Definición

Pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con una normal actividad física, emocional o social o bien,
empeora la calidad de vida de la mujer, ocurre a cualquier edad.

Clasificación temporal:

➢ Menarca: 11-12 años (9-16 años). Es normal si a los 16 años no ha comenzado.

➢ Menopausia: Perdida de la menstruación por 1 año.
➢ Amenorrea: Ausencia de menstruación por 3 meses.
➢ Retraso menstrual: > 35 días.

Clasificación terminológica de las hemorragias uterinas:

➢ Alteraciones de la regularidad:
o Sangrado uterino irregular
o Ausencia del sangrado menstrual.
➢ Alteraciones de la cantidad:
o Sangrado menstrual abundante
o Sangrado menstrual escaso.
➢ Alteración de la duración:
o Sangrado menstrual prolongado
o Sangrado menstrual acortado.
➢ Sangrado irregular NO menstrual.
➢ Sangrado fuera de la edad reproductiva.

Terminología médica

Hipermenorrea = > 80-90 ml/ciclo Volumen

Hipomenorrea = < 30 ml/ciclo.

Opsomenorrea (largo) = > 35 días

Periodo
Proiomenorrea = < 21 días.

Polimenorrea = >7 días

Duración
Oligomenorrea = < 2 días.

Causas de sangrado abundante según por edades

➢ Infancia:
Pubertad precoz (observar desarrollo de mamas y vello púbico)
o
Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) → Mayor riesgo de Cáncer de cérvix y
o
vagina.
o Traumatismo genital (accidental, violación) → MAS COMÚN.
o Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento).
➢ Mujeres de 20-30 años:
o Embarazo (más común)
 o Aborto
o Embarazo ectópico
o Pólipos
o AOS
o DIU
o Infecciones
o Anovulación.
➢ Mujeres de 40-55 años:
o Engrosamiento del endometrio
o Miomas.
➢ Mujeres +60 años (postmenopáusicas):
RECORDAR:
o Terapia de reemplazo celular >45 años y postmenopausicas = Común CaCu.
o Endometrio engrosado Evolución de VPH → CACU = 10 años
o Cáncer uterino ➢ 6-11 (bajo grado) = Condilomas
o Atrofia genital. ➢ 16-18 (alto grado) = CaCu

Causas de metrorragia

➢ Metrorragia disfuncional: RECORDAR:

o Hemorragia anovulatoria
o Disfunción del cuerpo lúteo ➢ La hemorragia es proporcional al nivel de
o Endometrio atrófico. estrógenos.
➢ Metrorragia es el 12% de las referencias
➢ Lesiones intrauterinas:
ginecológicas
o Leiomioma submucoso
o Pólipo endometrial
o Endometritis
o DIU
o Cáncer de endometrio.
➢ Complicaciones del embarazo temprano:
o Aborto
o Embarazo ectópico
o Mola hidatiforme.
➢ Otras causas:
o Leiomiomas uterinos, EPI y adenomiosis.

Clasificación del sangrado uterino anómalo (PALM COEIN).

Pólipos
 ➢ Principal causa de sangrado en mujeres reproductivas. Protrusión nodular benigna de la superficie
endometrial, constituida por: glándulas, estroma y vasos sanguíneos característicos. Se desconoce su causa,
como posibles encontramos:
o Proliferación monoclonal benigna.
o Anomalías del cromosoma 6 y 12.
o Mutaciones genéticas.
o Aumento de metaloproteinasas y citosinas.
o Sobreexpresión de proteína P53.
o Desequilibrio de estrógenos y progesterona.
➢ Factores de riesgo: Edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno se consideran factores de riesgo.
➢ TX: Se trata con histerectomía. Se le pide a la paciente USG, HSG y HSC. NOTA: A toda paciente para
histerectomía se le solicita una biopsia.

Adenomiosis

➢ Presencia se tejido endometrial en el miometrio, hay sangrado con dolor pélvico.

➢ Dx mediante histología. Hay de 2 tipos: Focal y difusa.
➢ Cuadro clínico:
o Polimenorrea
o Dismenorrea cíclica, intensa y prolongada.
o Aumento del tamaño difuso y autoelástico del útero
➢ Factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la mayor exposición a
estrógenos. También hay factores genéticos y epigenéticos.
➢ Se observa pared posterior engrosada, con áreas de ecogenicidad del miometrio y pérdida del límite
endomiometrial.

Leiomiomas

➢ Tumores benignos monoclonales, que se originan a partir de las células del músculo liso del miometrio, se
consideran los tumores más comunes durante la edad fértil. De localización submucosa (provocan una
hemorragia), intramural y subserosa o una combinación de estas. Son irregulares, indurados y mal definidos.
➢ Cuadro clínico: Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas se asocia con
sangrado uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino.
➢ Factores de riesgo: Menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer hijo, obesidad, síndrome de
ovario poliquístico, diabetes e hipertensión.
➢ Clasificación:
o Primaria: Presencia o ausencia de 1 o más leiomiomas sin importar número, tamaño o ubicación.
o Secundaria: Requiere distinguir miomas que involucran la cavidad endometrial (submucosa).
o Terciaria: Miomas submucosos, subendometriales, intramurales y subserosos.

Malignidad

➢ Poco común, pero es la más importante. La hiperplasia con atipias, clasificada hoy en día como neoplasia
endometrial intraepitelial, debe tenerse en cuenta en pacientes en edad reproductiva, sobre todo en
las posmenopáusicas.
➢ Factores de riesgo: +45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes, nuliparidad,
síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de cáncer, Lynch o síndrome
de Cowden.

Coagulopatía
El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia causantes de
sangrado uterino anormal. El origen más frecuente es la enfermedad de Von Willebrand.

Gonococco y Chlamydia trachomatis causan

una enfermedad pélvica inflamatoria

Trastornos ovulatorios

Además de las causas fisiológicas que causan anovulación (adolescencia, menopausia, lactancia y embarazo), están
incluidas todas las afecciones que dan lugar a anovulación:

PATOLÓGICAS
➢ Síndrome de ovario poliquístico
➢ Hiperplasia suprarrenal congénita
➢ Tumores productores de andrógenos
➢ Disfunción hipotalámica (anorexia nerviosa, obesidad, estrés, pérdida
de peso, ejercicio extremo)
➢ Hiperprolactinemia
➢ Enfermedades tiroideas
➢ Enfermedad hipofisiaria primaria
➢ Secundaria a radioterapia o quimioterapia
➢ Medicamentos (efectos sobre el metabolismo de la dopamina, como
las fenotiazidas, antidepresivos tricíclicos)

Endometrio

Cuando hay abundante sangrado se debe a una alteración local de la hemostasia, ocurre:

➢ Deficiencia de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFa2.

➢ Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2 y PGE2.
➢ Aumento de función del activador del plasminógeno.

Iatrogenia

➢ DIU-Levonorgestrel (común que tenga sangrados intermenstruales los primeros 6 meses).

➢ Prostágenos.
➢ Anticonceptivos orales.
➢ Moduladores de receptores progestacionales.
➢ Fenotiazidas
➢ Moduladores de receptores progestacionales.
➢ Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
➢ Anticonvulsivantes (el ácido valproico incrementa las concentraciones de andrógenos circulantes).
➢ Antibióticos (rifampicina).
 ➢ Antidepresivos tricíclicos.

No clasificados (N)

Poco frecuente y aún no está debidamente definido, incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz
uterina, endometritis crónica e hipertrofia del miometrio.

Métodos de diagnóstico

➢ Historia clínica:
o Enfocada en las causas más probables.
o Cantidad y frecuencia del sangrado.
o Fecha último PAP.
o Factores de riesgo CA (historia familiar).
o Excluir embarazo (historia de antoconceptivos).
o Dolor pélvico.
o Definir si es un sangrado genital.
o Explorar la perspectiva de los pacientes.
➢ Examen de sangre (biometría hemática):
o Hemoleucograma: Anemia, Trombocitopenia, Deficiencia de Fe (Ferritina sérica).
o FSH y LH: Estado menopausia y poliquistosis.
o Función tiroidea.
o Coagulación (coagulopatías).
➢ Ultrasonido de la cavidad uterina:
o 1era línea para anormalidades estructurales (evalúa el grosor del endometrio). Presencia de pólipos
y miomas; Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.
o Abdominal vs transvaginal/endovaginal (gold standard). Resolución mayor; no influye la obesidad
de la px; rápido y simple.
o Grosor endometrial:
▪ Endometrio -5mm se descarta el cáncer.
▪ En edad reproductiva presenta un grosor de 12 mm.
▪ Mujer con menopausia con endometrio -5 mm = biopsia.
▪ Mujer que toma tamoxífeno que presenta un endometrio +7 mm = biopsia.
➢ Biopsia endometrial: Se realiza de forma fraccionada con una cánula de pipelle o Novak, primero se realiza
biopsia endocervical y después una endometrial.
o Todas las mujeres: Mayores de 40 años con SUA, con alto riesgo de cáncer endometrial, como:
o Nulíparas con historia de infertilidad.
o Sangrado irregular abundante de reciente aparición.
o Obesidad (+90 kg).
o Ovarios poliquísticos.
o Historia familiar de cáncer de colon y endometrio.
o Terapia con tamoxífeno.
o Aún si la histerectomía es normal.
o Alta sensibilidad para cáncer endometrial e hiperplasia (post-pre menop).
➢ Histerectomia
La realización de histerectomía depende de:
o Cuando el USG es inconcluso. 1) Edad del paciente.
o Mejor que el USG para detectar pólipos. 2) Deseos gestacionales.
o USG terapéutico. 3) Condiciones médicas coexistentes.
o Muestreo y visualización directos. 4)Preferencias
➢ Resonancia magnética: No tiene ventaja sobre el USG.
 Si no mejora el SUA después
Manejo médico de 3 meses se procede a
terapia
➢ AINES: PGs elevadas; son la 1era línea de defensa contra SUA.
➢ Agentes antifibrolíticos: Ácido tranexámico (500, 550, 650 mg) es Gold Standard en SUA de urgencia,
reducen SUA; realizan bloqueo enzimático sobre activadores de plasminógeno.
➢ Progestágenos: Bloquean el crecimiento endometrial por estradiol.
➢ Danazol: Reduce SUA, pero tiene muchos efectos adversos.
➢ ACOS combinados: Se usan en la atrofia endometrial, reducen SUA, dismenorrea.
➢ DIUS liberadores progestágenos (Mirena): Gold Standard, Reducción efectiva de SUA, forma endometrios
chicos.
➢ Agonistas GnRH: Son de segunda elección, disminuyen SUA, pero tiene efectos adversos (a nivel
cardiovascular).

Tratamiento farmacológico del SUA

Tratamiento Dosis Eficacia (disminución Grado de
del SM) recomendación
Ac. Tranexamico 1 gr (2 comp) Oral, c/6 hrs 50% A
x 3-5 días
500 mg, Oral, c/8 hrs x 3-5
Ac. Mefenamico días durante menstruación 30% A
500 mg, Oral, c/12 hrs x 3-
Ac. Naproxeno 5 días durante
menstruación
500 mg, Oral, c/4-6 hrs x
Etamsilato 3-6 días durante 20% B
menstruación

Tratamiento hormonal del SUA

Tratamiento Dosis Eficacia (disminución Grado de
del SM) recomendación
DIU-LING 0,02 mg c/24 hrs 80-94% A
VE2/DNG Variable por fases 87-89% A
AHC 20-30 mg EE2 35-68% B
Gestágeno +21 días 5-10 mg/d MPA o NETA 50% B
Gestágeno -11 días 5-10 mg/d MPA o NETA 30% C

Manejo quirúrgico

➢ Dilatación y curetaje: Dilatación del cuello uterino y remoción del contenido del útero por raspado y curetaje
(legrado).
➢ Ablación endometrial: Destrucción de una capa delgada de revestimiento del útero. Provoca menorragias
crónicas refractarias.
o 85% de satisfacción-10% histerectomía-10% segunda ablación.
o En algunas mujeres el sangrado no se detiene, pero se reduce a niveles normales.
o Realizar histerectomía antes y después del tratamiento para asegurar que solo fue tratado el
endometrio (posibles perforaciones uterinas parciales o totales).
o > 40 años presentan mejores resultados.
o No debe hacerse después de la menopausia.
o No se recomienda en mujeres con:
▪ Trastornos del útero (-10 sem) o endometrio (demasiado delgado).
▪ Hiperplasia endometrial.
 ▪ Cáncer de útero.
▪ Embarazo reciente.
▪ Infección actual o reciente del útero.
➢ Histerectomía: Solución permanente. Mejor opción para las mujeres que han satisfecho sus deseos de
tener hijos, han revisado las alternativas y han usado terapias alternativas sin resultados aceptables. Px de
ultima elección.