EPILEPSIA TONICO CLONICA

1. FILIACIÓN

MEDICO: BUENOS TARDES SOY LA DOCTOR …… TOME ASIENTO POR FAVOR, ANTES DE
PREGUNTARLE EL MOTIVO DE SU CONSULTA, VOY A PEDIRLE PARA QUE ME BRINDE SUS
DATOS PRINCIPALES POR FAVOR ….

PACIENTE: BUENOS DIAS DRA. YO ME LLAMO …………

MEDICO : MUY BIEN SR LE HARE UNAS PREGUNTAS PARA SU HISTORIA
CLINICA
- NOMBRE Y APELLIDO ANDREA SOLAR
- DNI: 00000000000
- EDAD : 30 AÑOS
- SEXO: FEMENINO
- ESTADO CIVIL: CASADA
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
- RELIGION: CATOLICA
- OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : LIMA
- LUGAR DE PROCEDENCIA: CALLAO

MEDICO: HABIENDO LLENADO SUS DATOS PRINCIPALES PARA PODER TENER UNA
REFERENCIA ME PODRÍA INDICAR USTED POR FAVOR EL MOTIVO DE SU CONSULTA

PACIENTE: BUENO DRA HACE 2 SEMANAS HE SUFRIDO UNA CAIDA SUBITA, CON PERDIDA
DEL CONOCIMIENTO, EN EL CUAL FAMILIARES ALREDEDOR ME INDICAN QUE REALICE UN
GRITO Y DESPUES MIS BRAZOS Y PIERNAS EMPEZARON A SACUDIRSE EN FORMA
SIMETRICA Y ME ENCUENTRO MUY ASUSTADO, POR LO QUE ME ESTA SUCEDIENDO.

MEDICO : HA PODIDO IDENTIFICAR USTED ESTO MASO MENOS CUANTO LE DURA ESTAS
CRISIS ?

PACIENTE : SI DR VARIOS MINUTOS

MEDICO : SI LE DIRÍA SI ESTAS CRISIS LO PRESENTA USTED POR VARIOS MINUTOS A

PODIDO IDENTIFICAR EL TIEMPO DE DURACIÓN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS ?

PACIENTE: BUENO DOCTOR MASO MENOS TIENE UNA DURACIÓN DE SEGUNDOS A

MINUTOS, LA ULTIMA VEZ POR MEDIO DE MIS FAMILIARES ME HAN DICHO QUE DURA
ALREDEDOR DE 2 MINUTOS

MEDICO : HACE CUANTOS DÍAS O MESES PRESENTO ESTE EPSISODIO?

PACIENTE : APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS DRA

MEDICO : CUANTAS VECES EN EL DIA LE HA DADO ESE EPISODIO?

PACIENTE: BUENO DRA HASTA AHORA SÓLO 1OPORTUNIDAD QUE ME HA PASDO

MEDICO : IDENTIFICO SI ESTO LE DA DE FORMA REPENTINA O QUIZÁS CUANDO USTED

REALIZA ALGÚN ESFUERZO FÍSICO QUE REQUIERE DE MUCHA FUERZA ?

PACIENTE : BUENO DOCTOR ESTO ME HA INICIADO POR UNA ALTERACIÓN DE FORMA

SÚBITA SE HA DADO ESTE COMPORTAMIENTO
MEDICO : ALGUN OTRO INDICIO QUE USTED HA PODIDO DARSE CUENTA QUE HA
PRESENTADO ?

PACIENTE : ME HE PODIDO DAR CUENTA DE QUE ANTES DE QUE SE DESARROLLE LA

CRISIS CONVULSIVA , ME VIENE UN DOLOR DE CABEZA.

MEDICO : TIENE DIFICULTAD PARA HABLAR ?

PACIENTE : SI DR TENGO DIFICULTAD EN LA ARTICULACIÓN DE LA PALABRA Y DEBILIDAD

2. ENFERMEDAD ACTUAL :

TIEMPO DE ENFERMEDAD : UN MES

FORMA DE INCIO : SÚBITO

CURSO: PROGRESIVO

SIGNOS Y SINTOMAS : DOLOR GENERALMENTE DE CABEZA , CONVULSIONES

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

MEDICO: ¿Y DIGAME COMO EN SU ALIMENTACION, COMO ES SU APETIDO AH AUMENTADO

O DISMINUIDO?

PACIENTE: COMO NORMAL DRA

MEDICO APROXIMADAMENTE CUANTOS VASOS DE AGUA TOMA?

PACIENTE: 8 VASOS DE AGUA DRA

MEDICO: CUANTAS VECES VA A ORINAR?

PACIENTE: 6 VECES DRA AL DIA

MEDICO: CUANTAS DEPOSIONES AL DIA HACE?

PACIENTE: 2 A 3VECES

MEDICO CUANTAS HORAS DUERMES NORMALMENTE?

PACIENTE: TENGO DIFICULTAD PARA DORMIR PARA QUE SE ME PASE EL DOLOR DE

CABEZA, DORMIRE 4 A 5 HORAS

MEDICO: ¿HAS BAJADO DE PESO PESO?

PACIENTE: NO DRA

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES GENERALES

a) Ginecológicos

MEDICO: A QUE EDAD FUE SU PRIMERA MENSTRUACION?

PACIENTE: 12 AÑOS
MEDICO: UTILIZA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
PACIENTE: NO DRA
MEDICO: FECHA DE ULTIMO PARTO? COMO FUE SU PARTO? FUE UN
PARTO NATURAL O CESAREA?
PACIENTE: NO TENGO HIJOS DRA
MEDICO: ¿A QUÉ EDAD USTED COMENZÓ SU VIDA SEXUAL?
PACIENTE: 20 AÑOS
MEDICO: ¿NUMERO DE PAREJAS?
PACIENTE: 2

b) Patológicos
● Alergia fármacos / alimentos: Niega
● Enfermedades anteriores: DM 2
● Enfermedad infancia: Infecciones
● Enfermedad Adolescencia: Ninguna
● Hospitalizaciones previas: niega
● Intervenciones quirúrgicas: niega
● Transfusiones: Niega
● Medicación habitual: niega
● Hábitos Nocivos:
● Alcohol: niega
● Tabaco: niega
● Drogas: Niega
● Conducta sexual de riesgo: Niega

● Vacunas: COMPLETAS

c) Socioeconómicos

● Residencias anteriores: Juliaca 

● Viajes: Hace 2 años Juliaca
● Ocupaciones anteriores: Comerciante
● Exposición a Biomasa: no
● N° de habitaciones: 03
● Ventilación: adecuada 
● N° de personas con las que convive: 04
 ● Seguro de salud: SIS
● Dependencia económica: conviviente

D. Familiares 
● Padre: No lo conoce
● Madre: 74 años, derrame cerebral
● Hermanos: 02
● Esposo: 57 años ,vivo, aparentemente sano
● Hijos:   2 aparentemente sanos

Datos:
TBC : No / HEPATITIS : No / ENFERMEDADES VENÉREAS : No / HTA:
No / SIDA : No .

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:

MEDICO:  BUENO LE VOY A TOMAR SUS FUNCIONES VITALES VOY A COMENZAR CON
TOMARLE LA PRESIÓN ARTERIAL, TOME ASIENTO POR FAVOR Y ESTIRE SU BRAZO

PACIENTE: ESTA BIEN DRA

MEDICO: LE VOY A COLOCAR EL TENSIOMETRO EN SU BRAZO VA SENTIR UNA PRESION,

ES DEBIDO A QUE VOY A INSUFLAR EL TENSIOMETRO HASTA QUE DESAPAREZCA SU
PULSO, SU PRESION ESTA EN 100 /70MMHG

MEDICO: AHORA LE VOY A TOMAR EL PULSO DE SU MUÑECA AVER COLOQUE SU MANO

DOMINANTE SOBRE LA MESA MMM AVER TIENE UN PULSO ES DE 90 PPM SE ENCUENTRA
NORMAL

Y LE HE TOMADO DISCRETAMENTE SU FRECUENCIA RESPIRATORIA ES DE 18 RPM

PACIENTE: OK DRA

MEDICO: AHORA SEGUIMOS CON TOMARLE LA T° LE VOY A COLOCAR EL TERMOMETRO

POR 3 MIN A NIVEL DE SU AXILA

PACIENTE: ESTA BIEN DRA

MEDICO: ESTA CON 37 GRADOS TEMPERATURA ESTA NORMAL.

MEDICO: AHORA LE VOY A COLOCAR ESTE APARATO PARA MEDIRLE SU SATURACION DE

OXIGENO PONGA SU DEDO ACA POR FAVOR PARA VER SI ESTA SATURANDO BIEN
…..MUY BIEN ESTA CON 97 ESTA EN VALORES NORMALES.
MEDICO: AHORA PROCEDEMOS A REALIZAR EL EXAMEN GENERAL

MEDICO: AHORA SIENTESE MIRANDO DE FRENTE QUE PASARE A EXAMINAR

EXAMEN NEUROLÓGICO

LE HARE UNAS PREGUNTAS…… QUE DIA, MES Y AÑO ES, DONDE SE ENCUENTRA

PACIENTE: ES LUNES 6 DE JULIO DEL 2020, ESTPU EN EL HOISPITAL CAYETANO HEREDIA.

MEDICO A VER CAMINE DE FRENTE Y VUELVA NUEVAMENTE

PACIENTE ESTA BIEN DOCTOR.

MEDICO LE HARE OTRA PRUEBA? DIGAME PERCIBE EL OLOR?

PACIENTE SI DOCTOR A ALCOHOL

MEDICO: A VER SIENTE ALGO?

PACIENTE : SI DOCTOR.

MEDICO: PX DE ESTADO MENTAL VIGIL . ORIENTADO TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

Escala de Glasgow: 15/15Verbal: 4/4Ocular: 5/5Motora: 6/6

LENGUAJE ESPONTANEO, FLUIDO SIN PARAFRASIAS, OBEDECE ORDENES

COMPRENSIÓN AUDITIVA SIN ALTERACIONES

EXAMEN DE MARCHA: PLANTARES FLEXORES, POSICION Y MARCHA NORMALES.

SENSIBILIDAD: SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIONES NERVIOS CRANEALES:

✔ IDENTIFICA OLORES (IPAR, OLFATORIO),

✔ AGUDEZA VISUAL NORMAL, CAMPO VISUAL NORMAL, FONDO DE OJO NORMAL (II
PAR, OPTICO)
✔ MOV NORMALES, PUPILAS ISOCORICAS, REFLEJO FOTOMOTOR CONSENSUADO
NORMALES.
✔ III, IV,VI PAR: OCULOMOTORES,
✔ V PAR, TRIGEMINO SENSIBILIDAD NORMAL, MOTOR NORMAL,
✔ VII PAR : NERVIO FACIAL- MOTOR CONSERVADO, GUSTO CONSERVADO
✔ VIII PAR: VESTIBULOCOCLEAR SIN HIPOACUSIA, SIN NISTAGMUS
✔ IX,X PAR : GLOSOFARINGEO Y VAGO, MOVIMIENTOS FARIENGEOS NORMALES,
REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE SIMETRICO.
✔ XI PAR: NERVIO ACCESORIO, MOV Y FUERZA DE HOMBROS NORMALES, MOV, Y
FUERXA DE CUELLO NORMALES.
✔ XII PAR: NERVIO HIPOGLOSO, MOVIMIENTOS DE LENGUA CONSERVADOS.

MEDICO : BUENO EN EL EXAMEN FISICO

MEDICO>: EL PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 30 AÑOS DE EDAD, NO APARENTA LA
EDAD QUE DICE TENER (LUCE MENOR); DE BIOTIPO MORFOLÓGICO LEPTOSÓMICO, EN LA
VISITA SE ENCUENTRA VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y COLABORA
CON INTERROGATORIO. LLAMA LA ATENCIÓN FACIE PÁLIDA.

INSPECCIÓN GENERAL:

APARATO RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES NORMALES. APARATO

CARDIOVASCULAR RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NORMO FONÉTICOS APARATO
DIGESTIVO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

✔ SÍNDROME EPILÉPTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

✔ SÍNCOPE
✔ EPILEPSIA

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: CORTEZA CEREBRAL

POSIBLE DIAGNOSTICO:

LUEGO DE HABERLE HECHO SU HISTORIA CLINICA, DEACUERDO A SU EXAMEN FISICO QUE

PRESENTA PRESENTA APARENTE MENTE TODO ESTA NORMAL, PERO APARTE POR LA
SINTOMATOLOGIA Y LOS EPISODIOS QUE HA PRESENTADO PUEDO PRESUMIR QUE SE
TRATA DE EPISODIOS EPILEPTICOS, PERO PARA ELLO NECESITAMOS SABER CON MAYOR
SEGURIDAD SE LE VA A REALIZAR UNOS:

EXAMENES COMPELMENTARIOS.

Hb 12,5 Hcto 38 Leucocitos 7.000 Seg 35 % Linf 65% Plaquetas 350.000

Glicemia 75 mgrs% Urea 20 mgrs% Creatinina 0.8 mgrs %.

Transaminasas ALT 25 AST 30.

Electrolitos Na 135 K 4 Cl 107

Gases PH 7.40 HCO3 22 PO2 90 Pco2 38

Ex de Orina normal.

Ex de heces Normal.

Tac de Cráneo normal

LCR Cel 0 Proteínas 45 glucorraquía 45

Al poco tiempo presento 2 nuevas convulsiones y una focalizada y otra generalizada

que ameritaron el uso de difenilhidantoina.

Se practicÓ una RM que fue normal y un electroencefalograma reportado como normal

Hemocultivo negativo y coprocultivo negativo.

Un Estudio posterior Aclaró el diagnóstico.

● Análisis de sangre.  para determinar la presencia de signos de infecciones,

enfermedades genéticas u otros trastornos que puedan estar asociados con las
convulsiones.

● Electroencefalograma (EEG). Este es el tipo de estudio más frecuente que se

utiliza para diagnosticar la epilepsia. En esta prueba, los electrodos se fijan al
cuero cabelludo con una sustancia pastosa o una tapa. Los electrodos
registran la actividad eléctrica del cerebro.Si tienes epilepsia, es común que
presentes cambios en tu patrón normal de ondas cerebrales, incluso cuando
no estés sufriendo una convulsión. El médico puede monitorearte en video
cuando realice un electroencefalograma mientras estás despierto o dormido,
para registrar cualquier convulsión que tengas. Registrar las convulsiones
puede ayudar al médico a determinar qué tipo de crisis tienes o descartar
otras enfermedades.El médico puede indicarte que hagas algo que provoque
convulsiones, como dormir poco antes del estudio.

● Exploración por tomografía computarizada (TC).  utiliza rayos X para

obtener imágenes transversales del cerebro. Una tomografía
computarizada puede revelar la presencia de anomalías en el cerebro que
podrían causar convulsiones, como tumores, sangrado y quistes.

● Imágenes por resonancia magnética (RM).  usa poderosas ondas

radioeléctricas e imanes para crear una vista detallada del cerebro. Es posible
que el médico pueda detectar lesiones o anomalías en el cerebro que podrían
causar convulsiones.

● Resonancia magnética funcional (RMf).  mide los cambios en el flujo

sanguíneo que ocurren cuando determinadas partes del cerebro están en
actividad. Los médicos pueden usar la RMf antes de la cirugía para identificar
las ubicaciones exactas de funciones críticas, como el habla y el movimiento,
de modo que los cirujanos puedan evitar causar lesiones en esas áreas
durante la operación.

● Tomografía por emisión de positrones (TEP).  utiliza una pequeña cantidad

de material radioactivo en dosis baja que se inyecta en una vena para ayudar a
visualizar áreas activas del cerebro y detectar anomalías.

● Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)se

usaprincipalmente si ya te han realizado una resonancia magnética y
un electroencefalograma que no detectaron la ubicación en el cerebro donde
 se originan las convulsiones.Una prueba SPECT utiliza una pequeña cantidad
de material radioactivo en dosis baja que se inyecta en una vena para crear un
mapa tridimensional detallado de la actividad del flujo sanguíneo en el cerebro
durante las convulsiones.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Epilepsia tonicoclónicas generalizadas.

TRATAMIENTO