Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA N° 5

HISTORIA CLÍNICA
Fecha y Hora de Confección: 09. Agosto.2018 16:00 hrs

LEON VILLENA LINDA AMELIA 6504100 08009571 2BE 625A

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SS DNI SECCION CAMA

I. ANAMNESIS: RÓMULO

1.1. DATOS DE FILIACION:

 Edad : 53 años, 33 años

 Sexo : Femenino, masculino
 Raza : Mestiza x2
 Lugar de Nacimiento: Lima, huaraz, 8 de abril de 1988
 Lugar de Procedencia: Rímac, SJL
 Religión: católica, dIOs
 Estado Civil: Casada
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Ama de casa, trabajador de un almacen (Esfuerzo físico)
 Dirección: Jr. General Vidal 185 Dpto. K – Rímac
 Fecha de Ingreso HNGAI : 07.08.2018 19:53
 Fecha de Ingreso 2BE: 08.08.2018
 Forma de Ingreso : Emergencia. Dolor de cabeza, ojos, mitad de la cara está adormecida. El domingo se
puso mal. 4 meses de evolución, automedicación para tratar el dolor de cabeza (panadol). Las pastilla spodrían
ser contraproducente, dejaban de hacer efectos. El dolor de cabeza comenzaba en las tardes y le conitnuaba
doliendo hasta el sgte. Día. Domingo 22 asistió al horapital por su esposa. El adormecimiento es hace 1 mes,
hincones por los labios, mitad izquierda.
 Persona responsable: Carolina Flores León, acomñapado por esposa. Dolor de cabeza punzada cabeza y

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 frente. No ve con el ojo derecho. Dolor de vista 2 meses. Puede dejar de ver al parpadeo, hincones, cierra ojos
y ya no ve. No ve nada, vuelve a cerrar, se aclara con los parpadeos. Dolor muscular en brazos, una vez, en la
empresa no le permiten bajar más de 10 cajas. 25 Kg como límite. Come carne de cerdo cuando tenía hasta 25
años. A veces en la calle. Sueros. Amaurosis, problema del nv. Óptico, inflamación de la retina probable. 1
minuto recupera vista. Focalización, hormigueos. El área
 ¿Quéé consultorio fue? ¿Qué le medicaron?
 Neurocistercircosis,
 Teléfono de contacto : -

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tipo de Anamnesis : Directa
 Tiempo de Enfermedad : 07 días
 Forma de Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Signos y Síntomas Principales: disuria, dolor abdominal, dolor lumbar

RELATO:

1.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado, un poco dismunuida (“ha bajado un poco”)
 Orina: Sin alteraciones, mismo color
 Deposiciones: Sin alteraciones, no acolia, 2 días no va al baño
 Sueño: Afectado por el dolor de cabeza.
 Variación de peso: Disminuido (3kg en un mes), Bajó 2 Kg en 1 semana.

1.4. ANTECEDENTES GENERALES:

 Vivienda: Material noble, con servicios básicos. 3er piso. Ventanas de madera.
 Alimentación: Dieta balanceada, excepto de grasas. Avena con pan de desayuno (huevo o camote) 6:45, lo
que recibe del hospital. Almuerzo a la 1:15, Cena a las 8
 Consumo de alcohol: Niega, bebedor social.
 Tabaco: Niega, fumador ocasional.
 Consumo de drogas ilegales: Niega
 Viajes recientes: Niega. Estuvo en Arequipa desde el 2017 hasta 2021 octubre.
 Inmunizaciones recientes: CoV.
 Crianza de animales: Niega, no mascotas.

1.5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 Estado basal: Independiente
 Enfermedades congénitas: Niega.
 Enfermedades de la infancia: Niega, inapetencia en la infancia (4 años)
 Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez:
o Tiroiditis de Hashimoto hace 23 años
o Fibromialgia hace 07 años
o Quiste Hepático hace 05 años
o Hipertensión Arterial hace 05 años
o Carcinoma papilar de tiroides hace 04 años
o Hipotiroidismo postcirugía hace 02 años
 Cirugías: Operación en tórax por golpe con ladrillo luego de 1 año, asistió por dolor, hincones Tuvo “sangre
muerta”. 2006

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 o Amigdalectomía bilateral hace 38 años
o Tiroidectomía total hace 2 años (Abril 2018)
 Hospitalizaciones anteriores: Durante cirugías
o Ultima hospitalización hace un mes en el Servicio de Endocrinología por nuevo episodio de
Hipocalcemia debido a Hipoparatiroidismo por Tiroidectomía total.
 Medicación habitual: consumía alimentos cada vez que tenía dolor de cabeza, e.g. panadol.
Medicamento Dosis Frecuencia Duración
Valsartán 80mg c/12h
Amlodipino 5mg c/24h
Gabapentina 300mg c/24h
Alprazolam 0.5mg En la noche
Levotiroxina 100ug Lunes – viernes
Levotiroxina 150ug Sábado y Domingo
Calcibone D (Citrato de calcio Un comprimido Mañana y noche
1500 mg + Vit D3 800 UI)
Calcitriol 0,25 ug Una tableta Mañana
 Alergia a fármacos: No hasta ahora.
 Transfusiones sanguíneas: No
 Contacto TBC: Niega

1.6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre: Fallecido por ACV.
 Madre: operación por la cintura
 Hermanos: bien, vista no tan buena.
 Hijos: (01) Aparentemente sanos, solo gripe

II. EXAMEN FÍSICO:

2.1. SIGNOS VITALES: no precisa.

PA: 110/70mmHg FC: 78/minuto FR: 18/minuto T °: 36.6 °C Sat O2: 96% FiO2: 0.21 Peso: 72 Kgs.
Talla: 1.65 mts IMC: 26.44, normal, más o menos, 68 kg, 1.687 m.
2.2. EXAMEN GENERAL:
REG, REH, REN. En decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente. Colabora con el examen clínico. Trajo
prueas, internamiento por mal estado, suero. No fiebre, dolor de cabeza, tiene algo en la cabeza.

2.3. EXAMEN REGIONAL:

a) Piel, TCSC y Faneras:
 Piel: Tibia, hidratada, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar <2 segundos, mucosas orales
húmedas.
 TCSC: Distribución adecuada a sexo y edad.
 Sistema Linfático: No se palpan adenomegalias.
 Aparato Locomotor: Moviliza cuatro extremidades, rango articular conservado.
Placa: tengo un bicho en la cabeza.
b) Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, no se palpan masas, cicatriz transversal a la altura del borde superior del manubrio del
esternón de aproximadamente 7 cm.
 Ojos: Escleras normales, conjuntivas rosadas, no edema palpebral. Pupilas isocóricas reactivas a la luz.
 Nariz: Tabique nasal, recto, no secreciones.
 Oído: Pabellones auriculares normales, conducto auditivo externo permeable, no secreciones, no signos de

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 flogosis.
 Boca: Mucosas orales húmedas, rosadas, lengua hidratada, no muguet. Piezas dentarias completas.
 Orofaringe: No congestiva, no placas bacterianas ni exudado, no tumoraciones.

c) Cuello: Cilíndrico, móvil, no doloroso a la flexo-extensión. Tráquea central. No se palpa tiroides por antecedente
quirúrgico.

d) Tórax y Pulmones:
 Inspección: Patrón respiratorio conservado, elasticidad y amplexación conservada.
 Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Timpanismo conservado.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no estertores.

e) Aparato Cardiovascular:
 Inspección: No se observa choque de punta. No ingurgitación yugular.
 Palpación: No se palpa choque de punta. Pulsos periféricos presentes.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos.}
 No anemia, pruebas de sangre normal. virus

f) Abdomen:
 Inspección: Globuloso.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos en hemiabdomen derecho.
 Palpación: Blando, depresible. Se palpa hígado a 12cm aproximadamente por debajo de último reborde costal
y que atraviesa la línea media.
 Percusión: Sonoridad conservada en lado izquierdo de abdomen. Se percute mate en lado derecho

g) Aparato Genitourinario:
 Inspección: Genitales externos de acuerdo a edad y sexo. No secreciones. No ulceraciones.
 Puño percusión lumbar: positivo bilateral
 Puntos dolorosos renoureterales: Superior (+) positivo izquierdo Medio (+) izquierdo
 Puntos costovertebrales: Negativos

h) Examen Neurológico:
 Conciencia: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. ECG 15/15 puntos.
 Pares craneales: Sin alteraciones.
 Sensibilidad: Conservada.
 Fuerza muscular: Conservada, reflejos osteotendinosos conservados.
 Signos meníngeos: Ausentes.

III. EXÁMENES AUXILIARES:

Hemograma Completo
Fecha Hb Hto VCM HCM Leuc. Segm. Ab. Eo. Lin. Ba. Mo. Plaquetas
07.08.18 13.1 37.9 90.7 31.3 10.44 74.3 11 0.8 6.9 0.2 5.5 237 000

Perfil de Coagulación GUC-Electrolitos

Fecha TP Fibrinógeno TTPa INR Glucosa Urea Cr. Na+ K+ Cl-
07.08.18 11.01 400 37.48 1.02 114.3 39.3 0.8 142 4.3 101

Perfil Hepático
Fecha FA TGP TGO GGTP BT BD Prot.T. Alb.

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 07.08.18 709 102 69 438 1.4 0.5 6.9 3.6

Examen Completo de Orina

Fecha Glucosa Nitritos Leuc. Hematíes Cel. Ep. Bacterias Cilindros Cristales Otros
07.08.18 - - >50xc >50xc 0-2 xc 3+ - -

Ecografía Abdominal
Fecha .

IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: CIE 10

1. Infección Urinaria N39.0

2. Quiste hepático EAD K83.5
3. Hipocalcemia asintomática E83.5
4. Hipoparatiroidismo secundario E89.2
5. Hipotiroidismo postquirúrgico E89.0
6. Hipertensión arterial I10.X
7. Fibromialgia M79.0

V. PLAN DE TRABAJO:

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 1. Manejo del dolor
2. Programación para CPRE

Jesús Eduardo Padilla Urbano

MR1 Medicina Interna

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