Hemorragia uterina

anormal

Juan Manuel Lozano

Rosa Carolina Márquez
Isabella Ojeda Mayor
Contenido
01 Generalidades de la HUA y definiciones

02 Etiologías - Clasificación FIGO: PALM-COEIN

03 Diagnóstico y paraclínicos

04 Tratamiento

05
 ¿Que és la hemorragia
uterina anormal?
● Se describe cualquier variación de los patrones de sangrado normales en mujeres no
embarazadas en edad reproductiva

Episodio de sangrado abundante que, en

HUA AGUDA opinión del médico, es de una cantidad
suficiente para requerir una intervención
inmediata para evitar una mayor pérdida de
sangre
Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad y / o tiempo, y que ha estado
HUA CRÓNICA presente durante la mayoría de los últimos 6
meses. La AUB crónica no requeriría, en opinión del
clínico, una intervención inmediata.
 CICLO MENSTRUAL NORMAL
La menstruación es la única hemorragia uterina normal.
● Volumen o cantidad: 60 +- 20ml

● Regularidad o periodos: 28 +- 7 días

● Temporalidad o duración: 4 +- 2 días

 DEFINICIONES
● Sangrado menstrual abundante (HMB): pérdida excesiva de sangre
menstrual que interfiere con una normal actividad física, emocional o
social o bien, empeora la calidad de vida de la mujer.
● Sangrado intermenstrual (IMB) ocurre entre menstruaciones cíclicas y
predecibles claramente definidas. Este término reemplaza la palabra
“metrorragia”
● Oligomenorrea: Periodo mayor a 35 días.
● Hemorragia por supresión: Expulsión predecible como consecuencia
de niveles de progesterona.
● Polimenorrea: Periodos menores de 21 días, mayor número de ciclos.
● Amenorrea: Ausencia de menstruación por más de tres meses.
 EPIDEMIOLOGÍA
● La prevalencia estimada en mujeres es del 30%.

● Es responsable del 20% de las consultas ginecológicas.

● Causa aproximadamente el 25% de todas las cirugías

ginecológicas.
○ 65% de las histerectomías
○ 100% de las ablaciones endometriales

● Puede ocurrir a cualquier edad

○ Adolescentes: 25%
○ > 40 años: 50%
 Etiologías
Las causas pueden varían dependiendo de la edad de presentación de la HUA

- Desórdenes de la
coagulación (Von Willebrand)
● Anomalías mullerianas - Hemofilia
Adolescencia ● Trastornos hematológicos
● Trastornos endocrinos - Sd ovario poliquístico
● Infección - Hiperprolactinemia
- Hipotiroidismo
● Embarazo
Edad ● Adenomiosis
reproductiva ● Miomatosis - Cervicitis
● Trastornos endocrinos anovulatorios - Endometritis
● Cáncer - Piometra
- Tuberculosis
Peri- post ● Atrofia endometrial
menopausia ● Pólipos
● Cáncer e hiperplasia
● Terapia hormonal en la
posmenopausia
 Etiologías

Entidades Entidades NO
estructurales estructurales

Su evaluación y dx Condiciones médicas

se puede hacer por subyacentes que
imagen y/o biopsia pueden resultar en
HUA
 P- PÓLIPOS
● Suelen ser tumores benignos que son una causa común de HUA (3.5 - 65%) principalmente
en las mujeres posmenopáusicas, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante los años
reproductivos. Son raros en adolescentes.

● La prevalencia incrementa con la edad

● Pueden coexistir con miomas.
● Síntomas:

● Sangrado intermenstrual ● EXAMEN FÍSICO:

● Sangrado escaso “manchado”
● Sangrado despues de hacer
esfuerzo
● Sangrado abundante o prolongado
● sangrado posmenopaúsico
○ Visualización del pólipo prolapsado
durante un examen con espéculo:
lesión pedunculada globular, friable,
que sobresale del OCE (orificio
cervical externo)
● ECO TV
● HISTEROSCOPIA

El útero suele ser normal en el examen

bimanual.
 Pólipo cervical Leiomioma prolapsado

● Se visualiza o palpa un tallo que se ● El tallo se origina en la cavidad

origina del canal endocervical uterina
● Consistencia: suave y friable ● Consistencia firme
 A- ADENOMIOSIS
● Trastorno caracterizado por la existencia de glándulas y estroma
endometriales en el miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de
fibras musculares lisas de este último.
● Los sx se desarrollan entre los 40 - 50 años.
● Puede coexistir con leiomiomas, endometriosis, pólipos endometriales.

● Sangrado menstrual abundante EXAMEN BIMANUAL

● Dismenorrea ● Útero agrandado, móvil, suave y globular o
25-60% ● Dolor pélvico crónico normal
ECO-TV
● Engrosamiento asimétrico del miometrio
● Quistes miometriales
● Estrías lineales que se irradian desde el
endometrio
● Pérdida del borde endomiometrial
● Aumento de la heterogeneidad miometrial
RMN
 L- LEIOMIOMAS
● HUA
● DOLOR ABDOMINAL/ MASA
PÉLVICA
● DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

M- MALIGNIDAD
> 90% de los cánceres uterinos son ENDOMETRIALES. ● HUA → 75-90%
● Cáncer de endometrio: ● Citología cervical anormal
○ 2° cáncer ginecológico más común en todo el mundo ● Hallazgo incidental en
○ El riesgo de neoplasia incrementa con la edad
imágenes
■ 1.5% casos ocurren entre 20-34 años ○ Endometrio engrosado
■ 19% casos ocurren entre 45-54 años ● Hallazgo incidental durante o
○ Incidencia máxima: 60-70 años.
después de Cx
abdominopélvica
 EXAMEN FISICO
● Examen pélvico puede ser normal en mujeres con cáncer en estadios
tempranos.
● En la enfermedad avanzada: útero agrandado y/o sensible

ECOGRAFÍA TV
● en las mujeres posmenopáusicas, el riesgo de cáncer aumenta a medida
que el grosor endometrial se aproxima a 20 mm (grosor <4 mm se asocia
con un bajo riesgo de enfermedad endometrial)
● en las mujeres premenopáusicas, el grosor endometrial no se correlaciona
con el riesgo de cáncer

● Cáncer de cuello uterino: sangrado intermenstrual persistente

● Cáncer de ovario: rara vez se presenta con HUA
● Leiomiosarcoma: las mujeres de raza negra tiene mayor riesgo de padecerlo. El riesgo de
desarrollar LMS aumenta con la edad
<1 caso/500 mujeres <30 años
1 caso/98 mujeres entre 75-79 años
 C- COAGULOPATÍA
● Las coagulopatías afectan al 13% de las mujeres que tiene HUA. La mayoría padece: Enfermedad
de Von Willebrand (65%)

En las mujeres con VWD, la transición

menopáusica se asocia con mayor prevalencia de
sangrado excesivo debido a la disminución de los
niveles de estrógenos.

Con 1, 2 o 3 (+) se debe considerar una

derivación adicional para estudio apropiado.
 O - DISFUNCIÓN OVULATORIA
- Disfunción ovulatoria incluye:
● Anovulación
● Oligo-ovulación
- La disfunción se presenta característicamente en los extremos de la vida reproductiva (postmenarquia y
transición de la menopausia).
- En cualquier periodo durante los años reproductivos las mujeres pueden desarrollar HUA debido a
trastornos endocrinos.
Ejercicio intenso Enfermedad de cushing

Ttos de la alimentación Insuficiencia ovárica prematura

Mujeres con ciclos anovulatorios:
sangrado irregular, puede ser Estrés Sd turner

prolongado /o abundante Hiperprolactinemia Anticonceptivos de estrógeno-progestina

Adenoma hipofisiario u otros Antidepresivos y antipsicóticos

tumores hipofisarios
ETIOLOGÍAS DE LA DISFUNCIÓN Sd ovario poliquístico Corticosteroides
OVULATORIA
Hiper o hipotiroidismo Quimioterapeúticos
 E - ENDOMETRIAL
Cuando la HUA ocurre en el contexto de un sangrado menstrual predecible y cíclico (ciclo ovulatorio
típico) y particularmente cuando no se identifican otras causas definibles el mecanismo probable es un
trastorno primario del endometrio

● El diagnóstico de trastornos endometriales se determina excluyendo otras anormalidades

Sangrado menstrual ● Puede existir un trastorno en los mecanismos que regulan la

abundante “hemostasia” endometrial local
● Deficiencia en la producción de VCC (endotelina-1) o la lisis
acelerada del coágulo endometrial (producción excesiva del t-PA)

Sangrado ● Manifestación de deficiencias en los mecanismos moleculares de

intermenstrual o la reparación endometrial secundarios a: inflamación, infección.
sangrado prolongado
 I - IATROGENIA
● Anticoncepción: los métodos anticonceptivos que pueden causar sangrado vaginal anormal (no
programado) incluyen: Ac de estrógeno-progestina, Ac de progestágeno, DIU.

● Es probable que muchos episodios de sangrado no programado estén relacionados con niveles
reducidos de esteroides gonadales circulantes secundarios a problemas de cumplimiento, como
el uso errado, retrasado o errático de píldoras, parches transdérmicos o anillos vaginales.

Anticonceptivos de ● Es sangrado no programado es el efecto secundario más

estrógeno-progestina común

Anticonceptivos de ● El sangrado y manchado prolongados son efectos

progestágeno solo secundarios tempranos

DIU de cobre ● El endometrio puede hipertrofiarse en el sitio de la

inflamación, lo que resulta en un flujo menstrual abundante o
prolongado, así como hemorragia intermenstrual
N - OTRAS CAUSAS NO CLASIFICADAS
● Endometritis crónica
● Malformaciones arteriovenosas
● Hipertrofia miometrial
A medida que se disponga de más pruebas, se les puede asignar una categoría separada o colocarlas
en una categoría existente en el sistema.
Diagnóstico y paraclínicos
1. Historia:
a. Historia del ciclo menstrual
i. Duración del ciclo menstrual (frecuente <24 días; normal 24-38
días; infrecuente> 38 días)
ii. Variabilidad, duración (prolongado> 8 días; normal 4.5–8.0;
acortado <4.5)
iii. Volumen de flujo y cuantificar la pérdida de sangre (pesado> 80
ml; normal 5–80 ml; ligero <5 ml)
b. Impacto de los síntomas en la calidad de vida y el bienestar

● Infórmese sobre el impacto del patrón menstrual en la vida social (p. Ej.,
Asistencia a la escuela y al trabajo, capacidad para realizar actividades de la
vida diaria, impacto en la vida sexual).
● Vida emocional (incluidos síntomas de depresión y angustia).

c. Historia sexual y reproductiva

d. Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado:

● Hipotiroidismo
● Hiperprolactinemia
● Síndrome de ovario poliquístico
● Trastornos suprarrenales o hipotalámicos.

e. Trastornos de la coagulación: antecedentes de:

● Sangrado menstrual excesivo desde la menarquia

● Hemorragia posparto
● Dos o más de los siguientes:
○ Hematomas mayor de 5 cm una o dos veces al mes
○ Epistaxis una o dos veces al mes
○ Sangrado frecuente de encías
○ Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
F. Explore los síntomas relacionados

● Dolor pélvico y / o síntomas de presión (los síntomas de presión y vejiga

pueden sugerir la presencia de una masa pélvica).
● Cambios de humor.
● Fatiga.

G. También se debe buscar antecedentes familiares:

● Trastornos de la coagulación hereditarios

● Cáncer de endometrio o de colon
● Afección comórbida: tumores hormonalmente dependientes, enfermedad
tromboembólica o problemas cardiovasculares que influyen en las
opciones de tratamiento.
EXAMEN FISICO

● El examen general debe centrarse en excluir los trastornos

sistémicos como la enfermedad de la tiroides, el
hiperandrogenismo o la enfermedad de Cushing.
● El examen abdominal y pélvico generalmente se recomienda para
evaluar los tumores pélvicos
Solicitar
● Ecografía pélvica transvaginal
● Biopsia endometrial
● Histeroscopia
PARACLÍNICOS
 TRATAMIENTO
● Este va depender de la presentación,
evolución y de la estabilidad hemodinámica
de la paciente.

● Siempre hay que descartar patología

obstétrica.

● Manejo farmacológico (hormonales y no

hormonales)
● Manejo quirúrgico
 TRATAMIENTO
● MANEJO AGUDO: AINES

- Mayor eficacia si se usan al principio de la menstruación, y

se continuan usando.
- También ayuda a la dismenorrea

- Ibuprofeno: 600mg/día (Menstruación)

- Naproxeno: 550mg primer día, luego 275mg/día
- Flubiprofeno
- Meclofenamato
- Ac. mefenámico
 TRATAMIENTO
● Manejo Agudo: URGENCIAS

- Estrógenos conjugados
- 25 mg (Amp) IV C/ 4-6 horas
- Se administra bajo estricta vigilancia, hasta detener
sangrado (1-2 días)

- Anticonceptivos orales combinados

- Mínimo 30microg etinilestradiol
- 1 pildora C/8h Hasta disminuir sangrado (1-2,8 días)
 TRATAMIENTO
● Manejo a largo plazo

- Ácido tranexámico
- 500-1000mg VO C/6-8 horas x 5días (menstruación)

- Ácido mefenámico
- 250-500mg VO C/8 horas (menstruación)

- Anticonceptivos orales combinados

- Mínimo 30microg etinilestradiol
- 1 pildora / día
- Antieméticos
 TRATAMIENTO
● Progestágenos

- HUD anovulatorio
- Noretindrona: 5mg C/8h (Días 15-26)
- Acetato medroxiprogesterona: 10mg/día

- HUD ovulatorio
- Noretindrona: 5mg C/8h (Días 5-26)
- Ac M

- No se recomienda uso prolongado: Cambios de ánimo,

aumento de peso, cefalea.
 TRATAMIENTO
● LNG-IUS
- Sistema intrauterino liberador de levonogestrel

- Puede disminuir el volumen un 74-95% después de 3

meses de uso.
- Se puede utilizar a cualquier edad
● Se prefiere en mujeres >40 años, perimenopáusicas
● HUA origen endocrino, hematológico

- Puede ser más eficaz que el Ac. mefenámico o

progesterona VO
- Efectos similares a la ablación
 TRATAMIENTO
● Andrógenos
- Danazol: 100-200mg / día (todo el ciclo)

- Dx: Anemia aplásica

- Se prefiere como segunda línea debido a sus EA

- Aumento de peso, piel aceitosa, acné

● Ferroterapia
- Si se presenta anemia
- 325 mg de sulfato ferroso
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones

Mujeres < 35-40 años

No deseos de futuros embarazos +
No respuesta al tratamiento farmacológico (hormonoterapia)
Choque hipovolémico secundario a pérdidas mayores de 1000
cc en las primeras horas de la presentación del cuadro

Presentación crónica
Tratamiento médico no alcanza niveles adecuados de Hb, Hcto
Presentación clínica de anemia severa
 TRATAMIENTO
Embolización de arteria uterina

- Última opción para conservar el útero

- Indicaciones:
- Menorragia producida por leiomiomas
uterinos
- Metrorragia disfuncional con
- Pérdida aguda de sangre
- Coagulopatías
- Rechazo de hemoderivados
 TRATAMIENTO
Legrado con dilatación

- No se utiliza como tratamiento a largo plazo

- Efectos son temporales

- Manejo agudo: Detiene hemorragias intensas

- No ceden con administración de dosis altas estrógenos
 TRATAMIENTO
Ablación endometrial

- Electrocirugía utilizando el
resectoscopio o el electrodo
monopolar
 TRATAMIENTO
Histerectomía

- Es el tratamiento más eficaz para

las hemorragias.
- Mejora la dismenorrea y síntomas
premenstruales

Desventajas
- Complicaciones postQx
- Mayor tiempo de operación,
hospitalización, recuperación y
costos
 CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
● No respuesta al tratamiento médico farmacológico
(hormonoterapia)

● Anemia con alteraciones hemodinámicas

● Choque hipovolémico secundario a pérdidas mayores de 1000 cc

en las primeras horas de la presentación del cuadro

● Pacientes con sospecha de coagulopatía

 RECONSULTAR
Signos de alarma

● Sangrado, palpitaciones, palidez y sudoración

● Sensación de desmayo o desvanecimiento
● Sangrado vaginal asociado a retraso menstrual
● Sangradao váginal fétido
● Sangrado abundante (1 toalla higiénica c/hora)