Unidad 9: Punciones

Las punciones:

 Permiten tomar una muestra de líquidos naturales del organismo para obtener
información de diversas patologías
 La muestra se obtiene por punción y posterior aspiración
Esta técnica:
 Requiere condiciones de asepsia
 Forma parte de las técnicas invasivas

1)LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEOS
Es un liquido de aspecto claro, transparente que envuelve el encéfalo y la medula
espinal que se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la
piamadre y circula por los ventrículos cerebrales y el canal medular.

Funciones:

 Intercambio de nutrientes y productos de desecho: entre la sangre y el tejido

nervioso.
 Protección física amortiguadora: al ser un medio líquido, ayuda a soportar los
impactos recibidos del exterior.
  Protección química: mantiene en disolución a los compuestos químicos
necesarios para la modulación y acción del sistema nervioso.
 Defensa: ayuda en la defensa contra agente patógenos.

Procedimiento y obtención del LCR

• Sirve para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del SNC.
• Se suele obtener por punción lumbar, aunque se podrían usar otras zonas.
• La zona de punción se localiza mediante palpación de los espacios intervertebrales:
entre la tercera y la cuarta vértebras lumbares (L3- L4), aunque se puede entre L4-L5
o L5-S1.
• Se obtienen tres tubos estériles sin aditivos con tapón de rosca (bioquímica,
microbiología y recuento celular). En caso de búsqueda de células tumorales se
intentan obtiene más volumen, todo lo que se pueda (30ml).

Pasos para la extracción de LCR

1. El paciente debe estar en ayunas y conocer las indicaciones y las posibles
complicaciones.
2. El paciente se coloca en decúbito lateral, con las rodillas flexionadas, y dobla la
espalda hacia delante en el borde de la cama en posición fetal forzada, con la
musculatura relajada. La posición la asegura un asistente.
3. Identificar al paciente
4. Higiene de manos y colocación de guantes no estériles.
5. Preparación de material sobre campo estéril.
6. Se desinfecta con alcohol de 70o (concéntricamente) y luego con povidona yodada,
dejando secar un minuto. La zona de punción se localiza mediante palpación de los
espacios intervertebrales.
7. Se introduce una aguja espiral con obturador hasta el espacio subaracnoideo.
8. Se retira el obturador de la aguja y el líquido empieza a salir. Se debe mantener el
tiempo que se pueda (con aguja atraumática de 0,7 mm).
9. Se anota:

✓ La presión de apertura al abrir el obturador.

✓ La hora exacta de comienzo de recolección del líquido.

10. Se recogen tres tubos estériles y sin conservantes: el primero para bioquímica, el
segundo para microbiología y el tercero para citología.
11. Se cierra el obturador de la aguja y se anota la hora y la presión de cerrado.
12. Se retira la aguja, se cubre la herida y se pide al paciente que guarde reposo boca
abajo 30 minutos.
13. El LCR se envía lo antes posible.

Atencion:

✓Debe procesarse al momento

✓Mantener el tubo en vertical durante el traslado.

✓Muestra perfectamente identificada, junto con consentimiento informado.

✓No guantes empolvados

✓Centrifugación inmediata.

✓En caso de punción traumática, centrifugación rápida para evitar xantocromía.

Análisis del LCR:

EXÁMEN BIOQUÍMICO:

 Estudio de analítos. Los más importantes: glucosa (50-80 mg/100ml),

proteínas (albumina) y ácido láctico.
 Estudio de inmunoglobulinas microbiológico:

EXAMEN MICROBIOLÓGICO:

 El LCR debe ser estéril, cualquier microorganismo es patológico.

Pipeta estéril. (3500 rpm -5min)

EXAMEN CITOLÓGICO:

 No se centrifuga.
 Recuento celular (leucocitario).
 Se investigan infecciones procesos inflamatorios, procesos degenerativos o
neoplasias.
2) LÍQUIDOS SEROSOS

• Son ultrafiltrados del plasma por membranas con función de proteger a los
órganos de la fricción.
• Estos líquidos se sitúan entre una doble membrana (mesotelio) con hoja
parietal (externa) y visceral (interna):
• Pleura: cavidad torácica.
• Peritoneo (ascitis): cavidad abdominal.
• Pericardio: corazón.
Tipos de derrames:
• Trasudados: fluidos no inflamatorios que se producen por alteración de presión
osmótica o hidrostática. No hay alteración de la membrana serosa.
• Exudados: fluidos inflamatorios producidos por la alteración de la membrana serosa.
• Derrame quiloso: escape de quilo (rico en triglicéridos y aspecto lechoso) como
consecuencia de una lesión o obstrucción linfática.
Diferencia entre trasudados y exudados:

OBTENCIÓN Y PROCESAMIENTO EN GENERAL

Procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad
orgánica para evacuar la serosidad acumulada.
Tipos:
• Toracocentesis: pleural
• Pericardiocentesis: pericárdico
• Paracentesis o Laparo: ascítico
 Volumen suficiente (más de 100ml, con 50 basta).
 Transporte inmediato, sino se refrigera 4oC.
 Si la muestra es purulenta, se inoculan dos frascos de hemocultivo (aerobios y
anaerobios).

2.1 Líquido Pleural

• Toracocentesis: punción en el tórax para acceder a la zona interpleural y obtener una
muestra de derrame y/o eliminar el líquido.
1. El paciente se coloca sentado con los brazos elevados y apoyados sobre un tablero.
2. Se esteriliza y anestesia el punto de inserción de la aguja (se ha seleccionado
previamente el punto por auscultación, radiografía o ecografía).
3. Se introduce la aguja en el espacio pleural y se aspira el líquido con la jeringa.
También se puede usar catéter de aspiración para minimizar el riesgo de neumotórax
o catéter con sistema de drenaje si es un gran volumen.
4. Se etiquetan y se envían al laboratorio (bioquímica, citología y microbiología).
• El volumen normal oscila entre 1 y 10 ml. Se considera derrame con 75 ml.
• Empiema
2.2 Líquido Peritoneal
• Paracentesis: punción en el abdomen para acceder a la zona interperitoneal y
obtener una muestra de derrame y/o eliminar líquido.
1. Colocar al paciente en posición decúbito supina.
2. Identificar el punto de punción. Se esteriliza y anestesia el punto de inserción
de la aguja.
3. Se hace una inserción por debajo del ombligo con un bisturí. Se introduce un
trócar.
4. Se une un tubo de plástico a la cánula y por el otro lado se acoplan los
recipientes contenedores (cuatro al menos: hematología, bioquímica, citología,
microbiología).
5. Se deja drenar el líquido ascítico. Se retira el tubo, el trócar y se cura.
6. Se etiquetan y se envían al laboratorio (bioquímica, hematología, citología y
microbiología) junto con el volante.
• Ascitis (acumulación en membranas peritoneales).
• Las condiciones de transporte son similares a las de la toracocentesis.
2.3 Líquido Pericárdico
• Pericardiocentesis: punción en el tórax para acceder a la zona interpericárdica y
obtener una muestra de derrame y/o eliminar líquido.
• El paciente se coloca tumbado en decúbito supino y se monitoriza con
electrocardiograma.
• Se esteriliza y anestesia el punto de inserción de la aguja previamente
localizado por palpación (entre el quinto y sexto espacio intercostal).
• Se introduce una aguja de calibre grande y jeringa heparinizada de 50 ml
(puede usarse catéter).
• Se aspira el líquido y se deposita en cuatro contenedores: hematología,
bioquímica, citología, microbiología.
• A veces se aprovecha para introducir fármacos directamente al saco
pericárdico.
• Se etiquetan y se envían al laboratorio (bioquímica, hematología, citología y
microbiología) junto con el volante.

Hay que diferenciar si es un exudado o trasudado. siendo los exudados los de mayor
importancia clínica.
El derrame se puede deber a procesos inflamatorios, neoplásicos o hemorrágicos.

Estúdios realizados en líquidos serosos

EXAMEN MACROSCÓPICO:
• Color:
Los líquidos serosos son transparentes de color amarillo claro
• Bilirrubina: color amarillo anaranjado.
• Hematíes: color rojizo.
• Leucocitos: color amarillento.
 • Líquido quiloso: color blanco/verde lechoso.
• Turbidez: depende de las partículas en suspensión, principalmente del número de
células.
• Coagulabilidad: depende del contenido en fibrina, frecuente en exudados (no en
trasudados)
• Volumen: depende del líquido, el más abundante es el peritoneal.

ESTUDIO BIOQUÍMICO:
• Líquido pleural:
• Proteínas (diferenciar trasudado de exudado)
• Glucosa
• Enzimas: Adenosindesaminasa (ADA) (diagnóstico de pleuritis tuberculosa),
Amilasa (aumentada en la pancreatitis o pH >7,3 indica posible evolución de
derrame a empiema) o la Lactatodeshidrogenasa(LDH).
• Colesterol
• Líquido peritoneal:
• Proteínas
• Glucosa
• Fosfatasa alcalina y amilasa
• Amoníaco
• Líquido pericárdico:
• Glucosa (procesos inflamatorios)

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO:
• Los líquidos deben ser estériles. Cualquier microorganismo es indicativo de una
patología, de ahí la asepsia en la extracción.
• Cada líquido se siembra en sus placas correspondientes.

ESTUDIO CITOLÓGICO:

• En los mesotelios hay células mesoteliales, así como leucocitos, hematíes o células
plasmáticas de forma normal.
• Se buscan alteraciones en las células mesoteliales, alteración del número de células
o células anormales en la zona.
3) LÍQUIDO SINOVIAL (LISI)
• Es un líquido viscoso, de color amarillo claro, con una densidad similar al plasma que
se localiza en las cavidades articulares. Reduce la fricción, lubrica y acolcha las
articulaciones durante el movimiento
• Es el resultado de la ultrafiltración del plasma en las articulaciones a través de las
membranas sinoviales. Es rico en ácido hialurónico (mucoproteína), secretado por la
células sinoviales.

Articulaciones tipo Diartrosis: son un tipo de articulación sinovial que poseen una
cavidad articular, ligamentos, una cápsula articular y cartílago sobre sus superficies
articulares que están distanciadas unas de otras y el líquido sinovial.
LOS DERRAMES EL LÍQUIDO SINOVIAL SE CLASIFICAN EN :

Grupo 1 :
• Color amarillento transparente con viscosidad elevada
• Corresponde a un estado no inflamado
Grupo 2
• Turbios y con viscosidad reducida
• Corresponde a un estado inflamado
Grupo 3
• Turbios con color variante , viscosidad reducida
• Corresponde a un estado séptico propio de artritis infecciosas.
OBTENCIÓN Y PROCESAMIENTO DEL LÍSI
Artrocentesis: punción en una articulación para acceder al interior de la membrana
sinovial y obtener una muestra de líquido y/o eliminarlo .
1. Se desinfecta la zona de inserción y se aplica anestésico si es necesario.
2. Se perfora el espacio articular con aguja estéril, jeringa sin anticoagulante y se
aspira líquido.(CORTICOIDES)
3. Se deposita el líquido en 3 tubos:
• Tubo estéril para microbiología
• Tubo sin aditivos para bioquímica
• Tubo sin aditivo para recuento celular y cristales
4. Se retira la aguja y se hace presión en el lugar de punción.
5. Se etiquetan los tubos y se envían rápidamente.

• La muestra para cultivo y bioquímica se centrifuga de inmediato.

• El recuento celular y el estudio de cristales se deben hacer de inmediato o en las
primeras 4 horas. Si se va a tardar más, se conserva entre 2 y 8ºC . El de cultivo a
temperatura ambiente.
• Si es muy viscoso digerir con Hialuronidasa varias horas antes del análisis.

Estudios realizados en líquido sinovial

EXAMEN MACROSCÓPICO:
• Color:
• Claro y turbio: indicativo de aumento de células
• Turbio y purulento: artritis bacteriana
• Turbio y lechoso: artritis gotosa
• Rojizo: rotura de vaso en aspiración o hemorragia en cavidad articular (hemartrosis)
• Viscosidad y filancia:
• Los líquidos inflamatorios gotean y los no inflamatorios fluyen

ESTUDIO BIOQUÍMICO:
• Si es muy viscoso digestión previa con hialuronidasa para disminuir viscosidad.
• Determinación de glucosa, fibrinógeno, proteínas y ácido úrico.

ESTUDIO CITOLÓGICO Y DE CRISTALES:

• Es importante la forma y la birrefringencia.
• El tipo de cristal depende de la patología que cause el aumento del LISI.

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO:
• Se hacen cultivos en medios sólidos y líquidos.
• Se pueden realizar tinciones.
• Algunos microorganismos necesitan cultivos específicos.

4) LÍQUIDO AMNIÓTICO
Es un fluido claro y amarillento que rodea y protege al feto en el útero.
Características:
• Mecánica: Permite el movimiento del feto, lo protege de agresiones externas y de las
contracciones.
• Térmica: Mantiene una temperatura fetal uniforme y crea un ambiente óptimo para el
crecimiento y desarrollo.
• Crecimiento y desarrollo óptimo (pulmones).
• Acomoda al feto al canal del parto y lo lubrica.
• Favorece la dilatación cervical.
• Fuente de células madre.
¿CÓMO SE MIDE LA CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO?
La cantidad de líquido amniótico se evalúa mediante ecografía, utilizando uno de estos
dos métodos:
• Máxima columna vertical (MVC): se determina y mide la máxima columna vertical
de líquido amniótico. Se consideran valores normales de MVC entre 2 y 8-10 cm (en
función de la edad gestacional).
• Índice de líquido amniótico (ILA): se divide el útero en 4 cuadrantes y se suman las
máximas columnas verticales de líquido amniótico de cada uno de los cuadrantes,
considerándose normal un ILA entre 5 y 24 cm.
AMNIOCENTÉSIS
Es una técnica mediante la cual se obtiene, por punción, una muestra de líquido
amniótico.
Características:
•Se utiliza en sospecha de anomalías cromosómicas, alteraciones metabólicas, espina
bífida, etc.
•Se suele realizar alrededor de la semana 13-16 de gestación.
•Es una técnica invasiva con riesgos (riesgo de aborto del 0,5-1%).
•El punto de inserción de la aguja viene determinado por la información ecográfica
previa (la edad gestacional, localización de la placenta, actividad cardíaca, volumen de
líquido, etc.).
•Las embarazadas deben firmar un consentimiento informado y estar informadas sobre
las razones de la prueba y sus riesgos.
•Esta técnica la realiza personal facultativo especializado y experimentado, con
amplios conocimientos de ecografía precoz.
•Debe mantenerse, en todo momento, la esterilidad, incluyendo guantes estériles,
lavado con solución antiséptica, gasas y campos estériles.
•El punto de inserción de la aguja en la piel debe limpiarse con solución antiséptica.
•En la mayoría de los casos, no se usa anestesia local.
•Se usa una jeringa de 20 mL, y la cantidad aspirada suele variar entre 15 y 30 mL.
•No deben realizarse más de tres intentos de punción.
Si no se puede obtener la muestra, se puede intentar repetir al menos 24 horas
después.

Procesamiento de las muestras:

•Se observa el aspecto del líquido amniótico antes de centrifugarlo:
• Normal: color transparente.
• Eritroblastosis: color amarillo.
• Hipoxia fetal: color verdoso.
• Muerte fetal: color marrón o rojizo oscuro.

•La muestra se centrifuga:

• El sobrenadante se usa para análisis bioquímico (se conserva en oscuridad, a 2-8ºC
hasta 24 horas).
• El precipitado se usa para estudios genéticos:
Obtención de cariotipos y estudios citomoleculares

Alternativas a la amniocentesis: TEST PRENATAL NO INVASIVO (TPNI)