolongado, de unos 5 aos, por la razn antes dicha, y porque muchos
consideran en la actualidad al leiomioma, como una lesin premaligna.
En este seguimiento post-operatorio del paciente, puede colaborar con el
cirujano el mdico general de su rea de salud, colaboracin que resulta muy
importante, sobre todo en estos casos que requieren de un perodo prolongado
de seguimiento, por ser el mdico del rea el que est ms cerca y en ms
permanente contacto con el paciente, y puede, por tanto, seguirlo ms
estrechamente.
II. TUMORES MALIGNOS
Epiteliales: Los tumores malignos epiteliales, que se originan en la mucosa
gstrica, son el carcinoma o adenocarcinoma (estas son dos denominaciones
distintas dadas a un mismo tipo histolgico de tumor), el linfoma y el tumor
carcinoide.
Mesenquimatosos o parenquimatosos: Entre estos tumores malignos, que se
desarrollan a expensas de los distintos elementos del parnquima del estmago
se encuentran:

Los que se originan en los elementos musculares: leiomiosarcoma,

fibrosarcoma y rabdomiosarcoma.

Los que se originan en el tejido graso: liposarcoma.

Los que se originan en los elementos vasculares: angiosarcoma

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Frecuencia: Los tumores malignos del estomago son mucho ms frecuentes

que los benignos: de cada 100 tumores gstricos diagnosticados, 93 son
malignos y 7 benignos.
De los tumores malignos el ms frecuente es el carcinoma o adenocarcinoma
que constituye aproximadamente el 95% de todos los cnceres del estmago,
seguido del linfoma, cuya frecuencia flucta segn distintas estadsticas entre el
2 y el 5%.
Como se ve, la frecuencia de los otros tumores malignos del estmago, que
hemos mencionado anteriormente, en su conjunto, es muy baja; y la individual
de cada uno de ellos, nfima; motivo por el que consideramos que no es de
inters tratar sobre ellos en un texto de este tipo, dirigido al mdico general.
Slo nos ocuparemos en este acpite de los dos tumores ms frecuentes: el
carcinoma y el linfoma; los que describiremos de conjunto, porque todos los
aspectos que analizaremos son comunes para ambos tumores. Unicamente se
diferencian notablemente en su pronstico, aspectos que analizaremos en el
acpite correspondiente.
Consideramos necesario aclarar aqu, antes de seguir adelante, que el linfoma
al que nos referimos, es al linfoma gstrico primario, no a la afectacin gstrica
secundaria a la enfermedad linfomatosa sistmica; y entendemos que es
oportuno dejar definido el concepto de este tipo de tumor:
El linfoma gstrico primario es un tumor no hodgkiniano, que para ser
catalogado como tal, debe reunir los criterios sealados por Dawson:
1. Lesin linfomatosa gstrica que afecta o no a los ganglios regionales de
drenaje.
2. Ausencia de afectacin ganglionar perifrica y/o mediastnica.
3. Ausencia de afectacin heptica y/o esplnica, salvo extensin por
contiguidad.
4. Recuento normal de la serie blanca en sangre perifrica.
Volviendo a la frecuencia, no a la relativa a las variedades histolgicas del
cncer gstrico, sino a la de este tipo de cncer, en general, hay que sealar
que esta enfermedad constituye un importante problema de salud en muchos
pases del mundo, precisamente por su alta frecuencia y por su pronstico poco
favorable.
Entre los pases con mayor incidencia o riesgo de padecer la enfermedad se
sealan a Japn, Chile y Finlandia.
En Cuba, que ha sido catalogada entre los pases de bajo riesgo (12), hubo en
1998, segn el Registro Nacional del Cncer, una tasa de cncer gstrico de 6,1
x 100 000 habitantes, con un total de 678 fallecimientos, ocupando esta
enfermedad el 7mo. lugar entre las causas de muerte por tumores malignos en
general .
Etiologa: Se han hecho mltiples investigaciones sobre la posible etiologa del
cncer del estmago, pero, aunque se ha sugerido su relacin con algunos
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factores o agentes, no se ha determinado concluyentemente su agente o

agentes causales; y hasta el momento presente su verdadera etiologa es
desconocida.
Entre los factores a los que ms valor se le ha dado por distintos investigadores,
se encuentran los siguientes:

La herencia: se ha planteado que el cncer del estomago podra ser

hereditario, debido a que se ha observado en distintos miembros de una
misma familia y en gemelos monocigticos.

La dieta: se ha valorado la posibilidad de que la dieta pueda influir en la

aparicin de esta enfermedad, por su alta incidencia en algunos pases,
como China, donde sus habitantes ingieren gran cantidad de semillas de
sorgo, o Japn, que tiene la ms alta incidencia de cncer del estomago
en el mundo, lo que se ha atribuido a la ingestin de comida caliente, el
vino de arroz, el pescado crudo y gran cantidad de vegetales; que son
costumbres alimentaras arraigadas entre sus pobladores.

El ambiente: es otro de los factores que se han relacionado con esta

afeccin, debido a que se ha observado una mayor frecuencia de la
misma en el medio urbano que en el rural.

Afecciones precursoras del cncer gstrico: hay algunas afecciones

del estmago que han sido consideradas como precursoras del cncer
gstrico, por el hecho de que ste suele presentarse ms frecuentemente
en personas portadoras de las mismas que en la poblacin normal. Entre
ellas se encuentran los plipos o adenomas, principalmente el adenoma
papilar o velloso; la gastritis atrfica, la gastritis hipertrfica gigante y la
aclorhidria.

Por otra parte, varios estudios han mostrado que el cncer gstrico es ms
frecuente en personas del grupo sanguneo A, pero en otros el resultado ha sido
contradictorio.
Ms recientemente se ha involucrado a una bacteria como posible agente
etiolgico del cncer del estmago, el Helicobacter pilori; pero an no se ha
demostrado fehacientemente su papel al respecto.
CUADRO CLNICO: Los tumores malignos del estmago en sus estados
iniciales, pueden ser asintomticos o presentar manifestaciones clnicas poco
importantes y nada especficas, que a veces ni siquiera llaman la atencin al
propio enfermo.
Por eso es muy poco frecuente el diagnstico temprano de esta afeccin, y en la
mayora de los casos cuando ste se establece, ya hace meses e incluso aos
que el tumor se viene desarrollando.
Diversos autores han insistido en sus publicaciones, sobre la naturaleza vaga e
inespecfica de la sintomatologa del cncer gstrico en sus estados iniciales

11

(1)(2)(4)(16)(17)(18), y la duracin de esta sintomatologa por tiempo

prolongado antes de que se logre hacer el diagnostico de la entidad .
Sin embargo, en los estados avanzados de la enfermedad, el cuadro clnico es
bastante tpico y el diagnstico se hace fcilmente.
El cuadro clnico del cncer gstrico en estado avanzado puede resumirse,
brevemente, as:
Paciente con molestias dolorosas en epigastrio que se agravan con la ingestin
de alimentos; con astenia, anorexia, prdida de peso y de fuerza o vigor, as
como anemia y toma del estado general ms o menos marcada.
Si el tumor se localiza en las inmediaciones del cardias o del ploro, puede
presentarse disfagia en el primer caso y manifestaciones de sndrome pilrico
en el segundo.
Puede palparse una masa tumoral en epigastrio, que se desplaza con los
movimientos respiratorios y detectarse la presencia de una adenopata dura, en
fosa clavicular izquierda, el llamado ganglio de Virchow.
Otros elementos del cuadro clnico del cncer de estmago en estado
avanzado son: la perforacin libre en cavidad peritoneal, realmente poco
frecuente; y la ascitis, que es un elemento tardo de su evolucin.
Cuando este cuadro clnico esta presente se salvan ya pocas vidas, el paciente
es casi siempre inoperable.
Por eso consideramos que, aunque debe ser conocido, este cuadro clnico tiene
poco inters para el mdico actual, ya que su verdadero inters debe estar
centrado, no obstante lo dicho anteriormente, en hacer el diagnstico de esta
enfermedad lo antes posible, en un perodo en que el paciente pueda ser
curado.
En el empeo por lograr el diagnstico temprano de esta afeccin, estamos
convencidos de que el Mdico General Integral de nuestro pas puede
desempear un papel primordial ya que es el que tiene una relacin mas directa
con la poblacin del rea de atencin primaria de salud en la que presta sus
servicios y es al que debe acudir el paciente cuando presenta las primeras
molestias, no a los distintos especialistas (gastroenterlogos, cirujanos y
onclogos), que trabajan en las instituciones hospitalarias a los que suele acudir
cuando ya los sntomas son ms notables, en un perodo ms avanzado de la
enfermedad.
Expondremos a continuacin los sntomas y signos iniciales, o ms precoces,
de los tumores malignos del estmago, segn la experiencia de distintos
autores.
Sntomas:
Con frecuencia el primer sntoma es una sensacin vaga de molestia o dolor
ligero en epigastrio.

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El dolor o molestia epigstricos, se presentan como sntoma primero o precoz,

para algunos autores entre el 49 y 65 % de los casos; y hay quien plantea que
lo ha encontrado hasta en el 85% de los pacientes .
A veces el dolor puede ser semejante al de la lcera pptica benigna y aliviarse
con la ingestin de alimentos, leche o anticidos .
Otro de los primeros sntomas que pueden presentar estos pacientes es la
disminucin del apetito, as como sensacin de llenura o saciedad despus de
ingerir una cantidad de alimentos menor a la acostumbrada.
Tambin pueden experimentar asco o repugnancia por determinadas comidas,
principalmente las carnes .
Hay autores que han sealado que los trastornos disppticos de cualquier tipo,
pueden estar presentes en el 80 al 82% de los casos. Otros han planteado que
los sntomas ms frecuentes en los estados iniciales del proceso, son la
epigastralgia y las nuseas o vmitos ; y, finalmente, hay quien ha afirmado que
la asociacin epigastralgia-prdida de peso, debe hacer sospechar el
diagnstico de cncer gstrico e iniciar el estudio del paciente .
Signos:
El nico signo de valor para orientar al mdico hacia el diagnstico temprano
del cncer del estmago es la presencia de hemorragia digestiva alta . La
hemorragia es debida a la ulceracin de la lesin, la que puede ulcerarse aun
siendo pequea. Puede manifestarse en forma de melena y/o hematemesis, y lo
habitual es que sea de pequea magnitud, excepcionalmente es abundante;
pero muchas veces el paciente no sangra de modo ostensible y lo hace
crnicamente, en forma de sangre oculta en las heces fecales.
De una forma u otra, aparece la correspondiente anemia, que se manifiesta por
palidez cutneo-mucosa al examen fsico del enfermo.
En estos casos, en que el sangramiento no se hace evidente y apreciable, por
ser oculto y no agudo, y no haber un indicio etiolgico claro que explique la
anemia; en muchas ocasiones el mdico que se enfrenta por primera vez al
paciente lo trata como portador de una anemia vulgar y corriente, u otras veces
le indica un estudio de la misma, el que en definitiva no llevar al diagnstico
del cncer gstrico, si no se piensa en esta entidad.
Con alguna frecuencia incluso ingresan en el hospital pacientes con anemia, a
los que despus de estudiados, se les diagnostica una anemia ferripriva de
causa no precisada y se les da el alta con tratamiento antianmico; en los que
posteriormente se determina que la causa de esta anemia es un cncer del
estmago.
La importancia que tiene la anemia como elemento predominante para el
diagnstico del cncer gstrico en pacientes en los que todava no han
aparecido otros sntomas o signos que orienten al mismo, es un hecho sealado
por distintos autores; que debe tenerse siempre en cuenta por el mdico
prctico que aspira a hacer el diagnstico lo ms tempranamente posible.

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El autor de este captulo en un estudio efectuado sobre pacientes con cncer de

estmago, atendidos en un hospital clnico-quirrgico de Ciudad de la Habana,
encontr que en el 42,3% de ellos, la anemia fue el elemento primordial en su
cuadro clnico, prcticamente el nico que poda haber orientado al diagnstico
de la afeccin en sus estados iniciales.
DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer gstrico, como el de cualquier otra enfermedad se
basa en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo, cuadro
clnico y exmenes complementarios.
Entre los antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo, hay que
sealar el conocimiento previo de que el paciente es portador de una de las
afecciones consideradas como precursoras de esta enfermedad, ya
mencionadas en la etiologa: los plipos o adenomas, principalmente el papilar
o velloso; la gastritis atrfica, la gastritis hipertrfica y la aclorhidria.
Otro factor de riesgo importante es la edad, ya que es un hecho demostrado
que, aunque el tumor maligno del estmago puede presentarse en personas de
menor edad, lo hace con mucha mayor frecuencia despus de los 40-50 aos.
En el estudio efectuado por el autor, antes referido, un solo enfermo tena
menos de 40 aos y el promedio de edad del grupo fue de 63,5 aos.
Del cuadro clnico, que acabamos de exponer hay que recalcar que, siempre
deben tenerse en mente los elementos primordiales que pueden orientar al
diagnstico temprano, que es en la fase de la enfermedad que se puede espirar
a la curacin del enfermo, e indicarle entonces, a tiempo, los exmenes
complementarios para confirmarlo o descartarlo, sobre los que trataremos a
continuacin.
Pero antes de pasar a ellos, pensamos que con lo expuesto hasta ahora,
estamos en condiciones de hacer, dos aseveraciones que consideramos de
gran importancia:

Todo paciente de ms de 40-50 aos de edad, con un cuadro de

molestias dolorosas en epigastrio, trastornos disppticos y anemia de
causa no precisada debe ser investigado exhaustivamente hasta precisar
o descartar la presencia de un tumor maligno del estmago

An la sola presencia de anemia de etiologa no definida y la presencia

de sangre oculta en heces fecales, son elementos que obligan a la
bsqueda de cncer gstrico.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estudio radiolgico: El estudio radiolgico del estmago, contrastado con
bario, ya sea mediante el estudio radiolgico convencional, o mediante la
fluoroscopa con equipo de control de T.V. e intensificador de imagen, es el
medio diagnstico bsico y objetivo de los tumores malignos del estmago;
aunque tiene la limitante de que slo los detecta, generalmente, en estados
avanzados o relativamente avanzados. En estados iniciales, cuando las
14

lesiones son pequeas, nicamente pueden ser apreciadas, en ocasiones,

usando tcnicas especiales como la de doble contraste y acecho y compresin.
Se le atribuye, cuando se usa la tcnica clsica un 90% de fiabilidad y un 96%,
cuando se emplean las tcnicas especiales ya mencionadas.
Esta exploracin radiolgica permite evidenciar las distintas imgenes de estas
lesiones, las que pueden ser, en lo fundamental, y en correspondencia con los 3
tipos clsicamente descritos, las siguientes:

La imagen de una masa tumoral que crece hacia la luz del rgano y
provoca un defecto de lleno, o defecto de replecin por la papilla
baritada, de contornos irregulares y rigidez de la pared, que corresponde
a la localizacin del cncer, el que puede encontrarse en cualquier parte
del estmago, pero con mayor frecuencia en las inmediaciones de la
curvatura menor del antro. Esta imagen radiolgica de defecto de lleno es
la ms frecuentemente observada en los tumores malignos del estmago
y corresponde al cncer vegetante, fungoso o polipoide (Fig. 7).

Fig. 7.- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el

que se observan defectos de lleno de forma lacunar a nivel del antro gstrico
por un carcinoma del tipo vegetante.

La imagen de un nicho ulceroso, que puede tener diferentes

caractersticas y localizacin, pero se proyecta, en la mayora de los
casos, como una imagen de adicin en la curvatura menor, la que se
presenta cuando el tumor se ha ulcerado: carcinoma ulcerado (Fig. 8).

15

Fig. 8.- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el

que se pone en evidencia la presencia de una imagen de adicin en curvatura
menor, nicho en forma de meseta de ms de 2,5 cm de dimetro que
corresponde a un carcinoma del tipo ulcerado.
En este caso se impone hacer el diagnstico diferencial, desde el punto de vista
radiolgico, entre el nicho ulceroso debido a una lcera gstrica benigna y el
carcinoma ulcerado, lo que a veces es difcil.
Existen, sin embargo, algunas caractersticas radiolgicas que pueden orientar
al diagnstico de cncer: el nicho en forma de meseta y mayor de 2.5 cm de
dimetro, la rigidez de la pared gstrica a su alrededor y la no convergencia de
los pliegues de la mucosa hacia el mismo.

La imagen de un estmago contrado y rgido, contraccin y rigidez que

puede estar limitada a un segmento del mismo, casi siempre el antro; o
extenderse a todo el rgano, en cuyo caso la imagen radiolgica que se
percibe es la denominada estmago en bota de cuero. Esa imagen
radiogrfica, segmentaria o difusa, corresponde al carcinoma infiltrante
escirroso, o linitis plstica. (Fig. 9) (Fig. 10) .

16

Fig. 9.- Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en

el que puede apreciarse la contractura y rigidez del antro gstrico por un
carcinoma del tipo infiltrante.

Fig. 10.- Estudio radiolgico contrastado de estmago y duodeno, que muestra

un estmago dilatado y estenosis y rigidez del antro gstrico, por un carcinoma
infiltrante.
Puede aparecer una cuarta imagen:

La de un estmago dilatado con la regin del ploro amputada y

ausencia o muy escaso pase del contraste al duodeno, en los casos
de sndrome pilrico, debido a la obstruccin del ploro por el tumor,
sndrome pilrico que puede ser causado por cualquiera de los tres
tipos de tumores antes mencionados.

En estos casos puede plantearse la duda de si se trata de una obstruccin

pilrica por un cncer de la regin antropilrica del estmago, o por una lcera
pptica gatroduodenal; lo que se comprender si se tiene en cuenta que esta
17

ltima enfermedad es la primera causa del sndrome de obstruccin pilrica, y

que el cncer del estmago, como ya sealamos en la parte correspondiente a
su sintomatologa, a veces en sus estados iniciales presenta una
sintomatologa pseudoulcerosa.
Cuando el sndrome pilrico se encuentra en su estado inicial, como an hay
pase del medio de contraste al duodeno, si se visualiza una mitra muy
deformada o, sobre todo un nicho ulceroso, puede afirmarse que su etiologa es
ulcerosa; pero si el sndrome se encuentra en su estado avanzado, y no hay
pase en vez de contraste a travs del ploro; es prcticamente imposible hacer
su diagnstico etiolgico por la radiologa solamente, y es necesario apelar a
otros medios diagnsticos, como la gastroscopa.
Gastroscopa: La gastroscopa, con equipo flexible de fibra ptica, es el
principal medio diagnstico del cncer gstrico. Permite visualizar directamente
la lesin, apreciar sus caractersticas, y tomar muestra para la biopsia, que
confirmar el diagnstico (Fig. 11A) (Fig. 11B).

Fig. 11-A.- Imagen endoscpica de la lesin.

Fig. 11-B.- Foto de la pieza quirrgica resecada en la que se aprecia claramente

la lesin tumoral, que se ve de color amarillento.
18

(Tomadas estas tres imgenes del Atlas de Endoscopa Gastrointestinal de

Wilcox: complemento del Tratado de Enfermedades Gastrointestinales de
Sleisenger y Fordtran)
Se plantea que su fiabilidad, en manos de un endoscopsta experimentado esta
prxima al 100%.
Por tal motivo en la actualidad es excepcional que un paciente portador de un
cncer gstrico sea sometido a intervencin quirrgica sin el diagnstico
endoscpico previo, con el correspondiente resultado de la biopsia.
Sin embargo, a pesar de la gran importancia de la gastroscopa para el
diagnstico del cncer gstrico, sta no desmerita el valor de la radiologa.
Ambos medios diagnsticos no son excluyentes el uno del otro sino que se
complementan, y siempre que sea posible y se considere necesario, deben
emplearse los dos.
Si se hace primero el estudio radiolgico y los signos mostrados por ste no son
concluyentes para arribar al diagnstico de certeza del cncer gstrico, los
datos obtenidos por la gastroscopa pueden ayudar a confirmarlo.
Los dos ejemplos mas notables de esta eventualidad son el del nicho ulceroso
en curvatura menor y el del sndrome de obstruccin pilrica, a los que hicimos
mencin anteriormente: la duda que se plantea en el primer caso, de si el nicho
corresponde a una lcera gstrica benigna o a un carcinoma ulcerado; y en el
segundo, de si el sndrome es debido a un cncer de la regin antropilrica o a
una lcera pptica duodenal o gstrica, hay que despejarla, en la mayora de
estos casos, con la gastroscopa.
Si por el contrario, los signos radiolgicos son concluyentes para el diagnstico
de cncer del estmago, no es ocioso practicar la gastroscopa para su
confirmacin histolgica.
Cuando se efecta primero la gastroscopa y los datos obtenidos mediante ella,
incluso el resultado de la biopsia, (porque esta pudo haberse tomado de un rea
de la mucosa inflamada que rodea la lesin tumoral y no en el tumor en s), no
son suficientes para confirmar el diagnstico de cncer gstrico; los datos
obtenidos por la radiologa pueden contribuir a lograrlo.
Si con la gastroscopa y el resultado de la biopsia endoscpica se hace el
diagnstico de certeza de cncer del estmago, an el estudio radiolgico
puede ser til, si se desea conocer algn otro dato de inters, con vistas el
tratamiento que se le va a imponer al enfermo, como por ejemplo, la extensin
de la lesin en la pared gstrica, dato este que no puede apreciarse en muchos
casos por la gastroscopa, y s por los signos que brinda el examen radiolgico.
Citologa: El estudio citolgico es otro medio que puede ser de utilidad para el
diagnstico de las lesiones malignas del estmago.
El estudio citolgico en bsqueda de clulas neoplsicas puede hacerse tanto
del material obtenido por lavado gstrico con solucin salina, como del obtenido
mediante el cepillado, raspado o abrasin de la lesin bajo visin directa
durante la endoscopa .
19

Gastroquimograma: El gastroquimograma es un examen de laboratorio en el

que se mide la acidez gstrica, que tiene valor para el diagnstico de algunos
casos de cncer del estmago, sobre todo del carcinoma ulcerado, en el que se
plantea el diagnstico diferencial entre este proceso y la lcera gstrica
benigna. Tambin es de utilidad para el diagnstico diferencial etiolgico,
tumoral o ulceroso, del sndrome pilrico
En la gran mayora de los pacientes con cncer gstrico existe aclorhidria o
hipoclorhidria, y en los portadores de lcera normo o hiperclorhidria.
As que, un gastroquimograma con resultado de aclorhidria o hipoclorhidria,
orientara al diagnstico de cncer gstrico, y con normo o hiperclorhidria, al de
lcera pptica.
Anlisis de laboratorio: Los anlisis de laboratorio que pueden contribuir al
diagnstico de cncer gstrico son el hematocrito, la hemoglobina y la
sangre oculta en heces fecales.
Como vimos en el acpite del cuadro clnico, la anemia y la hemorragia
digestiva crnica oculta, que no se manifiesta objetivamente, suelen ser
elementos importantes para el diagnstico temprano de la afeccin.
Los anlisis de hematocrito y hemoglobina se indican para determinar si existe o
no anemia y su magnitud, de acuerdo a la cuanta de su resultado.
El anlisis de sangre oculta en heces fecales, evidencia, cuando es positivo,
que la fuente de la hemorragia se encuentra en el tubo digestivo.
Ultrasonido: El ultrasonido abdominal casi nunca es empleado como medio
auxiliar para el diagnstico positivo del cncer gstrico.
Se indica en estos casos, cuando ya se ha confirmado el diagnstico por otros
medios, con la finalidad principal de detectar o descartar la existencia de
metstasis hepticas, pero puede detectar tambin masas ganglionares
regionales y/o afectacin del bazo.
Su resultado positivo, en cualquiera de estos aspectos, es indicativo de que el
cncer se encuentra en un estado muy avanzado, por lo que tiene muy poco
valor para el diagnstico en si; pero es muy til para conformar el pronstico del
paciente y determinar la conducta a seguir de acuerdo al mismo.
El ultrasonido endoscpico, intraluminal, con equipos recientemente
introducidos en la prctica mdica, s es una exploracin muy importante para el
diagnstico de las lesiones del tubo digestivo.
En el caso que nos ocupa, en el cncer del estmago, el ultrasonido
endoscpico es capaz de detectar lesiones tan pequeas que sera muy difcil o
prcticamente imposible descubrir por los otros medios diagnsticos.
Laparoscopa: Aunque la laparoscopa no se incluye en los medios
diagnsticos empleados en el cncer del estmago, la mencionamos aqu, al
final de los exmenes complementarios, porque podra indicarse en algn
enfermo en el que por el ultrasonido abdominal se sospechase la existencia de

20

metstasis hepticas, para descartarlas o confirmarlas mediante la observacin

directa del hgado y la toma de muestra para biopsia.
Y, por otra parte, el laparoscopista podra observar algunos tumores de
crecimiento exogstrico, y la presencia de carcinosis peritoneal y/o ascitis
comenzante, las que muchas veces no pueden ser detectadas ni por la clnica ni
por los otros exmenes complementarios; observaciones laparoscpicas stas
que son tiles para la conformacin del pronstico y la determinacin de la
conducta a seguir.
COMPLICACIONES: Las complicaciones que con alguna frecuencia pueden
presentar los tumores malignos del estmago son: la hemorragia, la perforacin
libre en cavidad peritoneal y la obstruccin pilrica.
La hemorragia digestiva alta, en forma de hematemesis o melena, o ambas a
la vez, se ha reportado que puede presentarse en el 5% de los casos de
carcinoma (3) y entre el 20 y el 30% de los linfomas.
La perforacin libre en cavidad peritoneal es rara. Cuando se produce se
trata casi siempre de un carcinoma ulcerado, localizado en la curvatura menor
de la regin antropilrica.
El cuadro clnico que se presenta en esos casos es idntico al de la lcera
gastroduodenal perforada.
La obstruccin pilrica es probablemente la complicacin ms frecuente de
los tumores malignos del estmago, ya que se ha sealado que puede
presentarse en el 20% de los pacientes con carcinoma gstrico (3).
Otras complicaciones mucho ms raras, que pueden presentarse
eventualmente, son la fstula gastroclica, cuando la neoplasia en su
crecimiento se adhiere al colon y se produce la comunicacin fistulosa entre
ambos; y la oclusin del intestino delgado o del grueso debida a metstasis
o adherencia del intestino sano al tumor.
EVOLUCIN Y PRONSTICO: La evolucin del cncer gstrico, si el paciente
no es operado, es progresiva e indetenible: el tumor crece paulatinamente, da
metstasis regionales y/o a distancia y va minando su organismo, hasta llevarlo
inexorablemente a la caquexia neoplsica y la muerte.
La nica posibilidad de detener la evolucin y progresin de la enfermedad y
de aspirar a la curacin del enfermo radica en el tratamiento quirrgico
oportuno. Sin embargo, an en los pacientes operados la evolucin y el
pronstico postoperatorio pueden ser ms o menos favorables, en dependencia
del estado ms o menos avanzado en el que se encuentre la neoplasia en el
momento en que se haga el diagnstico y se efecte la operacin; pero el
pronstico a largo plazo de esta enfermedad, es, en general, bastante
desfavorable.
La supervivencia a los cinco aos despus de la operacin, en el caso del
carcinoma, que como se sabe, es con mucho el ms frecuente de los tumores
malignos del estmago (el 95% de ellos); flucta, para algunos autores entre el
5 y el 15% (1)(3), mientras otros reportan hasta un 32%.
21

Estos porcentajes variables de supervivencia van a estar en relacin directa,

adems de con el estado ms o menos avanzado de la enfermedad en el
momento de efectuar la operacin, con otros factores que no consideramos
necesarios analizar aqu, tales como el grado de invasin del tumor en la pared
gstrica y su grado de diferenciacin histolgica.
En una serie de pacientes en los que al analizar los resultados de la operacin
se tomaron en cuenta algunos de estos factores, se encontr lo siguiente: en los
que se logr efectuar la reseccin total o subtotal y no tenan afectacin linftica
o de la serosa, la supervivencia a 5 aos fue de 47%. En los que tenan
invasin linftica o serosa del 39%; y en los que presentaban invasin linftica y
serosa al mismo tiempo, de slo el 20%; mientras aquellos a los que
nicamente se les pudo hacer una operacin con carcter paliativo, el 87%
haban fallecido dentro de los tres aos siguientes a la operacin .
Antes de concluir lo referente al pronstico del carcinoma gstrico, queremos
sealar que, autores japoneses han publicado en aos recientes una serie de
artculos, en los que plantean que en su pas se ha logrado mejorar
grandemente el pronstico de esta enfermedad, mediante la puesta en marcha
de programas de pesquisaje para deteccin precoz, con lo que han conseguido
elevar considerablemente el porcentaje de diagnstico en los estados iniciales
del cncer , hasta un 35%, mientras en Europa y los EE: UU este porcentaje
permanece desde hace decenios entre el 10-15% (8); y mediante la aadidura
de la linfadenectoma (limpieza ganglionar regional) a las tcnicas quirrgicas
convencionales, con la que refiere haber obtenido cifras de supervivencia a los
5 aos muy superiores a las habituales.
La importancia del diagnstico precoz no admite discusin, pero la importancia
de la linfadenectoma s ha sido motivo de discrepancias entre los mencionados
autores japoneses, los americanos y los europeos; quienes han puesto en duda
su verdadera utilidad.
En el caso de linfoma (Fig. 12) (Fig. 13), que como ya se ha dicho, constituye
el 5% de los tumores malignos del estmago, principal caracterstica clnica
diferencial con el carcinoma, es precisamente su mejor pronstico; la
supervivencia estimada a los 5 aos despus de la operacin ha sido entre el
40 y el 60%.

22

Fig. 12.- Imagen endoscpica de un cncer comenzante del estmago

Fig. 13.- Foto de una pieza quirrgica de estmago resecado en la que se

evidencia una ulceracin ovalada de borde elevado, cuyo resultado histolgico
fue el de un Linfoma primario ulcerado.
(Tomado del Atlas: GASTROENTEROLOGIA : Actualizacin en imgenes de J.
Prez Piqueras)
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico: El tratamiento de los tumores malignos del estmago
es eminentemente quirrgico, ya que la extirpacin de la lesin es el nico
mtodo que ofrece alguna posibilidad de curar al enfermo.
La reseccin debe ser amplia e incluir adems del segmento donde se
encuentra la lesin, sus vas de difusin linftica.
El tipo de reseccin depender de la localizacin del tumor.
A continuacin expondremos breve y esquemticamente sus tipos ms
frecuentes:

En el cncer de las porciones inferiores del estmago (regin

antropilrica y parte baja del cuerpo) se har una gastrectoma subtotal
con reseccin de ambos epiplones, mayor y menor, y se restituir el
23

trnsito intestinal mediante una gastroyeyunostoma

denominada anastomosis tipo Billroth II (Fig. 14).

que

es

la

Fig. 14.- Representacin esquemtica de una gastrectoma subtotal (refeccin

del 75 85 % del estmago) (A) con anastomosis tipo Billroth II
(gastroyeyunostoma) (B).

En el cncer de la regin del cardias se har una gastrectoma proximal,

con restitucin del trnsito mediante la anastomosis del esfago al
remanente gstrico (esfago-gastrostoma) (Fig. 15).

Fig. 15.- Representacin esquemtica de una gastrectoma proximal (A) con

anastomosis esfago-gstrica (esofagogastrostoma) (B).
Algunos cirujanos en su afn de lograr la curacin de esta terrible enfermedad,
han practicado la gastrectoma total, en cualquier localizacin del tumor,
considerndolo como un proceder ms radical que las resecciones parciales,
antes mencionadas.
Pero la experiencia ha demostrado que la gastrectoma total va seguida de un
mayor nmero de efectos colaterales indeseables, de un mayor nmero de
complicaciones graves y de una cifra de mortalidad superior que la gastrectoma
subtotal, y, sin embargo, con ella no se ha logrado mejorar el ndice de
supervivencia a los 5 aos.
Por tales motivos, su empleo para el cncer gstrico en general, es discutido y
controversial, pero la realidad es que ltimamente se usa muy poco.

24

Su indicacin estara limitada probablemente a aquellos casos en los que por la

extensin de la lesin a casi todo el estomago, como en el carcinoma infiltrante
difuso, no sera posible efectuar otro tipo de reseccin.
Por otra parte, no siempre es posible efectuar una operacin con intencin
curativa. En ocasiones, al practicar la laparotoma, el cirujano se encuentra con
un estado avanzado del cncer con metstasis ganglionares regionales, o
alguna metstasis heptica aislada y/o invasin de algn rgano vecino y no
obstante, de ser posible tcnicamente, efectuar la gastrectoma subtotal,
porque con la extirpacin del tumor primitivo, se puede prolongar por un tiempo
mayor la existencia del enfermo, que si no se hace la reseccin y sobre todo, su
calidad de vida.
En el caso de que el tumor no sea resecable y se encuentre en la regin
antropilrica, obstruyendo el ploro o con posibilidad de obstruirlo en corto
tiempo, e impedir el paso de los alimentos al intestino, debe practicarse una
simple gastroyeyunostoma (sin reseccin), para que el enfermo pueda por lo
menos alimentarse por la va oral (Fig. 16).

Fig. 16.- Representacin esquemtica de una gastroyeyunostoma sin

reseccin.
En cuatro series de pacientes operados por cncer gstricos, revisados por
autores nacionales, los porcentajes de irresecabilidad del tumor fueron entre
20,3 % y 51,8%.
Tratamiento adyuvante: Como tratamiento adyuvante o de apoyo a la ciruga,
con el propsito de tratar de lograr la curacin definitiva del paciente con cncer
gstrico, o al menos frenar el avance de la enfermedad y prolongarle la vida el
mayor tiempo posible, puede emplearse la quimioterapia o la radioterapia, o una
combinacin de ambas.
Pueden emplearse tanto en los casos en que la operacin se hizo con criterio
curativo como en los que se efectu con criterio paliativo: en los primeros con la
25

intencin de evitar la recurrencia de la enfermedad y en los segundos de frenar

su avance.
Los resultados de la aplicacin de estas dos modalidades teraputicas, como
complemento de la ciruga, hasta ahora son discutibles y discutidos, ya que en
definitiva no han demostrado una gran eficacia en cuanto a la prolongacin de
la supervivencia por ms de 5 aos.
La quimioterapia es la ms indicada, tanto en el carcinoma como en el linfoma,
pero los mejores resultados se obtienen en el linfoma.
La radioterapia prcticamente no tiene indicacin en el carcinoma, porque la
respuesta de este tumor a la misma es pobre.
En el linfoma, si es circunscripto, se ha estimado que no es necesaria, pero en
su forma ms difusa o estado ms o menos avanzado, su empleo si ha sido
beneficioso.
Seguimiento: El tratamiento del paciente portador de un tumor maligno del
estmago no concluye con la intervencin quirrgica y el alta hospitalaria.
Despus que el paciente sale del hospital es necesario someterlo a un perodo
de seguimiento o de vigilancia de su evolucin postoperatoria prolongado, que
no debe ser inferior a 5 aos, por ser este el perodo de tiempo
convencionalmente estipulado, para dar por curado a un paciente operado de
cncer, aunque realmente el seguimiento de estos casos debera hacerse de
por vida.
En el seguimiento de estos pacientes, que requiere de un perodo de tiempo
prolongado tiene importancia capital la participacin y colaboracin del Mdico
General Integral con el cirujano que oper al enfermo, porque est ms cerca
de l, en su rea de atencin primaria de salud y por ende puede llevar un
control ms estrecho, ms frecuente de su evolucin postoperatoria, que el
mismo cirujano que radica en la institucin hospitalaria ms o menos lejana de
su lugar de residencia independientemente de que sea citado peridicamente
por ste a su consulta del hospital, como se hace habitualmente.
Los pacientes operados de cncer gstrico al ser dados de alta hospitalaria no
necesitan, de inmediato hacer tratamiento alguno. S se les da una declaracin
jurada de dieta especial para pacientes con neoplasias (l.a 12.07), por un ao,
la que debe ser renovada a su vencimiento, anualmente, de por vida.
Tambin se les da un certificado de reposo por treinta das a partir del alta
hospitalaria, que debe ser renovado por un mes ms, por lo menos, a su
vencimiento.
Los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en el perodo de
seguimiento postoperatorio temprano son los siguientes: la vigilancia de la
cicatrizacin de la herida; la tolerancia de la alimentacin normal y la
evaluacin del estado nutricional y del peso, los que deben irse incrementando
paulatinamente.
Si la herida cicatriza normalmente, lo puntos de piel pueden retirarse la mitad
alternos al sexto da y la otra mitad al sptimo u octavo. Los puntos de
26

seguridad, totales o subtotales, que habitualmente se les coloca a los operados

de neoplasia, se retiran de una sola vez a los 14 o 15 das postoperatorios.
Ambos puntos, los de piel y los de seguridad pueden ser retirados por el mdico
general en su propio consultorio.
Si ocurre una pequea infeccin de la herida operatoria, tambin puede ser
resuelta por el mdico del rea, con la retirada de uno o dos puntos de sutura
de piel para drenar la secrecin purulenta o seropurulenta, seguida de curas
secas diarias, hasta la cicatrizacin por segunda intencin del segmento de la
herida drenado.
Si la infeccin de la herida es de mayor magnitud o se produce cualquier otra
alteracin dentro de la evolucin normal de un operado, en general, el paciente
debe ser interconsultado con el cirujano que lo oper.
Pasado los 15 a 21 das del postoperatorio, cuando la herida operatoria est
cicatrizando normalmente, sin evidencia de sepsis y ya se retiraron todos los
puntos de sutura, el paciente debe ser remitido a la consulta del onclogo para
que este valore el inicio del tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o
radioterapia, segn se estime necesario, de acuerdo a si se trata de un
carcinoma o de un linfoma, y el estadio en que se encuentre la lesin si el
operado no presenta contraindicacin para este tipo de teraputica.
Despus de transcurridos los dos meses de reposo postoperatorio, se debe
valorar en consulta con el paciente, de acuerdo a su estado de salud en esos
momentos, a sus posibilidades reales de incorporarse al trabajo y a sus
intereses personales en el orden econmico, si darle el alta para que se
incorpore al mismo o enviarlo a la Comisin de Peritaje Mdico, para que sta
valore su separacin temporal de la actividad laboral o su jubilacin.
En el perodo de seguimiento tardo de estos pacientes debe ser puesto el
mayor inters en la vigilancia de si el paciente se mantiene asintomtico o libre
de sntomas atribuibles a su enfermedad neoplsica, o si por el contrario, en un
momento determinado aparecen sntomas o signos sugestivos de una
recurrencia de la misma, momento en el que deben iniciarse los estudios con
los medios diagnsticos adecuados para descartarla o confirmarla, y en este
ltimo caso tomar las medidas necesarias para tratar de resolver radicalmente
la nueva situacin creada, o por lo menos mejorar la calidad de vida del enfermo
y prolongrsela el mayor tiempo posible.
Por otra parte, aunque el paciente se mantenga asintomtico o sin sntomas
sugestivos de recurrencia de su enfermedad, dentro del periodo de seguimiento
postoperatorio se prev hacerle peridicamente, segn sus posibilidades
estudios radiolgicos y endoscpicos evolutivos, para el control objetivo de su
evolucin.
PREGUNTAS:
1. - Diga cules son las dos principales caractersticas del leiomioma gstrico.

27

2. - De los sntomas y signos que aparecen a continuacin, marque con una

equis (X), los que considera que pueden contribuir al diagnstico temprano del
cncer gstrico:
______ a) Pirosis.
______ b) Molestias dolorosas en epigastrio.
______ c) Anemia.
______ d) Constipacin.
______ e) Trastornos dispepticos vagos.
______ f) Astenia.
______ g) Hemorragia Digestiva Alta.
______ h) Diarreas.
______ i) Intolerancia a las grasas.
______ j) Adenopata Supraclavicular Izquierda.
______ k) Tumor palpable en epigastrio
3. - Mencione los tres principales factores de riesgo para padecer cancr
gstrico.
4. - De los exmenes que se mencionan a continuacin, cual es el ms til
para definir el diagnstico de cncer gstrico?. Marque con una equis (X) la
respuesta correcta.
_____ a) Rayos X de esfago, estomago y duodeno.
_____ b) Ultrasonido endoscpico
_____ c) Panendoscopa.
_____ d) Tomografa axial computarizada.
5. - Explique brevemente por que el Mdico General puede contribuir, en su
rea de salud, al diagnstico temprano del cncer gstrico.

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