UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

I.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : MARY CIELO PEÑALOZA PEREZ

 EDAD : 19
 SEXO : FEMENINO
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : SUPERIOR
 PROCEDENCIA : ILO
 IDIOMA : CASTELLANO
 ESTADO CIVIL : SOLTERO
 SITUACION SOCIOECONOMICO : INESTABLE
 OCUPACION : ESTUDIANTE
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: TRANSFERIDO POR EDEMA EN MIEMBROS
INFERIORES DESDE HACE MÁS O MENOS SIETE DÍAS DE INICIO INSIDIOSO.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 28/02/21
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 02/03/21

I.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre con Hipotiroidismo

- Se niegan otros antecedentes.

I.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Paciente con Hipotiroidismo

Niega hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas anteriores

I.4. ANTECEDENTES LABORALES:

Ninguno

I.5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Infección de las vías urinarias

Paciente con Hipotiroidismo

Alergia a medicamentos: Niega

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I.6. EXAMEN FISICO:

 Aspecto General:

 Edad: 19 años
 Peso: 70 kg
 Estatura: 1,60 cm
 Características del lenguaje: castellano
 Movimientos corporales voluntarios (Marcha): Si presenta
 Movimientos involuntarios (Convulsiones, temblores): No presenta
 De cubito dorsal
 Apetito disminuido
 Facies: compuesta

 Signos Vitales:

 1.    SIGNOS VITALES:

 PA: 160/100
 FC: 86 por minuto
 FR: 20 por minuto
 Tº: 37ºc
 SPO2: 98%

 Exploración Física:

1. Cabeza y cuello: normo cefálico, cabeza asimétrica , sin hematomas o

protuberancia.
 MEDIDAS ANTOPOMETRICAS:
Peso: 75 kg
Talla: 1,56 cm
 OIDOS:
Simétricos en buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular
sensible, buena agudeza auditiva sin lesiones
 OJOS:
Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay
presencia de alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.
 CARA:
No presenta lesiones, piel, tés pálida
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 CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales
secas, dientes con caries.

2. Ap. Respiratorio: no se presencia Murmullo vesicular disminuido, ni crépitos

en ambas bases pulmonares, no hay presencia de Taquipnea
3. Mamas: ante la palpación no se encuentran protuberancias ni edemas

4. Abdomen: Abdomen grávido, altura uterina: 35 cm, FCF: 136-148 lat. Por
dinamia leves esporádicos.
5. Ap. Genitourinario: Región pudenta poblada, presentación de edema A NIVEL
GENITAL
6. Extremidades inferiores: Zona de Pantorrillas con edemas de coloración
verdoso y morada.

7. Sistema Nervioso: Estado de conciencia LOTEP, respuesta adecuada a los

estímulos, con buena memoria. Sin alteraciones del juicio.

1.7 RESULTADOS DE EXAMENES LABORATORIO

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

Hemoglobina 9.30
VN: mujeres 12-16g/dl

Urea 30.3 VN: mujeres 17- 43 mg/dl

Creatinina 1.23 VN: mujeres 0,66-1,09 mg/dl

Tgo 41.9 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Tgp 18.5 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Dhl 311.05 VN: mujeres 115 – 240

HTO 32
VN: mujeres 37- 47%

R. plaquetas 205,000 VN: mujeres 150,000 a 400,000

Pxmicrolitro(mcL).
Glucosa 71.4 VN: mujeres 60 – 110 mg/dl
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I.1. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

PROCESO PREOPERATORIO:

 NPO
 MMFE + CFV
 CLNA 0.9%1000cc + MgSO4 5 amp.: 400cc a chorro luego a 30 gotas
 CLNA 0.9 % 1000cc: 400cc a chorro luego a 30 gotas
 Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg
 Sonda Foley + BHE
 Preparar para CSTP
 CFV + OSA
 Vigilar signos de eclampsia 

PROCESO POST- OPERATORIO:

 NPO
 CLNA 0.9%1000cc + MgSO4   10gr.: a 30 gotas
 CLNA 0.9 % 1000cc + oxitocina 20 UI a 30 gotas
 Cefazolina 1gr. EV c/ 8 hrs
 Tramadol 100 mg EV c/8 hrs
 Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs
 Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg
 Metildopa 250 mg VO tab.c/12hrs
 Sonda Foley + BHE+ control de diuresis
 CFV + OSA
 Vigilar signos prematuros de eclampsia 

VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS,

DOMINIOS PRIORIZADOS
ANTECEDENTES Y ACTUALES)
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DOMINIO 1 D.S refiere tener conciencia del bienestar de

las funciones y estrategias usadas para
Promoción de la salud mantener el control

Clase 1: toma de conciencia de la salud D.O HCL Paciente acudido a todos sus
controles
(00262) voluntad de conocimientos sobre la
salud mejorado

DOMINIO 2

Nutrición D.O IMC: 27.69 lo que indica sobrepeso

Clase 1: ingestión D.S . Puérpera refiere”, “tengo hambre, no he

comido nada desde ayer quiero comer algo”
(00233) sobrepeso

DOMINIO 3 D . O Presenta sonda vesical permeable

Eliminación E Intercambio D.O Puede realizar sus necesidades

fisiológicas sin dificultad
Clase 1: Función Urinaria

00016 eliminación urinaria alterada

DOMINIO 4 D.S Refiere dormir sin problemas.

Actividad/ descanso
D.O Paciente se observa con actitud pasiva,
Clase 1 Dormir/descanso en reposo, tranquila y LOTEP

(00165) voluntad de sueño mejorado

DOMINIO 6 D.S Paciente refiere estar satisfecha con lo

que ha logrado hasta el momento.
Autopercepción
D.O. Realiza su cronograma de cuidados
de forma asertiva y motivada
Clase 1: Autoconcepto

00167 voluntad de yo mejorado

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DOMINIO 7 D.S Manifiesta estar contenta y feliz con

su bebe fortaleció el vinculo familiar
Funciones Y Relaciones

Clase 2: Relaciones Familiares

(00159) voluntad de los procesos familiares

mejorado

DOMINIO 8

Sexualidad D.S Paciente refiere que no utiliza métodos

anticonceptivos, tiene una sexualidad
Clase 2: Función sexual activa.

(00065) estándar sexualidad ineficaz

DOMINIO 9 D.S: Puérpera refiere “estoy preocupada ¿por

qué no me dan de alta?, “señorita no puedo
Hacer frente / tolerancia al estrés mover mis piernas” ¿a qué hora puedo ver a
Clase: 1 Respuestas postraumáticas mi bebe?

00145 riesgo síndrome post-traumático

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS SIGNIFICATIVOS PROBLEMA CARACTRISITICAS

CAUSA R/C
AGRUPADOS DX NANDA M/P EVIDENCIA

DOMINIO 1 R/C. Puérpera -M/P Manifiesta deseos de

Paciente refiere tener
primeriza manejar el tratamiento de la
conciencia del bienestar Promoción de la
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de las funciones y salud R/C Manejo del enfermedad y la prevención

estrategias usadas para Tratamiento y de las secuelas
mantener el control Clase 1: toma de confianza.
conciencia de la E/P HCL Paciente acudió a
HCL Paciente acudió a todos sus controles
salud
todos sus controles.
(00262) voluntad
de conocimientos
sobre la salud
mejorado

DOMINIO 2 -R/C descuido en M/P Manifestación de

su alimentación deseos de mejorar la
Puérpera refiere”, “tengo Nutrición nutrición.
mucha hambre, no he -R/C consumo de
comido nada desde ayer Clase 1: ingestión bebidas E/P Ingestas regulares.
quiero comer algo” azucaradas
(00233) E/P Aporte adecuado de
sobrepeso alimentos y líquidos.

DOMINIO 3

Eliminación E
Presenta sonda vesical Intercambio R/C M/P Dificultad para iniciar la
permeable Traumatismo micción
Clase 1: Función mecánico.
“es raro acostumbrarse a Urinaria E/P Implementación de
orinar de esta manera” sonda vesical permeable.

Puede realizar sus

00016
necesidades fisiológicas eliminación
sin dificultad - esfuerzo urinaria
alterada

DOMINIO 4

“Aun no me acostumbro Actividad/ R/C Estimulación M/P. Cansancio.

a la sonda, pero ambiental
descanso
descanso normal” sostenida. E/P Inmovilización mecánica
temporal
Clase 1
Paciente se observa
con actitud pasiva, en Dormir/descanso
reposo, tranquila y
LOTEP (00165) voluntad
de sueño
mejorado
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Paciente refiere estar DOMINIO 6 R/C E/P. Busca el conocimiento

satisfecha con lo que ha Traumatismo de nuevas estrategias.
logrado hasta el Autopercepción mecánico.
momento. M/P. Define los agentes
Clase 1: estresantes como
Realiza su cronograma de manejables.
cuidados de forma
Autoconcepto
asertiva y motivada
(00167) voluntad
de yo mejorado

Paciente Manifiesta estar DOMINIO 7 M/P Deseos de mejorar la

contenta y feliz con su dinámica familiar.
bebe y que ante ello R/C Puérpera
Funciones Y primeriza M/P La comunicación es
fortaleció el vínculo
familiar con la familia del
Relaciones adecuada.
R/C
Padre y la suya
Clase 2: Desorganización E/P La familia se adapta a los
Relaciones familiar y cambios.
cambio de roles
Familiares temporales.
(00159) voluntad
de los procesos
familiares
mejorado

Clase 1 R/C Abuso de E/P Edemas de pigmentación

sustancias producto de golpe
Roles de cuidado

(00057) riesgo
paternidad
dañado

DOMINIO 8 R/C Embarazo M/P Embarazo no planificado

precoz
Paciente refiere que no Sexualidad E/P Edad de la Puérpera
utiliza métodos
anticonceptivos, tiene
Clase 2: Función
una sexualidad activa.
sexual

(00065) estándar
sexualidad
ineficaz

DOMINIO 9
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Hacer frente /
tolerancia al
Puérpera refiere “estoy M/P Problemas con la pareja
estrés
preocupada ¿por qué no ante la última semana de
me dan de alta?, R/C daños gestación
Clase: 1 graves o
“señorita no puedo
Respuestas violencia E/P Edemas de pigmentación
mover mis piernas” ¿a
qué hora puedo ver a mi postraumáticas ocasionadas por un golpe
bebe?
(00145) Riesgo
Paciente se le observa síndrome
con gestos faciales de postraumático
preocupación y miedo
Clase :2
E/P Gestos Faciales de
Respuesta de R/C Miedo a Ansiedad.
fallar como
Afrontamiento
madre primeriza
(00148) Temor

(00146) Ansiedad
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III. PLAN DE CUIDADOS:

EJEMPLO

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

1.- Voluntad de * Objetivo General: Ayuda en lactancia

conocimientos materna (1054)
Al cabo de aprox. 1 La participación de la
sobre la salud
hora la puérpera Biblioterapia (4680) familia contribuye a
mejorado expresara disminución mejorar del estado
(00262) del dolor de moderada Conservacion de la de salud del paciente
Fertilidad (7160)
a leve intensidad, una
R/C. Puérpera
primeriza vez disminuida las Monitorización del
cifras de tensión RNC (6890)
R/C Manejo del arterial.
Tratamiento y La familia es la
confianza. -Objetivo Específico: fuente principal de
Escucha activa (4920) apoyo social con que
-M/P Manifiesta Reducir la intensidad
Facilitar el Aprendizaje cuenta el enfermo
deseos de de dolor en la paciente
(5520) destacándose el
manejar el
tratamiento de la papel de la
enfermedad y la cuidadora primaria,
prevención de las quien aporta el
secuelas máximo apoyo
instrumental,
-E/P HCL Paciente
acudió a todos afectivo y emocional.
sus controles

2. Sobrepeso * Objetivo General: Asesoramiento Un buen

(00233) Nutricional (5246) nutricionista siempre
Lograr que el paciente ayudará a mejorar
-R/C descuido en reconozca su Manejo de la hábitos alimenticios
su alimentación enfermedad de Nutrición (1100) y tendrá en cuenta
-R/C consumo de manera consciente y
Ayuda para disminuir requerimientos
bebidas aplique estilos de individuales.
nutrición saludable el peso (1280)
azucaradas
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Objetivo Específico:

M/P La paciente lograra Enseñanza: nutrición La aplicación de una

Manifestación de una mejor del lactante (0- 3 dieta adecuada
deseos de
alimentación meses) (5640) desarrolla el efecto
mejorar la
nutrición. balanceada preventivo,
Manejo del peso terapéutico y
E/P Ingestas educativo del
(1260)
regulares. paciente y
E/P Aporte contribuye a su
adecuado de bienestar social y
alimentos y físico.
líquidos.

3. Eliminación Objetivo General:

Sondaje Vesical (0580)
urinaria Lograr que la paciente
alterada Manejo de la
tome conciencia de su La familia es la
(00016) enfermedad eliminación urinaria
fuente principal de
(0590)
apoyo social con que
R/C Traumatismo Objetivo Específico:
mecánico. Cuidado del Drenaje cuenta la paciente
Cuidados de la (1870) para tomar
M/P Dificultad incontinencia urinaria. conciencia y superar
para iniciar la Control de Infecciones la enfermedad que
micción Entrenamiento de la (6540) tiene.
vejiga urinaria.
E/P
Implementación
Manejo de la
de sonda vesical eliminación urinaria.
permeable.

4. Voluntad de * Objetivo General:

Disminución de la
sueño
Lograr que la paciente Ansiedad (5820)
mejorado
pueda mejorar el
(00165) Mejorar el Sueño
sueño
(1850)
R/C Objetivo Específico:
Técnica de Relajación El Bienestar
Estimulación
Fomentar el sueño. (5880) descanso oportuno a
ambiental
traves del sueño y de
sostenida. Humor (5320)
Manejo de energía. esta forma la
M/P. Cansancio. Educación sanitaria. Conservación de la
energía.
Manejo nutricional.
E/P
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Inmovilización
mecánica
Objetivo General:
temporal
Lograr el Control de Escucha activa (4920)
pensamiento
Facilitar el Aprendizaje
5. Voluntad de distorsionado.
(5520)
yo mejorado El Patrón de
Objetivo Específico:
(00167) Control del estado de percepciones o ideas
ánimo (5330) sobre uno mismo
R/C Traumatismo que es suficiente
mecánico.  Orientación de la Humor (5320) para el bienestar y
realidad. que puede ser
E/P. Busca el Control del estado de
ánimo (5330) reforzado por la
conocimiento de Potenciación de la
familia
nuevas autoestima.
estrategias.
Mantenimiento de
M/P. Define los procesos familiares
agentes (7130)
estresantes como Objetivo General:
manejables. Aumentar el
Lograr el Afrontamiento ( 5230)
6. funcionamiento de la
familia. Disminución de la
Voluntad de los Ansiedad (5820)
procesos Objetivo Específico
familiares Estimulación de la
Movilización familiar integridad Familiar : El patrón de
mejorado
Familia con Niño funcionamiento
(00159)
recién nacido (7104) familiar que es
Mantenimiento de
R/C Puérpera suficiente para
procesos familiares. Fomento de la
primeriza apoyar el bienestar
implicación Familiar de los miembros de
R/C Educación sanitaria. (7110) la familia y que
Desorganización
puede ser reforzado.
familiar y cambio
de roles
temporales.
Objetivo General:

Educación paterna y Fomento de la

estimulación de la Paternidad (8300)
Riesgo integridad familiar
paternidad Educación Paterna
Objetivo Específico (5568)
dañado (00057)
Mantenimiento en Situación en el que el
procesos familiares. cuidador principal
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R/C Abuso de • Cuidados del niño. Apoyo en la corre el riesgo de no

sustancias protección contra poder crear,
• Fomentar la abusos: pareja (6403) mantener o
paternidad recuperar un
responsable entorno que
promueva el
crecimiento y
desarrollo óptimos
del niño. Donde la
familia es el motor
para sobresalir de
cualquier problema

7. Estándar Objetivos Generales Enseñanza: relaciones

sexualidad sexuales seguras
Fomentar la Estado en que el
ineficaz (00065) (5622)
Autoestima y individuo expresa
R/C Embarazo desarrollo sexual Enseñanza: sexualidad preocupación en
(5624) relación con su
precoz
Objetivos específicos sexualidad
Planificación familiar:
M/P Embarazo
Asesoramiento anticoncepción (6784)
no planificado
sexual.
Asesoramiento Sexual
E/P Edad de la Asesoramiento.
(5248)
Puérpera Potenciación de la
autoestima.

• Facilitar la
autorresponsabilida
d.

• Enseñanza: sexo
seguro.

• Planificación
familiar:

8.Riesgo Objetivos Generales Riesgo de presentar

síndrome una respuesta
Control de la Apoyo en la desadaptada
postraumático
depresión y abuso protección contra
(00145) sostenida a un
emocional de la abusos: pareja (6403) acontecimiento
R/C daños graves Recuperación del
Apoyo emocional traumático o
o violencia abuso: sexual. abrumador.
5270
M/P Problemas Objetivos específicos 
con la pareja ante Apoyo al cuidador
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la última semana Control del humor. principal 7040

de gestación
Asesoramiento sexual
E/P Edemas de • Apoyo en la 5248
pigmentación protección contra
ocasionadas por abusos.
golpes • Asesoramiento en
• Aumentar el
afrontamiento.
• Intervención en caso
9. 00148) de crisis..
Temor (00146)
Ansiedad Objetivos Generales Estado en el que el
Disminución de la individuo tiene una
R/C Miedo a fallar Autocontrol del Ansiedad (5820) sensación vaga de
como madre miedo. malestar o amenaza
primeriza y Control de la Aumentar el acompañada de una
ansiedad. afrontamiento (5230) respuesta de tipo
E/P Gestos
Control del estado de vegetativo; existe un
Faciales de Objetivos Específicos
ánimo (5330) sentimiento de
Ansiedad.
• Potenciación de la aprensión causado
seguridad. por la anticipación
de un peligro. Se
• Apoyo emocional. trata de una señal
• Asesoramiento. que advierte de un
peligro inminente y
• Modificación de la
permite al individuo
conducta.
tomar medidas para
• Educación sanitaria. afrontar la amenaza.
• Disminución de la El origen es con
ansiedad. frecuencia
inespecífico o
desconocido para el
individuo.

SOAPIE
Paciente femenino de 32 semanas de gestación de transferido por edema en miembros
S inferiores desde hace más o menos siete días de inicio insidioso , manifiesta presentar
hipotiroidismo con apetito disminuidos la misma que niega hospitalizaciones o
intervenciones quirúrgicas.
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O Presenta  SIGNOS VITALES: PA: 160/100, FC: 86 por minuto, FR: 20 por minuto, Tº:
37ºc, SPO2: 98% con MEDIDAS ANTOPOMETRICAS: Peso: 75 kg, Talla: 1,56
cm, a la exploración física: Cabeza y cuello: normo cefálico, cabeza asimétrica ,
sin hematomas o protuberancia. Cono una medida, OIDOS: Simétricos en buen
estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible, buena agudeza
auditiva sin lesiones, OJOS: Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena
implementación. No hay presencia de alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz,
CARA: No presenta lesiones, piel, tés pálida CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE.
Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales
secas, dientes con caries. Ap. Respiratorio: no se presencia Murmullo vesicular
disminuido, ni crépitos en ambas bases pulmonares, no hay presencia de
Taquipnea Mamas: ante la palpación no se encuentran protuberancias ni
edemas, Abdomen: Abdomen grávido, altura uterina: 35 cm, FCF: 136-148 lat.
Por dinamia leves esporádicos, Ap. Genitourinario: Región pudenta poblada,
presentación de edema A NIVEL GENITAL Extremidades inferiores: Zona de
Pantorrillas con edemas de coloración verdoso y morada Sistema Nervioso: Estado
de conciencia LOTEP, respuesta adecuada a los estímulos, con buena memoria.
Sin alteraciones del juicio.

Gestante de 35 semanas presenta Infección de las vías urinarias evidenciado por el

A edema en miembros inferiores desde hace más o menos siete días de inicio insidioso
y con falta de apetito


P Paciente mejorara de la infección urinaria mediante el tratamiento
dado por el médico.
 Mantener los signos vitales dentro de los parámetros normales.
 Vigilar signos prematuros de eclampsia 


I Colocación de sonda Foley Nº 18 para la toma de muestra de orina, y
luego ser enviada a laboratorio.
 Urucultivo negativo.
 Obtener y mantener un acceso intravenoso con CLNA
0.9%1000cc + MgSO4 5 amp.: 400cc a chorro luego a 30 gotas mas
Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg, según prescripción medica.
 teniendo en cuenta de NPO
 Monitorización respiratoria


E 
Paciente con resultados de laboratorio normal
No presenta infección
 Paciente con funciones vitales normales.
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 Disminuyo su malestar paciente en espera para su alta.