Sangrado Uterino Anormal

Definición: Es un sangrado que proviene del útero en fecha distinta a la menstruación esperada
(sangrado no menstrual)

Generalidades
• Es un motivo de consulta muy frecuente en ginecología (30%)
• Es mas frecuente en la adolescencia y perimenopausia
• Generalmente esta relacionado con problemas del embarazo, lesiones estructurales,
alteraciones de la coagulación y desordenes sistémicos

Sangrado uterino disfuncional: Es cuando no se encuentra causa anatómica o desorden sistémico

que provoque el sangrado. Se encuentra dentro del sangrado uterino anormal y esta relacionado
con desordenes ovulatorios y alteraciones del eje hipotálamo – hipófisis – ovario

Clasificación
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología introduce una nueva clasificación y nuevas
definiciones:
• La duración normal de una menstruación se considera 3 – 8 días
• La frecuencia normal de la menstruación es de 24 – 38 días
La FIGO en 2011 junto con el Colegio Americano de Obstetricia en 2012, clasifican el sangrado
uterino anormal en:
• Causas estructurales: relacionadas con causas anatómicas
• Causas no estructurales: relacionadas con causas fisiológicas
Y se introducen los acrónimos:
• PALM para causas estructurales:
o Pólipos
o Adenomiosis
o Leiomioma
o Malignidad e hiperplasia
• COEIN para causas no estructurales:
o Coagulopatía (enfermedad de Von Willebrand): trombocitopenia, alteración en la
función plaquetaria, relacionado con leucemia aguda
o Desordenes Ovulatorios (disovulacion o anovulación)
o Causa Endometrial
o Iatrogenia (terapia de reemplazo hormonal)
o No clasificada aun
Otras causas:

• Relacionadas con el embarazo:

o Aborto
o Embarazo ectópico
o Embarazo molar
o Retención de productos de la concepción
o Mala presentación (ácreta)
o Abruptio placentae

Ginecología II 1
 • Infección o inflamación del tracto genital:
o Vaginitis atrófica
o Cervicitis
o Endometritis
o Enfermedad pélvica inflamatoria
o Enfermedad de transmisión sexual
• Medicamentos y dispositivos:
o Hormonales anticonceptivos
o Hormonales de terapia de reemplazo
o DIU (T de cobre)
o Quimioterapia
o Anticoagulantes
• Desordenes sistémicos:
o Desordenes tiroideos
o Hiperprolactinemia
o Enfermedad crónica renal o hepática
• Desordenes no ginecológicos:
o Hemorroides
o Divertículo
o Prolapso uretral
o Infección del tracto urinario
o Cáncer vesical

Evaluación: Debe ser minuciosa y completa, con una historia clínica y examen físico muy detallado
• Examen físico
o Determinar si existe o no un divertículo uretral, enfermedad de transmisión sexual,
cervicitis hemorrágica, vaginitis atrófica, tiromegalia, útero aumentado de volumen
(sospecha de leiomioma), masas anexiales
o Antecedentes de gingivorragia, equimosis >5cm., epistaxis frecuentes (alteraciones de
la coagulación)
o Determinar el patrón de los ciclos menstruales
o Es importante tomar en cuenta la edad (mayor frecuencia en la adolescencia y
perimenopausia)
o Observar presencia de hemorroides
o Determinar datos de síndrome de ovario poliquístico (hirsutismo, acné, obesidad) y
datos de hiperplasia suprarrenal
• Exámenes de laboratorio
o Recuento de plaquetas, TP, TTPa
o Dosificación de TSH, T4
o Dosificación de prolactina
o Detección de clamidia y/o gonorrea
o Dosificación de testosterona, sulfato de dihidrotestosterona y 17 hidroxiprogesterona
ante sospecha de hiperandrogenismo
• Biopsia de endometrio: Es muy importante realizarla ya que existe riesgo de desarrollar
hiperplasia y cáncer de endometrio en el futuro, sobre todo en pacientes con ciclos
anovulatorios crónicos o con sobrepeso (IMC elevado)

Ginecología II 2
 • Ultrasonido pélvico: de preferencia ecografía transvaginal que permite determinar
presencia de miomas, el grosor del endometrio y masas anexiales
• Otros
o Histerosalpingografia
o Sonohisterografia
o Histeroscopia
Permiten determinar la presencia o ausencia de pólipos endometriales, miomas
submucosos o patologías que pueden causar sangrado anormal
Conducta
• Etiológico: Si fuera posible determinar la etiología se debe contrarrestar la causa
subyacente (tratamiento de la ETS o de la alteración en la coagulación)
• Tratamiento estructural o quirúrgico: En casos de leiomioma, cáncer cervical, cáncer de
endometrio, tomando en cuenta la edad de la paciente, la gravedad de la hemorragia y el
deseo de conservar la fertilidad
• Tratamiento hormonal: En alternaciones del eje hipotálamo – hipófisis – ovario que
produce trastornos disovulatorios o anovulatorios

Sangrado Uterino Disfuncional

Definición: Sangrado uterino no menstrual, donde no es posible identificar causas estructurales o

anatómicas ni lesiones neoplásicas, trastornos de la coagulación o desordenes sistémicos.

Generalidades
• Se debe a alteraciones disovulatorias o anovulatorias, relacionadas con alteraciones del eje
hipotálamo – hipófisis – ovario
• Se observa con mayor frecuencia durante la adolescencia y perimenopausia
• 20% de las mujeres adolescentes presentan sangrado uterino disfuncional y se debe a falta
de maduración del eje hipotálamo – hipófisis – ovario por lo que existen fallas en la
retroalimentación
• 40% de las mujeres perimenopausias y se debe al agotamiento folicular

Fisiopatología
• Existe una producción aumentada o persistente de estrógenos, lo que ocasiona que el
endometrio sea SOLO proliferativo lo cual produce hiperplasia del mismo y, si el cuadro
persiste, puede originarse cáncer de endometrio
• La progesterona hace que el endometrio proliferativo se convierta en endometrio secretor.
Esto en algunas ocasiones complementa la acción de los estrógenos y en otras los
antagoniza

Diagnostico
• Anamnesis, examen físico y ginecológico muy detallados
• Exámenes de laboratorio:
o Hemograma para determinar presencia de anemia
o Recuento de plaquetas
o Tiempo de sangría (normal 3 – 5min), TP y TTPa
o Dosificación de prolactina
o Dosificación de testosterona, sulfato de dihidrotestosterona, androstenediona
o Dosificación de 17 hidroxiprogesterona

Ginecología II 3
 o THS y T4
• Ultrasonido Pélvico: Muy importante para ver el grosor del endometrio, sus características
y la presencia o no de pólipos o miomas
o Grosor >12mm es patológico en una mujer joven
o Grosor >4mm es patológico en una mujer post menopáusica
• Biopsia de endometrio: Se realiza principalmente si el sangrado es recurrente, si hay datos
sugestivos de hiperplasia de endometrio y sobre todo en mujeres perimenopausias para
descartar hiperplasia o cáncer endometrial
Tratamiento
• Medico: Cuando el sangrado uterino disfuncional no pone en riesgo la vida de la paciente,
no produce anemia y no existen datos de shock hipovolémico
*Una perdida sanguínea importante se considera cuando hay un sangrado abundante (≥80ml)
o un sangrado prolongado (>8 días)
o AINES: Actúan sobre las prostaglandinas y pueden disminuir el volumen del sangrado
en un 20 – 50%. Los mas adecuados son:
- Ibuprofeno 800mg c/8hrs VO
- Acido mefenamico 500mg c/8hrs VO
- Celecoxib 400mg dosis inicial y 200mg c/12hrs de mantenimiento
o Agentes antifibrinolíticos
- Ácido tranexámico 650mg c/8hrs por 5 días VO (reduce en un 40% el volumen del
sangrado)
o Contraceptivos hormonales: Reducen el volumen de sangrado en un 50%, regulariza los
ciclos menstruales y evita el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio
- Hormonales combinados (con estrógeno y progestágenos):
▪ Pastillas anticonceptivas
▪ Parches anticonceptivos
▪ Anillos vaginales anticonceptivos
- Solo progestágeno:
▪ Acetato de medroxiprogesterona 10 – 20mg c/12hrs por 5 – 10 días VO
▪ Acetato de megestrol 20 – 60mg c/12hrs por 5 – 10 días VO
▪ Noretindrona 5 – 10mg/día por 5 – 10 días VO
▪ Puede aplicarse 150mg de acetato de medroxiprogesterona c/3 meses (inyección)
asociado a la aplicación de DIU con progestágeno (Mirena). Esta asociación
disminuye el volumen sanguíneo en un 85% y en algunas ocasiones produce
amenorrea

• Quirúrgico: Para casos más críticos donde la perdida sanguínea es muy abundante y existen
cuadros de anemia y riesgo de shock hipovolémico
o Legrado uterino hemostático: Se desprende la capa funcional del endometrio para cesar
el sangrado, pero es muy probable que en el próximo ciclo se vuelva a presentar un
sangrado uterino disfuncional. Una vez detenido el sangrado se puede administrar
tratamiento hormonal combinado o solo progestágeno
o Ablación endometrial: Puede hacerse ambulatorio o en consultorio. Mediante
histeroscopia y con aplicación de laser sobre el endometrio. Consiste en extirpar la capa
basal del endometrio, de esta forma probablemente se ocasione una amenorrea
definitiva, por lo que debe realizarse en mujeres con paridad satisfecha y
perimenopausicas

Ginecología II 4
 o Si posterior a los tratamientos antes mencionados existe recurrencia del sangrado o
dolor pélvico, el siguiente paso es la histerectomía, que se considera el tratamiento
definitivo. La histerectomía puede ser por vía vaginal, abdominal o laparoscópica
Tratamiento de emergencia del sangrado
Cuando el sagrado es masivo, la paciente puede acudir hipotensa y se debe determinar si es un
cuadro estable o inestable
• Inestable: Independiente de la edad de la paciente
o Administrar estrógeno IV 25mg c/4hrs hasta lograr el cese del sangrado (los estrógenos
hacen que el endometrio prolifere y deje de sangrar). Una vez suspendido este
tratamiento se continua con pastillas anticonceptivas
• Estable: Administrar pastillas anticonceptivas en dosis elevadas:
o 1 tableta c/8hrs por 3 días, después 1 tableta c/12hrs por 2 días y finalmente una
tableta/día hasta terminar la caja
*Al administrar las pastillas anticonceptivas, las dosis de etinilestradiol que estas deben
tener son de 30 – 35 µg
• Dilatación y curetaje: Tiene función hemostática y puede permitir iniciar tratamiento
medico una vez parado el sangrado

Ginecología Pediátrica
Historia clínica completa
Examen físico genital: Debe hacerse con mucha delicadeza, no sin antes lograr que la paciente tenga
confianza y no tema, siempre acompañada de la madre o padre.
No olvidar que los genitales externos en las niñas presentan una mucosa roja, delgada y con un ph
neutro

Motivos de consulta mas frecuentes

• Vulvovaginitis: Implica un proceso inflamatorio a nivel de los genitales externos y de la
vagina
o Causa: la mayor parte se debe a una higiene inadecuada, provocando un proceso
irritativo e inflamatorio. Es necesario también descartar un cuerpo extraño vaginal y
abuso sexual
o Solo un 25% de los cultivos resultan positivos identificando algún germen
o Se presenta con descarga vaginal patológica y signos inflamatorios.
o Cuando es una descarga vaginal sanguinolenta y/o fétida, se debe sospechar de cuerpo
extraño vaginal
o Si la descarga vaginal es sugerente de gonorrea, clamidia o tricomona es lo mas
probable que se trate de un abuso sexual
o Ocasionalmente puede verse manifestaciones de VPH, pero no suele indicar abuso
sexual sino más bien una infección indirecta
o También es necesario tomar en cuenta la presencia de uréter ectópico, enfermedades
de la piel y parásitos como lombrices y oxiuros
o Tratamiento: si se encuentra la causa precisa, se debe hacer el tratamiento específico,
pero en caso de no encontrarlo se suele indicar aplicación de estrógenos tópicos por
menos de 4 semanas para evitar efectos colaterales acompañados de antibióticos VO
*Al hacer el examen físico en niñas, la posición habitual es con las rodillas de la paciente en su pecho.
En algunas ocasiones es necesario recurrir a anestesia para hacer un examen más minucioso y si el
caso lo amerita con especulo virginal

Ginecología II 5