FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Acreditada por Sineace
Licenciada por Sunedu
Re-Acreditada Internacionalmente

CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN MEDICINA I

INTERROGATORIO PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO II-SIMULACIÓN

CASO CLÍNICO

ERGE (ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO)

Docente : Dr. Castro

Alumnas : Manchego Guillen María Luisa
Marín Valderrey Estefanía Del Carmen
Ciclo : 8vo

2022
 ERGE

PACIENTE: TOCA LA PUERTA

MÉDICO: Buenos días Sra. Pase adelante, soy la Dra. Manchego Guillen María
Luisa médico emergencista de turno, encargada de atenderlo hoy día, tome
asiento por favor.
Antes de empezar necesito algunos datos
Datos de filiación
● Nombres y apellidos: Estefanía Marín Valderrey
● Edad: 51 años
● Fecha de nacimiento: 16/ 07/1970
● Sexo: Femenino
● Raza: Mestiza
● Estado civil: Casada
● Ocupación: Paramédico
● Grado de instrucción: Técnico superior
● Idioma: Castellano
● Lugar de nacimiento: Lima
● Lugar de procedencia: Lima
● Domicilio: San Borja
● Religión: católica
● Fecha de ingreso: 30/03/2022
● Hora de ingreso: 5:00 pm

Motivo de consulta

Médico: Srta. Estefanía Dígame ¿A qué se debe el motivo de su visita?

Paciente: Dra. Vengo porque últimamente tengo una sensación de ardor o

acidez en el pecho.

Médico: ¿En qué horas del día siento esta molestia?

Paciente: Dra. ya para la noche se intensifica más.

Médico: Ok entiendo y ¿Esto le ocurre en alguna circunstancia en especial?

Paciente: Pues si Dra, he notado que después de comer al ratito siento bastante
ardor.

Médico: Ya, señálame usted dónde le duele y si ese dolor se va hacia otro lugar
por favor.
 Paciente: Dra. yo empiezo a sentir el ardor desde la boca del estómago y va
subiendo hasta mi boca.

Médico: ¿Ha notado si esa sensación de ardor disminuye o aumenta con algo?
¿Alguna posición o usted toma algún medicamento para ello?

Paciente: Dra. yo duermo boca abajo y así siento que me arde mucho más,
también que por mis horas de trabajo llego tarde a casa y ceno como a las 10
pm y ya allí me duermo, me tomo un antiácido, pero no calma mucho mi malestar.

Medico: ¿Hay algún otro malestar además del ardor?

Paciente: Sí Dra. también así de la nada devuelvo la comida, no me dan

náuseas ni nada solo como que se me devuelve la comida, es algo ácido, amargo
y huele algo desagradable.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Médico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su apetito?

Paciente: Normal Dra. pero trato de no comer tanto por el tema del ardor.
Médico ¿Usted consume agua, usted siente sed?
Paciente: Si, normalmente consumo poca cantidad de agua, pero si me da sed.
Médico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puede
descansar tranquilamente?
Paciente: No Dra. Cuando me acuesto me viene ese ardor y me quema el pecho
y varias veces en la noche me despierto
Médico: ¿Cómo está su orina?
Paciente: lo veo normal Dra.
Médico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a expulsar sus heces?
Paciente: si doctora son a veces 2 días que demoro en volver a hacer mis
necesidades

Antecedentes personales:
Médico: ¿Cuénteme, señora, ha tenido alguna hospitalización previa?
Paciente: no Dra.
Médico: ¿Consume Ud. algún tipo de medicamento y por qué?
Paciente: No Dra. Bueno a veces por el ardor tomo antiácidos.
Médico: ¿Recibe ese tratamiento por indicación médica?
Paciente: no doctora, yo misma lo compro.
Médico: ¿es alérgico a algún medicamento?
Paciente: no doctora
Médico: ¿Ha viajado últimamente?
Paciente: No doctor, no he viajado en los últimos 2 años.
Médico: ¿Cuénteme por favor cómo es su hogar?
Paciente: Vivo en una casa pequeña, vivimos 4 personas, mi esposo y mis dos
hijas.
Médico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol, chocolates,
grasas, algún tipo de droga? ¿Y si fuera así por favor me indicara con qué
frecuencia?
Pacientes: Bueno Dra. si fumo 1 cajetilla a la semana, desde hace tiempo ya,
bebo casi todos los fines de semana y me gusta comerme mi pollito a la brasa
cada vez que llego de trabajar o una comida bien contundente porque no como
bien durante el día por mi trabajo, y durante el día el dulce me gusta bastante el
chocolate también para mantenerme activa.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Médico: ¿Ha sufrido alguna enfermedad en su infancia?
Paciente: SÍ Dr. Tuve varicela y sarampión
Médico: ¿padece alguna enfermedad crónica actualmente?
Paciente: No Dra.; solo me molesta esta acidez de mi estómago
Médico: ¿Usted se ha realizado alguna cirugía anteriormente?
Paciente: no doctor

ANTECEDENTES FAMILIARES

Médico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más
cercanos sufren o sufrieron alguna enfermedad en especial? ¿y cómo es
que se encuentran ellos?

Paciente: Mi madre ya falleció y padecía de Asma bronquial. Mi padre

también falleció y él padecía de hipertensión arterial

Examen físico general y regional

A continuación, se realizará el lavado de manos y colocación del equipo de

protección personal para evaluar a la paciente.
Médico: Sr. Ahora le vamos a tomar las funciones vitales
● FC: 80 latidos por minuto
● FR: 16 respiraciones por minuto
● PA: 100/60 mmHg
● SatO2: 97%
● T°: 37°C
Ahora vamos a ver su peso y talla, suba a la balanza por favor sin moverse:
● Peso: 90 kg.
 ● Talla: 1.62 cm

Su IMC: es 34.3 → Se encuentra en obesidad tipo 1

Por favor pase a la camilla vamos a examinar

Examen físico
General:
▪ Estado de general: ABEG
▪ Facie: Normal
▪ Actitud o Postura: erguida forzada
▪ Hábito constitucional: Endomórfico
▪ Estado de nutrición: ABEN
▪ Estado de hidratación: AREH
▪ Estado de consciencia: LOTEP
Piel y faneras: palidez de piel y mucosas.
TCSC: normal.
Cabeza: Normocéfalo, buena implantación capilar, cabello color marrón.
Ocular: disminución de la agudeza visual, conjuntivas pálidas y secas, ardor y
prurito en ambos ojos.
Boca: mucosa oral seca.
Cuello: corto, simétrico, tráquea en posición central. No adenopatías. No
Ingurgitación yugular.
Tórax: coloración de la piel normal, normo térmica, no hay lesiones ni cicatrices
en el tórax.
Auscultación: mv pasa bien en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y regulares.
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no se
palpan masas.
Genitourinario: Conservados y de acuerdo a la edad
Neurológico: Conservado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 · Endoscopia alta con biopsia

· Prueba del pH esofágico

· Sistema de pruebas del pH mediante impedancia esofágica

· Un sistema de pruebas del pH mediante impedancia esofágica

· Sistema de manometría de alta resolución

Diagnósticos sindrómicos:

● Síndrome emético
● síndrome dispéptico
● síndrome doloroso
● síndrome abdominal agudo

Diagnósticos presuntivos:
1. esofagitis
2. laringitis
3. faringitis
4. estenosis esofagica

Diagnóstico definitivo:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Plan de trabajo:
1. Tratamiento no farmacológico

Cambios en el estilo de vida:

• Evitar que las comidas sean abundantes y comidas picantes, cebollas crudas,
ajo, chocolate.

• Bajar de peso.

• Dejar de fumar.
• Evitar las bebidas alcohólicas.

• Evitar las bebidas carbonatadas, con cafeína, cítricos y zumos.

• Evitar el ejercicio físico intenso si le desencadena síntomas.

• Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso

de predominio nocturno de los síntomas.

• Evitar el decúbito durante las 2-3 horas que siguen a las comidas para disminuir
la exposición ácida del esófago en caso de predominio nocturno de los síntomas.

• Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo

2. Tratamiento farmacológico

-IBP: 20-40 mg/día: 30 min antes del desayuno y ½ hora antes de la cena
durante 1 mes. Luego revaloración médica con gastroenterología.

(Se recomienda el uso de IBP como primera línea, en la mínima dosis

requerida (2 dosis al día), porque mejora la pirosis, la esofagitis y la
calidad de vida.)

-Sucralfato: 10 cc después del desayuno, almuerzo y cena.

3. Tratamiento quirúrgico

(opcional…no es para nuestro caso): FUNDUPLICATURA DE NISSEN

Recomendaciones e indicaciones:

● Control en 1 mes.

PRONÓSTICO: favorable