VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

1. Identificación del usuario

Nombre: Adriana Carmen Acuña Contreras
Previsión: Fonasa/ISAPRE
RUT:
Edad: 68 años
Estado civil: Casada
Nivel educacional: superior
Lectoescritura :si
Religión/ creencias y valores: catolica
Dirección: donatello 720

2. Motivo de consulta:
● EMPAM si
● EFAM (Mide pérdida funcionalidad AM)
● CONTROL CRÓNICO

3. Anamnesis remota:
I. Antecedentes Mórbidos y Ant. Quirúrgicos:
● Enfermedad actual:
- HTA
- DLP
- Colon irritable (intolerante a lactosa)

● Antigüedad de su enfermedad:HTA 10 años, DLP 10 años, colon

irritable más 20 años
● Cirugías: si
● Hospitalizaciones: si
● Traumatismos:
● Transfusiones de sangre:

II. Ant. Ginecoobstreticos y sexuales:

● Menopausia: no, operacion
- Hijos:
- Partos: 3 hijos varones (49, 44, 32)
● Natural
● Cesárea

III. Hábitos
 a) ¿Cuántas horas duerme? 2am-8am
Siesta: No

* ESTO ESTÁ EN EMPAM:

a) Fuma: no
Cantidad:
Frecuencia:
● Aplicar Fagerstrom
b) Bebe Alcohol: no
Cantidad:
Frecuencia:
● Aplicar Audit

V. Medicamentos: *
Aplicar Test de adherencia Preguntas

1. si
2. si
3. si
4. no

Nombre Dosis Horario (veces)

atorvastatina noche

losartan mañana y cuando sube

mucho presión toma en
noche

trimebutina SOS

loperamida SOS
¿Se atiende en el Cesfam baron? ¿Retira los medicamentos?
R: Está inscrito en Cesfam baron, pero no se atendido hay, ahora se los comenzaron a dar
hace poco.
¿Alguien la ayuda o se la toma sola? (autovalente o no)
R: sola
¿Últimamente cómo se ha sentido tomando los medicamentos?
R: Bien
¿Ha tenido alguna descompensación?
R: No

VII. Alergias:
- ¿A qué? no

VIII Ant. sociales

● Violencia, maltrato:
● Redes de apoyo ¿A quién recurre cuando tiene problemas?:
R: familia y amiga

IX. Ant. Familiares

- ¿Cómo es su familia?
- ¿Con quién vive? Con esposo
- ¿El marido bebe alcohol/familiar? no

X. Inmunizaciones:
● Covid si
● Neumocócica polisacárida (desde 70 años) no
● Influenza no

4. Anamnesis Próxima:
Enfermedades actuales: -

5. Estado Nutricional:
¿Cómo se alimenta?: variado
Controles con nutricionista: no
Frecuencia: Desayuno- Almuerzo- Once
Horarios:
Frutas y verduras: si
 Agua al dia: 1 litro agua y aguas de hierbas
Talla: 1.55 -
Peso:
CC:
IMC:

● RETIRA PACAM (leche, cremas de verdura)

- ¿En donde? no
- ¿Cuánto tiempo realiza actividad física? 2 veces a la semana va a yoga

Educación breve (30 min 3 dias a la semana, pero fuera de su rutina diaria, ideal moverse todos los días)

6. Deposición y diuresis
Frecuencia: deposiciones (lunes cuadros de diarrea) es irregular. Diuresis normal

Coloración: diuresis normal

Olor:
Consistencia deposiciones:
Pendiente examen con el urólogo

7. Vivienda
¿Tiene acceso a servicios de salud? (CESFAM- HOSPITAL-SAR- SAPU-
CONSULTORIO ETC) si, pero no la llaman
¿Cuenta con servicios básicos? (agua potable, electricidad, tv y telefonía?si
¿Cómo se calefacciona en invierno?: si
¿Cómo es su hogar? (grande - pequeño): Casa de dos pisos, grande
¿Cómo es su barrio? barrio peligroso.
¿Cómo costea sus necesidades? (pensión, Ahorros) :
pension, sueldo de esposo

8. Examen físico general y segmentario.

- ¿Cómo es su higiene? NO DECIR
- Prótesis dental/ piezas dentales: Coronas
- Uso de lentes:si
- Uso de audífonos: no, sufre de tinitus, ambos oidos
- Pulsos presentes (Radial, Braquial, Pedio y Tibial posterior) (si es que es
diabética)
- Pie Diabetico con MONOFILAMENTO. (Si es que es diabética
 ● Aplicar glasgow: CLOTE puntaje máximo 15 ptos. (NO APLICAR)

OTROS
Se realizó los exámenes hace 4 meses (particular)
ECG hacer
Examen fondo de ojo?
Tiene control en la sala ERA?

Derivaciones:
● Médico:
- Exámenes de laboratorio
- ECG
● Nutricionista o enfermera.
● Derivar dentista

Exámenes de laboratorio
● Hemoglobina glicosilada
● Hemograma
● Electrolitos plasmáticos
● Perfil lipídico
● Glicemia en ayuno
● Razón microalbuminuria RAC
● Orina
Educación:
● Tomar medicamentos a la hora adecuada para mantener la presión estable
● Consumir alimentos saludable, evitar el consumo de sal
● Beber agua en los posible 1.5- 2 litros
● Realizar actividad física pero no de manera intensa para evitar los dolores a los
huesos (30 min diarios)
● si bebe o fuma tratar de disminuir el consumo
-Al utilizar el salbutamol primero se debe tener una posición adecuada
- usar aerocamara para poder evitar los efectos secundarios (candidiasis oral), se
debe esperar 30 segundos entre cada aspiración y debe respirar profundo.
Finalmente enjuagarse la boca.

- Puede generar taquicardia. (en caso de emergencia c/2 horas) no colocarse mirando hacia abajo.
● Utilizar calzados adecuado
● Calcetines blancos
● Hidratación de la piel (rodillas a pie) no echarse en zonas interdigitales y tampoco
talco.
● Secarse entre los interdigitales con una toalla propia o papel higiénico (si hay
presencia de micosis utilizar clotrimazol)

- Tiene alguna duda o nos quiere mencionar algo…

Onicocriptosis encarnación de uña

BATERIA DE EXAMENES

DM 2 HTA HIPER-HIPO TIROIDISMO

GLICEMIA TOTAL HEMATOCRITO GLICEMIA TOTAL

HEMOGLOBINA CREATININA PLASMÁTICA TSH

GLICOSILADA

PERFIL LIPIDICO (LDL- ORINA COMPLETA PERFIL LIPÍDICO

HDL-CTTO)

TRIGLICÉRIDOS GLICEMIA TOTAL

CREATININA SÉRICA URICEMIA

ORINA COMPLETA PERFIL LIPÍDICO

GLUCOSA - PTGO POTASIO PLASMÁTICO

CETONAS ELECTROCARDIOGRAMA

PROTEÍNAS

SEDIMENTO

ALBÚMINA

CREATININA

FONDO DE OJO ANUAL

PAP CADA 3 AÑOS EN MUJER ENTRE 25 Y 64 AÑOS - SI INICIÓ ACT SEXUAL =

MAMOGRAFÍA CADA 3 AÑOS EN MUJER ENTRE 50 Y 69 AÑOS

PESQUISA DE ENF TRANSMISIBLES - SÍFILIS/VIH/TUBERCULOSIS

VALORES DE REFERENCIA DM2

GLICEMIA TOTAL NORMAL: 70 A 100

PREDIABETES: DE 100 - 126 PEDIR PTGO
NORMAL POSTPRANDIAL: 126 A 140.
DIABETES 140 A 200 SI O SI INTOLERANCIA
DIABETES SEGURA SOBRE 200 A CUALQUIER HORA

VALORES DE REFERENCIA HBA1C

DIABETES: IGUAL O SOBRE 6,5 %

NORMAL: HBA1C POR DEBAJO DE 5,7%

PREDIABETES: HBA1C ENTRE 5,7% Y 6,4%

VALORES DE REFERENCIA HIPERTENSIÓN

NORMAL: 120/ 80
ELEVADA: 120-129 / MENOS DE 80
HTA GRADO 1: 130-139 / 80 - 89
HTA GRADO 2: MAYOR O IGUAL A 140 / MAYOR O IGUAL A 90
CRISIS HIPERTENSIVA: MAYOR A 180 / MAYOR A 120