Caso 1

Paciente mujer de 15 años de edad, estudiante, acude al servicio de medicina general

HRDT, por presentar acné facial de seis meses de evolución, refiriendo que
anteriormente fue tratada sin mejoría alguna por un especialista. Entre sus
antecedentes ginecológicos, se registra menarca a los doce años, con ciclos de
veintiocho por tres, niega RS y uso ACO.

Se le prescribe Isotretinoína 10 mg una tableta cada 24 h por 3 meses; Eritromicina

gel al 4%cutáneo por las noches, tiempo indefinido, y aseo facial dos veces al día.
Cinco meses después la paciente refiere aparición inusual de vello en parte superior
del labio, mentón, parte superior de muslos, parte alta de glúteos, abdomen y línea
alba, al igual que falta de mejoría al tratamiento del acné. Cefalea intensa de 4
semanas de evolución, localizada en región frontal, tipo punzante sin irradiación,
presente durante casi todo el día, sin causa conocida. Se piden laboratoriales que
dan los siguientes resultados: LH 15 U/L, (9-26 U/L fase ovulatoria) FSH 44U/L (22-105
U/L fase ovulatoria), Testosterona 1.71ng/dl (0.2-0.4 ng/dl)

Semanas después, se agrega estrías violáceas gruesas en espalda, piernas y

abdomen; palpitaciones, visión borrosa y disminución de los campos visuales
mediante campimetría comparativa. Refiere alteraciones en su carácter, como
irritabilidad desde días anteriores. Es transferida al Servicio de Endocrinología.

El especialista encuentra a una paciente robusta, con aparente sobrepeso de

predominio central, cara hinchada, giba de búfalo, además de los signos
anteriormente mencionados.

las siguientes alteraciones: aumento en la testosterona total 1,75 ng/ml (0.2-0.4 ng/dl),
glucosa matutina 113 mg/dl (60- 100 mg/dl) y sodio 152,80 mmol/l (135-144 mmol/l);
cortisol plasmático matutino y vespertino aumentado al doble, 58,30 ug/dl y 49,70
mg/dl respectivamente; y cortisol urinario de 1273 ug/24hrs.

1. Ud. como médico estaría conforme con los datos de la anamnesis. Que preguntaría
ud???

No estaría conforme con la anamnesis, para empezar serían sus datos básicos del paciente
y comunicarnos con un familiar (padres), preguntarles directamente al paciente o a su
familiar sobre si cuenta con todas sus vacunas de niña (VPH, Hepatitis A y B), falto
preguntarle si tenía problemas para orinar, cuantas veces orinaba al dia, preguntarle si sufre
de estrés por algo en particular, cuánto tiempo se dedicaba al estudio, preguntarle sobre su
dieta rutinaria que consumía o si dejaba de alimentarse en algún momento por los trabajos
de estudios; preguntarle si en algún momento se auto medicó por sus síntomas que
presentaba. También preguntar qué medicamentos(Corticoide) le dieron para tomar
anteriormente para su acné.

Preguntarle si ha consumido demasiado tratamiento con corticoides por el tema de su acné

facial.

Es importante preguntarle también si ha consumido alcohol con cuanta frecuencia lo

consume.

También faltan los signos vitales (Pulso, Frecuencia respiratoria,PA, T°), si ha tenido dolor
en las articulaciones, si ha tenido ataques de pánico y si siente debilidad muscular.

Si ha tenido alguna reacción adversa a los fármacos y que grado de dolor es la cefalea.

Preguntar si es que tiene algún problema hepático.

Preguntarle si los problemas con la visión se dan frecuentemente, o sólo en algunos

momentos dados.

Ver si la paciente está embarazada, preguntar sobre sus antecedentes familiares o

patológicos.

2. Ud. como médico estaría conforme con los datos del examen físico. Que
preguntaría ud???

En el examen físico faltaron sacarle datos como por ejemplo el peso, la talla, el
Índice de Masa corporal y también hacer comparación con sus datos anteriores
antes de presentar los síntomas. Falto una revisión a nivel de cabeza y cuello
(observar alguna anomalía en los ganglios linfáticos) observar Miembros inferiores y
superiores si presentaba edema.

También si presenta alguna dificultad para caminar y levantar cosas pesadas.

Evaluación de cuello y estado de consciencia (Escala de Glasgow),estado
nutricional.

Realizar prueba de la agudeza visual

Datos Básicos.

1) 15 años de Edad
2) Acné Facial
3) Menarca a los 12 años (ciclos 28x3)
4) Sin RS ni ACO
5) Vello en la parte superior del labio, mentón, parte superior del muslo, parte alta de
glúteos, abdomen y línea alba
6) Cefalea intensa (frontal-punzante-sin irradiación)
7) LH aumentada
8) Testosterona aumentada
 9) Estrías violáceas gruesas en la espalda, piernas y abdomen
10) Palpitaciones
11) Visión borrosa
12) Disminución de campos visuales
13) Irritabilidad
14) Sobrepeso (predominio central)
15) Cara hinchada
16) giba de búfalo
17) Glucosa matutina aumentada
18) Hipernatremia
19) Cortisol plasmático matutino y vespertino aumentado
20) Cortisol urinario aumentado
21) mujer
3. Problemas de salud???

1) Síndrome de cushing (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11.12,13,14,15,16,17,18,19,20)

2) Hiperglucemia (13,17)

3) Palpitaciones (10, 14, 18)

4)Cortisol plasmático matutino y vespertino aumentado

5)Cortisol urinario aumentado

6)Hipernatremia

7) Visión borrosa

8) Cefalea intensa

9)Testosterona elevada

4. Hipótesis diagnóstica???? Que datos los sustentan

1) ENFERMEDAD DE CUSHING (1,2,3, 4,5,6, 7, 8, 9)
2) SÍNDROME DE CUSHING ENDÓGENO (ADENOMA SUPRARRENAL) (1, 2, 3, 4, 5,
6)

Plan Diagnóstico

En general.

1) Prueba de supresión de dexametasona (1mg durante la noche).

2) Prueba de cortisol en saliva (11pm.).
3) Cortisol libre en orina en 24h. (1273 ug/24h)

Plan Dx para Enfermedad de Cushing: Si una de las pruebas sale positivo con
sospecha clínica alta, se realiza la siguiente prueba:

1. Niveles de ACTH sérica dependiente.(Cortisol Alto o Normal)

 - PSD en dosis altas por la noche o de 48h. o prueba de CRH

Si se suprime la ACTH el problema es a nivel de la hipófisis

● RM Cerebral.

Plan Dx para S. De Cushing Endógeno (Adenoma Suprarrenal) : Niveles de

ACTH sérica independiente (Cortisol Bajo)

Si no se suprime la ACTH el problema sería a nivel suprarrenal.

● RM O TC Suprarrenal.

Plan de Tratamiento

1. Plan de Tto para Enfermedad de Cushing

1) Resección quirúrgica.
- Adenoma
2) Cirugía Transesfenoidal
3) Radioterapia Hipofisaria
- Bromocriptina, mitotano.
4) Glucocorticoides.

2. Plan de Tto para Síndrome de Cushing Endógeno (por Adenoma Suprarrenal).

1) Resección quirúrgica.
- Adenoma Suprarrenal
2) Adrenalectomía quirúrgica bilateral.
3) Glucocorticoides
5. Diagnósticos diferenciales?? Que datos los sustentan
1) ENFERMEDAD DE CUSHING ENDÓGENO: La clave diagnóstica en nuestra
paciente, y aunque no es lo más común en niños y adolescentes, fue la aparición
posterior de la sintomatología típica en adultos y característica del Síndrome de
Cushing: aumento de peso, vello corporal de distribución anormal, estrías violáceas,
giba y cara en luna llena, esto encaminó a realizar los estudios necesarios para
llegar al diagnóstico definitivo: Enfermedad de Cushing. Además la clave diagnóstica
que nos dio la anamnesis de que el problema era a nivel hipofisario es el nivel de
testosterona.

6. INDICACIÓN MÉDICA.

1. Reposo en cama con cabecera a 30°

2. Control de lo SV c/hora
3. Cirugía Transesfenoidal.
4. Tto con glucocorticoide por 6 a 36 meses después de la Cirugía transesfenoidal
5. Seguimiento al paciente
Caso 2

Mujer de 49 años de edad cuyo único antecedente de importancia es el diagnóstico

de hipertiroidismo desde hace dos años en tratamiento irregular con propanolol y
metimazol.

Dos días antes de ingreso, la paciente presento hiporexia , dolor abdominal difuso,
náuseas, vómito alimenticios, una oportunidad, 200ml y diarrea,s/m,s/s, 3 v/d, escasa
cantidad/vez; en ese momento acude a CS la Esperanza donde le prescriben
antibióticos, por supuesto cuadro de gastroenteritis sin obtener buenos resultados;
además de la exacerbación de los síntomas referidos, la paciente presentó dolor
torácico, palpitaciones, somnolencia y fiebre ( T:39 C°), por lo que personal de salud
decide referirlo a HRDT

Día de ingreso a emergencia, la paciente se encontraba desorientada, somnolienta,

con taquicardia, fiebre, hipotensión arterial y palidez de piel, cuello se observaba
cilíndrico, delgado, con tiroides indurada y aumentada de tamaño.

SV: FC:160 arrítmicos e irregulares PA 90/50 mmHg T° Axilar de 38.5 °С. FR: 27x

. La exploración de tórax y abdomen no reveló datos patológicos. Las extremidades

se encontraban con llenado capilar retardado.

AGA: La gasometría arterial de ingreso se documentó acidosis metabólica

EKG: Fibrilación auricular

1.Ud. como médico estaría conforme con los datos de la anamnesis. Que preguntaría
ud???

No estaría conforme con los datos provisto de la anamnesis, en primer lugar tenemos que
recopilar los datos básicos del paciente y contactar a un familiar por si no nos brinda los
suficientes datos para la anamnesis. Segundo, como la paciente tuvo hace 2 años
hipertiroidismo, preguntarle si sigue aún con el tratamiento y también si dejo de tomar en
algún momento los fármacos del tratamiento, por alguna Reacción adversa o simplemente
lo dejó de tomar (metimazol y propanolol), preguntar sobre su último control y cuanto era la
dosis de los fármacos, durante el tratamiento con Hipertiroidismo preguntarle si se
controlaba cada año con los valores normales de TSH y T4 libre.

Preguntarle si presentó Agranulocitosis en algún momento de su tratamiento.

Preguntarle sobre su dieta rutinaria (alimentos ricos o bajos en yodo), además faltaría sus
antecedentes familiares y patológicos (si algún familiar antiguamente ha presentado esta
enfermedad o se haya asociado a algunas enfermedades congénitas).

Revisar en sus antecedentes patológicos pasados sobre qué tipo de hipertiroidismo tuvo.

Preguntarle si en algún momento rutinario el paciente exponía el bocio ante algún tipo de
compresión.

También preguntarle sobre sus vómitos con que tanta frecuencia lo hacía, si era de la nada
o por algún estímulo provocado (alimentos ingeridos o por dolores abdominales), el color de
su vómito, si presentaba o no contenido alimentario; y la diarrea
(Composición,Frecuencia,Volumen,Relación con el dolor abdominal, Horario), preguntarle
qué fármacos le dieron para tomar en el CS la Esperanza y si los tomo, también si
previamente se había automedicado.

Sobre su dolor torácico preguntarle si era de tipo insidioso, opresivo, punzante, etc.

Preguntarle si sufre de algún problema renal o si es que tiene alguna dificultad para
miccionar, si es que ha sentido algún dolor en la parte lumbar de la espalda.

También preguntarle por su libido sexual y si ha tenido sudoración excesiva (hiperhidrosis),

consultarle en qué momento del día sucede.

También preguntarle si algún familiar presenta enfermedades de problemas cardíacos o

pulmonares o si anteriormente el paciente tuvo o tiene problemas cardíacos o
pulmonares(Asma) y haya recibido tratamiento de dicho problemas.

Preguntarle si antes sufrió alguna enfermedad pulmonar (como TBC) y si llegó a consumir
rifampicina u otros fármacos antiruberculosos.

Si es que en algún momento hizo hipotiroidismo y tuvo que administrarse levotiroxina para
el tratamiento con su hipotiroidismo.

2.Ud. como médico estaría conforme con los datos del examen físico. Que
preguntaría ud???

No estaría de acuerdo con los datos provisto porque falta diferentes datos como su estado
respiratorio, características de la piel (Color,Hidratación, T°,Textura, Vascularidad), si tiene
hiperpigmentación en diferentes partes del cuerpo, faltan los datos fisico de cabeza y cuello
(si presenta inflamación de los ganglios linfáticos, ojos, nariz, boca), ver si presenta alguna
lesión física (Edema, Hematomas.Cicatrices).

Sacar los datos de su Peso actual (ya que la paciente en los últimos días perdió el apetito).

Faltaron exámenes físicos cardiacos (auscultación) por si presenta algún soplo anormal;
exámenes respiratorios en inspección: frecuencia, altitud, ritmo (ya que presenta acidosis
metabólica es importante saber si tiene algún tipo de respiración anormal por alguna
compensación respiratoria); percusión; auscultación (por si presentaba alguna anomalía en
el pasaje del aire, murmullo vesicular, etc)(Respiración de kussmaul).

Falta también realizar la ECG para ver el grado de consciencia de la paciente.

Datos Básicos:

1. Mujer
2. 49 años
3. Hipertiroidismo
4. Hiporexia
5. Dolor abdominal difuso
6. Náuseas
7. Vómito alimenticios
8. Diarrea
9. Dolor toracico
10. Palpitaciones
11. Somnolencia
12. Fiebre(T° 39C)
13. Desorientación
14. Hipotensión Arterial
15. Palidez de piel
16. Cuello delgado cilindrico
17. Tiroides indurada y aumentada de tamaño
18. Taquicardia (FC= 160 l/m)
19. Taquipnea (FR= 27 r/m)
20. Acidosis metabólica
21. Fibrilación Auricular.

3.Problemas de salud???
 1. Hipertiroidismo con tratamiento irregular (4,5,6,7,8,10,11,12,13,16,17,18,20)
2. Dolor torácico (6,19)
3. Hipotensión Arterial (7,8)
4. Acidosis metabólica (19, 20)
5. Fiebre (12)
6. Fibrilación Auricular (21)

4.Hipótesis diagnóstica???? Que datos los sustentan

● TORMENTA TIROIDEA (POR DESAPEGO AL TRATAMIENTO) (1,2,3,4,5,6)

Plan Diagnóstico

Plan Dx para TORMENTA TIROIDEA

❖ Antecedentes (Patológicos y familiares)

❖ Escala Burch y Wartofsky
❖ Grado de TS
❖ Pruebas Complementarias
● Perfil Tiroideo
● Hemograma
● VSG
● EKG
● Troponina I y CPKMB
● Análisis Hidroelectrolítico
● Rx de Tórax
● Ultrasonido de tiroides
● Gasometría Arterial
● Prueba Bioquimica
● Prueba de función renal
● Prueba de función hepática
● Examen de orina
● Urocultivo

Plan de Tratamiento

Plan de Tto para TORMENTA TIROIDEA (TIROTOXICOSIS) POR HIPERTIROIDISMO

- B-bloqueadores
- Antitiroideos
 - Ácido yopanoico o yoduro (para efecto de wolff-chaikoff) .

5.Diagnósticos diferenciales?? Que datos los sustentan

TORMENTA TIROIDEA POR DESAPEGO AL TRATAMIENTO: En el caso presentado, la

paciente tenía el diagnóstico de hipertiroidismo, y se consideró que el factor
desencadenante fue la suspensión de los fármacos antitiroideos. La causa más frecuente
de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves , sin embargo, en esta paciente se consideró
que el factor predisponente de la tormenta tiroidea fue el diagnóstico de bocio, el cual es
también una causa común de hipertiroidismo.

6.Esquemas de tratamiento para el diagnóstico establecido

1. Reposo en cama
2. Control de lo SV c/hora + Escala de coma de Glasgow
3. BHE y Diuresis
4. NPO-Colocar SNG
5. Cloruro de Sodio x1000 (30 gota/min)
6. Tapasol o Metimazol (60 mg/d X SNG en tres dosis) (Luego retirar
progresivamente hasta llegar a la dosis de mantenimiento 5-15 mg/d VO en 3
tomas)
7. Hidrocortisona (100mg/20ml IV c/8h x 5-7d)
8. Deslanosido C 1 Amp. EV (Propranolol 40mg ½ Tab. c/12h (8am-8pm) alas
24 o 48h).
9. Metamizol (1g. AMPOLLA EV)
10. Bicarbonato 4 Amp. (8.4g/10 ml). EV en bolo juntas
11. Identificar y tratar adecuadamente el factor desencadenante.
12. Monitorizar al paciente. (Por si presenta casos de Trombo)
13. Control hormonal tiroideo (Cada 2 meses).